DATO (Dutch Audit for Treatment of Obesity)
(versie 2014-01-06)
Vetgedrukte items zijn verplicht voor invoer. Overige items zijn inhoudelijk verplicht.
Identificatie Ziekenhuis Burger Service Nummer Unieke patiëntcode gebruikt door uw kliniek Voorletters Tussenvoegsel(s) Eigen achternaam Achternaam partner Geslacht Geboortedatum Is er toestemming voor registratie?
[Man] [Vrouw]
(dd-mm-jjjj) [Nee] [Ja]
Screening Datum eerste consult Lengte in cm Gewicht (op de dag van screening) in kg Body Mass Index op dit moment Buikomvang in cm Hoogste gewicht ooit, in kg Zet alle onderstaande nog niet ingevulde vragen op deze waarde Hypertensie Diabetes --- Ja, dieet --- Ja, orale antidiabetica --- Ja, insuline afhankelijk Dyslipidemie OSAS --- met CPAP? Gewrichtsklachten Is er sprake van (overige) comorbiditeit? Zet alle onderstaande nog niet ingevulde vragen op deze waarde Is er een hiatale hernia? Is er sprake van oesofagitis? Is er sprake van galstenen? Is er sprake van Helicobacter Pylori? Is er een ulcus pepticum? Is er sprake van levercirrose? Zijn er menstruele abnormaliteiten? Is er sprake van een DVT/PE? Zijn er pulmonale afwijkingen? COPD CARA Emfyseem Longfibrose Chronische bronchitis Longresectie Zijn er cardiale afwijkingen? Afwijkingen hartklep
(dd-mm-jjjj)
(__._)
[Nee] [Ja] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja]
[Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja]
Myocardinfarct Decompensatio Cordis Coronaire afwijking Ritmestoornis Zijn er psychiatrische afwijkingen? Schizofrenie Depressie Bipolaire stoornis Angststoornis Zijn er vasculaire afwijkingen? CVA Carotis stenose PAOD AA Is er overige relevante comorbiditeit? Co-morbiditeiten die relevant zijn Rookt(e) de patiënt? Indien gestopt; Sinds wanneer? Drinkt de patiënt alcohol? Indien ja; Hoeveel eenheden? Bovenbuikslaparotomie in VG Bariatrische chirurgie in VG In welk jaar is die ingreep destijds uitgevoerd? Welke techniek is toen gebruikt bij die ingreep? overig nl Welke benadering is toen gebruikt bij die ingreep? Is de band verwijderd? Is de band geherpositioneerd? Is de band verwijderd en een andere band geplaatst? Is de band verwijderd en een sleeve geplaatst? In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd? In welk centrum is die operatie destijds uitgevoerd? Zijn er nog overige bariatrische ingrepen uitgevoerd? In welk jaar is die ingreep destijds uitgevoerd? Welke techniek is toen gebruikt bij die ingreep? overig nl Welke benadering is toen gebruikt bij die ingreep? Is de band verwijderd? Is de band geherpositioneerd? Is de band verwijderd en een andere band geplaatst? Is de band verwijderd en een sleeve geplaatst? Wie heeft die operatie destijds uitgevoerd? Wie heeft die operatie destijds uitgevoerd?
Verrichtingen Verrichtingen: "Het is mogelijk om meerdere verrichtingen per patiënt te registreren indien dit van toepassing is.
[Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja]
[Nee] [Ja] [<5 jaar] [>5 jaar] [Nee] [Ja] [1-2 p/mnd of p/wk] [1-2 p/dag] [>2 p/dag] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Gastric Band] [Gastric Sleeve] [Gastric Bypass] [BDP-Scopinaro] [Duodenal switch] [Gastric wrap][Mini-gastric bypass] [Other] [Laparoscopisch ] [Laparotomie] [Laparoscopie + conversie] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja]
[Nee] [Ja]
[Gastric Band] [Gastric Sleeve] [Gastric Bypass] [BDP-Scopinaro] [Duodenal switch] [Gastric wrap][Mini-gastric bypass] [Other] [Laparoscopisch ] [Laparotomie] [Laparoscopie + conversie] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja]
Type ingreep Wat was de datum van de operatie? Wie was de operateur? Wat is de ASA-classificatie? Wat was het soort ingreep? Welke techniek is gebruikt bij de huidige ingreep? Welke andere techniek is gebruikt? Welk type band is gebruikt? anders nl. Welke techniek is gebruikt? Hoe is de band gefixeerd? Welke bougiemaat is gebruikt? Welke techniek is gebruikt bij de excisie van de maag? Welke andere techniek(en) zijn gebruikt bij excisie van de maag? Welke afmeting had het stuk maag wat gebleven is? (In ml) Welke afmeting had het stuk maag wat verwijderd is? (In cm) Waar is de start van de transectie van de grote curvatuur vanaf de pylorus in cm's? Hoe is de darm gemeten wat gebruikt is voor de bypass? Welke lengte had de bilio-pancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de alimentaire loop? (In cm) Petersen's ruimte gesloten? Mesenteriale ruimte onder jejunojejunostomie gesloten? Welke lengte had de bilio-pancreatische loop? (In cm) Welke lengte had de common loop? (In cm) Welke benadering is gebruikt bij de huidige ingreep? Is de pouch gekalibreerd? Is de band gevuld tijdens de operatie? Is er gelijktijdig een cholecystectomie verricht?
[I] [II] [III] [IV] [Primair] [2nd stage - first procedure (gepland)] [2nd stage second procedure] [Re-do] [Gastric Band] [Gastric Sleeve] [Gastric Bypass] [BDP-Scopinaro] [Duodenal switch] [Gastric wrap][Mini-gastric bypass] [Other] [SAGB] [Lapband] [Vanguard] [Heliogast] [AMI] [Midband][Minimizer] [Anders] [Pars Flaccida] [Perigastrisch] [Mixed] [Gatrophrenische hechting (gastrophrenic suture)] [Gastrogastrische hechting (gastrogastric suture)] [Geen fixatie] [32] [34] [36] [38] [40] [>40] [Alleen staplers (just staplers used)] [Handmatig overhecht (oversewn manually)] [Buttressing] [Biologische lijm (biological glue)] [Anders]
[Estimated] [Measured]
[Nee] [Ja] [Onbekend] [Nee] [Ja] [Onbekend]
[Laparoscopisch ] [Laparotomie] [Laparoscopie + conversie] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja]
Peroperatieve Complicaties Peroperatieve complicaties? Zet alle onderstaande nog niet ingevulde vragen op deze waarde Gastrointestinale perforatie Bloeding Miltletsel Leverletsel Letsel van grote vaten Overleden Datum overleden (dd-mm-jjjj)
[Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja]
Post-operatieve Complicaties Was er sprake van een algemene complicatie? Wat was de aard van de complicatie? Anders nl
[Nee] [Ja] [Cardiaal (Infarct, arythmie, anders)] [Pulmonaal (Infectie, pleurale effusie, anders)] [Trombotisch (DVT / Pulmonale embolie)] [Anders nl]
Was er sprake van een chirurgische complicatie? Wat was de aard van de complicatie?
Anders nl Was hiervoor een IC-opname nodig? Was een reïnterventie nodig? Wat was de reden van de reïnterventie? Wat was de aard van de reïnterventie? Wat was de datum van ontslag? Is de patiënt ongepland heropgenomen binnen 30 dagen? Wat was de reden van de heropname?
Is de patiënt overleden? Wat was de datum van het overlijden? Wat was de doodsoorzaak?
[Nee] [Ja] [Bloeding ] [Naadlekkage] [Intra-abdominaal abces] [Wondinfectie] [Wonddehiscentie] [Intestinale obstructie][Anatomische strictuur] [Maag/stoma ulcus] [Leverfalen] [Braken] [Port infection][Maag/band slippage] [Acuut stoma obstructie na LAGB] [Anders] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja, diagnostisch] [Ja, therapeutisch] [Nabloeding] [Intra-abdominale infectie/ abces] [Sepsis] [Gallekkage ] [Ileus] [Fascie dehiscentie w.o. platzbauch][Darm letsel] [Letsel grote vaten] [Overig] [Radiologisch] [Laparotomie ] [Laparoscopie] [Nee] [Ja] [Onbekend] [Oesofagale dilatatie] [GERD – oesofagitis] [Oesofagelale dysmotiliteit] [Maag/stoma ulcus] [Strictuur] [Braken][Ondervoeding/ Protein malnutrition] [Secundaire hyperparathyreoidie] [Leverfalen] [Incisional hernia] [Intestinale obstructie][Intolerance of bariatric procedure] [Port infection] [Stomach/band slippage] [Andere complicatie] [Nee] [Ja] [Dood door operatie/procedure] [Zelfmoord] [Dood door andere oorzaak ]
Follow-up Wat is de datum van dit follow-up moment? Wat is het huidige gewicht? Hypertensie Diabetes Dyslipidemie OSAS Gewrichtsklachten Nu sprake van hypertensie? Nu sprake van Diabetes? --- Ja, dieet --- Ja, orale antidiabetica --- Ja, insuline afhankelijk Nu sprake van dyslipidemie? Is er nu sprake van OSAS? --- Ja, zonder CPAP --- Ja, met CPAP Nu gewrichtsklachten? Zet alle onderstaande nog niet ingevulde vragen op deze waarde Oesofageale complicatie? --- Oesofageale dilatatie --- GERD – oesofagitis --- Oesofageale dysmotiliteit Complicaties in/bij de maag? --- Ulcus maag --- Ulcus stoma --- Strictuur --- Delayed gastric emptying Metabole complicaties? --- Proteine deficiency --- Secundaire hyperparathyreoidie --- Perifere neuropathie Hepatobiliaire complicaties? --- Leverfalen --- Galstenen
(In kg) [Beter] [Slechter] [Beter] [Slechter] [Beter] [Slechter] [Beter] [Slechter] [Beter] [Slechter] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Ja] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja]
[Gelijk] [Gelijk] [Gelijk] [Gelijk] [Gelijk]
[De [De [De [De [De
Novo] Novo] Novo] Novo] Novo]
Problemen met de band? --- Stomach/band slippage --- Band erosie --- Port infection --- Motility disorder --- Anders Andere complicatie? --- Hernia cicatricalis --- Intestinale obstructie --- Intolerance of bariatric procedure --- Inwendige herniatie Is er na de laatste follow-up een reïnterventie geweest? Wat was de datum van de reïnterventie? Wat was de reden van de reïnterventie? Welke toegang is gebrukt bij de reïnterventie? Is de patiënt overleden? Wat was de datum van het overlijden? Wat was de doodsoorzaak?
[Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee] [Nee]
[Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja] [Ja, diagnostisch] [Ja, therapeutisch]
[Complicatie bariatrie] [Cholecystectomie] [Anders] [Radiologisch] [Laparotomie ] [Laparoscopie] [Nee] [Ja] [Dood door operatie/procedure] [Zelfmoord] [Dood door andere oorzaak ]
SF-36 Op welke datum werd de SF-36 vragenlijst afgenomen? Fysiek functioneren? (1) Rolbeperking door fysieke problemen? (2) Lichamelijke pijn? (3) Algemene gezondheidsbeleving? (4) Vitaliteit? (5) Sociaal functioneren? (6) Rolbeperking door emotionele problemen? (7) Rolbeperking door geestelijke gezondheidsproblemen? (8) Gezondheidsverandering?
(dd-mm-jjjj)
