Obstipatie en faecale incontinentie bij ouderen ‘when the going gets tough’
Judith Jonker Geriater
Inhoud • Obstipatie ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Definitie Prevalentie Typen Secundaire factoren Rode vlaggen Kliniek Behandelopties
• Fecale
incontinentie oRisicofactoren oTypen oKliniek oBehandelopties
Wat is obstipatie?: wetenschap
Wat is obstipatie?: klinisch
Prevalentie • Afhankelijk van criteria • 15-20% thuiswonende ouderen ▫ Vrouwen 2-3x vaker dan mannen
• 50% ouderen in verpleeghuis ▫ 50-74% gebruiken laxantia
Gevolg • • • • • • • •
Afname QoL Toename angst, stress, depressie Afname sociale activiteit Toename doktersbezoek, laxatia meest voorgeschreven medicatie Urine retentie en UWI Faeces impactie, faeces incontinentie Hemoroïden, fissuren, prolaps en volvulus Anorexie, delier
Irvine et al ;Koch et al; O’Keefe et al; Witheheadet al; Donald et al
Ouder wordende darm • Mogelijk afname effectiviteit perilstaltiek ▫ Minder en kleinere contracties ▫ Toename segmentale contracties
• Toename bindweefsel colon: toename interluminale druk en vorming divertikels • Verminderde rectale compliance en sensatie • Vrouwen: verminderde anaal kanaal persdruk • Verminderde anale rustdruk • Pudendus neuropathie Belai et al; Santer et al; Belai et al.; Gomes et al; Wade, 2001Sheng et al , Roberts et al
Typen obstipatie
Slow transit obstipatie • Verlengde intestinale transit-time • HAPCS: 2 ipv 10 • Primaire dysfunctie gladde spieren colon, innervatie hiervan of beide • Reageert niet op dieet; juist vezel-arm dieet • Mogelijk profijt van stimulant laxantia Bassotti et al, bazzochi et al
Normal transit obstipatie • Normale transit tijd, normale frequentie • Gevoel moeilijke stoelgang te hebben: harde onlasting die moeilijk komt • Buikpijn, flatulentie en psychische stress • Toegenomen rectale compliance, afgenomen rectale sensatie of beide • Dieet vezels of osmotische laxantie (ouderen vaak laatste) • Overlap met IBS
Bekkenbodem dysfunctie Normaal bij persen: afname puborectale hoek
• Paradoxale contractie (EAS, PRS) • Verminderde rectale contractie • Inadequate anaal relaxatie
Bekkenbodem dysfunctie Defecagrafie: Toename puborectale hoek bij persen: moeizame evacuatie
Bekkenbodem dysfunctie • Symptomen: incompete evacuatie en persen • Na zwangerschap en seksueel misbruik • Geassocieerd met fissuren, stricturen en rectocele • Reageerd vaak niet op laxantia • Behandeling: Bio feedback training Chiarioni et al, Rao et al Heymen et al
Vraag • Wat is de meest voorkomende secundaire oorzaak van obstipatie bij ouderen? a) Neuromusculaire aandoening b) Medicatie c) Inactiviteit d) Verandering dieët
Vraag • Wat is de meest voorkomende secundaire oorzaak van obstipatie bij ouderen? a) Neuromusculaire aandoening b) Medicatie c) Inactiviteit d) Verandering dieët
Secundaire oorzaken
Bijwerking medicatie
Aandoeningen geassocieerd met constipatie
Kans op obstipatie: •Verminderde vocht 1.5 •Verminderde activiteit 1.7 •Lopen met hulp 3.4 •Stoelgebonden 7.2
• Correlatie met ▫ symptomen van persen en evacuatie ontlasting ▫ Type 1-2: slow transit obstipatie
• Meeste mensen met obstipatie type 1-3 1 Degen et al
Rode vlaggen • • • •
Gewichtsverlies Rectaal bloedverlies Anemie, laag ferritine Acuut veranderd defaecatie patroon en onverklaarde buikpijn • Familie/voorgeschiedenis coloncarcinoom • Refractaire obstipatie
Geriatrische praktijk:Anamnese • Frequentie en duur • Bijkomende klachten/factoren ▫ persen, buikpijn, flatulentie, onvolledige evacuatie, gevoel tot defecatie, etc ▫ perineum ondersteunen, digitaal verwijderen
• • • •
Alarmsymptomen Tioletgang: privacy, toegang, hulp etc Bristol stool scale Risico factoren obstipatie/medicatie review
Geriatrische praktijk: LO • Hydratie toestand, gewicht • Onderzoek buik ▫ zwellingen, pijn
• Anale inspectie ▫ hemorroïden, prolaps, sensibiliteit
• Vraag patient te persen ▫ Rectocele, komt anus en peroneum naar beneden
• Anale palpatie/rectaal toucher: ▫ Pijn, verhoogde tonus, fissuur, harde faeces, lege ampul
Verder aanvullend onderzoek • X-BOZ • Ip geen verder aanvullend onderzoek nodig • Bij refractaire obstipatie 1 ▫ Anorectale manometrie ▫ Ballon expulsie test ▫ Colon transit studies
Bharucha et al
Behandeling; niet medicamenteus • • • •
Tiolettraining Dieet vezels > 20-35 g/dg Bewegen en veel drinken Medicatie review/sanering
• Bekkenbodem/biofeedback training1 ▫ Bekkenbodem dysfunctie ▫ Minder effectief bij slow transit obstipatie Chiarioni et al, Rao et al, Heymen et al
Welke patiënt reageren niet • Slow transit obstipatie of ernstige bekkenbodem dysfunctie • Verpleeghuis/ immobiele patienten • Patienten met obstiperende medicatie • Dan liever ▫ Dieët vezels beperken ▫ Osmotische of stimulerende laxantia
Medicamenteuze behandeling
Bulkvormers • • • • • •
Zemelen, psyllium en metamucil Binding water, vermindering consistentie Flatuentie, opgeblazen gevoel, buikpijn Veel bij drinken 80 % normal transit obstipatie verbeterd Niet geschikt bij slow transit of bekkenbodem dysfunctie (20 en 37%)
Tramonte et al
Bulkvormers: review • Tegengestelde resultaten • Zemelen mogelijk verbetering frequentie • Metamucil met name in jongere patiënten onderzocht • Conclusie: alleen bulkvormers waarschijnlijk niet voldoende
Osmotisch werkende laxantia • • • • •
Lactulose, magnesiumoxide, movicolon Moeilijk absorberende ionen/moleculen Osmotische gradient Zachtere ontlasting, betere propulsie Opgeblazen gevoel, flatulentie
Osmotische laxantia: review • Lactulose ▫ significante reductie obstipatie
• MgOx ▫ significante verbetering consistentie en frequentie ▫ minder andere laxantia nodig tov bulkvormers. ▫ meer bijwerkingen
• Polyethyleenglycol/macrogol (movicolon) ▫ verbetering frequentie, minder persen ▫ grotere patiënt tevredenheid vergeleken met placebo en lactulose ▫ meer losse ontlasting dan lactulose, meer GI klachten dan placebo
• Conclusie: PEG waarschijnlijk beste optie
Contact laxantia • Bisacodyl • Direct stimulerend effect plexus myentericus • Inhibitie water resorptie, toename intestinale motaliteit • Snelle werking • Bij chronisch gebruik kans beschadiging plexus myentericus
Contact laxantia: review • Geen vergelijking met placebo bij ouderen • Combinatie contactlaxantia/bulkvormers beter dan lactulose qua frequentie, wel meer losse ontlasting • Conclusie: tijdelijk gebruik, nadat bulkvormers of osmotische laxantia niet geholpen hebben Patiënten met slow transit of neurologische aandoeningen intermittend nodig
Prucalopride • • • •
Hoog selectieve 5-HT4 receptor agonist Verminderde colon transit time Stoelgang significant verbeterd 69% Symptomen verminderden zoals opgeblazen gevoel, buikpijn, loze aandrang • Verbetering patient tevredenheid en QoL • Bijwerkingen hoofdpijn en maafdarm bezwaren • Alleen geregisteerd bij vrouwen Cailleri et al, Mueller-lissnet et al
Vraag • Hoe vaak komt fecale incontinentie voor bij thuiswonende ouderen en hoe vaak bij ouderen in een verpleeghuis a) 5 % versus 20% b) 8% versus 35% c) 10% versus 40% d) 10% versus 50%
Vraag • Hoe vaak komt fecale incontinentie voor bij thuiswonende ouderen en hoe vaak bij ouderen in een verpleeghuis a) 5 % versus 20% b) 8% versus 35% c) 10% versus 40% d) 10% versus 50%
Risicofactoren fecale incontinentie
Verhoogde kans bij volgende aandoeningen • • • • • •
DM 20% IBS 20% CVA , recent 30% en na 3 jaar 15% MS 51% Traumatische wervelkolom letsel 27% Spida bifida 80%
Continentie -Constistentie en volume faeces -Capaciteit en compliance rectum -Anorectale sensatie - Anale spier (IAS en EAS), rust spanning -Anorectale hoek (PRM) -Motivatie om continent te zijn
FI bij ouderen • Multifactorieel ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Zwakte door persen Anale spierscheurtjes na bevalling Denervatie PBR en EAS Zenuwbeknelling Verzakking bekkenbodem Centrale en perifere neuropathie
RF: Diarree en obstipatie • Diarree: ▫ IBD, IBS, bacteriele overgroei, short bowel syndrome, malabsorptie, coeliakie
• Obstipatie ▫ Perianale sensatie verminderd in 74% en afwezig in 77% ▫ Gevolg: geen actieve aanspanning EAS en PBR
3 soorten faecale diarree • Overflow incontinentie • Reservoir incontinentie • Rectosfincter incontinentie
Overflow incontinence
Overflow incontinenece
Reservoir incontinentie
Rectosfincter incontinentie
Evdentueel aanvullend onderzoek
Klinische evaluatie • • • • •
Duur, frequentie Normale stoelgang Consistentie ontlasting Gevoel aandrang tot ontlasting Analyse risicofactoren, medicatie
Rectaal toucher • Verlaagde sfincter spanning in rust: interne sfincter • Verlaagde knijpkracht: externe sfincter • Fecale impactie • Tumor • Littekens, fissuren, pijn • Bekkenbodem beweging, • Anale sensatie en anaal reflex
Behandeling opties • • • • •
Leefstijl: voeding, toiletregels Bulkvormers; weinig evidence Loperamide Overloop: behandelen als obstipatie Lage rust spanning en zwakke PBR -> bekkenbodem denervatie: geen chirurgie • Lage rust spanning maar goede knijpkracht ; biofeedback niet zinvol • Verminderde sensibiliteit en anaal reflex: neurologische evaluatie
Geïsoleerde interne anaal sfincter zwakte • Sioling zonder waarschuwing • Vaker bij oude mannen • Oorzaken: geisoleerde autonome dysfunctie, degeneratie of gefibroseerde sfincter, na ok • Kantoen anaal plug als verdragen
Neurogene (pudentale) incontinentie • Zwakte externe anale sfincter en puborectale spieren • Vaak bij oude vrouwen • Oorzaak: DM, bevalling, jaren lange obstipatie • Behandeling: ▫ vezel beperking, loperamide, indien nodig stimlant laxantia of klysma ▫ biofeedback
Traumatische sfincter incontinentie • Sfincteroplastiek overwegen • Resultaten op lange termijn teleurstellend (28% continent na 40 maanden) • Strenge selectie nodig
Medicamenteuze behandeling
