URINE INCONTINENTIE BIJ OUDEREN. Karin Prins kaderhuisarts urogynaecologie

URINE INCONTINENTIE

BIJ OUDEREN

Karin Prins

kaderhuisarts urogynaecologie

INHOUD • INLEIDING

• THEORIE

• DIAGNOSTIEK AAN DE HAND VAN EEN CASUS

• BEHANDELMOGELIJKHEDEN

• VRAGEN

BOODSCHAP • UI komt veel voor bij ouderen, maar men gaat er niet snel mee naar de HA

• UI is meestal goed te diagnosticeren en te behandelen, waardoor verbetering van de kwaliteit van leven

• Een effectieve aanpak is een

multidisciplinaire aanpak, vergt tijd van de hulpverleners en doorzettingsvermogen van de patiënt

• Pak niet alleen de UI aan, maar ook de

bijkomende factoren van invloed op UI

DEFINITIE URINE-INCONTINENTIE

iedere vorm van onwillekeurig urineverlies

PREVALENTIE •

In de algehele bevolking: 25-50% van de volwassen vrouwen minder dan 10% van de volwassen mannen

•

Prevalentie stijgt met de leeftijd: 50% van de bewoners verzorgingshuis 90% van de bewoners verpleeghuis

•

De helft van de patienten zoekt hulp

FYSIOLOGIE •

Blaasvullingsfase: aanspannen sphincter- en bekkenbodemspieren en ontspannen m. detrusor

•

Tijdens mictie: ontspannen sphincter- en bekkenbodemspieren en contractie m. detrusor

NORMAAL MICTIEPATROON • • • • •

frequentie 6-8x

aandrang bij 150-200 ml

volume per mictie: 300-600 ml

nachtelijk volume: 1/3-de van het totaal

0-1x per nacht

VEROUDERING • blaascapaciteit neemt af

• minder vermogen uit te stellen

• afname contractiliteit blaas

• ongeremde detrusoractiviteit

• toename residu

• verslapping bekkenbodemspier

• vochtuitscheiding verschuift naar de nacht

INDELING • Stress incontinentie

• Urge incontinentie

• Gemengde vorm

• Overloopblaas

• Functionele incontinentie

STRESS-INCONTINENTIE •

onwillekeurig urineverlies tijdens inspanning, persen, hoesten of niezen

•

tekort schieten afsluitmechanisme blaas bij intra-abdominale drukverhoging door zwakke bekkenbodem

•

risicofactoren: zwangerschap, overgewicht, chronisch hoesten, na prostaat operaties

URGE-INCONTINENTIE •

onwillekeurig urineverlies door plotse, onhoudbare mictiedrang

• • •

detrusorcontractie wordt niet onderdrukt

onderdeel overactieve blaas

soms tgv andere aandoeningen: infectie, stenen

Mevrouw Roose

86 jaar

• 5 kinderen

• sinds 28 jaar RA

• sinds 15 jaar HT

• sinds een jaar DM

• 1980: uterusextirpatie, daarna rec. UWI

• Med: furosemide, ACE-remmer, 2x500 mg metformine, MTX, prednisolon

DIAGNOSTIEK

• • •

ANAMNESE

LICHAMELIJK ONDERZOEK

AANVULLEND ONDERZOEK

DIAGNOSTIEK

• • •

ANAMNESE



ANAMNESE • • • • •

type incontinentie

omvang van het urineverlies

impact van het urineverlies

uitsluiten onderliggende aandoeningen

overige factoren

OVERIGE FACTOREN • medicijngebruik

• alcohol, koffie

• totale vochtintake

• lichamelijke beperkingen: visus, mobiliteit, handfunctie

• cognitief functioneren

• voorgeschiedenis

Mevrouw Roose

Anamnese

• sinds een jaar heftige aandrang, haalt de wc niet op tijd

• moet vaak plassen, ook ’s nachts

• af en toe urineverlies bij hoesten of niezen

• verschoont zich 3x per dag

• drinkt 6 kopjes koffie per dag

• door RA verminderd mobiel

• medicatie: furosemide

• bang dat anderen het ruiken, durft niet meer weg

DIAGNOSTIEK

• • •

ANAMNESE



LICHAMELIJK ONDERZOEK • •

abdomen

•

bij mannen: RT, beoordeling bekkenbodem

bij vrouwen: inspectie vulva, beoordeling bekkenbodem,VT

Mevrouw Roose

Lichamelijk onderzoek

• abdomen: litteken uterusextirpatie, geen weerstanden

• kan de bekkenbodem niet aanspannen

• cystocele graad I

• verminderde mobiliteit

DIAGNOSTIEK

• • •

ANAMNESE



AANVULLEND ONDERZOEK • • •

urine onderzoek

mictie dagboek gedurende 72 uur

eventueel echo voor residu bepaling

EVALUATIE MICTIEDAGBOEK • • • • •

hoe veel gedronken

hoe vaak en hoeveel geplast

hoe vaak en hoeveel ‘s nachts

het minst en het meest per keer

hoe vaak en hoeveel urineverlies

Mevrouw Roose aanvullend onderzoek

• urine: glucose +

• nuchtere glucose 12.7, HbA1C 8.2%

• mictie dagboek mevrouw Roose:

intake 1800 ml, UP 1600 ml, frequentie 16x 30-200 ml, nycturie 3x, nachtelijk volume 400 ml, 3x per dag incontinent van een flinke hoeveelheid urine, 1x incontinent bij hoesten

Mevrouw Roose

Diagnose:

Gemengde incontinentie

Functionele incontinentie

BELEID ALGEMEEN • Voorlichting

• Heroverweeg gebruik medicatie

• Bespreek alcohol, koffie

• Vochtintake optimaliseren

• Behandel visuele of motorische beperkingen

• Incontinentie materiaal

BELEID STRESS-INCONTINENTIE • •

Bekkenbodemoefeningen

Pessarium

BELEID URGE-INCONTINENTIE • Blaastraining

• Bij onvoldoende effect: anticholinergicum

• Door HA, POH, bekkenFT

• Controles na 2-6-12 weken

• Na 3 maanden geen effect: stoppen

ANTICHOLINERGICA • Darifenacine (Emselex)

• Oxybutynine (Dridase)

• Solifenacine (Vesicare)

• Tolterodine (Detrusitol)

ANTICHOLINERGICA BIJWERKINGEN • droge mond

• obstipatie

• bij ouderen: verminderd cognitief functioneren

• visusstoornissen

• urineretentie

Mevrouw Roose

Beleid

BELEID • Diabetes beter instellen

• Furosemide stoppen

• Koffie verminderen / op proef stoppen

• Ergotherapeute ter verbetering bereikbaarheid wc, advies kleding

• Po-stoel boven

• Incontinentie materiaal

• Bekkenbodemfysiotherapie

Pessarium

Handboek / Mail • protocol

• anamneselijst

• mictiedagboek

• basiszorglijst

INCONTINENTIE:

LAAT HET NIET LOPEN

Protocol incontinentie Handboek Een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren

Urine-incontinentie komt veel voor. Men schat, afhankelijk van de definitie, dat 15-30% van de zelfstandig wonende ouderen lijdt aan incontinentie, een percentage dat oploopt tot 50% van de bewoners in verzorgingshuizen en 90% in verpleeghuizen. Jaarlijks komen er ongeveer 64.000 patiënten bij.

Definitie: Urine-incontinentie is gedefinieerd als iedere vorm van onvrijwillig urineverlies en kan in verschillende vormen voorkomen. Incontinentie wordt in verschillende vormen onderverdeeld:  Stressincontinentie: onwillekeurig urineverlies tijdens momenten van intraabdominale drukverhoging, zoals tijdens inspanning of hoesten.  Urge-incontinentie: wordt gekenmerkt door een niet op te houden hevige plasdrang. Vaak heeft de patiënt een (voortdurende) drang tot plassen met geen of een heel korte waarschuwing. Deze vormen van incontinentie maakt onderdeel uit van het overactieve blaassyndroom waarbij de blaas zich plotseling aanspant zonder dat je daar controle over hebt, terwijl de blaas niet vol zit. Het is een vaak voorkomende aandoening waarbij geen oorzaak gevonden kan worden voor de herhaalde en ongecontroleerde samentrekkingen van de blaas. (Het is bijvoorbeeld niet te wijten aan een urineweginfectie of (bij de man) een vergroting van de prostaat). Het syndroom van de overactieve blaas wordt soms ook wel ‘geïrriteerde’ blaas of een ‘instabiele detrusor’ genoemd. (Detrusor is de medische naam voor de blaasspier). Symptomen zijn onder meer: o Aandrang. Dit betekent dat je de plotselinge drang krijgt te moeten plassen. Het is niet mogelijk om het toiletbezoek uit te stellen. o Frequente mictie. Dit betekent vaak moeten plassen – zeven keer per dag of meer. o Nycturie. Dit betekent meer dan één keer per nacht wakker worden om te moeten plassen.  Gemengde incontinentie: onwillekeurig urineverlies, zowel tijdens momenten van intra-abdominale drukverhoging als in associatie met plotse mictiedrang.  Overloopincontinentie: is onwillekeurig urineverlies door overvulling van de blaas. Deze patiënten hebben meestal last van veelvuldig of continu verlies van meestal kleine hoeveelheden urine. Andere symptomen zijn ‘persen bij plassen’, een gevoel van incomplete lediging en een slappe straal. Overloopincontinentie kan veroorzaakt worden door een onderactieve of niet-actieve detrusor of door een obstructie van blaasuitgang of urethra.  Functionele incontinentie: indien onwillekeurig urineverlies veroorzaakt wordt door buiten de lagere urinewegen gelegen factoren. Artrose, spierzwakte en handproblemen kunnen ouderen beletten zelf uit bed te komen, naar het toilet te gaan, kleding los te maken en te gaan zitten om te plassen. Ook stoornissen in de communicatie en de cognitie kunnen tot functionele incontinentie leiden.

Protocol incontinentie d.d. 18-02-2013

bijlage: 3.4


Signaleren/screenen: De gevolgen van urine-incontinentie kunnen wisselen en zijn niet altijd in overeenstemming met de objectieve ernst van het urineverlies. Urine-incontinentie kan bij de kwetsbare oudere een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven. Het kan onder andere samengaan met depressie, schaamte en lage eigenwaarde. Door tijdig en goed te screenen kunnen “veel” problemen voorkomen worden. Voor het goed kunnen begeleiden, verplegen en behandelen van patiënten met urine-incontinentie is het vaststellen van de vorm van urine-incontinentie van groot belang. Doel: Tijdig signaleren van incontinentie bij kwetsbare ouderen, in samenwerking met de trajectbegeleider ouderenzorg, wijkverpleegkundige en huisarts om optimale begeleiding te bieden aan patiënt. Wie?:  Wijkverpleging  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts Wat?: Patienten die in beeld zijn bij de wijkverpleegkundige, huisarts of trajectbegeleider ouderenzorg waarbij er een niet-pluis gevoel is op het gebied van incontinentie. Zorgmedewerkers helpen met de diagnostiek door vooraf informatie te verzamelen over incontinentie van de patiënt. Factoren die een rol kunnen spelen bij urine-incontinentie zijn:  Oriëntatiestoornissen bij dementie  Bekkenbodem problemen; obstipatie/ prolaps  Fysieke problemen; loop en /of staproblemen  Geheugenproblemen  Prostaatproblemen  Medicatie  Blaas- darmafwijkingen  Onhandige kleding  Delier  Comorbiditeit  Cognitieve stoornissen Wanneer?:  Bij een niet-pluis gevoel op het gebied van incontinentie tijdens trajectbegeleiding of wanneer patiënt in zorg is bij thuiszorg en waarbij signalen van incontinentie zijn geconstateerd, wordt BasisZorgLijst14 (zie bijlage) - 24 uursregistratie - afgenomen.  Bij een GFI-score van 4 of meer vindt er binnen 1 week een vervolgscreening plaats. De trajectbegeleider ouderenzorg neemt het Easycare instrument3 af. Bij een positieve score op vraag 2.11, 2.12, 2.13 van het Easycare-instrument is er aanleiding om te denken aan incontinentie. De trajectbegeleider ouderenzorg neemt bij de patiënt de anamneselijst urine-incontinentie15 af. Met deze lijst wordt een aantal


bijlage: 3.4


 

belangrijke aspecten in kaart gebracht, zoals de ernst, frequentie van de urineincontinentie, het gebruik van medicijnen, de mobiliteit tijdens de toiletgang, het gezichtsvermogen en de huidconditie. Of wanneer de patiënt plotseling of geleidelijk incontinent wordt. Als de huisarts vangt tijdens het consult of huisbezoek signalen opvangt die wijzen op incontinentieproblemen.

Diagnostiek Bevindingen en uitslag anamneselijst worden besproken in het periodiek werkoverleg tussen de huisarts en trajectbegeleider ouderenzorg. De huisarts en trajectbegeleider ouderenzorg stemmen de diagnostiek af. Doel: Op basis van de bevindingen stelt de huisarts vast om welk type urine-incontinentie het gaat, wat de omvang is van het urineverlies en welke invloed het heeft op het dagelijks functioneren en of er mogelijk sprake is van een onderliggende aandoening of andere factoren die kunnen bijdragen aan het onwillekeurig urineverlies. Wie?:  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts Wat?:  Om de ernst van de urine-incontinentie in te schatten kan de PRAFAB16 vragenlijst ingevuld worden. De PRAFAB-vragenlijst wordt in het KIS verwerkt en teruggekoppeld naar de huisarts.  De huisarts doet lichamelijk en aanvullend onderzoek. Tijdens het lichamelijk onderzoek beoordeelt de huisarts of de patiënt de bekkenbodemspieren op de juiste wijze kan aanspannen en ontspannen en of er sprake is van een prolaps of tumoren in het kleine bekken.  De huisarts onderzoekt de urine op de aanwezigheid van erytrocyten en op tekenen van een urineweginfectie.  De trajectbegeleider ouderenzorg laat de patiënt (indien gezondheidstoestand patiënt dit toelaat) gedurende drie dagen een mictiedagboek17 (zie bijlage) bijhouden, tenzij er geen enkele twijfel bestaat over de diagnose stressincontinentie. Met het incontinentie-dagboek kan op een overzichtelijke manier drie dagen de mictie (het plassen) van een patiënt bijgehouden worden. Na drie dagen bijhouden is duidelijk hoe vaak en hoeveel een patiënt heeft geplast.  Verhelderende manier voor het beschrijven van de resultaten van de anamneselijst incontinentie, het mictiedagboek en het mobiliteitsoverzicht is deze: o Type incontinentiepatiënt; o Relevante comorbiditeit (andere chronische ziekte); o Relevante medicatie; o Urineweginfectie en/of afwijking gevonden bij onderzoek o Consultatie bij twijfel diagnostiek Protocol incontinentie d.d. 18-02-2013

bijlage: 3.4


Wanneer?:  Informatie (uitslagen PRAFAB-lijst, anamneselijst en mictiedagboek) wordt teruggekoppeld via het MDO. Incontinentieprobleem wordt door de trajectbegeleider ouderenzorg in het zorgplan verwerkt volgens het NHG-model waarbij SFMPC-model de leidraad is.

Behandeling / begeleiding Naar aanleiding van het MDO wordt het behandelplan vastgesteld en uitgezet. Doel: Niet alleen urine-incontinentie maar ook bijkomende factoren worden onder de loep genomen:  Algemene leefregels  Saneren medicatie  Verbeteren mobiliteit  Pessarium  Bb-oefeningen (bb: bekenbodem)  Blaastraining  Incontinentiemateriaal  Indifferente creme Wie?:  Huisarts  Bekkenbodem-fysiotherapeut Wat?:  De huisarts zal behandeling zelf starten of verwijst door naar de bekkenbodemfysiotherapeut.  De aanpak begint bij de uitlokkende factoren: sanering van de medicatie en behandeling van de eventueel aanwezige obstipatie, urineweginfectie of atrofische vaginitis. Zo nodig kan met de mobiliteit verbeteren met fysiotherapie of een loophulpmiddel. Kleding moet gemakkelijk te openen en te sluiten zijn. Van groot belang is dat het toilet goed bereikbaar is en voldoende hoog is. Eventueel de inrichting van het toilet aanpassen of een postoel verstrekken. Als incontinentie blijft bestaan nadat de uitlokkende factoren behandeld zijn, wordt het accent verlegd naar het behandelen van de blaasstoornis.  De behandelaar, huisarts of bb-fysiotherapeut, geeft informatie en uitleg over de anatomie en het continentiemechanisme, het normaal functioneren van bekkenbodem, blaas en lagere urinewegen en over het toiletgedrag.  Het fysiotherapeutisch onderzoek heeft tot doel een indruk te krijgen van de aard en de ernst van de urine-incontinentie, en van de mate waarin deze door fysiotherapie te beïnvloeden is. Wanneer de fysiotherapeut in het kader van diagnostiek en/of behandeling het noodzakelijk acht over te gaan tot inwendig handelen, dient de patiënt altijd toestemming te geven en volledig geïnformeerd te zijn over de behandeling en mogelijke alternatieven.


bijlage: 3.4




Wanneer patiënt gemotiveerd is om mee te werken start de behandeling in het algemeen met oefentherapie. Deze oefentherapie bestaat uit bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie en uit blaastraining bij urgeincontinentie. Bij gemengde incontinentie wordt als eerste het type incontinentie behandeld waarvan de patiënt het meeste hinder ondervindt; wanneer verbetering optreedt kan behandeling van het andere type worden toegevoegd aan de oorspronkelijke behandeling. Met 2 – 4 – 6 – 12 weken wordt geëvalueerd. Blijkt er na 3 maanden geen verbetering te zijn dan kan er gestopt worden met de training en kan eventueel verder verwezen worden.  Ter ondersteuning van de behandeling kan de huisarts /trajectbegeleider ouderenzorg /wijkverpleegkundige gebruikmaken van informatie op de site: www.zorgvoorbeter.nl Er zijn verschillende hulpmiddelen voor cliënten met urineverlies, zoals: hoogwaardig en modern incontinentiemateriaal , speciale sprays en crèmes.  Evaluatie van de behandeling door de trajectbegeleider / wijkverpleegkundige: de PRAFAB-vragenlijst wordt opnieuw ingevuld om het effect van de behandeling te kunnen vergelijken. De PRAFAB-vragenlijst wordt in het KIS (keten informatiesysteem) verwerkt en teruggekoppeld naar de huisarts. Wanneer?:  Als na het fysiotherapeutisch-diagnostisch onderzoek blijkt dat de klachten niet fysiotherapeutisch beïnvloedbaar zijn of als het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling onbevredigend is, verwijst de fysiotherapeut de patiënt terug naar de huisarts. De fysiotherapeut informeert de huisarts schriftelijk over het fysiotherapeutisch-diagnostisch onderzoek en de resultaten van de behandeling.


bijlage: 3.4

20-04-2014

Valkuilen bij diagnostiek en onderzoek van KWETSBARE OUDEREN Klinische logica buiten de traditionele grenzen Luc Van Houdt specialist ouderengeneeskunde

‘t Gasthuis in Middelburg 25 maart 2014

1

20-04-2014

Klinische Logica • Complex samenspel van - verzamelen van informatie  door vragen te stellen  door zelf onderzoek te doen  door onderzoek te delegeren

- afwegen en interpreteren van deze informatie

Klinische Logica • Diagnose stellen = zoeken naar argumenten - aantonende argumenten om een diagnose te bevestigen en dus meer waarschijnlijk te maken

- uitsluitende argumenten om een diagnose uit te sluiten en dus minder waarschijnlijk te maken

2

20-04-2014

voorkans 1 argument 1 nakans 1

= voorkans 2 argument 2 nakans 2




DIAGNOSESTELLING: toenemende waarschijnlijkheid om aan te tonen

3

20-04-2014

DIAGNOSESTELLING: toenemende waarschijnlijkheid om aan te tonen

DIAGNOSESTELLING: afnemende waarschijnlijkheid om uit te sluiten

4

20-04-2014

Eigenschappen van een argument ziek

niet ziek

test positief

EP (écht positief)

VP (vals positief)

test negatief

VN (vals negatief)

EN (écht negatief)

Sensitiviteit = EP / (EP+VN)

Specificiteit = EN / (EN+VP)


niet ziek

test positief

EP (écht positief)

VP (vals positief)

LR+ = proportie EP / proportie VP AANTONENDE KRACHT

test negatief

VN (vals negatief)

EN (écht negatief)

LR- = proportie VN / proportie EN UITSLUITENDE KRACHT



5

20-04-2014


niet ziek

test positief

EP (écht positief)

VP (vals positief)

LR+ = proportie EP / proportie VP AANTONENDE KRACHT

test negatief

VN (vals negatief)

EN (écht negatief)

LR- = proportie VN / proportie EN UITSLUITENDE KRACHT



AANTONENDE KRACHT = sensitiviteit / (100% - specificiteit) UITSLUITENDE KRACHT = (100% - sensitiviteit ) / specificiteit

Likelihood-ratio  odds ratio • Bijvoorbeeld: - LH+ = 3, dan wil dit zeggen 3 tegen 1 - LH+ = 1, dan wil dit zeggen 1 tegen 1 - LH+ = 10, dan wil dit zeggen 10 tegen 1 • Positieve likelihood-ratio > 1 • Negatieve likelihood-ratio < 1

6

20-04-2014

Kracht van een argument • De aantonende kracht wordt gemeten aan de hand van de positieve likelihood-ratio: -

LR+ LR+ LR+ LR+ LR+

ongeveer 1 2 tot 5 6 tot 16 17 tot 57 58 en meer

niet significant argument zwak argument goed argument sterk argument zeer sterk argument

Omgekeerd wordt de uitsluitende kracht van een argument gemeten aan de hand van de negatieve likelihood-ratio. Hoe dichter bij 0, hoe sterker de uitsluitende kracht. Om vergelijkbare waarden te krijgen, moet de LR- worden omgezet in 1 / LR-.

Waarschijnlijkheid in woorden absoluut zeker bijna zeker waarschijnlijk redelijk waarschijnlijk mogelijk minder waarschijnlijk onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk onmogelijk

7

20-04-2014

Waarschijnlijkheid in woorden

in cijfers

absoluut zeker

99,9 %

bijna zeker

99 %

waarschijnlijk

90 %

redelijk waarschijnlijk

75 %

mogelijk

50 %

minder waarschijnlijk

25 %

onwaarschijnlijk

10 %

zeer onwaarschijnlijk

1%

onmogelijk

0,1 %

Waarschijnlijkheid in woorden

in cijfers

in kansen (odds)

absoluut zeker

99,9 %

999 kansen tegen 1

bijna zeker

99 %

99 kansen tegen 1

waarschijnlijk

90 %

9 kansen tegen 1

redelijk waarschijnlijk

75 %

3 kansen tegen 1

mogelijk

50 %

1 kans tegen 1

minder waarschijnlijk

25 %

1 kans tegen 3

onwaarschijnlijk

10 %

1 kans tegen 9


1%

1 kans tegen 99

onmogelijk

0,1 %

1 kans tegen 999

8

20-04-2014

Drempels in de klinische logica • Een drempel komt overeen met een ziektewaarschijnlijkheid waarbij twee keuzes even verantwoord zijn. • Uitsluitingsdrempel: niets meer doen óf zelf verder observeren/onderzoeken. • Actiedrempel: zelf verder observeren/ onderzoeken óf actie ondernemen: behandelen, verwijzen, …

Drempels in de klinische logica %

log

99,999%

5

99,99%

4

99,9%

3

99%

2

90%

1

absoluut zeker bijna zeker waarschijnlijk mogelijk

50%

0

10%

-1

onwaarschijnlijk zeer onwaarschijnlijk

1%

-2

1/1.000

-3

1/10.000

-4

1/100.000

-5

onmogelijk

9

20-04-2014

Diagnose stellen: algoritme of beslisboom

Nitriet-test • Sensitiviteit van de test in de 1ste lijn:

53%

• Specificiteit van de test in de 1ste lijn:

88%

- D.w.z. we moeten rekening houden met ongeveer 12% vals positieven (asymptomatische bacteriurie)

- Vals positieven:  tot 5 % bij kinderen en volwassenen (hogere specificiteit  95%)  tot 50 % bij kwetsbare ouderen boven 65 jaar (veel lagere specificiteit  50%)  en tot 100 % bij dragers van blaascatheter (totaal niét specifiek  0%)

10

20-04-2014

Nitriet-test Met de sensitiviteit en de specificiteit kan je berekenen wat de LR+ of positieve waarschijnlijkheidsratio is. • in de gemiddelde populatie: LR+ = 53/12 = 4,4 (zwak aantonend argument) • als je patiënt specifieke urinaire klachten vertoont dan is de voorkans op een UWI 55 % • en ga je met een positieve nitriettest naar een nakans van 84%

Nitriet-test Met de sensitiviteit en de specificiteit kan je berekenen wat de LR+ of positieve waarschijnlijkheidsratio is. • in een jongere populatie (minder vals positieven vanwege zelden asymptomatische bacteriurie): LR+ = 53/5 = 10,6 (goed aantonend argument) • als je patiënt specifieke urinaire klachten vertoont dan is de voorkans op een UWI 55 % • en ga je met een positieve nitriettest naar een nakans van 93% • daarmee is de actiedrempel (ruim) overschreden en kan een behandeling opgestart worden

11

20-04-2014

Nitriet-test Met de sensitiviteit en de specificiteit kan je berekenen wat de LR+ of positieve waarschijnlijkheidsratio is. • in een oudere populatie (veel vals positieven vanwege vaak asymptomatische bacteriurie): LR+ = 53/50 = 1,1 (niet significant argument) • als je patiënt specifieke urinaire klachten vertoont dan is de voorkans op een UWI 55 % • en ga je met een positieve nitriettest naar een nakans van 56% • En nu ?

Actiedrempel-Uitsluitingsdrempel Waarschijnlijkheid absoluut zeker

in %

log

99,999%

5

99,99%

4

99,9%

3

bijna zeker

99%

2

waarschijnlijk

90%

1

50% of 1/2

0

minder waarschijnlijk 10% of 1/10

-1

onwaarschijnlijk

1% of 1/100

-2

1/1.000

-3

1/10.000

-4

1/100.000

-5

zeker

mogelijk


onmogelijk

12

20-04-2014

Nitriet-test bij aspecifieke klachten • Aspecifieke klachten bij ouderen: -

Koorts Malaise Verwardheid Delier

• De voorkans op een UWI is (veel) lager dan 55% • De nitriettest kan nauwelijks een bijdrage leveren tot diagnostiek in deze situatie!

Nitriet-test bij aspecifieke klachten • NHG-standaard Urineweginfecties (derde herziening): Urineonderzoek kan dus ook achterwege blijven bij ouderen zonder klinische symptomen (van UWI’s), aangezien asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt. Om die reden kan bij ouderen een aangetoonde bacteriurie niet zonder meer als (enige) oorzaak van koorts of een delier worden gezien.

13

20-04-2014

Leucocytesterase-test • Nog meer onduidelijkheid • In de 1ste lijn (NHG-standaard): -

sensitiviteit van 87 % specificiteit van 36 % LH+ (87/64) = 1,36  nauwelijks bruikbaar LH- (13/36) = 0,36  zwak uitsluitend argument

• Leucocytesterase-test samen met nitriet-test:  redelijk om UWI’s uit te sluiten Devillé WLJM e.a. The urine dipstick test useful to rule out infections; a meta-analysis of the accuracy. BMC Urology 2004,4:4-18

Besluit URINEWEGINFECTIES • Bij kwetsbare ouderen met urinaire klachten zullen we vrede moeten nemen met een lagere actiedrempel en dus lagere waarschijnlijkheid voor de behandeling van urineweginfecties. Een positieve teststrip geeft geen hogere waarschijnlijkheid. • Bij kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten kan op basis van een urinestrip alleen, geen diagnose worden gesteld m.b.t. de oorzaak van die aspecifieke klachten.

14

20-04-2014

Diagnostiek van hartfalen • Klachten - dyspneu bij inspanning of in rust - vermoeidheid

• Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek -

crepitaties over de longen vochtretentie (enkeloedeem of sacraal oedeem) verhoogde centraal veneuze druk (CVD) vergrootte lever (hepatomegalie)

• Objectief bewijs - abnormaal ECG - verminderde ejectiefractie op echografie - verhoogd BNP of NT-proBNP

Hartfalen: KLACHTEN • Kwetsbare ouderen klagen niet - ze doen minder inspanningen (niet meer mobiel, rolstoel, lift i.p.v. trap, …)

- ze vinden dat het bij de leeftijd hoort - ze zijn bang om naar het ziekenhuis te moeten - maar dyspneu bij de ADL-zorg komt vaak voor = NYHA-klasse III (indien de oorzaak hartfalen is)

• Minder specifieke klachten bij kwetsbare ouderen wijzen soms ook op hartfalen: - algemene malaise - minder goed functioneren somatisch en cognitief - gewichtsverlies

15

20-04-2014

Hartfalen: LICHAMELIJK ONDERZOEK • Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek - crepitaties over de longen Japans onderzoek op een poli cardiologie - 274 patiënten mét alleen risicofactoren voor ischemisch hartlijden, leeftijd gemiddeld 69 jaar - zónder acute klachten en zónder structurele hartafwijkingen of longafwijkingen - 92 patiënten (34%) heeft crepitaties over basale longvelden (onderste kwart)  specificiteit = 66% Kataoka H, Matsuno O. Age-related pulmonary crackles (rales) in asymptomatic cardiovascular patients. Ann Fam Med 2008;6:239-45.

Hartfalen: LICHAMELIJK ONDERZOEK • Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek van kwetsbare ouderen - crepitaties over de longen - niet specifiek: LR+ niet bekend

- vochtretentie (enkeloedeem of sacraal oedeem) - niet specifiek: vaak veroorzaakt door veneuze stase

- verhoogde centraal veneuze druk - niet sensitief: LR- niet bekend

- hepatojugulaire reflux - LR+ 8,3 en LR- niet bekend

- vergrootte lever (hepatomegalie) - niet sensitief en niet specifiek

16

20-04-2014

Hartfalen: OBJECTIEF BEWIJS • Objectief bewijs bij kwetsbare ouderen - abnormaal ECG - alleen geschikt om hartfalen uit te sluiten

- verminderde ejectiefractie op echografie - beschikbaarheid? - weerstand tegen verwijzing

- verhoogd BNP of NT-proBNP - geïntroduceerd om hartfalen uit te sluiten - om te differentiëren met acute longpathologie

Hartfalen: NT-proBNP

17

20-04-2014

NT-proBNP om hartfalen uit te sluiten • Een BNP- of NT-proBNP-waarde < afkappunt  hartfalen onwaarschijnlijk < 4% bij vermoeden van acuut nieuw hartfalen < 8% bij vermoeden van geleidelijk nieuw hartfalen

• Een BNP- of NT-proBNP-waarde > afkappunt  hartfalen mogelijk  nader onderzoek is aangewezen - aanvullend labonderzoek (om de oorzaak op te sporen) - echocardiografie (hartfalen aantonen / oorzaak opsporen) - x-thorax (specifiek, niét sensitief)

NT-proBNP om hartfalen aan te tonen ?

18

20-04-2014

NT-proBNP • B-type Natriuretisch Peptide • Wordt geklaard door glomerulaire filtratie en enzymatische afbraak • BNP of NT-proBNP komt vrij bij rek van de rechter ventrikelwand - hartfalen - overvulling - pulmonale hypertensie - atriumfibrilleren

NT-proBNP • Daarnaast afhankelijk van: - leeftijd (stijgt met de leeftijd) - geslacht (hoger bij vrouwen) - BMI (lager bij obesitas) - nierfunctie (bij GFR < 60 ml minder betrouwbaar)

Is NT-proBNP een waardeloos onderzoek bij magere oude dames met slechte nieren?

19

20-04-2014

Hartfalen bij kwetsbare ouderen • Promotieonderzoek van I. Oudejans, geriater - Kwetsbare ouderen op de poli geriatrie, verdacht van nieuw hartfalen op basis van functioneren

- Hartfalen vastgesteld door expertteam op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en uitgebreide aanvullende onderzoeken (zonder NT-proBNP)  1/3 had géén kenmerkende tekens bij LO !!!

Zou diagnostiek mogelijk zijn zónder echografie? Oudejans I. Heart Failure in Geriatric Outpatients. Diagnosis, prognosis and treatment. Thesis Utrecht University, The Netherlands. 2012

Hartfalen bij kwetsbare ouderen • Promotieonderzoek van I. Oudejans, geriater - Diagnose op basis van een algoritme in de Nederlandse richtlijnen (CBO-NHG)  Hartfalen volledig uitgesloten (100% sensitief)  93% moet worden verwezen voor echografie: bij ½ daarvan wordt hartfalen aangetoond

- Diagnose op basis van een algoritme in de Engelse richtlijn (NICE)  Hartfalen goed uitgesloten (93% sensitief) 7% gemist  56% moet worden verwezen voor echografie: bij ¾ daarvan wordt hartfalen aangetoond  Dus minder goede sensitiviteit, betere specificiteit

20

20-04-2014

Hartfalen bij kwetsbare ouderen karakteristiek

punten

Mannelijk geslacht

6

Leeftijd (jaar)

≤ 70

0

71-75 76-80 81-85

karakteristiek

punten

3

verminderde eetlust  20,0

8

1

20,0 - 24,9

6

2

25,0 - 29,9

4

3

30,0 - 34,5

2

86-90

4

 35,0

0

 91

5

 400

0

BMI

(kg/m2)

NT-proBNP (pg/ml)

Nachtelijke dyspneu of orthopneu

6

400 - 2000

20

Piepende ademhaling (anamnese)

-3

 2000

40

Oudejans I e.a. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure. Eur J Heart Failure 2011;13:518–527

Hartfalen bij kwetsbare ouderen • Diagnose op basis van dit algoritme: - Score  16

hartfalen afwezig (LR- = 0,16) 47% van de studiegroep sensitiviteit: 88%, 12% vals negatief

- Score  16 en  32 twijfel: verwijzen voor echografie 15% van de studiegroep ↔ 93% CBO/NHG 1/3 hiervan heeft toch nog hartfalen

- Score  32

hartfalen aanwezig (LH+ = 9,1) 38% van de studiegroep specificiteit: 92% of 8% vals positief

21

20-04-2014

Casus: heeft deze patiënte hartfalen? • Mevr. O is 87 jaar oud - Begin januari opgenomen op onze revalidatie-afdeling na een collumfractuur en plaatsen van een kophalsprothese

- Begin februari atriale tachycardie met snelle ventrikelrespons en decompensatie: succesvolle elektroconversie en in ‘goede’ algemene toestand de volgende dag ontslagen

- In januari nog een normale echocardiografie: goede LVfunctie en geen belangrijke klepafwijkingen

- Sindsdien toch niet verbeterd, eerder functioneel achteruit met flinke vermagering: 8 kg op ruim een maand tijd

- Patiënte heeft minder eetlust is snel misselijk en heeft vage buikklachten; geen relevante afwijkingen bij het LO

- Lab: NT-proBNP loopt op van 1100 pg/ml (ten tijde van de ritmestoornis) tot 3300 pg/ml eind maart, rest is gunstig

Hartfalen bij mevrouw O ? karakteristiek

punten

Mannelijk geslacht

6

Leeftijd (jaar)

≤ 70

0

71-75

karakteristiek

punten

3

verminderde eetlust  20,0

8

1

20,0 - 24,9

6

76-80

2

25,0 - 29,9

4

81-85

3

30,0 - 34,5

2

86-90

4

 35,0

0

 91

5

 400

0

BMI

(kg/m2)

NT-proBNP (pg/ml)

Nachtelijke dyspneu of orthopneu

6

400 - 2000

20

Piepende ademhaling (anamnese)

-3

 2000

40

Totale score nù: 53

22

20-04-2014

Misschien hartfalen bij mevrouw O ! • Mevrouw wordt behandeld met furosemide PO  eerst 20 mg, later 40 mg

op geleide van de tensie  na enkele dagen - niet meer misselijk - meer eetlust - beter functioneren

Besluit HARTFALEN • Bij kwetsbare ouderen met vermoeden van hartfalen kan de waarschijnlijkheid van uw werkhypothese toenemen d.m.v. de voorgestelde scorelijst • De specificiteit neemt hierdoor toe • Tegelijkertijd daalt de sensitiviteit! • Merk op: deze scorelijst bevat geen traditionele tekens van hartfalen!

23

Moreel Beraad Zoeken naar de Goede keuze

Ethiek • Goede leven • >> Goede laatste levensfase • >> Goede dood

Filosofie en Ethiek • Niet bedoeld om problem op te lossen maar bedoeld om de problem stelling nader te verduidelijken • Wantrouw filosofen die pretenderen dat ze “De Wijsheid “in pacht hebben.

• Vereniging van Filosofie en Geneeskunde

Fragiele Ousderen • Meer ethische vragen: • > ander levensperspectie • >voltooid leven • >wilsbekwaamheid • > onduidelijke prognose

Patienten • Patient met CVA, beginnende dementie, slikstoornissen , afasie, rechtszijdig hemibeeld • ?? Sondevoeding

• Patient met dec. cordis, eind fase COPD, status na CVA, Dianbetes, depressive • ?? Insturen naar ziekenhuis

Diagnostiek • Aanvullende diagnostiek of leven in onzekerheid • Verwijzing leidt doorgaans naar behandeling • Stoppen van een behandeling is moeilijker dan Starten

Moreel Beraad • Wie: patient, familie/vrienden, zorgverleners, pastor en arts • Methodisch (Utrechtse variant of Nijmeegse variant) • Vooraf aangeven welke behandel opties niet mogelijk zijn . • Informeren en inventariseren van medische info, wensen en morele en levensbeschouwelijke opvattingen • Orden de morele factoren> Autonomie • > Weldoen • >Niet schaden >rechtvaardigheid

Keuze • Probeer in gezamelijkheid de juiste keuze zo dicht mogelijk te benaderen

Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg

Anne-Ruth de Kuyper-Roelofsen, diëtiste Zorgstroom

Inhoud  Waarom is ondervoeding een probleem?  Herkennen van ondervoeding  Multidisciplinaire samenwerking  Ondervoed en dan?  Wat is de rol van de wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner?

Wanneer is een cliënt ondervoed?  Definitie ondervoeding: 

BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of



>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand

 Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD gewichtsverlies in de afgelopen periode

Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden Fysisch

Psychisch

Sociaal

Medisch

Minder vetvrije massa

Depressie, angst, verdriet

Zorg voor maaltijden

Ziekte

Verminderde mobiliteit

Veranderingen in Financiële status Medicijnen leefsituatie

Veranderingen in Eenzaamheid spijsvertering *

Alleen eten

Kauw- en slikproblemen

* Denk aan:  Afnemende smaak en geur  Ontregeld verzadigingsgevoel  Minder maagzuur  Vertraagde opname

Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg

Ondervoeding door ziekte = verlies van spiermassa (kanker, longziekte, reuma)

Ondervoeding door inactiviteit en veroudering = verlies van spiermassa, soms zonder gewichtsverlies!

Chronisch gewichtsverlies = vermagering door eenzaamheid, functieverlies, etc.

Percentage ondervoeding in Nederland(LPZ 2004-2009)

Thuiszorg: 15-20% is ondervoed!

Gevolgen van ondervoeding in de thuissituatie

Afname gewicht en spiermassa

Hogere mortaliteit

Vertraagd herstel en Verminderde afweer

Ondervoeding

Afname kwaliteit van leven

Algehele fysieke en psychische achteruitgang

Verhoogde kans op: -Ziekenhuisopname -Extra thuishulp -Opname in verpleeg-of verzorgingsnhuis -Vallen

Kans op sociaal isolement

De route van de patiënt

Voedingstoestand



Symptomen

Herstelfase

Diagnostiek

Interventie

Thuis

Opname

Tijd 

Thuis

Inhoud  Waarom is ondervoeding een probleem?  Herkennen van ondervoeding  Multidisciplinaire samenwerking  Ondervoed en dan?  Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

Wanneer is een cliënt ondervoed?  Definitie ondervoeding: 

BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of



>10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand

 Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD gewichtsverlies in de afgelopen periode

Problemen bij vaststellen BMI  Lengte:  Patiënt kan niet staan  Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen  Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig  Gewicht:  Patiënt kan niet staan  Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc.  Invloed van oedeem  BMI:  Niet uit het hoofd te berekenen

Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

Hoe kan ondervoeding herkent worden door de praktijkondersteuner?

• Ouderen (>65 jaar): SNAQ65+ – – –

Onbedoeld gewichtsverlies Bovenarmomtrek Vraag over eetlust en functionaliteit

• 18-65 jaar: Gewicht & Gewichtsverlies65– –

Onbedoeld gewichtsverlies BMI of bovenarmomtrek

SNAQ65+ beslisboom Stap 1

onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden < 4kg

Stap 2

bovenarmomtrek ≥ 25 cm

Stap 3

≥ 4kg

< 25 cm

verminderde eetlust afgelopen week nee

ja

15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja

Stap 4

niet ondervoed

nee

risico op ondervoeding

ondervoed

Casus: de heer Fransen 66 jaar, alleenwonend, eet dagelijks bij kinderen, depressieve klachten, komt daarvoor regelmatig bij huisarts. ●

Klachten en omstandigheden: ●

●

Verminderde eetlust , eten smaakt minder t.g.v. medicatie

Voedingstoestand: ●

●

Gewichtsverlies van 1 kg in de afgelopen zes maanden, continu gering gewichtsverlies afgelopen jaren, 1-2 kg per jaar sinds 3 jaar Bovenarmomtrek: 28 cm

Hoe beoordeel je de voedingstoestand?

Casus: de heer Fransen Instrument: SNAQ65+  Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden): → stap 2  Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (= >25 cm), geen ondervoeding: → stap 3  Stap 3: alleen verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding → stap 4  Stap 4: Geen behandeling: 

herhalen van screening minimaal één keer per jaar



weegbeleid afspreken (1 keer per maand)



voedingsadvies i.v.m. continue (geringe) gewichtsverlies

Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden

Stap 1

< 5%

5-10%

Stap 2

≥ 10%

BMI

≥ 20

18,5 -20

≥ 20

< 18,5

18,5 -20

< 18,5

Behandelbeleid

Stap 3 niet risico op ondervoed ondervoeding

ondervoed

Let op: 1 x oranje = oranje

risico op ondervoeding

ondervoed

2 x oranje = rood

Wanneer screenen op ondervoeding?  Wijkverpleegkundige (afname van de GFI) 

Positief antwoord op vraag 8

 GFI ≥ 4 binnen 1 week vervolgscreening 

Trajectbegeleider ouderenzorg: Easycare intrument afnemen. Positief vraag 6.6

 Tijdens trajectbegeleiding bij niet-pluis gevoel op gebied van voeding.

Inhoud  Waarom is ondervoeding een probleem?  Herkennen van ondervoeding  Multidisciplinaire samenwerking  Ondervoed en dan?  Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

LESA Ondervoeding (NHG, V&VN, NVD)

Inleiding: Waarom en wie doet mee? Achtergronden: Wat is ondervoeding? Uitgangspunten: Welke wijze van samenwerking? Signalering: Wat zijn de risicodiagnosen en -omstandigheden? Behandeling: Welk voedingsbehandelplan wordt opgesteld? Voorlichting: Welke voorlichting wordt wanneer gegeven? Verwijzing en afstemmen: Hoe houden de disciplines elkaar op de hoogte? Voorwaarden voor goede samenwerking: Welke deskundigheid is nodig? Aandachtspunten voor bespreking in de regio: Welke werkafspraken?

Aanbeveling voor implementatie: Aanpassing elektronisch patiëntendossier, NHG patiëntenbrief, voedingsbrochures?

Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteitsbezoek Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg

Huisartspraktijk Signaleren - herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) - risicogroepen - griepprik (wegen) Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen volgens NHGstandaard of minimaal één keer per jaar

Multidisciplinaire behandelplan

Diëtist • ≤ 2 werkdagen neemt diëtist telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) • ≤ 3 – 5 werkdagen na tel. contact eerste consult • ≤ 2 werkdagen start behandeling • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige • Overdracht • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger • Opvolgen adviezen behandelplan • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) • Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)

Weegbeleid:

Weegbeleid:

Weegbeleid:

Advies: indien mogelijk maandelijks wegen in ieder geval eens per 3 maanden wegen. Wanneer sprake is van meer dan 4 kg onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen (max. 6) maanden contact opnemen met huisarts.

Advies:  indien mogelijk in ieder geval maandelijks wegen  huisartspraktijk: tijdens regulier consult wegen  thuiszorg; bij voorkeur maandelijks wegen, minimaal 1 x per 3 maanden

Advies:  Indien mogelijk wekelijks wegen, ook na beëindiging behandeling door de diëtist. In overleg afhankelijk van de doelstelling van het voedingsbehandelingsadvies om contact op te nemen met diëtist.  Begeleiding diëtist; tijdens consult /huisbezoek wegen  Huisartspraktijk/ thuiszorg; op geleide advies diëtist.

Inhoud  Waarom is ondervoeding een probleem?  Herkennen van ondervoeding  Multidisciplinaire samenwerking  Wat is de rol van de diëtist?  Wat is de rol van de wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner?

Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist

 Bepalen doel van de behandeling 

Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte)



Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand 

Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek)



Handhaving / verbetering fysiek functioneren

 3 behandeluren per cliënt per kalenderjaar 

Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten)



Gemiddeld 3 huisbezoeken

 Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven)  Zelfmanagement (motivational interviewing)

Behandelplan ondervoede patiënten

Inname vs behoefte

Voedingsinterventie

Evaluatie en actie

100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

Patiënt houdt inname en gewicht bij en neemt bij problemen contact op met diëtist Diëtist neemt in ieder geval ≤ 10 werkdagen (telefonisch) contact op

75-100% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

≤10 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of aanvullen met drinkvoeding

50 - 75% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding

≤ 5 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op sondevoeding

< 50% van de behoefte

Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding

≤ 2 werkdagen: evaluatie of de behoefte met inname wordt gedekt + gewichtsverloop conform doelstelling Continueren of overgaan op volledige sondervoeding of orale voeding (drinkvoeding)

Inhoud  Waarom is ondervoeding een probleem?  Herkennen van ondervoeding  Multidisciplinaire samenwerking  Ondervoed en dan?  Wat is de rol van de wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner?

Rol van de verpleegkundige/praktijkondersteuner  Voeding is onderdeel van totale behandeling  Vroegtijdig signaleren (screenen, aandacht voor zorg rond om voeding)

 Ondersteunen van het voedingsbehandelplan  Gebruik maken van de door de beroepsgroep erkende protocollen en richtlijnen.  Voorlichting

Rol van verpleegkundige/praktijkondersteuner: Verwijzen, terugverwijzen en afstemmen  Verwijs ondervoede patiënten naar diëtist

 Overleg met de diëtist als uitvoering van het voedingsbehandelplan problemen geeft  Stem af met huisarts en diëtist over beleid bij indicatie sondevoeding.

Wanneer eet een cliënt voldoende? Is dit genoeg?

Of dit?

Of dit?

Wat is een goede warme maaltijd? een heel bord: 

2 à 3 aardappels



150 gram groente



portie vlees (75 – 100 gram)



150 ml nagerecht (melkproduct)

Genoeg

een half bord: 

1 à 2 aardappels



100 gram groente



een klein stukje vlees (50 gram)



100 ml nagerecht (melkproduct)

Redelijk

een kwart bord: 

1 aardappel



een klein beetje groente



geen vlees en wel een melkproduct als nagerecht OF



een klein stukje vlees en geen nagerecht

Te weinig

Wat is een goede broodmaaltijd? een heel bord:  2 boterhammen  besmeerd met margarine  2 x vleeswaren / kaas beleg

Genoeg

 een melkproduct een half bord:  1 boterham

 zoet beleg

Redelijk

 een melkproduct een kwart bord:

 1 boterham of beschuit of cracker  zoet beleg  geen melkproduct

Te weinig

Bronnen van informatie over de voedingsinname  De inhoud van de koelkast 

De hoeveelheid voorraad



De versheid: houdbaarheidsdata



Restjes

 De mogelijkheden om boodschappen te (laten) doen en/of te (laten) koken

 Eetlust, gebitsproblemen (kauwproblemen), slikproblemen, conditie (vermoeidheid)

Wanneer is er een probleem?  Als een cliënt de afgelopen week meer dan 3 dagen te weinig heeft gegeten  Als een cliënt langer dan een week redelijk eet

 Als er sprake is van: 

Lege koelkast



Producten in de kast die over de houdbaarheidsdatum heen zijn



De cliënt problemen heeft met boodschappen doen en/of koken en/ of eten



Geen eetlust en / of misselijkheid

 ……

Wat kun je als parktijkondersteuner doen?  Geef informatie over de gevolgen van te weinig of redelijk eten en het belang van een goede voeding  Adviseer normale hoeveelheden, volle producten en extra eetmomenten (6x per dag)  Overleg indien nodig met huisarts of diëtist  Geef een folder mee (bijv. ‘Denk niet te licht over uw gewicht’)  Bespreek of een andere maaltijdvoorziening mogelijk/nodig is  Adviseer over hygiëne

Aanbevolen hoeveelheden

Gratis folder: Voedingscentrum: Eet gezond! Schijf van vijf

Praktische adviezen bij (risico op) ondervoeding  Eet meerdere keren per dag: 3 hoofdmaaltijden en meerdere tussenmaaltijden  Kies voor volle producten

 Besmeer brood royaal en gebruik dubbel broodbeleg  Bereid de warme maaltijd met wat extra boter, olie of room  Probeer samen met anderen te eten

 Kies voor energierijke dranken  Zorg voor voldoende variatie (warm/koud, zoet/hartig)  Zorg voor lichaamsbeweging

 Eet rustig en kauw goed

Tussenmaaltijden  Adviseer twee tot drie maal per dag een tussentijdse verstrekking die voldoende eiwit en energie bevat. Denk aan: 

Volle (vruchten)kwark



Chocolademelk



Ragout



Cracker met een gekookt ei



Enkele blokjes kaas en/of plakjes worst



Evergreen



Amandelbroodje



Pannenkoek



Roomijs

Protocol Voeding Handboek Een Ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren

Definitie: Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten. In de eerste lijn kan ondervoeding leiden tot een verhoogde kans op opname in een ziekenhuis, verzorgings- of verpleeghuis. Tot frequenter bezoek aan de huisarts, verhoogd medicijngebruik en afname van kwaliteit van leven. In dit protocol richten we ons op ondervoeding bij kwetsbare ouderen.

Signaleren / screenen: Lichamelijke beperkingen, achteruitgang in mobiliteit en veel medicamenten (zoals antidepressiva, antipsychotic, antidiabetica) hebben een nadelige invloed op het voedselinname, voedingsbehoefte of spijsvertering. Door tijdige signalering van (risico op) ondervoeding kan de algemene conditie verbeteren. Door een goede voedingstoestand is de kans op infecties (zoals longontsteking) of complicaties (bijvoorbeeld decubitus) kleiner. Ook genezen wonden sneller. Een goede voedingstoestand draagt dus bij aan de kwaliteit van leven. Een hulpmiddel bij het vaststellen van ondervoeding is het screeningsinstrument SNAQ 65+8 SNAQ65+ Gewichtsverlies

Minder dan 4 kg

4 kg of meer (termijn van 6 maanden)

Bovenarmomtrek

25cm of meer

Minder dan 25cm

Eetlust en functionaliteit Goede eetlust en/ of functionaliteit

Weinig eetlust én verminderde functionaliteit

Behandelbeleid

Risico op ondervoeding

Niet ondervoed

Ondervoed

Tabel 1

Doel: Tijdig signaleren van (risico op) ondervoeding bij kwetsbare ouderen. Wie?:  Mantelzorger  Wijkverpleegkundige  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts  Diëtiste Wat?: Patiënten die in beeld zijn bij de wijkverpleegkundige, huisarts of trajectbegeleider ouderenzorg waarbij een niet-pluis gevoel op het gebied van voeding of gewicht bestaat.

Protocol voeding d.d. 14-01-2013

bijlage: 3.1


Huisartsen en verpleegkundigen dienen alert te zijn op ondervoeding bij:  Kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum.  Patiënten die meerdere ziekten hebben, chronisch ziek zijn of veel medicatie gebruiken.  Patiënten met lichamelijke beperkingen.  Patiënten met een niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen.  Patiënten (vooral oudere en ernstig zieke) die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis.  Patiënten met psychosociale problemen en verwaarlozing.  Patiënten met alcohol- of drugsmisbruik. Wanneer?: Wijkverpleegkundige:  Door de wijkverpleegkundige: bij afname GFI met positieve score op vraag 8 wordt de SNAQ 65+ afgenomen. Uit vraag 8 kan naar voren komen dat er mogelijk sprake is van ondervoeding.  Bij een GFI-score van 4 of meer vindt er binnen 1 week een vervolgscreening plaats: de trajectbegeleider ouderenzorg neemt het Easycare-instrument3 af. AIs er bij vraag 6.6. van het Easycare-instrument aanleiding is om te denken aan voedingsproblematiek / gewichtsverlies dan neemt trajectbegeleider ouderenzorg de SNAQ 65+ af.  Bij een niet-pluis gevoel op het gebied van voeding/gewicht tijdens de trajectbegeleiding neemt de trajectbegeleider ouderenzorg de SNAQ 65+ af. De uitslag van de verschillende instrumenten wordt besproken in het periodiek werkoverleg huisarts / trajectbegeleider ouderenzorg.

Diagnose: Bij verdenking op voedingsproblemen wordt met de huisarts de eventuele noodzaak voor aanvullende diagnostiek afgestemd in het werkoverleg huisarts / trajectbegeleider ouderenzorg. De huisarts zal hierop anticiperen en zo nodig een bezoek brengen aan de patiënt voor verdere inventarisatie van een mogelijke oorzaak. Eventueel voorbereidend laboratoriumonderzoek wordt door de huisartsafgestemd met de trajectbegeleider ouderenzorg. De trajectbegeleider ouderenzorg meet gewicht en lengte, berekent de BMI en bepaalt het percentage gewichtsverlies. Wie?:  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts  Diëtiste Wat?: De voedingstoestand en energie- en eiwitbehoefte worden op gestructureerde wijze bepaald, gerelateerd aan het activiteitenniveau. De diëtiste gebruikt hiervoor meerdere parameters, waaronder lengte, (gewichtsverloop), BMI en zonodig lichaamssamenstelling.


bijlage: 3.1


Wanneer?: Niet ondervoed


Ondervoed

Geen actie

 Geef informatie en advies als bij risico op ondervoeding én  Overleg met de huisarts  Verwijs binnen 1 werkdag naar de diëtist

Weegbeleid:

 Geef informatie over de gevolgen van ondervoeding en het belang van goede voeding  Adviseer gebruik van volle producten en extra eetmomenten (6 x per dag)  Geef de folder mee  Overleg indien nodig met huisarts of diëtist Weegbeleid:

Advies: Indien mogelijk maandelijks wegen in ieder geval eens per 3 maanden wegen. Wanneer sprake is van meer dan 4 kg onbedoeld gewichtsverlies in de afgelopen (max. 6) maanden contact opnemen met huisarts.

Advies:  Indien mogelijk in ieder geval maandelijks wegen  Huisartspraktijk: tijdens regulier consult wegen  Thuiszorg; bij voorkeur maandelijks wegen, minimaal 1 x per 3 maanden

Weegbeleid: Advies:  Indien mogelijk wekelijks wegen, ook na beëindiging behandeling door de diëtist. In overleg afhankelijk van de doelstelling van de voedingsbehandelings advies om contact opnemen met diëtist.  Begeleiding diëtist; tijdens consult/huisbezoek wegen  Huisartspraktijk/thuiszorg; op geleide advies diëtist.

Tabel 2

 



Bij een SNAQ 65+ score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Bij een SNAQ 65+ score ‘oranje’ is sprake van risico op ondervoeding. De cliënt krijgt uitleg en een folder (NHG-patiëntenbrieven PBD12a Kans op ondervoeding en PBD12b Voeding bij kans op ondervoeding over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen. De patiënt wordt maandelijks gewogen (min. 1 x per 3 maanden) en 1 x per jaar neemt de trajectbegeleider ouderenzorg de SNAQ 65+ af. Bij een SNAQ 65+ score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen één werkweek na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee werkdagen nadat de cliënt is aangemeld bij de diëtist neemt de diëtist telefonisch contact op. De diëtist bepaalt de ernst van de voedingstoestand, geeft uitleg over de behandeling en een eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerste consult plaats waarin de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voedingsbehandeling adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen plaats.


bijlage: 3.1


Het definitieve beleid wordt teruggekoppeld via het MDO. Voedingproblematiek wordt binnen het zorgplan wordt door de trajectbegeleider ouderenzorg beschreven volgens het NHG-model waarbij het SFMPC-model de leidraad is.

Behandeling en begeleiding: De huisarts / trajectbegeleider ouderenzorg begeleidt de patiënt met risico op ondervoeding (oranje) zelf en geeft algemene adviezen voor gezonde eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. De huisarts verwijst patiënten met ondervoeding via het KIS (Keten Informatie Systeem) naar de diëtist, ook als nadere diagnostiek door een specialist nodig of gewenst is. Wie?:  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts  Diëtist Wat?: De diëtist stelt samen met de patiënt een voedingsbehandelplan op en informeert de trajectbegeleider ouderenzorg over de opgestelde doelen. De trajectbegeleider ouderenzorg verwerkt dit in het SFMPC-zorgbehandelplan. Hierin staat zowel de afgesproken hoeveelheden eiwit en energie als informatie over de praktische uitvoering van het voedingsbehandelplan. Afhankelijk van de ernst van de ondervoeding, de mogelijkheden wat betreft voedselinname en de duur van de verwachte voedingsproblematiek wordt een keuze gemaakt: energie- en eiwitverrijkte voeding, eventuele vitamine- en mineralensuppletie, aanvullenden drinkvoeding of volledige drink-/sondevoeding. Wanneer?:  De huisarts / trajectbegeleider ouderenzorg bespreken met de patiënt en mantelzorger de uitslagen van de onderzoeken en het zorgbehandelplan.  Informatieoverdracht vindt plaats door de NHG-patiëntenbrief mee te geven aan de patiënt: o Ondervoeding o Risico op ondervoeding  Het voedingsbehandelplan wordt op de afgesproken termijnen geëvalueerd. o Bij 100%: binnen 10 dagen evaluatie o Bij 75 - 100% binnen 7 dagen evaluatie o Bij 50 - 75%: binnen 5 dagen evaluatie o Bij <50%: binnen 2 dagen evaluatie  Behandeling, verwijzing en consultatie Artsen verwijzen alle patiënten met ondervoeding naar een diëtist. Zij doen dit met een concrete vraagstelling en geven relevante informatie mee. Hieronder wordt verstaan: uitkomsten van anamnese en onderzoek gerelateerd aan het voedingsprobleem, eventueel eerdere of reeds ingezette voedingsbehandeling, relevante medicatie, comorbiditeit, prognose en achtergrondinformatie (bijvoorbeeld sociale aspecten).


bijlage: 3.1


De diëtist overlegt met de arts als:  Het doel van de voedingsinterventie onduidelijk is;  Er risico is op het refeeding-syndroom;  Het verwachte herstel stagneert;  De vooraf gestelde behandeldoelen niet gehaald worden. De diëtist verwijst de patiënt terug naar de arts voor nadere diagnostiek en behandeling als de patiënt bijkomende ziekteverschijnselen krijgt. De diëtist overlegt met de betrokken verpleegkundige als het verwachte herstel stagneert of de vooraf gestelde behandeldoelen niet worden gehaald. De diëtist rapporteert minimaal bij het begin en het einde van de behandeling aan de arts. Hulpverlener


Ondervoeding

Huisarts

Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden (NHG patiëntenbrief) Consultatie diëtist indien behandeldoel niet gehaald wordt Individueel voedingsbehandelplan. Korte samenvatting in SFMPC zorgbehandelplan (KIS)

Verwijzing naar diëtist en tegelijkertijd algemene adviezen voor eiwitenergieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. Overleg diëtist bij stagnerend herstel Naar huisarts en/of diëtist Uitvoering voedingsbehandelplan en overleg met diëtist bij problemen. Overleg met huisarts bij: Bijkomende ziekteverschijnselen Stagnerend herstel Individueel voedingsbehandelplan. Overleg met huisarts bij:  Risico op refeeding syndroom  Stagnerend herstel Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen

Trajectbegeleider ouderenzorg

Diëtist

Overleg met huisarts bij stagnerend herstel Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen.

Wijkverpleegkundige

Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. Overleg met huisarts bij:  Bijkomende ziekteverschijnselen  Stagnerend herstel Overleg met diëtist bij stagnerend herstel.

Tabel 3

9

Bronvermelding: LESA : Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken Mensink PAJS, De Bont MAT, Remijnse-Meester TA, Kattemölle-van den Berg S, Liefaard AHB, Meijers JMM, Van Binsbergen JJ, Van Wayenburg CAM, Vriezen JA. Huisarts Wet 2010;53(7):S7-10.


bijlage: 3.1

Vallen Rob Oostinga Geriatrie en thuiszorgfysiotherapeut 25 maart 2014

Gamende ouderen zijn gezonder en vallen minder vaak PZC: 25 maart 2014

Onderzoeksrapport 22 mei, 2013 van Medical Delta onder 650 nederlanders tussen 55 en 85 jaar

Bron: Rudi Westendorp “Oud worden zonder het te zijn”

Doel van het onderzoek Breng de opvattingen, wensen en behoeften van ouderen in beeld op het gebied van werk, wonen, sociale contacten en zelfredzaamheid

De resultaten • Een kwart van de Nederlandse zeventigplussers zou weer aan het werk willen • Bijna alle ondervraagden (95%) willen zo lang mogelijk zelfstandig wonen, maar niet bij de kinderen

vervolg resultaten • Ouderen voelen zich niet eenzamer dan hun jongere landgenoten • Vanuit medisch oogpunt zijn oudere mensen ‘zieker’, maar zelf ervaren ze dat helemaal niet zo • Levenskwaliteit wordt als hoog ervaren

Ouderenbeleid in Nederland • 6% ouderen (65+) woont (nog) in instellingen • 94% ouderen woont thuis

Vergrijzing- zorgverschuiving • percentage (oude) ouderen en chronisch zieken neemt drastisch toe • zorgverschuiving van intra- naar extramuraal • toename (complexe) zorgvragen in de thuissituatie

Vallen Een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau

Incidentie • Eén derde van gezonde mensen van 65 jaar en ouder valt minstens één maal per jaar

• Met het toenemen van de leeftijd nemen de ernst van de complicaties toe

Oorzaken • Intrinsiek • Extrinsiek • Angst om te vallen

Oorzaken Intrinsiek • Ziektegerelateerd • Leeftijdsgerelateerd • Mobiliteit- en balansproblemen

Oorzaken Extrinsiek • Omgevingsfactoren • Geneesmiddelen (benzodiazepinen) • In- en uitstappen auto

Oorzaken Valangst • • • •

Verhoogd valrisico Vergroot het letselrisico Verminderde sociale interactie Daling kwaliteit van leven

Gevolgen • • • • • • •

Verminderde kwaliteit van leven Complicaties Fracturen Valangst Grotere kans op overlijden Fysieke beperkingen Opname

Identificeren verhoogd valrisico • • • •

Huisarts, POH, wijkverpleging Fysiotherapeuten, ergotherapeuten Protocol vallen Specifieke multi-professionele interventies

Protocol Vallen Handboek; Een ketenzorgprogramma voor kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers op Walcheren

Definitie: Een val kan worden gedefinieerd als ‘een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau’.

Signaleren / screenen: Vallen vormt een groot gezondheidsprobleem bij ouderen, omdat het veel voorkomt. Een val kan ernstige gevolgen hebben en is een van de belangrijkste oorzaken van verminderd functioneren. Behalve lichamelijk letsel kan een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben, zoals sociale isolatie en valangst. Als gevolg van een val kan angst om opnieuw te vallen en onzekerheid bij bewegen leiden tot een toename van immobiliteit, waardoor een neerwaartse spiraal in gang wordt gezet. Doel: Tijdig signaleren van risico op vallen bij kwetsbare ouderen, in samenwerking met de trajectbegeleider ouderenzorg, wijkverpleegkundige en huisarts om optimale begeleiding te bieden aan de patiënt. Door tijdig en goed te screenen kunnen veel problemen voorkomen worden. Wie?    Wat? 

Wijkverpleegkundige Trajectbegeleider ouderenzorg Huisarts

Via wijkverpleegkundige: deze neemt GFI-vragenlijst af. Bij een score ≥4 en een positief antwoord op vragen 1, 2 en 4 zal de wijkverpleegkundige een korte valanamnese afnemen (valrisicotest10; www.veilligheid.nl). Daarnaast zal de wijkverpleegkundige alert blijven indien een patiënt in zorg is of er signalen bestaan voor een verhoogd valgevaar. Wanneer dit het geval is zal de valanalyse (www.veiligheid.nl/valanalyse) afgenomen worden.  Via trajectbegeleider ouderenzorg: Indien er een indicatie voor afname van het Easycare-instrument bestaat. Scoort de patiënt positief bij hoofdstuk 3 “verplaatsen” dan wordt het screeningsinstrument Valrisicotest afgenomen. Daarnaast zal de trajectbegeleider ouderenzorg altijd alert blijven gedurende de trajectbegeleiding. Bij signalen van verhoogd valgevaar wordt de valanalyse afgenomen. Wanneer?  De uitslag van de Valrisicotest en, indien afgenomen Valanalyse, wordt op het eerstvolgende werkoverleg huisarts / trajectbegeleider ouderenzorg (1 x per 2 weken) besproken. De Valrisicotest / Valanalyse worden in het KIS verwerkt.

Protocol vallen d.d. 07-02—2013

bijlage: 3.2


Diagnostiek De bevindingen worden besproken in het periodiekwerkoverleg afstemmingsoverleg tussen huisarts en trajectbegeleider ouderenzorg. De huisarts en trajectbegeleider ouderenzorg stemmen diagnostiek af. Wie?:  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts Wat?:  Op grond van de score van de Valrisicotest wordt besloten of aanvullende diagnostiek noodzakelijk is. Bij een volgende visite wordt, indien nog niet afgenomen, de Valanalyse (inclusief scoreformulier) afgenomen.  De trajectbegeleider verwerkt de Valanalyse in het KIS.  Op indicatie wordt een Vertebral Fracture Assessment (VFA, röntgenonderzoek), gekoppeld aan DEXA (botdichtheidmeting), gepland.  Op indicatie wordt aanvullend labonderzoek en/of een visite door de huisarts gepland. o BSE, alkalisch fosfatase en beeldvormende diagnostiek bij rugklachten en een vermoeden van een maligniteit of een ontsteking. o TSH en zo nodig FT4 bij vermoeden van hyperthyreoïdie; o Creatinine en GFR voor de start van een medicamenteuze behandeling bij vermoeden van een nierfunctiestoornis. Wanneer?:  Na bespreking van de Valrisicotest wordt binnen 2 weken door de trajectbegeleider ouderenzorg een valanalyse met aanvullende diagnostiek afgenomen.  De resultaten worden besproken in het periodiek werkoverleg van huisarts en trajectbegeleider ouderenzorg. Het zorgplan wordt door de trajectbegeleider ouderenzorg opgesteld volgens het NHG-model waarbij SFMPC-model de leidraad is.

Behandeling / begeleiding De trajectbegeleider ouderenzorg en huisarts bespreken de verdere trajectbegeleiding en of de geriatriefysiotherapeut ingeschakeld dient te worden. Voor de patiënt wordt passende behandeling afgestemd. Geriatriefysiotherapie De fysiotherapie in de geriatrie is gericht op het dagelijks bewegen van kwetsbare ouderen en op cliënten met een hoge biologische leeftijd en een complexe gezondheidsproblematiek en/of gezondheidsproblematiek met een atypische en vaak onduidelijk presentatie. De behandeling heeft veelal een langdurig, systematisch en multidisciplinair karakter. Er is een complexe relatie tussen het verouderingsproces, leeftijdsafhankelijke ziekten, beperkingen en de zelfredzaamheid. Fysiotherapeuten die met kwetsbare ouderen te maken hebben, moeten alle dimensies meenemen bij het samenstellen van een interventie op maat. Vaak is er een groot aantal bijkomende aandoeningen en een ingewikkelde interactie tussen de Protocol vallen d.d. 07-02—2013

bijlage: 3.2


lichamelijke, sociale en psychische problematiek. Essentieel is dat deze factoren van grote invloed zijn op de behandelresultaten, de belastbaarheid, de diagnostiek en begeleiding van de geriatrische cliënt. De belangrijkste domeinen van kwetsbaarheid zijn: lichaam en geest, sociaal netwerk, materiële situatie, arbeid en prestatie en waarden en inspiratie. Spierkrachttraining en bewegen in het algemeen, zijn samen met aandacht voor vocht en voeding de sleutel voor de preventie van kwetsbaarheid en ziekte. Wie?:  Trajectbegeleider ouderenzorg  Huisarts  Geriatrisch fysiotherapeut Wat?: Het beleid is afhankelijk van het valrisico en van de hoogte van het fractuurrisico: Kenmerk

Score

Leeftijd

≥ 60 jaar ≥ 70 jaar < 60 kg / BMI < 20 kg / m2

Laag lichaamsgewicht ≥ 2 vallen in de afgelopen 12 maanden Ouder met heupfractuur Eerder fracturen vanaf 50 jaar > 1 fractuur 2 jaar geleden ≥ 2 fracturen Lage score <4 Totaal Matige score: ≥4, ≤ 60 jaar, DXA t-score ≤ -2,5 en geen wervelfractuur Hoge score ≥ 4

Laag fractuurrisico

Matig fractuurrisico

1 2 1 1 1 1 2

Hoog fractuurrisico

 Leefstijladviezen

 Leefstijladviezen  Leefstijladviezen  Voorlichting over het  Voorlichting over het verhoogde verhoogde risico en suppletie risico, suppletie van vitamine D en van vitamine D en zo nodig zo nodig calcium en eventueel calcium bisfosfonaten.  Voorlichting en maatregelen ter reductie van het valrisico Verwijzen naar fractuurpreventie op www.thuisarts.nl


bijlage: 3.2




Bewegen: iedere dag 30 minuten bewegen/wandelen/wandelclub, dansen. De fysiotherapeut ontwerpt een programma aangepast aan de mogelijkheden en beperkingen van het cliëntpaar en instrueert mantelzorgers en verzorgenden/verpleegkundigen.  Hulpmiddelen bij bewegen en transfers toepassen.  Medicatie die valgevaar vergroten (zoals benzodiazepinen(indien mogelijk staken).  Aanpassingen in de woonomgeving: een overzichtelijke, veilige en stimulerende omgeving. Wanneer?:  Op indicatie: o Bij licht verhoogd fractuurrisico cursus valpreventie aanbieden. o Balans- en krachttraining via geriatrisch fysiotherapeut.  Geriatirisch fysiotherapeut maakt via LifeLine een verslag van bevindingen over de? patiënt, stuurt de conclusie door naar de huisarts en vermeld deze conslusie in het KIS.  Het verslag van de geriatriefysiotherapeut wordt in het MDO besproken, met indien nodig aanpassingen in het zorgbehandelplan.  Evaluatie minimaal jaarlijks aan de hand van het zorgbehandelplan.  Controleafspraken bij gebruik van bisfosfonaten.

Literatuurverwijzingen: Standaard M69 Fractuurpreventie M69, NHG 2012. 10

Valrisicotest en valanalyse: De Valanalyse bestaat uit een snelle Valrisicotest en een complete Valanalyse. De Valanalyse is een product van Consument & Veiligheid en is ontwikkeld i.s.m. inhoudelijke experts, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland/afdeling Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners, en de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners. www.veiligheid .nl


bijlage: 3.2

Delirant en dan? Feiten en fabels over acute verwardheid bij kwetsbare ouderen

Inhoud • • • • • • •

Kennistoets delier Onderdetectie en negatieve gevolgen (video) Het delier: feiten en fabels Meten is weten: afname DOS (video) Dementie-Depressie-Delier: een oefening Ervaringen van patiënten (video) Afsluiting en evaluatie

Negatieve gevolgen van het delier Delier draagt onafhankelijk bij tot: – Verminderd ADL functioneren – Toegenomen incidentie incontinentie – Toegenomen incidentie decubitus – Verlengde verblijfsduur – Meer uitplaatsing naar verpleeghuis – Verhoogde gezondheidsuitgaven – Toegenomen sterfte risico (> 2 tot 5 maal) Berggren et al. 1987; Brännström et al 1989, 1991; Goldstein et al. 1997; Gustafson et al. 1988; Innouye et al. 1999; Levkoff et al. 1986; Tess 1991

Delirium ondergededecteerd 33% tot 72% van delirium = ondergediagnosticeerd Waarom? –

Inaccurate en onvolledige evaluatie van veranderingen in cognitief functioneren • Geen systematische en gestandaardiseerde evaluatie

–

Voorbijgaande veranderingen verward met: • Dementie • Depressie • Normale achteruitgang gerelateerd aan ouderdom Fick & Foreman, 2001; Lipowski, 1983; Morency, 1990; Pompei et al., 1995; Souder & O'Sullivan, 2000 et al., 1995; Souder & O'Sullivan, 2000

De kwetsbare oudere  Hoge biologische leeftijd (vanaf 65 jaar????)  Samenhang somatische, psychische, sociale en functionele factoren  Storingen of tekortkomingen in ADL  Lager tempo van handelen  Verminderde mobiliteit, vallen  Somatische problematiek; diabetes, hartfalen, COPD  Leeftijdsspecifieke ziekten; Parkinson, botontkalking  Psychische problemen: Dementie, Depressie, Delier  Sociale problemen; eenzaamheid, sociaal isolement  Gemiddeld meer en langer gebruik van meerdere medicijnen tegelijk (polyfarmacie)  Therapietrouw zeer matig  Functionele beperkingen  A-typsiche presentatie van klachten  Vaak minimaal sociaal netwerk en/of mantelzorg

Hoe oud..

Doel helder! 14-4-2014

6

of hoe verouderd?

79 jaar

14-4-2014

7

Evidence Het herstel van kwetsbare ouderen na een delier verloopt moeizamer en er is een grote kans op algeheel functieverlies op zowel fysiek als cognitief gebied (Cotter&Strumpf, 2002., Kalisvaart, 2004., Lindesay, et.al., 2002., Millissen,et.al., 2002., NICHE, 2010).

Evidence (2) Door profylactisch handelen, kan de ernst en de duur van een delirante episode positief beïnvloed worden (Kalisvaart, 2004., Lindesay, et.al., 2002., van Gool, 2004, NICHE, 2010).

Delirium Delirium (delier) is een acute tijdelijke toestand van verwardheid die ontstaat als gevolg van een lichamelijke ontregeling Boelaarts en Kalisvaart 2003

12

Diagnostische criteria • Bewustzijnsverandering met wisselende concentratie • Verandering cognitieve functie en/ of ontwikkeling waarnemingsstoornis • Ontstaat in korte tijd, fluctueert over de dag/nacht • Aanwijzingen voor lichamelijke ontregeling APA, 1994 (DSM-IV)

Typen delier 1. 2. 3.

Hyperactief :geagiteerde delier Hypoactief : stille delier Mengvorm: psychomotoriek alterneert tussen apathie en agitatie

Delirium: Epidemiologie Medische/internistische patiënten: – –

Prevalentie Incidentie

10% - 30% 4% - 53%

Chirurgische patiënten: –

Incidentie

6,8% - 60%

Oncologische patiënten: –

Incidentie

> 88%

Francis et al., 1990; Francis, 1992; Levkoff et al., 1991, 1992; O’keeffe et al., 1994, Lindesay et al., 2000

Verhoogde gezondheidsuitgaven

Milbrandt, E.B., et.al, Crit. Care Med. 32 (4):955-962, 2004

Multifactorieel model van delirium Beinvloedende factoren Hoge kwetsbaarheid

Lage kwetsbaarheid

(Inouye et al, 1996)

Luxerende factoren Veel risico situaties

Weinig risico situaties

Beïnvloedende factoren • Pre-existente cognitieve stoornissen 1 • Hoge leeftijd 2,3,4 • Ernstige ziekte 1,4 • Hoge comorbiditeit3,4 • Uitdroging 1,3 • Sensorische stoornissen1 1

Inouye et al,1993 2 Schor et al, 1992 3 Eden et al 1998 4 Elie et al, 1998

Luxerende factoren • • • • • • • • • • 1

Immobiliteit 2 Ondervoeding2 > 3 nieuwe medicijnen 2,3 Gebruik van neuroleptica of narcotica 1 Blaas catheter 2 Iatrogene complicaties 2 Infectie 1 Operatie 3 Intensive care zorg3 Hoog aantal procedures3

Schor et al.1992 2 Inouye and Charpentier, 1996 3 Martin et al, 2000

Hoe waarschijnlijk is een UWI bij ouderen? zet in volgorde van meer naar minder waarschijnlijk

Geen klachten/symptomen - 3+ leuco’s Geen klachten/symptomen - pos nitriet Geen klachten/symptomen – pos nitriet – 3+ leuco’s Koorts – pos nitriet Koorts – 3+ leuco’s Koorts – pos nitriet – 3+ leuco’s Nieuwe plasklachten – pos nitriet Nieuwe plasklachten – 3+ leuco’s Nieuwe plasklachten – pos nitriet – 3+ leuco’s Nieuwe buikpijn – pos nitriet Nieuwe buikpijn – 3+ leuco’s Nieuwe buikpijn – pos nitriet – 3+ leuco’s Meer onrust – pos nitriet Meer onrust – 3+ leuco’s Meer onrust – pos nitriet – 3+ leuco’s Suffer – pos nitriet Suffer – 3+ leuco’s Suffer – pos nitriet – 3+ leuco’s

Preventie van het delier • Risicoinschatting • Afnemen screeningsinstrument • Informatie aan patiënt en familie over het risico op delier • Creeëren van een therapeutisch klimaat Kalisvaart 2005,

Primaire preventie • • • •

Gericht op risico-patiënten Multidisciplinair karakter Multicomponent karakter Effectief en veelbelovend: verkorting opnameduur, ernst en duur delier , minder morbiditeit en mortaliteit.

Inouye 1999, Millisen 1999, Kalisvaart 2005

Delierprofylaxe Alle activiteiten waarvan bewezen is dat hiermee de ernst en de duur van een delier positief kan worden beïnvloed. Activiteiten: – – – – –

Bril/gehoorapparaten Volledige medische/verpleegkundige overdracht Mantelzorg informeren/begeleiden Pre-operatief consult geriater Psychofarmaca (haldol/lorazepam)

Behandeling en begeleiding • Diagnostiek en behandeling oorzaken • Optimaliseren algemene lichamelijke toestand • Bestrijden symptomen en instellen van beschermende maatregelen • Psychosociale adviezen en structureren v.d. omgeving • Symptomatische behandeling: angst, psychose, onrust.

Haldol 0,5-2 mg + evt. Lorazepam 1 mg CBO, 2004

Meten=weten • Cognitieve stoornisen

• MMSE, CST, Cam-Cog, ADAS-Cog, 7MS, HDS, IQcode, DSRS, • CDT, OLD

• • • •

Delier • DOS, Delierometer, CAM ICU, Zelfredzaamheid • ADL/IADL, IDDD, ADCS-ADL, ADCS-MCI-ADL, Barthel, FAST Gedragsproblemen • RMBPC, GIP 28, NPI, NPI-Q, BOP Depressie

• • • •

Belasting mantelzorger • EDIZ, Zorgkompas, Burden interview, Gevoel van competentieschaal Kwaliteit van leven • SEIQol, QLD Kwetsbaarheid • GFI, ISAR, GRP Screening

• GDS, CDR, Cornell, GDS, CMAI, MADRS

• EasyCare, TRAZAG

(CBO, 2005., Cotter & Strumpf, 2002)

Delirium Aanvang Verloop Oriëntatie Bewustzijn Aandacht Geheugen Psychose aanwezig

Dementie

Depressie

Benadering van de patiënt • Gedrag gericht op het gerust stellen van de patiënt en het voorkomen van angst: – Contact maken – Uitleg geven – Handelen • Benaderen op een rustige, geruststellende wijze: – Praat vriendelijk en langzaam – Korte, duidelijke zinnen en vragen – Voorkom harde, plotselinge geluiden – Loop, beweeg en handel rustig

Nazorg • 80% kans op een recidief delier bij een volgende opname !! • Huisarts en specialisten op de hoogte brengen • Patiënt en familie instrueren • Stempel op dossier >> DELIER • Nabehandeling en analyse cognitieve stoornissen. Knijnenburg, 2005

URINE INCONTINENTIE BIJ OUDEREN. Karin Prins kaderhuisarts urogynaecologie

Recommend Documents