Obstipatie bij kinderen
Chronische verstopping (obstipatie) ontstaat doordat de knedende en voortstuwende bewegingen van de spierwand van de dikke darm niet goed op elkaar zijn afgestemd. De darminhoud wordt zo te lang vastgehouden. De dunne darm, die zorgt voor de opname van de voedingsstoffen uit het voedsel, werkt wel normaal. De inhoud van de dikke darm wordt steeds droger en harder. Dat veroorzaakt ook de klachten. Obstipatie komt voor bij ongeveer 3% van de kinderen. Meestal wordt geen lichamelijke oorzaak gevonden. We spreken dan van een functioneel probleem: functionele obstipatie. Bij een groot deel van de kinderen blijkt obstipatie ook in de familie voor te komen.
Gevolgen van obstipatie Bij obstipatie komt de ontlasting meestal slechts tweemaal per week of minder en is de poep hard en soms erg omvangrijk, waardoor het poepen pijnlijk kan zijn. Dat kan ook scheurtjes veroorzaken in het slijmvlies van de endeldarm of in de anus, fissuren genoemd. Deze scheurtjes verergeren de pijn en kunnen bloedverlies bij de ontlasting veroorzaken. Pijn bij het poepen kan vooral bij kleine kinderen ertoe leiden dat ze proberen de ontlasting op te houden, bijvoorbeeld door staande en met gekruiste benen de verkeerde kant op te persen. Zindelijkheidstraining geeft in zo’n situatie natuurlijk problemen. Het kind is immers bang om te drukken. Dwingen helpt niet en maakt het kind vaak nog angstiger. Het kan ook voorkomen dat de stoelgang normaal is, terwijl er toch te veel ontlasting in de dikke darm achterblijft. Dan is de belangrijkste klacht vaak buikpijn. We spreken dan van occulte obstipatie. Andere klachten zijn slechte eetlust, hangerigheid of druk gedrag, herhaalde blaasontstekingen en overdag in de broek plassen. Een andere uiting van functionele obstipatie is onzindelijkheid voor ontlasting, ook wel fecesincontinentie of overloopdiarree genoemd. Fecesincontinentie kan voorkomen zonder dat ooit is opgevallen dat uw kind last heeft van obstipatie. Het wordt veroorzaakt doordat de endeldarm constant overvol zit met harde ontlasting. Uw kind kan dan geen aandrang meer voelen en de ontlasting loopt ongemerkt langs de klonten harde ontlasting naar buiten. Straffen heeft dan ook geen zin: uw kind doet het niet met opzet. De vieze geur en de strepen in het ondergoed bezorgen uw kind vaak al genoeg problemen. Uw kind schaamt zich misschien of wordt op school geplaagd. Vaststellen van obstipatie Het is soms niet gemakkelijk om erachter te komen dat de klachten van een kind worden veroorzaakt door obstipatie. Als de ontlasting hard is en niet vaak komt, als het poepen pijn doet en bij incontinentie voor ontlasting is het meestal wel duidelijk. Als buikpijn de belangrijkste klacht is, kan het echter lastig zijn. Het belangrijkste is dan dat aan de mogelijkheid wordt gedacht. Ook het lichamelijk onderzoek kan informatief zijn. De ontlasting is vaak door de buikwand heen te voelen. Bij het onderzoek wordt ook de anus bekeken en eventueel wordt met een vinger in de endeldarm gevoeld naar afwijkingen en naar de aanwezigheid van ontlasting.
2
Een enkele keer is extra informatie nodig om achter de oorzaak van de klachten te komen. Dan wordt bijvoorbeeld een röntgenfoto van de buik gemaakt, waarop de ontlasting te zien is die door de dikke darm wordt vastgehouden. Als die foto wordt gemaakt nadat het kind een aantal dagen capsules met kleine ringetjes heeft ingeslikt, kan worden uitgerekend hoe lang de ontlasting erover doet om de dikke darm te passeren. Ten slotte is het een heel enkele keer nodig om kleine stukjes slijmvlies uit de endeldarm te onderzoeken. Daarmee kan worden vastgesteld of er een (zeldzame) aangeboren oorzaak is voor de obstipatie. De behandelend arts vertelt het u als hij verder onderzoek nodig vindt. Behandeling Als het erop lijkt dat de klachten van uw kind het gevolg zijn van obstipatie, schrijft de behandelend arts medicijnen (laxeermiddelen) voor om de dikke darm schoon te maken. De ervaring leert dat vezelrijke voeding als enige behandeling bij kinderen met obstipatie onvoldoende resultaat heeft. De laxeermiddelen die tegenwoordig meestal worden gebruikt, zijn erg veilig en hebben zelden bijwerkingen. Ze kunnen zonder problemen langdurig worden toegepast. Het effect van de behandeling kan worden nagegaan met een poepdagboek. Die neemt u dan bij ieder bezoek aan de arts mee. In de eerste weken moet worden gezocht naar de beste dosering van de laxeermiddelen. Elk kind reageert namelijk anders op de middelen. De bedoeling is dat uw kind dagelijks zonder moeite brijachtige tot normale ontlasting produceert. Op den duur moet de dikke darm het werk weer helemaal zelf gaan doen. Het kan echter maanden en soms zelfs jaren duren voordat het zover is. De laxeermiddelen die we gebruiken, maken de darm niet ‘lui’, maar de spieren in de darmwand moeten een nieuw bewegingspatroon aanleren en dat kost tijd. Uw bijdrage Obstipatie kan niet worden behandeld zonder laxeermiddelen. Wel zijn er algemene maatregelen die ervoor kunnen zorgen dat de behandeling sneller effect heeft. De volgende adviezen gelden natuurlijk niet voor kinderen die daarvoor nog te jong zijn. • Stuur uw kind regelmatig naar het toilet, waar het moet proberen ontlasting te produceren. De beste tijden zijn direct na het ontbijt en na het avondeten. Daarbij gaat het vooral om de poging. Laat het dan ook niet te lang op het toilet zitten, bij voorkeur tussen vijf en tien minuten. Prijs uw kind als het toiletbezoek effect heeft gehad. 3
• Zorg dat uw kind comfortabel op de toiletpot kan zitten. Het moet er niet in ‘hangen’. Zorg eventueel voor een voetenbankje. • Vezelrijke voeding, voldoende drinken en voldoende beweging zijn belangrijk. De belangrijkste maatregel is om witbrood te vervangen door bruinbrood of volkorenbrood. Te veel drinken is niet goed, dat kan de eetlust bederven. • Als uw kind onzindelijk is voor ontlasting, is het belangrijk om het te motiveren. Houd samen het poepdagboek bij. Prijs uw kind als het een dag schoon is gebleven en stel bijvoorbeeld een kleine beloning in het vooruitzicht als het een week lang goed is gegaan. • Geef de moed niet op. De behandeling van obstipatie en fecesincontinentie neemt vaak veel tijd in beslag. Het is erg belangrijk dat uw kind steeds wordt gestimuleerd om zijn best te doen. Dat geldt ook voor het gebruik van de laxeermiddelen. Laxeermiddelen Er zijn verschillende soorten laxeermiddelen. De manier waarop een laxeermiddel werkt, bepaalt of er kans op gewenning is. De bij kinderen gebruikte middelen geven geen gewenning. Deze middelen zijn de suikers lactulose en lactitol, die vooral vroeger veel werden gebruikt (en nu nog voornamelijk bij zuigelingen) en macrogol (ook wel polyethyleenglycol genoemd). Dat laatste middel wordt tegenwoordig het meeste gebruikt. Het is veilig en erg effectief en kan zo nodig in hoge doseringen worden gebruikt. Een enkele keer wordt nog wel eens een ander middel voorgeschreven, bijvoorbeeld magnesiumoxide of middelen die de darm activeren (bisacodyl en picosulfaat). Sommige laxeermiddelen worden alleen bij langdurig gebruik vergoed door de zorgverzekeraar. Bij de keuze van de middelen proberen we daar rekening mee te houden, maar het is niet altijd mogelijk om kosten te vermijden. • Lactulose en lactitol trekken extra water aan en maken zo de ontlasting zachter. Het zijn suikers die niet kunnen worden opgenomen in het lichaam. Ze kunnen wel tandbederf veroorzaken. Laat uw kind na inname dus de tanden poetsen of de mond spoelen met water. Deze middelen worden door de darmbacteriën afgebroken. Daarbij treedt ook gasvorming op. Dat hoort bij het werkingsmechanisme, maar het kan wel buikpijn veroorzaken. Dat is een van de redenen dat lactulose niet veel meer wordt gebruikt. Alleen bij jonge zuigelingen is het officieel het enige middel dat mag worden gegeven. 4
• Macrogol is een vezelachtige stof die gemakkelijk water vasthoudt. Daardoor wordt de ontlasting gladder en zachter. Macrogol wordt niet afgebroken door bacteriën en geeft geen gasvorming. Het leidt dan ook minder vaak tot buikpijn. Tegenwoordig wordt daarom de voorkeur gegeven aan macrogol. Het mag officieel niet worden gegeven aan jonge zuigelingen (onder zes maanden). • Soms is het nodig om de behandeling te ondersteunen met klysma’s. Dat gebeurt als de endeldarm zo vol zit met ontlasting, dat extra hulp bij de verwijdering ervan nodig is. Het medicijn wordt dan via een slangetje in de anus gespoten, wat een sterke prikkel geeft om te poepen. Klysma’s zijn alleen een tijdelijk hulpmiddel voor een dag of een paar dagen. Als zo’n behandeling langer nodig is, worden liever darmspoelingen gegeven met water. • Een andere behandeling bij ernstige obstipatie is darmlavage. Dan wordt het kind kortdurend opgenomen in het ziekenhuis en wordt gedurende een aantal uren via een neus-maagsonde een speciale vloeistof toegediend. Daardoor wordt de dikke darm grondig schoongespoeld. Ook dat is slechts een tijdelijke oplossing: laxeermiddelen moeten voorkomen dat de darm weer snel volloopt. Duur van de behandeling De behandeling van obstipatie kost veel tijd. Hoe langer de obstipatie heeft bestaan, des te langer duurt het voordat de dikke darm is hersteld van de voortdurende overvulling. In het begin van de behandeling heeft u frequent contact met de behandelend arts, meestal één keer per twee tot vier weken. Als eenmaal de goede dosering is gevonden, zijn minder frequente contacten nodig. Eventueel kan ook de huisarts dan de begeleiding overnemen. De duur van de behandeling hangt ook samen met de mate van therapietrouw. Zeker bij onzindelijkheid voor ontlasting is goede motivatie heel belangrijk. Hoe ouder uw kind, hoe meer kans dat het zelf de extra energie erin kan steken die het probleem doet verdwijnen.
5
Multidisciplinair team Voor een kleine groep kinderen met obstipatie is bovenstaande behandeling niet voldoende. Dat geldt vooral voor kinderen met een lichamelijke oorzaak voor de problemen met poepen. In dat geval wordt de hulp ingeroepen van andere deskundigen. De moeilijke gevallen worden maandelijks besproken in een team van kinderarts-MDL (maag-, darmen leverziekten), kinderchirurg, kinderpsycholoog, fysiotherapeut en incontinentieverpleegkundige. Zo kunnen we ook aan die kinderen zorg op maat geven. Tot slot De oorzaak van obstipatie is niet goed bekend. De behandeling richt zich dus vooral op de gevolgen. Bij de meeste kinderen verdwijnt het probleem op den duur vanzelf. Een kind met chronische obstipatie wordt dus meestal geen volwassene met chronische obstipatie. Hoe eerder de behandeling begint en hoe beter die wordt volgehouden, hoe meer kans op (snel) succes. Vragen Bij vragen, het maken of wijzigen van een afspraak kunt u bellen naar polkliniek kindergeneeskunde, telefoon (020) 444 1130, op werkdagen tussen 8.00 en 16.30 uur. e-mail:
[email protected]
6
7
303010
VU medisch centrum© mei 2013 www.VUmc.nl
8
