29 30
31
32 33 34 35
Jack M. Scabies outbreak in an extended care unit – a positive outcome. Can J Infect Control 1993;8:11-3. Pasternak J, Richtmann R, Ganme APP, Rodrigues EAC, Silva FBM, Hirata ML, et al. Scabies epidemic: price and prejudice. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:540-2. Thomas MC, Giedinghagen DH, Hoff GL. An outbreak of scabies among employees in a hospital-associated commercial laundry. Infect Control 1987;8:427-9. Hubler jr WR. Epidemic Norwegian scabies. Arch Dermatol 1976;112:179-81. Hench C, Paulson SS, Stevens DA, Thompson JD. Scabies outbreak on a spinal cord injury unit. Rehabil Nurs 1994;19:21-3. De la Rue Browne S. Scabies investigation at a local nursing home. Can J Public Health 1988;79:134-5. Burns DA. An outbreak of scabies in a residential home. Br J Dermatol 1987;117:359-61.
36 37 38
39
40 41
Holness DL, DeKoven JG, Nethercott JR. Scabies in chronic health care institutions. Arch Dermatol 1992;128:1257-60. Scabies in health-care facilities – Iowa. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988;37:178-9. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Aandacht voor infectiepreventie in verpleeghuizen. Rijswijk: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1995. Marty P, Gari-Toussaint M, Le Fichoux Y, Gaxotte P. Efficacy of ivermectin in the treatment of an epidemic of sarcoptic scabies. Ann Trop Med Parasitol 1994;88:453. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel FA. The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995;333:26-30. Draaiboek scabiës (concept). Protocollen infectieziekten. Rijswijk: LCI, 1997. Aanvaard op 10 september 1997
Meting van colonpassagetijd nuttig bij de evaluatie van functionele obstipatie r.m.h.g.mollen, a.t.p.m.claassen en j.h.c.kuijpers Obstipatie is een veelvoorkomend probleem. Het is vaak onduidelijk wat een patiënt ermee bedoelt. De een wil ermee aangeven dat de ontlasting meerdere dagen achtereen wegblijft en buikpijn veroorzaakt, de ander dat hij, soms elke dag, veel en hard moet persen om ontlasting te krijgen, wat weer aanleiding geeft tot pijn; soms zijn buikpijn én moeilijke ontlasting bedoeld. Er zijn velerlei oorzaken van obstipatie.1 Functionele obstipatie wordt gedefinieerd als een infrequente of incomplete defecatie, die niet door medicatie of specifiek medische of psychiatrische ziekten wordt veroorzaakt.2 3 Bij functionele obstipatie kan zowel de motiliteit van het colon als de evacuatie van het rectum gestoord zijn.4 5 Het kan zowel om een trage als om een bemoeilijkte defecatie gaan. Een voorbeeld van een gestoorde colonmotiliteit is ‘slow transit’-obstipatie. Hierbij is de passage van darminhoud door het hele colon vertraagd door een gestoorde darmmotoriek, waarschijnlijk veroorzaakt door een gestoorde darminnervatie. Een gestoorde evacuatie ofwel een functionele uitgangsobstructie ontstaat door een defecatiestoornis. Een voorbeeld hiervan is het spastisch bekkenbodemsyndroom.6 Hierbij spant de bekkenbodemspier zich tijdens de defecatiepers aan, waardoor het anale kanaal zich niet kan openen. Aan de hand van de klachten en de defecatiefrequentie kan geen onderscheid worden gemaakt tussen slowtransitobstipatie en een uitgangsobstructie.3 Functionele obstipatie ontstaat door een gestoorde functie en kan derhalve alleen door functioneel onderzoek worden gediagnosticeerd. Het is daarom zinvoller de colonpassagetijd (CPT) te meten. Diverse technieken zijn hiervoor ontwikkeld.3 7-10 Het voordeel van meten met radiopake Academisch Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. R.M.H.G.Mollen en dr.J.H.C.Kuijpers, chirurgen; A.T.P.M.Claassen, medisch student. Correspondentieadres: dr.J.H.C.Kuijpers.
samenvatting Doel. Het bepalen van de colonpassagetijd (CPT) bij patiënten met klachten over functionele obstipatie en van de samenhang van afwijkende passagetijden met het type obstipatie en met de klachten. Opzet. Retrospectief, beschrijvend. Plaats. Academisch Ziekenhuis, afdeling Heelkunde, Nijmegen. Methode. Van 112 patiënten met klachten over trage of bemoeilijkte defecatie, van wie 93 vrouwen (83%), met een mediane leeftijd van 42 jaar (uitersten: 16-72), werden de klachten van obstipatie door middel van een vragenlijst vastgelegd. Na inname van 10 radiopake merkers per dag gedurende 10 dagen werd op dag 11 een buikoverzichtsfoto gemaakt. Het aantal merkers op de foto en per segment (rechter en linker hemicolon en rectosigmoïd) werd geteld; de CPT in h werd berekend door dit aantal te vermenigvuldigen met 2,4. Vertraging werd gedefinieerd als langer dan 45 uur voor de totale CPT en als langer dan 15 uur voor de segmentale CPT. Resultaten. De totale CPT was normaal bij 33 patiënten (29%) en vertraagd bij 79 (71%). De CPT was vertraagd in alleen het rectosigmoïd bij 14 patiënten met een normale totale CPT (42%) en bij 50 patiënten met een vertraagde totale CPT (63%). Van de patiënten met een normale totale CPT hadden 13 (39%) een normale segmentale CPT. Er kon geen statistisch significant verband worden aangetoond tussen de aanwezigheid van een klacht en een vertraagde totale CPT. Conclusie. Bij functionele obstipatie kwam ook een normale CPT voor. Door bepaling van de totale en de segmentale CPT konden stoornissen van de colonmotiliteit en de rectumevacuatie van elkaar worden onderscheiden.
merkers is dat op een eenvoudige, non-invasieve en reproduceerbare manier een goede indruk van de ernst van de vertraging verkregen kan worden.11 Een extra voordeel van de bepaling van de segmentale CPT is dat ook het colondeel waarin de vertraging plaatsvindt, gelokaliseerd kan worden. Wij hebben de resultaten van de totale en de segNed Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)
357
mentale CPT bestudeerd. Doel was: (a) de prevalentie van afwijkende passagetijden bij patiënten met klachten van functionele obstipatie te onderzoeken; (b) de afwijkende passagetijden te interpreteren in het kader van functionele obstipatietypen; en (c) het klachtenpatroon en de defecatiefrequentie te evalueren in relatie tot de gemeten passagetijden. patiënten en methode De indicatie tot het meten van de CPT werd gesteld wanneer een patiënt klaagde over ernstige obstipatie (trage of bemoeilijkte defecatie) en hij na uitgebreid onderzoek werd verwezen door een internist of een gastroenteroloog. Patiënten met een functionele rectocele werden uitgesloten van dit onderzoek. Bij 112 patiënten met klachten van functionele obstipatie werd de CPT bepaald. Er waren 93 vrouwen (83%). De mediane leeftijd bedroeg 42 jaar (uitersten: 16-72 jaar). Defecatiefrequentie, laxantiagebruik en symptomen werden geregistreerd volgens een vragenlijst. Alle patiënten namen gedurende 10 dagen voorafgaand aan het ontbijt 10 radiopake merkers verpakt in 2 capsules in (Portex, Hythe, Kent; Engeland; figuur 1). Gedurende de onderzoeksperiode werden geen laxantia of klysma’s gebruikt. Tevens werd elk gebruik van medicatie die de motiliteit van het colon kon beïnvloeden, gestaakt. De patiënten werd gevraagd om naast hun normale voeding tenminste 0,2 g vezels/kg lichaamsgewicht/dag te gebruiken (in de vorm van bruin brood of andere vezelproducten, indien niet aanwezig in dieet). Op de 11e dag werd een buikoverzichtsfoto in liggende positie gemaakt. Eventueel werden de milthoek en het lage rectum apart afgebeeld. Voor het bepalen van de segmentale CPT werd op de gemaakte buikoverzichtsfoto een drietal lijnen getrokken met als centrale punt de 5e lumbale wervel. Het colon werd hierdoor denkbeeldig in 3 segmenten verdeeld: rechter hemicolon, linker hemicolon en rectosigmoïd (figuur 2 en 3).
figuur 1. Radiopake merkers. Na dagelijkse inname van 2 capsules met elk 5 merkers gedurende 10 dagen wordt op dag 11 de colonpassagetijd in h berekend door het aantal merkers dat op de buikoverzichtsfoto zichtbaar is met 2,4 te vermenigvuldigen. 358
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)
figuur 2. Buikoverzichtsfoto gemaakt in liggende houding, de dag na de inname van 10 radiopake merkers per dag gedurende 10 dagen. De lijnen verdelen het colon denkbeeldig in het rechter hemicolon, linker hemicolon en rectosigmoïd. De retentie van merkers in het rectosigmoïd suggereert de aanwezigheid van het spastisch bekkenbodemsyndroom.12
Op de buikoverzichtsfoto werden de merkers per segment geteld en werd de passagetijd berekend volgens een gevalideerde formule, waarbij het aantal merkers werd vermenigvuldigd met een factor 2,4 om de passagetijd in uren te kunnen uitdrukken:13 totale CPT (in uren) = 2,4 × aantal merkers op buikoverzichtsfoto; segmentale CPT (in uren) = 2,4 × aantal merkers in een colonsegment. Meer dan 45 uur totaal en meer dan 15 uur segmentaal werden gedefinieerd als vertraagd. De ernst van de vertraging werd gedefinieerd als de afgeronde coëfficiënt van de totale of segmentale CPT gedeeld door de gemiddelde normale totale (45 uur) of segmentale (15 uur) CPT. Een normale defecatiefrequentie werd gedefinieerd als meer dan 3 ontlastingen per week.14 Statistiek. Verbanden tussen de aanwezigheid van een klacht en de vertraging van de totale CPT werden getoetst met de exacte toets van Fisher en de χ2-toets met Yates-correctie. Als nulhypothese werd aangenomen dat er geen samenhang was tussen de klachten en de totale CPT. Bij p < 0,05 werden de getoetste verschillen als significant beschouwd.
den 33 (29%) een normale en 79 (71%) een vertraagde totale CPT (tabel 2). Van de 33 patiënten met een normale totale CPT hadden 13 (39%) een normale CPT in alle 3 segmenten, 14 (42%) vertraging in het rectosigmoïd (zie figuur 2) en 6 (18%) een vertraging in het rechter of linker hemicolon. Van de 79 patiënten met een vertraagde totale CPT vertoonden 24 (30%) een vertraging in alle segmenten (zie figuur 3), 50 (63%) in het rectosigmoïd en 5 (6%) in het rechter of linker hemicolon. De totale CPT was normaal bij 32 patiënten (29%), 2 maal het gemiddelde bij 25 (22%), 3 maal het gemiddelde bij 11 (10%) en 4 maal het gemiddelde bij 9 (8%) patiënten. Een nog grotere vertraging (alle merkers nog in situ) bestond bij 2 patiënten (2%). Vóórkomen van symptomen en gestoorde passage. De relatie tussen de frequentie van klachten van functionele obstipatie en een vertraging van de totale CPT werd in 2 × 2-tabellen zichtbaar gemaakt (tabel 3). De defecatiefrequentie was bekend van 103 patiënten. Van de 29 patiënten met een normale totale CPT hadden 19 (66%) een verlaagde defecatiefrequentie; onder de 74 met een vertraagde totale CPT was dat het geval bij 59 (80%). Er bestond geen statistisch significant verband tussen de defecatiefrequentie en de totale CPT (p = 0,21). Er bleek ook geen relatie te bestaan tussen een der andere symptomen en de totale CPT.
figuur 3. Buikoverzichtsfoto gemaakt in liggende houding, de dag na de inname van 10 radiopake merkers per dag gedurende 10 dagen. De lijnen verdelen het colon denkbeeldig in het rechter hemicolon, linker hemicolon en rectosigmoïd. De retentie van merkers over het gehele colon is een bewijs voor obstipatie veroorzaakt door een gestoorde motoriek van het hele colon, vooropgesteld dat er geen uitgangsobstructie bestaat.
resultaten Symptomen. De mediane defecatiefrequentie bedroeg eens per 7 dagen (uitersten: 1-17 dagen). Een deel van de patiënten meldde 1 maal per 1-2 dagen ontlasting te hebben en zich toch geobstipeerd te voelen. Buikpijn en langdurig persen waren de voornaamste klachten (tabel 1). Er waren 48 patiënten (43%) die zeiden de vingers te gebruiken om de defecatie op te wekken, te ondersteunen of te evacueren, een hoge frequentie. Dit is een handeling die vaak uit een gevoel van schaamte niet spontaan wordt verteld. Door het uitoefenen van druk met de vingers tegen het perineum of door het invoeren van een vinger in het anale kanaal wordt geprobeerd de defecatie in gang te zetten. Gebruik van de vingers bij het defeceren wijst op de aanwezigheid van een defecatiestoornis. Het ondersteunen van de achterste vaginawand tijdens het persen wijst op het bestaan van een functionele rectocele.15 Colorectale passagetijden. Van de 112 patiënten had-
beschouwing Uit klinisch en epidemiologisch onderzoek is vastgesteld dat de CPT geen verband houdt met de door de patiënt opgegeven defecatiefrequentie en het klachtenpatroon.5 11 16 Ook in ons onderzoek bleek dit het geval te zijn. Bij patiënten met functionele obstipatie is het bepalen van de totale CPT zinvol, ongeacht de defecatiefrequentie en het klachtenpatroon. Een patiënt met een ernstige slow-transitobstipatie en vertraging in alle segmenten kan elke dag wat ontlasting produceren, terwijl een patiënt met een functionele uitgangsobstructie en een normale totale CPT soms meerdere dagen geen ontlasting heeft.1 17 18 De totale CPT geeft een indruk van de duur van het transport door het colon. Scintigrafische, radiologische en colorimetrische technieken zijn beschreven met alle hun voor- en nadelen.5 7-11 13 Geen enkele techniek is in staat de fysiologische verplaatsing van TABEL
1. Klachten bij 112 patiënten met functionele obstipatie
klacht
aantal patiënten (%)
buikpijn langdurig persen persisterende aandrang krampen vol gevoel obstructiegevoel digitale hulp bij defecatie onvolledige defecatie misselijkheid loze aandrang braken defecatiefrequentie < 3 maal/week
101 (90) 90 (80) 80 (71) 62 (55) 60 (54) 59 (53) 48 (43) 40 (36) 37 (33) 24 (21) 21 (19) 78* (76)
*Gegevens beschikbaar van 103 patiënten.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)
359
2. Totale en segmentale colonpassagetijd (CPT)* bij 112 patiënten met functionele obstipatie
TABEL
totale CPT
aantal patiënten (%)
normaal normaal in alle segmenten vertraging in rectosigmoïd vertraging in linker of rechter hemicolon vertraagd vertraging in alle segmenten vertraging in rectosigmoïd vertraging in linker of rechter hemicolon
33 (29) 13 (39) 14 (42) 6 (18) 79 (71) 24 (30) 50 (63) 5 (6)
*Vertraging was gedefinieerd als > 45 uur bij totale CPT en als > 15 uur bij segmentale CPT.
feces door het colon nauwkeurig te volgen; onderzoek heeft aangetoond dat er onderling weinig verschillen bestaan.11 Het voordeel van de segmentale CPT is dat per segment informatie kan worden verkregen over de passagetijd.11 13 19 Hiervoor worden over het algemeen radiopake merkers gebruikt. Deze techniek heeft het voordeel dat ze eenvoudig, non-invasief en reproduceerbaar is. De techniek die in dit artikel wordt beschreven, is een modificatie van de zogenaamde ‘multiple markers single film technique’.12 13 19 De noodzakelijke duur van het onderzoek is afhankelijk van de mate van vertraging van de colonmotiliteit. Indien de observatieperiode lang genoeg is, ontstaat een evenwicht tussen inname en uitscheiding van merkers.12 20 21 De berekende gemiddelde passagetijd wordt bepaald aan de hand van de gemeten gemiddelde passagetijden van een radiopake merker.12 De meting van 10 dagen in dit onderzoek vond plaats in een stabiele situTABEL 3. Samenhang van klachten en totale colonpassagetijd (CPT) bij 112 patiënten met klachten van functionele obstipatie
klacht
klacht aanwezig/afwezig bij totale CPT
buikpijn langdurig persen persisterende aandrang krampen vol gevoel obstructiegevoel gebruik van de vingers bij defecatie gevoel van onvolledige defecatie misselijkheid loze aandrang braken defecatiefrequentie l 3 maal/week‡
p*
normaal (n = 33)
vertraagd† (n = 79)
29/4 26/7 20/13 16/17 17/16 16/17
72/7 64/15 60/19 46/33 43/36 43/36
0,73 0,80 0,11 0,41 0,84 0,68
13/20
35/44
0,68
10/23 12/21 6/27 7/26
30/49 25/54 18/61 14/65
0,52 0,66 0,80 0,79
19/10
59/19
0,21
*p-waarde voor het verschil tussen het vóórkomen van de klacht bij normale en vertraagde CPT (exacte toets van Fisher). †Vertraging was gedefinieerd als > 45 uur bij totale CPT. ‡Gegevens beschikbaar van 103 patiënten.
360
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)
atie, waarbij de merkers zich door het gehele colon kunnen verspreiden. Een langere observatieperiode is mogelijk, maar stelt eisen aan de bereidheid tot samenwerken van de patiënt. Slechts bij 2% bleek deze periode in dit onderzoek onvoldoende. Dat bij hen een vertraagde passage bestond door alle drie de segmenten, was evenwel duidelijk. Met behulp van een gevalideerde formule kon zowel de gemiddelde totale als de segmentale CPT worden berekend.19 Meting van de segmentale CPT geeft een duidelijk andere kijk op het probleem obstipatie. Zo bleek 30% van onze patiënten met obstipatie een normale totale CPT te hebben. Van deze groep had evenwel meer dan de helft een afwijkende segmentale CPT, meestal een vertraging in het laatste colonsegment. Vertraging in het derde segment betekent een ophoping van ontlasting ter plaatse, hetgeen wijst op een gestoorde rectale evacuatie. Deze patiënten hadden dus waarschijnlijk een vorm van een obstructieve defecatiestoornis, zoals het spastisch bekkenbodemsyndroom.22 Obstipatie wordt dus lang niet altijd veroorzaakt door een vertraagde CPT; ook een bemoeilijkte defecatie wordt door de patiënt gezien als een vorm van geobstipeerdheid. Ook een normale segmentale CPT hoeft een functionele obstipatie echter niet uit te sluiten. Sommige patiënten met een rectale evacuatiestoornis kunnen door langdurig en intensief persen toch dagelijks tot een defecatie komen en zo een normale segmentale CPT hebben. Ook bleek uit ons onderzoek dat bij ruim 60% van de patiënten met een vertraagde totale CPT slechts een vertraging bestond in het derde deel, het rectosigmoïd. Een vertraagde totale CPT is vaak een indicatie voor subtotale colectomie met ileorectale anastomose geweest, omdat deze zou wijzen op het bestaan van een slowtransitobstipatie. In die gevallen zou die hebben geleid tot resectie van een volmaakt normaal colon en het ongemoeid laten van de mogelijk oorzakelijke afwijking, een functionele uitgangsobstructie. Op een vertraagde totale CPT alléén mag dus nooit de indicatie voor een subtotale colectomie worden gesteld. Verdere evaluatie van de patiënt met functionele obstipatie (trage of bemoeilijkte defecatie) is daarom altijd geïndiceerd. Elektromyografie van de bekkenbodem en defecografie geven inzicht in de functie van de bekkenbodemspier tijdens de defecatie; met anale manometrie is de functie van de anale sfincters te beoordelen.23 Patiënten met het spastisch bekkenbodemsyndroom komen voor biofeedbacktraining in aanmerking. Het succes ligt tussen 70-90%.24 25 In sommige gevallen kunnen psychologische factoren worden gevonden die mogelijk in verband staan met de defecatiestoornis.26 Een subtotale colectomie voor slow-transitobstipatie lijkt alleen dan een optie wanneer segmentale CPT een ernstige vertraging aantoont in alle drie segmenten en een uitgangsobstructie is uitgesloten. Ook een ernstige uitgangsobstructie kan immers een vertraging tot in alle colonsegmenten veroorzaken. Soms bestaat ook een vertraagde passage van de dunne darm. Terughoudendheid lijkt dan geboden, aangezien de klachten na colectomie veelal persisteren.5 27
conclusie Bepaling van de segmentale CPT met radiopake merkers, zoals hier beschreven, is eenvoudig en gemakkelijk toepasbaar. De techniek geeft een objectieve indruk van de CPT. Het maakt het mogelijk de mate van de vertraging per segment in een getal uit te drukken en de verschillende vormen van functionele obstipatie te onderscheiden wanneer klachtenpatroon en defecatiefrequentie onvoldoende steun geven.
10
11
12
13
14
abstract Colon transit time measurement useful in the evaluation of functional constipation Objective. To determine the colon transit time (CTT) in patients complaining of functional constipation and the correlation between abnormal transit times and the types of constipation and of the symptoms. Design. Retrospective, descriptive. Setting. Department of Surgery, University Hospital, Nijmegen, the Netherlands. Method. The signs and symptoms of 112 patients with infrequent or difficult defaecation, 93 (83%) of them women, with a median age of 42 years (range: 16-72), were recorded by means of a questionnaire. After ingestion of radiopaque markers per day for 10 days, an abdominal survey X-ray was made on day 11. The numbers of markers in the X-ray and per segment (right and left hemicolon and rectosigmoid) were counted; the CTT in hours was calculated by multiplying this number by 2.4. Slowness was defined as more than 45 h for the total CTT and as more than 15 h for the segmental CTT. Results. The total CTT was normal in 33 patients (29%) and prolonged in 79 (71%). The CTT was prolonged only in the rectosigmoid in 14 patients with a normal CTT (42%) and in 50 patients with a prolonged total CTT (63%). Of the patients with a normal total CTT, 13 (39%) had a normal segmental CTT. No statistically significant correlation could be demonstrated between the presence of any symptom and a prolonged CTT. Conclusion. Functional constipation may be associated with a normal CTT. Disorders of colonic motility and of rectal evacuation could be distinguished by measuring the total and the segmental colonic transit times.
1
2
3
4 5
6 7
8 9
literatuur Devroede G. Constipation. In: Sleisinger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, treatment. Philadelphia: Saunders, 1988:331-68. Drossman DA, Funch-Jensen P, Janssens J, Tally NS, Thompson WG, Whitehead WE. Identification of subgroups of functional bowel disorders. Gastroenterol Int 1990;3:159-72. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzacca G. Functional bowel disorders and chronic functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91. Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991;214:403-11. Kuijpers HC. Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation. Dis Colon Rectum 1990; 33:35-9. Kuijpers HC, Bleijenberg G. Assessment and treatment of obstructed defecation. Ann Med 1990;22:405-11. Hinton JM, Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transit times using radioopaque markers. Gut 1969; 10:842-7. Cummings JH, Wiggins HS. Transit through the gut measured by analysis of a single stool. Gut 1976;17:219-23. Arhan P, Devroede G, Jehannin B, Lanza M, Faverdin C, Dornic C, et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum 1981;24:625-9.
15 16
17 18
19
20
21
22
23
24 25
26
27
Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, MacCarty RL, Beart RW, Wolff BG. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7. Devroede G. Use of radio-opaque markers technique to measure colorectal transit time. In: Schuster MS, editor. Atlas of gastrointestinal motility. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:57-75. Bouchoucha M, Devroede G, Arhan P, Strom B, Weber J, Cugnenc PH, et al. What is the meaning of colorectal transit time measurement? Dis Colon Rectum 1992;35:773-82. Kuijpers HC. Transit time measurement. In: Buchman P, Brühlman W, editors. Investigations of anorectal function disorders. Berlin: Springer, 1993:115-8. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton KW, Mazzaca G. Functional bowel disorders and chronic functional abdominal pain. Gastroenterol Int 1992;5:75-91. Mollen R, Laarhoven C van, Kuijpers JHC. Rectocele, not always a defecation disorder. Semin colon rectal surgery. 1996;3:192-6. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 1996;91:26-32. Devroede G. Dietary fiber, bowel habits, and colonic function. Am J Clin Nutr 1978;31(10 Suppl):S157-60. Whitehead WE, Chaussade S, Corazziari E, Kumar D. Report of an international workshop on management of constipation. Gastroenterol Int 1991;4:99-113. Bouchoucha M, Devroede G, Renard P, Arhan P, Barbier JP, Cugnec PH. Compartmental analysis of colonic transit reveals abnormalities in constipated patients with normal transit. Clin Sci 1995;89:129-35. Abrahamsson H, Antov S, Bosaeus I. Gastrointestinal and colonic segmental transit time evaluated by a single abdominal X-ray in healthy subjects and constipated patients. Scand J Gastroenterol Suppl 1988;152:72-80. Chaussade S, Khyari A, Roche H, Garret M, Gaudric M, Couturier D, et al. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated patients. Results in 91 patients with a new simplified method. Dig Dis Sci 1989;34:1168-72. Kuijpers HC, Bleijenberg G, Morree H de. The spastic pelvic floor syndrome. Large bowel outlet obstruction caused by pelvic floor dysfunction: a radiological study. Int J Colorectal Dis 1986;1:44-8. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996;39:681-5. Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987;30:108-11. Wexner SD, Cheape JD, Jorge JM, Heymen S, Jagelman DG. Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 1992;35:145-50. Wald A, Hinds JP, Caruana BJ. Psychological and physiological characteristics of patients with severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1989;97:932-7. Watier A, Devroede G, Duranceau A, Abdel-Rahman M, Duguay C, Forand MD, et al. Constipation with colonic inertia. A manifestation of systemic disease? Dig Dis Sci 1983;28:1025-33. Aanvaard op 17 september 1997
Bladvulling De medici zijn nog niet voor deze therapie Het groot nut van de heilgymnastiek en massage nog niet algemeen erkend door de medici, zelfs nadat metzger meer populariteit aan de mechanotherapie schonk, is thans gelukkig tot de meesten doorgedrongen, en nu men inziet, dat wij wel wat al te lang een hulpmiddel tot genezing ongebruikt in handen lieten van hen, die tot genezen niet de aangewezen personen waren, nu behooren wij een ‘peccavimus’ te laten hooren, omdat wij zoolang ziende blind en hoorende doof bleven! (Ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:1073-4.) Ned Tijdschr Geneeskd 1998 14 februari;142(7)
361
