OBSTIPATIE BIJ KINDEREN ‘boweldysfunction’
Dr. Liesbet Vercammen Kindergastro-enterologie AZ Turnhout
Normaalwaarden • neonaat: 90% meconium < 24 u. • zuigeling 0 - 3 maanden: • BV: gemiddeld 3 x per dag ontlasting. • FV: gemiddeld 2 x per dag (in functie van samenstelling van de kunstvoeding).
• 6 - 12 maanden: 1,8 x per dag. • 1 - 3 jaar: 1,4 x per dag. • > 3 jaar: 1,0 x per dag.
Definitie van obstipatie: Rome III-criteria Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): A.
Leeftijd 0-4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 1 maand: 1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week. 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk. 3. ophouden van ontlasting. 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie. 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/toilet. 6. grote fecale massa in abdomen of rectum.
Definitie van obstipatie: Rome III-criteria Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): B.
Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 2 maanden: 1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week. 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week. 3. ophouden van ontlasting. 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie. 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt. 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum.
•
Mogen niet voldoen aan IBS(Irritable Bowel Syndrome)-criteria.
Voorkomen obstipatie • wereldwijd een frustrerend probleem van lange duur. • chronische obstipatie: • Ongeveer 15% bij volwassenen (vr > m). • Ongeveer 9% bij kinderen (vr = m). • Ongeveer 26-74% van de kinderen met CP of autisme. • Ongeveer 32% van de extreem prematuren (< 750 gram). • Gerapporteerd bij tot 50% van de kinderen met lage urinewegsymptomen. • 3 - 5% van de consultaties van een algemene kinderarts. • 25% van de kindergastro-enterologische consultaties. • 1/3 van de kinderen met chronische obstipatie: persisteren van de problemen als volwassenen.
Levenskwaliteit, QOL • QOL score op fysisch en psychologisch vlak. • ouders scoren slechter dan kinderen zelf. • indien soiling: QOL (vooral emotioneel en sociaal functioneren). • 2 studies QOL bij constipatie: • < QOL IBD, GORD. • = cardiale en reumatische aandoeningen.
• geen studies over QOL na behandeling.
Oorzaken
• < 5%: organische oorzaak.
• > 90%: functioneel.
Pathofysiologie • Multifactorieel. • Nog niet volledig in kaart gebracht. • Zelden organische oorzaak.
Organische oorzaken •
Anatomische afwijkingen: anale stenose, anus imperforatus, anterieure plaatsing, sacraal teratoma, ... .
•
Abnormale abdominale musculatuur.
•
Metabole en GI oorzaken.
•
GI bezenuwings- en spieraandoeningen.
•
Neurologisch: spinal cord afwijkingen of trauma, neurofibromatosis, encefalopathie, tethered cord, … .
•
Medicamenteus: antacida, opiaten, phenobarbital, sucralfaat, anticholinergica, antidepressiva, antihypertensiva, sympathomimetica.
•
Bindweefselaandoeningen: sclerodermie, systemische lupus, Ehlers-Danlos.
•
andere: KME-allergie, loodintoxicatie, vitamine D intoxicatie, botulisme, … .
Niet-organische oorzaken: meer dan 90% •
Situatiegebonden: • • • • • • • • •
• • • •
pijnlijke defecatie ophoudgedrag megarectum. geforceerde/te vroege toilettraining/ ‘plasproblemen’. vermijden van toiletten op school, jeugdbeweging, … . verkeerde toilethouding, staand plassen. fysisch trauma, o.a. sexueel misbruik, anale irritatie. psychologische problemen: o.a. pestgedrag, scheiding, geboorte broertje of zusje, schoolstart, start kinderdagverblijf, … . uitstelgedrag. lager ontwikkelingsniveau ouders. opgroeien in een dichtbevolkte gemeenschap.
ontwikkelingsgerelateerd: cognitieve handicap, ADHD, ASS … . psychologische/psychiatrsche problematiek: depressie, angststoornis … . verminderd SG volume, droge SG: lage intake vezels, onvoldoende vochtinname, sedentaire levensstijl, ondervoeding en malnutritie. constitutioneel: onderzoeken lopende.
Pathofysiologie • • • • • •
Ophouden ontlasting → absorptie van water ter hoogte van de rectale mucosa → hardere ontlasting, moeilijker te evacueren → vicieuze cirkel ontstaat, ontstaan van megarectum → ontstaan van overloopdiarree en fecale incontinentie → verlies van rectale gevoeligheid en uiteindelijk verlies van gevoel van aandrang defecatie.
Pathofysiologie • Slow transit obstipatie: • primair: spier (kracht) – bezenuwing (coördinatie). • secundair op massieve chronische fecale retentie.
• Bowel bladder dysfunction (dysfunctioneel eliminatiesyndroom): • functionele obstipatie én • functionele blaassymptomen (urinaire incontinentie, lage urinewegsymptomen, herhaaldelijke urineweginfecties, …).
cfr. anatomische nabijheid (verschillende hypotheses).
Hoe gaan we dit nu verder onderzoeken?
Anamnese en klinisch onderzoek zijn de pijlers.
Anamnese • Criteria functionele obstipatie (Rome III-criteria) mét kind bekijken (vaak worden symptomen door ouders niet herkend). • Dagboek 7-14 dagen met BSF-scale/buikpijnsymptomen. • Toilethouding. • Urinaire symptomen. • Gedragsproblemen of psychische problematiek. • Belangrijke gebeurtenissen in (nabije) verleden.
Werkinstrument
Anamnese Alarmsymptomen: • meconiumpassage > 48 uur. • onset vanaf geboorte of bij jonge zuigeling. • FTT. • koorts, (gal)braken. • bloederige diarree. • eczeem. • urinaire incontinentie en blaasafwijkingen. • vermoeidheid.
Klinisch onderzoek Aandachtspunten: • FTT. • koorts. • abdominale distentie. • peri-anale fistel. • abnormale anus, vb anterieure plaatsing. • afwezige anale reflex. • kracht/tonus/reflexen OL. • afwezige cremasterreflex. • pluk haar wervelkolom. • sacrale dimpel. • spina (eventueel scheve bilnaad). • (afwijkende) PPA: • • •
1 van de Rome III-criteria en diagnose onzeker. bij alarmsymptomen. Bij therapieresistentie obstipatie.
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! •
Bloedname bij vermoeden organische oorzaak of falen R/: • ionogram met Ca2+. • SK functie tot IgA, t-Tg’s. • IgE en rast koemelkeiwitten.
•
RX abdomen geen routine-onderzoek: • hoge inter- en intra-observer variabiliteit. • slechte correlatie tussen kliniek-radiologie. • uitz. wanneer PPA onmogelijk is (obesitas, verzet, psychologische factoren, …). • uitz. In kader van pelletsstudie: o idee transittijd (‘slow transit constipation’). o idee van recto-sigmoïdale stapeling. o DD functionele obstipatie en functionele fecale incontinentie. o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van noodzaak therapie).
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! •
Echo abdomen: • niet aanbevolen als diagnostisch middel functionele obstipatie. • bij geassocieerde blaassymptomen (residu na mictie, blaaswandverdikking, divertikels, …).
•
Echo bekken transabdominaal: • transversale diameter rectum > 30 mm. o correleert goed met een rectale impactie bij PPA. o op zich onvoldoende als enige predictor (wel 1 van de 6 Rome IIIcriteria). o (kan welkom zijn als hulpmiddel om de ouders te overtuigen van noodzaak therapie).
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd! •
MRI lumbosacrale wervelzuil: bij vermoeden intraspinale problemen. • bij neurologische/sacrale afwijkingen suggestief voor spinale abnormaliteiten.
•
Anorectale manometrie: • uitsluiten ziekte van Hirschsprung. • meting van IAS-druk, EAS-druk, anisme. • functioneel: ballonevacuatietest met evaluatie van coördinatie. • bij aanslepende problematiek diagnose megarectum: o lagere basale druk interne anale sfincter. o hogere waarden voor sensatie drempel en maximaal tolereerbaar volume. o abnormale bekkenbodemfunctie.
Anorectale manometrie
Aanvullende onderzoeken: niet in eerste tijd!
•
colon manometrie voor diagnose colon neuropathie: • functionele obstipatie: hoge amplitude contracties en normaal gastrocolische reflex na maaltijd. • neuropathie: zwakke tot afwezige contracties. • pre-operatief bij onbehandelbare obstipatie.
•
Biopten zijn de gouden standaard bij vermoeden ziekte van Hirschsprung.
•
RX colon inloop voor aantonen transitiezone of anatomische afwijkingen.
Behandeling • Vaak van lange duur, zeker als delay diagnose en/of frequente herval. • 4 stappenplan: • • • •
educatie. desimpactie. preventie van herval. follow-up.
• Geassocieerde plasproblemen: vaak ‘spontane’ verbetering bij adequate aanpak obstipatie.
Behandeling: educatie • Heldere uitleg omtrent darmfunctie, darmproblemen en anorectale fysiologie. • Frequent bestaand probleem. • Samenhang obstipatie en plasproblemen bespreken. • Vezelrijke voeding, vochtverrijkende voeding, andere dieetmaatregelen. • Toilethouding, toiletbezoek na de maaltijd.
• Voldoende beweging.
Behandeling: desimpactie • 30 % bij presentatie een impactiebeeld (colon en/of rectum), waarvan 90% overloopdiarree/encopresis. • Succes van onderhoudstherapie ook afhankelijk van eerst adequate desimpactie: • oraal. • naso-gastrisch. • rectaal (als geen PEG).
Behandeling: preventie van herval • Behandeling maanden tot jaren: • • • •
PEG (superieur tov. lactulose). toilettraining/-houding en kalender met beloningssysteem (vanaf 4 jaar). Voedingsmaatregelen. probiotica/prebiotica niet aanbevolen.
• Biofeedbacktraining: • sfincterrelaxatie (probleem in 50% van de gevallen functionele obstipatie). • coördinatie.
• Bij neurologische oorzaken: retrograde spoeling/lavementen. • Zelden: • • • •
psycholoog. lokaal rectogesic, Botox. chirurgie (anterograde spoelingen). neuromodulatie.
• Langdurige regelmaat is belangrijk!
Behandeling: follow-up • Remissie 60 - 90% na 6 maanden behandeling. • Na 6 maanden geen verbetering: verwijzing KGE.
• Succes ratio slechts 60% 1 jaar na behandeling KGE (‘tertiar centrum’). • 1/3: persisteren ernstige symptomen in de puberteit. • 1/4: persisteren symptomen op volwassen leeftijd.
Besluiten • Obstipatie: niet altijd even banaal, belangrijke impact. • Stoelgangsfrequentie moeten we interpreteren ifv. de leeftijd. • Slechts zelden een organische oorzaak. • Belangrijke pijlers: anamnese en klinisch onderzoek. • Geassocieerde plasproblemen. • Behandeling: • • • •
educatie. desimpactie. preventie van herval. FU.
• Vaak langdurige aanpak en follow-up noodzakelijk.
Doelstelling • Bondige toelichting evaluatie en behandeling functionele obstipatie (darmdysfunctie) bij kinderen. • 1 mysterie blijft bestaan:
