Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2014-2015 Eerstesemesterexamenperiode
De ambivalente visie op genezing van een eetstoornispatiënt aanpakken: de rol van affective forecasting en focalisme. Lieve eetstoornis, ga alsjeblieft een beetje dichter bij me vandaan. Caroline Bastenie
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie
Promotor: Dr. Liesbet Boone
Ondergetekende, Caroline Bastenie, geeft toelating tot het raadplegen van deze masterproef door derden.
Voorwoord Een masterproef wordt vaak gezien als de kers op de taart van je studentencarrière, iets waar je later toch met stiekeme trots op terugkijkt. Daarom wil ik van deze gelegenheid gebruik maken om enkele mensen te bedanken zonder wie het niet mogelijk was geweest deze studie en masterproef tot een goed einde te brengen. Mijn dank gaat in de eerste plaats uit naar mijn promotor, Liesbet Boone, die me met het nodige geduld door het hele proces van de totstandkoming van deze masterproef heeft geleid. Zij heeft me de mogelijkheid gegeven om een eigen thesisonderwerp uit te werken en was te allen tijden bereikbaar voor constructieve feedback, handige tips en het beantwoorden van mijn vele vragen. Ook wil ik haar bedanken voor het werk dat ze heeft gestoken in het mee opstellen van het onderzoek, de statistische analyses en zoveel meer. Verder wil ik ook enkele mensen bedanken die me nauw aan het hart liggen. Allereerst mijn ouders voor de morele en financiële steun gedurende mijn studietijd. Daarnaast wil ik ook mijn vrienden Benjamin, Tammy, Manon, Isabelle, Trevor en Yvette bedanken voor de steun en gezellige momenten tijdens mijn studietijd en het schrijven van deze masterproef. Speciale dank gaat ook uit naar Sophie Pollock en Katrien Baekelandt die door hun geloof in mij hebben gemaakt dat ik deze studie tot een goed einde heb gebracht. Als laatste wil ik Kim, Manu, Caroline, Celien en Jan bedanken voor het nalezen van deze masterproef. Tot slot zou ik deze thesis graag opdragen aan twee vriendinnen, Esther en Rianne, die de strijd met hun eetstoornis verloren tijdens het schrijven van deze masterproef. Wanneer ik twee jaar geleden het onderwerp van mijn thesis met Esther besprak, zei ze me nog: Kom op Caroline, ik geloof in jou, nu jij nog! En die woorden waren telkens opnieuw mijn motivatie om de laatste uitdaging van deze studie tot een goed einde te brengen, die kers op de taart! Ik wens u veel leesplezier.
Abstract Eerdere studies hebben aangetoond dat patiënten met een eetstoornis vaak ambivalent staan tegenover hun genezing. Dit zorgt er onder meer voor dat deze patiënten geïmmobiliseerd geraken en het werken aan herstel uitblijft. Het doel van dit onderzoek was ook om aan de hand van een manipulatie deze ambivalentie tegenover genezing op te schuiven, om op die manier het proces van genezing te bevorderen. Concreet werd er in deze studie geprobeerd de impact bias van de patiënten te verkleinen, alsook in te werken op de effecten van focalisme, om zo de ambivalentie en de verwachtingen ten aanzien van genezing bij de patiënt te beïnvloeden. Verder werd er gekeken naar de modererende rol van zelfkritisch perfectionisme
en
gecontroleerde
motieven
op
de
manipulatie.
Eetstoornispatiënten (N=77; M age = 27.15; SD = 8.41) werden random toegewezen aan de controle- of manipulatieconditie. De manipulatie slaagde er echter niet in de impact bias te verkleinen. Wel was er enige evidentie voor het creëren van positieve verwachtingen ten aanzien van genezing en bleken patiënten na de manipulatie positiever te staan tegenover hun herstel.
Wat
de
moderatoren
betreft,
bleken
zelfkritische
eetstoornispatiënten, tegen de verwachting in, meer te profiteren van de manipulatie in vergelijking met niet zelfkritische patiënten. Er werd geen evidentie gevonden voor de impact van gecontroleerde motieven op de manipulatie. Algemeen moet echter besloten worden dat verder onderzoek is aangewezen om sluitende resultaten te bekomen.
Inhoudstafel Inleiding
1
Eetstoornissen
1
Definitie
1
Prevalentie
3
Comorbiditeit
4
Genezing
5
Patiëntperspectief op genezing
6
Ambivalentie
7
Instandhoudende factoren
7
Affective Forecasting
10
Definitie
10
Focalisme en eetstoornissen
13
Moderatoren Motivatie
14 14
Achtergrond
14
Motivatie en eetstoornissen
15
Huidig onderzoek
18
Perfectionisme
19
Conceptualisatie
19
Perfectionisme en eetstoornissen
20
Huidig onderzoek
21
Onderzoeksvragen en hypothesen
22
Methode
24
Subjecten
24
Procedure
24
Meetinstrumenten
27
Emotie ten opzichte van de eetstoornis
27
Motivatie voor herstel
28
Invloed van gewicht en lichaamsvormen
29
Perfectionisme
29
Analyseplan
30
Resultaten
31
Preliminaire analyses
31
Hoofdanalyses
33
Hoofdeffect van conditie op afhankelijke variabelen
33
Effect achtergrondsvariabelen op pre-metingen
33
Interactie-effecten
37
Modererende rol van ZK perfectionisme
37
Modererende rol van Motieven om te veranderen
38
Discussie
42
Bespreking van de resultaten
43
Beperkingen en sterktes
47
Klinische implicaties
48
Verder onderzoek
49
Conclusie
50
Referenties
52
Bijlagen
58
“Ik wil wel een goede fysieke conditie hebben, maar ik wil er geen moeite voor doen”, “Ik wil graag dokter worden, maar ik wil niet 7 jaar achter mijn boeken zitten” of “Ik wil graag dat mijn huis netjes is, maar ik heb geen zin om op te ruimen”, … Enkele uitspraken die we wel vaker om ons heen horen en misschien ook wel bij onszelf herkennen. Ze geven tegenstrijdige motieven weer
ten
opzichte van één helder gegeven. Dit fenomeen wordt ook wel ambivalentie genoemd en het is duidelijk dat we er allemaal wel af en toe mee te maken krijgen. Wie in aanraking komt met patiënten met een eetstoornis zal snel merken dat het thema van ambivalentie centraal staat in de strijd die ze voeren. Veelgehoorde uitspraken in hun behandeling zijn dan ook ‘Ik wil wel genezen van anorexia, maar ik wil niet aankomen’ of ‘Mijn eetstoornis is mijn beste vriend maar tegelijk ook mijn ergste vijand’. Deze ambivalentie zorgt voor een grote uitdaging binnen de behandeling van patiënten met een eetstoornis en maakt dat veel van hen niet de nodige motivatie kunnen opbrengen om aan hun herstel te beginnen werken. We vragen ons in deze studie dan ook af of het mogelijk is om die ambivalentie te verschuiven, met andere woorden: is het mogelijk die interne dubbelheid ten aanzien van genezing kleiner te maken? We zien namelijk dat veel patiënten met een eetstoornis voornamelijk focussen op de negatieve zaken van genezing en wat ze kunnen verliezen, eerder dan wat het hen kan opbrengen. Het doel van deze studie is dan ook om aan de hand van een manipulatie hun focus op dit negatieve te proberen verschuiven, zodat ze ook de voordelen van genezing mee in rekening brengen. Op deze manier hopen we dat hun ambivalentie tegenover genezing zal opschuiven en de patiënten meer bereid zullen zijn om
met hun eetstoornis aan de slag te gaan.
Eetstoornissen Definitie. Eetstoornissen worden gedefinieerd als een duidelijke verstoring van de eetgewoonten of controlerend gedrag inzake het gewicht. Deze verstoringen, of er aan gerelateerde kenmerken, resulteren in een klinisch
significante
psychosociaal
aantasting
functioneren.
van
De
de
fysieke
gezondheid
gedragsmatige
verstoring
en
het
mag
niet
secundair zijn aan eender welke andere medische stoornis of psychiatrische conditie
(Fairburn
&
Harrison,
2003).
Doorheen
de
tijd
hebben
eetstoornissen een fluctuerende conceptualisatie gekend. Zo werden recent in de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5’ opnieuw veranderingen aangebracht, onder andere wat betreft de categorisatie van de verschillende soorten die onderscheiden worden. De DSM 5 onderscheidt 8
verschillende
categorieën
van
eetstoornissen,
namelijk:
‘Anorexia
nervosa’, ‘Boulimia Nervosa’, ‘Binge Eating Disorder’, ‘Other Specified Feeding
or
Eating
Disorder’
(OSFED),
‘Pica’,
‘Rumination
Disorder’,
‘Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)’ en ‘Unspecified Feeding or Eating Disorder’ (UFED) (American Psychiatric Association, 2013). Hoewel de DSM 5 het gebruik van ‘allesomvattende’ categorieën als ‘OSFED’,
‘Other
Specified
Feeding
or
Eating
Disorder’,
tracht
te
minimaliseren, zullen we in dit onderzoek deze groep toch opnemen. Verder zullen ook ‘Anorexia Nervosa’, ‘Boulima Nervosa’ en ‘Binge eating disorder’ worden beschouwd. Volgens de DSM 5 wordt Anorexia Nervosa gekarakteriseerd door een verstoord lichaamsbeeld en excessief diëten, wat leidt tot een ernstig gewichtsverlies en een pathologische angst om dik te worden. De 3 criteria waaraan voldaan moet worden, zijn: (1) Een persisterende restrictie van energie-inname die leidt tot een significant laag lichaamsgewicht, in de context van wat normaal wordt geacht voor een bepaalde leeftijd, geslacht, ontwikkelingstraject en fysieke gezondheid. (2) Een intense angst om te stijgen in gewicht of om dik te worden, of aanhoudend gedrag dat interfereert met gewichtstoename. (3) Een verstoring in de manier waarop iemand zijn gewicht en lichaam ervaart, een overdreven invloed van lichaamsvorm en gewicht op zelfevaluatie, of een persisterend tekort aan
1
het
herkennen van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht
(American Psychiatric Association, 2014). De criteria voor Boulimia volgens de DSM 5 zijn: (1) Terugkerende episodes van eetbuien, waarbij er sprake is van controleverlies over het eten tijdens deze periode én waarbij een hoeveelheid eten wordt genuttigd, in een korte tijdspanne, die absoluut groter is dan wat de meeste mensen zouden eten binnen dezelfde periode en onder dezelfde omstandigheden, (2) Terugkerend ongepast compensatiegedrag gericht op het voorkomen van gewichtstoename, zoals braken, misbruik van laxantia, diuretica, andere medicatie, vasten, of excessief sporten en, (3) De eetbuien en het compensatiegedrag komen minstens 1 keer per week voor en dit gedurende 3 maanden. (4) Zelfevaluatie wordt beïnvloed door lichaamsvorm en gewicht. (5) De verstoring doet zich niet voor tijdens periodes van Anorexia Nervosa (American Psychiatric Association, 2014). Een overschatting van het belang van gewicht en lichaamsvorm staan zowel bij Anorexia als Boulimia centraal. Waar de meeste mensen zichzelf beoordelen op basis van hun relaties, werk, ouderschap, sportieve prestaties,…, beoordelen zij met anorexia uitsluitend,
of in
boulimia termen
hun eigenwaarde van
hun
gewicht
voornamelijk, of soms en
lichaamsvorm
en
zelf hun
mogelijkheid deze te controleren. Binge Eating Disorder wordt volgens de DSM 5 gekenmerkt door: (1) Terugkerende episodes van eetbuien waarbij in korte tijd zeer grote hoeveelheden voedsel verorberd worden én waarbij men het gevoel heeft de controle te verliezen. (2) De momenten waarop een eetbui plaats vindt, worden gekenmerkt door minstens 3 van deze criteria: (a) Men eet veel sneller dan normaal. (b) Men eet tot men oncomfortabel vol zit. (c) Men eet grote hoeveelheden voedsel wanneer ze geen fysiek hongergevoel hebben. (d) Men eet in afzondering omdat men zich schaamt voor de grote hoeveelheid aan voedsel dat ze eten. (e) Men ervaart gevoelens van walging, schuld en of somberheid na een eetbui. (3) Er is een duidelijk verhoogd stressniveau ten aanzien van eetbuien. (4) De eetbuien komen gemiddeld minstens 1 keer per week voor en dit voor 3 opeenvolgende maanden. (5) De eetbuien gaan niet gepaard met terugkerend gebruik van
2
compensatiegedrag zoals bij ‘boulimia’ en komt niet exclusief voor tijdens een periode van ‘boulimia’ of ‘anorexia nervosa’ (American Psychiatric Association, 2014). Mensen met een ‘Other Specified Feeding or Eating Disorder’ (OSFED), ook wel atypische eetstoornis genoemd, hebben een eetstoornis die
niet
aan
alle
kenmerken
voldoet
van
één van de
specifieke
bovengenoemde eetstoornissen. Dit betekent echter niet dat deze categorie van eetstoornissen per definitie minder ernstig is dan anorexia of boulimia. Een voorbeeld kan zijn dat de persoon in kwestie voldoet aan alle criteria van anorexia nervosa maar dat, ondanks significant gewichtsverlies, het lichaamsgewicht nog binnen de normale grenzen ligt. Zoals reeds eerder aangehaald, is dit type eetstoornis in de DSM 5 verdwenen. Dit belet ons echter niet toch gebruik te maken van deze categorie binnen het huidig onderzoek
(American
Psychiatric
Association,
2013).
De
andere
4
eetstoornissen zullen in dit huidige onderzoek niet aan bod komen en worden om die reden niet verder uitgewerkt. Zoals duidelijk wordt aan de hand van bovenstaande opsomming, maakt de DSM 5 gebruik van een categoriale opdeling van de verschillende soorten eetstoornissen. Fairburn, Cooper & Shafran (2002) stellen hier hun transdiagnostisch perspectief tegenover. Zij gaan ervan uit dat de verschillende eetstoornissen eenzelfde kernfactor delen, namelijk de overevaluatie van het zelfwaardegevoel van lichaam, gewicht en controle. De verschillende eetstoornissen zouden volgens hen eerder op een continuüm geplaatst moeten worden, waarbij elke eetstoornis als een fase op datzelfde continuüm gezien kan worden. Ook onderscheiden ze vier instandhoudende factoren die in meer of mindere mate aanwezig zijn in de verschillende eetstoornissen. Prevalentie. Preti en collega’s (2009) hebben onderzoek gedaan naar de epidemiologie van eetstoornissen in 6 Europese landen, nl. België, Nederland, Duitsland, Spanje, Italië en Frankrijk. De lifetime-prevalentie van eetstoornissen in het algemeen was consistent 3 tot 8 keer hoger bij vrouwen dan bij mannen en dit over de verschillende landen heen. In hun studie vonden de onderzoekers dat deze lifetime-prevalentie voor België
3
3,54% was, met een standaarddeviatie van 2,0-6,3. Dit betekent dat 3,54% van de Belgische bevolking ooit in hun leven te maken zal krijgen met een eetstoornis. Dit percentage ligt beduidend hoger dan bijvoorbeeld in
Nederland,
waar
deze
prevalentie
1.74%
bedraagt,
met
een
standaarddeviatie van 0.9-3.3. Bij gebrek aan onderzoek in België, ging men er vroeger dikwijls vanuit dat we de epidemiologische gegevens uit Nederland konden overnemen. Dit blijkt op basis van het onderzoek van Preti et al. (2009) niet correct te zijn. Het percentage van Belgische vrouwen die ooit in hun leven te maken zullen krijgen met een eetstoornis bedraagt 5.16%. De prevalentie van Anorexia Nervosa in ons land bedraagt 0.96%, maar wanneer men enkel kijkt naar het percentage vrouwen met deze stoornis stijgt dit tot 1,84%. Voor Boulimia Nervosa zien we een gelijkaardige stijging. De prevalentie op de ganse bevolking bedraagt 1,06%,
terwijl
deze
voor
vrouwen
alleen
stijgt
tot
1,88%
(www.eetexpert.be). Volgens ‘Eetexpert’ moeten we er echter rekening mee houden dat deze cijfers voor vrouwen betrekking hebben op de totale bevolking boven de 18 jaar. Wanneer men deze groep beperkt tot 18-29 jarigen dan kan men bovenstaande cijfers bijna verdubbelen. Op basis van deze vaststelling komt men ruw genomen tot de volgende schatting van eetstoornissen bij Belgische vrouwen tussen 10-30 jaar: 3.7% anorexia nervosa en 3.8% boulimia nervosa. Over alle eetstoornissen heen komen we op een prevalentie van 10.3%. Dit betekent dat in België één op de tien vrouwen tussen 10 en 30 jaar ooit een eetstoornis zal ontwikkelen. Comorbiditeit. De ‘National Comorbidity Survey Replication’ (NCSR),
een
grootschalig
onderzoek
in de
Verenigde
Staten bij
9282
volwassenen, onderzocht de mate van comorbiditeit bij eetstoornissen (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Meer dan de helft (56,2%) van de respondenten met Anorexia en 94,5% van de deelnemers met Boulimia voldeden aan de criteria van minstens 1 van de DSM 5 stoornissen die onderzocht werden in de NCS-R. Deze studie toonde aan dat, na het controleren voor leeftijd, geslacht en etniciteit, eetstoornissen positief
4
geassocieerd zijn met zo goed als alle DSM-IV stemmings-, angst-, impulscontrole, en middelen gerelateerde stoornissen. Er was geen enkele sto ornis die vaker voorkwam met eetstoornissen dan de anderen. Tot hiertoe is er geen oorzaak gekend over deze hoge graad van comorbiditeit, ondanks dat er evidentie is dat het samen voorkomen van eetstoornissen met stemmingsstoornissen veroorzaakt zou kunnen worden door gemeenschappelijke familiale of genetische factoren (Hudson, Hiripi, Pope & Kessler, 2007). Genezing. In de literatuur is er weinig consistentie te vinden tussen onderzoekers wat betreft een eenduidige definitie van ‘genezen van een eetstoornis’. Bardone-Cone en collega’s (2010) stellen dat heel wat zaken mee in rekening moeten gebracht worden wanneer men tracht te komen tot een
accurate
definitie.
Wat
de
inclusiecriteria
betreft,
heeft
het
eetstoornisveld een evolutie gekend van een focus op fysieke criteria, zoals gewicht en maandstonden, naar een toevoeging van gedragsmatige kenmerken
van
genezing,
compensatiegedragingen
en
zoals
de
restrictief
afwezigheid van binge eten,
tot
de
eating,
inclusie
van
psychologische aspecten zoals ‘zorgen maken over het lichaam’ en ‘angst om aan te komen’. Wat vaak gemist wordt in de definitie van ‘genezing’ is de psychologische component, en dan specifiek hoe individuen denken over hun lichaam, eten en het eten zelf. Het niet toevoegen van een psychologisch deel aan de definitie van herstel kan zorgen voor een pseudo genezingsstatus (Bardone-Cone et al., 2010). Volgens Bardone-Cone en collega’s (2010) is volledig herstel bereikt wanneer individuen met een geschiedenis van een eetstoornis niet onderscheiden kunnen worden van een controlegroep (gedefinieerd als het niet hebben van een geschiedenis met een eetstoornis) op vlak van gedrags- en psychologische aspecten van eetstoornissen. Op basis van een meta-analyse van 119 onderzoeken heeft Steinhausen (1999) berekend wat de herstelpercentages van eetstoornissen zijn: Van de patiënten met anorexia nervosa was 45% goed hersteld, 35% verbeterd en 20% chronisch. Van deze chronische groep overleed na
5
verloop van tijd 5%. Anorexia Nervosa kent het hoogste mortaliteitscijfer in vergelijking met eender welke andere psychiatrische stoornis dan ook. Patiënten bij wie de ziekte tijdens de puberteit begon (in tegenstelling tot de jong-volwassenheid), hadden een lagere mortaliteit en een betere prognose. Van de patiënten met boulimia nervosa herstelde 48%, terwijl 26% verbeterde, en 26% een chronisch beloop kende. De kans is echter groot dat deze percentrages te optimistisch zijn, aangezien, zoals eerder reeds vermeld, er weinig consensus is over de exacte definitie van genezing. Over het algemeen duurt het herstel van een eetstoornis lang. Uit verschillende onderzoeken komt namelijk naar voren dat het gemiddeld 4,7 jaar duurt voordat er gesproken kan worden van stabiel lichamelijk herstel. Psychosociaal herstel wordt gemiddeld bereikt na 6,6 jaar (Eckert, Halmi & Marchi, 1995; Strober, Freeman & Morrell, 1997). Patiëntperspectief op genezing. Rorty, Yager & Rossotto (1993) onderzochten het perspectief van boulimiapatiënten op genezing aan de hand van een aantal vragen die aan hen werden voorgelegd. Eén van de vragen peilde naar wat volgens de patiënten hun genezingsproces heeft gestimuleerd. Enkele
belangrijke
antwoorden hierop waren: (1) het
toegeven dat hun eetstoornis wel degelijk een probleem was, (2) het ervaren van een stijging van zelfwaarde (o.a. door een nieuwe romantische relatie, een nieuwe job, of gewichtsverlies) die hen de kracht en motivatie gaf om te starten met genezen en (3) het hebben van een belangrijke persoon die achter hen stond. Veertig procent gaf echter aan niets speciaal te hebben ervaren voor men begon met het genezingsproces. In
een
ander
onderzoek
werd
ook
gepeild
naar
wat
de
genezingsfactoren waren volgens de patiënten. De vijf meest benoemde factoren waren: Een ondersteunende (partner)relatie (27,45%), maturatie/ rijping (23,53%), therapie/counseling (21.57%), kinderen/zwangerschap (17,65%) en ‘waking up’ (15.69%). Andere factoren die een rol speelden, waren onder meer het huis verlaten, een ondersteunende vriendschap, een toegenomen zelfwaarde, wilskracht en ondersteuning door familie (Tozzi,
6
Sullivan, Fear, McKenzie & Bulik, 2003). Ambivalentie. Veelgehoorde uitspraken in de behandeling van patiënten met eetstoornissen zijn: ‘Ik wil wel genezen van anorexia, maar ik wil niet aankomen’ of ‘Mijn eetstoornis is mijn beste vriend en tegelijk ook mijn ergste vijand’. Deze voorbeelden illustreren de ambivalentie tegenover genezing die bij de meerderheid van de patiënten aanwezig is (Touyz, Thornton, Rieger, George & Beumont, 2003). Hoewel aan de problematiek heel wat negatieve aspecten verbonden kunnen zijn, zoals lichamelijke klachten, emotionele moeilijkheden of sociaal isolement, zien de patiënten ook voordelen in het behouden van hun eetstoornis.
Serpell,
Treasure, Teasdale, & Sullivan (1999) deden onderzoek naar de attitudes van patiënten tegenover anorexia en vroegen hen twee brieven te schrijven: één waarin hun stoornis hun vriend was en één waarin het hun vijand was. Uit de eerste brief, anorexia als vriend, kwam naar voren dat patiënten voornamelijk ervaren dat de eetstoornis hen beschermt, dat ze zorgt voor gevoelens van controle en zelfzekerheid en hen het gevoel geeft iets te bereiken. Ook maakt een eetstoornis het mogelijk om gevoelens te communiceren. Hoe dan ook kwam in de andere brief, anorexia als vijand, naar boven dat tegelijkertijd de stoornis negatieve effecten heeft op de fysieke gezondheid, psychologisch welbevinden en de sociale interactie met anderen.
Dit
onderzoek
eetstoornispatiënten ambivalentie
toont
concreet
dus
aan
inhoudt.
wat
Volgens
de
ambivalentie
Miller
(1998)
bij kan
gedefinieerd worden als ‘het hebben van tegenstrijdige
motivaties tegenover één ding’. Ambivalentie zorgt er vaak voor dat patiënten geïmmobiliseerd geraken, aangezien ze continu bezig zijn met denken aan de pro’s en contra’s van hun gedrag en of ze dit gedrag al dan niet hebben te veranderen. Instandhoudende
factoren.
Instandhoudende
factoren
zijn
factoren die voorspellen of de patiënten daadwerkelijk zullen herstellen en of de symptomen zullen blijven bestaan over de tijd heen (Stice, 2002). Het is
van
cruciaal
belang
om
een
7
onderscheid
te
maken
tussen
instandhoudende factoren en factoren die het begin van een eetstoornis voorspellen.
‘Onset-voorspellers’
identificeren
mogelijkheden
om
aan
preventie te doen, terwijl instandhoudende factoren mogelijkheden voor behandeling blootleggen (Bardone-Cone et al., 2007). Cross-sectionele studies hebben aangetoond dat hoge niveaus van perfectionisme, interpersoonlijk wantrouwen en maturity fears een slechtere uitkomst voorspellen voor genezing van een eetstoornis (Bardone-Cone et al.,
2007).
aangetoond
Prospectief dat
de
en
wens
experimenteel om
slank
te
onderzoek zijn, het
heeft
tevens
geïnternaliseerde
slankheidsideaal, fungeert als een versterkende en instandhoudende factor bij zowel anorexia als boulimia (Stice, 2002). Perfectionisme wordt gedefinieerd als de overevaluatie van het streven naar, en het bereiken van, persoonlijke veeleisende standaarden, ondanks de ongunstige consequenties ervan (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). We zien dat er vaak een interactie bestaat tussen eetstoornissen en perfectionisme in die zin dat de perfectionistische standaarden van de patiënt toegepast worden in een poging om controle te hebben over het eten, gewicht en lichaamsvorm, alsook over andere aspecten van het leven zoals school- of werkprestatie, sport,… (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Er is sprake van (1) angst om te falen (bijvoorbeeld angst om teveel te eten, aan te komen), (2) veel en selectieve aandacht voor prestatie (bijvoorbeeld het regelmatig controleren van lichaamsvorm en gewicht) en (3) zelfkritiek afkomstig van negatief gebiaste beoordelingen van hun prestatie. De daarop volgende negatieve zelfevaluatie gaat op zijn beurt zorgen voor een nog meer vastberaden streven naar het bereiken van doelen, wat zich bij eetstoornissen vertaalt in het nog meer controleren van eten, lichaamsvorm en gewicht, wat op zijn beurt de eetstoornis voedt. Men voorspelt perfectionisme
op basis
van het voorgaande dat wanneer klinisch
gecorrigeerd kan worden, een machtig netwerk van
instandhoudende mechanismen verdwijnt en op die manier verandering gefaciliteerd wordt (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Zoals eerder aangegeven is ook interpersoonlijk wantrouwen een instandhoudende factor voor eetstoornissen. Er bestaat evidentie dat
8
interpersoonlijk wantrouwen in belang kan toenemen over de tijd. Zo toonden Sohlberg, Norring en Rosmark (1992) aan dat interpersoonlijk wantrouwen geen significante predictor was na 1 jaar follow-up bij anorexia- en boulimiapatiënten, maar dat een hoger interpersoonlijk wantrouwen bij de start van hun opname voorspellend was voor de outcome bij een 3 jarige follow-up bij dezelfde steekproef. Het belang van interpersoonlijk wantrouwen in het voorspellen van het in stand houden van een eetstoornis, stijgt over de tijd (Holland, Bodell & Keel, 2013). Een andere
instandhoudende factor zijn maturity fears. Deze
reflecteren de resistentie ten aanzien van volwassen verantwoordelijkheden en het verlangen om terug te keren naar de veiligheid uit de kindertijd. Sohlberg, Norring en Rosmark (1992) vonden dat hogere scores op maturity fears bij de intake een slechtere outcome voorspelden bij zowel patiënten met Anorexia als Boulimia bij een 1 jarige follow -up studie. Opvallend was dat bij een 3-jarige follow-up bij dezelfde groep patiënten lagere maturity fears bij de intake een slechtere uitkomst voorspelden. De bevinding dat de impact van maturity fears omgekeerd was bij de 1- en 3jarige follow-up kan wijzen op veranderingen in de ontwikkeling. Ten slotte speelt het geïnternaliseerde slankheidsideaal ook een rol in de instandhouding van een eetstoornis. Het socioculturele m odel van eetpathologie stelt dat de sociale druk om dun te zijn de internalisering van het slankheidsideaal en lichaamsontevredenheid voedt. Dit zorgt ervoor dat individuen vatbaar zijn voor diëten, negatief affect en eetpathologie. Deze ervaren druk zorgt bijgevolg dus ook voor het in stand houden van de eetstoornis. (Pyle, Mitchell, & Eckert, 1981). Het geloof in het feit dat een mooiere
verschijning
zal
zorgen
voor
een
grote
variëteit
aan
interpersoonlijke en emotionele voordelen zorgt ervoor dat het restrictieve gedrag in stand wordt gehouden (Stice, 2002). In het transdiagnostische model van Fairburn et al. (2002), dat reeds eerder
werd
aangehaald,
onderscheiden die
worden
vier
instandhoudende
factoren
in meer of mindere mate aanwezig zijn bij de
verschillende eetstoornissen. Deze zijn: klinisch perfectionisme, een lage zelfwaarde, stemmingsintolerantie en interpersoonlijke moeilijkheden.
9
Affective forecasting Definitie. De toekomst is een gegeven waar dagelijks door velen over wordt gefilosofeerd en gedroomd. Gezien we niet in een glazen bol kunnen kijken, trachten mensen de toekomst zo goed mogelijk te voorspellen op basis van wat ze weten uit de tegenwoordige tijd. Er is reeds veel onderzoek gedaan naar de manier waarop mensen voorspellingen maken over de toekomst. Een cruciaal onderdeel binnen dat onderzoek gaat over de vaardigheid die mensen bezitten om hun eigen gevo elens te voorspellen. Volgens Wilson & Gilbert (2003) is het datgene wat mensen het meest interesseert. Daarbij aansluitend willen ze ook meer praktisch kunnen voorspellen of ze bijvoorbeeld een echtgenoot zullen vinden, kinderen
zullen
krijgen,…
omdat
ze
geloven
dat
dergelijke
levensgebeurtenissen cruciaal zijn in het bepalen van hun gevoel van geluk. Verschillende onderzoekers hebben affective forecasting reeds bestudeerd (Wilson & Gilbert, 2003). Deze term verwijst naar de voorspellingen die mensen maken over hun toekomstige gevoelens. Een vaak aangehaald voorbeeld hiervan is de voorspelling die iemand maakt over hoe hij of zij zich zal voelen wanneer zijn of haar geliefde de relatie beëindigt. We hebben de neiging tot het overschatten van hoe we ons zouden voelen na een gebeurtenis of beslissing. Dit zou het geval zijn wanneer het gaat
over zowel positieve
als
negatieve
gebeurtenissen. Zo tonen
verschillende studies aan dat we ons over het algemeen minder goed voelen als verwacht wanneer er iets positief gebeurt, en dat we ons minder slecht voelen dan verwacht na een negatieve gebeurtenis (Wilson & Gilbert, 2003). Dit is ook wat we terugvinden in het onderzoek van Eastwick, Finkel, Krishnamurti & Loewenstein (2008). In hun gekende breakup study vroegen ze de participanten om te voorspellen hoe ze zich zouden voelen wanneer hun liefdesrelatie plots zou eindigen. De deelnemers voorspelden veel meer te lijden gedurende de 3-maanden follow-up na de relatiebreuk dan uiteindelijk het geval was. Uit de resultaten van hun onderzoek blijkt dus, wat reeds eerder aangehaald werd, dat mensen inderdaad de neiging hebben om hun reactie op emotionele gebeurtenissen te overschatten. Een ander voorbeeld vinden we terug in het onderzoek van Feys &
10
Anseel (2014). Zij onderzochten affective forecasting in een studie met kandidaten die deelnamen aan de audities van het tv-programma ‘Idool 2011’, een wedstrijd waar men op zoek gaat naar het beste zangtalent. De kandidaten werden gevraagd naar hun verwachte geluksniveau. Men vroeg hen namelijk om te voorspellen hoe ze zich zouden voelen indien ze geselecteerd werden voor de volgende ronde, en hoe ze zich zouden voelen indien ze niet gekozen zouden worden. De resultaten die naar voor kwamen in dit onderzoek zijn overeenkomstig met het onderzoek dat reeds voorhanden is met betrekking tot affective forecasting. De kandidaten die niet geselecteerd werden voor de volgende ronde voelden zich achteraf minder ongelukkig dan dat ze zelf voorspeld hadden. Kandidaten die wel door mochten, voelden zich dan weer minder gelukkig dan ze zelf hadden verwacht. Met andere woorden, emotionele gebeurtenissen hebben een kleinere impact dan we verwachten. In de literatuur worden vier verschillende typen van affective forecasts onderscheiden. Zo zijn er predicties over de (1) valentie van iemand zijn toekomstige gevoelens, (2) de specifieke emoties die ervaren zullen worden, (3) de duur van deze emoties en (4) de intensiteit ervan. Op elk van deze vier kenmerken kunnen inaccurate voorspellingen gemaakt worden. (1) In het algemeen zijn mensen goed in het voorspellen van de valentie van toekomstige gevoelens (Wilson & Gilbert, 2003). Zo kunnen we bijvoorbeeld gemakkelijk inschatten dat limonade met suiker lekkerder zal zijn dan limonade zonder suiker. (2) Valentie gaat over of de waarde van de gevoelens positief of negatief is, zonder de sterkte van deze gevoelens mee in rekening te moeten brengen. Wanneer mensen de valentie juist weten te voorspellen, dienen ze nog steeds de specifieke emotie die ze zullen ervaren correct in te schatten. Meestal slagen mensen hier eveneens goed in. Ze weten dat wanneer ze naar hun favoriete komische serie kijken, ze eerder vrolijkheid zullen ervaren dan trots. Soms komen emoties echter voor in een complexe mengeling en dit maakt het moeilijker voor ons om te voorspellen welke gevoelens ze zullen gaan ervaren. Desalniettemin verloopt het inschatten
11
van zowel de valentie als van de specifieke emotie over het algemeen goed (Wilson & Gilbert, 2003).
Dit is echter niet het geval wanneer mensen
dienen in te schatten wat de intensiteit en de duur van de emotie zal zijn. (3) Volgens Gilbert, Pinel, Wilson, Blumberg, Wheatley et al. (1998) is er sprake van een durability bias wanneer mensen de neiging hebben om de duur van iemand zijn emotionele reacties op toekomstige gebeurtenissen te overschatten. Wanneer we dit toepassen op het voorbeeld van ‘Idool 2011’ zou er sprake zijn van een durability bias wanneer hij/zij voorspelt maanden niet meer goed te zullen functioneren als gevolg van het niet geselecteerd zijn voor de volgende ronde. (4) Onderzoek toont tevens aan dat het meest voorkomende probleem in het voorspellen van toekomstige emoties de impact bias is. Hierbij overschatten mensen de
impact, oftewel de
intensiteit
van
toekomstige gebeurtenissen op hun emotionele reacties (Wilson & Gilbert, 2003). De impact bias wordt beïnvloed door het cognitief proces dat focalisme heet. Focalisme wijst op het proces waarbij mensen trachten hun reacties op een bepaalde toekomstige gebeurtenis te voorspellen en enkel de doelgebeurtenis als middelpunt van hun beoordeling te nemen. Hierdoor slagen ze er niet in het aandeel van andere gebeurtenissen op hun emoties in te schatten (Wilson & Gilbert, 2003). Ze negeren dus de omliggende context die, naast de doelgebeurtenis, ook de intensiteit van de emotionele reactie beïnvloedt. Wilson et al. (2000) concretiseerden de term focalisme aan de hand van volgende studie, uitgevoerd bij studenten uit het hoger onderwijs: ze toonden aan dat de studenten de impact van een toekomstige gebeurtenis, zoals een overwinning van het schoolvoetbalteam, overschatten doordat ze hun aandacht te sterk focusten op de doelgebeurtenis. Wanneer de studenten
aangespoord
werden
een
breder
geheel
van
levensgebeurtenissen te overwegen die zich zouden kunnen voordoen, maakten ze meer gematigde affectieve voorspellingen. We zien dus dat wanneer mensen verplicht worden te denken aan gebeurtenissen die zich eventueel gelijktijdig kunnen voordoen met de doelgebeurtenis, de grootte
12
van de impact bias afneemt. Focalisme en eetstoornissen. Binnen deze scriptie willen we het concept focalisme toepassen op eetstoornissen. We vertrekken hierbij vanuit de hypothese dat er sprake is van focalisme bij eetstoornispatiënten met
betrekking
tot
hun
genezing.
Concreet
betekent
dit
dat
we
vooropstellen dat eetstoornispatiënten zich voornamelijk baseren op de voor hun negatieve gevolgen van genezing, zoals bijvoorbeeld aankomen in gewicht, zonder hierbij de positieve gevolgen mee in rekening te brengen, wat een verklaring kan bieden voor hun ambivalente houding ten opzichte van genezing (Wilson et al., 2000). Er is bij hen dus sprake van een impact bias. Gebaseerd op voorgaand onderzoek van Wilson en collega’s (2000) omtrent het manipuleren van het focalisme, willen we in het huidige onderzoek nagaan of het door middel van een manipulatie mogelijk is om de impact bias bij patiënten met een eetstoornis te verkleinen door hen te laten focussen op de positieve gevolgen van genezing. We wensen dus de ambivalente houding op te schuiven en verwachten dat na de manipulatie de deelnemers positiever staan ten aanzien van genezing. Daarbij gaan we ook na of er een effect is van de twee moderatoren die we mee in rekening brengen, namelijk motivatie en perfectionisme. Hierbij gaan we er vanuit dat de manipulatie minder effect zal hebben bij personen die er meer gecontroleerde motieven op na houden dan personen die meer autonome motieven hanteren. Het verschil tussen beide soorten motieven wordt later in deze thesis toegelicht. Ook bij personen die hoger scoren op zelfkritisch perfectionisme verwachten we dat er minder effect van de manipulatie zal zijn
in
vergelijking
met
personen
die
laag
scoren
op
zelfkritisch
perfectionisme. Naast manipulatie
de ook
manipulatie om
de
van het valente
focalisme
verwachting
doelen we in onze te
manipuleren,
het
zogenoemde expectation effect. Dit effect doet zich voor wanneer de emotionele voorspelling van mensen hun actuele emotionele ervaring beïnvloedt. Uit eerder onderzoek bleek dat w anneer mensen bijvoorbeeld
13
naar een film kijken met de verwachting dat dit één van de beste films zal zijn die ze ooit zullen zien, dat zij een meer positieve ervaring hebben dan personen die dezelfde film bekijken zonder dat zij op voorhand dergelijke verwachtingen hadden (Wilson & Gilbert, 2001). Met dit expectation effect in het achterhoofd willen we proberen om de verwachting van de manipulatiegroep omtrent herstel te bevorderen. Dit willen we doen door hen een tekst te laten lezen met een positieve boodschap over herstel. Op deze manier hopen we dus positieve verwachtingen te creëren ten aanzien van
herstel.
We
verwachten
dan
ook
dat
na
de
manipulatie
de
controleconditie minder positieve verwachtingen ten aanzien van herstel zal hebben in vergelijking met de manipulatieconditie.
Moderatoren Motivatie. Achtergrond. Gemotiveerd zijn betekent dat je je bewogen voelt om iets te doen. Een persoon die geen aandrang voelt om iets te doen, wordt verondersteld ongemotiveerd te
zijn. Wanneer iemand energiek
en
geactiveerd is om een bepaald doel te bereiken, spreken we over een gemotiveerd persoon. De meeste motivatietheorieën gaan ervan uit dat motivatie een unitair construct is dat varieert van een beetje motivatie naar heel veel motivatie (Bandura, 1996, Locke & Latham, 1990). Deze stelling wordt echter sterk bekritiseerd. Bepaalde onderzoekers gaan er namelijk van uit dat mensen niet alleen van elkaar verschillen in de mate van motivatie, maar ook verschillen in het soort van motivatie dat ze er op nahouden (Deci & Ryan, 2000). Met andere woorden zeggen ze dat we niet alleen verschillen in het niveau van motivatie (d.i. hoeveel motivatie), maar ook in de oriëntatie van motivatie (d.i. welk soort motivatie). De oriëntatie van motivatie gaat over de onderliggende attitudes en doelen die iemand heeft om tot actie over te gaan. Zo kan een student bijvoorbeeld erg gemotiveerd zijn om zijn huiswerk te maken omwille van het feit dat hij de leerstof interessant vindt, maar kan hij net zo goed gemotiveerd zijn om dat huiswerk te maken omdat hij goedkeuring van zijn leerkracht en ouders
14
probeert na te streven. In dit voorbeeld verschilt de hoeveelheid motivatie niet
noodzakelijk,
maar
wel
het
type
van
motivatie.
In
de
zelfdeterminatietheorie van Deci en Ryan (1985) wordt dit onderscheid tussen verschillende types van motivatie gemaakt. Deze verschillende types zijn gebaseerd op de verschillende redenen of doelen die maken dat iemand overgaat tot het ondernemen van een actie. Er wordt een basisonderscheid gemaakt tussen intrinsieke en extrinsieke motivatie, waarbij extrinsieke motivatie
op zijn beurt nogmaals wordt opgedeeld in verschillende
motivatietypes gaande van meer gecontroleerde motieven tot meer autonome motieven. Deze verschillende types zullen verder in deze thesis meer uitgebreid besproken worden (Ryan & Deci, 2000). Motivatie en eetstoornissen. De zelfdeterminatietheorie heeft reeds een belangrijke rol gespeeld in het verklaren van klinische fenomenen en behandeluitkomsten bij eetstoornissen (Vandereycken & Vansteenkiste, 2009; van der Kaap-Deeder et al., 2014). Deze theorie claimt onder andere dat noodbevrediging het belangrijkste mechanisme is onderliggend aan het proces van intrinsieke motivatie (Deci & Ryan, 2000). Zoals we reeds eerder aangaven, staan eetstoornispatiënten vaak ambivalent ten opzichte van genezing (Touyz, Thornton, Rieger, George & Beumont, 2003) en is het net die intrinsieke motivatie die bij hen ontbreekt (van der Kaap-Deeder et al., 2014). Zoals eerder reeds besproken maken Deci en Ryan (2000) een onderscheid
tussen
intrinsieke
en
extrinsieke
motivatie, waarbij ze
extrinsieke motivatie vervolgens nogmaals opdelen op basis van een continuüm dat gaat van meer gecontroleerde motivatie naar autonome motivatie (zie figuur 1).
15
Figuur 1. Zelfdeterminatie-continuüm (Deci en Ryan, 2000).
Helemaal links op het continuüm van extrinsieke motivatie vinden we het concept ‘externe regulatie’. Binnen dit type van regulatie ontbreekt de reden om te veranderen volledig. Op deze plaats van het continuüm ondergaan patiënten louter verandering omwille van externe druk, zoals bijvoorbeeld veeleisende verwachtingen, het krijgen van kritiek, of een dreigende
straf. Een concreet voorbeeld hiervan zien we terug bij
eetstoornispatiënten die in behandeling gaan enkel en alleen omdat zij hierdoor werden gedwongen door hun ouders. Wanneer we meer naar rechts opschuiven op het continuüm zien we patiënten die verandering nastreven met als reden om tegemoet te komen aan interne druk of spanningen. Dit noemen we geïntrojecteerde regulatie. Voorbeelden hiervan zijn het vermijden van gevoelens van schaamte, schuld en angst of het proberen bereiken van aanzien en waardering. Een eetstoornispatiënt die kiest om in behandeling te gaan omdat zij zich anders schuldig zou voelen, is een voorbeeld van deze geïntrojecteerde regulatie. Ondanks het motief van de patiënt om te veranderen nu wel intern is, heeft hij of zij de reden voor verandering nog niet volledig aanvaard, aangezien deze reden om te veranderen gepaard gaat met een intern conflict. Wanneer we nog verder opschuiven op het continuüm, zien we patiënten die voor zichzelf het belang zien om te veranderen. Dit noemen we geïdentificeerde regulatie. In dit geval voelen de patiënten de relevantie en de noodzaak om te veranderen,
16
waardoor ze eerder vrijwillig verandering zullen nastreven. Een voorbeeld hiervan is een patiënt die kiest om behandeld te worden omdat ze er in gelooft dat dit noodzakelijk is voor haar eigen gezondheid. Tenslotte, wanneer verandering op zichzelf niet enkel belangrijk is, maar wanneer het ook in lijn is met andere belangrijke levenswaarden en interesses die de patiënt heeft, dan spreken we van geïntegreerde regulatie. Een voorbeeld van dit type regulatie is een patiënt die verandering nastreeft omdat ze het gevoel heeft dat belangrijke doelen en waarden (bv. intieme relaties, studies,…) in haar leven negatief beïnvloed worden door haar eetstoornis. De bovenstaande vormen van motivatie (externe regulatie, geïntrojecteerde regulatie, geïdentificeerde regulatie en geïntegreerde regulatie) bevinden zich dus op een continuüm van toenemende internalisatie, waarbij ‘externe’ en ‘geïntrojecteerde’ regulatie vallen onder de noemer ‘gecontroleerde motieven’ en ‘geïdentificeerde’ en ‘geïntegreerde regulatie’ onder de noemer ‘autonome motieven’. De patiënt gaat dus van meer gecontroleerde motieven over naar meer autonome motieven. De taak van een therapeut bestaat er dan ook in om deze graduele toename van acceptatie om te veranderen bij de patiënt te bevorderen. Er dient wel opgemerkt te worden dat het concept intrinsieke motivatie in het licht van eetstoornissen niet van toepassing
is,
aangezien
geen
enkele
eetstoornispatiënt
intrinsiek
gemotiveerd zal zijn (van der Kaap-Deeder et al., 2014). Het belang van meer autonome motivatie bij eetstoornissen in het licht van de ZDT, wordt duidelijk aan de hand van een studie van Vandereycken & Vansteenkiste (2009). Zij vergeleken twee soorten van behandelingen,
de
‘oude’
en
de
‘nieuwe’
behandeling.
Deze
twee
verschilden in de mate waarin de patiënten verantwoordelijkheid en een gevoel van keuzevrijheid kregen in het aangaan van hun behandeling. De eerste behandeling, de oude vorm van behandelen, werd gekarakteriseerd door externe druk en weinig persoonlijke keuze in het aangaan van een behandeling. Bij de tweede behandeling, oftewel de nieuwe vorm, werd er geprobeerd het gevoel van verantwoordelijkheid en eigen keuze in het aangaan van de behandeling te maximaliseren. De bedoeling van deze studie was om te gaan kijken of deze twee groepen van elkaar verschilden
17
wat betreft het resultaat op korte termijn. Dit werd concreet gemeten aan de
hand
van
het
aantal
drop-outs1
in
de
hoeveelheid
van
gewichtsverandering tijdens de behandeling. Uit de resultaten bleek dat het percentage van drop-outs duidelijk hoger was in de ‘oude groep’ in vergelijking met de ‘nieuwe’. Wel moet opgemerkt worden dat dit enkel het geval was in de eerste maand van de behandeling. De twee groepen vertoonden geen verschillen wat betreft de verandering in gewicht. Wanneer we dit onderzoek terugkoppelen aan de zelfdeterminatietheorie (Deci & Ryan, 2000) zien we dat de ervaring van een gevoel van autonomie een erg belangrijke voorwaarde is opdat patiënten meer autonoom gemotiveerd zouden zijn voor therapeutische verandering (Vansteenkiste, Soenens & Vandereyken, 2005). Ook andere onderzoekers (Zuroff, Koestner, Moskowitz, McBride, Bagby, & Marshall, 2007) toonden aan dat wanneer patiënten met depressie volledig achter hun beslissing staan om te starten met therapie en in de behandeling te blijven, dat ze minder geneigd zijn om hun behandeling vroegtijdig af te breken. Ook bewezen ze dat deze patiënten een grotere therapeutische vooruitgang doormaakten en een verhoogde mate van welzijn vertoonden in vergelijking met zij die zich gedwongen voelden om de behandeling te starten. In een andere studie, waar de doelgroep bestond uit anorexiapatiënten in een residentiële setting, vonden van der Kaap-Deeder en collega’s (2014) dat een meer autonome motivatie een predictor is voor de Body Mass Index (BMI) doorheen de behandeling. Zij stelden vast dat een toename in autonome motivatie positief gerelateerd was met stijgingen in de BMI. Opnieuw zien we hier het belang van het bevorderen van autonome motivatie bij patiënten met een eetstoornis in functie van genezing. Huidig onderzoek. We zien dus, in de onderzoeken die net werden aangehaald, (geïntegreerde positieve
een en
algemeen
patroon
geïdentificeerde
uitkomsten, terwijl dit
waar
motivatie)
autonome
motieven
samengaan met
minder of niet
meer
het geval is voor
gecontroleerde motieven (externe regulatie en introjectie). In het huidige 1
Drop-out is de term die verwijst naar het vroegtijdig beëindigen van de behandeling.
18
onderzoek willen we dan ook nagaan of er verschillen zijn tussen patiënten die meer gecontroleerde motieven voor genezing hebben in vergelijking met patiënten die meer autonome motieven voor genezing rapporteren. Hierbij stellen we de hypothese voorop dat minder effect
zal hebben bij deze
de manipulatie van de impact bias patiënten die
hoog scoren op
gecontroleerde motieven. Perfectionisme. Conceptualisatie. Doorheen de geschiedenis werd perfectionisme reeds op verschillende wijzen gedefinieerd (Hollender, 1965; Burns, 1980; Frost et al., 1990). Het centrale kenmerk dat steeds terugkomt in deze definities is het stellen van hoge standaarden. Echter, doorheen de tijd merkte men op dat het stellen van hoge standaarden op zichzelf niet pathologisch
hoeft
te
zijn
(Frost
et
al.,
1990).
Om
die
reden
argumenteerden onderzoekers dat perfectionisme niet gedacht moet worden
als
een
unidimensioneel
construct,
maar
wel
als
een
multidimensioneel construct. Waar vroeger dus perfectionisme enkel als iets negatief en dus maladaptief werd gezien (unidimensionele visie), stellen de onderzoekers dat perfectionisme ook adaptief kan zijn (multidimensionele visie), in die zin dat het helpend kan zijn om bepaalde doelen te bereiken (Pearson & Gleaves, 2006). In deze thesis zullen we enkel verder ingaan op de mutidimensionele visie en laten we de unidimensionele benadering ter zijde. Wij maken gebruik van de multidimensionele Perfectionisme schaal van Frost (F-MPS; Frost, Marten, Lahart & Rosenblate, 1990). Ook zij deelden perfectionisme op in een adaptieve en maladaptieve subschaal, die ze respectievelijk de ‘persoonlijke standaarden perfectionisme’ subschaal en ‘zelfkritisch pefectionisme’ subschaal noemden. ‘Persoonlijke standaarden perfectionisme’ wordt verder in deze studie afgekort met de term PS perfectionisme, terwijl ‘zelfkritisch perfectionisme’ wordt afgekort met de term ZK perfectionisme. PS perfectionisme is dus voornamelijk gerelateerd aan positieve
aspecten, zoals
positief affect
en zelfwaarde, en is
ongecorreleerd met negatief affect. ZK perfectio nisme hangt op zijn beurt
19
samen
met
negatieve
aspecten
zoals
negatief
affect,
depressie,
compulsiviteit en uitstelgedrag (Frost et al., 1990). Perfectionisme en eetstoornissen. Perfectionisme wordt reeds geruime tijd gelinkt met eetstoornissen (Bruch, 1978). Terwijl de relatie tussen Anorexia en perfectionisme wijdverspreid aanvaard wordt, is dit minder het geval voor de relatie tussen Boulimia en perfectionisme. Sommige onderzoekers suggereren echter dat de algemene centrale kenmerken van zowel Anorexia als Boulimia (zoals het streven naar een ‘perfect’ gewicht of lichaamsvorm) inherent reeds perfectionistisch zijn (Goldner, Cockell & Srikameswaran, 2002). Om
het
perfectionisme
reeds en
bestaande
eetstoornissen
onderzoek duidelijker
over
de
relatie
in
kaart
te
tussen
brengen,
publiceerden Bardone-Cone en collega’s in 2007 een systematische review die ons van een rijke bron aan informatie voorziet. Zij stelden onder meer vast dat de door hun gebruikte studies een consistent patroon vertoonden van verhoogde scores op ZK en PS perfectionisme voor zowel patiënten met anorexia als patiënten met boulimia in vergelijking met een gezonde controlegroep. De resultaten voor patiënten met een eetbuistoornis waren echter inconsistent. Verder
gingen
eetstoornispatiënten
de
onderzoekers
hogere
niveaus
ook
na
van perfectionisme
of
genezen
vertonen in
vergelijking met een gezonde controlegroep. Ze stelden vast dat, ondanks enkele inconsistenties, het genezen van anorexia of boulimia in het algemeen niet gepaard gaat met een reductie van ZK of PS perfectionisme, en dat de scores op deze schalen verhoogd blijft bij genezen patiënten. Deze bevinding is consistent met het idee dat perfectionisme niet gewoon een effect is van de eetstoornis en dat perfectionisme mogelijks een risicofactor is voor het krijgen van een eetstoornis. De mogelijkheid dat het een litteken kan zijn van de eetstoornis op lange termijn moet echter ook overwogen
worden.
Tot
slot
gingen de
onderzoekers
ook
na
of
perfectionisme een voorspeller is voor de therapie-uitkomst of prognose van de
eetstoornispatiënten. Op basis van de analyse van zes studies
20
concludeerden zij dat perfectionisme een negatieve voorspeller is voor de uitkomst van anorexia. Zo zouden anorexiapatiënten met hoge niveaus van perfectionisme sneller uitvallen in de behandeling en zouden ze een slechtere prognose hebben 5 tot 10 jaar na de klinische behandeling. Bij boulimia speelt perfectionisme een veel kleinere rol in het voorspellen van therapie-uitkomst en prognose (Bardone-Cone et al., 2007). Naast studies die
de
effecten
van
perfectionisme
op
de
behandeluitkomsten
bij
eetstoornissen nagingen, zijn er ook een tal van studies die het effect van ZK
perfectionisme
op
de
behandeling
van
depressie
onderzochten
(Blatt,1995; Hawley et al., 2006). Zo vonden Blatt en collega’s (1995) dat ZK perfectionisme gemeten voor de aanvang van de behandeling een negatieve impact heeft op de therapeutische uitkomst over verschillende therapeutische condities heen. In een andere studie vonden Blatt en collega’s (1998) dat patiënten, ongeacht de mate van perfectionisme, een verbetering vertoonden vanaf de intake tot het midden van de behandeling. Tijdens de tweede helft van de behandeling vertoonden de patiënten die een lage score behaalden op perfectionisme aan de start van de behandeling nog steeds een significante verbetering, terwijl dit niet het geval was bij die patiënten die hoog scoorden op perfectionisme. Aan de hand van deze voorbeelden zien we dus dat perfectionisme een cruciale rol kan spelen in de behandeling en de uitkomst ervan. . Huidig behandeling
onderzoek. van
perfectionisme
Aangezien
depressie
een
en
voorgaand
eetstoornissen
belemmerende
factor
is
onderzoek aantoonde voor
in
de
dat
ZK
herstel
van
psychopathologie, willen we binnen ons huidig onderzoek nagaan of ZK perfectionisme
ook
een
belemmerende
factor
zou
zijn
voor
de
werkzaamheid van onze manipulatie. Meer bepaald stellen we de hypothese voorop dat onze manipulatie minder effect zal hebben bij die patiënten met een eetstoornis die hoger scoren op ZK perfectionisme in vergelijking met personen die hier laag op scoren.
21
Onderzoeksvragen en hypothesen Een eerste onderzoeksvraag betreft of het mogelijk is om de ambivalentie ten opzichte van genezing bij eetstoornispatiënten op te schuiven. Op basis van de literatuur aangaande focalisme, doelen we om aan de hand van een manipulatie
de impact bias bij patiënten met een
eetstoornis te verkleinen. We vertrekken hierbij vanuit de bevinding dat patiënten met een eetstoornis heel veel ambivalentie kennen tegenover genezing, waarbij een veelgehoorde uitspraak is ‘Ik wil wel genezen van anorexia, maar ik wil niet aankomen’ (Touyz, Thornton, Rieger, George & Beumont, 2003). Dit toont aan dat men bij de gedachte aan genezing vooral focust op hetgeen men kan verliezen. De manipulatie zal er dan ook op gefocust zijn om
de aandacht van patiënten actief te richten op de
positieve aspecten en wat ze kunnen winnen bij genezing, zodat ze niet enkel meer focussen op de negatieve zaken of op wat ze kunnen verliezen. Via de manipulatie proberen we hen dus meer te laten focussen op de positieve gevolgen van genezing. Hierbij wordt verwacht dat naarmate ze een completer beeld krijgen op genezing hun houding hiertegenover ook zal veranderen en de ambivalentie dus zal opschuiven. De hypothese is dan ook dat de patiënten in de manipulatieconditie, die zullen focussen op de positieve aspecten van genezing en wat ze kunnen winnen bij genezing, achteraf een mindere mate van ambivalentie zullen vertonen ten opzichte van
het
genezen
van
hun
eetstoornis
in
vergelijking
met
de
controleconditie. Een tweede element binnen de manipulatie, naast het focussen op positieve uitkomsten, betreft het oproepen van positieve verwachtingen. Zoals eerder reeds besproken, noemen we dit het expectation effect (Wilson & Gilbert, 2001). Door positieve verwachtingen op te roepen proberen we niet enkel hun ambivalentie te doen opschuiven richting verandering, maar eveneens hun verwachting te manipuleren. De verwachting is dat patiënten die in de manipulatieconditie zitten ook meer positieve verwachtingen zullen hebben omtrent hun eigen genezing, hetgeen genezing kan bevorderen. We kunnen stellen dat dit expectation effect het werkzame mechanisme is in de manipulatie. We verwachten dan ook op basis van dit mechanisme effecten
22
te zullen zien op de afhankelijke variabelen. Vervolgens is onze hypothese dan dat de patiënten in de manipulatieconditie na de manipulatie (a) meer positief staan tegenover de genezing van hun eetstoornis (positieve emotie), (b) minder angst hebben om aan hun genezing te werken (angst voor genezing), (c) minder angst hebben om hun eetstoornis los te laten (loslaten angst), (d) een sterkere wil hebben om te veranderen in de richting van genezing (wil veranderen) en (e) zichzelf gelukkiger inschatten wanneer ze hun eetstoornis zouden overwinnen (geluk overwinnen). Vervolgens willen we nagaan of ZK perfectionisme en gecontroleerde motivatie een modererende rol spelen. Voor de moderator perfectionisme verwachten we dat hoe hoger iemand scoort op perfectionisme, hoe kleiner het effect van de manipulatie zal zijn. Op dezelfde manier verwachten we dat bij zij die hoog scoren op gecontro leerde motieven, de manipulatie minder effect zal hebben.
23
Methode Subjecten Aan het experiment namen 77 patiënten met een eetstoornis deel, verspreid over 2 condities, namelijk de manipulatie- (n=38) en de controleconditie (n=39). Deze deelnemersgroep telde 5 mannen (6,5 %) en 72 vrouwen (93,5%) met een gemiddelde leeftijd van 27.15 jaar (SD=8.41). De leeftijd varieerde van 15 tot 59 jaar. Van de steekproef hadden 34 deelnemers (44.2%) Anorexia Nervosa, 13 (16.9%) Boulimia Nervosa, 6 (7.8%) een Eetbuistoornis, 21 (27.3%) een andere eetstoornis en 3 participanten wilden liever niet zeggen welke eetstoornis ze hadden. 14 deelnemers waren getrouwd of samenwonend (18,2%), 1 gescheiden zonder nieuwe partner (1,3%), 1 gescheiden met een nieuwe partner (1,3%), 28 alleenstaand en alleenwonend (36.4%), 17 alleenstaand en inwonend bij ouders of vrienden (22,1%). De overgebleven 16 deelnemers (20.8%) hadden een andere gezinssituatie dan voorgaande mogelijkheden. 8 deelnemers (10.4%) hadden kinderen. Het hoogste opleidingsniveau van 2 deelnemers (2,6%) was ‘lager onderwijs’, van 31 deelnemers (40.3%) ‘middelbaar onderwijs’, van 28 (36.4%) ‘niet-universitair hoger onderwijs’ en van 16 (20.8%) ‘universitair onderwijs’. Er dient opgemerkt te worden dat 43 deelnemers niet de Belgische nationaliteit hadden. Procedure De
proefpersonen
eetstoornisfora
van de
werden websites
gerekruteerd
via
verschillende
‘Proud2beme’, ‘ANBN’, ‘Weet*’ en
‘ikookvanmij’ aan de hand van het onderstaande bericht: “Hallo, Ik ben Caroline en ben zelf reeds enkele jaren genezen van mijn eetstoornis. Op dit moment zit ik in het laatste jaar van mijn opleiding Psychologie aan de universiteit van Gent. Voor mijn eindwerk/thesis ben ik op zoek naar personen die op dit moment een eetstoornis hebben (BN, AN, BED, NAO,...) en die 15 minuten van hun tijd willen geven om onderstaande vragenlijst in te vullen. Ik doe
24
namelijk een onderzoek naar hoe personen met een eetstoornis hun eetstoornis ervaren. Om een goed en betrouwbaar onderzoek te hebben, is het noodzakelijk om zoveel mogelijk deelnemers te hebben en vandaar hoop ik dat enkelen van jullie me eventueel zouden willen helpen? Alvast heel erg bedankt! (*link naar de vragenlijst*) Mocht je vragen hebben, stel ze gerust!” Ook via de sociale netwerksite Facebook werd volgende oproep verspreid: “Oproep: Voor mijn thesis/eindwerk doe ik een onderzoek naar hoe patiënten met een eetstoornis hun eetstoornis ervaren. Daarom ben ik op zoek naar personen die op dit moment een eetstoornis hebben (BED, AN, BN, NAO,…) en die 15 minuten van hun tijd zouden willen geven om de onderstaande vragenlijst in te vullen. Hoe meer personen de vragenlijst invullen, hoe betrouwbaarder het onderzoek wordt. Misschien heb je zelf geen eetstoornis, of heb je vroeger een eetstoornis gehad en ken je wel personen met een eetstoornis, voel je dan vrij om deze link door te sturen. Alvast heel erg bedankt! Lfs, Caroline. *Link naar de vragenlijst *” Om geen vertekende resultaten te verkrijgen en niet teveel prijs te geven van het eigenlijke onderzoeksonderwerp werd in de oproep verteld dat het onderzoek ging over de wijze waarop eetstoornispatiënten hun eetstoornis ervaren in plaats van dat het eigenlijke onderwerp werd prijs gegeven. De participanten werden random verdeeld over twee condities: de manipulatie- en de controleconditie. Het onderzoek zelf bestond uit 3 fases: de voormeting, de eigenlijke manipulatie en de
nameting. De voor- en
nameting waren identiek voor beide condities en werden, net als de manipulatie, in één en dezelfde vragenlijst afgenomen. Aan de start van het onderzoek kreeg iedere participant een unieke code die hem of haar in staat stelde de vragenlijst eventueel te onderbreken en op een later moment verder te zetten. De eerste fase van het onderzoek, de pre-manipulatiefase,
25
bestond uit het navragen van de demografische variabelen (vb. geslacht, leeftijd, type eetstoornis,…) en het meten van (1) emotie ten opzichte van de eetstoornis (2) Motivatie voor herstel, (3) invloed van gewicht en lichaamsvormen en (4) perfectionisme. De tweede fase, de manipulatiefase, was verschillend voor beide condities. In de manipulatieconditie kregen de proefpersonen als eerste een brief te lezen die werd opgesteld door een exeetstoornispatiënt (mezelf) en waarin de schrijfster duidelijk beschreef wat ze allemaal heeft gewonnen bij het loslaten van haar eetstoornis en hoe haar leven er nu uitziet zonder eetstoornis (Zie bijlage 1). Het doel met deze brief was om de proefpersonen meer te laten focussen op de positieve aspecten van genezing, om op die manier hun ambivalente houding ten opzicht van genezing te verschuiven. Ook willen we proberen om hiermee de patiënten hun verwachting ten opzichte van herstel te bevorderen (expectation effect). Na de brief lieten we de proefpersonen zelf nadenken over wat voor hen eventuele voordelen zouden zijn van het genezen van hun eetstoornis aan de hand van volgende vraag: “ Je las net de getuigenis van één specifieke persoon, maar wat zouden voor jou de voordelen zijn om te genezen van je eetstoornis? Kan je hier zo goed mogelijk over nadenken (neem gerust je tijd) en dit hier noteren.” Tot slot werd aan het einde van de manipulatiefase aan de proefpersonen gevraagd in een lijst met ‘voordelen van genezen’ deze voordelen aan te vinken die bij hen pasten (Zie bijlage 2). In de controleconditie kregen de proefpersonen een emotioneel neutrale tekst te lezen over de zomertijd (Zie bijlage 3). Ook zij dienden na het lezen van de tekst na te denken over de inhoud aan de hand van de volgende vraag: “Je las net een tekst over de zomertijd. Als jij het voo r het zeggen had, zou je dan de huidige regeling van winter- en zomertijd behouden? Wat zijn voor jouw voordelen van de zomertijd? “
26
Om de manipulatie- en controle conditie zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen werd de proefpersonen uit de controleconditie ook gevraagd de persoonlijke voordelen van de zomertijd aan te vinken in een vooraf door ons opgestelde lijst. De nameting bestond ten slotte opnieuw uit een meting van (1) de houding ten opzichte van de eetstoornis en (2) motivatie voor herstel. Deze twee vragenlijsten werden ook bij de premeting reeds afgenomen. Tot slot werden de proefpersonen bedankt voor hun deelname en gaven we hen wat meer uitleg over het onderzoek en de eigenlijke doelstellingen ervan (Zie bijlage 4). Ze kregen vervolgens ook nog de mogelijkheid om een opmerking toe te voegen. Meetinstrumenten Emotie ten opzichte van de eetstoornis (pre-post). Allereerst werd nagegaan hoe de deelnemers in beide condities zich emotioneel verhouden met betrekking tot hun eetstoornis. Dit gebeurde aan de hand van 8 zelf opgestelde vragen (Zie bijlage 5). Hierbij peilden we naar (1) hoe de proefpersonen zich op dat moment voelen tegenover het genezen van hun eetstoornis (vb. Hoe voel je je op dit moment emotioneel tegenover genezen van je eetstoornis), (2) hoe angstig ze zich voelen op dat moment om aan genezing te werken (vb. Hoe bang ben je op dit moment om aan je genezing te werken), (3) hoe sterk hun wil is om te veranderen in de richting van genezing (vb. Hoe sterk wil jij op dit moment veranderen in de richting van genezing), (4) hoe angstig ze zijn om hun eetstoornis los te laten (vb. Hoe sterk voel jij je op dit moment angst om je eetstoornis los te laten), (5) Hoe gelukkig of ongelukkig ze zich voelen op het moment dat ze de vragenlijst invullen (vb. Hoe gelukkig of ongelukkig voel jij je nu?), (6) hoe
gelukkig of ongelukkig ze zichzelf inschatten wanneer ze hun
eetstoornis zouden overwinnen (vb. Hoe gelukkig of ongelukkig zou jij jezelf inschatten als je je eetstoornis overwon?) en tenslotte (7) hoe ambivalent ze staan tegenover genezing (vb. In welke mate ga je akkoord met de volgende uitspraak: ‘Mijn eetstoornis is mijn beste vriend en tegelijk ook mijn ergste vijand’). De antwoorden van de deelnemers konden aangeduid
27
worden op een VAS-schaal van nul tot en met honderd, waarbij telkens stond aangegeven waarvoor deze waarden stonden (Zie bijlage 5). Ook na de manipulatie werden deze 8 vragen opnieuw afgenomen met de verwachting dat de resultaten in de manipulatieconditie significant zouden verschillen in vergelijking met de eerste afname. Motivatie
voor
herstel
(pre-post).
De
Self-Regulation
Questionnaire-Eating Problems, ontwikkeld door Vansteenkiste, Soenens & Verstuyf (2013), werd gebruikt om na te gaan wat de motieven van de deelnemers waren om aan hun herstel te werken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen 4 verschillende soorten van motieven, namelijk: externe regulatie (vb. omdat anderen dit van me verwachten), introjectie (vb. omdat ik me anders beschaamd en schuldig voel), identificatie (vb.omdat ik het persoonlijk belangrijk vind om een oplossing te vinden voor mijn eetprobleem) en integratie (vb. omdat ik er goed heb over nagedacht en ik inzie dat dit belangrijk is voor mijn toekomst). Deze vier motieven werden verwerkt in 16 items (4 per conditie) en werden vooraf gegaan door de zin: “Op dit moment heb ik het gevoel dat als ik nu iets aan mijn eetprobleem zou doen, dit is omdat…”. De ontwikkelaars van deze vragenlijst voerden een principale componentenanalyse uit op de 16 items. Drie factoren met een eigenwaarde hoger dan 1 (d.i. 4.80, 2.97 en 1.20) werden behouden en konden duidelijk
geïnterpreteerd worden als het onderscheid tussen
geïdentificeerde/geïntegreerde
regulatie,
geïntrojecteerde
regulatie
en
externe regulatie. De Cronbach’s alphas voor deze drie schalen waren respectievelijk 0.82, 0.71 en 0.84. De Cronbach’s alphas van onze studie waren
voor
geïdentificeerde/geïntegreerde
regulatie
0.92,
voor
geïntrojecteerde regulatie 0.74 en voor externe regulatie 0,81. Aan de hand van het correlatiepatroon werd de validiteit van dit nieuwe meetinstrument nagegaan. Het patroon van correlaties toonde aan dat externe regulatie en geïdentificeerde/geïntegreerde regulatie significant negatief gecorreleerd waren (r= -0.34, p <0.01), terwijl externe en geïntrojecteerde regulatie ongerelateerd waren (r = 0.07, ns). Verder waren geïntrojecteerde en geïdentificeerde/geïntegreerde regulaties positief met elkaar gecorreleerd (r = 0.48, p < 0.01).
28
In tegenstelling tot de studie van Vansteenkiste en collega’s (2013) hebben we er in ons onderzoek specifiek voor gekozen om over een ‘eetprobleem’ te praten in plaats van over een specifieke eetstoornis, zodat op die manier de vragenlijst relevant zou zijn over de verschillende types van eetstoornissen en -problemen heen. De vragenlijst werd zowel voor als na de manipulatie afgenomen, dit in lijn met de hypothese dat de voor- en nameting van elkaar zullen verschillen. Invloed van gewicht en lichaamsvormen (pre). De ‘Eating Disorder Examination Questionnaire’ (EDE-Q, Fairburn & Beglin, 1994), een zelfrapportagevragenlijst
die
afgeleid
is
van
het
‘Eating
Disorder
Examination’ interview (EDE; Fairburn & Cooper, 1993) onderzoekt de belangrijkste gedragskenmerken van eetstoornissen aan de hand van 32 items. De vragenlijst bestaat uit 4 subschalen die elk bestaan uit 5 tot 8 items. De 4 subschalen zijn (1) lijnen, (2) zorgen over eten, (3) zorgen over gewicht en (4) zorgen over lichaamsvormen. Er wordt gebruik gemaakt van een 7-punt Likertschaal voor de meeste items. Luce en Crowther (1999) toonden aan dat de vier subschalen een zeer goede interne consistentie (Cronbach’s α van .78 tot .93) en test–hertest betrouwbaarheid hebben (Pearson’s r van .81 tot .94). Gebaseerd op het onderzoek van Wilksch en Wade (2010) zal er in deze huidige studie slechts gebruik gemaakt worden van 2 items uit de EDE-Q, namelijk (1) “Hoe sterk heeft je gewicht een invloed over hoe je over jezelf denkt/je jezelf beoordeelt?” en (2) “Hoe sterk hebben je lichaamsvormen een invloed op de manier waarover je over jezelf denkt?”. De 2 specifieke items die werden geselecteerd peilen naar hoe sterk het gewicht en de lichaamsvorm van de patiënten een rol spelen in hoe ze naar zichzelf kijken en ze zichzelf beoordelen. Volgens Wilksch en Wade (2010) omvatten deze 2 items de kern van de eetstoornis. Gezien de schaal maar twee items bevat, hebben we geen alpha berekend. Perfectionisme. De ‘Multidimensional Perfectionism Scale’ (MPS-F; Frost et al., 1990) is een zelfrapportage-vragenlijst die werd ontwikkeld om diverse dimensies van perfectionisme te meten. Deze vragenlijst bestaat uit 35 items, onderverdeeld in 6 subschalen. Deze subschalen zijn: (1) zorgen
29
over fouten, (2) persoonlijke standaarden, (3) ouderlijke verwachtingen, (4) ouderlijke kritiek, (5) twijfels over acties, en (6) o rganisatie. Om de mate van ZK en PS perfectionisme bij de participanten in onze studie na te gaan, werd gebruik gemaakt van een verkorte versie van deze MPS-F. Deze versie werd ook gebruikt in het onderzoek van Boone en collega’s (2012) dat naging in welke mate dagelijkse fluctuaties in ZK en PS perfectionisme met elkaar verbonden waren en gerelateerd waren aan fluctuaties in eetstoornissyptomen. De verkorte versie die wij uit hun onderzoek overnemen, bestaat uit twee schalen van de MPS-F, namelijk de schaal die persoonlijke standaarden (PS) perfectionisme nagaat en de schaal die ‘zorgen over fouten’ meet. Deze laatste schaal werd gebruikt als een indicator voor ZK perfectionisme. Beide schalen bestaan uit vier items. In de studie van Boone en collega’s (2002) waren de Cronbach’s alfa’s voor PS en ZK perfectionisme respectievelijk 0.78 en 0.86. In de huidige studie waren de Cronbach’s alpha’s voor PS en ZK perfectionisme respectievelijk 0,88 en 0,84. Analyseplan De data-analyse werd in vier stappen uitgevoerd. In de eerste stap gingen we aan de hand van een MANOVA na of er invloed was van de achtergrondvariabelen (type eetstoornis, geslacht en leeftijd) op de studievariabelen die gemeten werden voor het uitvoeren van de manipulatie. In de tweede stap voerden we een correlatie-analyse uit om na te gaan wat de correlaties waren tussen de verschillende variabelen. Als derde gingen we aan de hand van een repeated measures analyse na of er een hoofdeffect was van conditie op de afhankelijke variabelen. Tot slot keken we voor de interactie-effecten naar de veranderingsscores om zo vast te stellen wat de modererende invloed van ‘perfectionisme’ en ‘motieven om te veranderen’ zijn op het effect van de conditie op de afhankelijke variabelen.
30
Resultaten Preliminaire analyses Alvorens van start te gaan met de hoofdanalyses werd gecontroleerd voor de invloed van de achtergrondvariabelen ‘type eetstoornis’, ‘geslacht’ en ‘leeftijd’ op
de studievariabelen
voorafgaand
aan
de manipulatie (perfectionisme,
motieven behandeling, emotie en attitude, ambivalentie ten opzicht van het loslaten van het eetprobleem). Aan de hand van een MANOVA bleek dat er geen verschil was wat betreft het type eetstoornis (Wilks’ Lambda = 0.41, F(48,237.02) = 1.28, p = 0.12 > 0.05) en het geslacht (Wilks’ Lambda = 0.76, F(12, 64) = 1.65, p = 0.10 > 0.05) op de pre-variabelen². Daarnaast werd er ook een correlatie-analyse uitgevoerd met leeftijd en alle pre-variabelen, waaruit naar voor kwam dat leeftijd niet
significant is gecorreleerd met één
van de pre-variabelen. Vervolgens
werd
een
correlatie-analyse
uitgevoerd,
waarvan
de
resultaten in Tabel 1 werden gerapporteerd. Uit deze correlatie-analyse bleek dat PS en ZK perfectionisme significant positief met elkaar waren gecorreleerd. Daarnaast was PS perfectionisme met geen enkele andere variabele significant gecorreleerd.
ZK
perfectionisme,
daarentegen,
gecorreleerd met eetstoornissymptomen en opzichte van
genezing. Ook was
ZK
was
significant
positief
de mate van ambivalentie t en
perfectionisme significant
negatief
gecorreleerd met hoe gelukkig men zich op het moment van afname voelde en de mate waarin iemand emotioneel positief stond tegenover genezing. Wat motieven betreft, bleken gecontroleerde motieven significant positief samen te hangen met eetstoornissymptomen. Autonome motieven waren dan weer significant positief gecorreleerd met de mate waarin iemand emotioneel positief stond ten opzichte van genezing, met de wil om te veranderen richting genezing, met hoe gelukkig zich men voelt op het tijdstip van de afname en met hoe gelukkig men zichzelf inschat wanneer ze hun eetstoornis zouden overwinnen.
Vervolgens
bleek
dat
de
ernst
van
eetstoornissymptomen
significant negatief was gecorreleerd met de mate waarin men emotioneel positief stond tegenover genezing en significant positief was gecorreleerd met de angst om aan genezing te werken en de mate van ambivalentie. 2
² De pre-variabelen: PS perfectionisme pre, ZK perfectionism pre, Gecontroleerde motieven pre,
Autonome motieven pre, Eetstoornissymptomen pre, Positieve emotie pre, Angst voor genezing pre, Wil om te veranderen pre, Loslaten angst pre, Geluk nu pre, Geluk overwinning pre, Ambivalentie pre.
31
Tabel 1 Correlaties tussen de verschillende variabelen 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1. PS perfectionisme
1
2. ZK perfectionisme
.44**
1
3. Gecontr. motieven
.10
.11
1
4. Auton. motieven
-.07
-.22
.20
1
5. ES symptomen
.02
.23*
.23*
-.14
1
6. positieve emotie
-.05
-.23*
-.16
.38**
-.35**
1
7. Angst voor genezing
-.02
.11
.17
-.27*
.25*
-.38**
1
8. Wil veranderen
-.05
-.20
.12
.65**
.07
.36**
-.38**
1
9. Loslaten angst
.11
.17
.22
-.19
.12
-.36**
.51**
-28*
1
10. Geluk nu
-.18
-.33**
-.14
.34**
-.18
.44**
-.21
.31**
-.25*
1
11. Geluk overwinni ng
-.01
-.07
.183
.54**
-.02
.33**
-.32**
.46**
-.31**
.50
1
12. Ambivalentie
.09
.31**
.275*
-.13
.33**
-.28
.36**
-.27*
.36**
-.18
-.16
Noot. PS = Prestatiegericht; ZK = Zelfkritisch; ES = eetstoornis; Gecontr. = Gecontroleerde; Auton. = Autonome; †p < .1; *p < .05; **p < .01
32
Hoofdanalyses Effect studievariabelen op pre-metingen. Vooraleer te starten met de hoofdanalyses werd er nagegaan of de randomisatie van de proefpersonen succesvol was. Met andere woorden werd er gekeken of de twee condities, manipulatie- en controleconditie, significant van elkaar verschilden met betrekking tot de studievariabelen. Hiervoor werd een MANOVA uitgevoerd, waaruit bleek dat de randomisatie inderdaad succesvol was en de twee condities dus niet van elkaar verschilden in termen van de studievariabelen (Wilk’s Lambda = 0.87, F(12.64), p>0.05)). Concreet wil dit zeggen dat er geen verschil was tussen beide condities met betrekking tot
PS perfectionisme, ZK perfectionisme, gecontroleerde
motieven,
autonome motieven, eetstoornissymptomen, positieve emotie ten aanzien van genezing, angst voor genezing, de wil om te veranderen in de richting van genezing, angst om de eetstoornis los te laten, geluk op dit moment, de mate van ingeschat geluk bij het overwinnen van de eetstoornis en ambivalentie. Hoofdeffect van conditie op afhankelijke variabelen. Aan de hand van een repeated measures analyse werd nagegaan of er een effect was van conditie op de uitkomstvariabelen (zie Tabel 2). Er bleek een significant effect te zijn van tijd (Wilks’ Lambda = 0.76, F(9;66), p = 0.03 <0.05). De interactie tussen tijd en conditie is echter niet significant (Wilks’ Lambda = 0.88, F(9.66), p = 0.46 > 0.05). Concreet wil dit zeggen dat er een verschuiving is geweest in de resultaten van pre- naar postmeting, en dit
in
zowel
de
manipulatie-
als
de
controleconditie.
Op univariaat niveau is de interactie van tijd en conditie op ‘de wil om te veranderen richting genezing’ randsignificant (F(1.74) = .06 † ), p > 0.05 en < 0,10). Een zelfde trend werd gevonden bij de interactie van tijd en conditie op ‘positieve emotie ten aanzien van genezing’ (F(1.74) = 0.15, p > 0.05) en ‘de mate van ingeschat geluk bij het overwinnen van de eetstoornis’ (F(1.74) = 0.16, p > 0.05). Dit is terug te zien in figuren 2, 3 en 4. In figuur 2 zien we in de manipulatieconditie een stijging van pre naar post in ‘de wil om te veranderen in de richting van genezing’, terwijl we in
33
de controleconditie een daling waarnemen van pre naar post. Dit wil zeggen dat het lezen van de manipulatietekst en het nadenken over de positieve gevolgen van genezing ervoor zorgt dat de deelnemers uit deze conditie een sterkere wil hebben om te veranderen richting genezing. We dienen echter op te passen met de interpretatie van deze effecten, gezien ze slechts randsignificant zijn of zelfs enkel een trend weergeven. Figuur 2 Geschatte marginale gemiddelden in de wil om te veranderen in de richting van genezing.
66 64
62 60
Manipulatie
58
Controle
56 54
Wilverand pre Wilverand post Noot. Wilverand pre = wil om te veranderen premeting; wilverand post = wil om te veranderen postmeting
Ook bij figuren 3 en 4 is dezelfde trend zichtbaar. Bij beide figuren in de manipulatieconditie is er een stijging van pre naar post, terwijl er bij de controleconditie een daling zichtbaar is. Dit wil zeggen dat de manipulatie ervoor heeft gezorgd dat de deelnemers meer positieve emoties ervaren ten opzichte
van genezing (Figuur 3)
en dat
de
deelnemers
van de
manipulatieconditie na de manipulatie een hogere mate van ingeschat geluk bij het overwinnen van hun eetstoornis rapporteren (Figuur 4). In de controleconditie zien we dan weer net een omgekeerde trend. Deelnemers uit deze controleconditie rapporteren net meer positieve emoties ten aanzien van genezing in de pre-meting dan in de postmeting (Figuur 3), net zoals ze een hogere mate van ingeschat geluk bij het overwinnen van hun eetstoornis hebben in de premeting in vergelijking met de postmeting (Figuur 4).
34
Figuur 3 Geschatte marginale gemiddelden in de mate van positieve emoties ten aanzien van genezing.
52 51 50 49 48 47 46 45 44
Manipulatie Controle
posemo pre
posemo post
Noot. posemo pre = positieve emotie premeting; posemo post = positieve emotie postmeting.
Figuur 4 Geschatte marginale gemiddelden in de mate van ingeschat geluk bij overwinnen van de eetstoornis.
70 69
68 67
Manipulatie
66
Controle
65
64 63
gelukoverw pre
gelukoverw post
Noot. Gelukoverw pre = geluk overwinning premeting; gelukoverw post = geluk overwinning postmeting
35
Tabel 2 Gemiddelde verschillen in pre- en postmeting: Manipulatieconditie, Controleconditie & Totaal. Manipulatieconditie Mean SD Positieve emotie pre 46.47 26.01 Positieve emotie post 51.11 23.806 Angst voor genezing pre 57.97 29.51 Angst voor genezing post 60.24 28.46 Wil veranderen pre 58.92 29.00 Wil veranderen post 63.95 27.45 Loslaten angst pre 75.11 26.386 Loslaten angst post 64.53 27.99 Geluk nu pre 39.24 20.17 Geluk nu post 41.24 21.95 Geluk overwinning pre 66.47 23.387 Geluk overwinning post 69.50 23.02 Ambivalentie pre 72.93 26.37 Ambivalentie post 68.5 24.61 Gecontr. motieven pre 43.18 16.97 Gecontr. motieven post 43.04 19.45 Auton. motieven pre 59.25 25.57 Auton. Motieven post 60.97 26.44 Noot. Gecontr. = gecontroleerde; Auton. = Autonome
Controleconditie Mean Sd 49.58 23.41 47.21 27.72 56.47 27.73 56.11 30.23 60.32 25.15 58.05 30.52 67.34 28.36 61.24 31.39 45.79 26.10 48.13 22.51 68.71 26.77 65.66 27.64 68.78 24.75 66.08 26.30 46.99 18.49 45.68 22.53 61.64 23.70 60.68 26.97
36
Totaal Mean 48.03 49.16 57.22 58.17 59.62 61.00 71.22 62.88 42.51 44.68 67.09 67.58 70.85 67.29 45.09 44.36 60.45 60.82
Sd 24.62 25.74 28.45 29.24 26.97 28.98 27.48 29.58 23.40 22.35 25.02 25.33 25.49 25.32 17.73 20.94 24.52 26.52
Interactie-effecten: de modererende invloed van perfectionisme en motieven om te veranderen op het effect van conditie op de afhankelijke variabelen. Berekenen veranderingsscores van de afhankelijke variabelen. Om de veranderingen in de resultaten tussen pre en post na te gaan werd 1 score berekend die de verandering tussen beide scores op de afhankelijke variabele weerspiegelt. Dit gebeurde door de scores van de afhankelijke variabelen na voorafgaand
de aan
manipulatie de
(post)
manipulatie
af te trekken van de scores
(pre).
Op
die
manier
werd
een
veranderingsscore voor elke afhankelijke variabele bekomen. Effect van achtergrondsvariabelen op veranderingsscores. Aan de hand van deze veranderingsscores kon vastgesteld worden dat de variabele ‘leeftijd’ significant negatief gecorreleerd was met de angst om de eetstoornis los te laten (β = -0.25, p < 0.05) en significant positief gecorreleerd was met de verandering in ambivalentie (β = 0.26, p < 0,05). Met andere woorden, hoe ouder de patiënt is, hoe minder angst om de eetstoornis los te laten en hoe minder ambivalentie er is ten aanzien van het loslaten van de eetstoornis. Gezien leeftijd dus significant bleek samen te hangen met enkele verschuivingen van pre naar post in onze afhankelijke variabele, was het noodzakelijk om in de hierop volgende analyses steeds consequent te controleren voor het effect van leeftijd. De variabelen ‘type eetstoornis’ (Wilks’ Lambda = 0.63, F(36,237.83) = 0.66, p > 0.05) en ‘geslacht’ (Wilks’ Lambda = 0.81, F(9,66) = 0.09, p > 0.05) bleken niet significant te zijn, waardoor hiervoor niet gecontroleerd diende te worden in de volgende analyses. Modererende rol van ZK Perfectionisme. Via een regressie analyse werd nagegaan of er een effect was van de experimentele manipulatie variabelen veranderen,
op
de
(positieve
verschuivingen emotie,
in
angst
de
verschillende
genezing,
loslaten
afhankelijke angst,
wil
geluk nu, geluk overwinnen, ambivalentie). Hiervoor werden
alle variabelen gestandaardiseerd, en werd er vervolgens een interactieterm berekend tussen conditie en ZK perfectionisme. Deze resultaten zijn terug te vinden in Tabel 3. De verschillende afhankelijke variabelen werden 37
geregresseerd op leeftijd (stap 1), conditie en ZK perfectionisme (stap 2), en de interactie tussen conditie en ZK perfectionisme (stap 3). Zoals waar te nemen in tabel 3 is er een randsignificant negatief effect van conditie op de verandering in positieve emotie en de verandering in ‘de wil om te veranderen’. Tot slot is er een randsignificant negatief effect van de interactie tussen ZK perfectionisme en conditie op de verandering in positieve emotie (Figuur 5). Er was geen significant effect van de interactie tussen ZK perfectionisme en conditie op de verandering in de mate van ambivalentie,
maar
wel
een
randignificant
negatief
effect
van
ZK
perfectionisme op de verandering in ambivalentie. Dit wil zeggen dat onafhankelijk van in welke conditie de proefpersonen zich bevonden, er een randsignificant effect was van ZK perfectionisme op de verandering in ambivalentie. Figuur 5 Effect van de interactie tussen ZK perfectionisme en conditie op de verandering in positieve emotie.
Noot: Low conditie, manipulatieconditie; High Conditie, controleconditie; ZK, Zelfkritisch.
Modererende rol van motieven om te veranderen. Om het effect van de manipulatie op de verschillende afhankelijke variabelen na te gaan met betrekking tot de motieven om te veranderen, werd opnieuw een regressie-analyse uitgevoerd. De resultaten van deze analyse zijn terug te vinden
in
tabel 4.
De
verschillende 38
afhankelijke
variabelen werden
geregresseerd op leeftijd (stap 1), conditie en gecontroleerde motieven (stap 2), en de interactie tussen conditie en gecontroleerde motieven (stap 3). Gecontroleerde motieven hadden een significant positief effect op de verandering
in
positieve
emotie
ongeacht
de
conditie
waarin
de
proefpersonen zich bevonden. Verder had conditie een significant negatief effect op de verandering in positieve emotie. Tot slot was er ook een randsignificant negatief effect van conditie op de verschuiving in de wil om te veranderen.
39
Tabel 3. Gestandaardiseerde beta-coëfficiënten van een hiërarchische regressieanalyse die ZK perfectionisme voorspelt op basis van verschuivingen in de afhankelijke variabelen positieve emotie, angst voor genezing, loslaten angst, wil veranderen, geluk nu, geluk overwinning, ambivalentie. ∆Positieve emotie Predictor
β
∆𝑅²
Stap 1 Zscore(leeftijd)
∆Angst genezing β
0.02 -0.12
Stap 2
∆Loslaten angst β
∆𝑅² -0.01
-0.03 0.05
∆𝑅²
∆Wil veranderen β
0,05 -0.25*
-0.03
∆𝑅²
∆Geluk nu β
0.00 -1.22
0,04
∆𝑅²
∆Geluk overwinnen ∆Ambivalentie β
-0.01 0.03
0.02
∆𝑅² - 0.01
0.03 -0.02
0.05 0.26*
-0.01
0.08
Zscore(ZKperf.)
-0.03
0.05
0,15
-0.01
0.15
-0.12
-0.21†
Zscore(conditie)
-0.21†
-0.13
0,01
-0.21†
-0.07
-0.13
0.10
Stap 3 ZKperf.Xconditie
0.05 †
-0.22
-0.02 -0.15
0,03 0.02
0.01 0.08
Noot: ZKperf., Zelf-kritisch perfectionisme; † p > 0.05 en < 0.10; * p < .05.
40
-0.03 -0.08
-0.02 -0.05
0.06 0.01
Tabel 4. Gestandaardiseerde beta-coëfficiënten van een hiërarchische regressieanalyse die de rol van motieven voorspelt op basis van de afhankelijke variabelen positieve emotie, Angst voor genezing, Loslaten angst, Wil veranderen, Geluk nu, Geluk overwinning, Ambivalentie ∆Positieve emotie Predictor
Β
Stap 1 Zscore(leeftijd)
Zscore(conditie)
-0.12
-0.03
0.31**
β
∆𝑅²
-0.21 0.04
Noot: Gecontr. Mot., Gecontroleerde motieven; p† > 0.05 en < 0.10; p* <0.05; p**<0.01
41
β
∆𝑅²
∆Ambivalentie β
-0.01 0.03
-0.02
0.26* -0.02
0.06*
-0.02
0.15
-0.06
-0.14
0.06
-0.04 -0.01
-0.02 -0.14
∆𝑅² 0.06*
0.15
0.00 0.01
∆𝑅²
∆Geluk overwinnen
-0.01
0.02 †
0.18
β
0.03
0.03
0.03
∆Geluk nu
0.01
0.02
-0.01 0.05
β
0.12
-0.02
-0.14
∆Wil veranderen
0.05*
0.01
0.11*
∆𝑅²
-0.25*
0.19
-0.24*
-0.07
∆𝑅²
∆Loslaten angst
-0.01
0.11*
Stap 3 Gecontr.Mot.Xconditie
β
0.00
Stap 2 Zscore(Gecontr. Mot.)
∆𝑅²
∆Angst genezing
0.05 -0.07
Discussie Ambivalentie tegenover genezing speelt een cruciale rol in de behandeling van patiënten met een eetstoornis. Ondanks er aan de problematiek heel wat negatieve aspecten verbonden zijn, zien de patiënten vaak ook heel wat voordelen in het behouden van hun eetstoornis. Deze ambivalentie zorgt er vaak voor dat patiënten geïmmobiliseerd geraken, aangezien ze continu bezig zijn met denken aan de pro’s en contra’s van hun gedrag en of ze dit gedrag al dan niet hebben te veranderen (Touyz, Thornton, George & Beumont, 2003). Dit gegeven brachten we in verband met affective forecasting. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen niet goed in staat zijn om de intensiteit van een toekomstige emotie in te schatten. Dit wordt de impact bias genoemd. Deze impact bias wordt beïnvloedt door het cognitief proces dat focalisme noemt. Focalisme wijst op het proces waarbij mensen trachten hun reacties op een bepaalde toekomstige gebeurtenis te voorspellen en enkel de doelgebeurtenis als middelpunt van hun beoordeling te nemen. Hierdoor slagen ze er niet in het aandeel van andere gebeurtenissen op hun emoties in te schatten. Op basis van het onderzoek van Wilson en collega’s (2000) stelden we voorop dat patiënten met een eetstoornis zich voornamelijk baseren op de voor hun negatieve gevolgen van genezing, zoals bijvoorbeeld aankomen in gewicht, zonder hierbij de positieve gevolgen in rekening te brengen. Eén van de doelen van dit onderzoek was om na te gaan of het door middel van een manipulatie mogelijk is om de impact bias bij patiënten met een eetstoornis te verkleinen door hen te laten focussen op de positieve gevolgen van genezing. We wensten dus de ambivalente houding op te schuiven en verwachtten dat na de manipulatie de deelnemers positiever zouden staan tegenover genezing. Hiernaast wilden we in dit onderzoek ook proberen inwerken op het expectation effect. Dit effect doet zich voor wanneer de emotionele voorspelling van mensen hun actuele emotionele ervaring beïnvloedt (Wilson & Gilbert, 2001). Ons doel in dit onderzo ek was dan ook om via de manipulatie
de
verwachting
van
de
bevorderen. 42
patiënten
omtrent
herstel te
Tenslotte kozen we er ook voor om het effect van de moderatoren ‘Motivatie’ en ‘Perfectionisme’ op de manipulatie na te gaan. Verschillende motivatieonderzoeken
wijzen er op dat de ervaring van een gevoel van
autonomie een erg belangrijke voorwaarde is opdat patiënten meer autonoom gemotiveerd zouden zijn voor therapeutische behandeling (Vansteenkiste,
Soenens
&
Vandereyken,
2005;
Zuroff,
Koestner,
Moskowitz, McBride, Bagby & Marshall, 2007). Er is een algemeen patroon waar autonome motieven samengaan met meer positieve uitkomsten, terwijl dit minder het geval is voor gecontroleerde motieven (Van der KaapDeeder en colega’s, 2014). Op basis hiervan zijn we in dit onderzoek nagegaan of de manipulatie van de impact bias minder effect had bij patiënten die hoog scoren op gecontroleerde motieven, in vergelijking met zij
die
hoog
‘perfectionisme’
scoren
op
betreft
autonome
gingen
we
motieven. na
of
ZK
Wat
de
moderator
perfectionisme
een
belemmerende factor is voor de werkzaamheid van de manipulatie, waarbij we ervan uitgingen dat bij patiënten met een eetstoornis die hoger scoren op ZK perfectionisme de manipulatie minder effect zou hebben, dan bij personen die laag scoren op ZK perfectionisme. Het is namelijk bewezen ZK perfectionisme
een
belemmerende
factor
is
voor
herstel
van
psychopathologie (Blatt et al., 1998; Hawley et al., 2006). Bespreking van de resultaten Alvorens over te gaan tot het bespreken van de resultaten van de hoofdanalyses, werpen we eerst een blik op de resultaten van de preliminaire analyses. met
een
eetstoornis
In de correlationele analyses zien we dat patiënten die
zichzelf
hoge
standaarden
opleggen
(PS
perfectionisme) ook aangeven meer zelfkritisch te zijn (ZK perfectionisme) en andersom.
Verder zien we dat de deelnemers die erg zelfkritisch zijn
meer eetstoornissymptomen vertonen en tegelijk ook meer ambivalentie vertonen tegenover genezing aan de start van het invullen van de vragenlijst in vergelijking met zij die niet zelfkritisch zijn. Tevens ervaren deze zelfkritische deelnemers op dat moment minder positieve emoties en staan ze minder positief tegenover genezing. Deze resultaten zijn in lijn met 43
de
onderzoeken
die
aantonen
dat
zelfkritische
perfectionisme
een
voorspeller is van negatieve uitkomsten (Blatt et al., 1995; Blatt et al., 1998; Hawley et al., 2006). Aan de hand van de correlationele analyses wordt ook duidelijk dat patiënten met een eetstoornis die er meer gecontroleerde motieven op na houden om aan hun eetstoornis te werken meer eetstoornissymptomen rapporteren. Dit gaat dus over de deelnemers die bijvoorbeeld in een behandeling stappen omdat ze hiervoor externe druk ervaren of die tegemoet willen komen aan interne druk of spanningen. Eetstoornispatiënten die er meer autonome motieven op nahouden staan positiever tegenover genezing, voelen zich gelukkiger op het moment van afname en schatten zichzelf gelukkiger in bij het overwinnen van hun eetstoornis in vergelijking met zij die meer gecontroleerde motieven hebben. We zien in onze studie dan ook dezelfde trend dan in eerder onderzoek, namelijk dat het hebben van autonome motieven samengaat met positieve uitkomsten, terwijl het hebben van gecontroleerde motieven samengaat met negatieve uitkomsten (Van der Kaap-Deeder et al., 2014; Vansteenkiste, Soenens & Vandereyken 2005; Zuroff et al., 2007). Als laatste kunnen we op basis van de correlationele analyses ook concluderen dat
patiënten
met
een
eetstoornis
die
een
hoge
graad
van
eetstoornissymptomen hebben, minder positief staan tegenover genezing en meer angst hebben om aan hun genezing te werken. Tegelijk vertonen deze patiënten ook een grotere mate van ambivalentie tegenover genezing. Om te kijken of onze vooropgestelde hypothesen al dan niet bevestigd
kunnen
worden,
kijken
we
naar
de
resultaten
van
de
hoofdanalyses. In een eerste hypothese stelden we dat patiënten die focussen op de positieve aspecten van genezing en wat z e bij genezing kunnen winnen (manipulatieconditie) achteraf minder ambivalentie zullen vertonen ten aanzien van genezing in vergelijking met de controleconditie. Aan de hand van de analyses stellen we vast dat de proefpersonen uit de manipulatieconditie inderdaad iets minder ambivalent staan tegenover genezing in vergelijking met de mate van ambivalentie vóór de manipulatie, echter
dit
is
eveneens
het
geval voor
de
proefpersonen
uit
de
controleconditie die de manipulatie niet ondergingen. Het verschil in de 44
mate van ambivalentie voor en na de manipulatie is bovendien bijzonder klein. Concreet wil dit zeggen dat de manipulatie niet voor het gewenste effect heeft gezorgd, met name het verkleinen van de ambivalentie ten aanzien van genezing. De eerste hypothese kan dus niet bevestigd worden. Met andere woorden zijn we er met dit onderzoek niet in geslaagd om de impact bias te verkleinen door de deelnemers te laten focussen op de positieve gevolgen van genezing (Wilson et al., 2000). Vervolgens hebben we onderzoek gedaan naar de mogelijkheid om meer positieve verwachtingen te creëren ten aanzien van genezing bij de manipulatiegroep om op die manier genezing te bevorderen. Hier maakten we gebruik van het zogenoemde expectation effect (Wilson & Gilbert, 2001). In onze hypothese stelden we voorop dat de patiënten in de manipulatieconditie na de manipulatie (1) meer positief staan tegenover genezing, (2) minder angst hebben om aan hun genezing te werken, (3) minder angst hebben om hun eetstoornis los te laten, (4) een sterkere wil hebben om te veranderen in de richting van genezing, (5) zichzelf gelukkiger inschatten wanneer ze hun eetstoornis zouden overwinnen. De bevindingen die hieronder volgen dienen met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd aangez ien er vooral sprake is van een trend, eerder dan van een duidelijk uitgesproken effect. Aan de hand van de uitgevoerde analyses stellen we inderdaad vast dat individuen die de manipulatietekst lezen
en
nadenken
(manipulatieconditie)
over na
de
de
positieve
manipulatie
gevolgen
positiever
van
staan
genezing tegenover
genezen, een grotere wil hebben om te veranderen richting genezing en zichzelf
gelukkiger
inschatten
wanneer
ze
hun
eetstoornis
zouden
overwinnen. Een omgekeerde trend zien we voor de controleconditie. Wanneer we de pre- en postmetingen voor hen bekijken, zien we van pre naar post net een daling in positieve emoties ten aanzien van genezing en een daling in de mate van ingeschat geluk bij het overwinnen van hun eetstoornis. Zowel bij de manipulatiegroep als de controlegroep is er een daling in de angst om de eetstoornis los te laten, echter bij de manipulatiegroep is deze daling groter. Een bevinding die tegen de vooropgestelde
hypothese
indruist, 45
is
dat
patiënten
in
de
manipulatieconditie na de manipulatie net meer angst hebben om aan hun genezing te werken in plaats van dat ze minder angst hebben. Met uitzondering van deze laatste bevinding kunnen we echter wel stellen dat de vooropgestelde hypothese werd bevestigd. Opnieuw benadrukken we dat de gevonden resultaten slechts een trend weergeven en de gevonden effecten niet robuust zijn. Verder onderzoek is dan ook sterk aangewezen om deze resultaten eventueel te kunnen bevestigen. Als laatste bekijken we de resultaten van de analyses die nagingen wat de modererende rol is van ZK perfectionisme en gecontroleerde motieven op de manipulatie. Wat ZK perfectionisme betreft, stelden we als hypothese voorop dat voor patiënten die zelfkritisch zijn de manipulatie minder effect zal hebben en ze dus met andere woorden na de manipulatie minder verandering zullen vertonen in de mate van ambivalentie ten aanzien van genezing én ze minder vatbaar zullen zijn voor het creëren van positieve verwachtingen ten aanzien van genezing. We stellen onder meer vast dat patiënten die zelfkritisch zijn én de manipulatie ondergaan net meer verandering in positieve emoties vertonen ten aanzien van genezing en dus positiever staan tegenover genezing, in tegenstelling tot wat we zouden verwachten. Zij die zelfkritisch zijn en in de controleconditie zitten, vertonen net minder verandering in positieve emoties ten aanzien van genezing en staan met andere woorden negatiever ten opzichte van genezing. Wanneer de deelnemers weinig zelfkritisch zijn, maakt het volgens de resultaten niet uit of ze zich al dan niet in de manipulatie- of controlegroep bevonden. We dienen wel op te merken dat bovenstaande bevindingen werden gebaseerd op een niet al te uitgesproken effect (randsignificant). Ondanks dat kunnen we wel vaststellen dat er een trend zit in de resultaten, zonder te spreken van een duidelijk effect. De hypothese die stelt dat patiënten die zelfkritisch zijn én zich in de manipulatieconditie bevinden minder zullen profiteren van de manipulatie wat betreft de verandering in de mate van ambivalentie ten aanzien van genezing, kon niet worden bevestigt. Wel zien we dat onafhankelijk van in welke conditie de proefpersonen zich bevinden zelfkritische personen minder verandering zullen vertonen in de mate van ambivalentie na de 46
manipulatie. Wat de modererende rol van motieven betreft stelden we als hypothese voorop dat zij die gecontroleerde motieven hadden ten aanz ien van genezing minder zouden profiteren van de manipulatie dan zij die autonome motieven hadden. We zien echter dat, ongeacht in welke conditie de proefpersonen zich bevinden, personen met gecontroleerde motieven meer zullen veranderen in de mate van positieve emotie in vergelijking met proefpersonen met autonome motieven. We kunnen dus besluiten dat de vooropgestelde hypothese opnieuw niet bevestigd kan worden. Tot slot zien we dat, onafhankelijk van welke motieven de deelnemers er op nahouden, de patiënten uit de manipulatieconditie na de manipulatie positiever staan tegenover genezing in vergelijking met de controleconditie. Verder zien we ook dat zij die in de manipulatieconditie zitten achteraf een grotere wil hebben om te veranderen dan de controleconditie. Met deze laatste interpratie dienen we echter opnieuw voorzichtig om te gaan, gezien deze relatie niet al te uitgesproken is (randsignificant) en in die zin opnieuw slechts een bepaalde trend weergeeft. Beperkingen en sterktes Deze studie kent enkele beperkingen. Met een totaal van 77 deelnemers, verdeeld over twee condities, 38 in de manipulatie- en 39 in de controleconditie, hebben we te maken met een eerder beperkte steekproef. Indien onze doelgroep groter was geweest, en er bijgevolg een grotere power was, zouden sommige niet- of randsignificante effecten mogelijks wel significant geweest zijn. Zo hadden bepaalde correlaties een gemiddelde effectgrootte (Cohen, 1988), maar was het verband niet of slechts randsignificant. We vermoeden dat omwille van deze beperkte steekproef de effecten die werden gevonden een onderschatting zijn van de reële effecten en dit voor niet of randsignificante, als voor significante effecten. Ook
het
gebruik van een heterogene steekproef, waarbij de
deelnemers te maken hebben met verschillende soorten eetstoornissen, vormt een beperking voor deze studie. Verder bestaat de deelnemersgroep ook uit zowel Belgen als niet Belgen. In tegenstelling tot wat aanvankelijk 47
werd gedacht, kunnen cijfers uit eetstoornisonderzoek in bijvoorbeeld België en Nederland niet zomaar aan elkaar worden gelijkgesteld. Onderzoek uit 2009 toont bijvoorbeeld dat onder meer de epidemologie van eetstoornissen in België en Nederland sterk van elkaar verschillen (Smet, 2010). Verder dienen we ook op te merken dat het relevant was geweest, mochten we de deelnemers hebben gevraagd of ze al dan niet in behandeling waren op het tijdstip dat
ze
de
vragenlijst invulden of bijvoorbeeld eerder al in
behandeling waren geweest. De mogelijkheid bestaat immers dat de manipulatie bij proefpersonen die in behandeling zijn of zijn geweest een andere uitwerking heeft dan bij proefpersonen die niet in behandeling zijn of zijn geweest. Met betrekking tot de manipulatie kent dit onderzoek ook enkele beperkingen. Een mogelijke reden waarom de manipulatie niet voldoende heeft gewerkt kan zijn dat de manipulatie op zich niet sterk genoeg was. Misschien was het lezen van de manipulatietekst en het focussen op positieve verwachtingen niet voldoende om achteraf een duidelijk effect vast te stellen. Een andere beperking is dat de manipulatie slechts op één moment plaats vindt en het misschien meer aangewezen was deze langer in de tijd te laten lopen. Dit was echter praktisch niet mogelijk gezien de beperkte tijd voor het uitvoeren van dit onderzoek. Ook weten we op basis van deze studie niet of de verbeteringen die we na de manipulatie wel konden vaststellen doorheen de tijd ook blijven bestaan. Met andere woorden, is er wel een blijvend effect van de manipulatie? Een sterkte van dit onderzoek is bijvoorbeeld dat we werken met een klinische steekproef. Klinische implicaties Op basis van het huidige onderzoek dienen we op te passen met implicaties, gezien we geen significante effecten hebben gevonden. Anderzijds is de methode waarmee we gewerkt hebben veelbelovend en zit er zeker toekomst in het verder uitwerken ervan. We zien namelijk dat er wel degelijk zaken in de positieve zin verschuiven bij de patiënten wanneer we hen laten focussen op de meer positieve aspecten van herstel, waardoor 48
hun aandacht niet enkel ligt bij wat ze allemaal kunnen verliezen bij genezing. Net zoals we ook een goede trend zien wanneer we de verwachtingen van de patient omtrent herstel bevorderen. Wanneer dit klinisch verder zou worden uitgediept kan deze methode wel degelijk van klinische waarde zijn. Zoals we eerder reeds besproken hebben, toonde Miller (1998) aan dat ambivalentie er vaak voor zorgt dat patiënten geïmmobiliseerd geraken aangezien ze continu bezig zijn met denken aan de pro’s en contra’s van hun gedrag en of ze dit gedrag al dan niet hebben te veranderen. Mocht er in verder onderzoek meer evidentie gevonden worden over de mogelijkheid om de ambivalentie op te schuiven, dan zou dit de patiënten eventueel weer figuurlijk in beweging kunnen brengen. Mogelijks opent dit tevens deuren om bijvoorbeeld sneller in een behandeling te stappen. Verder onderzoek Onze doelgroep was relatief klein wat mee een aanleiding kan zijn voor een onderschatting van de reële resultaten. In dat opzicht is het aan te raden bij verder onderzoek, indien mogelijk, gebruik te maken van een grotere steekproef. Ook het feit dat we met een heterogene patiëntengroep te maken hadden, kan een invloed hebben gehad op de resultaten. Het kan dan ook relevant zijn om in toekomstig onderzoek de verschillende soorten van eetstoornispatiënten apart te onderzoeken, of ervoor te zorgen dat er van elke soort (Anorexia, Boulimia, Binge eating disorder,…) voldoende deelnemers zijn, opdat de invloed van het type eetstoornis op de manipulatie dan ook verder kan worden onderzocht. Gezien er evidentie bestaat (Smet, 2010) dat Belgen en Nederlanders met een eetstoornis niet over dezelfde kam gescheerd kunnen worden, is het ook aan te raden geen onderzoek te doen waarbij beide nationaliteiten in één studie worden geïntegreerd. Daarnaast zou het ook interessant zijn om na te gaan of de manipulatie een ander effect heeft bij personen die reeds in behandeling zijn of zijn geweest en personen die niet in behandeling zijn. Bij replicatie kan men ook proberen om de manipulatie sterker uit te voeren, eventueel door het invoegen van meerdere opdrachten naast onder 49
andere het lezen van de brief en de andere opdrachten die in onze manipulatieconditie werden aangeboden. Tevens zou het interessant zijn om bijvoorbeeld aan de hand van een dagboekstudie te werken, opdat de patiënten vaker en intensiever met het onderwerp in aanraking komen. Wanneer ze dagelijks na te denken hebben over wat genezing hen kan opleveren, in plaats van slechts op één tijdstip zoals in onze studie, bestaat er een kans dat de resultaten van de manipulatie sterker zullen zijn. Het kan ook interessant zijn om na te gaan hoe lang het eventuele effect van de manipulatie blijft duren. In onze studie bevroegen we de patiënten meteen na de manipulatie. Er is echter geen enkele evidentie dat het verschil in de antwoorden voor en na de manipulatie van blijvende aard zijn. Om dit na te gaan, kan men eventueel om de zoveel tijd de deelnemers opnieuw bevragen om te kijken in welke mate het effect van de manipulatie staande houdt. Conclusie Het doel van deze studie was om via een experimenteel opzet de ambivalentie
van
eetstoornispatiënten
tegenover
genezing
te
doen
opschuiven en meer positieve verwachtingen te creëren ten aanzien van herstel. Daarbij werd nagegaan wat de modererende rol was van ZK perfectionisme en gecontroleerde motieven. Over het algemeen heeft de manipulatie in deze studie niet tot de verwachtte resultaten geleid. Het experiment is er namelijk niet in geslaagd om de impact bias te verkleinen door de deelnemers te laten focussen op de positieve gevolgen van genezing. Bij het creëren van positieve verwachtingen ten aanzien van genezing om op die manier genezing te bevorderen, werd wel een veelbelovende trend in de resultaten vastgesteld, die zo goed als conform was met de vooropgestelde hypothese. Verder onderzoek is echter aangewezen om hier sluitende conclusies uit te kunnen trekken. We verwachtten aanvankelijk ook dat patiënten met een eetstoornis die zelfkritisch zijn minder zouden profiteren van de manipulatie dan nietzelfkritische patiënten. We vonden echter een omgekeerde trend in die zin dat zelfkritische personen in de manipulatieconditie net positiever staan 50
tegenover genezing na de manipulatie in vergelijking met niet-zelfkritische personen. Dit is echter opnieuw slechts een trend die verder onderzoek vereist. Tot slot werd in dit onderzoek wel gevonden dat patiënten uit de manipulatieconditie
na
de
manipulatie
positiever
stonden
tegenover
genezing in vergelijking met de controleconditie. Verder onderzoek is wel nog aangewezen om deze onderzoeksresultaten te repliceren.
51
Referenties American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition. (2013). doi:10.1176/appi.books. 9780890425596.893619 Bandura, A. (1996). Ontological and epistemological terrains revisited; Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 27, 323345. doi:10.1016/S0005-7916(96)00049-3 Bardone-Cone, A. M., Wonderlich, S. A., Frost, R. O., Bulik, C. M., Mitchell, J. E., Uppala, S., & Simonich, H. (2007). Perfectionism and eating disorders: Current status and future directions. Clinical Psychology Review, 27, 384-405. doi: 10.1016/j.cpr.2006.12.005 Bardone-Cone, A. M., Harney, M. B., Maldonado, C. R., Lawson, M. A., Robinson, D. P., Smith, R., & Tosh, A. (2010). Defining recovery from an eating disorder: Conceptualization, validation, and examination of psychosocial functioning and
psychiatric comorbidity. Behaviour
Research and Therapy, 48(3), 194–202. doi:10.1016/j.brat.2009.11. 001 Blatt, S.J., Quinlan, D.M., Pilkonis, P.A., & Shea, M.T. (1995). Impact of perfectionism and need for approval on the brief treatment of depression: The National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Pro gram Revisited. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 125-132. doi: 10.1037/0022006X.63.1.125 Blatt, S.J., Zuroff, D.C., Bondi, C.M., Sanislow, C.A. III & Pilkonis, P.A. (1998). When and how perfectionism impedes the brief treatment of depression: further analyses of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 423-428. doi: 10.1037/0022006X.66.2.423 Boone, L., Soenens, B., Mouratidis, A., Vansteenkiste, M., Verstuyf, J. & Braet, C. (2012). Daily fluctuations in perfectionism dimensions and their relation to eating disorder symptoms. Journal of Research in 52
Personality, 46, 678-687. doi: 10.1016/j.jrp.2012.08.001 Bruch, H. (1978). The golden cage; the enigma of anorexia nervosa. Harvard Univ. Press, Cambridge, Mass. Burns, D. (1980). The perfectionist’s script for self‐defeat. Psychology Today, November, 34–52. Deci, E. L., & Ryan, R. M. (2000). The “What” and “Why” of Goal Pursuits: Human Needs and the Self-Determination of Behavior. Psychological Inquiry, 11(4), 227–268. doi:10.1207/s15327965pli1104_01 Eckert, E. D., Halmi, K. A., Marchi, P., Grove, W., & Crosby, R. (1995). Tenyear follow-up of
anorexia nervosa: clinical course and outcome.
Psychological Medicine, 25(01), 143. doi:10.1017/s003329170002 8166 Fairburn, C.G. & Cooper, Z. (1993). The eating disorder examination. In: Fairburn
C.G.,
Wilson,
G.T.,
editors.
Binge
Eating:
Nature,
Assessment, and Treatment, 12 th ed. New York: Guilford Press, 1993, 317-360. Fairburn C.G. & Beglin, S.J. (1994). Assessment of eating disorders: Interview or self-report questionnaire? International Journal Eating Disorders, 16, 363-370. doi: 10.1002/eat.10113 Fairburn, C.G., Cooper, Z. & Shafran, R. (2002). Cognitive behavior therapy for eating
disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment.
Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. doi: 10.1016/S0 0057967(02)00088-8 Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361(9355), 407–416. doi:10.1016/s0140-6736(03)12378-1 Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The Dimensions of Perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14, 449-468. doi: 10.1007/BF01172967 Gadalla, T. M. (2008). Psychiatric comorbidity in eating disorders: a comparison of men and women. Journal of Men’s Health, 5(3), 209– 217. doi:10.1016/j.jomh.2008.06.033 Gilbert, D. T., Pinel, E. C., Wilson, T. D., Blumberg, S. J., & Wheatley, T. P. (1998). Immune
neglect: A source of durability bias in affective 53
forecasting. Journal of Personality and Social Psychology, 75(3), 617– 638. doi:10.1037/0022-3514.75.3.617 Goldner, E.M., Cockell, S.J. & Srikameswaran, S. (2002). Perfectionism and eating disorders. Perfectionism: Theory, research and treatment, 319-340. doi: 10.1037/10458-013 Hawley, L. L., Ho, M. H. R., Zuroff, D. C. & Blatt, S. J. (2006). The relationship of perfectionism, depression, and therapeutic alliance during treatment for depression: Latent difference score analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 930-942. doi: 10.1037/0022-006x.74.5.930 Hollender, M. H. (1965). Perfectionism. Comprehensive Psychiatry, 6, 94103. doi: 10.1016/S0010-440X(65)80016-5 Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G. & Kessler, R. C. (2007). The Prevalence and Correlates of
Eating Disorders
Survey Replication. Biological
in the National Comorbidity
Psychiatry, 61(3), 348–358. doi:10.
1016/j.biopsych.2006.03.040 Locke, E.A. & Latham, G.P. (1990). A theory of goal setting and task performance. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Luce, K.H. & Crowther, J.H. (1999). The reliability of the Eating Disorder Examination
–
Self
Report
Questionnaire
Version
(EDE-Q).
International Journal of EatingDisorders, 25, 349-351. Miller, W. R. (1998). Enhancing Motivation for Change. Treating Addictive Behaviors, 121–
132. doi:10.1007/978-1-4899-1934-2_9
Pearson, C.A. & Gleaves, D.H. (2006). The multiple dimensions of perfectionism
and their relation with eating disorder features.
Personality and individual differences. Volume 41, issue 2, 225-235. doi: 10.1016/j.paid.2006.01.013 Preti, A., Girolamo, G., Vilagut, G., Alonso, J., Bruffaerts, G.R.D., Demyttenaere, K., Pinto- Meza, A., et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-WMH project. Journal of Psychiatric Research, vol. 43, nr. 14, pp. 1125-1132, 2009. doi: 10.1016/j.jpsychires.2009.04.003 Pyle, R. L., Mitchell, J. E. & Eckert, E. D. (1981). Boulimia: A report of 34 54
cases. Journal of
Clinical Psychiatry, 42, 60–64. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6936397 Rorty, M., Yager, J. & Rossotto, E. (1993). Why and how do women recover from bulimia Nervosa? The subjective appraisals of forty women recovered for a year or more.
International Journal of Eating
Disorders. Volume 14, Issue 3, pages 249–260,
November 1993.
doi:10.1002/1098-108X(199311)14:3<249::AIDEAT2260140303>3. 0.CO;2-O. Smet, P. (2010). Gecoördineerd antwoord op vraag nr. 336 van 4 mei 2010. Documenten Vlaams Parlement. http://docs.vlaamsparlement.be. Serpell, L., Treasure, J., Teasdale, J. & Sullivan, V. (1999). Anorexia nervosa: Friend or foe?
International Journal of Eating Disorders,
25, 177–186. doi: 10.1002/(SICI)1098108X(199903)25:2<177:: AID-EAT7>3.0.CO;2-D Sohlberg, S. S., Norring, C. E. A. & Rosmark, B. E. (1992). Prediction of the course of anorexia nervosa/bulimia nervosa over three years. International Journal of Eating Disorders,
12,
121–31.
doi:
10.1002/1098-108X(199209)12:2<121::AID-EAT2260120202>3.0.C O;2-Y Steinhausen, H.-C. (1999). The Outcome of Anorexia Nervosa in the 20th Century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284-1293. doi: 10.1176/appi.ajp.159.8.1284 Strober, M., Freeman, R. & Morrell, W. (1997). The-long-term course of severe anorexia
nervosa
in
adolescents:
recovery, relapse, and outcome predictors
survival analysis
of
over 10-15 years in a
prospective study. International Journal of Eating Disorders, 22, 339360. doi: 10.1002/(SICI)1098-108X(199712)22:4<339::AIDEAT1>3 .0.CO;2-N Thogersen-Ntoumani, C. & Ntoumanis, N. (2007). A self-determination theory approach to the
study
of
body
image
presentation and self-perceptions in a sample of
concerns,
self-
aerobic
instructors. Journal of Health Psychology, Volume 12, 301-315, 2007. doi: 10.1177/1359105307074267 55
Touyz, S., Thornton, C., Rieger, E., George, L. & Beumont, P. (2003). The incorporation of
the stage of change model in the day hospital
treatment of patients with anorexia
nervosa.
European
Child
&
Adolescent Psychiatry [Suppl 1] 12:65–71 (2003) doi:10.1007/s007 87-003-1109-5 Tozzi, F., Sullivan, P.F., Fear, J.L., McKenzie, J. & Bulik, C.M. (2003). Causes and recovery
in
anorexia
nervosa:
perspective. International Journal of Eating
The
patient's
Disorders. Volume 33,
Issue 2, pages 143–154, March 2003. doi: 10.1002/eat.10120 Vandereycken, W. & Vansteenkiste, M. (2009). Let eating disorder patients decide: Providing
choice may reduce early drop-out from inpatient
treatment. European Eating Disorders Review. Volume 17, Issue 3, pages 177-183, May/June 2009. doi: 10.1002/erv.917 Van der Kaap-Deeder, J., Vansteenkiste, M., Soenens, B., Verstuyf, J., Boone, L. & Smets, J.
(2014). Fostering self-endorsed motivation
to change in patients with an eating disorder:
The
role
of
perceived autonomy support and psychological need satisfaction. International Journal of Eating Disorders, 2014. Doi: 10.1002/eat. 22266 Vansteenkiste, M., Soenens, B. & Vandereycken, W. (2005). Motivation to change in eating
disorder patients: A conceptual clarification on the
basis of self-determination theory. International Journal of Eating Disorders, 37, 207–219. doi: 10.1002/eat.20099 Vansteenkiste, M., Claes, L., Soenens, B. & Verstuyf, J. (2013). Motivational Dynamics among eating-disordered patients with and without nonsuicidal self-injury: A self-determination theory approach. European Eating Disorders Review , 21, 209–214. doi: 10.1002/erv.2215 Verstuyf, J., Vansteenkiste, M. & Soenens, B. (2012). Eating regulation and bulimic symptoms: The differential correlates of health-focused and appearance-focused eating regulation. Body Image 2012, Volume 9, Issue 1, 108-117. doi: 10.1016/j.bodyim.2011.09.003 Wilson, T. D., Wheatley, T. P., Meyers, J., Gilbert, D. T. & Axsom, D. (2000). Focalism: A source of durability bias in affective forecasting. 56
Journal of Personality and Social Psychology, 78, 821-836. doi: 10.1037/0022-3514.78.5.821 Wilson, T. D. & Gilbert, D. T. (2003). Affective forecasting. In M. P. Zanna (Ed.), Advances in experimental social psychology, Volume 35, 345407). doi: 10.1016/S0065-2601(03)01006-2 Zuroff, D. C., Koestner, R., Moskowitz, D. S., McBride, C., Bagby, M. & Marshall, M. (2007).
Autonomous motivation for therapy: A new
non-specific predictor of outcome in brief depression.
Psychotherapy
Research,
10.1080/10503300600919380
57
treatments 17,
137–148.
of doi:
Bijlage Bijlage 1: brief manipulatieconditie We zouden je nu willen vragen om de onderstaande getuigenis van een ex-eetstoornispatiënt te lezen:
Hallo, Ik ben Ellen en ben momenteel 25 jaar oud. Ik schrijf je deze brief om je te vertellen dat er een leven is na je eetstoornis en dat dat leven bovendien helemaal de moeite waard is. Had iemand mij die enkele jaren geleden gezegd, dan had ik er hoe dan ook misschien weinig waarde aan gehecht, of gedacht: ‘dat geldt misschien voor jou, maar zeker niet voor mij. En net om die reden, hoop ik dat je deze brief toch uitleest. Als gevolg van enkele ingrijpende levensgebeurtenissen en de onmogelijkheid voor mij om hiermee om te gaan, ontwikkelde ik op m’n 13 jaar een eetstoornis. Omdat ik geen controle kon krijgen op de dingen die rondom me heen gebeurden, besloot ik zelf de controle in handen te nemen en geraakte ik steeds meer gevangen in de greep van mijn eetstoornis. Er volgden 8 jaren waarin ik met veel vallen en opstaan de strijd aanging. Op sommige momenten heel erg gemotiveerd, maar het grootste deel van de tijd waren mijn gevoelens tegenover genezing erg dubbel. “Ik wil wel genezen, maar niet aankomen”, “Ik wil wel genezen, maar ik wil wel de controle bewaren”,… . Opnames in het ziekenhuis en eetstoorniskliniek volgden, maar ik slaagde er niet in mijn leven weer op de rails te krijgen. Ik koesterde echter grote dromen, die maakten dat ik het gevecht steeds opnieuw bleef aangaan. Hoop was hetgene dat me dreef. Hoop om m’n dromen waar te maken en vooral ooit eetstoornisvrij te zijn. Zaken die me geholpen hebben in de weg naar genezing waren onder meer genoegen te nemen met kleine stapjes en me neer te leggen bij het feit dat de weg naar genezing niet zo eenvoudig is als het simpel omzetten van de knop van een lichtschakelaar. Ik probeerde net zekerheid te zoeken in het wél correct houden aan m’n eetlijst, in plaats van zekerheid te zoeken in het niet of zo weinig mogelijk eten. Ook stelde ik kleine bereikbare doelen die me moed gaven om voor een groter doel te gaan. Verder deed ik m’n best om alles uit de therapieën te halen wat er in zat en ging ik aan de slag met opdrachten die me hielpen om foutieve denkpatronen aan te pakken. Bovendien merkte ik dat hoe meer ik moeite deed om uit het isolement van mijn eigen opgebouwde eetstoorniswereldje te komen, de positieve contacten met anderen me ook nieuwe motivatie gaven om te blijven doorgaan. Ik nam mezelf voor dat ik telkens één keer meer zou opstaan dan het aantal keren dat ik zou vallen. Langzaam aan begon ik de draad weer op te 58
pakken. Ik leerde onder meer mijn leven weer zelf te beheersen in plaats van dat de eetstoornis mij beheerste, ik kon weer een concrete toekomst opbouwen, slaagde er weer in sociale contacten te onderhouden én daar een goed gevoel bij te hebben, ik kreeg weer meer energie, moest geen leugens en geheimen meer met me meedragen en bovenal ging ik inzien dat het leven met een eetstoornis juist minder veilig was en erg beperkt, in tegenstelling tot wat ik een lange tijd had geloofd. Mensen vonden ‘mij zonder eetstoornis’ veel leuker dan ‘mij met eetstoornis’ en eerlijk toegegeven, dat vond ik ook! Die tweestrijd in mijn hoofd tussen gezond verstand en eetstoornis is eindelijk verdwenen en ik sta nu letterlijk en figuurlijk steviger in mijn schoenen. Ik besef nu voor de volle 100% dat perfecte controle over eten en gewicht niet bestaat en dat deze al zeker niet nodig is om gelukkig te zijn. Maar het meest belangrijke voor mij is dat nu ik eetstoornisvrij ben mijn dromen weer werkelijkheid kunnen worden, wat voordien niet zo was. Achteraf gezien denk ik persoonlijk dat je nooit 100% klaar bent om te veranderen en dat je niet hebt te wachten op de perfecte moment om te gaan vechten. Mocht die perfecte moment er wel zijn, dan is deze sowieso ‘vandaag’. Niemand heeft mij ooit verteld dat het een gemakkelijke strijd zou zijn, maar hij zou wel de moeite waard zijn, en dat kan ik nu alleen maar volmondig bevestigen. Waarom ik deze brief schrijf? Omdat ik wil zeggen dat ik geen supermens ben en dat mijn verhaal net zo goed het jouwe kan zijn wanneer ook jij de strijd aangaat of verder strijd zoals je misschien al bezig bent. Misschien ben je net zo moe van het vechten als ik was, maar weet dat slechts één kans voldoende is om je leven weer in handen te nemen. Het genezingsproces is misschien één van de engste dingen die je ooit zult meemaken, maar eens je er vanaf bent, zal het ook één van de beste dingen zijn die je ooit zult meemaken. Dat kan ik enkel beamen. Ik geloof in jou, nu jij nog! Liefs, Ellen. Vraag: Je las net een getuigenis van één specifieke persoon, maar wat zouden voor jou de voordelen zijn van je eetstoornis. Kan je hier zo goed mogelijk over nadenken (neem gerust je tijd) en dit hier noteren?
59
Bijlage 2: Voordelen van een eetstoornisvrij leven: Hieronder staan een aantal voordelen van genezen van je eetstoornis opgelijst. Kan je hier aanvinken welke voordelen ook bij jouw passen?
- Je krijgt weer energie om leuke dingen te doen. - Je hoeft geen uitvluchten of smoesjes meer te bedenken om moeilijke situaties uit de weg te gaan. - Je dag wordt niet meer uitsluitend bepaald door je eetstoornis, jij bepaalt hoe je dag er uitziet. - Je bent weer in staat sociale contacten te onderhouden EN ervan te genieten - Je ontdekt opnieuw hoe het voelt om blij te zijn, oprecht te kunnen lachen, vreugde te ervaren. - Er komt weer leven in je uitstraling (je ogen staan niet meer dof, je gezicht is niet meer continu bleek,…). - Je leert jezelf weer te accepteren met je mooie en soms wat minder mooie kantjes. - Mensen behandelen je niet meer als een ziek vogeltje, maar nemen jou als persoon serieus. - Mensen die van je houden maken zich niet meer continu zorgen over jou. - Je kan je werk/studie weer oppakken. - Je kan je weer concentreren. - Je raakt minder snel geïrriteerd. - Je humeur wordt niet meer enkel beïnvloed door de weegschaal of hoe je er uit ziet. - Je leven staat niet meer stil. - Je kan gewoon weer alles doen wat je leuk vind, zonder dat je beïnvloedt word door eetgestoorde gedachten en ideeën. - Je leefwereld wordt weer groter. - Je krijgt je zelfstandigheid terug - Je vind controle in positieve dingen, in plaats van voor de gek gehouden te worden door je eetstoornis, die je enkel schijncontrole biedt. - Je krijgt weer zicht op waar het leven echt om gaat, in plaats van dat alles draait rond (niet) eten, afvallen, uiterlijk,… - Je krijgt weer de mogelijkheid om je andere problemen te verwerken.
60
Bijlage 3: Tekst controleconditie ‘De zomertijd’. We zouden je nu willen vragen om de onderstaande tekst te lezen:
De zomertijd Zomertijd (of zomeruur) is de tijd die gedurende de zomermaanden wordt aangehouden door de klok een uur vooruit te zetten. Dit wil zeggen dat de klok een uur voor loopt op de standaardtijd (die in dit verband ook wel wintertijd genoemd wordt). In de zomer komt de zon zo vroeg op dat het al licht is terwijl de meeste mensen nog slapen. Door de klok te verzetten lijkt de zon later op te komen en weer onder te gaan. Hierdoor is het ’s morgens langer donker, en blijft het ’s avonds juist langer licht. De periode van daglicht komt zo beter overeen met de periode waarin de meeste mensen wakker zijn. De gedachte achter de zomertijd is dat men zo zou kunnen bezuinigen op (elektrische) verlichting. Het energiebesparende effect van de zomertijd is echter omstreden. Ongeveer 70 landen verzetten twee keer per jaar de klok. In de Europese Unie loopt de zomertijd van de laatste zondag van maart tot de laatste zondag van oktober. Oorsprong: In de oudheid werd het dagritme flexibel aangepast aan de lengte van de dag. Zo begon de dag voor de Romeinen bij zonsopgang en eindigde hij bij zonsondergang. Die dag werd verdeeld in twaalf uren, en dus waren de uren in de winter korter dan in de zomer. Toen de lengte van een uur in de Middeleeuwen werd vastgelegd op zestig minuten ontstond echter een verschil in zonuren tussen de zomer en de winter. Geschiedenis: De eerste praktische toepassing van de zomertijd gebeurde door de Duitse regering gedurende de Eerste Wereldoorlog, tussen 30 april 1916 en 1 oktober 1916. Kort daarop volgde ook het Verenigd Koninkrijk, voor het eerst van 21 mei 1916 tot 1 oktober 1916. Vervolgens voerde het Congres van de Verenigde Staten op 19 maart 1918 verschillende tijdzones in (die al sinds 1883 bij de spoorwegen in gebruik waren) en maakte de zomertijd officieel (in werking tredend op 31 maart) voor de rest van de Eerste Wereldoorlog. Tussen beide wereldoorlogen en ook in de Tweede Wereldoorlog was in verschillende Europese landen de zomertijd in gebruik. Kritiek: In West-Europa loopt de klok normaal gesproken al voor op de zomertijd (in de Benelux circa 35 minuten). Gedurende de zomertijd wordt dit nog een uur meer. Dit extra uur wordt door sommige mensen als te groot ervaren. Een belangrijker bezwaar zijn de moeizame omschakelingen tussen zomer- en wintertijd. Planten hebben als de zon het hoogst staat meer water nodig. Door het verzetten van de klok is dit in de zomer niet meer tussen 12:00u en 13:00u maar een uur later. Kwekers en verzorgers 61
van planten moeten hier gedurende de zomertijd rekening mee te houden. Ook dieren passen zich niet vanzelf aan. Als ze dat al doen, dan alleen na verloop van tijd en als ze afhankelijk zijn van mensen. Dit kan problemen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld in de veeteelt waar koeien niet opeens een uur eerder zullen opstaan. Ook mensen hebben moeite zich aan te passen aan wijzigingen in het dagritme. Vooral kinderen, ouderen en avondmensen hebben hier last van, waardoor ze in de week na de aanpassingen oververmoeid kunnen raken. In 2007 hebben wetenschappers aangetoond dat de zomertijd een langdurig en behoorlijk groot effect heeft op de biologische klok van de mens. Voorstanders beweren echter dat de zomertijd meer voor- dan nadelen heeft. Daarbij haalt men vooral energiebesparing als voordeel aan, waarschijnlijk omdat dit in geld uit te drukken valt, dit in tegenstelling tot sommige andere voordelen zoals lekker lange zomeravonden. Tegenstanders
trekken
in
twijfel
of
de
lagere
verlichtingskosten
de
hogere
airconditioningskosten wel compenseren. Er gaan ook stemmen op om het hele jaar door de zomertijd te hanteren. Voordelen daarvan zijn dat er geen moeizame overschakelingen meer zijn, en dat toch de voordelen van de lange zomeravonden blijven. In de winter heeft ‘zomertijd’ het voordeel dat veel mensen vòòr het duister thuiskomen, in plaats dat mensen in het donker van huis gaan en in het donker thuiskomen waardoor het gevoel ontstaat dat de zon zich de hele dag niet heeft laten zien. Het kleine beetje zonlicht bij thuiskomst zou al voldoende vitamine D kunnen leveren om een ‘winterdip’ te voorkomen. In februari en maart zijn de voordelen groter dan de nadelen omdat de zon in die maanden reeds 1 tot 2 uur eerder opkomt dan in december en januari. Een belangrijk nadeel is het feit dat het ’s ochtends dan zeer lang donker zou blijven (in ons land zou het dan van medio december tot medio januari bijvoorbeeld tot-gemiddeld- 9:40 uur donker blijven in plaats van tot 8:40 uur). Deze nadelen hebben een klein effect, omdat in die periode de productiviteit al lager is vanwege de feestdagen. Vraag: Je las net een tekst over de zomertijd. Als jij het voor het zeggen had, zou je dan de huidige regeling winter- en zomertijd behouden? Wat zijn voor jou de voordelen van de zomertijd?
62
Bijlage 4: Extra informatie voor de deelnemers aan het einde van het onderzoek. Bedankt voor je medewerking en tijd die je hebt gestoken in het invullen van deze vragenlijst want zonder jouw deelname was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Aangezien ik weinig informatie kon geven bij de start van het invullen van deze vragenlijst, gezien dit de resultaten van het onderzoek zou kunnen beïnvloeden, geef ik je nu graag wat extra uitleg over de doelstellingen ervan. Bij eetstoornispatiënten zien we vaak een dubbele houding tegenover genezing terug komen. Ergens willen ze wel genezen, maar langs de andere kant zijn er ook erg veel redenen die hen tegenhouden om de daadwerkelijke stappen richting genezing te zetten. Misschien is dit ook herkenbaar voor jou? Het is dan ook vaak moeilijk op voorhand in te schatten hoe het werkelijk zal zijn wanneer je eetstoornisvrij bent. Vaak zien we dat patiënten met een eetstoornis eerder kijken naar de negatieve aspecten van genezing (bijvoorbeeld het ‘verliezen’ van (schijn)controle, aankomen in gewicht,…) in plaats van te kijken naar wat genezing voor hen kan opleveren. Met dit onderzoek hebben we getracht jouw focus meer te richten naar de positieve gevolgen van genezing, in de hoop een (kleine) verandering vast te stellen in jouw algemene kijk naar genezing toe. Mocht het inderdaad mogelijk zijn jouw visie op genezing door dit onderzoek een klein beetje te wijzigen, dan zou dit mogelijkheden kunnen bieden voor verder onderzoek en zou dit praktische implicaties kunnen hebben voor bijvoorbeeld therapie. Het kan zijn dat enkelen onder jullie op dit moment denken: “Hoe kan een tekst over ‘de zomertijd’ maken dat mijn visie op genezing veranderd?” Niet. Om een goed wetenschappelijk onderzoek te voeren is het noodzakelijk dat je twee groepen hebt: één om het eigenlijke onderzoek bij te doen (manipulatie-conditie) en één als controlegroep. Wanneer je de tekst over de zomertijd hebt gelezen dan zat jij in de controlegroep. Deze groep is echter even waardevol voor onze studie dan de groep waarbij het eigenlijke onderzoek bij is gebeurd. We willen namelijk dat de mensen in de manipulatiegroep meer positief keken naar genezing na het lezen van de getuigenis vergeleken met diegenen die de tekst kregen over de zomertijd. Wanneer je een getuigenis van een ex-eetstoornispatiënt hebt gelezen dan zat jij in de manipulatiegroep. We willen jullie hierbij nogmaals bedanken voor de tijd en energie die jullie hebben gestoken in het invullen van deze vragenlijst. MVG, Caroline Bastenie
Afsluitende vraag: Als je zelf nog een opmerking hebt over het onderzoek of iets anders wil meegeven, kan je dit hier
doen. 63
Bijlage 5: Emotie ten opzichte van de eetstoornis (vragenlijst) 1. Hoe voel je je op dit moment emotioneel tegenover genezen van je eetstoornis. Heel negatief_________________________________________________Heel positief 0
100
2. Hoe bang ben je op dit moment om aan je genezing te werken? Totaal niet___________________________________________________Heel erg 0
100
3. Hoe sterk wil jij op dit moment veranderen in de richting van genezing? Totaal niet___________________________________________________Heel erg 0
100
4. Hoe sterk voel jij op dit moment angst om je eetstoornis lost te laten? Totaal niet___________________________________________________Heel erg 0
100
5. Hoe gelukkig of ongelukkig voel je je nu? Duid aan op de lijn gaande van ongelukkig naar heel gelukkig. Heel ongelukkig______________________________________________Heel gelukkig 0
100
6. Hoe gelukkig of ongelukkig zou jij jezelf inschatten als je je eetstoornis overwon? Heel ongelukkig______________________________________________Heel gelukkig 0
100
7. In welke mate ga je akkoord met volgende uitspraken: a. “Mijn eetstoornis is mijn beste vriend en tegelijk ook mijn ergste vijand” Helemaal niet akkoord__________________________________Helemaal akkoord 0
100
b. “Langs de ene kant wil ik wel genezen, maar langs de andere kant kan/wil ik mijn eetstoornis ook niet loslaten. Helemaal niet akkoord__________________________________Helemaal akkoord 100
0
64
