Oefentherapie bij aanhoudende lage rugpijn. Literatuurstudie en praktijkproject: is verwijzing voor oefentherapie haalbaar en nuttig in de huisartsenpraktijk? Katrien De Reu, Universiteit Gent
Promotor: Professor Dr. Anselme Derese, Universiteit Gent
Co-promotor: Dr. Stefan Heytens, Universiteit Gent
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
Dankwoord
Graag zou ik toch een aantal mensen willen bedanken die voor mij van grote waarde waren bij het schrijven van deze masterproef. Vooreerst mijn promotor professor Anselme Derese die steeds bereid was om advies en constructieve feedback te geven. Verder wil ook graag mijn co-promotor Dr. Stefan Heytens bedanken voor zijn enthousiaste hulp, advies en constructieve aanwijzingen van begin tot einde. Ook professor Lieven Danneels heeft mij enkele malen informatie gegeven over lage rugpijn en oefentherapie. Hiervoor wil ik hem graag bedanken. Zonder de hulp van mijn praktijkopleider, collega’s en de patiënten die meewerkten was het schrijven van deze thesis niet gelukt. Verder ben ik ook mijn behulpzame vriendin Drs. Delfien Van Dyck zeer dankbaar om mij (opnieuw) wegwijs te maken in de wondere wereld van SPSS. Ook mijn vader mag ik niet vergeten bedanken voor het verbeteren van alle tikfouten in mijn werk. En tenslotte wil ik tegen Len dankjewel zeggen om mij te steunen en op te beuren, ook als het schrijven van mijn masterproef minder vlot ging.
Abstract Context: Aspecifieke lage rugpijn is een vaak voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. Meestal treedt spontane genezing op, maar er zijn mensen die langer last blijven hebben. Volgens de geldende richtlijnen zou tenminste een deel van deze mensen baat hebben bij oefentherapie onder begeleiding van een kinesitherapeut. In de praktijk waar ik als HAIO werk, hadden veel patiënten met aspecifieke lage rugpijn nog nooit oefentherapie gevolgd. Onderzoeksvraag: Is verwijzing voor oefentherapie bij aanhoudende lage rugpijn haalbaar en nuttig in de huisartsenpraktijk? Het eerste luik van de scriptie omvat een literatuuronderzoek. Daarbij werden verschillende nationale en internationale richtlijnen onderzocht en werd ook een search gedaan naar overzichtsartikelen en afzonderlijke studies. Het tweede gedeelte van de scriptie bestaat uit een praktijkproject. Er werd bekeken of een verwijzing voor oefentherapie nuttig en haalbaar is in onze huisartsenpraktijk. Methode: Voor de literatuurstudie werd gezocht via de website van CEBAM. Zo werden 9 verschillende richtlijnen vergeleken en werden er via Pubmed 26 relevante reviews geselecteerd. Bij het praktijkproject werd eerst een kort interview afgenomen van de collega’s in de praktijk. Vervolgens werd op twee verschillende tijdstippen een vragenlijst afgenomen bij 32 patiënten met aanhoudende aspecifieke lage rugpijn (>4 weken). Resultaten: Uit de literatuurstudie werd duidelijk dat oefentherapie een effectieve behandeling is voor aspecifieke lage rugpijn, weliswaar pas na het acute stadium. Daarnaast komen ook gedragstherapie en multidisciplinaire therapie naar voren als geschikte therapieën. Bij het praktijkproject verklaarden 17 van de 32 patiënten (53,1%) zich akkoord om verwezen te worden voor oefentherapie. De belangrijkste reden om te weigeren was tijdsgebrek. Het voorschrift werd vier keer niet uitgevoerd door de kinesitherapeut. De afname in pijn was significant groter bij de verwezen groep dan bij de niet verwezen groep (p<0,01). Conclusies: Uit deze masterproef kan worden besloten dat oefentherapie een effectieve behandeling is bij patiënten uit onze praktijk met aspecifieke lage rugpijn van langer dan vier weken. Er zijn wel een aantal aandachtspunten waar best rekening mee gehouden wordt indien we in de toekomst een groter aantal patiënten willen motiveren tot oefentherapie en er zeker van willen zijn dat het voorschrift wordt uitgevoerd. Zo zal de patiënt van in het begin beter moeten geïnformeerd worden door bv. de NHG-patiëntenbrief mee te geven. Ook zal er meer uitleg gegeven worden over de terugbetalingsmodaliteiten bij de kinesitherapeut. Tenslotte zal er overleg met de kinesitherapeuten uit de buurt plaats vinden.
Inhoudstafel I.Inleiding……………………………………………………………………….1 1.De keuze van het thema………………………………………………………1 2.Doelstelling en onderzoeksvraag……………………………………………..1
II.Literatuurstudie…………………………………………………………….2 1.Inleiding………………………………………………………………………2 1.1.Definitie aspecifieke lage rugpijn…………………………………………………………2 1.2.Acute, subacute en chronische lage rugpijn……………………………………………….2 1.3.Wat is oefentherapie?...........................................................................................................2 1.4.Epidemiologie……………………………………………………………………………..3
2.Methodologie………………………………………………………………….4 3.Resultaten…………………………………………………………………….5 3.1.Richtlijnen…………………………………………………………………………………5 3.2.Literatuur…………………………………………………………………………………13 3.2.1.Evidentie voor oefentherapie bij acute lage rugpijn…………………………………...13 3.2.2.Evidentie voor oefentherapie bij subacute lage rugpijn……………………………….14 3.2.3.Evidentie voor oefentherapie bij chronische lage rugpijn……………………………..17 3.2.4.Vergelijking van verschillende soorten oefentherapie………………………………...22
4.Conclusie en discussie……………………………………………………….24 4.1.Richtlijnen………………………………………………………………………………..24 4.2.Literatuur…………………………………………………………………………………26 4.2.1.Acute lage rugpijn……………………………………………………………………..26 4.2.2.Subacute lage rugpijn………………………………………………………………….26 4.2.3.Chronische lage rugpijn……………………………………………………………….26 4.2.4.Vergelijking van verschillende soorten oefentherapie………………………………...26 4.2.5..Enkele opmerkingen…………………………………………………………………..27 4.2.5.1.Preventie van lage rugpijn…………………………………………………………..27 4.2.5.2.Veiligheid van oefentherapie……………………………………………………….27 4.2.5.3.Recurrente lage rugpijn……………………………………………………………..27 4.2.5.4.Subgroepen………………………………………………………………………….28 4.3.Algemene conclusie literatuurstudie……………………………………………………..29
III.Praktijkproject…………………………………………………………….30 1.Inleiding……………………………………………………………………...30 2.Methodologie………………………………………………………………..30 3.Resultaten……………………………………………………………………31 3.1.Interview artsen groepspraktijk…………………………………………………………..31 3.1.1.Woordelijke weergave van het interview……………………………………………...31 3.1.2.Conclusies uit het interview…………………………………………………………...32 3.2.Prospectieve bevraging patiënten………………………………………………………...33 3.2.1.Doel en onderzoeksvraag van het praktijkproject……………………………………..33 3.2.2.Resultaten prospectieve bevraging patiënten………………………………………….33
4.Discussie…………………………………………………………………….37
IV.Algemene conclusie………………………………………………………..39
V.Referentielijst……………………………………………………………….40 Bijlagen: Vragenlijst patiënten………………………………………………………………………………………………..I Statistiek…………………………………………………………………………………………………………..VI
I.Inleiding 1.De keuze van het thema Aspecifieke lage rugpijn is een vaak voorkomend probleem in de huisartsenpraktijk. Hoewel er in de meerderheid van de gevallen spontane genezing optreedt, zijn er toch ook verschillende mensen die langer last blijven hebben. Vaak gaat dit voor hen gepaard met belangrijke gevolgen zowel op werk- als op privé-vlak. Volgens de geldende richtlijnen zou toch tenminste een deel van deze mensen baat hebben bij oefentherapie onder begeleiding van een kinesitherapeut. In de praktijk waar ik als HAIO werk hadden veel patiënten met lage rugpijn nog nooit oefentherapie gevolgd. Navraag bij de huisartsen in de groepspraktijk en bij een aantal patiënten leerde dat een deel afwijzend stond tegenover kinesitherapie omdat ze ondervonden hadden dat ‘massage’ op lange termijn toch niets uithaalde. De huisartsen vermeldden als bijkomende oorzaak dat patiënten ook wel eens, ondanks verzoek tot oefentherapie op het voorschrift, geen oefentherapie maar een passieve kinesitherapeutische behandeling gekregen hadden. Verwondering over bovenstaande feiten, zette mij aan om dit onderwerp verder uit te spitten voor mijn masterproef.
2.Doelstelling en onderzoeksvraag Is verwijzing voor oefentherapie bij aanhoudende lage rugpijn haalbaar en nuttig in de huisartsenpraktijk? Het eerste luik van de scriptie omvat een literatuuronderzoek. Er zal een vergelijking worden gemaakt tussen verschillende nationale en internationale richtlijnen over aspecifieke lage rugpijn. Vervolgens zal in de literatuur de evidentie voor oefentherapie bij aspecifieke lage rugpijn nader bekeken worden. Het tweede gedeelte van de scriptie zal bestaan uit een praktijkproject. Hier zal bekeken worden of een verwijzing voor oefentherapie nuttig en haalbaar is in onze huisartsenpraktijk. Het doel is om te bekijken hoeveel van onze patiënten er bij de kinesitherapeut terechtkomen voor oefentherapie en wat de redenen zijn indien dit niet het geval is. Uiteindelijk is het de bedoeling dat er een doeltreffender beleid wordt gevoerd in onze praktijk bij patiënten met lage rugpijn.
1
II.Literatuurstudie 1.Inleiding 1.1.Definitie aspecifieke lage rugpijn Voor deze masterproef zal de definitie van de NHG-standaard ‘aspecifieke lage rugpijn’1 worden overgenomen. Onder aspecifieke lage rugpijn wordt verstaan pijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarbij geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is. Bij lage rugpijn is in 90 tot 95% van de gevallen geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar.
1.2.Acute, subacute en chronische lage rugpijn Lage rugpijn wordt naargelang de tijdsduur vaak artificieel ingedeeld in acute, subacute en chronische lage rugpijn. De NHG standaard 1 gebruikt de volgende indeling: Acute lage rugpijn: 0 tot 6 weken, subacute lage rugpijn: 6 tot 12 weken en chronische lage rugpijn: langer dan 12 weken. Andere auteurs
2-3
hanteren andere tijdsperiodes namelijk acute lage rugpijn 0 tot 4 weken,
subacute lage rugpijn 4 tot 12 weken en chronische lage rugpijn meer dan 12 weken. In nog andere studies wordt ervoor gekozen om van acute lage rugpijn te spreken van 0 tot 7 dagen, van subacute lage rugpijn van 7 dagen tot 6 maanden en van chronische lage rugpijn boven de 6 maanden4. Tenzij anders vermeld, wordt in deze literatuurstudie de tijdsindeling van de NHG standaard gevolgd. Dit omwille van het feit dat deze indeling ook het meest frequent in andere richtlijnen en in de literatuur gehanteerd wordt.
1.3.Wat is oefentherapie? De Nederlandse gezondheidsraad5 heeft oefentherapie gedefinieerd als: “Het teweegbrengen van spiercontracties en bewegingen van het lichaam, om zo het functioneren van een persoon te verbeteren, zodat deze de activiteiten van het dagelijks leven kan (blijven) uitvoeren. Met de toepassing van oefentherapie wordt getracht stoornissen op te heffen, functies van het bewegingsapparaat
te
verbeteren,
de
gezondheidstoestand
te
handhaven
en
het
disfunctioneren van het bewegingsapparaat te voorkomen.” Oefentherapie is echter een zeer breed begrip en elke kinesitherapeut kan er zijn eigen invulling aan geven.
2
In hun overzichtsartikel beschreven Oesch et al.6 de verschillende mogelijke karakteristieken van oefentherapie: -Individueel versus standaardontwerp van de oefeningen -Thuisprogramma versus gesuperviseerd oefenprogramma of een combinatie van beide -De mate van intensiteit of duur van de oefeningen -Type oefeningen: versterkende oefeningen, stretchen, mobiliteits- of flexibiliteitsoefeningen, aerobe oefeningen, stabilisatie-oefeningen of een combinatie van twee of meerdere van bovenstaande. -Setting: ‘outpatient’: bij een kinesitherapeut in de thuissituatie of ‘inpatient’: bij een kinesitherapeut in het ziekenhuis -Al dan niet tijdens de werkuren -Al dan niet met een gedragstherapeutische benadering
1.4.Epidemiologie 60 tot 90% van de westerse bevolking heeft ten minste éénmaal in zijn leven last van aspecifieke lage rugpijn. De incidentie van lage rugpijn in de huisartsenpraktijk is 36 per 1000 patiënten per jaar; hiervan is er bij 9 per 1000 tevens sprake van uitstraling naar één of beide benen. De incidentie stijgt met de leeftijd en is het hoogst (53 per 1000 patiënten per jaar) in de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar, maar weer lager (25 tot 35 per 1000 patiënten per jaar) in de oudere leeftijdsklassen. De prevalentie in de huisartsenpraktijk is 55 per 1000 patiënten, waarvan 15 per 1000 met uitstraling en laat dezelfde trend naar leeftijd zien als de incidentie, met 85 per 1000 in de leeftijdscategorie van 45 tot 64 jaar. Bij mannen wordt de aandoening vrijwel even vaak vastgesteld als bij vrouwen.1
3
2.Methodologie Als startpunt voor de zoektocht naar evidentie werd voor de website van CEBAM gekozen (www.cebam.be). CEBAM is het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine. Op de website staan onder andere handige links naar richtlijnen en naar databanken met evidence based literatuur. Eerst werden de nationale en internationale richtlijnen bekeken: -SSMG: Recommandation de bonne pratique ‘les lombalgies communes’, 18/02/2001 -Kenniscentrum (KCE): Chronische lage rugpijn, 19/02/2007 (tweede druk) -NICE/CKS: Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain, 05/2009 -CMA InfoBase: Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain, 03/2009 -AHRQ/National guideline clearinghouse: Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, 02/10/2007 -CBO: Richtlijn aspecifieke lage rugklachten, 2010 -HAS: Diagnosis and management of acute low back pain (<3 months) with or without sciatica, 02/2000 en Diagnosis, management and follow-up of patients with chronic low back pain, 12/2000 -NHG: Aspecifieke lage rugpijn, 03/2005 Vervolgens werd in de databank Pubmed gezocht naar relevante overzichtsartikels. Hiertoe werden de zoektermen ‘low back pain’ en ‘exercise therapy’ ingevoerd in de AND-box. Dit zijn beide zogenaamde ‘Mesh terms’ en er werd aangegeven om de volgende topics niet mee op te nemen in de zoekactie: bloed, cerebrospinale vloeistof, chemisch geïnduceerd, congenitaal, embryologie, genetica, metabolisme, microbiologie, diergeneeskunde, virologie, ethiek, wetgeving en rechtspraak. Vervolgens werden nog enkele limieten ingevoerd. Het mocht namelijk enkel om volwassenen gaan, uitsluitende het menselijk ras, alleen artikels in de Engelse en Franse taal en er werd enkel gezocht naar artikels van de laatste tien jaar. Deze zoekactie leverde 423 artikels op waarvan 80 reviews. In eerste instantie werden hieruit 48 reviews geselecteerd die relevant leken op basis van de titel. Van deze 48 reviews werd het abstract gelezen; op basis hiervan konden uiteindelijk 24 relevante reviews weerhouden worden. Naast deze overzichtsartikelen werden er ook nog twee studies geïncludeerd op aanraden van twee experten op het vlak van oefentherapie.
4
3.Resultaten 3.1.Richtlijnen De Waalse richtlijn van de SSMG (La Société Scientifique de Médecine Générale)7 behandelt zowel acute, subacute als chronische lage rugpijn. Voor acute lage rugpijn (<6 weken) wordt een actief verderzetten van de dagelijkse activiteiten aangeraden, maar geen oefentherapie. Oefentherapie biedt volgens de richtlijn in deze fase geen meerwaarde. Indien de patiënt na zes weken (subacute en chronische lage rugpijn) zijn dagelijkse activiteiten nog niet heeft kunnen hervatten of nog niet opnieuw aan het werk is, wordt oefentherapie wel aangeraden. Het belang van het activerende karakter van deze oefentherapie wordt benadrukt. Het is volgens de auteurs niet bewezen welk type van oefentherapie nu het meest effectieve is. Voor de passieve kinesitherapeutische methoden zoals ijs, warmte, kortegolf diathermie, massage, ultrason en TENS vond men geen evidentie dat dit invloed zou hebben op het klinische verloop van lage rugpijn, noch in het acute stadium noch wanneer de rugpijn langer dan zes weken aanhoudt. In het laatste geval kunnen deze methodes wel als adjuvant bij de oefentherapie gebruikt worden. Deze technieken worden immers als aangenaam ervaren door de patiënt en kunnen bijdragen tot een goede relatie tussen kinesitherapeut en patiënt. De richtlijn van het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg)8 handelt enkel over chronische lage rugpijn (>12weken). De richtlijn pleit voor een nauwere samenwerking tussen arbeidsgeneesheren en artsen uit de curatieve sector. Het is belangrijk dat de rol van de arbeidsgeneesheer en adviserend geneesheer wordt versterkt op het vlak van preventie van overgang naar chroniciteit. Verder worden er oefeningen aangeraden, maar bij voorkeur als onderdeel van een multidisciplinair programma. Specifiek over oefentherapie bij chronische lage rugpijn worden volgende besluiten getrokken: Er wordt gesteld dat er evidentie van hoge kwaliteit aanwezig is dat oefentherapie op korte termijn (1 maand) een positief effect heeft en een matig effect op middellange termijn (drie tot zes maanden). De richtlijn vermeldt ook evidentie van matige kwaliteit voor het feit dat
5
oefentherapie effectiever is dan traditionele zorg door de huisarts, balneotherapiea en oefeningen thuis. Verder vond men een lage tot matig kwalitatieve evidentie voor een positief langetermijneffect op pijn, functie en aantal ziektedagen in het jaar volgend op de interventie bij patiënten met chronische lage rugpijn. Er is volgens deze richtlijn geen evidentie over het type oefeningen dat moet aanbevolen worden. En ook geen evidentie over de frequentie, duur en intensiteit van de oefeningen. De website van NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)9 verwijst naar CKS (Clinical Knowledge Summaries)10 voor een richtlijn over lage rugpijn. Deze richtlijn handelt over acute lage rugpijn (<6 weken) en chronische lage rugpijn (>6 weken). Voor acute lage rugpijn raadt men aan om de patiënt analgetica te geven om de pijn te verlichten en om de patiënt actief te houden. Indien na 4 tot 6 weken nog steeds symptomen aanwezig zijn, moet dezelfde behandeling als voor chronische lage rugpijn worden ingesteld. Voor chronische lage rugpijn is er keuze uit drie alternatieven. Ten eerste een gestructureerd oefenprogramma,
ten tweede
manuele
therapie
en ten derde
acupunctuur.
Het
oefenprogramma moet bestaan uit een achttal sessies gespreid over twaalf weken. De voorkeur gaat uit naar oefeningen onder supervisie in een kleine groep (maximum 10 personen) met individueel aangepaste oefeningen. Wanneer oefenen in een kleine groep niet mogelijk is, kan een oefenprogramma onder individuele supervisie aangeboden worden. Indien de gekozen therapie niet voldoende verbetering geeft, kan overgeschakeld worden op een van de twee andere behandelmogelijkheden. Ook de richtlijn van de CMA Infobase (Canadian Medical Association)11overloopt de evidentie voor de therapeutische mogelijkheden bij lage rugpijn. En dit zowel voor acute, subacute als chronische lage rugpijn. Voor acute en subacute lage rugpijn worden de volgende therapeutische mogelijkheden aangeraden: -In de eerste 72 uur worden ijsapplicaties geadviseerd, daarna afwisselend koude en warmte volgens de voorkeur van de patiënt. -Patiënten moeten de raad krijgen om actief te blijven en hun gewone dagelijkse activiteiten inclusief hun werk binnen de pijngrenzen verder te zetten. Lichaamsbeweging is aan te raden.
a
Balneotherapie: een hydrotherapeutische zoetwaterverzorging waarbij het lichaam een massage krijgt.
6
-Patiënten die langer dan zes weken lage rugpijn hebben moeten verwezen worden naar een ‘terug-aan-het-werk’ programma. Deze programma’s zijn multidisciplinair en bestaan uit educatie om actief te blijven, psychologische therapie of gedragstherapie en deelname aan een oefenprogramma. -Pijnmedicatie kan worden voorgeschreven indien nodig, bij voorkeur in te nemen op geregelde tijdstippen. -Patiënten waarbij geen beterschap te noteren is kunnen eventueel verwezen worden voor spinale manipulatie. -Oefentherapie onder supervisie kan nuttig zijn. Patiënten bij wie de pijn toeneemt bij fysieke activiteit en training moeten worden verwezen naar een gespecialiseerde hulverlener voor oefentherapie. Zelfbehandeling met een oefenprogramma dat niet specifiek voor de patiënt ontworpen is kan de symptomen echter verergeren. -Rugschool, acupunctuur en perorale steroïden worden niet aangeraden en bedrust, massage en tractie word afgeraden, evenals het gebruik van passieve therapieën als monotherapie omdat dit kan leiden tot toename van het ziektegedrag en tot chroniciteit. Voor chronische lage rugpijn gelden de volgende aanbevelingen: -Indien beschikbaar wordt er aangeraden om mensen naar een gestructureerde ‘communitybased-self-management’ groep te sturen. Deze programma’s leren mensen vaardigheden om met hun pijn om te gaan en zijn een combinatie van verschillende technieken zoals educatie en oefentherapie. -Patiënten moeten aangemoedigd worden om aan fysieke activiteit te doen en gradueel hun training op te bouwen. Het resultaat van oefeningen in groep is waarschijnlijk beter omdat mensen elkaar dan kunnen aanmoedigen en steunen. Indien de oefeningen de pijn van de patiënt doen toenemen, moet een gekwalificeerde therapeut worden ingeschakeld voor een oefenprogramma. -Verder wordt een actief revalidatieprogramma aangeraden dat bestaat uit educatie over rugpijn, een zelfmanagement programma, gradueel opbouwen van de dagelijkse activiteiten en oefentherapie. Er is sterke evidentie dat oefentherapie effectief is bij chronische lage rugpijn. Er is geen evidentie voor welk type oefenprogramma nu het beste is. Er wordt een patiënt-specifieke, graduele, actieve oefentherapie aangeraden. -Massage, acupunctuur en TENS kunnen gebruikt worden als adjuvans bij een actief behandelprogramma. Acupunctuur kan ook alleen gebruikt worden.
7
-Verwijzing voor individuele cognitieve gedragstherapie wordt aangeraden indien er geen groepsprogramma beschikbaar is. -Er is onvoldoende evidentie om spinale manipulatie aan of af te raden. De AHRQb (Agence for Healtcare Research and Quality)12 verwijst naar de National guideline clearing house13 voor een richtlijn over lage rugpijn. De richtlijn gaat zowel over acute, subacute als chronische lage rugpijn en stelt -voor wat de behandeling van lage rugpijn betreft- drie aanbevelingen voor. Ten eerste moeten artsen hun patiënten voorzien van evidence based informatie over lage rugpijn, adviseren om actief te blijven en informatie geven over effectieve zelfzorgbehandelingen. Ten tweede moet er in overweging genomen worden om patiënten met lage rugpijn medicatie te geven als aanvulling op het bovenstaande. Dokters moeten de afweging maken tussen ernst van de pijn en functionele hinder, mogelijke voordelen en risico’s, gebrek aan effectiviteit op lange termijn en gebrek aan gegevens over veiligheid alvorens te starten met medicamenteuze therapie. Voor de meeste patiënten in de eerste lijn zal acetaminophenc of een NSAID een goede keuze zijn. Ten derde moet een niet-medicamenteuze therapie met bewezen effect worden toegepast wanneer de rugpijn niet verbetert met zelfzorg. Voor acute lage rugpijn is dit spinale manipulatie, voor subacute en chronische lage rugpijn is dit intensieve interdisciplinaire revalidatie, oefentherapie, acupunctuur, massage, spinale manipulatie, yoga, cognitieve gedragstherapie of progressieve relaxatie. De richtlijn van het CBO (Centraal Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing)14 heeft zowel voor acute, subacute als voor chronische lage rugpijn een aanbeveling klaar. Hoewel in de richtlijn rugpijn enkel wordt ingedeeld in acute (0-12 weken) en chronische lage rugpijn (>12 weken). De nadruk wordt steeds gelegd op een tijdcontingente benadering. Aan patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn wordt aangeraden om zoveel mogelijk actief te blijven en te bewegen. Bedrust wordt afgeraden. Er moet overwogen worden om patiënten die na vier tot zes weken niet beter functioneren, te ondersteunen met actieve oefentherapie.
b
De AHRQ is onderdeel van het departement voor volksgezondheid van de VS en ondersteunt onderzoek dat mensen in staat stelt beter geïnformeerde beslissingen te nemen omtrent hun gezondheid en dat de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert. c Acetaminophen: paracetamol (USA, Canada)
8
Ook manipulatie kan dan overwogen worden, maar enkel als onderdeel van een activerend beleid. Eventueel kunnen ter ondersteuning analgetica voorgeschreven worden. Bij patiënten met acute aspecifieke lage rugklachten worden, vanwege gebrek aan (eenduidig) bewijs, dan wel vanwege het niet-activerende karakter van de behandeling bedrust, tractie, acupunctuur, tilgordels, EMG-biofeedback, fysische modaliteiten, TENS, massage, epidurale corticosteroïdinjecties, facetgewrichtinjecties, triggerpointinjecties, ligamentaire injecties, rugscholing, gedragstherapie in engere zin en multidisciplinaire behandelprogramma’s niet aanbevolen. Ook aan patiënten met chronische lage rugpijn wordt aangeraden zoveel mogelijk actief te blijven en bedrust te vermijden. Daarnaast wordt oefentherapie aanbevolen. Rugscholing, gedragstherapie en manipulatie als onderdeel van een activerend beleid kunnen in overweging genomen worden. Het voorschrijven van pijnstillers moet beperkt worden tot een korte periode. Wanneer bovenstaande behandelingen falen en wanneer er een groot verlies van functioneren is, wordt een multidisciplinaire behandeling aangeraden. Verder kunnen ligamentaire injecties een mogelijke behandelingsoptie zijn bij een beperkte groep patiënten. Bedrust, tractie, EMG-biofeedback, fysische modaliteiten, TENS, massage, lumbale orthese, injectietherapie (epiduraal of intra-articulair met corticosteroïden) en scleroserende injecties of triggerpoint-injecties worden niet aanbevolen voor patiënten met chronische lage rugpijn. Deze richtlijn haalt aan dat oefentherapie bij chronische rugpijn (>12 weken) wel effectief is maar niet bij acute lage rugpijn (0-4 weken). Volgens de auteurs zijn er geen onderzoeken bekend die expliciet de effectiviteit van oefentherapie hebben onderzocht bij rugklachten langer dan vier en korter dan twaalf weken. De richtlijn besluit dat het in de praktijk moeilijk te beargumenteren is om pas na twaalf weken oefentherapie in te schakelen, zeker wanneer de patiënt in de loop van de weken niet beter gaat functioneren. Bovendien is bekend dat langer disfunctioneren geassocieerd is met een ongunstige prognose (slechter functioneel herstel). Niet de pijn maar het functioneren is hier de cruciale uitkomstmaat. Het stimuleren van functioneel herstel is de belangrijkste reden om oefentherapie eerder in te zetten, hoewel directe evidentie ontbreekt volgens deze richtlijn.
9
De richtlijn over lage rugpijn van de HASd (Haute Autorité de Santé)15 beschouwt acute lage rugpijn als rugpijn van minder dan drie maanden en chronische lage rugpijn als rugpijn van meer dan drie maanden. Aan patiënten met acute lage rugpijn wordt aangeraden om actief te blijven en zo goed als de pijn het toelaat hun dagelijkse activiteiten voort te zetten. Verder wordt een medicamenteuze behandeling aangeraden om de pijn te
onderdrukken (analgetica,
NSAID’s en
spierontspanners). Manipulatie heeft op korte termijn een positief effect bij acute lage rugpijn, maar wordt in deze richtlijn niet aangeraden voor rugpijn met uitstraling. Ook acupunctuur en educatie over rugpijn worden niet aangeraden. Voor wat betreft fysiotherapie bij acute lage rugpijn hebben flexie-oefeningen hun nut niet bewezen, verdere studies over extensie-oefeningen zijn nog nodig alvorens hierover een uitspraak kan worden gedaan. Voor chronische lage rugpijn geldt opnieuw dat bedrust niet aan te raden is. Net zoals ionisatie, elektromagnetische golven of laserradiatie. Massage kan wel worden gebruikt bij het begin van een revalidatiesessie ter voorbereiding van andere technieken. TENS, elektroacupunctuur en balneotherapie lijken op het moment zelf een verlichting van de pijn te veroorzaken, maar het nut op het ziekteproces op lange termijn is nog niet duidelijk. Fysieke oefening voorkomt het gebruik van analgetica en verbetert de functie op korte termijn in vergelijking met placebo of geen behandeling. Maar geen enkel type oefening is superieur gebleken ten opzichtte van een ander type oefening. Daarom wordt fysieke oefening aangeraden maar er wordt geen bepaalde techniek vooropgesteld. Bovendien is er enkel resultaat te verwachten bij gemotiveerde patiënten met een goede therapietrouw. Spinale manipulatie kan eventueel worden voorgeschreven omdat het op korte termijn een pijnverlichtend effect heeft. Tractie en lumbale ondersteuningen worden echter niet aangeraden. Rugscholen zijn enkel efficiënt indien er ook oefensessies en niet enkel educatie in vervat zitten en dan nog veroorzaken ze enkel op korte termijn pijnverlichting. Multidisciplinaire vormen van behandeling worden aanbevolen, net zoals hydrotherapie zorgen ze voor pijnverlichting en functioneel herstel. Volgens deze richtlijn is gedragstherapie alleen effectief voor het verminderen van de ernst van de pijn en voor de attitude ten op zichtte van de pijn, in vergelijking met placebo en
d
HAS: Franse onafhankelijke openbare instelling die verschillende organisaties verenigt die streven naar kwaliteitsverbetering van patiëntenzorg en die de gelijke toegankelijkheid tot het gezondheidszorgsysteem garanderen.
10
patiënten die op een wachtlijst staan. Indien de gedragstherapie gecombineerd wordt met een andere vorm van therapie (oefeningen, fysiotherapie enz.) neemt de effectiviteit van de pijnbestrijding toe. De NHG standaard (Nederlands Huisartsen Genootschap)1 deelt aspecifieke lage rugpijn op in acute lage rugpijn (0-6 weken), subacute lage rugpijn (6-12 weken) en chronische lage rugpijn (>12 weken). De nadruk wordt gelegd op een tijdcontingente aanpak. Tijdens de acute fase wordt aangeraden om de patiënt in eerste instantie uitleg te geven over het meestal gunstige verloop van de aandoening en van het belang actief te blijven en te blijven bewegen. Indien er ondanks deze aanpak blijvend disfunctioneren is, kan een kinesitherapeut ingeschakeld worden om deze activerende aanpak te begeleiden. Voor manipulatie en oefentherapie is er tijdens de acute fase geen plaats. Indien nodig kan pijnstillende medicatie voorgeschreven worden. Indien de patiënt in de subacute fase terechtkomt, moet bij blijvend disfunctioneren een verwijzing voor oefentherapie overwogen worden. Het is belangrijk dat er een vorm van therapie gekozen wordt in overleg met de patiënt die aansluit bij zijn mogelijkheden, wensen en behoeften. Er is geen voorkeur aan te geven voor de soort therapeut, maar wel voor de aanpak. Behandelingen met een passief karakter zoals massage, elektrotherapie en dergelijke worden ontraden. Een intensieve activerende aanpak is vereist, bijvoorbeeld oefentherapie met een stapsgewijze tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten, op een gedragstherapeutische manier toegepast, gericht op herstel van zelfredzaamheid. Bij voorkeur wordt een dergelijke behandeling, afhankelijk van lokale omstandigheden, in de eerste lijn uitgevoerd, bijvoorbeeld door een kinesitherapeut, zo nodig gecombineerd met een behandeling door een eerstelijnspsycholoog, in plaats van een dure behandeling in een tweede- of derdelijnsinstelling. Manuele therapie is niet effectiever dan oefentherapie of fysiotherapie en moet mogelijk met oefentherapie gecombineerd worden, wil een effect stand houden. Pijnstillers kunnen voor een korte periode als ondersteuning van bovenstaande maatregelen gebruikt worden. Bij chronische lage rugpijn is het belangrijk om de nadruk te leggen op het omgaan met de klachten en het dagelijks functioneren in plaats van op het verdwijnen van de pijn. Ook tijdens deze fase kan een intensief fysiek en gedragsmatig trainingsprogramma een rol spelen.
11
Indien de huisarts sterke aanwijzingen heeft dat psychosociale factoren een belangrijke rol spelen (bijvoorbeeld bij veel angst voor pijn of bewegen, of bij angst voor verergering of ziekte in het algemeen of bij een werksituatie die mogelijk een belangrijke rol speelt bij het in stand houden van de klachten of terugkeer naar werk belemmert) wordt geadviseerd dat hij gericht verwijst naar een centrum of praktijk met specialisten in cognitieve gedragstherapie, of een centrum dat gespecialiseerd is in werkgerelateerde rugklachten. Er wordt aangeraden om zo nodig met bedrijfsarts of verzekeringsarts het beleid te overleggen. De volgende interventies zijn te overwegen: (intensieve) oefentherapie, cognitieve gedragstherapie en intensieve multidisciplinaire interventies. Voorwaarden voor het welslagen hiervan zijn inzet en motivatie van de patiënt. Ook hier is pijnstillende medicatie soms nodig als ondersteuning, maar enkel voor korte periodes. Er moet worden opgelet dat er geen chronisch gebruik van pijnstillende medicatie ontstaat.
Onderstaande tabel geeft een kort overzicht van de plaats van oefentherapie in bovenstaande richtlijnen. Er wordt aangegeven of er oefentherapie wordt aangeraden en vanaf wanneer:
Oefentherapie bij lage rugpijn volgens de richtlijnen Acuut (<6weken) Subacuut (6-12 w) Chronisch (>12w) + + SSMG / / + KCE Overweeg na 4w + + NICE/CKS + + ++ CMA infobase + + AHRQ/clearinghouse Overweeg na 4w + + CBO ? ? + HAS Overweeg na 4w + + NHG -: oefentherapie niet aangeraden +: oefentherapie wel aangeraden ++: oefentherapie sterk aangeraden ?: geen duidelijke uitspraak over oefentherapie /: dit stadium werd niet besproken
12
3.2.Literatuur Zoals al eerder vermeld, werden er 26 artikels besproken.
3.2.1.Evidentie voor oefentherapie bij acute lage rugpijn In hun overzichtsartikel konden Van Middelkoop et al.16 het besluit trekken dat er voor oefentherapie bij acute lage rugpijn (<6 weken) een sterke evidentie bestaat dat oefentherapie niet effectiever is dan geen behandeling.
Het feit dat oefentherapie niet effectief is voor acute lage rugpijn (<6 weken)wordt bevestigd in het review van Scott17. Moffett et al.18 bekeken in hun overzichtsartikel de positie van ‘fysieke therapie’ bij de behandeling van acute, subacute en chronische lage rugpijn. Zij besloten dat er voor oefentherapie bij acute lage rugpijn (<6 weken) nog meer onderzoek nodig is alvorens een uitspraak kan worden gedaan. Henzoch et al.19 vonden in hun overzichtsartikel acht reviews die met sterke evidentie konden aantonen dat oefeningen niet effectiever waren in het verminderen van de pijn dan andere conservatieve behandelingen of dan placebo bij acute lage rugpijn (< 6 weken). Hayden et al.20 kwamen tot de conclusie dat oefentherapie even effectief is als geen behandeling of als andere conservatieve behandelingen bij mensen met acute lage rugpijn. Rackwitz et al.21 onderzochten één type oefeningen, namelijk segmentale stabilisatieoefeningen. Zij bespraken één RCT over acute lage rugpijn. De auteurs kwamen tot het besluit dat deze oefeningen even effectief zijn als gewone zorg door de huisarts maar op lange termijn wel effectiever ter preventie van herval. Kofotolis en Sambanis22 bekeken in hun review de rol van oefentherapie bij acute, subacute en chronische lage rugpijn en bij preventie van lage rugpijn. Opvallend hierbij is dat zij een iets andere tijdsindeling gebruikten dan in de bovenstaande artikels. Onder acute lage rugpijn verstonden zij enkel de 7 dagen volgend op aan aanval van rugpijn. Subacute lage rugpijn omvatte dan rugpijn langer dan 1 week, maar korter dan 7 weken. De term chronische lage rugpijn duidde op rugpijn langer dan 7 weken. 13
Bij acute lage rugpijn (<7dagen) vond men geen zeker bewijs voor het effect van oefentherapie.
3.2.2.Evidentie voor oefentherapie bij subacute lage rugpijn Moffet et al.18 stelden een niche vast voor wat betreft conservatieve therapieën bij subacute lage rugpijn. Zij vonden immers weinig studies terug over oefentherapie die zich concentreerden op patiënten met 6 tot 12 weken lage rugpijn. Wanneer men de tijdsperiode iets breder nam, vond men wel verschillende studies met bewijs voor de effectiviteit van oefentherapie. Uit een Zweedse studie leidden zij af dat een gradueel oefenprogramma met een conditionerende gedragsbenadering effectief was bij patiënten met subacute lage rugpijn. In vergelijking met een controlegroep waren deze patiënten functioneel beter. Dit was te zien aan de terugkeer naar het werk en aan het significant dalen van langdurig ziekteverlof. Een andere studie, uit Nederland deze maal, toonde echter geen significante daling van werkverlet. In vergelijking met ‘usual care’ zorgde oefentherapie niet voor verbetering van functionele status noch van pijn. In een andere geïncludeerde studie kon wel met sterke evidentie worden aangetoond dat oefentherapie het aantal ziektedagen vermindert gedurende het eerste jaar. In een laatste studie vond men dan weer een neutraal effect van oefentherapie bij subacute lage rugpijn. Het overzichtsartikel uit 2006 van VanTulder et al.23 vat naar eigen zeggen de best beschikbare evidentie samen van systematische reviews over niet-invasieve behandelingen bij aspecifieke lage rugpijn. Dit binnen de omkadering van de ‘Cochrane Back Review Group’. Er waren op het moment van deze studie al meer dan 500 RCT’s gepubliceerd over behandelingen voor lage rugpijn in de eerste lijn. Over oefentherapie bij subacute lage rugpijn (6-12w) werden 6 studies geïncludeerd. Twee studies vonden matige evidentie voor minder werkverlet na een gradueel oefenprogramma ten opzichte van ‘usual care’. De gevonden evidentie was echter tegenstrijdig voor andere types van oefentherapie ten opzichte van andere behandelingen. Ook Henzoch et al.19 onderzochten de effectiviteit van oefentherapie bij subacute aspecifieke lage rugpijn (>6 en <12 weken). Er werd in twee reviews een sterke evidentie aangetoond en in 1 review een matige evidentie. Een meta-analyse resulteerde in het besluit dat er matige evidentie bestaat dat een gradueel oefenprogramma geassocieerd is met minder werkabsenteïsme; de evidentie voor andere oefenprogramma’s was tegenstrijdig. 14
Hayden et al.20 kwamen in hun Cochranereview tot gelijkaardige resultaten. Bij volwassenen met subacute lage rugpijn vond men enige evidentie dat een gradueel oefenprogramma het werkverlet vermindert, maar de evidentie voor andere types van oefeningen was onduidelijk. Oesch et al.24 maakten een systematisch review van 23 RCT’s en een meta-analyse van 20 van deze artikels over de effectiviteit van oefeningen op vlak van arbeidsongeschiktheid bij patiënten met niet-acute aspecifieke lage rugpijn (>4 weken). Men vergeleek oefentherapie met ‘usual care’. Op korte termijn toonden vijf hoogkwalitatieve studies geen significant verschil op het reduceren van arbeidsongeschiktheid, ook op middellange termijn konden de vier hogekwaliteitsstudies geen significant beter resultaat van oefeningen op werkverlet aantonen. Op lange termijn echter toonden acht hogekwaliteitsstudies een significant effect in het voordeel van oefentherapie op arbeidsongeschiktheid aan. De auteurs concludeerden dat deze meta-analyse het gebruik van oefentherapie ondersteunt bij niet-acute aspecifieke lage rugpijn omdat dit op lange op lange termijn een positief effect heeft op arbeidsongeschiktheid. De odds ratio van 0,66 suggereert dat de kans (odds) op verbetering op vlak van arbeidsongeschiktheid 34% lager is indien enkel usual care en geen oefentherapie gegeven wordt. Op korte en middellange termijn kon er geen significant effect worden aangetoond. Deze laatste bevindingen zijn echter niet conclusief. Een significant effect kan volgens de auteurs niet gedetecteerd zijn vanwege de ineffectiviteit, heterogeniteit of beperkte power van de gepoolde studies. Slade en Keating25 concentreerden zich in hun artikel op één specifiek type oefentherapie namelijk ‘unloaded movement facilitation exercisese’. Zij maakten een overzichtsartikel en voerden een meta-analyse uit naar de effectiviteit van dit type oefentherapie bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn gedurende 8 weken of meer, met of zonder voorgeschiedenis van een rugoperatie. Hiertoe includeerden ze zes hogekwaliteitsRCT’s. Zij besloten dat er een sterke evidentie bestaat dat ‘unloaded movement facilitation exercisese’ in vergelijking met geen oefeningen effectiever zijn voor het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functionaliteit.
e
Unloaded movement facilitation exercises: bewegingsbevordende oefenigen zonder belasting
15
Tijdens het subacute stadium is het volgens Kofotolis en Sambanis22 vooral de bedoeling van een oefenprogramma om de overgang naar chroniciteit te voorkomen en om de patiënt in de mogelijkheid te stellen om terug te keren naar normale fysieke activiteit. De auteurs bespraken verschillende studies die het subacute stadium bestudeerden. Een eerste studie toonde aan dat gedurende verschillende jaren de patiënten die oefeningen deden minder arbeidsongeschikt waren dan de groep die geen oefeningen deed. Een volgend artikel toonde een significante reductie aan ziekteverlof na oefentherapie voor een tijdsinterval van 3 maanden tot 1 jaar. Een andere studie demonstreerde dat patiënten die oefentherapie en een educatietraining volgden vroeger konden stoppen met de medicamenteuze behandeling in vergelijking met andere therapieën. Nog andere auteurs lieten in hun studie zien dat de groep die oefentherapie kreeg in vergelijking met twee andere groepen significant minder lang pijn had. In de laatst besproken studie tenslotte werd een belangrijke reductie gezien in pijn, vermoeidheid, ongeduldigheid, slaaptekort en beperkingen na oefentherapie. Kofotolis en Sambanis22 concludeerden uit al deze bovenstaande artikels dat oefeningen een positief effect hebben bij subacute lage rugpijn. Wel werd opgemerkt dat er vaak methodologische problemen aanwezig waren in de studies (onder andere kleine onderzoeksgroepen). Ook het overzichtsartikel van Pengel et al.4 behandelde de problematiek van de subacute lage rugpijn. Zij onderzochten de effectiviteit van conservatieve behandelingen in dit stadium van de rugpijn. Hiertoe werden dertien RCT’s geïncludeerd. Men bekeek zowel lage rugpijn met en zonder uitstraling naar het been. De auteurs merkten op dat er nog steeds discussie is over de definitie van subacute lage rugpijn. De meest gebruikte tijdsperiode is tussen zes weken en drie maanden. Maar de auteurs gebruikten daarnaast ook een alternatieve definitie. Hierin wordt als beginpunt het vroegst gerapporteerde tijdstip voor overgang van acuut naar subacuut gebruikt, zijnde 7 dagen, en als eindpunt het laatst gerapporteerde tijdstip voor de overgang van subacuut naar chronisch zijnde zes maanden. De evidentie voor oefentherapie werd door de auteurs enkel onderzocht in het kader van deze laatste definitie. Hier werd één studie van hoge kwaliteit gevonden. Deze studie vergeleek een oefenprogramma met ‘usual care’ en er werd een positief effect gerapporteerd voor oefentherapie op beperkingen op 6 maanden en op 12 maanden. In hun discussie merkten de auteurs op dat klinische richtlijnen voor acute lage rugpijn vaak gegeneraliseerd worden naar subacute lage rugpijn. Zij pleitten er echter voor om subacute lage rugpijn als een aparte categorie te benaderen. Er bestaat immers evidentie dat 16
oefentherapie voor acute lage rugpijn niet effectiever is dan ander actieve of inactieve therapieën, maar hun artikel vond wel evidentie voor oefentherapie voor subacute lage rugpijn. Hieruit leidden de auteurs af dat subacute lage rugpijn anders moet behandeld worden.
3.2.3.Evidentie voor oefentherapie bij chronische lage rugpijn Van Middelkoop et al.16 maakten de vergelijking tussen verschillende behandelopties en oefentherapie bij chronische lage rugpijn (> 12weken). Men kwam tot het besluit dat oefentherapie niet effectiever is dan geen behandeling, rugschool, gedragstherapie, TENS, lasertherapie, ultrason, massage, spinale manipulatie en psychotherapie voor wat betreft pijnreductie en afname van beperkingen. De evidentie hiervoor was echter telkens van lage kwaliteit. Oefentherapie was volgens de in dit artikel onderzochte literatuur wel effectiever dan usual care op vlak van pijn en beperkingen. Ook hier waren de studies van lage kwaliteit Toch stelden de auteurs in hun algemene conclusie dat oefentherapie effectief is bij chronische lage rugpijn. Moffet et al.18 stelden in hun studie vast dat bij chronische lage rugpijn psychosociale factoren (nog) meer op de voorgrond komen en dat de patiënt als het ware in een vicieuze cirkel terecht komt. Er werd geconcludeerd dat de meeste nationale en internationale richtlijnen gesuperviseerde oefentherapie sterk aanbevelen als eerstelijntherapie voor mensen met chronische lage rugpijn. In de discussie wezen de auteurs er echter ook op dat niet mag vergeten worden dat de studies over oefentherapie een soort van bias bevatten. Immers, patiënten die niet van oefeningen houden zijn minder geneigd om als vrijwilliger deel te nemen of het gegeven oefenprogramma vol te houden. Het effect van oefentherapie zou dus wel eens overschat kunnen worden, besloten de auteurs. Van Tulder et al.23 vergeleken bij 33 patiëntengroepen met chronische lage rugpijn in 25 verschillende studies oefentherapie met andere conservatieve behandelingen. Men kon uit deze studies besluiten dat er sterke evidentie bestaat dat oefentherapie minstens even effectief is als andere conservatieve interventies voor chronische lage rugpijn. Bij twee groepen in hoogkwalitatieve studies en bij negen groepen in laagkwalitatieve studies werd oefentherapie effectiever bevonden dan andere behandelingen. Deze studies vonden meestal plaats in health care settings en gebruikten oefenprogramma’s die individueel ontworpen en individueel begeleid werden (in tegenstelling tot niet-begeleide oefeningen 17
thuis). Verder bevatten deze oefenprogramma’s meestal versterkende of rompstabiliserende oefeningen. Meestal was ook gedragstherapie, manuele therapie, advies om actief te blijven en educatie inbegrepen bij deze succesvolle oefenprogramma’s. Eén laagkwalitatieve studie kwam tot het besluit dat een oefenprogramma bestaande uit groepsessie’s aerobics en versterkende oefeningen minder effectief was dan gedragstherapie. Van de overige studies vonden 14 (2 van hoge kwaliteit en 12 van lage kwaliteit) geen statistisch significant of klinisch relevant verschil tussen oefentherapie en andere conservatieve therapieën. Vier van deze studies hadden echter een te lage power om klinisch relevante verschillen te ontdekken. Een recent overzichtsartikel van Smith et al.26 bekeek de resultaten van 15 RCT’s over oefentherapie bij chronische lage rugpijn. De auteurs stelden vast dat er een grote variabiliteit bestaat in de oefenprogramma’s en in de uitkomstmaten. Zes van de geïncludeerde studies brachten resultaat uit aan de hand van visuele analoge pijnschalen na 6 maand follow-up. Er was een significant grotere vermindering van pijn in de groep die oefentherapie volgde dan in de controlegroep. Na 12 maanden was er nog steeds een klein voordeel voor de groep die oefentherapie gekregen had. Drie studies deden ook een meting na meer dan 12 maanden. Er werd echter onvoldoende evidentie gevonden voor een overblijvend effect van de oefentherapie. Het effect van oefeningen op dichotome pijn-gerelateerde uitkomstmaten werd in zes studies onderzocht. Deze konden een algemeen voordeel van oefeningen op 6 maanden aantonen. In zeven studies werden ook na 12 maanden dichotome pijn-gerelateerde uitkomstmaten gemeten. Hier kon het voordeel van oefentherapie niet worden aangetoond. Eén studie keek ook naar 24 maanden follow-up en toonde dan weer wel een voordeel voor oefentherapie aan. Het effect was vooral groot op het vlak van herval van lage rugpijn. De heterogeniteit van oefentherapieën maakte het voor de auteurs moeilijk om de meest effectieve componenten aan te duiden. Maar ze suggereerden dat het soort oefening misschien niet het belangrijkste is, maar de boodschap die er achter al deze oefeningen zit: blijf actief. Mior27 bracht in 2001 een literatuuroverzicht uit van drie systematische reviews en drie RCT’s over de effectiviteit van oefeningen ter behandeling van chronische lage rugpijn. Het eerste review biedt een overzicht van 11 RCT’s. Dit toont variabele resultaten. De studies met een hoge kwaliteit leken positieve resultaten voor oefentherapie aan te tonen. De meerderheid van de studies combineerde oefeningen met ander therapieën en dit maakte het 18
moeilijk om de effectiviteit van oefeningen alleen in te schatten. Toch rapporteerden de twee artikels met de hoogste kwaliteit positieve kortetermijneffecten wanneer oefeningen werden vergeleken met placebo. De auteurs besloten hieruit dat niet kon worden aangetoond dat oefentherapie effectiever was dan andere conservatieve behandelingen, maar dat ook niet werd aangetoond dat oefentherapie niet effectief was. Er was een lichte evidentie in het voordeel van specifieke oefentherapie. Het volgende overzichtsartikel van 16 studies handelde over oefeningen en chronische lage rugpijn. Ze kwalificeerden drie studies als hoog kwalitatief en vonden hier een positieve uitkomst aangaande oefentherapie. Twaalf van de studies waren van matige kwaliteit, met negen positieve uitkomsten voor oefentherapie en drie onzekere resultaten. De vier overige studies waren van lage kwaliteit met drie die onzekere resultaten rapporteerden en één positieve resultaten voor wat betreft oefentherapie bij chronische lage rugpijn. De meerderheid van de studies maten veranderingen in pijn en functionele status. In één artikel werd het werkabsenteïsme bestudeerd. Na het tweede jaar follow-up had de groep die oefentherapie had gevolgd een significant kortere duur van ziekteverlof in vergelijking met de groep die traditionele behandeling kreeg, hoewel de functionele status in beide groepen gelijk was na 1 jaar (gemeten adhv mobiliteit van het volledige lichaam). Er werd uit dit overzichtsartikel geconcludeerd dat er sterke evidentie is dat oefentherapie effectief is bij de behandeling van lage rugpijn, maar dat er geen evidentie is dat de ene soort oefeningen de andere overtreft. Ten slotte werden er in dit literatuuroverzicht nog drie studies bekeken die voor oefeningen positieve resultaten aantoonden in vergelijking met andere behandelingen. Echter in al deze studies werd oefentherapie gecombineerd met een andere behandelmodaliteit. Als algemene conclusie besloten de auteurs dat er matige evidentie bestaat voor het feit dat oefeningen effectief zijn voor de behandeling van chronische lage rugpijn op korte en lange termijn. Ook Henzoch et al.19 toonden de effectiviteit van oefentherapie bij lage rugpijn aan. Voor chronische lage rugpijn (>12 weken) werd er sterke evidentie gevonden in zes reviews dat oefentherapie de pijn, de fysieke beperking, de secundaire fysieke deconditionering of het werkabsenteïsme vermindert. De evidentie was matig in 1 review en tegenstrijdig in nog een ander review. Een meta-analyse kwam tot het besluit dat er sterke evidentie is dat oefeningen het aantal dagen arbeidsongeschiktheid vermindert het jaar volgend op de oefeningen bij
19
personen met niet-acute lage rugpijn. Een ander meta-analyse toonde aan de oefentherapie zorgde voor een kleine maar significante vermindering van pijn en fysieke beperking. Twee reviews toonden matige evidentie en twee tegenstrijdige evidentie, dat oefentherapie effectiever is dan placebo of geen behandeling. In twee reviews was er sterke evidentie dat oefentherapie effectiever is dan ‘usual care’ bij de huisarts. In dezelfde twee reviews was er ook sterke evidentie dat oefeningen niet effectiever zijn dan fysiotherapie en tegenstrijdige evidentie dat oefeningen minder effectief zijn dan een multidisciplinaire behandeling. Hayden et al.20 kwamen in hun Cochrane review tot gelijkaardige resultaten. Oefentherapie leek licht effectief te zijn voor het verminderen van de pijn en het verbeteren van de functie bij volwassenen met chronische lage rugpijn, vooral bij populaties die een zorgverlener raadpleegden. Het overzichtsartikel van Bell et al.28stelde zich als doel de effectiviteit te onderzoeken van oefeningen op de incidentie van lage rugpijn, de intensiteit van lage rugpijn en lichamelijke gebreken veroorzaakt door lage rugpijn. Een totaal van 15 artikels werd hiertoe geïncludeerd: 10 RCT’s en 5 Non-Controlled Trials. Hiervan waren er slechts 2 RCT’s van hoge kwaliteit. Zes studies bestudeerden het effect van oefentherapie op de intensiteit van lage rugpijn. Twee hoge kwaliteits- en één lage kwaliteits- RCT rapporteerden een significante daling van de intensiteit van de pijn. Twee studies vonden positieve resultaten na een oefenprogramma tijdens de werkuren. Uit de analyse van deze artikels kon volgens de auteurs besloten worden dat er sterke evidentie bestaat dat oefeningen de intensiteit van lage rugpijn verminderen. Over de impact van lage rugpijn op lichamelijke gebreken wordt gerapporteerd in studies met als uitkomstmaat ziekteverlof, interferentie met activiteiten en de kost van lage rugpijn. Vier studies toonden een effect aan van oefening op ziekteverlof, waarvan twee RCT’s die een significant effect aantoonden. Maar beiden waren methodologisch zwak. Volgens de auteurs is op deze manier een gelimiteerde evidentie te concluderen voor een positief effect van oefeningen op ziekteverlof door lage rugpijn. Drie studies onderzochten de interferentie van activiteiten door lage rugpijn. Hiervan toonden twee studies een significante verbetering aan en een derde studie toonde een significante verhoging aan in door de patiënt zelf ingeschatte werkmogelijkheden. De auteurs concludeerden hieruit dat er sterke evidentie bestaat dat oefentherapie de interferentie van activiteiten door lage rugpijn vermindert.
20
Er werd geen evidentie gevonden voor het feit dat oefentherapie de kost door lage rugpijn zou verminderen. Rackwitz et al.21 onderzochten één type oefeningen, namelijk segmentale stabilisatieoefeningen. Zij bespraken zes RCT’s over chronische lage rugpijn. Bij patiënten met chronische lage rugpijn werden deze oefeningen zowel op korte als op lange termijn effectiever bevonden dan ‘usual care’ door de huisarts. Ze werden echter slechts even effectief bevonden als andere fysiotherapeutische behandelingen. De auteurs van dit artikel wezen erop om de conclusies van dit artikel met voorzichtigheid te interpreteren gezien de grote heterogeniteit en lage kwaliteit van de bestudeerde artikels. Tenslotte pleitten de auteurs voor de identificatie van subgroepen van patiënten met lage rugpijn. Slade et al.29 onderzochten het effect van rompversterkende oefeningen bij chronische lage rugpijn. Hiervoor werden dertien RCT’s van hoge kwaliteit geïncludeerd. Ze onderzochten zowel het effect bij chronische lage rugpijn zonder chirurgie als bij chronische lage rugpijn met een voorgeschiedenis van chirurgie. In beide groepen leken rompversterkende oefeningen effectiever te zijn dan geen oefeningen. In de studie van Kofotolis en Sambanis22 werd in het stadium van de chronische lage rugpijn een artikel aangehaald waaruit bleek dat de functionele mogelijkheden van de patiënten significant stegen binnen een interval van 3 tot 6 maanden, ook de psychologische status was verbeterd en een hoog percentage (80%) ging terug aan het werk. Als algemeen besluit stelden de auteurs dat oefentherapie een positief effect heeft voor lage rugpijn na het acute stadium. Ze zeiden er wel bij dat deze conclusie slechts gebaseerd is op een relatief klein aantal studies en dat in de studies oefentherapie vaak gecombineerd wordt met andere therapieën, waardoor het moeilijk is om het effect van oefentherapie alleen in te schatten. Lidle et al.30 includeerden in hun overzichtsartikel 16 RCT’s over oefentherapie bij chronische lage rugpijn. Oefentherapie resulteerde in positieve resultaten in alle 16 RCT’s.
21
3.2.4.Vergelijking van verschillende soorten oefentherapie Van Middelkoop et al.16 concludeerden dat er geen enkel type oefentherapie effectiever is dan de andere. Standaert et al.31 stelden in hun overzichtsartikel de vraag of lumbale stabilisatie-oefeningen effectiever zijn bij chronische lage rugpijn dan andere vormen van oefentherapie. In de geïncludeerde studies kon geen significant verschil aangetoond worden. In een tweede luik van hun overzichtsartikel bekeken Henzoch et al.19 de karakteristieken van oefentherapie. Als eerste werden algemene met specifieke oefeningen vergeleken. De beschikbare data hierover toonden tegenstrijdige resultaten. Daarna vergeleek men oefeningen in groep met oefeningen alleen met een therapeut. De auteurs besloten dat oefeningen in groep voor sommige patiënten een voordeel kunnen zijn. Elkaar ondersteunen kan immers een motivatie vormen. Verdere studies zijn nodig om de patiëntenkarakteristieken te identificeren die bepalen of een persoon beter af is met een groepsprogramma dan wel met oefeningen alleen. Ten derde vergeleek men oefeningen onder supervisie met oefeningen thuis. Men vond sterke evidentie dat supervisie significant het effect van het oefenprogramma verbetert. Vervolgens bekeek men de invloed van de motivatie en de voorkeuren van de patiënt. Uit de geïncludeerde studies bleek dat er hier mee rekening moet gehouden worden bij het opstellen en implementeren van oefenprogramma’s, maar verdere studie over deze onderwerpen zijn nodig. Ten slotte bestudeerde men ook het belang van trainingsvolume en intensiteit. Verschillende studies raden twee tot drie wekelijkse sessies aan van elk 60-90 minuten voor patiënten met subacute, recurrente of chronische lage rugpijn. In andere studies werd dan weer aangetoond dat frequentie minder belangrijk is: in asymptomatische individuen leverden één, twee en drie wekelijkse sessies hetzelfde resultaat op en in een andere studie bij patiënten met chronische lage rugpijn was er geen significant verschil tussen twee en drie sessies per week. Er was dus geen sterke evidentie die een voorkeur aangaf voor een bepaald kenmerk van de oefeningen. Tenslotte stelden de auteurs dat er niet zoiets bestaat als het ideale oefenprogramma voor iedere patiënt. Ook de meta-analyse van Oesch et al.24 bestudeerde de invloed van de karakteristieken van de oefentherapie op werkongeschiktheid, maar er werd geen statistisch significant verschil 22
gevonden. De onderzochte karakteristieken (manier van aanbrengen, dosering van de oefeningen , werkcontext en gedragstherapeutische benadering) werden nochtans in een aantal hoogkwalitatieve studies als significant bestempeld. In de studie van Bell et al.28 werd nog een poging ondernomen om verschillende oefenprogramma’s met elkaar te vergelijken. Het viel de auteurs op dat er een grote heterogeniteit en variatie bestaat in oefeningen zowel in type, intensiteit en frequentie. Ook werd er een duidelijk gebrek aan het definiëren en rapporteren van compliance opgemerkt in de bestudeerde artikels. Eén hogekwaliteitsstudie toonde aan dat 5 minuten van lage resistentietraining elke werkdag reeds effectief was. Algemeen stelden de auteurs een lage kwaliteit van de besproken studies vast. Tenzij er twee oefeninterventies met elkaar worden vergeleken is blindering van de proefpersonen dan ook niet mogelijk bij dit soort studies. Slade en Keating25 concentreerden zich in hun artikel op één specifiek type oefentherapie namelijk ‘unloaded movement facilitation exercises’. In vergelijking met andere types van oefentherapie werd er geen significant verschil vastgesteld. Koftolis en Sambanis22 bespraken de karakteristieken van oefentherapie bij chronische lage rugpijn. Er werd in een studie aangetoond dat de oefeningen een groter effect hadden bij gehospitaliseerde patiënten dan bij ambulante patiënten. In een andere studie werd dat gesuperviseerde oefeningen meer effect hebben dan oefeningen zonder supervisie. Het is volgens de auteurs wel nog steeds niet duidelijk hoe zwaar de oefentherapie moet zijn. Slade et al.29 stelden vast dat hoe hoger de intensiteit van de oefeningen was, hoe groter het effect van de behandeling. Ook het verhogen van de motivatie deed het trainingseffect stijgen. Wanneer minder intensieve oefenprogramma’s vergeleken werden met andere types van oefeningen met minder nadruk op spierversterking, dan werd er geen significant verschil gevonden. Lidle et al.30 includeerden in hun overzichtsartikel 16 RCT’s over oefentherapie bij chronische lage rugpijn.
23
Het hoofddoel van dit artikel was om de karakteristieken van een oefentherapie te identificeren die essentieel zijn voor een goed resultaat. Oefentherapie resulteerde in positieve resultaten in alle 16 RCT’s. De meest gebruikte oefentherapie viel onder de categorie versterking/flexibiliteit. Versterking van de buikspieren is vaak onderdeel van versterkende oefeningen voor de rug, maar het werd slechts in 1 RCT afzonderlijk gebruikt. Het effect van co-interventies mag niet over het hoofd gezien worden en deze invloed maakte het moeilijk om een conclusie te trekken over oefeningen alleen. De auteurs besloten dat er op dit moment geen bepaald type oefening als beste kan worden aangeduid. Bij vijftien RCT’s was er supervisie aanwezig tijdens de oefeningen. Dit komt het resultaat van de oefentherapie volgens de auteurs ten goede, ook al omdat supervisie de motivatie van de patiënten lijkt te verhogen. Als algemene conclusie werd gesteld dat de resultaten van dit overzichtsartikel suggereren dat gesuperviseerde rompversterkende of stabilisatieoefeningen, die ook een flexibiliteit component bevatten de specifieke functionaliteit van de rug meer verbeteren dan op een wachtlijst staan, TENS, advies om regelmatig te wandelen of om een oefenprogramma zonder supervisie thuis verder te zetten. Hoewel twee gesuperviseerde oefenprogramma’s met een andere invulling ook beiden een positief resultaat behaalden. De auteurs haalden ook nog aan dat patiënten moeten begrijpen waarom ze een bepaalde therapie moeten volgen en dat ze een actieve rol moeten spelen in hun behandeling.
4.Conclusie en discussie 4.1.Richtlijnen De geïncludeerde richtlijnen zijn het er duidelijk over eens dat er bij aspecifieke lage rugpijn een actief beleid moet worden gevoerd. Verder lijkt er ook een consensus te zijn over het feit dat bedrust gecontra-indiceerd is. Tenslotte is er in nagenoeg geen enkele richtlijn plaats voor een chirurgische behandeling. Voor het overige zijn er heel wat verschillen. Dit verschil start al bij het definiëren van de begrippen acute, subacute en chronische lage rugpijn. In sommige richtlijnen wordt er zelfs geen afzonderlijke behandeling van subacute lage rugpijn voorgesteld. Wanneer er specifiek gekeken wordt naar oefentherapie valt het op dat dit door alle richtlijnen aangeraden wordt bij rugpijn van langer dan 12 weken. Soms wordt dit in combinatie met 24
gedragstherapie aanbevolen, soms als onderdeel van een multidisciplinair programma en soms als een op zichzelf staande therapie. Niet steeds is oefentherapie de enige therapie van eerste keuze; soms staan er nog andere behandelingen op dezelfde hoogte. Over oefentherapie bij subacute lage rugpijn zijn niet alle richtlijnen het eens. De meeste richtlijnen raden wel reeds oefentherapie aan in deze fase, sommigen vanaf 6 weken, anderen al vanaf 4 weken. Bij acute lage rugpijn wordt oefentherapie niet aanbevolen. Enkel de richtlijn van CMA11 raadt oefentherapie in deze fase al aan. Opvallend is het feit dat het niet steeds duidelijk is wat er precies met oefentherapie bedoeld wordt. Zo wordt graduele activiteitsopbouw onder begeleiding van een kinesitherapeut niet tot oefentherapie gerekend. Terwijl dit volgens de definitie van de Hoge Gezondheidsraad5 wel hieronder zou kunnen vallen. Alle richtlijnen zijn het er wel over eens dat er geen bepaalde oefentherapie beter is dan een andere. Het is duidelijk dat de richtlijnen soms gebonden zijn aan het land waarin ze geschreven zijn en dat een richtlijn uit het buitenland niet zomaar in België kan overgenomen worden. Door het feit dat elk land zijn eigen specifieke organisatie van de gezondheidszorg en gezondheidsvoorzieningen heeft, zijn sommige richtlijnen slechts in grote lijnen over te nemen. Zo verschilt de situatie in België met Nederland toch essentieel omdat er hier geen (verplichte) echelonnering aanwezig is. In België kunnen de patiënten immers rechtstreeks naar de specialist. Daarom lijkt het nodig om de patiënt nog nadrukkelijker op het meestal gunstige beloop van de aandoening te wijzen en hun misschien iets vroeger door de kinesitherapeut te laten volgen. Patiënten kunnen immers ongeduldig worden en indien te lang wordt afgewacht aan medical shopping gaan doen en een aantal nutteloze en zelfs schadelijke onderzoeken en behandelingen ondergaan. Samengevat kunnen we stellen dat volgens de geïncludeerde richtlijnen bij aspecifieke lage rugpijn de patiënt moet worden geïnformeerd en zo snel mogelijk moet worden geactiveerd. Oefentherapie is vanaf 4 à 6 weken een effectieve behandeling en past binnen het actieve beleid. Voor chirurgie is meestal geen plaats.
25
4.2.Literatuur 4.2.1.Acute lage rugpijn De resultaten in de literatuur zijn vrij eenduidig op het vlak van acute lage rugpijn. In verschillende artikels komt naar voor dat oefentherapie bij acute lage rugpijn niet effectiever is dan geen behandeling of placebo. Slechts één artikel laat nog het voordeel aan de twijfel en pleit voor meer onderzoek alvorens een uitspraak kan worden gedaan.
4.2.2.Subacute lage rugpijn Over subacute lage rugpijn is er minder eensgezindheid. Naar dit soort rugpijn is ook het minste onderzoek verricht. Nochtans is deze fase cruciaal; wil men de overgang naar chroniciteit voorkomen dan is dit de laatste kans om in te grijpen. Over het algemeen kan dan ook gesteld worden dat oefentherapie effectief is in de behandeling van subacute lage rugpijn. Is het niet op het vlak van pijn, dan toch wel op het vlak van werkverlet en functionaliteit.
4.2.3.Chronische lage rugpijn In de literatuur lijkt er een consensus te bestaan dat oefentherapie effectief is bij chronische lage rugpijn. In de meeste artikels is oefentherapie ook effectiever dan ‘usual care’ bij de huisarts. Er bestaat echter geen duidelijkheid of oefentherapie ook effectiever zou zijn dan gedragstherapie en multidisciplinaire behandelingen.
4.2.4.Vergelijking van verschillende soorten oefentherapie Tot nog toe kon er geen verschil in effectiviteit gevonden worden tussen de verschillende soorten oefentherapie. Wanneer men verschillende karakteristieken van oefentherapie met elkaar vergelijkt, lijkt er toch enige evidentie te bestaan dat gesuperviseerde oefeningen effectiever zijn dan oefeningen zonder supervisie. Verder kan men ook uit de literatuur afleiden dat voor het welslagen van de oefentherapie de motivatie en eigen inbreng van de patiënt belangrijk zijn. Ten slotte kan uit de literatuur worden besloten dat het van belang is dat de oefeningen afgestemd zijn op het individu.
26
4.2.5..Enkele opmerkingen 4.2.5.1.Preventie van lage rugpijn Naast de behandeling van lage rugpijn werd in verschillende studies ook de preventie van lage rugpijn besproken. Vermits voor de huisarts een belangrijke rol in de preventie is weggelegd, wordt dit onderwerp hier kort aangekaart. In de praktijk is het natuurlijk wel de vraag hoe het precies in zijn werk zou gaan om patiënten die nog geen rugpijn hebben, reeds een therapie te laten volgen. In de Belgische context lijkt deze rol eerder weggelegd voor de arbeidsgeneesheer. In het overzichtsartikel van Van Middelkoop et al.16 konden de auteurs concluderen dat er voor oefentherapie ter preventie van lage rugpijn een inconsistente evidentie bestaat. Hierover konden de auteurs dus geen uitspraak doen. Henzoch et al.19 onderzochten in hun review ook de effectiviteit van oefentherapie in primaire en secundaire preventie.Voor oefentherapie ter primaire preventie van aspecifieke lage rugpijn rapporteerden vier studies sterke evidentie, drie matige evidentie en twee tegenstrijdige evidentie dat oefeningen effectief zijn in het voorkomen van lage rugpijn. Aangaande secundaire preventie werden door hen drie reviews gevonden. Eén toonde sterke evidentie, één matige evidentie en het derde tegenstrijdige evidentie dat oefeningen herval van lage rugpijn of herhaald werkverlet voorkomen. Door Bell et al.28 werd er in de door hen geïncludeerde studies slechts beperkte evidentie voor de effectiviteit van oefeningen ter preventie van lage rugpijn gevonden.
4.2.5.2.Veiligheid van oefentherapie Indien een behandeling wordt voorgeschreven is de veiligheid hiervan uiteraard ook belangrijk. De veiligheid van oefentherapie lijkt aanvaardbaar te zijn. Dit werd onderzocht door Rainville et al.32 in een overzichtsartikel. Zij besloten dat oefeningen veilig zijn bij patiënten met chronische lage rugpijn, vermits er geen evidentie is die suggereert dat regelmatige oefeningen het risico op rugpijn of verslechtering van de rugpijn in de toekomst verhogen. Zij vonden in tegendeel matige evidentie dat regelmatige oefeningen dit risico doet dalen. 4.2.5.3.Recurrente lage rugpijn Het valt in de praktijk vaak op dat patiënten met rugpijn vaak periodes pijnvrij zijn en dan opnieuw hervallen.
27
Sommige studies 22,33,34 pleiten ervoor om lage rugpijn te zien als een episodische aandoening waarbij pijnvrije episodes worden afgewisseld met periodes met pijn. Dit brengt ons bij het begrip ‘recurrente lage rugpijn’. Dit wordt gedefinieerd als rugpijn die over een periode van 12 maanden minder dan de helft van de dagen aanwezig is en voorkomt in multipele episodes verspreid over het jaar. De Vet et al.33 deden in hun studie een poging tot een definitie voor een episode van lage rugpijn: -Een episode van lage rugpijn: periode van pijn in de lage rug die langer dan 24 uur duurt, voorafgegaan en gevolgd door een periode zonder lage rugpijn van minstens 1 maand. -Een episode van zorg voor lage rugpijn: een consultatie of een reeks van consultaties voor lage rugpijn, voorafgegaan en gevolgd door minstens drie maanden zonder consultaties voor lage rugpijn. -Een episode van werkverzuim owv lage rugpijn: een periode van werkverzuim owv lage rugpijn, voorafgegaan en gevolgd door een periode van minstens 1 werkdag. Onder andere Kofotolis en Sambanis22 bevestigden dit in hun studie. Zij schreven dat recurrente lage rugpijn in feite het meest voorkomend type lage rugpijn is. Hayden et al. stelden dat de meeste episodes van lage rugpijn mild zijn en slechts een klein deel van mensen medische hulp zoekt. De meeste nieuwe episodes recupereren binnen enkele weken. Maar er is vaak herval en 60 tot 80% van de mensen die consulteren zullen nog of opnieuw pijn hebben na een jaar. Dit gegeven mag toch niet onderschat worden en er wordt in de NHG-standaard en in andere richtlijnen weinig rekening mee gehouden. Volgens Hayden et al.34 ervaart 60% opnieuw een pijnepisode en is 33% herhaaldelijk arbeidsongeschikt ten gevolge van lage rugpijn.
4.2.5.4.Subgroepen In verschillende artikels16,34,35,36 wordt gepleit voor het indelen van patiënten in subgroepen. Hayden et al.34 stelden in hun artikel dat in veel praktijkrichtlijnen patiënten worden onderscheiden op basis van acute en chronische lage rugpijn. Deze indeling leek hen aanvaardbaar , omdat acute patiënten een betere uitkomst hebben dan chronische patiënten. Maar langs de andere kant vonden zij deze benadering eerder simplistisch, aangezien een deel van de acute patiënten kans lopen om chronisch te worden. Nochtans zijn er uit de literatuur een aantal prognostische factoren bekend die subgroepen definiëren die een verhoogde kans hebben om te evolueren naar chroniciteit37. 28
Het gebruik van additionele prognostische informatie om patiëntengroepen te definiëren in de klinische praktijk, zou volgens Hayden et al.34 het biopsychosociaal model beter reflecteren en resulteren in meer acceptabele labels voor patiënten. Foster et al.36 besloten echter in hun studie over subgroepen dat de vraag wie het best zal reageren op welke behandeling voorlopig onbeantwoord blijft.
4.3. Algemene conclusie literatuurstudie Algemeen menen wij uit bovenstaand literatuuronderzoek te kunnen besluiten dat er over aspecifieke lage rugpijn in het algemeen en over oefentherapie bij aspecifieke lage rugpijn in het bijzonder een ruime hoeveelheid literatuur bestaat. Ook verschillende nationale en internationale richtlijnen laten hun licht schijnen over dit onderwerp. Aangaande de therapie bij acute lage rugpijn lijkt er een consensus te bestaan over de beste behandeling. Betreffende chronische en zeker omtrent subacute lage rugpijn is er nog enige discussie. Wij menen te mogen afleiden uit de literatuur dat de groep met subacute lage rugpijn toch een aparte behandeling verdient. Dit lijkt immers een zeer cruciale fase; indien hier niet wordt ingegrepen, vergroot het risico op chroniciteit. Na het acute stadium komen oefentherapie, gedragstherapie en multidisciplinaire therapie naar voren als geschikte therapieën. Vertaald naar de Belgische situatie lijkt oefentherapie de meest haalbare optie. Oefentherapie door een kinesitherapeut is immers een zeer toegankelijke en voor de patiënt betaalbare optie. Voor gedragstherapie bestaan vaak ofwel lange wachtlijsten ofwel is het zeer duur voor de patiënt. Bovendien wordt gedragstherapie niet door alle psychologen gegeven. Bij een multidisciplinaire therapie moet dan eerder aan een ziekenhuissetting worden gedacht, wat meteen ook minder voor de hand liggend is en minder toegankelijk. Het lijkt dus nuttig om voor elke patiënt in onze praktijk die langer dan vier weken aan aspecifieke lage rugpijn lijdt voor te stellen om oefentherapie te gaan volgen.
29
III.Praktijkproject
1.Inleiding Uit bovenstaande literatuurstudie kwam naar voor dat oefentherapie onder begeleiding van een kinesitherapeut een effectieve behandeling is voor aspecifieke lage rugpijn die langer dan 4 weken aanhoudt. Het was de bedoeling om na te gaan of het mogelijk is om het bovenstaande toe te passen in onze huisartsenpraktijk. Zijn de drie huisartsen bereid? Stemmen onze patiënten in met deze behandeling? Staan de kinesitherapeuten achter deze behandeling? En waarom lukt het wel of waarom net niet?
2.Methodologie Omdat de diagnoses noch aanmeldingsklachten gecodeerd worden in de elektronische dossiers in onze praktijk, was het noodzakelijk om op een andere manier uit te zoeken wat het beleid bij aanhoudende aspecifieke lage rugpijn was bij de huisartsen in de praktijk. Aan de huisartsen van de groepspraktijk werden drie vragen voorgelegd, gebaseerd op bovenstaande literatuurstudie: 1)Wat versta je onder aspecifieke lage rugpijn? 2)Wat zou je beleid zijn als de rugpijn langer dan 4 weken aanhoudt? 3)Welke plaats neemt oefentherapie in bij je beleid? Verder werd er een korte vragenlijst opgesteld voor de patiënten. Het was de bedoeling dat elke patiënt met lage rugpijn die langer dan 4 weken aanhield en die bij mij of mijn collega’s op consultatie kwam, aan de hand van de vragenlijst bevraagd werd. Er werd hem uitgelegd dat oefentherapie een effectieve behandeloptie was voor zijn probleem en er werd voorgesteld naar de kinesitherapeut te gaan voor oefentherapie. Indien de patiënt hierin toestemde, werd hij na een aantal maanden terug opgebeld met de vraag of hij effectief naar de kinesitherapeut was geweest voor het volgen van oefentherapie. Als de patiënt toch geen kinesitherapie had gevolgd, werd hem naar de reden gevraagd. Indien de patiënt de oefentherapie niet wilde volgen, werd gepeild naar de verklaring hiervoor. Wanneer de arts geen oefentherapie voorschreef, werd de arts naar de reden gevraagd. 30
Er werd ook aan de patiënten die bij de kinesitherapeut in behandeling waren geweest, gevraagd of zij effectief oefentherapie hadden gekregen. Voor het opstellen van het interview en de vragenlijsten ging ik ten rade bij het handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden van Dimitri Mortelmans 38. Tenslotte werd ook de pijnschaal voor en na oefentherapie vergeleken.
3.Resultaten 3.1.Interview artsen groepspraktijk 3.1.1.Woordelijke weergave van het interview Interview huisarts 1 1)Wat versta je onder aspecifieke lage rugpijn? Dit is rugpijn ter hoogte van de lage rug waarbij met een klinisch onderzoek niet te onderscheiden is welke pathologie de pijn veroorzaakt. Zo kan men bijvoorbeeld niet bepalen of het om een discushernia gaat of niet. 2)Wat zou je beleid zijn als de rugpijn langer dan 4 weken aanhoudt? Een RX laten nemen en eventueel de kinesist inschakelen. -Wat zou je dan voorstellen aan de kinesitherapeut als behandeling? Massage en manuele therapie. Wel geen manipulatie, behalve bij jonge personen. 3)Welke plaats neemt oefentherapie in bij je beleid? Dit is iets voor wanneer de rugpijn beter is. Ik schrijf dit voor bij personen die regelmatig episodes hebben van lage rugpijn of bij mensen die een zware job hebben of personen waarbij je merkt dat er veel spierspanning is. Deze oefentherapie bestaat dan uit spierversterkende oefeningen van de buiken rugspieren ofwel bij de kinesist ofwel in de rugschool.
Interview huisarts 2 1)Wat versta je onder aspecifieke lage rugpijn? Lage rugpijn zonder zuivere diagnose 2)Wat zou je beleid zijn als de rugpijn langer dan 4 weken aanhoudt? Een MR scan laten nemen. Alvorens tot behandeling over te gaan moet er eerst onderzoek worden gedaan. 3)Welke plaats neemt oefentherapie in bij je beleid? Een zeer beperkte plaats. Ik stel dit weinig tot nooit voor aan de patiënten.
31
Ik veronderstel dat men met oefentherapie bedoelt dat men de rugspieren versterkt.
Interview huisarts 3 1)Wat versta je onder aspecifieke lage rugpijn? Ik stel nooit de diagnose ‘aspecifieke’ lage rugpijn. Ik maak steeds een onderscheid bv. facetair, musculair, sacro-iliacaal, radiculopathie,… 2)Wat zou je beleid zijn als de rugpijn langer dan 4 weken aanhoudt? Dit is afhankelijk van de pathologie. Meestal leg ik til- en heftechnieken uit, raad ik warmte aan en schrijf ik kine voor. Wat ik op het kine- voorschrift schrijf hangt ook af van de pathologie. Bij musculaire oorzaak is dit oefentherapie, dus versterken van de rug- en buikmusculatuur. Bij eerder spanning als oorzaak, schrijf ik massage voor. Indien de ROM beperkt is vraag ik ook aan de kine om de functionele mobiliteit te herstellen. Soms verwijs ik ook mensen door naar de fysiotherapie van AZ Sint-Lucas waar ze dan oefentherapie krijgen in de rugschool. 3)Welke plaats neemt oefentherapie in bij je beleid? Dit is vooral voor een actieve en werkende personen. Vooral zij zijn gebaat bij oefentherapie. Vaak schrijf ik bij dit soort patiënten al binnen de week oefentherapie voor. Ook vaker bij patiënten die regelmatig een episode van lage rugpijn hebben. Onder oefentherapie versta ik vooral spierversterkende oefeningen van buik- en rugspieren.
3.1.2.Conclusies uit het interview Uit de interviews met de collega’s van de huisartsenpraktijk blijkt dat het begrip aspecifieke lage rugpijn gekend is. Maar men neemt geen genoegen met dit begrip als diagnose. Er wordt steeds gezocht naar een verklaring voor de rugpijn. Eén collega laat standaard een MR scan uitvoeren indien de rugpijn langer dan vier weken aanhoudt. Een andere collega kiest op dat moment voor een RX. De derde huisarts maakt op basis van klinisch onderzoek een onderscheid tussen de verschillende oorzaken van de rugpijn zoals spierspanning, facetair probleem en problemen ter hoogte van de sacro-iliacale gewrichten. Uit de interviews bleek ook dat het begrip oefentherapie vrij gelimiteerd geïnterpreteerd wordt door de collega’s. Zij verstaan hier vooral spierversterkende oefeningen van de rug- en buikmusculatuur onder. Ook wordt rugschool beschouwd als een soort van oefentherapie.
32
Een collega schreef zelden tot nooit oefentherapie voor. De twee anderen schreven dit wel regelmatig voor. Eén van hen soms na 1 week rugpijn. Beiden beschouwden ze oefentherapie vooral als geschikt voor actieve personen die regelmatig episodes hebben van lage rugpijn. De collega die klinisch uitmaakte wat de oorzaak van de lage rugpijn is, schreef oefentherapie vooral voor bij mensen waar vermoedelijke oorzaak van de pijn musculair was. Deze twee laatste collega’s verwijzen ook af en toe door naar de rugschool van AZ SintLucas.
3.2.Prospectieve bevraging van de patiënten 3.2.1.Doel en onderzoeksvraag van het praktijkproject Het uiteindelijke doel is om het beleid in onze praktijk bij subacute en chronische aspecifieke lage rugpijn te verbeteren. Door de patiënten te bevragen werd gepoogd een antwoord te vinden op een aantal vragen: -Hoeveel patiënten zijn er bereid naar de kinesitherapeut te gaan voor oefentherapie? -Wat zijn de beweegredenen van de patiënt wanneer hij weigert? -Wat zijn de beweegredenen van de arts indien hij geen oefentherapie voorschrijft? -Indien de patiënt de intentie heeft om oefentherapie te volgen, voert hij dit voornemen dan ook effectief uit? -Indien de patiënt bij de kinesitherapeut terecht komt, bestaat de behandeling dan effectief uit oefentherapie? -Wordt de pijn na de oefentherapie effectief als minder ernstig ervaren door de patiënt? -Is er een verband tussen de ernst van de pijn of de duur van de pijn en de bereidheid om oefentherapie te volgen?
3.2.2.Resultaten prospectieve bevraging patiënten Er werden 32 patiënten geïncludeerd in de studie. Opvallend was dat geen enkele patiënt die gevraagd werd deel te nemen weigerde. Ook kon elke patiënt na de behandeling opnieuw gecontacteerd worden. Dit gebeurde via de telefoon of via persoonlijk contact omdat zij toevallig voor een andere reden op consultatie kwamen. Wel dient gemeld te worden dat ikzelf 22 van de 32 proefpersonen in de studie includeerde. Mijn praktijkopleider nam de andere 10 proefpersonen voor zijn rekening.
33
De derde collega nam niet deel. Er was een vierde collega, maar deze verliet de praktijk net voor ik zou starten met de registratie. Er werd bij haar wel een interview afgenomen, omdat zij toch ook het praktijkbeleid mee bepaalde. Dus in feite namen 2 van de 3 aanwezige huisartsen deel aan de werving van proefpersonen. Dit zorgde wel voor een bias.
Als eerste werd nagegaan hoeveel van de ondervraagde patiënten er bereid waren om oefentherapie bij een kinesitherapeut te volgen. Van de 32 patiënten verklaarden er zich 17 (53,1%) akkoord om te gaan.
De frequentste reden om oefentherapie te weigeren, bleek tijdsgebrek (n=5), gevolgd door gebrek aan geloof in kinesitherapie/oefentherapie (n=3). Op de derde plaats vinden we gebrek aan motivatie, geldgebrek en voorkeur voor een andere behandeling (telkens n=2). Eén persoon weigerde niet zelf de oefentherapie, maar de arts schatte hier een andere behandeling hoger in. Omdat hij haar pijn te hevig vond voor het volgen van oefentherapie, werd deze patiënt doorverwezen voor een facetinfiltratie.
Belangrijk is ook de vraag of de patiënt die van plan was om oefentherapie te volgen en die een voorschrift voor kinesitherapie mee naar huis kreeg ook effectief naar de kinesitherapeut ging. Van de 17 patiënten die het voornemen hadden om kinesitherapie te volgen, voerden er uiteindelijk 14 dit voornemen uit. De eerste die afhaakte gaf als reden aan dat hij toch tijdsgebrek had, de tweede had dan toch geen geloof in de oefentherapie en de derde verkoos uiteindelijk om naar de osteopaat te gaan.
Er werd ook nagegaan hoeveel van de patiënten die bij de kinesitherapeut terecht kwamen er effectief oefentherapie kregen. Van de 14 patiënten bleken er tien oefentherapie te hebben gevolgd. Van de overigen kregen er 2 massage en 2 werden er behandeld met TENS (Transcutane elektrische neurostimulatie).
Over de oefentherapie waren de patiënten die deze gevolgd hadden tevreden. Zij gaven een gemiddelde score van 7,4 op 10.
34
Stroomdiagram over de verschillende groepen proefpersonen: Totaal n=32
Verwijzing?
Ja n=17
Neen n=15
Effectief kinesitherapie?
Neen n=3
Ja n=14
Reden patiënt n=14
Reden arts n=1
Oefentherapie?
Ja n=10
Neen n=4
35
Vervolgens werd nagegaan of er een verband kon gevonden worden tussen de ernst van de pijn en het al dan niet instemmen met een verwijzing naar de kinesitherapeut voor oefentherapie. Binnen het praktijkproject kon er geen enkel verband worden aangetoond. Zowel de groep die instemde met oefentherapie als de groep die weigerde scoorde gemiddeld 6 op de pijnschaal.
Ook tussen de duur van de lage rugpijn en al dan niet bereidheid tot oefentherapie werd er in dit praktijkproject geen verband aangetoond. Indien de data nader bekeken werden, viel het wel op dat iedereen die langer dan 26 weken pijn had (n=5) toestemde om door verwezen te worden voor oefentherapie. Hiervan waren er echter 2 die dan uiteindelijk toch niet naar de kinesitherapeut gingen.
Nadien werd bekeken of de pijn na de behandeling effectief als minder ernstig ervaren werd door de patiënt. De pijnschaal liep van 0 tot 10. Waarbij een score 0 geen pijn betekende en een score 10 onhoudbare pijn. Bij de groep die toestemde in een verwijzing was de pijn achteraf significant afgenomen (p<0,01). De gemiddelde pijnscore nam af van 6,06 naar 2,76. Ook bij de groep die niet inging op een verwijzing voor oefentherapie was de rugpijn na enkele maanden significant afgenomen (p<0,01). De gemiddelde pijn nam af van 6,4 naar 5. De afname in pijn was echter significant groter bij de verwezen groep dan bij de niet verwezen groep (p<0,01). Hier moet ook een onderscheid gemaakt worden tussen diegenen die effectief oefentherapie kregen en deze die een andere kinesitherapeutische behandeling ondergingen. De groep die oefentherapie volgde scoorde gemiddeld 1,40 op de pijnschaal na de behandeling. De andere groep scoorde gemiddeld 4,25 na de behandeling. Het aantal proefpersonen lag hier echter te laag om een statistisch significant verschil aan te tonen.
36
Samenvattende tabel de van statistische testen: Ja/neen Test Verband tussen Neen Fisher exact test duur van de pijn en verwijzing? Verband tussen Neen Mann- Whitney ernst van de pijn U test en verwijzing? Verschil tussen Ja Wilcoxon pijn voor en pijn signed rank test na kinesitherapie? Verschil tussen Ja Wilcoxon pijn voor en pijn signed rank test na zonder kinesitherapie? Minder pijn na Ja Mann- Whitney therapie in groep U test met kinesitherapie dan in de groep zonder kinesitherapie?
p >0,05
>0,05
0,001
0,015
0,005
4.Discussie Uiteindelijk bleken dus 17 van de 32 patiënten bereid om oefentherapie te volgen bij een kinesitherapeut. Een vrij goede score. Men kan immers uit de interviews met de artsen voor het praktijkproject afleiden dat slechts een zeer beperkt deel van de patiënten voor oefentherapie verwezen werd. Ontnuchterend is echter vast te stellen dat uiteindelijk slechts 10 patiënten ook effectief oefentherapie kregen. 14 Patiënten volgden effectief ons advies op om oefentherapie te volgen, maar het voorschrift werd ook 4 keer niet uitgevoerd door de kinesitherapeut. Eén vrouw koos ondanks haar intentie om oefentherapie te volgen voor osteopathie en dit op aanraden van een vriendin. Pas na zeer veel overtuigingskracht en na een telefoontje naar de osteopaat die ook kinesitherapeut bleek, kreeg zij uiteindelijk een combinatie van osteopathie en oefentherapie. Het feit dat het voorschrift 4 maal niet werd uitgevoerd door de kinesitherapeut is een opvallend gegeven. Natuurlijk mag de diagnose en behandeling van de huisarts door de kinesitherapeut in vraag worden gesteld. Maar het lijkt nuttig dat er bij
37
belangrijke vragen over het voorschrift in de toekomst overleg zou plaats vinden tussen huisarts en kinesitherapeut. Vervolgens is er ook nog de patiënt met zijn eigen agenda. De belangrijkste reden voor het niet volgen van oefentherapie was tijdsgebrek. Dat is een zeer persoonlijke reden en het hangt waarschijnlijk van persoon tot persoon af hoeveel tijd iemand wil of kan besteden aan zijn behandeling. Op de tweede plaats werd vernoemd dat er geen geloof is in oefentherapie of kinesitherapie in het algemeen. Hier ging het steeds om patiënten die in het verleden al bij de kinesitherapeut in behandeling waren geweest voor hun rug. Omdat zij toen niet voldoende resultaat boekten, geloofden ze er nu niet meer in. Bij twee van de drie ging het om een andere therapie dan oefentherapie. Op een gedeelde derde plaats staan gebrek aan motivatie, geldgebrek en voorkeur voor een andere behandeling. Voor gebrek aan motivatie lijkt dezelfde redenering op te gaan als voor tijdsgebrek. Twee mensen wilden niet gaan wegens geldgebrek. Het is natuurlijk wel een vrij aanzienlijke som die betaald moet worden, hoewel een groot deel terugbetaald wordt. Hierbij moet worden opgemerkt dat er in eerste instantie vijf mensen waren die een behandeling niet wilden door geldgebrek. Drie wisten niet dat zo een groot deel terugbetaald werd door de mutualiteit. Nadat zij dit wisten, stemden zij toch toe met de behandeling. Blijkbaar mag niet verondersteld worden dat terugbetaling bij de kinesitherapeut een algemeen gekend gegeven is. Twee andere patiënten tenslotte gaven de voorkeur aan een andere behandeling, namelijk pijnstilling. Bij één patiënt zou de orthopedist die zij reeds geconsulteerd had dit aangeraden hebben.
Kort samengevat kan dus worden gesteld dat er voor de verwijzing voor oefentherapie van de patiënt met rugpijn van langer dan vier weken in onze huisartsenpraktijk een plaats is. Met wat uitleg over aspecifieke lage rugpijn en oefentherapie aan de patiënt, stonden 17 van de 32 patiënten open voor een verwijzing naar de kinesitherapeut. Uiteindelijk volgden 10 van onze patiënten oefentherapie. Zij waren duidelijk tevreden en zij scoorden hun rugpijn minder pijnlijk dan voor de behandeling. Ook was hun pijnscore significant lager dan van diegenen die niet naar de kinesitherapeut geweest waren. Om het aantal nog te verhogen lijkt het nodig om de drie factoren die een rol spelen hierin aan te pakken. Dit zijn de huisarts, de kinesitherapeut en niet te vergeten de patiënt zelf. Uiteraard spelen er nog andere actoren mee zoals de tweede lijn, de media die een bepaald beeld geven van hoe rugpijn moet behandeld worden en nog een aantal andere. Deze manama-scriptie spitste zich echter vooral toe op de huisarts en de patiënt. De verschillende actoren staan niet los van elkaar en oefenen invloed op elkaar uit. 38
Voor de huisarts lijkt het belangrijk dat hij goed op de hoogte is van de nationale en internationale richtlijnen over aspecifieke lage rugpijn. Verder is het van belang dat de huisarts de patiënt goed informeert over het beloop van de aandoening en het nut van oefentherapie. Ook een woordje uitleg over hoe een behandeling bij een kinesitherapeut in zijn werk gaat lijkt nuttig. De patiënt op zijn beurt moet zich goed laten informeren. Hij moet ook wel beseffen dat hij zelf ook deels verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen gezondheid. De derde speler is de kinesitherapeut. Deze werd in deze manama-scriptie niet ondervraagd om bias te voorkomen.
IV.Algemene conclusie Uit deze manama-scriptie kan worden besloten dat oefentherapie een effectieve behandeling is bij patiënten uit onze praktijk met aspecifieke lage rugpijn van langer dan vier weken. In onze huisartsenpraktijk was er voor de start van dit project een zeer beperkte verwijzing voor oefentherapie. Tijdens het project werd duidelijk dat er toch een plaats is voor deze behandeling in onze praktijk. Er zijn wel een aantal aandachtspunten om in de toekomst meer patiënten te bewegen tot oefentherapie en om er zeker van te zijn dat het voorschrift wordt uitgevoerd. Op het praktijkoverleg werd na bespreking van de resultaten van deze masterproef tot de volgende werkpunten voor de toekomst besloten: -De patiënt met acute aspecifieke rugpijn van in het begin goed informeren. Eventueel op dat moment al aangeven dat er een verwijzing kan plaatsvinden naar de kinesitherapeut voor oefentherapie na een viertal weken. -Meegeven van de patiëntenbrief van NHG over lage rugpijn aan de patiënt. -Bij verwijzing naar de kinesitherapeut uitleggen dat een groot deel van de kosten terugbetaald wordt. -Overleg met kinesitherapeuten uit de buurt: éénmalig ‘live-overleg’, nadien via de telefoon bij vragen of bedenkingen zowel van de huisarts uit als van de kinesitherapeut uit.
39
V.Referentielijst 1.Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo R, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. NHG-standaard aspecifieke lage rugpijn. Huisarts Wet 2005;48(3):113-23. 2005. Beschikbaar via: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M54_st d.htm#Richtlijnenbeleid. Geraadpleegd 2011 maart 1. 2.Quittan M. Management of backpain. Disability and rehabilitation 2002; 24: 423-434. 3.Abenheim L., Rossignol M., Valat J.P., Nordin M., Avouac B., Blotman F., Charlot J., Dreiser R.L., Legrand E., Rozenberg S., Vautravers P. The role of activity in the therapeutic management of back pain. Report of the international Paris Task Force on back pain. Spine 2000; 25:1-33. 4.Pengel H.M., Maher C.G., Refshauge K.M. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clinical rehabilitation 2002, 16: 811-820. 5. Gezondheidsraad. Oefentherapie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/22.
Beschikbaar
via
http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/oefentherapie.
Geraadpleegd 2011 maart 1. 6.Oesch P., Kool J., Hagen K.B. Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in jhpatients with non-acute non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2010; 42: 193-205. 7.Recommandation de bonne pratique ‘les lombalgies communes’. Internetsite La Société Scientifique de Médecine Générale 2001. Beschikbaar via http://www.ssmg.be/index.php. Geraadpleegd 2011 maart 1. 8.Chronische lage rugpijn. KCE reports vol 48A. Internetsite Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg 2007. Beschikbaar via https://kce.fgov.be/nl . Geraadpleegd 2011 maart 5. 9.Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. Internetsite National
Instute
for
health
and
Clinical
Excellence
2009.
Beschikbaar
via
http://www.nice.org.uk/CG88. Geraadpleegd 2011 maart 1. 10. Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. Internetsite Clinical Knowledge Summaries 2009. Beschikbaar via http://www.nice.org.uk/CG88. Geraadpleegd 2011 maart 1. 11.Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain. Internetsite Canadian Medical Association 2009. Beschikbaar via http://www.cma.ca. Geraadpleegd 2011 maart 1.
40
12. Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T. Jr, Shekelle .P, Owens D.K., Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007 Oct 2;147(7):478-91 Internetsite Agence for Healtcare Research and Quality 2007. Beschikbaar via http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=11515 . Geraadpleegd 2011 maart 1. 13. Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T. Jr, Shekelle .P, Owens D.K., Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007 Oct 2;147(7):478-91 Internetsite National guideline clearinghouse 2007. Beschikbaar via http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=11515 . Geraadpleegd 2011 maart 1. 14.Richtlijn aspecifieke lage rugklachten. Internetsite Centraal Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing 2010. Beschikbaar via http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen. Geraadpleegd 2011 maart 1. 15.Diagnosis and management of acute low back pain (<3 months) with or without sciatica, en Diagnosis, management and follow-up of patients with chronic low back pain. Internetsite Haute Autorité de Santé 2000. Beschikbaar via http://www.has-sante.fr. Geraadpleegd 2011 maart 1. 16.Middelkoop M. van, Rubinstein S.M., Verhagen A.P., Ostelo R.W., Koes B.W., Tulder M.W. van. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010; 24: 193-204. 17. Scott K. Evaluation and treatment of acute low back pain. Am Family Physician 2007, 75: 1181-1188. 18.Moffet J., Mannion A. What is the value of physical therapies for back pain? Best practice & research clinical practice 2005, 19: 623-638. 19.Henchoz Y., Kai-Lik A. Exercise and nonspecific low back pain: A literature review. Joint bone spine 2008, 75: 533-539. 20.Hayden J., van Tulder M.W., Malmivaara A., Koes B.W. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane systematic reviews 2005.
41
21.Rackwitz B. et al. Segmental stabilizing exercises and low back pain. What is the evidence? A systematic review of randomized controlled trails. Clinical rehabilitation 2006, 20: 553-567. 22.Kofotolis N. and Sambanis M. The influence of exercise on musculoskeletal disorders of the lumbar spine. J Sports Med Phys Fitness 2005, 45: 84-92. 23.Van Tulder M., Koes B., Malmivaara A. Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J 2006, 15: 64-81. 24.Oesch P., Kool J., Hagen K.B. Bachmann S. Effectiveness of exercise on work disability in patients with non-acute non-specific low back pain: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2010, 42: 193-205. 25.Slade S.C. and Keating J.L. Unloaded movement facilitation exercise compared to no exercise or alternative therapy on outcomes for people with nonspecific chronic low back pain: a systematic review. Journal of manipulative and physiological therapeutics 2007: 301311. 26.Smith C., Grimmer-Somers K. The treatment effect of exercise programmes for chronic low back pain. Journal of evaluation in clinical practice 2010, 16: 484-491. 27.Mior S. Exercise in the treatment of chronic pain. The clinical journal of pain 2001, 17: 77-85. 28.Bell J.A. and Burnett A. Exercise for the primary, secondary and tertiary prevention of low back pain in the workplace: a systematic review. J OccupRehabil 2009, 19: 8-24. 29.Slade S.C., Ther M.M. Keating J. Trunk-strengthening exercises for chronic low back pain: a systematic review. Journal of manipulative and physiological Therapeutics 2006, 29: 163-173. 30.Liddle S.D., Baxter G.D., Gracey J.H. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004, 107: 176-190. 31. Standaert J., Weinstein S., Rumpeltes J. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar stabilisation exercises. The spine journal 2008, 8: 114-120. 32.Rainville J., Hartigan C., Martinez E., Limke J., Jouve C., Finno M. Exercise as a treatment for chronic low back pain. The spine journal 2004, 4: 106-115. 33.De Vet C.W., Heymans M.W., Dunn K.M., Pope D.P., Van der Beek A.J., Macfarlane G.J., Bouter L.M., Croft P.R. Episodes of Low Back Pain. A Proposal for Uniform Definitions to Be Used in Research. Spine 2002; 27 (21): 2409–2416. 34.Hayden J.A., Dunn K.M., Windt van der D.A.,Shaw W.S. What is the prognosis of back pain?Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010; 24:167–179. 42
35.Keller K. Exercise therapy for low back pain: a narrative review of the literature. Journal of chiropractic medicine 2006; 5:38-42. 36.Foster N.E., Hill J.C., Hay E.M. Subgrouping patients with low back pain in primary care: Are we getting any better at it? Manual Therapy 2011; 16:3-8. 37.Hayden J.A., Chou R., Hogg-Johnson S., Bombardier C. Systematic review of low back pain prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin Epidemiol 2009: 62 (8): 781-96. 38.Mortelmans D. Handboek kwalitatieve onderzoeksmethoden. Leuven: Acco; 2007.
43
Bijlagen Bijlage 1: Vragenlijst patiënten
I)Patiënt voor de behandeling
RFE: aanhoudende lage rugpijn (>4weken)
S. 1)Pijnschaal: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2)Aard van de pijn: met uitstraling – zonder uitstraling
3)Duur van de pijn: Aantal weken:
E. Aanhoudende aspecifieke lage rugpijn (>4weken) Eerst episode – reeds een of meer episodes van lage rugpijn
P. -Informatie over aanhoudende lage rugpijn. I
-Verwijzing kinesitherapeut voor oefentherapie (9 x) Ja – Neen
Indien neen; welke reden wordt hiervoor gegeven A. Door de patiënt: - Gebrek aan motivatie - Tijdsgebrek - Geldgebrek - Geen geloof in kinesitherapie/oefentherapie - Voorkeur voor andere behandeling, zijnde: - Andere reden(en):
B. Door de arts: -Geen indicatie voor oefentherapie -Verder onderzoek nodig -Geen geloof in kinesitherapie/oefentherapie -Voorkeur voor andere behandeling, zijnde: -Andere reden(en):
-Is de patiënt reeds bij de kinesitherapeut geweest voor oefentherapie? Ja - Nee
II
-Commentaar:
-Gegevens kinesitherapeut: Naam: Adres: Tel:
-Telefoonnummer patiënt:
III
II)Patiënt na de behandeling
1)Is de patiënt effectief bij de kinesitherapeut geweest? Ja – Neen
Indien Neen; welke reden wordt hiervoor gegeven? - Gebrek aan motivatie - Tijdsgebrek - Geldgebrek - Geen geloof in kinesitherapie/oefentherapie - Voorkeur voor andere behandeling, zijnde: - Andere reden(en):
2)Indien ja, heeft de patiënt effectief oefentherapie gevolgd? Ja – Neen
Indien neen; welke therapie werd wel toegepast door de kinesist? -Massage -TENS -Manipulatie -Mobilisatie -Fysiotechniek (ultrason, diadynamische, iontoforese e.a.) IV
-Andere:
3)Pijnschaal: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4)Tevredenheid over de oefentherapie: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V
Bijlage 2: Statistiek Statistiek manama -Is er een verband tussen de duur van de rugpijn en het al dan niet toestemmen in oefentherapie? Fisher exact test. Geen significant verschil
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
14
,334
,316
Likelihood Ratio
21,412
14
,092
,306
Fisher's Exact Test
14,326
Pearson Chi-Square
15,670
Linear-by-Linear
b
2,451
Point Probability
,412 1
,117
,094
,032
,002
Association N of Valid Cases
32
a. 30 cells (100,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,47. b. The standardized statistic is -1,565.
-Is er een verband tussen de hoogte van de pijnscore en het al dan niet toestemmen in een verwijzing voor oefentherapie? Mann-Whitney U Test neen, niet statisch significant
VI
-Is er een verschil in pijn voor en na verwijzing? ja (van gemiddeld 6,06 naar 2,76)
-Is er een verschil in pijn na een tweetal maanden bij de patiënten die niet verwezen werden? ja (van gemiddeld 6,4 naar 5)
VII
Dus zowel bij de niet verwezen als bij de verwezen groep is er een significante afname van pijn
- Is er een grotere afname van pijn bij de verwezen groep dan bij de niet verwezen groep? ja
VIII
