Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko-porodnického M. Jedličková
Souhrn: Cíl práce: Upozornit odbornou zdravotnickou veřejnost na význam a závažnost poruch psychiky po porodu, podnítit ji v psychoprofylaktickém přístupu a chování k ženám v období těhotenství, porodu a poporodního období, a začlenit screeningové vyšetření poporodní deprese jako standardní součást vyšetření do ordinace i na oddělení. Typ studie: Teoreticko-výzkumná dotazníková studie. Soubor a metodika: 200 žen 3. až 12. den po porodu a 50 žen po ukončení šestinedělí obdrželo dotazník, sestavený z otázek týkajících se obecných údajů jako je věk, vzdělání apod, dále aktuálního psychického stavu a informovanosti žen o poporodní depresi. Výzkum probíhal v rozmezí od února 2006 do ledna 2007 ve Svitavské nemocnici, a.s., a Pardubické krajské nemocnici, a.s. Výsledky: Díky dobré vzájemné komunikaci jsme docílili 100% návratnosti dotazníků. Soubor dotazovaných byl hodnocen podle navrženého screeningového dotazníku a obecných informací, odhalujících zázemí a aktuální situaci ženy. Z dotazníkového šetření vyplývá, že v průměru 22 % žen (12 % žen ve Svitavské nemocnici, a.s., a 32 % žen v Pardubické krajské nemocnici, a.s.) je předurčeno k dalšímu odbornému vyšetření, nejlépe psychiatrem. Závěr: Studie upozorňuje na alarmující výsledky, zabývající se danou problematikou, která bývá často opomíjena nebo považována za normální stav v rámci poporodních endokrinních změn. Důsledkem poporodní deprese může být alterace celkového zdravotního stavu, psychické poruchy až suicidium, které jsou spíše založené na nerozpoznaných příznacích než na nesprávné léčbě. Klíčová slova: poporodní deprese – šestinedělí – psychická porucha – screening Summary: General view of issues of post-natal depression from the point of view of a gynaecologist-obstetrician. Objective: To bring attention of health experts to the importance and gravity of psychic disorders post partum, to encourage their psychoprophylactic approach and behaviour towards pregnant, parturient and post-partum women, and to make post-partum depression screening a standard component of exams performed in the doctor’s surgery and in the hospital ward. Type of study: Theoretical and research questionnaire study. Patient group and method: 200 women on the 3rd to 12th day post-partum and 50 women after childbed filled out a questionnaire made of questions concerning general data such as age, training, as well as their current mental condition and the women’s knowledge of post-partum depression. The research took place in Svitavy city hospital and in Pardubice regional hospital and lasted from February 2006 to January 2007. Results: We recorded a 100 % rate of questionnaire return thanks to effective communication with the women enrolled in the survey. The evaluation of the set of respondents was based on the screening questionnaire and general information showing their family background and current situation. The questionnaire survey showed that an average of 22 % of women (of which 12 % in Svitavy city hospital and 32 % in Pardubice regional hospital) needed further examination, preferably by a psychiatrist. Conclusion: The study brings attention to alarming results with respect to the above condition which is very often neglected or considered normal in the context of post-partum endocrine changes. Post-partum depression may result in a change in the overall health status, in psychological disorders or even suicide resulting from failure to recognise symptoms rather than from failure to use the correct therapy. Key words: post-partum depression – childbed – psychical defect – screening
Úvod Poporodní deprese představuje závažnou a potenciálně život ohrožující psychickou nemoc. Vyskytuje se v kterémkoli období po ukončení těhotenství – od potratu (tzv. postaborční syndrom), přes mimoděložní těhotenství, po spontánní nebo operativní porod. Již samotné těhotenství a porod je obrovský zásah do organizmu. Mění se aktivita hormonů, stav vnitřního prostředí atd. V kombinaci se stresem je pak žena náchylnější ke vzniku některého typu deprese.
86
Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím psychiatrie dělí na mírné, závažné, jiné a nespecifikované. V gynekologii a porodnictví je spíše zažité rozdělení na poporodní blues, poporodní deprese a poporodní psychózy. Rozdíl je v závažnosti příznaků, které se neliší od příznaků v jiném období života, avšak s důrazem na přítomnost novorozence. Ženy jsou obecně geneticky náchylnější k depresím než muži. Prevalence depresivní poruchy u dospělých se pohybuje mezi 5–9 % u žen a 2–3 % u mužů,
ale některé zdroje udávají 9–20 % [3]. Celoživotní riziko onemocnění pro ženy kolísá mezi 10–25 % s maximem výskytu mezi 25. a 44. rokem věku [4]. Deprese postihuje až 42 % mužů, jejichž ženy mají poporodní depresi. Hovoří se o tzv. mužském šestinedělí, kdy otec přebírá nové role, povinnosti a zodpovědnost stejně jako žena. Poporodní deprese může navazovat na poporodní blues nebo se může vyskytnout bez předchozích emocionálních výkyvů, ale i za 4–12 týdnů až několik měsíců po porodu. U 10–15 % žen
Prakt Gyn 2008; 12(2)
Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko-porodnického
může přetrvávat do dalšího těhotenství. Nejsilnější druhy depresí přicházejí brzy po porodu, ty méně intenzivní začínají od dvou týdnů do jednoho roku poté. Projevují se hlavně nadměrnou únavou až vyčerpaností, zároveň nespavostí, podrážděností, sebevýčitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu, někdy se dostaví i fobické příznaky. Schopnost postarat se o dítě značně klesá. Postupně se může rozvíjet do deprese různé hloubky. Deprese mohou vyústit až v poporodní psychózy, nesprávně nazývané jako laktační. Jedná se o závažné psychotické onemocnění, ohrožující život matky i dítěte, nelišící se od obdobných nemocí v jiných obdobích života. Vyskytují se během 14 dnů, s vrcholem 2. a 3. den, ale také měsíc po porodu. V příštím šestinedělí z 20 % recidivují. Nutností je léčba v psychiatrickém zařízení. Základem jsou antidepresiva ve vysokých dávkách, z čehož vyplývá i nutnost zástavy laktace. Podle stavu lze matce umožnit vždy pod dohledem částečný kontakt s dítětem. Hrozba suicidálního nebo homicidálního chování je příliš vysoká. Nejrozsáhlejší skupinou obětí žen vraždících pro poporodní psychózu jsou děti do 16 let a představují 45 % vražd spáchaných ženami všeobecně [2]. Prognóza je lepší než v jiném životním období. Za rizikové skupiny žen s větším sklonem ke vzniku poporodní deprese se podle Světové zdravotnické organizace považuje věk ženy pod 20 let, svobodné, se zdravotním handicapem, základním vzděláním, žena mající 5 a více sourozenců, narušený vztah k rodičům, k otci dítěte, ekonomické problémy, problémy s bydlením, selhání v péči o dítě a problémy s kojením. Prevence poporodní deprese spočívá ve včasném záchytu příznaků.
Tab. 1. Navržený screeningový dotazník. Spíte dobře? Máte chuť k jídlu? Jste tak šťastná, jak byste asi měla být? Cítíte se zdravá – v psychické i fyzické pohodě? Máte dostatek energie? Máte dostatek sebedůvěry? Pláčete často? Dovedete si představit život bez Vašeho dítěte? Je pro Vás většina situací velkým vypětím? Máte pocit, že máte horší paměť než dřív?
zároveň. Jisté základy psychoterapeutického působení by měl mít každý zdravotník. I pouhý rozhovor může ženě napomoci k přijmutí situace. Při výskytu somatických příznaků je spojena s farmakologickou léčbou, která nemusí být nutně omezena pouze na podávání antidepresiv, ale může být i kombinovaná, např. s neuroleptiky, benzodiazepiny, anticholinergiky atd. Po odeznění veškerých příznaků je nutné ve farmakoterapii 2–3 měsíce pokračovat a až pak postupně dávku snižovat a vysazovat. Co se týká užívání psychofarmak během gravidity a laktace, jsou doporučována tzv. bezpečná antidepresiva (např. amitriptylin, nortriptylin, desimipramin, klomipramin a SSRI) [1]. Hladina antidepresiva v mateřském mléce se pohybuje kolem 1% hladiny v plazmě matky. Expozice novorozence a kojence vyšší než 10 % mateřské dávky je považována za rizikovou. Záleží ale i na dalších faktorech jakými je úroveň metabolizmu, dávka farmaka, frekvence kojení atd. Z etických důvodů nebyly uskutečněny na toto téma výzkumy. U farmakorezistence, u žen se sebevražednými sklony a u nezlepšujícího se stavu se jako doplňková léčba může použít elektrokonvulzivní terapie, protože funguje velmi rychle a je maximálně účinná. Provádí se v celkové anestezii. Monitoring probíhá jak vizuálně, tak pomocí EKG, často i EMG a EEG.
Léčba Deprese jsou léčitelné během týdnů až měsíců, pokud se neléčí, přetrvávají celoživotně. Základem je psychoterapie, která může být prevencí i léčbou
www.praktickagynekologie.cz
Cíl práce Na základě hypotéz jsme chtěli zjistit, zda a jak jsou ženy informovány o poporodní depresi v různých zdravotnic-
ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano
ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne
nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím
kých zařízeních. Dále navrhnout standardizovaný screeningový dotazník, který by sloužil k hodnocení poporodního psychického stavu žen v rámci ošetřovatelské dokumentace, a tím napomoci snadnějšímu řešení psychických problémů u širší skupiny.
Soubor a metodika Výzkum formou dotazníku byl prováděn od února 2006 do ledna 2007 na oddělení šestinedělí v Pardubické krajské nemocnici, a. s., a ve Svitavské nemocnici, a. s. Výběrovým kritériem byly ženy nejméně 3. den po spontánním porodu a 5. den po císařském řezu, dále různorodost věku, vzdělání a parity. Tentýž dotazník byl rozdáván i ženám při první gynekologické prohlídce v Gyncentru Sara v České Třebové po ukončení šestinedělí. Dotazník samotný byl rozdělen do 3 částí. První obecné, druhé cílené na současný psychický stav ženy a třetí zaměřené na informovanost. Všem ženám byl předán dotazník s komentářem. Díky přímému kontaktu jsme zaznamenali 100% návratnost dotazníků. Žádná žena neodmítla dotazník vyplnit.
Výsledky Podle navrženého screeningového dotazníku (tab. 1) by obecně mohlo platit, že pokud se u ženy vyskytne 4 a více odpovědí, které by teoreticky měly znít opačně, nebo jsou z větší míry zodpovězeny slovem nevím, což svědčí o nerozhodnosti, je to indikací k psychiatrickému vyšetření.
87
Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko-porodnického
Tab. 2. Dotazník s obecnými informacemi o zázemí a aktuálním situaci a stavu ženy. 1. Kolikátý den (týden) po porodu jste?
12. Kolikrát jste byla těhotná?
2. Kolik Vám je let?
13. Kolik máte vlastních dětí?
3. Jaké máte ukončené vzdělání? a) ZŠ e) SOU s maturitou b) VOŠ f) Gymnázium c) SOU g) SOŠ d) VŠ h) jiné – uveďte
14. Uveďte 3 události, které Vám změnily život: 15. Jak vycházíte se svým nejbližším okolím? a) dobře, občas se pohádáme, ale téměř nikdy nic nevyřešíme b) dobře, občas se pohádáme, ale vždy to vyřešíme c) pořád se bezdůvodně hádáme d) nikdy se nehádáme e) jiné – uveďte
4. Jaké ukončené vzdělání má otec Vašeho dítěte? a) ZŠ e) SOU s maturitou b) VOŠ f) Gymnázium c) SOU g) SOŠ d) VŠ h) jiné – uveďte
16. Byl otec Vašeho dítěte u porodu? (pokud někdo jiný, uveďte kdo)
7. Jaké pracovní profese jste dosud vykonávala?
17. Připravovali jste se Vy a Váš partner na nadcházející změny? a) ne, nepřipravovali jsme se b) navštěvovali jsme přípravný kurz c) připravovali jsme vše potřebné pro dítě d) nechalo nás to v klidu, času dost e) jiné – uveďte
8. Kdo zůstává na mateřské dovolené?
18. Napište 5 svých silných a 5 svých slabých vlastností:
9. Kterým zálibám jste se v těhotenství věnovala? a) sport – jaký g) počítač b) hudba h) četba c) ruční práce i) dívání se na televizi d) posezení s přáteli j) domácí práce e) sběratelství k) jiné – uveďte f) umění
19. Jak se těšíte na roli matky? a) nedovedu si to představit b) mám pocit, že to nezvládnu, netěším se c) vzhledem k informovanosti se bojím úplně minimálně d) je mi to jedno e) hlavně chci všechno udělat jinak než moji rodiče f) moc se těším g) jiné – uveďte Je ještě něco, co byste chtěla k otázkám dodat?
5. Z kolika a z jakých členů se skládá Vaše domácnost? 6. Vyskytují se ve Vaší rodině nějaká onemocnění psychického rázu? a) ne b) ano – uveďte jaká a u koho
10. Co plánujete po mateřské dovolené? a) Vrátím se do posledního zaměstnání b) Najdu si jinou práci c) Na mateřskou dovolenou ani nepůjdu, nastoupím do práce jakmile to bude možné d) další dítě e) jiné – uveďte
20. Co podle Vás znamená pojem poporodní deprese? 21. Informoval Vás někdo o poporodní depresi? a) ano b) ne 22. Pokud ano, kde jste se o ní dozvěděla? a) od svého lékaře b) od porodní asistentky, zdravotní sestry c) v kurzu d) od známých, příbuzných e) na internetu f) v knihách g) jiné – uveďte
11. Co Vás vedlo k otěhotnění? a) plánovali jsme ho s přítelem (manželem) b) plánovala jsem ho sama c) plánoval ho partner d) neplánovali jsme ho e) jiné – uveďte
U následujících otázek zaškrtněte vždy jednu odpověď. Pokud byste váhala nebo chtěla odpovědět „občas“ nebo „zřídka“, přikloňte se vždy ke schůdnější odpovědi. (Např. Spíte dobře? Ano, ale občas ne = zaškrtněte ano). Spíte dobře? Přestáváte se snadno ovládat? Děláte si starosti se svým vzhledem? Máte chuť k jídlu? Jste tak šťastná, jak byste asi měla být? Jste zapomnětlivá? Máte stejný zájem o sex jako před otěhotněním? Je pro Vás většina situací velkým vypětím? Stydíte se z nějakého důvodu? Dovedete si představit život bez Vašeho dítěte? Chcete, aby s Vámi pořád někdo byl? Budíte se snadno? Cítíte se zdravá - v psychické i fyzické pohodě? Pláčete často? Myslíte, že u Vás došlo ke změnám ve vnímání sama sebe? Máte dostatek energie? Jste spokojená s tím, jak vše zvládáte? Bojíte se hodně o dítě? Máte pocit, že máte horší paměť než dřív? Máte dostatek sebedůvěry?
ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano ano
ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne ne
nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím nevím
Je ještě něco, co byste chtěla dodat k tomu, jak se momentálně cítíte?
88
Prakt Gyn 2008; 12(2)
Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko-porodnického
sledky téměř totožné s výsledky na odděleních šestinedělí, proto je zde neuvádíme.
Informovanost 70 60
Diskuse
50 40 30 20
ano
10
ne
0 Svitavy
Pardubice
Graf 1. Informovanost žen.
Kdo poskytl informace 35 30 25 20 15 10
Svitavy Pardubice
5 0 lékař
PA
kurz
známí, příbuzní
internet
knihy
Graf 2. Zdroje informací.
V tomto výzkumu mluvíme o 22 % žen (12 % žen ve Svitavské nemocnici, a. s., a 32 % žen v Pardubické krajské nemocnici, a. s.). Z počtu 100 žen ve Svitavské nemocnici, a. s. odpovědělo 12 % žen nejméně na 4 otázky jinak, než by teoreticky měly, nebo jsou z větší míry zodpovězeny slovem „nevím“, a v Pardubické krajské nemocnici, a. s., tomu tak bylo u 32 % žen. Podle psychiatrických zásad je důležitá otázka míry jednotlivých příznaků. Navržený dotazník proto vyžaduje individuální zhodnocení jednotlivých otázek u konkrétní ženy. To by ale znamenalo neúměrný nárůst vyšetření šestinedělek psychiatrem. Kompromisem by se mohli stát školení zdravotničtí pracovníci v ob-
www.praktickagynekologie.cz
lasti psychologie a komunikace, kteří by tuto početnou skupinu vyfiltrovali, čímž by se procento indikované k psychiatrickému vyšetření snížilo. Co se týká informovanosti, tak z počtu 100 žen ve Svitavské nemocnici, a. s., bylo 60 % žen informováno o poporodní depresi a 40 % žen nebylo. V Pardubické krajské nemocnici, a. s., tomu bylo naopak, i když se u žen v Pardubické krajské nemocnici, a. s., celkově vyskytovaly příznaky nebo rizikové faktory častěji (graf 1). Zajímavé také je, z jakých zdrojů byly ženy informovány (graf 2). Ne všechny získané vědomosti žen o poporodní depresi, ověřené otevřenou otázkou, byly fakticky správné. V ambulanci byly vzhledem k menšímu počtu dotazovaných žen vý-
V České republice je dané problematice věnována minimální pozornost v porovnání se západními zeměmi (USA, Německo, Velká Británie). Obecně až 90 % depresí není léčeno. Tento údaj nápadně koresponduje s počtem žen, které během těhotenství, porodu a šestinedělí zažívají negativní emoce, a proto může být jejich stav považován za normální. Podle WHO se vznikem poporodní deprese nesouvisí skutečné komplikace, ale subjektivní prožívání těhotenství a porodu. Již v těhotenství má žena obavy z toho, jak vše zvládne, hlídá si návštěvy u lékaře, životní styl, stravu, pohyb, což ztěžuje prožít těhotenství v emocionálně vyrovnaném stavu. Nehledě na obrovskou změnu, jakou porod, jeho průběh a poporodní období jsou. Po porodu bývají ženy spíše malátné, unavené, podrážděné a sklíčené než šťastné. Zdrojem motivace a zároveň problémem se stává dítě, vzhledem k jeho časově neomezeným potřebám. Tato fakta je nutné respektovat, zároveň však nasadit veškerou obezřetnost a nepovažovat tento narušený poporodní stav za normální v rámci poporodních endokrinních změn, i když např. oxytocin, spouštějící laktaci, kontrakce k odloučení placenty a retrakci dělohy je nositelem euforizujících látek a zároveň také ochranou před poporodními depresemi. Stejnou preventivní psychogenní funkci mají endorfiny, které mimo jiné přirozeně tlumí bolest. Prolaktin zase způsobuje povrchní spánek, zhoršuje paměť a narušuje koncentraci. Adrenalin je zdrojem maximální bdělosti, která může přerůst do zvýšené představivosti [6] Důsledkem endokrinologické nerovnováhy může být alterace celkového zdravotního stavu, psychické poruchy až suicidium, které spíše bývají založené na nerozpoznaných příznacích než na nesprávné
89
Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko-porodnického
léčbě.V každé této fázi potřebuje žena odborné reflexe, které ji v daném stavu mohou pomoci. Není proto divu, že poporodní deprese může být iatrogenního původu. Na druhou stranu vliv polohy, místa a způsobu porodu na vznik poporodní deprese nebyl prokázán, významný vliv má ale každopádně délka hospitalizace, chování personálu a pocity bezmoci a paniky po propuštění z nemocnice. Přesto, že žijeme ve 21. století, mnohdy slovo psychiatrie a jemu podobná, vzbuzují pocit něčeho nenormálního. Člověk, který má psychické obtíže a léčí se, s sebou nese společenské stigma, což ho může i traumatizovat. Nastal nejvyšší čas stigma překonat. Sáhněme si do svědomí. Co v nás tato slova vyvolávají? Co si o nich myslíme? Jak nahlížíme na člověka s psychiatrickou diagnózou? Jakými slovy a způsobem s pacienty rozmlouváme o tomto svým způsobem částečně tabuizovaném oboru? Jak ho propagujeme? Dalším extrémem je nadhodnocování normálních poporodních změn za každou cenu a řešení všednodenních problémů výhradně s odborníkem, jak je určitou módou např. v USA. Situace si žádá zlatou střední cestu. Za zamyšlení rozhodně stojí i to, proč výsledky výzkumu v každé z nemocnic dopadly tak rozdílně. Je to přístupem personálu k ženám? Zájmem, či nezájmem? Nedostatkem času nebo motivace? Spádovostí počtu žen a výskytem patologií, a tím vyšší psychickou zátěží žen, rodin i personálu? Rozporem mezi informacemi od rodiny, nejbližšího okolí, z médií a od zdravotníků? Ať je to tak, či onak, záleží na každém, jaký postoj zaujme, zda je ho ochoten hájit, nebo změnit. Ať se jedná o zdravotníka nebo ženu.
Závěr Sledování a psychoprofylaktické působení na psychiku žen není pouze úlohou lékařů. Nejvíce času s ženami tráví porodní asistentky a zdravotní sestry. Vše je však o vzájemné spolupráci a jednostrannost je naprosto bezvýznamná. Navíc samotný zájem o psy-
90
chické aspekty, a nejen o somatické s sebou nese vztah založený na důvěře a mnohdy se pouhým zájmem a rozhovorem problémy eliminují. Jako řešení navrhujeme používání navrhnutého screeningového dotazníku a sledování rizikových faktorů ideálně v době těhotenství, nejpozději na oddělení šestinedělí s vrcholem 3. den po spontánním porodu nebo 5. den po operačním porodu a dále s návazností po ukončení šestinedělí na bázi ambulantní péče. Ideální představa provádění screeningu spočívá ve vyhodnocení dotazníku, a tím i zhodnocení psychického stavu ženy ve výše jmenovaných intervalech a případného doporučení dalšího odborného vyšetření, nejlépe formou žádanky, aby si žena vždy mohla zvolit, zda nabízenou péči využije, či nikoli, a tím tedy i postoj ke svému zdraví. Problém může nastat při zkracování délky hospitalizace po porodu, které by mohlo vést k úniku některých případů, nedostatku času v ambulanci i na oddělení šestinedělí a v neposlední řadě nedostatku odborného personálu. Co se týká skutečného, momentálně realizovatelného uvedení screeningu do praxe, je v prvotní fázi třeba, aby byly ženám informace dostupné. To znamená informační letáky, včetně jednoduchého testu (dotazníku), který si žena může sama vyhodnotit a následně se v případě zájmu obrátit na odborníka, které by měly být volně k dispozici v gynekologické ambulanci, na oddělení šestinedělí a na seriózních webových stránkách, které jsou častým zdrojem informací. Jde o to informace nejen poskytovat, ale hlavně nabízet. Závěry a doporučení mohou být potencionálně rizikové i z forenzního hlediska. Ale obecně napadnutelné je díky dnešnímu trendu vše, co děláme, řekneme, i to, co neuděláme nebo neřekneme. Pacient (klient) má možnost volby. Souhrnně je to otázka podání a dostupnosti informací, osvětlení situace a péče. My jsme ti, kteří mají tento problém v rukou. Dávno již ne-
platí, kdo nic nedělá, nic nezkazí. Budoucnost vytváříme v současnosti.
Literatura 1. Strunzová V. Terapie deprese, úzkostných poruch a nespavosti v graviditě a laktaci. Psychiat pro Praxi 2005; 1: 26–30. 2. Pérez M. Akutní psychotická porucha v poporodním období versus myastenia gravis. Psyhiat pro Praxi 2002; 6: 284–286. 3. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf 1996. 4. Burke KC, Burke JD, Rae DS, Reiger DA. Comparing age at onset of major depression and other psychiatric disorders by birth cohorts in five US community populations. Arch Gen Psychiatry 1991;48: 789-795. 5. Kosová J. Deprese s úzkostí a poruchami spánku. Psychiat pro Praxi 2006; 6: 285–287. 6. Ansseau M, Frenckell R, Franck G. Biological markers of depression. Amsterdam: Excerpta Medica 1991. 7. Bolwig TG. Suicide and depression: new trends in research and prevention. Copenhagen: Munksgaard 1993. 8. Břicháček V. Edinburghská škála postnatální deprese: ověření v České republice. Praha: Iga MZ ČR 2000. 9. Cohen RM. Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi. Praha: Portál 2002. 10. Čepický P. Psychologie ženy. Učební text pro střední zdravotnické školy, obor porodní asistentka. Praha: Čepický 1992: 48. 11. Geisel E. Slzy po porodu. Praha: Grada Publishing 2004. 12. Goldmann P, Perušičová J, Hořejší J. Depresivní stavy: depresivní nemocný v nepsychiatrických ordinacích. Praha: Medical Tribune CZ 2005. 13. Honzák R. Deprese. Praha: Galén 1999. 14. Houdek L. Deprese z různých úhlů pohledu. Praha: Galén 2006. 15. Klimpl P. Psychická krize a intervence v lékařské ordinaci. Praha: Grada publishing 1998. 16. Kryl M. Kompletní terapie deprese. Psychiat pro Praxi 2002;. 6: 279–280. 17. Nicolson P. Poporodní deprese. Praha: Grada Publishing 2001. 18. Pérez M. Akutní psychotická porucha v poporodním období versus myastenia gravis. Psychiat pro Praxi 2002; 6: 284–286. 19. Strunzová V. Farmakoterapie úzkostných poruch a nespavosti v graviditě a laktaci (2. díl). Psychiat pro Praxi 2005; 3: 116–119. 20. Vencovský E. Psychiatrie. Praha: Avicenum 1976. Doručeno do redakce: 28. 2. 2008 Přijato po recenzi: 17. 4. 2008
Bc. Martina Jedličková Svitavská nemocnice, a. s.
Prakt Gyn 2008; 12(2)
