Iktatószám:__________________
Bag Nagyközség Önkormányzata Polgármesteri Hivatal 2191 Bag, Szent Imre utca 52. Telefon: (28) 504-130/ 19 mellék, Fax: (28) 504-136 __________________________________________________________________________________________
NYILATKOZAT HAGYATÉKI ELJÁRÁS LEFOLYTATÁSÁHOZ Kérem szíveskedjék a nyilatkozatot olvasható betűkkel kitölteni! 1. Az elhunytra vonatkozó személyes adatokat:
Elhunyt neve:______________________________________________________________________ Elhunyt születési neve: ______________________________________________________________ Elhunyt anyja neve: _________________________________________________________________ Elhunyt születési helye, ideje: _________________________________________________________ Elhunyt utolsó belföldi lakóhelye: ______________________________________________________ Elhunyt tartózkodási helye: ___________________________________________________________ Elhunyt állampolgársága: ____________________________________________________________ Elhunyt halálesete bekövetkezésének helye, ideje: ________________________________________ _________________________________________________________________________________ Elhunyt családi állapota: _____________________________________________________________ Elhunyt állt-e gondnokság, gyámság alatt: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Elhunyt gondnokának/gyámjának neve, címe, elérhetősége: _________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
2. Az elhunyt tagja-e az alábbi kamaráknak:
Magyar Országos Közjegyzői Kamara (MOKK), Magyar Ügyvédi Kamara (MÜK), Magyar Bírósági Végrehajtói Kamara (MBVK), Magyar Igazságügyi Szakértői Kamara (MISZK): igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni); ha a válasz igen, kérem, írja le melyiknek: _________________________________________________________________________________
3. Maradt-e végrendelet, öröklési szerződés az elhunyt után:
igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Ha az elhunyt végintézkedést tett, a végrendelet, öröklési szerződés bejelentője, helye (őrzője) vagy tanúi (nevük, címük): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
2/7
4. Az elhunyt ingatlanára (pl.: lakóház, udvar, egyéb épület, lakás, beépítetlen terület, szántó, erdő, gyep, rét stb.) vonatkozó adatok:
Település neve
Helyrajzi szám
Település neve
Helyrajzi szám
Település neve
Helyrajzi szám
5. Az elhunyt ingóságaira: (ingóságok például: gépjármű, betétkönyv, banki folyószámla, devizaszámla, üzletrész, részvény, készpénz) vonatkozó adatok:
(1) Megnevezése __________________________________________________________________ Száma:___________________________________________________________________________ Tulajdonostárs neve, ha van:__________________________________________________________ Az ingóság becsült értéke :___________________________________________________________
(2) Megnevezése:__________________________________________________________________ Száma: __________________________________________________________________________ Tulajdonostárs neve, ha van: __________________________________________________________ Az ingóság becsült értéke: ___________________________________________________________
(3) Megnevezése:__________________________________________________________________ Száma: __________________________________________________________________________ Tulajdonostárs neve, ha van:__________________________________________________________ Az ingóság becsült értéke: ___________________________________________________________
(4) Megnevezése:__________________________________________________________________ Száma: __________________________________________________________________________ Tulajdonostárs neve, ha van:__________________________________________________________ Az ingóság becsült értéke: ___________________________________________________________
(5) Megnevezése:__________________________________________________________________ Száma: __________________________________________________________________________ Tulajdonostárs neve, ha van:__________________________________________________________
Az ingóság becsült értéke: ____________________________________________________
3/7
6. Ha az elhunytnak volt életbiztosítása:
Megnevezése:_____________________________________________________________________ Száma: _________________________________________________________________________ Kiállítás helye: ____________________________________________________________________ Kedvezményezett neve, ha van:______________________________________________________
7. Amennyiben a halál bekövetkezésének hónapjában a munkáltató által KI NEM FIZETETT MUNKABÉR, JÁRANDÓSÁG, ILLETMÉNY megállapítható, annak pontos összege, megnevezése, illetve a munkáltató pontos megnevezése címe:
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
8. Amennyiben a halál bekövetkezésének hónapjában az elhunyt nyugdíjas, rokkantnyugdíjas volt, és KI NEM FIZETETT NYUGDÍJA MARADT, a nyugdíjtörzsszám:__________________________ a nyugdíj pontos összege:__________________________________________________________
9. Hagyatéki adósságokra vonatkozó adatok: (1) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): _________________________________ Adósság keletkezési ideje: ___________________________________________________________ Érték: ___________________________________________________________________________ Bizonyíték: _______________________________________________________________________ Megjegyzés:_______________________________________________________________________ (2) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott):________________________________ Adósság keletkezési ideje: ___________________________________________________________ Érték: ___________________________________________________________________________ Bizonyíték: ________________________________________________________________________ Megjegyzés:_______________________________________________________________________ (3) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): _________________________________ Adósság keletkezési ideje: ___________________________________________________________ Érték: ____________________________________________________________________________ Bizonyíték: ________________________________________________________________________ Megjegyzés:_______________________________________________________________________ (4) Hitelező neve (akinek az örökhagyó tartozott): ________________________________ Adósság keletkezési ideje: ___________________________________________________________ Érték: ____________________________________________________________________________ Bizonyíték: ________________________________________________________________________ Megjegyzés:_______________________________________________________________________
4/7
10. Temetési költségekre vonatkozó adatok:
Temetési költségeket kifizető személy neve: ______________________________________________ Legelső számla keletkezési ideje: ______________________________________________________ Valamennyi számla együttes összege: __________________________________________________ Bizonyíték: ________________________________________________________________________ Megjegyzés:_______________________________________________________________________
11. A hagyatéki eljárásban érdekeltek (elhunyt házastársa, elhunyt örökösei) és egyéb résztvevők adatai: 1. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 2. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni)
5/7
3. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 4. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 5. Neve: __________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________
6/7
Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 6. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 7. Neve: ___________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________ Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni) 8. Neve: __________________________________________________________________ Születési neve: ___________________________________________________________ Anyja neve:_______________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________________________________ Személyi azonosító száma: _________________________________________________
7/7
Adóazonosító jele: ________________________________________________________ Lakcíme/székhelye/címe: ___________________________________________________ Tartózkodási helye: ________________________________________________________ Elérhetősége: 06__________________________________________________________ Rokonsági viszony az elhunyttal: _____________________________________________ Képviselője van-e: igen /nem (kérem a megfelelő választ aláhúzni) Képviselő neve:___________________________________________________________ Lakcíme:_____________________________________________________________ Elérhetősége: 06 ______________________________________________________ Képviselet jogcíme: törvényes, ügygondnoki, meghatalmazott (kérem a megfelelő választ aláhúzni)
12. Ha a hagyatékban ismeretlen helyen távollevő örökös, szülői felügyelet alatt álló kiskorú örökös, cselekvőképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt álló személy az örökös, vagy vérszerinti hozzátartozója nincsen az elhunytnak, akkor ezekben az esetekben a helyszíni leltározás kötelező: van/nincs (kérem a megfelelő választ aláhúzni)
13. Hagyatékra vonatkozó egyéb megjegyzés: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
14. A nyilatkozat aláírása: azzal a figyelmeztetéssel, hogy büntetőjogi felelőssége tudatában kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és az örökhagyónak a felsoroltakon kívül más örököse és más vagyontárgya a tudomása szerint nincs.
……………………………………………………………… nyilatkozó aláírása
nyilatkozó neve nyomtatott betűkkel: ____________________________________________________
Kelt: Bag, ________________________________
