NR. Tbc-bestrijding onder sociaal zwakkeren. Is de kans op een tbc-uitbraak te voorspellen? Union Conferentie: Health System Responses

Tbc-bestrijding onder sociaal zwakkeren

Is de kans op een tbc-uitbraak te voorspellen?

NR.

3

JAARGANG 104

●

2008

Union Conferentie: ‘Health System Responses’

Bij de voorpagina: Londense mobiele röntgenunit bij het screenen van een opvangcentrum voor daklozen in Zuid-Londen. Foto: Rob van Hest

Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - mevrouw H.W.M. Baars, arts tbc-bestrijding - de heer H.J.M. de Lange, sociaal verpleegkundige - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding v - mevrouw M.M.G.G. Sebek, (duo-hoofdredacteur), consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds - de heer J.V. Kuyvenhoven, (duo-hoofdredacteur), hoofd unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp & Robroek journalistieke producties Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: (020) 422 80 00 www.hespenrobroek.nl

NR.

3

De epidemiologie van tuberculose in de EU verandert en de ziekte concentreert zich in grote steden. De transmissie vindt daar redelijk ongehinderd plaats bij bijvoorbeeld dak- en thuislozen en drank- en drugsgebruikers. De bestrijding is een vak apart.

10

ISSN 0040-2125

Kan de kans op een tbc-uitbraak voorspeld worden? Kunnen clusters die in een korte tijd snel groeien voorspeld worden? Als al in een vroeg stadium bekend is dat er een grote kans op een ‘tbc-uitbraak’ is, kunnen vervolggevallen mogelijk teruggedrongen worden.

14

Union Conferentie: het belang van ‘Health System Responses’ Op de 39e World Conference on Lung Health van 17 tot en met 20 oktober in Parijs waren 2500 deelnemers uit 125 landen. Het thema dit jaar was: ‘Global threats to lung health, the importance of health system responses’.

Lay-out en drukwerk Marty Rengers BV, grafische en digitale communicatie, Postbus 71, 2396 ZH Koudekerk aan den Rijn, Telefoon: (071) 341 90 21 www.mrengers.nl Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl

Tbc-bestrijding onder daklozen en drugsgebruikers binnen de EU

2 7 8 9 19 20 21 24 26 29

Redactioneel Berichten Handboek tbc-bestrijding Nederland Novartis Pulmonologieprijs Doorlopende agenda Tuberculose in Nederland Klinische les: Think TB Uit de pers Van RFLP naar VNTR Van de Parkstraat

Jaargang 104 / nr. 3 / 2008

1

3

REDACTIONEEL

Omkijken en vooruitzien

N

Na bijna vier jaar directeur te zijn geweest van KNCV Tuberculosefonds vertrek ik per 1 januari 2009 om hoofd te worden van de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Graag wil ik met u delen wat is er in mijn ogen in de afgelopen vier jaar is veranderd in de tbc-bestrijding en wat de uitdagingen zijn in de komende jaren. In Nederland hebben we een gestage afname gezien van het aantal tbcpatiënten. In 2004 werden 358 Nederlandse en 943 in het buitenland geboren patiënten aangegeven. In 2007 waren deze aantallen in beide groepen met 26 procent gezakt tot respectievelijk 263 en 697. Dit succes van de tbc-bestrijding zal moeten leiden tot een aanpassing van de organisatie van de bestrijding, om ook de komende jaren kwaliteit van diagnostiek, behandeling en bestrijding te garanderen. Het gaat hierbij om een verdere doorvoering van samenwerking tussen GGD’en in regio’s, het identificeren van een beperkt aantal laboratoria waar kweken worden bewerkt, versterking van klinische consultatie door longartsen of infectieziekte-artsen met speciale aandacht voor tuberculose, en het maken van heldere afspraken tussen RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding en KNCV over de rolverdeling bij de nationale taken. In de internationale tbc-bestrijding is de afgelopen jaren consensus bereikt over een brede tbc-bestrijdingsstrategie en zijn de fondsen voor tbc-bestrijding duidelijk toegenomen. Deze brede strategie heeft de volgende componenten: opsporing en behandeling,

2

speciale aandacht voor tbc/hiv, multiresistente tuberculose en risicogroepen, versterking van gezondheidszorg in brede zin, betrokkenheid van gezondheidswerkers buiten de publieke sector, betrokkenheid van de gemeenschap, en onderzoek. De afgelopen vier jaar is enorme vooruitgang geboekt in de opsporing van patiënten, maar deze toename lijkt nu te stagneren, hetgeen extra inspanningen noodzakelijk maakt. Het blijkt helaas voor veel tbcprogramma’s in ontwikkelingslanden een uitdaging om zo’n brede strategie goed uit te voeren. Ook de eisen van donoren, in het bijzonder van het Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria, met betrekking tot management en financiële rapportage stelt programma’s voor grote uitdagingen. De komende tijd zal er aandacht moeten zijn voor het versterken van de noodzakelijke managementvaardigheden bij tbc-bestrijdingsprogramma’s. En minstens zo belangrijk: pleitbezorging zal noodzakelijk zijn om de tbcbestrijding niet de dupe te laten worden van de financiële crisis. Onderzoeksvragen die van belang zijn in de internationale tbc-bestrijding hebben betrekking op het succes van opsporing en het effect dat opsporing en behandeling hebben op het terugdringen van tuberculose. Als, zoals in Nederland, bijna alle patiënten worden aangegeven, zijn aangiftecijfers de aangewezen methode om de tbc-situatie te volgen. Als, zoals in Afrika, een aanzienlijk deel van de tbc-patiënten niet wordt gevonden of aangegeven, is onderzoek bij een steekproef van de algemene bevolking noodzakelijk om vast te stellen hoe goed de opsporing is en of de tbc-situatie verbetert. Het is

M.W. Borgdorff scheidend directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag

zeer bemoedigend om te zien dat de afgelopen paar jaar verscheidene ontwikkelingslanden in Afrika en Azië bevolkingsonderzoek zijn gaan voorbereiden en uitvoeren. Dit moet ze in staat stellen om in 2015 uitspraken te doen over het al dan niet halen van de millenniumdoelstellingen voor tuberculose en over de effectiviteit van de bestrijdingsstrategie. Onderzoek naar nieuwe middelen voor de diagnostiek, behandeling en preventie van tuberculose is de afgelopen jaren ook in een stroomversnelling gekomen. De diagnose van de minder besmettelijke vormen van tuberculose en van resistentie kost tijd en is lastig, de behandeling van tuberculose duurt lang en het BCG-vaccin geeft slechts gedeeltelijk bescherming. Snellere en sensitievere diagnostische methoden, een kortere behandeling en een beter vaccin zouden de bestrijding veel effectiever kunnen maken. Het ontwikkelen van deze nieuwe middelen en ook capaciteitsopbouw in ontwikkelingslanden waar nieuwe middelen kunnen worden getest, heeft de afgelopen jaren een bemoedigende ontwikkeling laten zien met een toename van de financiën hiervoor. Om verdere voortgang te garanderen zal een verdere toename van financiële middelen voor dit soort onderzoek noodzakelijk zijn. In mijn nieuwe functie op het AMC zal ik mij blijven inzetten voor onderzoek naar de verspreiding, bestrijding en preventie van tuberculose in nauwe samenwerking met KNCV Tuberculosefonds. Er is de afgelopen jaren veel bereikt, maar er is nog een lange weg te gaan.

Tegen de Tuberculose, jaargang 104, nr. 3, 2008

R. van Hest tbc-arts/epidemioloog GGD Rotterdam-Rijnmond A. Story tbc-verpleegkundige/onderzoeker Health Protection Agency, Londen

Tbc-bestrijding onder daklozen en drugsgebruikers binnen de EU

D

De epidemiologie van tuberculose in de Europese Unie (EU) verandert en de ziekte concentreert zich binnen bepaalde groepen inwoners van grootstedelijke gebieden. In de grote steden woont een disproportioneel aantal sociaal zwakke personen die tot risicogroepen voor tuberculose behoren, zoals recente immigranten (legaal of illegaal) uit landen waar nog veel tuberculose voorkomt, dak- en thuislozen, harddrugsgebruikers, alcoholisten, psychiatrisch gestoorde zwervers en exgedetineerden. De transmissie vindt redelijk ongehinderd plaats, de bestrijding is een vak apart.

De verschillende risicofactoren overlappen elkaar nog wel eens en komen ook meer dan gemiddeld voor binnen de gevangenispopulaties (1). De tbc-bestrijding onder de risicogroepen wordt gecompliceerd door vertraagde diagnostiek, langdurige transmissie (de verspreiding van de bacteriën in de omgeving van de patiënt) en een matige therapietrouw. Dat kan leiden tot het ontwikkelen van vormen van tuberculose die resistent geworden zijn voor bepaalde geneesmiddelen (2). Recent toonde een internationaal onderzoek naar de risicofactoren voor de transmissie van tuberculose in landen waar de ziekte niet meer zo vaak voorkomt aan dat dakloosheid, intraveneus drugsgebruik en alcoholmisbruik de belangrijkste factoren zijn die gekoppeld kunnen worden aan onbelemmerde transmissie van tuberculose onder de bevolking (3). In 2002 en 2003 was een op elke zes aangegeven tbcpatiënten in Rotterdam of Londen dakloos, harddrugsverslaafd of (ex-) gedetineerd (5,6). Mini-epidemieën Vaak hebben mensen behorende tot de genoemde risicogroepen minder makkelijk toegang tot de gezondheidszorg of ze vermijden (tijdig)


contact met deze zorg terwijl door hun levensstijl symptomen die mogelijk bij tuberculose passen kunnen worden gecamoufleerd. Hierdoor ontwikkelt tuberculose zich bij hen vaker tot ernstige en besmettelijke vormen voordat de ziekte wordt vastgesteld. Daklozen en harddrugsgebruikers maken regelmatig gebruik van dikwijls drukke en bedompte ruimtes, zoals de dagen nachtopvang, methadonposten of gebruikersruimtes. Hun algemene gezondheid is vaak zwak, wat hun afweer tegen tuberculose verlaagt. Al deze factoren versterken elkaar en kunnen leiden tot mini-epidemieën (‘outbreaks’) van tuberculose onder daklozen en harddrugsgebruikers (7). Binnen de EU zijn de laatste decennia veel van deze outbreaks beschreven met een vergelijkbare (zeer) hoge ziektegraad van tussen de 500 en 1500 tbc-patiënten per 100.000 personen (en zelfs het dubbele in sommige Midden- en Oost-Europese lidstaten), waarmee tuberculose onder daklozen en harddrugsgebruikers duidelijk een gemeenschappelijk Europees probleem is (1, 4-17), ook in mogelijke toekomstige lidstaten (18). De laatste decennia zijn er geen nieuwe eerstelijns geneesmiddelen voor de behandeling van tuberculose ontdekt en, alhoewel erg effec-

3

TBC-BESTRIJDING BINNEN DE EU

Rotterdamse mobiele röntgenunit bij het screenen van de (voormalige) Pauluskerk

tief, is de huidige tbc-behandeling lang en wordt deze regelmatig gecompliceerd door bijwerkingen van de medicijnen. Als de diagnose eenmaal is gesteld, is een matige therapietrouw of zelfs het afbreken van de behandeling bij daklozen, harddrugsverslaafden en alcoholisten niet ongebruikelijk. Dat kan tot verdere verspreiding van de ziekte leiden, wellicht ditmaal met (multidrug)resistente M. tuberculosisstammen (5, 14, 19). De transmissie kan natuurlijk ook plaatsvinden naar het personeel van de opvangcentra, methadonposten en gevangenissen, en verder naar gezondheidswerkers, maatschappelijk werkers of de algemene bevolking (4, 14). Framework Action Plan In februari 2008 publiceerde het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) het ‘Framework Action Plan to fight tuberculosis in the European Union’, dat aanwijzingen geeft en voorstellen doet voor de vermindering van de tbc-last in EU-lidstaten (20). Dit rapport erkent de concentratie van tuberculose binnen kwetsbare bevolkingsgroepen die moeilijk te bereiken en moeilijk te behandelen

4

zijn als een van de belangrijkste uitdagingen voor de tbc-bestrijding binnen de EU, naast de multi- en extensieve geneesmiddelenresistentie en het samengaan van tuberculose en hiv-infectie. Het ECDC-rapport stelt dat het bestrijden van tuberculose in de kwetsbare groepen een essentieel element moet zijn van een allesomvattende strategie om tuberculose te verminderen en uiteindelijk te elimineren. Het actieplan is gebaseerd op vier principes: 1. Iedereen in de EU van snelle en kwalitatief goede zorg verzekeren, bijvoorbeeld door het realiseren van een tbc-bestrijding die ook gericht is op de behoeften van de kwetsbare risicogroepen. Dit vereist een ononderbroken toewijding met toewijzing van middelen die in verhouding staan tot de complexiteit van deze zorg op maat, zoals outreach-activiteiten, bijvoorbeeld het geven van een gesuperviseerde behandeling (‘Direct Observed Therapy’, DOT). 2. De bestaande gezondheidszorgsystemen in de EU versterken, bijvoorbeeld zorgsystemen in de

EU-landen toegankelijk, flexibel en patiëntvriendelijk maken, ook voor kwetsbare groeperingen, zonder culturele, sociale en economische drempels. 3. Nieuwe instrumenten ontwikkelen die de uitvoering van de tbc-bestrijding verbeteren, bijvoorbeeld goed onderbouwde (‘evidence based’) methoden binnen de maatschappelijke gezondheidszorg die de transmissie van de ziekte zo vroeg en zo effectief mogelijk onderbreken, bijvoorbeeld door actieve opsporing van patiënten. 4. Het opbouwen van relaties en samenwerkingsverbanden tussen EU-landen en bij de tbc-bestrijding betrokken partijen. Volgens het actieplan moeten EU-organisaties, in samenwerking met partners, het identificeren, ontwikkelen en verbreiden van goede praktijkmodellen voor tbcbestrijding ondersteunen. Het verschijnen van dit rapport geeft voor het eerst de gelegenheid stil te staan bij tuberculose onder daklozen en harddrugsgebruikers binnen de EU en het versterken van bestrijding ervan, en na te denken over een gemeenschappelijke Europese aanpak door uitwisseling van ervaringen, onderzoek en samenwerking, en de rol die de Nederlandse tbcbestrijding hierbij kan spelen. Onze standpunten 1. Tuberculose is een grote uitdaging voor de volksgezondheidzorg binnen de EU in de 21ste eeuw, die om samenwerking en gezamenlijke aanpak vraagt. 2. De behandeling van tuberculose is een van de meest kosteneffectieve interventies binnen de gezondheidszorg (21, 22). 3. Tuberculose blijft een ziekte met een stigma en is sterk gerelateerd


4.

5.

6.

7.

8.

aan armoede, slechte huisvesting en sociale uitsluiting. Goede tbc-bestrijding is niet mogelijk zonder rekening te houden met de sociale problematiek. Bepaalde groeperingen binnen de EU hebben niet alleen de hoogste ziektelast voor tuberculose maar tevens de slechtste toegang tot goede gezondheidszorg en de geringste kans om een behandeling te voltooien. Een conventionele aanpak van tbc-bestrijding, zoals met contactonderzoek en zelfstandige medicatie-inname, is ongeschikt voor moeilijk benaderbare groeperingen. Een tbc-bestrijding die niet gericht is op de behoeften van deze, vaak grootstedelijke, moeilijk benaderbare groeperingen loopt het risico op een toename van tuberculose en het ontstaan van resistente bacteriestammen, die de ziekte wederom onbehandelbaar kunnen maken. Er bestaat een dringende behoefte aan een meer toegankelijke en flexibele tbc-bestrijding die in staat is om actief de risicogroepen en hun omgeving hierbij

te betrekken. 9. Tuberculose kan niet worden bestreden onder de gehele bevolking zonder specifieke aandacht voor en gerichte interventies onder de moeilijk benaderbare risicogroepen. Tbc-bestrijdingsmodellen Tuberculose is niet alleen een medische ziekte maar heeft ook sterke sociale wortels en aspecten (23). Tuberculose onder daklozen en harddrugsverslaafden en andere genoemde risicogroepen kan niet alleen worden bestreden met voornamelijk medisch-technisch ingestelde zorg vanuit een ziekenhuis, beperkt in tijd, flexibiliteit en affiniteit. De ziekenhuiszorg moet worden aangevuld met laagdrempelige tbcklinieken binnen de maatschappelijke gezondheidszorg, met onder andere speciale aandacht voor de kwetsbare risicogroepen in de samenleving, zoals we die in Nederland kennen binnen de verschillende GGD’en. Dit succesvolle Nederlandse systeem is volgens ons een voorbeeld van een goed tbc-bestrijdingmodel, waarbij mensen worden onderzocht

op tuberculose(-infectie) en patiënten worden behandeld in nauwe samenwerking tussen de longartsen, internist-infectiologen en microbiologen in het ziekenhuis en de tbc-artsen, sociaal verpleegkundigen en medisch-technisch medewerkers op de GGD. Daarnaast zijn er twee voormalige sanatoria, nu Behandelcentra voor Tuberculose, die functioneren als tertiaire centra voor (langdurige en interdisciplinaire) intramurale zorg voor tbc-patiënten met bijzondere medische, psychische of sociale problemen, zoals patiënten met (multidrug-)resistentie, hiv-seropositiviteit, verslavingsproblematiek, huisvestingsproblemen of persoonlijkheidsstoornissen, zoals ook elders beschreven (24). De verbonden specialisten onderhouden tevens een dagelijkse telefonische adviesfunctie voor longartsen en tbc-artsen in het veld. Terwijl de algemene ziekenhuizen zich concentreren op opnames en klinische zorg richten de tbc-afdelingen op de GGD’en zich op contactonderzoek en preventieve behandeling, poliklinische curatieve behandeling (waaronder DOT) en screenen van kwetsbare en andere risicogroepen (soms met doelge-

Londense mobiele röntgenunit bij het screenen van een opvangcentrum voor daklozen in Zuid-Londen


5

TBC-BESTRIJDING BINNEN DE EU

richte interventies zoals het inzetten van digitale röntgenbussen) (4, 6), gebruikmakend van een lokaal netwerk van gezondheids- en maatschappelijke instellingen. Daarnaast worden epidemiologische taken verricht, zoals surveillance en outbreakanalyse. Op de tbc-afdelingen werken de tbc-artsen, sociaal verpleegkundigen en medisch-technisch medewerkers onder één dak en de afdeling functioneert als een ‘one-stop-(TB-)shop’, waar alle basale diagnostische (mantoux-, röntgen- en microscopisch onderzoek) en behandelfaciliteiten (waaronder DOT) aanwezig zijn. Met name voor de kwetsbare randgroepen in de samenleving is deze laagdrempelige, compacte, flexibele en soms intensieve zorgverlening essentieel omdat ze anders mogelijk niet worden gevonden of weer snel uit beeld zouden raken. Nederland heeft een van de laagste tbc-cijfers binnen de EU, zelfs al behoort een aanzienlijk aantal inwoners tot de kwetsbare risicogroepen; deze worden, zoals de daklozen en harddrugsverslaafden in Amsterdam en Rotterdam, vaak vroeg opgespoord, bijvoorbeeld door periodieke screening, en met succes uitbehandeld (6, 25). Het actieplan stelt voor dat EU-organisaties, in samenwerking met partners, goede praktijkmodellen voor tbc-bestrijding moeten identificeren, ontwikkelen en verbreiden. Het Nederlandse tbc-bestrijdingmodel kan dienen als voorbeeld van een aanpak die ook bruikbaar is voor andere EU-landen. Uitwisseling en onderzoek Er is een grote behoefte aan kennis over optimale strategieën voor adequate opsporing en behandeling van de moeilijk benaderbare en behandelbare risicogroepen (‘hard-to-find

6

and hard-to-treat’). Er is wel wat ervaring in sommige landen – vaak op basis van tijdelijke projecten – maar er moet voor gezorgd worden dat deze expertise uiteindelijk gaat leiden tot een effectief beleid. Hier ligt een duidelijke rol voor een EU-bijdrage, door uitwisseling van ervaringen, wederzijds leren en onderzoek op dit gebied te bevorderen, om zodoende de tbc-bestrijding in diverse lidstaten naar een hoger plan te tillen. Uitwisselingsbezoeken en het ontwikkelen van onderwijsmateriaal en cursussen gericht op de multidisciplinaire medewerkers (medisch, verpleegkundig, sociaal) binnen de tbc-bestrijding en binnen de zorgverlening aan daklozen en harddrugsverslaafden moeten worden gerealiseerd. Tuberculose onder daklozen, harddrugsverslaafden en andere kwetsbare groepen moet een van de kerngebieden zijn voor elementair, toegepast en uitvoerend onderzoek op het gebied van tuberculose in de EU. Hierdoor kunnen problemen én oplossingen worden ontdekt die tot acties van EU- en niet-EU-organisaties kunnen leiden, om binnen de kwetsbare groepen snelle diagnostiek en beschikbare, toegankelijke, betaalbare, geschikte en bovenal succesvolle behandeling te bevorderen. Over landsgrenzen Landsgrenzen vormen geen barrière voor tuberculose. Ten gevolge van de uitbreiding van de EU is er een sterk toegenomen reisverkeer voor vakantie of werk, en een adequate tbc-bestrijding in de EU is meer dan ooit een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van alle lidstaten. Onbelemmerde transmissie van tuberculose in de moeilijk benaderbare risicogroepen, met daaraan gekoppeld de dreiging van resistente tuberculose, is een grote uitdaging

voor de volksgezondheidszorg binnen de EU, met name in de grootstedelijke gebieden. Er is een duidelijke rol voor de EU om zijn burgers te beschermen tegen infectie met M. tuberculosis. Het is te hopen dat het ‘Framework Action Plan to fight tuberculosis in the European Union’ niet bij woorden alleen blijft en tot actie zal leiden, onder andere met betrekking tot een van de kernelementen, te weten de aanpak van tuberculose onder de kwetsbare groepen in de samenleving. Wij hopen dat het met steun van de EU zal komen tot samenwerking tussen organisaties die betrokken zijn bij tbc-bestrijding onder kwetsbare groepen in de diverse lidstaten, waaruit initiatieven en aanbevelingen zullen voortkomen en onderbouwing van beleid en praktijk, waarvan diegenen met de hoogste risico’s op tuberculose in de EU zullen profiteren. Nederland speelt graag een belangrijke rol binnen de internationale tbc-bestrijding. Laten we hopen dat de Nederlandse tbc-bestrijding het initiatief neemt om een voortrekkersrol te gaan vervullen om tuberculose onder daklozen, harddrugsgebruikers en andere kwetsbare groepen in de Europese Unie, en daarmee binnen de gehele Europese bevolking, terug te dringen. Nederlandse deskundigen op dit gebied kunnen een actieve rol spelen bij het uitwisselen van ervaringen, het opzetten van (praktisch) onderwijs op Europees niveau en het participeren in onderzoek op dit gebied binnen de EU. Dit artikel is eerder verschenen in European Network of Homeless Health Workers (ENHW), Issue N°6 – summer 2008, onder de titel ‘Tuberculosis control among homeless persons in the European Union more than words alone’, Rob van Hest and Alistair Story


Literatuur 1. Antoine D, Maguire H, Story A. Epidemiology and response to the growing problem of tuberculosis in London. Euro Surveill 2006;11:25-8. 2. Van Hest NA, De Vries G, Van Gerven PJ, et al. Vertraging bij de diagnostiek van tuberculose. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 1825-9. 3. Fok A, Numata Y, Schulzer M, et al. Risk factors for clustering of tuberculosis cases: a systematic review of population-based molecular epidemiology studies. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:480-92. 4. De Vries G, Van Hest RA. From contact investigation to tuberculosis screening of drug addicts and homeless persons in Rotterdam. Eur J Public Health 2006;16:133-6. 5. Story A, Murad S, Roberts W, et al. Tuberculosis in London: the importance of homelessness, problem drug use and prison. Thorax 2007;62:667-71. 6. De Vries G, Van Hest R, Richardus JH. Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis among drug users and homeless persons. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:201-7.

9. Lemaître N, Sougakoff W, TruffotPernot C, et al. Use of DNA fingerprinting for primary surveillance of nosocomial tuberculosis in a large urban hospital: detection of outbreaks in homeless people and migrant workers. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:390-6. 10. Southern A, Premaratne N, English M, et al. Tuberculosis among homeless people in London: an effective model of screening and treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:1001-1008. 11. David B, Oross J, Vecsei M. Homelesness and tuberculosis. Budapest: Soros Foundation, 1998. 12. Laere IRAL van, Buster MCA. Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier spreekuren in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1156-60. 13. Solsona J, Caylà JA, Nadal J, et al. Screening for tuberculosis upon admission to shelters and free-meal services. Eur J Epidemiol 2001;17:123-8. 14. Ruddy MC, Davies AP, Yates MD, et al. Outbreak of isoniazid resistant tuberculosis in north London. Thorax. 2004;59:279-85.

>

7. De Vries G, Van Hest NA, Sebek MM. Tuberculose bij drugsverslaafden en dak- en thuislozen in Rotterdam. Infectieziekten Bulletin 2003;14:362-5 8. Kumar D, Citron KM, Leese J, et al. Tuberculosis among the homeless at a temporary shelter in London: report of a chest x ray screening programme. J Epidemiol Community Health 1995;49:629-633.

15. Diel R, Meywald-Walter K, Gottschalk R, et al. Ongoing outbreak of tuberculosis in a low-incidence community: a molecular-epidemiological evaluation. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:855-61. 16. Ködmön C, Niemann S, Gutierrez MC, et al. Molecular clues of a microepidemy among homeless tuberculosis patients in Budapest due to a new and local Mycobacterium tuberculosis clade. Infect Genet Evol 2007;7:632-5.

17. Romaszko J, Buciƒski A, Wasiƒski, R, et al. Incidence and risk factors for pulmonary tuberculosis among the poor in the northern region of Poland; Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12:430-5. 18. Büyük Y, Uzün I, Eke M, et al. Homeless deaths in Istanbul, Turkey. J Forensic Leg Med 2008;15:318-21. 19. Maguire H, Ruddy M, Bothamley G, et al. Multidrug resistance emerging in North London outbreak. Thorax 2006;61: 547-8 20. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Framework Action Plan to fight tuberculosis in the European Union. Stockholm: ECDC, 2008. 21. World Bank. Investing in Health. World Development Report 1993. New York: Oxford University Press, 1993. 22. Floyd K. Costs and effectiveness - the impact of economic studies on TB control. Tuberculosis (Edinb) 2003;83:187-200. 23. Story A, Van Hest R, Hayward A. Tuberculosis and social exclusion. BMJ 2006;333:57-58. 24. Singleton L, Turner M, Haskal R, et al. Long-term hospitalization for tuberculosis control; experience with a medical-psychosocial inpatient unit. JAMA 1997;278: 838-42. 25. Keizer ST, Langendam MW, van Deutekom H, et al. Tuberculose bij HIV-positieve en HIV-negatieve drugsgebruikers in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:184-9.

BERICHTEN Arnhem Op 1 september 2008 is mevr. Ellen Jansen gestopt als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij Hulpverlening Gelderland Midden. Den Haag Dhr. Erik Huisman, arts tbc-bestrijding, is benoemd tot Medisch Coördinator van de afdeling tbcbestrijding van de GGD Den Haag.


Met ingang van 1 oktober 2008 is mevr. Shelley Gibson in dienst gekomen van de GGD Den Haag. Zij is werkzaam als sociaal verpleegkundige tuberculose en als bedrijfscoördinator van de afdeling tbc-bestrijding.

locatie Tilburg, als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding. Op 1 oktober 2008 is dhr. Marcel Berkel gestopt als arts tbc-bestrijding bij GGD Hart voor Brabant, locatie Tilburg.

Tilburg Mevr. Marlein de Leeuw is met ingang van 1 oktober 2008 vertrokken bij GGD Hart voor Brabant,

7

Handboek tbc-bestrijding Nederland

T

Tbc-bestrijdend Nederland heeft sinds kort een nieuw handboek. Dit Handboek tbc-bestrijding Nederland is door KNCV Tuberculosefonds ontwikkeld voor iedereen die beroepsmatig te maken heeft met tuberculose en tbc-patiënten. Bijvoorbeeld medewerkers van afdelingen tbc-bestrijding van GGD'en en ook longartsen, kinderartsen, andere medisch specialisten, artsen en verpleegkundigen van de GGD-afdeling infectieziektebestrijding, medewerkers van asielzoekerscentra en personen in de dak- en thuislozenzorg. Zij kunnen in dit handboek op hoofdlijnen het antwoord vinden op veel voorkomende vragen.

Regelgeving op het terrein van de tbc-bestrijding in Nederland is bijeengebracht in de Regelgeving Praktische Tuberculosebestrijding (RPT). Deze bevat de geldende wetgeving, richtlijnen, procedures en werkafspraken op het terrein van de tbc-bestrijding. De in de RPT opgenomen regelgeving is grotendeels vastgesteld door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT), het betreffende landelijke professionele overleg. Bijna alle RPT-documenten komen in dit handboek aan de orde. Nieuwe regelgeving die opgenomen wordt in de RPT zal ook in het handboek verwerkt worden. Daarmee is het handboek een dynamisch document dat tracht de actuele stand van zaken in de Nederlandse tbc-bestrijding weer te geven. De indeling van het handboek is gebaseerd op het raamwerk voor tbcbestrijding in Europa zoals dit in 2002 werd geformuleerd en dat geldt als de standaard voor de landen in de eliminatiefase in Europa. Wereldwijd is de Stop TB-strategie uitgangspunt voor de bestrijding van tuberculose, maar voor landen met een lage incidentie is dat niet voldoende voor bestrijding en het bereiken van eliminatie op de lange termijn. Indeling In deel I komen de organisatie van de Nederlandse tbc-bestrijding, de wetgeving en de epidemiologie aan de orde. Ook de melding van tbcpatiënten, een verplichting op grond

8

van de Infectieziektenwet, en surveillance zijn hierin opgenomen. Deel II behandelt de diagnostiek, de behandeling en de begeleiding van tbc- en LTBI-patiënten. In deel III worden de drie aanvullende interventies besproken uit het Europese raamwerk, die zijn gericht op de vermindering van de infectieincidentie en -prevalentie: a) risicogroepenbeleid; b) outbreak management; c) infectiepreventie in instellingen. Tot slot is een annex opgenomen over de internationale context waarbinnen geopereerd wordt. Dit handboek is door de CPT bekrachtigd. Eventuele reacties en suggesties zijn welkom op het emailadres [email protected].


Novartis Pulmonologieprijs voor Richard van Altena

D

De Novartis Pulmonologieprijs voor 2008 is uitgereikt aan Richard van Altena, longarts in Beatrixoord (UMCG) en consulent klinische tuberculose van KNCV Tuberculosefonds.

De Novartis Pulmonologieprijs wordt jaarlijks uitgereikt aan een door collega's genomineerde longarts die naast de reguliere werkzaamheden een substantiële bijdrage heeft geleverd aan de longgeneeskundige zorg. De keuze voor Van Altena wordt in het juryrapport als volgt verantwoord: ‘De uiterst bevlogen arts voor longziekten en tuberculose ontvangt deze prijs voor zijn onvermoeibare inzet voor de medisch en sociaal moeilijke doelgroep van tbcpatiënten die in Beatrixoord behandeld wordt.

Het betreft in toenemende mate patiënten van de onderkant of buitenkant van de maatschappij, voor wie hij met zijn team een sfeer weet te creëren van vertrouwen en respect. Vrijwel iedereen kent hem (en zijn plezierige dosis bijzondere humor) van bij- en nascholingen met enthousiasmerende casuïstiek en zijn breed geroemde telefonische consultfunctie.’ De prijsuitreiking vond plaats tijdens de najaarsvergadering van de NVALT, de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, op 31 oktober 2008.

Op de foto v.l.n.r.: Robert Sterk (Novartis), Richard van Altena en Gregor Mannes (juryvoorzitter)


9

S.V. Kik epidemioloog, OIO, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag D. van Soolingen hoofd laboratorium mycobacteriën, RIVM Bilthoven M.W. Borgdorff directeur KNCV Tuberculosefonds, Den Haag S. Verver epidemioloog-onderzoeker KNCV Tuberculosefonds, Den Haag

Kan de kans op een tbc-uitbraak voorspeld worden?

K

Kunnen clusters die in een korte tijd snel groeien voorspeld worden? In onze studie keken we bewust naar deze clusters omdat deze relatief tot grotere verspreiding van tuberculose kunnen leiden en daardoor van groter belang zijn voor de openbare gezondheid. Als al in een vroeg stadium bekend is dat er een grote kans op een ‘uitbraak’ is, kan mogelijk met behulp van gerichte aanpak van deze micro-epidemieën het aantal vervolggevallen teruggedrongen worden.

10

Al 14 jaar lang worden alle M. tuberculosis-isolaten door het RIVM getypeerd met de zogeheten restrictie fragment lengte polymorfisme typering (RFLP); een DNA fingerprint methode. Door middel van DNA fingerprinting van isolaten kunnen bacteriën gekenmerkt worden en tbc-uitbraken, gerelateerd aan verspreiding vanuit een bepaalde bron, opgespoord worden. Isolaten die een identiek DNA fingerprint patroon hebben, worden beschouwd als een cluster. Clustering is een indicatie voor (recente) transmissie tussen personen. Een unieke DNA fingerprint wordt gevonden bij patiënten die een endogene reactivatie hebben van een vroegere infectie (voor de invoering van DNA fingerprinting) of bij patiënten die buiten Nederland geïnfecteerd zijn. In Nederland maakt ongeveer de helft van de kweekbevestigde tbc-patiënten deel uit van een cluster. Het aantal patiënten in een cluster loopt erg uiteen. Verschillende studies, waaronder ook in Nederland, hebben gevonden dat mannen, jongeren, mensen die woonachtig zijn in een grote stad, hiv-geïnfecteerden, drugs- of alco-

holgebruikers vaker bij geclusterde cases horen dan anderen (1-5). Daarnaast hebben studies onderzocht welke kenmerken de eerste patiënt van een cluster onderscheiden van patiënten met een unieke fingerprint (6, 7). Kunnen clusters die in een korte tijd snel groeien voorspeld worden?

Methoden Dataselectie Nadat de registratiecommissie toestemming gegeven had voor dit onderzoek, werden demografische en medische gegevens verkregen van alle kweekbevestigde tuberculosepatiënten vanaf 1 januari 1993 tot en met 31 december 2004 uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Gegevens over clustering en typering van de isolaten van de tbc-patiënten waren afkomstig van het RIVM en deze werden gekoppeld aan de patiëntengegevens. Alleen de tbc-patiënten die aan een cluster toegekend waren, werden geselecteerd.


Figuur 1. Indeling van studieclusters aan de hand van voorbeelden

Studieclusters Een studiecluster bestond uit alle patiënten die binnen twee jaar na de eerste patiënt in het cluster gediagnosticeerd waren. Sommige clusters bestaan al langer, en veroorzaken van tijd tot tijd nieuwe uitbraken als weer een besmettelijke bronpatiënt optreedt. Daarom besloten we dat één DNA fingerprint-patroon meerdere studieclusters aan kon leveren als er minimaal twee jaar tussen twee opeenvolgende gevallen zat. De definitie van het eerste geval in een studiecluster was een patiënt met een DNA fingerprint die niet eerder werd gevonden of langer dan twee jaar voor de diagnose niet vastgesteld was (zie figuur 1). Clusters waarvan het eerste geval in 1993 of 1994 was gediagnosticeerd én clusters die in 2003 ontstonden, werden uitgesloten, omdat deze studieclusters mogelijk al voor de studieperiode ontstaan waren of niet gedurende twee jaren gevolgd konden worden. Studieclusters werden als klein aangemerkt als er twee tot vier gevallen waren binnen een periode van twee jaar en groot (of een ‘uitbraak’) indien dit er vijf of meer waren.

dan 35 jaar was, van de groep ‘eerste twee patiënten’ geteld. We vergeleken de kenmerken van deze eerste twee patiënten tussen grote en kleine studieclusters. Toen bleek dat de kenmerken van de eerste twee patiënten in grote studieclusters anders waren dan die van de eerste twee patiënten in kleine studieclusters, onderzochten we of je aan de hand van zulke kenmerken kunt voorspellen of een cluster binnen twee jaar uit zal groeien tot een relatief grotere uitbraak.

De eerste twee patiënten Van alle studieclusters werden de eerste twee patiënten geselecteerd. Per studiecluster werden verschillende kenmerken, zoals het aantal mannen en het aantal patiënten dat jonger

Selectie Tussen 1993 en 2004 werden 18.200 patiënten met tuberculose aan het NTR gerapporteerd. Van hen waren 12.457 (68%) kweekpositief en bij 10.567 konden aanvullende gege-


ROC-curve We deden dit met behulp van een zogeheten receiver operator curve (ROC-curve). De oppervlakte onder een ROC-curve is een maat om te analyseren hoe goed een model of test voorspelt. Waneer de oppervlakte onder de curve 0,50 is, voorspelt het model niet beter dan wanneer je een muntje op zou gooien. Een oppervlakte onder de curve tussen 0,6 en 0,7 is redelijk, tussen 0,7 en 0,8 is voldoende en boven 0,8 is goed.

Resultaten

vens van het RIVM toegevoegd worden. In totaal werden 5454 (52%) patiënten aan een cluster toegekend. Hiervan waren 1756 (32%) patiënten deel van een van de geselecteerde studieclusters. Studieclusters varieerden qua grootte en bestonden uit twee tot 20 patiënten. Van de 622 studieclusters waren 568 (91,3%) klein en 54 (8.7%) groot. Van de patiënten zaten 1363 (78%) in een klein studiecluster en 393 (22%) in een groot studiecluster. Omdat een groot deel van de geclusterde patiënten niet aan een van de geselecteerde studieclusters werd toegekend, vergeleken we de kenmerken van de patiënten van deze twee groepen met elkaar. Patiënten in een van de geselecteerde studieclusters waren vaker afkomstig uit Azië, hadden vaker een infectie veroorzaakt door het Beijing-genotype en hun isolaten waren vaker resistent voor rifampicine. Vergelijking groot/klein In een multivariate analyse bleek dat slechts vier factoren van belang waren voor het voorspellen van een uitbraak. De belangrijkste voorspeller was tijd. Als de eerste twee patiënten in een cluster binnen drie maanden na elkaar gediagnosticeerd waren, was de kans op het ontstaan van een relatief grotere uitbraak meer dan zes keer verhoogd. Daarnaast was de kans op een uitbraak verhoogd als een of allebei de patiënten jonger dan 35 jaar waren, wanneer allebei de patiënten afkomstig waren uit een grote stad en wanneer beide patiënten uit subSahara Afrika afkomstig waren. Bij bepaalde combinaties van de vier voorspellende factoren was de kans op het ontstaan van een uitbraak 56 procent (zie figuur 2). Dit is hoog vergeleken bij de gemiddelde kans op een uitbraak, die 8,7 procent was.

11

KAN DE KANS OP EEN TBC-UITBRAAK VOORSPELD WORDEN ?

ook als de definitie aangepast werd. Dit is te zien in figuur 3 aan de hand van de ROC-curves. De oppervlakte onder de ROC-curve was 0,79 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,720,85) als de grootte van een uitbraak uit minimaal vijf patiënten bestond, 0,70 (95% BI 0,64-0,76) indien dit minimaal vier patiënten waren, en 0,87 (95% BI 0,74-0,88) als dit minimaal zes patiënten waren.

Discussie

Figuur 2. Schematisch overzicht van de kans op het ontstaan van een uitbraak aan de hand van kenmerken van de eerste twee patiënten in een studiecluster

Figuur 3. ROC-curves, gebaseerd op de vier voorspellende factoren voor grote studieclusters, bij verschillende definities van een grote cluster studieclusters

De definitie van een grote studiecluster, oftewel een uitbraak, hebben we arbitrair gesteld op vijf of meer patiënten veroorzaakt door bacteriën met dezelfde DNA fingerprint (binnen een periode van twee jaar). Daarom hebben we onderzocht of

12

dezelfde factoren nog steeds goede voorspellers zouden zijn als een uitbraak niet minimaal vijf, maar minimaal vier of minimaal zes patiënten zou bevatten. Het bleek dat de vier gevonden factoren nog steeds goede voorspellers waren van een uitbraak,

Actiemogelijkheden Met deze studie willen we laten zien dat het mogelijk is om tbc-uitbraken al in een vroeg stadium te voorspellen. We bestudeerden de kenmerken van de eerste twee patiënten van grote studieclusters in vergelijking met die van kleine studieclusters. Het bleek dat in Nederland vier factoren van belang zijn voor het voorspellen van een uitbraak. Al deze factoren zijn onderdeel van het huidige registratiesysteem en zijn daardoor al kort na de diagnose bekend. De kans op een uitbraak was met name sterk verhoogd wanneer de tijd tussen de eerste twee patiënten in een cluster minder dan drie maanden was. Aan de hand van de gevonden factoren kunnen potentiële uitbraken in een vroeg stadium herkend worden. Door middel van gerichte interventies kan mogelijk verdere verspreiding van tuberculose voorkomen worden, bijvoorbeeld door uitbreiding van het contactonderzoek. Als we ervan uitgaan dat bij alle clusters waarbij de kans op een uitbraak meer dan 14 procent is (dit is bijna twee keer hoger dan gemiddeld) extra actie nodig was, dan zou bij 172 van de 622 studieclusters in de 8-jaars observatieperiode extra actie ondernomen zijn. Dit komt neer op 22 acties per jaar.


Conclusie Er is een verhoogde kans op een uitbraak van tuberculose in studieclusters waarbij de eerste twee patiënten binnen drie maanden van elkaar gediagnosticeerd worden, waarbij een of beiden jonger dan 35 jaar zijn, beiden wonen in een grote stad en/of beiden uit sub-Sahara Afrika komen. Daarom wordt bij het vinden van patiënten met deze kenmerken een extra alerte reactie geadviseerd.

Dit artikel is een bewerking van het Engelstalige artikel van S.V. Kik, S. Verver, D. van Soolingen, P.E.W. de Haas, F.G. Cobelens, K. Kremer, H. van Deutekom, M.W. Borgdorff, ‘Tuberculosis outbreaks predicted by characteristics of first patients in a DNA fingerprint cluster’. Am J Resp Crit Care Med 2008;178(1):96-104


Literatuur 1

Van Soolingen D, Borgdorff MW, De Haas PEW, Sebek MMGG, Veen J, Dessens M, Kremer K, Van Embden JDA. Molecular epidemiology of tuberculosis in the Netherlands: a nationwide study from 1993 through 1997. J Infect Dis 199;180:726-736 ^

Beperkingen Deze studie is gebaseerd op retrospectieve gegevens over de afgelopen 11 jaren. Een nadeel hiervan is dat de gevonden voorspellende factoren niet per se in dezelfde mate voorspellend hoeven te zijn voor toekomstige uitbraken omdat de situatie of populatie veranderd is. Daarnaast zijn we ervan uitgegaan dat er transmissie voorkwam tussen personen binnen eenzelfde studiecluster, wat mogelijk niet altijd het geval was. De selectieprocedure zorgde ervoor dat er maar een relatief klein aantal patiënten in de analyse werd gebruikt, waarbij een kleine bias optrad voor bepaalde groepen. De definitie van een uitbraak hebben we arbitrair gesteld op het voorkomen van vijf of meer patiënten in een cluster binnen een periode van twee jaar. Wanneer we de definitie van een uitbraak één patiënt groter (6 patiënten) of kleiner (4 patiënten) aanpasten, bleken dezelfde factoren voorspellend te zijn voor een uitbraak.

2 Small PM, Hopewell PC, Singh SP, Paz A, Parsonnet J, Ruston DC, Schecter GF, Daley CL, Schoolnik GK. The epidemiology of tuberculosis in San Francisco: a population-based study using conventional and molecular methods. N Engl J Med 1994;330:1703-1709. 3

Borgdorff MW, Nagelkerke NJ, De Haas PE, Van Soolingen D. Transmission of Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source cases. Am J Epidemiol 2001;154:934-943.

4

Inigo J, Garcéa de Viedma D, Arce A, Pelenque E, Alonso Rodríquez N, Rodríguez E, Ruiz Serrano MJ, Andrés S, Bouza E, Chaves F. Analysis of changes in recent tuberculosis transmission patterns after a sharp increase in immigration. J Clin Microbiol 2004;45:63-69.

5

Heldal E, Dahle UR, Sandven P, Caugant DA, Brattaas N, Waaler HT, Enarson DA, Tverdal A, Kongerud J. Risk factors for recent transmission of Mycobacterium tuberculosis. Eur Resp J 20003;22:637-642.

6

Verver S, Van Soolingen D, Borgdorff MW. Effect of screening of immigrants on tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:121-129.

7

Rodrigo T, Caylà JA, García de Olalla P, Galdós-Tangüis H, Jansà JM, Miranda P, Brugal T. Characteristics of tuberculosis patients who generate secondary cases. Int J Tuberc Lung Dis 1997;1:352-357.

Hoe kunnen we de uitkomsten van deze studie gebruiken voor de dagelijkse praktijk? C.G.M. Erkens arts, consulent tuberculosebestrijding KNCV Tuberculosefonds, Den Haag De resultaten van deze studie komen overeen met wat we regelmatig zien als bij een contactonderzoek een of meer (vervolg)gevallen met actieve tuberculose worden gevonden. De bronpatiënt is dan vaak jong, met een actief sociaal leven. Vaak blijkt de patiënt al langer besmettelijk te zijn geweest. Het contactonderzoek, indien volgens de regels van de kunst van het ‘stone-in-thepond’-principe uitgevoerd, is meestal afdoende om vervolggevallen en geïnfecteerde contacten op te sporen en (preventief) te behandelen en verdere transmissie te voorkomen. Anders is het als de twee opeenvolgende gevallen in een cluster (nog) geen ‘bekende contacten’ van elkaar zijn. Wanneer dit gebeurt, is het snel vaststellen van de relatie en de transmissieroute tussen de twee patiënten van groot belang voor het contactonderzoek. Een onderling verband tussen patiënten in één cluster is namelijk niet vanzelfsprekend. We weten uit de clustersurveillance dat slechts in de helft van de gevallen een epidemiologisch verband tussen de patiënten wordt aangetoond. Soms is de enige aantoonbare relatie tussen de patiënten dat ze beiden afkomstig zijn uit een hoogendemisch land waar deze bacterie veel voorkomt. Soms blijkt dat het verband berust op een laboratoriumcontaminatie. Het achterhalen van epidemiologische verbanden is vaak lastig en tijdrovend. Het gebeurt dan ook dat het de GGD’en aan tijd ontbreekt om grondig naar het verband tussen patiënten te zoeken. Door deze studie zijn er nu duidelijke criteria wanneer het achterhalen van de epidemiologische verbanden en de transmissieroute tussen de patiënten hoge prioriteit moet krijgen. Maar ook is het belangrijk om de resultaten van deze studie te toetsen aan de praktijk van het clusteronderzoek om de aanbevelingen voor tbc-bestrijding verder aan te kunnen scherpen.

13

M.R.A. van Cleeff, P. Gondrie, F. van Leth, J.V. Kuyvenhoven, S. Verver allen medewerker KNCV Tuberculosefonds, Den Haag H. van Heerikhuizen laboratoriumconsulent, Amsterdam

Het belang van ‘Health System Responses’ Verslag 39 e Wereldconferentie Union in Parijs

D

De 39e World Conference on Lung Health vond van 17 tot en met 20 oktober 2008 plaats in Parijs. Op de conferentie, georganiseerd door de Union (voorheen IUATLD), waren 2500 deelnemers afkomstig uit 125 landen. Het thema van de conferentie van dit jaar was ‘Global threats to lung health, the importance of health system responses’. Een verslag, met daarin aandacht voor de ontwikkelingen in diagnostiek, geneesmiddelenen vaccinontwikkeling.

14

De conferentie werd voorafgegaan door een special symposium van het STOP TB Partnership ‘Working with the whole health system’. Hierin stond de component van het versterken van gezondheidszorgsystemen in de Stop TB Strategie centraal. Speciale aandacht was er voor het ‘International Health Partnership Plus’ (een initiatief van de Britten om de donorsteun aan landen beter te coördineren) en de noodzaak om iedereen die gezondheidszorg levert te betrekken bij de bestrijding van tuberculose. Tijdens de conferentie zelf waren er gastlezingen over de (on)mogelijkheid van gezondheidszorgsystemen om gelijkheid en gerechtigheid te bevorderen en de bijdrage die het Global Fund kan leveren aan het versterken van kwantiteit en kwaliteit van de menskracht. De Wereldbank was nadrukkelijker dan ooit aanwezig met een nieuw laboratoriuminitiatief voor Afrika. Ook tbc/hiv en MDR/XDR-tbc waren topics met een prominente plaats in de verschillende symposia.

Diverse sprekers wezen op de noodzaak dat gezondheidszorgsystemen en tbc-bestrijding hand in hand moeten gaan. De gesignaleerde dreigende dichotomie tussen systemen en speciale bestrijdingsprogramma's zal schadelijk zijn voor beide. Het was opmerkelijk dat velen refereerden aan de economische crisis maar weinigen durfden uitspraken te doen over de invloed daarvan op de bestrijding de komende jaren. Verbeteringen diagnostiek Het grote belang van betere diagnostische middelen en versterking van de laboratoriumnetwerken kwam ruim aan bod. Naar schatting wordt wereldwijd ruim 60 procent sputumpositieve tbc-patiënten opgespoord door een meer dan honderd jaar oude, matig gevoelige test (microscopisch onderzoek van sputum). Daardoor worden veel (sputumpositieve en -negatieve) patiënten niet herkend. Daarnaast worden veel sputumnegatieve patiënten op grond van een klinische verdenking zonder objectieve bevestiging ten


Alle foto's bij dit artikel: Unionconferentie Parijs 2008

onrechte tegen tuberculose behandeld. Het afgelopen decennium is het belang van betere diagnostische testen herkend. Vooralsnog blijft in de landen met de grootste ziektelast microscopie het belangrijkste instrument voor het stellen van de diagnose. Er waren bijeenkomsten van de New Diagnostics Working Group (NDWG) en van FIND (Foundation for Innovative New Diagnostics), en over de verbetering van de laboratoriumtechnieken en -netwerken in landen met een hoge ziektelast. Het Global Laboratory Initiative is een initiatief van de Stop TB Partnership dat de diverse activiteiten moet initiëren en coördineren.


New Diagnostics Een belangrijke activiteit van NDWG is de ontwikkeling van een ‘Scientific Blueprint for New Diagnostics’ waarin de stappen zijn uitgewerkt die worden doorlopen bij ontwikkeling en evaluatie van een nieuwe test tot aan (zo mogelijk) globale implementatie. Daarmee kan het groeiende aantal nieuwe testen een plaats krijgen in de keten van ontwikkeling tot en met implementatie. Naar verwachting verschijnt deze Scientific Blueprint voorjaar 2009. Het uiteindelijke doel is een ‘point of care’-test (POC), die op de plek waar de symptomatische patiënt zich meldt kan worden uitgevoerd. Veel innovatief onderzoek richt zich op een dergelijke POC-test. Hierbij

kunnen ‘biomarkers’ een belangrijke rol vervullen. Een diagnostische marker is een kwantificeerbaar biologisch molecuul (bijvoorbeeld een metaboliet, een hormoon, een enzym of een transcript) waarvan de hoeveelheid sterk verschilt tussen gezonde latent-geïnfecteerde personen en patiënten met actieve tuberculose. Er zijn nog geen goede diagnostische markers voor het detecteren van actieve tuberculose beschikbaar. Daarom worden op dit moment brede systematische zoekmethodes toegepast, zowel op het gebied van het transcriptoom, het proteoom als het metaboloom. De WHO heeft een review laten uitvoeren naar 19 commercieel beschikbare serologische testen.

15

H E T B E L A N G V A N ‘ H E A LT H S Y S T E M R E S P O N S E S ’

Deze scoorden stuk voor stuk slecht in sensitiviteit en specificiteit en in hun klinische bruikbaarheid. Microscopie Ook dit jaar zijn verschillende typen LED-Fluorescentie-microscopen en uitbreidingspakketten gepresenteerd. Met de pakketten kan een bestaande lichtmicroscoop worden omgebouwd tot LED-FM-microscoop. Het gebruik van LED-FM heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van de klassieke FM. De kosten van een LED-FM-microscoop zijn vele malen lager, de lamp heeft een veel langere levensduur, LED’s produceren geen UV-licht dat door veel gebruikers – overigens ten onrechte – als een gevaar wordt gezien, LED’s hebben een zeer laag energieverbruik en gebruik van immersie-olie is niet nodig. Ze kunnen op batterijen werken en zijn daarmee ongevoelig voor stroomstoringen. Het toepassen van FM in combinatie met auraminekleuring van AFB, in plaats van LM van ZN-gekleurde AFB, heeft als groot voordeel dat reeds bij een veel lagere vergroting AFB kunnen worden gedetecteerd, waardoor in kortere tijd kan worden vastgesteld of een sputumpreparaat AFB bevat

16

of niet. Een eerste veldstudie in Tanzania laat zien dat laboratoriummedewerkers graag met de LEDmicroscoop werken. Gevoeligheidsbepalingen Naar schatting wordt slechts 2 procent van de ongeveer 500.000 MDR-tbc-gevallen in de wereld gediagnosticeerd. Conventionele methoden voor het kweken van mycobacteriën en het testen van de gevoeligheid van de bacteriën voor antibiotica zijn traag en stellen hoge eisen aan het veiligheidsniveau van het onderzoekslaboratorium. De nieuwe moleculaire methode om op snelle en eenvoudige wijze MDR-tbc te diagnosticeren, de GenoType MTBDRplus test, is nu ook uitgebreid getest in een groot nationaal volksgezondheidslaboratorium in Kaapstad, Zuid-Afrika en enige maanden geleden door de WHO uitgekozen om op brede schaal ingezet te worden in een 16-tal zwaar door tuberculose (en MDR-tbc) getroffen landen. De test maakt gebruik van PCR-amplificatie van delen van het mycobacterieel genoom, gevolgd door hybridisatie van de geamplificeerde fragmenten aan een aantal op een nitrocellulosestrip

geïmmobiliseerde oligonucleotiden. Hiermee is het mogelijk vast te stellen of er sprake is van M. tuberculosis complex en tevens of er resistentie tegen rifampicine en/of isoniazide aanwezig is. Röntgendiagnostiek Dit jaar is voor het eerst een symposium gewijd aan de kwaliteit van röntgendiagnostiek, met name belangrijk voor de diagnose van sputumnegatieve tuberculose. Er zijn enkele studies gepresenteerd waarin het gebruik van röntgendiagnostiek van de thorax in hoog incidente landen werd gebruikt om de sputumnegatieve tbc-patiënten beter te kunnen herkennen. Een recent gepubliceerd TBCTA-handboek (1) over kwaliteitsverbetering van het röntgenonderzoek werd gepresenteerd. Beter materiaal, auto-ontwikkelaars en digitale fotografie werden besproken, alsmede de rol van een scoringssysteem voor het interpreteren van de foto. Daarmee worden specifiekere resultaten behaald om het aantal onterecht als tuberculose gediagnosticeerde patiënten te beperken. Hoewel de resultaten niet eenduidig zijn, is het belangrijk dat nu concreet gezocht wordt om de


grote groep sputumnegatieven beter te analyseren. Hierbij worden technische ontwikkelingen van het maken van een röntgenfoto, alsmede het ontwikkelen van interpretatiehandleidingen, supervisie, onderzoek en onderwijs in de toekomst belangrijk. IGRA Van het IGRA-front werd in de diagnostieksessies niet veel nieuws gemeld. In de late breakersessie van CDC/Union presenteerde Sandra Kik de voorlopige resultaten van de Predictstudie. Ze liet zien dat in Nederland bij contactonderzoek van immigranten beide IGRA (zowel TSPOT als QuantiFERON) geen betere voorspellende waarde laten zien dan de TST. In deze studie misten de IGRA twee of drie contacten die binnen twee jaar tuberculose ontwikkelden, terwijl al deze contacten een THT van 10 mm of meer hadden. Dit is daarmee een ander resultaat dan in een recente Duitse studie. In de discussie werd opgemerkt dat het aantal gevallen van actieve tuberculose in de twee jaar na de vermoedelijke transmissie zo hoog is, dat het gebruik van de TST (of TST + IGRA) en LTBI-behandeling bij contactonderzoek van immigranten in Nederland niet meer achterwege gelaten kan worden. Nieuwe geneesmiddelen De TB-Alliance, een publiekprivate partnership gericht op het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen, hield een symposium over ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van tuberculose. Deze gaan in twee richtingen. Ten eerste het inzetten van al bekende middelen in nieuwe doseringen of samenstelling en ten tweede het ontwikkelen van geheel nieuwe medicamenten.


Rifamicines Rifampicine maakt deel uit van de geneesmiddelengroep rifamicines die essentieel zijn voor de huidige behandeling van tuberculose. Verhoging van de bloedconcentraties van deze middelen zou moeten leiden tot het sneller doden van de tbc-bacterie en daardoor tot een mogelijke verkorting van de behandelingsduur. Een hogere bloedconcentratie van de rifamicines is te bewerkstelligen door een hogere dosis van het bekende rifampicine, of door gebruik te maken van rifapentine, dat van rifampicine is afgeleid. De effectiviteit en veiligheid van een hoge dosis rifampicine in mensen moet nog onderzocht worden. De APRIORI-groep uit Nijmegen neemt hierbij een belangrijke plaats in. De komende maanden start een klinisch onderzoek (fase 2) in Tanzania naar het gebruik van rifampicine in een dosering van 600, 900 en 1200 milligram per dag (in plaats van 450 milligram). De dosering met het beste en veiligste profiel zal daarna verder onderzocht worden in een grotere studie (fase 3) waarbij de totale behandelingsduur teruggebracht wordt tot vier maanden.

Andere onderzoeksgroepen gaan dergelijke studies uitvoeren in India, Brazilië en Peru. Laboratoriumonderzoek en onderzoek in muizen en apen heeft aangetoond dat rifapentine langer in een adequate concentratie in het bloed blijft dan de standaarddosering van rifampicine. Hierdoor wordt de tbc-bacterie sneller gedood en is er een kleinere kans op het recidiveren van de ziekte na behandeling. Dit kan potentieel leiden tot een kortere behandelingsduur dan nu nodig is. Binnenkort start een aantal studies die de waarde van rifapentine testen. Bij gezonde vrijwilligers wordt getest welke dosis het best gebruikt kan worden en hoe veilig het middel is (fase 1). Bij een kleine groep tbc-patiënten (fase 2) wordt de kortetermijneffectiviteit van rifapentine getest (bereiken van een negatieve sputumtest), terwijl bij een veel grotere groep tbc-patienten (fase 3) het effect van rifapentine tijdens een totale behandeling van vier maanden wordt onderzocht. PA-824 Bijna 45 jaar na het laatste tbcspecifieke geneesmiddel zijn er nu drie nieuwe middelen die naar alle waarschijnlijkheid in de komende jaren aan het behandelingsarsenaal toegevoegd kunnen worden. PA-824 heeft een heel nieuw werkingsmechanisme en kan gebruikt worden tegen zowel gevoelige als resistente tbc-bacteriën. De vroege effectiviteit (gedurende 14 dagen) van alleen PA-824 was in een studie niet slechter dan een behandeling van een standaardtherapie met vier middelen. Hierbij is ook aangetoond dat de initiële hoge doseringen mogelijk aanzienlijk verlaagd kunnen worden. Daarmee verbetert de veiligheid van het middel, omdat de bijwerkingen

17

H E T B E L A N G V A N ‘ H E A LT H S Y S T E M R E S P O N S E S ’

gerelateerd lijken te zijn aan de dosis. TMC-207 (eerder compound-J genoemd) staat sterk in de aandacht omdat het volledige nieuwe werkingsmechanisme vele mogelijkheden biedt voor de behandeling van zowel gevoelige als resistente tbc-bacteriën. Het is ook het eerste middel waarvan aangetoond is dat het ook gebruikt kan worden voor het doden van de ‘slapende’ tbcbacteriën. In de meest recente studie is het middel gegeven aan een groep patiënten met MDR-tbc als extra middel bij een standaardbehandeling. Hierbij werd een onverklaarbaar hoog percentage (26%) gezien van patiënten die last hadden van ernstige misselijkheid. Tevens werd het eerder waargenomen probleem van veranderingen in het hartfilmpje (QT-verlenging) ook in deze studie gezien. In een vervolgstudie hebben patiënten met resistente tuberculose eenzelfde behandeling gekregen maar nu voor 18 maanden. De uitslagen hiervan zijn bekend, maar het bedrijf wilde deze nog niet presenteren op deze conferentie. Op dit moment lopen studies naar

de effectiviteit van OPC-67683 bij patiënten met resistente tuberculose. Dit wordt gegeven in twee verschillende doseringen als aanvulling op andere bekende middelen voor resistente tuberculose. De gegevens zullen pas in de loop van het volgende jaar bekend worden. Moxifloxacin/Gatifloxacinstudies Moxifloxacin is niet echt nieuw, want het wordt al geruime tijd gebruikt in de behandeling van andere infectieziekten. Tuberculose is echter een nieuwe indicatie waarbij het in de eerste studies effectief en veilig is gebleken. De interesse gaat vooral uit naar moxifloxacine als vervanger van twee bekende tbcmiddelen: isoniazide of ethambutol. Het laatste deel van de klinische ontwikkeling van moxifloxacine, en verwante middelen, als medicijn tegen tuberculose is met een aantal grote studies (fase 3) van start gegaan. In de Oflotub-studie wordt moxifloxacine of gatifloxacine gebruikt als vervanger voor ethambutol en wordt gekeken of de zo verkregen combinatie niet slechter werkt dan de standaardbehandeling bij patiën-

Wolfheze-bijeenkomst over contactonderzoek Binnen de kaders van de Wolfheze-workshops is afgelopen juni een (Engelstalig) conceptdocument over contactonderzoek besproken. De eerste versie is door de Nederlandse arts Margreet Kamphorst gemaakt. Sinds de bespreking in juni is een bredere schrijversgroep ermee aan de slag gegaan. Connie Erkens (consulent KNCV Tuberculosefonds) presenteerde het tweede concept van het ‘Consensus statement on contact tracing’ in een speciale Wolfheze-bijeenkomst tijdens deze Unionconferentie. De daarop volgende bespreking leverde opnieuw een aantal verbeteringen op, vooral gericht op de kwaliteit van de ‘evidence’. In het uiteindelijke document moeten meer expliciete aanbevelingen worden gedaan en het evidenceniveau van de aanbevelingen worden aangegeven. Hierdoor krijgt het document meer het karakter van een richtlijn dan van een consensus statement.

18

ten met gevoelige tbc-bacteriën. Hierbij wordt vooral gekeken naar het recidiveren van de ziekte na een succesvolle behandeling. Deze studie vindt plaats in een aantal landen in Afrika en Zuidoost-Azië. In de Remox-studie wordt moxifloxacine gebruikt als vervanger voor ethambutol of isoniazide. Deze studie richt zich op het therapieresultaat van de standaardbehandeling. Naast Afrika en Zuidoost-Azië wordt deze studie ook uitgevoerd in Centraal-Amerika. In de Rifaquin-studie wordt net als in de vorige studie moxifloxacine gebruikt als vervanger voor ethambutol of isoniazide, maar wordt er een rifapentine gegeven in plaats van de standaard rifampicine. De resultaten van al deze studies worden niet eerder verwacht dan eind 2010. Sinds enige jaren is de ontwikkeling van nieuwe tbc-middelen in een stroomversnelling geraakt. Toch zal het nog enige tijd duren voordat deze ontwikkeling zich vertaalt in werkelijk vernieuwde behandelingsstrategieën. Een zorgvuldig gebruik van de huidige middelen en het voorkomen van resistentie blijft daarom een prioriteit in de behandeling van tuberculose. Vaccinontwikkeling Er is de laatste jaren enorme progressie gemaakt in de ontwikkeling van vaccins voor tuberculose. Momenteel worden wereldwijd negen vaccins in mensen getest; vier daarvan al in fase IIa-studies. Sommige vaccins zijn gemaakt als booster na BCG, andere om BCG te vervangen. Drie vaccins werden speciaal genoemd:


1. Het vaccin M. vaccae is in een fase III-trial getest. Een zeven jaar durende studie is uitgevoerd. Na vijf doseringen verspreid over een jaar bleek dit vaccin 37 procent effectief in het voorkomen van longtuberculose in hiv-geïnfecteerde volwassenen. 2. Het zogenoemde AERAS-402/ Crucell Ad35 bleek goede immunogeniteit te hebben in diverse studies. Een fase I-veiligheidstrial wordt uitgevoerd in gezonde volwassenen in Kenia, en een fase

II-trial in ex-tbc-patiënten in ZuidAfrika. 3. Er wordt een zogeheten proofof-conceptstudie gepland met het MVA85A-vaccin bij duizenden pasgeborenen in Zuid-Afrika. Als alle studies goed verlopen, wordt pas over circa vijf jaar een vaccin op de markt verwacht. KNCV Tuberculosefonds is betrokken bij het opzetten van diverse vaccin ‘trial sites’ voor grote cohortstudies in vijf landen.

Literatuur 1. Handbook for District Hospitals in Resource Constrained Settings on Quality Assurance of Chest Radiography; for better TB control and health systems strengthening; - gemaakt door TBCTA-partners. - TBCTA (the Tuberculosis Coalition for Technical Assistance is een consortium van acht organisaties (ATS, CDC, FHI, The Union, KNCV, MSH, WHO, JATA). - Het handboek is verkrijgbaar bij KNCV Tuberculosefonds. - Zie ook www.tbcta.org

DOORLOPENDE AGENDA

16-17 januari 2009 Nascholingsdagen VvAwT Organisatie: VvAwT Locatie: Congreshotel De Werelt, Lunteren Informatie: Secretariaat VvAwT: Email: [email protected] 26-28 februari 2009 13th Union North America Region Conference Organisatie: IUATLD Locatie: Vancouver, Canada Informatie: www.iuatld.org 2 en 3 maart 2009 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen V&VN, VOGZ/Commissie tuberculose/NSVT Organisatie: V&VN, VOGZ/Commissie Tuberculose/NSVT Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, 050-5338377 11 maart 2009 Bijscholingsdag medisch-technische medewerkers GGD’en Organisatie: KNCV Tuberculosefonds Locatie: Vergadercentrum Regardz Eenhoorn, Amersfoort Informatie: 070-4167222


27 – 30 mei 2009 5th Union Europe Region Conference Organisatie: IUATLD Locatie: Dubrovnik, Kroatië Informatie: www.iuatld.org 20-24 april 2009 International course on tuberculosis for low and intermediate incidence countries Organisatie: FILHA Locatie: Tartu – Estland Meer informatie: www.filha.fi/in_english/ 3-7 december 2009 40th Union World Conference on lung Health Organisatie: IUATLD Locatie: Cancún, Mexico Informatie: www.iuatld.org

Zie voor actualisering en meer bijeenkomsten: www.kncvtbc.nl

19

TUBERCULOSE IN NEDERLAND

Kwartaalrapportage

N.A. Kalisvaart stafmedewerker surveillance C.G.M. Erkens

Aantal tbc-patiënten daalt niet verder in 2008

arts, consulent tuberculosebestrijding Beide KNCV Tuberculosefonds, Den Haag

NTR kwartaalrapportage III/2008 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2008 t/m 30 september 2008*, (NTR/KNCV/NK/20-10-2008)

In de eerste drie kwartalen van 2008 werden 761 patiënten met actieve tuberculose gemeld. Dit is 4 procent meer dan in dezelfde periode in 2007. Het aantal patiënten steeg in drie van de zeven tbc-regio’s, terwijl in drie andere regio’s het aantal patiënten verder daalde. In de regio Midden steeg het aantal patiënten weer boven het niveau van 2006. In 2007 was het aantal patiënten juist aanzienlijk gedaald. Maar ook binnen andere regio’s worden sterke schommelingen in het aantal patiënten gezien. In een situatie van lage incidentie, zoals in Nederland, kan men dergelijke schommelingen meer en meer verwachten. Door het lage aantal patiënten kunnen enkele kleine uitbraken van tuberculose met één of twee vervolggevallen in de eerste of tweede ring al gauw een verdubbeling van het jaarlijkse aantal patiënten in een regio met een lage incidentie geven. Clustersurveillance KNCV Tuberculosefonds en de GGD’en bewaken het optreden van grote uitbraken van tuberculose nauwkeurig met behulp van de clustersurveillance. Met een uitbraak wordt bedoeld: het optreden van twee of meer gevallen van tuberculose en een onderling epidemiologisch verband buiten de eerste ring van contacten binnen een periode van drie maanden. Wanneer het gaat om drie of meer gevallen in één cluster wordt gesproken over een groot cluster. In 2008 is tot nu toe in acht clusters groei met drie of meer personen vastgesteld, waarvan twee met zes personen. Het gaat in alle gevallen om al lang bekende clusters.

2006

2007

2008*

n

%

n

%

n

%

Totaal Pulmonaal Extrapulmonaal Pulmonaal en extrapulmonaal Onbekend/nog niet ingevuld**

757 372 292 93 0

49% 39% 12% 0%

730 352 299 79 0

48% 41% 11% 0%

761 374 291 69 27

49% 38% 9% 4%

Regio Noord-Holland Flevoland Zuid-Holland Zuid Zuid-Oost Midden Oost Noord

187 240 74 59 50 95 52

25% 32% 10% 8% 7% 13% 7%

158 249 77 57 31 94 64

22% 34% 11% 8% 4% 13% 9%

175 222 71 73 64 96 60

23% 29% 9% 10% 8% 13% 8%

Geboorteland Nederland Niet-Nederland Onbekend/nog niet ingevuld

264 489 4

35% 65% 1%

275 454 1

38% 62% 0%

221 480 60

29% 63% 8%

Behorend tot een of meerdere risicogroepen Nee 386 Ja 371 Onbekend/nog niet ingevuld** 0

51% 49% 0%

353 377 0

48% 52% 0%

388 291 82

51% 38% 11%

Gerapporteerde patiënten

Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens. ** In Osiris-NTR alleen deel 1 gemeld aan LCI/IGZ.

Cumulatieve resultaten van de behandeling van tuberculosepatiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2007 t/m 30 september 2007*, vergeleken met dezelfde periode in 2005 en 2006 2005 N

2006 %

N

2007* %

%

869

Genezen/voltooid Afgebroken (zie reden) Elders voortgezet Overleden aan tuberculose Overleden andere oorzaak dan tuberculose Nog onder behandeling Einde registratie; geen behandeling Nog niet ingevuld

737 40 25 19

85% 5% 3% 2%

632 28 18 19

83% 4% 2% 3%

545 22 20 13

75% 3% 3% 2%

32 2 0 14 869

4% 0% 0% 2%

39 0 9 12 757

5% 0% 1% 2%

20 2 1 107 730

3% 0% 0% 15% 100%

11 25 4

1% 3% 0%

11 14 3

1% 2% 0%

12 7 3

2% 1% 0%

Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen Onttrokken aan behandeling Onbekend

757

n

Totaal geëvalueerd

730

Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens.

Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2005-2008 (januari-september)*, Nederland

Eerste behandelresultaten 2007 Van 85 procent van de patiënten die in de eerste drie kwartalen van 2007 aan het NTR gerapporteerd werden, is het resultaat van de behandeling bekend. In totaal voltooide 75 procent van de tbc-patiënten de behandeling met succes. Van de 623 patiënten die in deze periode behandeld werden en van wie het resultaat van de behandeling bekend is, voltooiden 545 (87%) de behandeling. Dit is iets meer dan het percentage patiënten (85%) in dezelfde periode in 2006 van wie het behandelresultaat bekend is en die de behandeling met succes voltooiden. Ook de sterfte onder tbc-patiënten in deze periode in 2007 was lager dan in 2006.

20

1200 1100

2008*

1000

2007

900

2006 2005

800 700 600 500 400 300 200 100 N

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Bron: NTR/KNCV * Voorlopige gegevens.


11

12

W.C.M. de Lange longarts, Universitair Medisch Centrum St.Radboud, Nijmegen, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek

Lang delay kan tot ernstige schade leiden ‘Think TB’

O

Ook als er duidelijke signalen zijn, blijkt het moeilijk voor de behandelende specialist om aan tuberculose te denken. De ziekte komt steeds minder voor en is steeds minder bekend. Daarom een 'klinische les' over de gevaren van een lang 'delay'.


Extrapulmonale vormen van tuberculose zijn vaak berucht om een lang patiënt- en doktersdelay. Dit kan op termijn tot ernstige schade leiden. Graag wil ik u de heer D voorstellen, geboren in 1950. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldt in 1971: cervicale spondylodese in verband met wervelfractuur.

afgenomen en patiënt valt nog eens 13 kg af, in totaal dus 30 kg. Patiënt weegt dan nog 83 kg. Er ontstaat ook nachtzweten, dit wordt aan het gebruik van de prednison toegeschreven. Patiënt heeft geen koorts gemeten maar geeft achteraf wel aan dat hij kouwelijk is geworden en regelmatig moest klappertanden. Dit heeft enige maanden bestaan. Patiënt hoestte niet en gaf geen sputum op.

In augustus 2006 wordt bij patiënt polymyalgia rheumatica gediagnosticeerd. De behandelende reumatoloog schrijft patiënt langdurig prednison voor. Hierop wordt in eerste instantie een goede klinische reactie gezien. In augustus 2007 ontwikkelt patiënt zeurende pijnklachten aan de rechterheup, die geduid worden als een transiënte osteoporose. Er worden een heupfoto en een MRI van het bekken gemaakt, en die laten osteoporose ofwel ‘bone marrow edema syndrome’ zien. Patiënt besluit om naast gebruik van pijnstillers (NSAID’s) te vermageren, en zijn gewicht neemt bewust af met 17 kg. Dit geeft verlichting van de pijnklachten, maar ze verdwijnen niet geheel. De eetlust is echter

Doorverwijzen In december 2007 wordt patiënt doorverwezen naar de orthopeed in verband met progressieve pijnklachten aan de heup, hij loopt inmiddels met krukken en ontziet het heupgewricht volledig; er bestaat een spierspasme van de rechterheupregio. Er wordt een heupfoto gemaakt (zie afbeelding 1). De conventionele heupfoto wordt beschreven als: ‘mogelijk beginnende cystevorming heup rechts. Geen tekenen inzakking. Mogelijk aanwijzing osteonecrose van de heupkop’. Het verslag van de botscan spreekt van een sterk verhoogde uptake van de rechterheupkopregio. De orthopeed geeft als differentiaaldiagnose:

Dames en heren,

21

THINK TB

Op 17 maart 2008 vindt er een operatie van het gewricht plaats met verwijdering van de rest van de heupkop. Er ontsnapt bij incisie ongeveer twee liter pus. Materiaal gaat naar de afdelingen pathologie en medische microbiologie. In het wondgebied worden kralen met het antibioticum gentamycine achtergelaten. De resterende situatie is afgebeeld op afbeelding 3, dit heet een ‘girdlestone artroplastiek’: er ontstaat beenverkorting doordat het gewricht feitelijk geen steun meer kan overbrengen. MTB-complex Op 19 maart 2008 blijkt de polymerase-kettingreactie van het materiaal uit het operatiegebied positief voor M. tuberculosis complex. De uiteindelijke kweek met determinatie lukt helaas niet. Snelle resistentiebepaling Afbeelding 1. Mogelijk beginnende cystevorming heup rechts. Geen tekenen inzakking. Mogelijk aanwijzing osteonecrose van de heupkop

1) transiënte osteoporose; 2) avasculaire heupkopnecrose; 3) artritis. Besloten wordt om de pijnstilling te verhogen en patiënt onbelast te laten oefenen bij de fysiotherapeut. Patiënt verplaatst zich inmiddels met een rolstoel. Operatie Begin maart 2008 wordt er een nieuwe heupfoto gemaakt (zie afbeelding 2). Er wordt dan een gedeformeerde en gecollabeerde heupkop gezien. De differentiaaldiagnose luidt dan: 1) vanishing hip bij avasculaire heupnecrose; 2) septische coxartritis.

22

Afbeelding 2. Deformatie en inzakking rechterheupkop


op het materiaal voor isoniazide en rifampicine is niet verricht. Uitvoerige anamnese laat zien dat patiënt in 1958 contact met een nichtje met open tuberculose gehad heeft. De werkdiagnose luidt: endogene reactivatie van tuberculose ten gevolge van langdurige immuunsuppressieve therapie voor polymyalgia rheumatica bij status na besmetting op 8-jarige leeftijd. De gentakralen worden in tweede instantie verwijderd en de wond wordt postoperatief open gelaten om secundair dicht te groeien. Instructies voor besmettingsgevaar tijdens wondbehandeling worden gegeven. De wond sluit zich pas na maanden. Er wordt gekozen voor een behandelduur van negen maanden in verband met: 1) de onduidelijkheid over het eventueel aanwezig zijn van een infectie met Mycobacterium bovis, 2) het ontbreken van een gevoeligheidspatroon, 3) het moeizaam klinische wondherstel. Op termijn zal patiënt een heupprothese krijgen. Leerpunten Wat zijn de leerpunten van deze ziektegeschiedenis? 1) Een goede anamnese met betrekking tot tbc-contacten is en blijft belangrijk. 2) Ondanks duidelijke signalen van de patiënt zoals nachtzweten, waarschijnlijk koorts en spontaan gewichtsverlies is het moeilijk voor de behandelende specialist om aan tuberculose te denken. Dit komt doordat de ziekte steeds minder bekend is en vóórkomt, waardoor hij niet meer hoog in de differentiaaldiagnose staat.


Afbeelding 3. Rechterheup ‘Girdlestone artroplastiek’

3) Doordat er steeds meer gebruik wordt gemaakt van immuniteitonderdrukkende handelingen en medicatie (zoals prednison en TNF-a blokkers) neemt het gevaar op reactivatie van latente tuberculose toe. 4) Overweeg op onderzoeksmaterialen ook snelle resistentiebepaling op isoniazide en rifampicine te laten verrichten. 5) Tuberculose kan door vrijwel het gehele lichaam uitermate destructief te werk gaan met vaak blijvende gevolgen. 6) Probeer een latente tuberculose op tijd te behandelen met medicatie om het risico op activering in de toekomst tegen te gaan. 7) ‘Think TB’.

23

UIT DE PERS

Berichten over tuberculose in de media

H

Het is geen goed nieuws als tuberculose, in welke vorm ook, opduikt in Nederland. Maar het is wel goed nieuws dat de pers er volop aandacht aan besteedt, zodat mensen doordrongen worden van het belang van vroegtijdige onderkenning en voortdurende investeringen in de bestrijding. Zelfs het jongerenblad Yes sloot zich aan bij media die berichten over tuberculose, met een artikel van drie pagina’s over een jonge meid die tijdens haar vakantie in Marokko tuberculose opliep.

24

Sarah: ‘Tbc… daar had ik geen seconde aan gedacht’ Het begon met wat steken in de zij en met een hand over hand toenemende vermoeidheid, zo opent het artikel in de Yes van half oktober over een jonge vrouw die maandenlang met tuberculose rondliep zonder het te weten. Sarah (een gefingeerde naam) ging herhaaldelijk naar de huisarts, kreeg een bloedonderzoek, moest meer vezels gebruiken in verband met een mogelijke spastische darm, maar een echte diagnose kwam er niet. Ze bleef moe, school en stage gingen er steeds meer onder lijden. Ze deed steeds minder, om zichzelf maar niet te vermoeien, maar de situatie verbeterde niet. De huisarts stuurde haar naar de uroloog, ze kreeg een dieet en toen ook dat niet hielp, vroegen steeds meer mensen zich af of het niet ‘tussen de oren’ zat. Ze hield vol, doorliep alle mogelijke onderzoeken, zonder resultaat, totdat uit een tweede bloedonderzoek bleek dat de bezinkingssnelheid heel hoog was en er dus wel degelijk iets goed mis was. Het balletje ging rollen, want de internist beluisterde haar longen, constateerde vocht, gelastte een punctie en concludeerde uiteindelijk na een kijkoperatie waarin weefsel werd weggenomen dat ze, terwijl vocht en weefsel op kweek stonden, maar vast moest beginnen met tbc-medicatie. Alles wees immers in die richting. ‘Tbc… daar had ik geen seconde aan gedacht’, vertelt ze tegen Yes. Het verhaal beschrijft verder in begrijpelijke bewoordingen het contacten bronnenonderzoek dat volgde, over het belang van het goed innemen van de medicatie – zelfs als je, zoals Sarah, erop overreageert – en niet in de laatste plaats over hoe het leven is nu ze genezen is verklaard. Ook geeft Yes in een apart kader informatie over wat tuberculose is.


Fotograaf James Nachtwey belicht moordenaar nr. 2 De wereldberoemde pers- en oorlogsfotograaf James Nachtwey won in 2007 een van de drie TED-awards, voor mensen die zich bezighouden met mondiale thema’s. De winnaars mogen een ‘wereldveranderde wens’ in vervulling laten gaan met een budget van 100.000 dollar. Nachtwey koos ervoor een portret te maken van de vernietigende kracht van tuberculose, zodat de hele wereld kan zien hoe belangrijk de strijd ertegen is. De Volkskrant bracht begin oktober dit verhaal, geïllustreerd met diverse prachtige, maar aangrijpende zwart-witte beelden uit Cambodja, India en Thailand. Hij fotografeerde patiënten, maar ook familieleden en medisch personeel. De foto’s zijn niet alleen in klein formaat in kranten en tijdschriften te zien, maar ook levensgroot op schermen in de straten van vele wereldsteden, zoals New York, Milaan en Melbourne. Nachtwey werd in het bijzonder gegrepen door XDR-tbc, waartegen nog geen adequate behandeling bestaat en waaraan dertig tot vijftig procent van de patiënten overlijdt.

WHO waarschuwt Azië De wereldgezondheidsorganisatie WHO heeft de Aziatische landen opgeroepen in actie te komen tegen resistente vormen van tuberculose. Als ze dat niet doen, zullen zich nog gevaarlijkere vormen van de ziekte gaan verspreiden, zegt de WHO. Nu doet geen enkel land in Oost-Azië en het Pacifisch gebied volgens Pieter van Maaren van WHO zijn best om resistente tuberculose te bestrijden; slechts één procent van de 150.000 patiënten krijgt de juiste behandeling. Dat schreef het AD Utrechts Nieuwsblad in juli.

Vee met runder-tbc geruimd Het Brabants Dagblad berichtte in juli over runder-tbc bij verschillende veebedrijven verspreid over Nederland. Ongeveer honderd kalveren van zes bedrijven zijn afgemaakt omdat ze mogelijk besmet waren. Het ging om een besmetting die is begonnen bij twaalf runderen die afkomstig waren uit Engeland. De ziekte lijkt zich niet verder te verspreiden. De LTO vroeg zich naar aanleiding van de kwestie af of Nederlandse bedrijven nog langer kalveren moeten importeren uit landen waar de runder-tbc nog niet onder controle is.


Open tuberculose Papendrecht Een 36-jarige vrouw uit Papendrecht is in augustus overleden aan open tuberculose. Het contactonderzoek is meteen gestart, maar volgend de GGD ZuidHolland-Zuid was er geen gevaar voor de volksgezondheid en dus ook geen reden voor paniek. Dit meldde het Algemeen Dagblad.

IMF bevordert tuberculose Onderzoekers van Cambridge en Yale ontdekten dat het aantal tbc-gevallen én -doden in een land toeneemt als het financiële hulp krijgt van het IMF, het Internationaal Monetair Fonds. Dat schrijft Scientific American in het novembernummer. Volgens de onderzoekers komt dat door de strikte voorwaarden die het IMF aan een lening stelt. Vaak houden die economische hervormingen in en dat gaat vaak ten koste van het budget voor gezondheidszorg – het aantal artsen in landen met een lening van het IMF daalde met 7 procent. Het IMF zegt het onderzoek af te keuren en tbc-bestrijding belangrijk te vinden, maar de onderzoekers blijven bij hun standpunt.

Zestien Rabo-medewerkers Sneek besmet In Sneek zijn 16 medewerkers van hetzelfde filiaal van de Rabobank geïnfecteerd met de tbc-bacterie, zo schreef de Harlinger Courant op 9 september. Ze werden besmet door een 39-jarige collega uit Witmarsum, die de ziekte vermoedelijk opliep in Harlingen. De medewerkers zijn niet ziek en evenmin besmettelijk en staan onder preventieve behandeling van de GGD. De betreffende bacterie is dezelfde die Harlingen al sinds 1993 teistert, zegt longarts Kiers in de krant.

25

D. van Soolingen hoofd afdeling mycobacteriën, RIVM Bilthoven A. van den Brandt analiste, idem M. Enaimi analiste, idem J. van Ingen arts, AIO, idem >

M. Sebek consulent surveillance unit Nationaal, KNCV Tuberculosefonds, Den Haag

Versnelling epidemiologische typering M. tuberculosis complex bij RIVM

Van RFLP naar VNTR

H

Het is belangrijk om bij een tbcgeval direct te weten of de infectie te herleiden is naar een bron, zodat eventueel actie kan worden ondernomen. Tot nu toe was dit, door het ontbreken van een geschikte, snelle DNA-typeermethode onmogelijk. Maar daar komt nu verandering in. De VNTR-typering is veel sneller en eenvoudiger dan de aloude RFLP-methode en inmiddels ook zodanig geoptimaliseerd dat deze een vergelijkbare resolutie en reproduceerbaarheid biedt.

26

Het tbc-referentielaboratorium bij het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM ontvangt alle isolaten van M. tuberculosis complex die in Nederland gekweekt worden voor identificatie, resistentiebepaling en epidemiologische typering. De epidemiologische typering wordt voor diverse doeleinden ingezet. Het is allereerst een kwaliteitscontrole van de kweek; een deel van de positieve kweken blijkt te herleiden naar kruiscontaminaties en andere fouten in de afname en laboratoriumprocedure. Als twee isolaten die binnen een week zijn gekweekt bij één laboratorium hetzelfde DNA-profiel delen, is dit een sterke voorspeller van fout-positiviteit. Een andere belangrijke toepassing van de epidemiologische typering is de ondersteuning van het bronopsporingsen contactonderzoek dat door GGD’en wordt uitgevoerd bij de opsporing van geïnfecteerden veroorzaakt door een patiënt met een ‘open’ tuberculose.

Wekelijks wordt de DNA-typering van M. Tuberculosis complex-kweken uitgevoerd bij het RIVM en na computermatige vergelijking van de patronen met de databank van inmiddels ongeveer 15.000 patronen wordt de clustering met andere tbcgevallen vastgesteld. Deze clustergegevens worden aan de verpleegkundig consulent surveillance van KNCV Tuberculosefonds verstrekt. Die fungeert als intermediair tussen het RIVM/KNCV en de GGD’en. De betreffende GGD’en ontvangen de informatie over clusterende patiënten en nemen contact met elkaar op om epidemiologische verbanden te traceren en om het bronopsporingsen contactonderzoek eventueel een nieuwe wending te geven. Ook worden de typeringen van M. tuberculosis complex-isolaten op regionaal niveau gebruikt om de mate van actieve/recente transmissie per regio vast te stellen. Dit kan soms een ondersteuning zijn om het beleid op het gebied van de tbc-controle aan te passen.


de waarde van de fingerprintanalyse ligt dan, naast het vinden van epidemiologische verbanden, ook in de evaluatie van de manier waarop het contactonderzoek is uitgevoerd. In een beperkt aantal gevallen wordt het contactonderzoek heropend vanwege de bevindingen in de DNA fingerprint surveillance.

Figuur 1. RFLP IS6110 RFLP DNA fingerprint-patronen van 22 M. tuberculosis complex isolaten. De DNA fingerprint-patronen in de lanen 6 en 9 zijn identiek.

Tot slot worden de typeergegevens ook op landelijk niveau geanalyseerd ten behoeve van de periodieke surveillance. Zowel de transmissie van resistentie, bijdrage van verspreiding vanuit risicogroepen als de analyse van trends in actieve transmissie is hierbij van belang. Vooral bij het gebruik van typeergegevens voor de ondersteuning van het bronopsporingsen contactonderzoek is een tijdige beschikbaarheid van deze informatie van cruciaal belang. In feite is het bij het vinden van ieder tbc-geval belangrijk om direct te weten of de infectie te herleiden is naar een bron. Idealiter zou direct na de diagnose binnen enkele dagen het DNA-profiel van de causale bacteriën moeten kunnen worden vastgesteld om in de databank voorkomende gevallen met een identiek DNA-profiel op te sporen. Tot nu toe was dit door het ontbreken van een geschikte, snelle DNA-typeermethode onmogelijk. Maar daar komt nu verandering in. Beproefde methode: RFLP IS6110 Vanaf 1993 wordt DNA-typering (fingerprinting) in Nederland routi-


nematig gebruikt. Tot nu toe is deze typering gebaseerd op de internationaal gestandaardiseerde restrictie fragment lengte polymorfisme (RFLP) typering (1). Bij deze methode dienen eerst voldoende bacteriën opgekweekt te worden om ongeveer 2 microgram DNA te kunnen isoleren en zuiveren. Vervolgens wordt het DNA geknipt en worden de fragmenten op een agarosegel gescheiden. Na overblotten op een DNA-membraan worden de fragmenten die bepaalde repeterende fragmenten, zoals insertie-element IS6110, bevatten, aangetoond op een film (zie de figuur). De complexe RFLP-patronen die hierbij worden gescand worden met een gespecialiseerd computerprogramma vergeleken met de uitgebreide bank van ongeveer 15.000 RFLP-patronen die verzameld zijn vanaf 1993. Deze RFLP-typering is dus door de lange aankweektijd, maar ook door de technische complexiteit zeer arbeidsintensief en tijdrovend. In de praktijk duurt het gemiddeld twee maanden na de diagnose voordat de typeergegevens beschikbaar zijn. Het bronopsporingsen contactonderzoek is dan vaak al afgerond en

Een nieuwe typering: VNTR Al vanaf begin jaren negentig zijn er verschillende typeermethoden voor M. tuberculosis complex beschikbaar. Het RIVM heeft diverse projecten van de Europese Unie geleid in het kader waarvan deze methoden werden ontwikkeld en geëvalueerd (2, 3). Tot een paar jaar geleden was IS6110 RFLP-typering superieur aan andere methoden wat betreft het niveau van discriminatie en reproduceerbaarheid. Sinds enkele jaren echter is er een andere methode, de ‘variable number of tandem repeat’ (VNTR) typering zodanig geoptimaliseerd dat deze een vergelijkbare resolutie en reproduceerbaarheid biedt. Er werd daarom in december 2006 met een flink aantal internationale onderzoekers een voorstel gepubliceerd om deze VNTR-typering te verheffen tot een nieuwe standaard (4). Het grote voordeel van deze VNTRmethode is dat er maar weinig DNA nodig is als uitgangsmateriaal. Dit betekent dat de methode zich leent om toegepast te worden op zeer vroeg positieve kweken in een vloeibaar medium en zelfs direct op klinische materialen die voldoende M. tuberculosis bevatten. De detectiegrens voor de VNTRtypering ten aanzien van het benodigde aantal bacteriën wordt nog nader bepaald. Dit betekent dat zeer snel nadat een tbc-geval wordt gediagnosticeerd er een DNA-profiel van de oorzakelijke

27

VA N R F L P N A A R V N T R

Figuur 2. Voorbeeld van de numerieke VNTR codes. Patiënten A en B zijn met verschillende stammen geïnfecteerd. Patiënt C clustert met patienten D en E.

bacteriën geleverd kan worden ter vergelijking met de databank. Een ander voordeel van de VNTR-tyering is dat het technisch minder gecompliceerd is en sneller uitgevoerd kan worden. Verder is het resultaat, zoals in de figuur te zien is, een numerieke code in plaats van een complex bandenpatroon. Dit maakt de vergelijking van het profiel een stuk eenvoudiger en minder afhankelijk van persoonlijke interpretatie. In principe zullen zoveel mogelijk dezelfde clusternummers die in de tijd van de RFLP-typering werden geïntroduceerd, evenals de betreffende systematiek, gehandhaafd blijven. Vanwege de discrepanties die gevonden zijn, zal voor een klein deel van de cases het DNA-fingerprintnummer wijzigen. Daarom wordt er een extra kolom toegevoegd aan de huidige DNA-fingerprintnummerweergave voor het VNTR-patroon waarmee de nieuwe indeling in clusters inzichtelijk wordt. De conversie van RFLP-typering naar VNTR-typering blijft dan te herleiden.

voerd. In het kader hiervan werden alle M. tuberculosis complex-isolaten van de periode 2004 tot heden onderworpen aan VNTR-typering. De voorlopige resultaten laten zien dat de mate van overeenkomst tussen de RFLP- en VNTR-typering zodanig hoog is (ongeveer 85%) dat het overschakelen een verantwoorde keuze lijkt te zijn. Een onderzoek naar de geringe mate van discrepantie zal naar verwachting maar gedeeltelijk de redenen aan het licht brengen van de verschillen in clustering. Voorlopig lijken de resultaten in de VNTR-typering beter te sporen met de bevindingen van de gevonden epidemiologische links na contactonderzoek dan de uitslagen van de RFLP-typering. RFLP-patronen zijn zodanig complex dat de analyse daarvan een zekere foutenmarge met zich meebrengt. Er zijn echter ook onbekende biologische factoren die maken dat beide methoden geen honderd procent betrouwbare genetische marker voor M. tuberculosis complex-isolaten opleveren. Pas wanneer de gehele genomen van M. tuberculosis complex gesequenced worden (ander, huidig project van het RIVM) zal de maximale resolutie bereikt worden. In de komende tijd zal onderzoek naar de positieve effecten van de versnelling van de typering op de inrichting van het bronopsporingsen contactonderzoek de nodige aandacht krijgen.

Literatuur 1. van Embden, J.D., Cave, M.D., Crawford, J.T., Dale, J.W., Eisenach, K.D., Gicquel, B., Hermans, P., Martin, C., McAdam, R., Shinnick, T.M. & Small, P.M. (1993). Strain identification of Mycobacterium tuberculosis by DNA fingerprinting: recommendations for a standardized methodology. J Clin Microbiol 31, 406-9. 2. Kremer, K., D. van Soolingen, R. Frothingham, W. H. Haas, P. W. M. Hermans, C. Martin, P. Palittapongarnpim, B. B. Plikaytis, L. W. Riley, M. A. Yakrus, J. M. Musser, and J. D. A. van Embden. 1999. Comparison of methods based on different molecular epidemiological markers for typing of Mycobacterium tuberculosis complex strains: Interlaboratory study of discriminatory power and reproducibility. J Clin Microbiol 37, 2607-2618. 3. Kremer, K., C. Arnold, A. Cataldi, M.C. Gutiérrez, W.H. Haas, S. Panaiotov, R.A. Skuce, P. Supply, A.G.M. van der Zanden, and D. van Soolingen. 2005. Discriminatory power and reproducibility of novel DNA typing methods for Mycobacterium tuberculosis complex strains. J Clin Microbiol 43, 5628-5638. 4. Supply, P., Allix, C., Lesjean, S., Cardoso Oelemann, M., Rüsch-Gerdes, S., Willery, E., Savine, E., de Haas, P. E., van Deutekom, H., Roring, S., Bifani, P., Kurepina, N., Kreiswirth, B., Sola, C., Rastogi, N., Vatin, V., Gutierrez, M. C., Fauville, M., Niemann, S., Skuce, R., Kremer, K., Locht, C. & van Soolingen, D. (2006). Proposal for standardization of optimized mycobacterial interspersed repetetive unit-variablenumber of tandem repeat typing of Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 44, 4498-4510.

Hertypering Om de VNTR-typering nog diepgaander te evalueren en ook om een database op te bouwen van M. tuberculosis-isolaten van minimaal de laatste jaren is er bij het RIVM een hertyperingsproject uitge-

28


VA N D E PA R K S T R A AT

worden voor berekening van de drempels. In veel gevallen wordt de 1 procent-drempel niet gehaald. Er is echter ook een manier waarbij een gift volledig, dus zonder drempels aftrekbaar is, namelijk een periodieke gift via een notariële akte. Men kan KNCV Tuberculosefonds dan meer schenken zonder netto meer te betalen.

VA N D E PA R K S T R A AT

Algemeen Nut Beogende Instelling KNCV Tuberculosefonds is door de Belastingdienst aangemerkt als Algemeen Nut Beogende Instelling. Daarom zijn giften aan KNCV Tuberculosefonds aftrekbaar. Gewone giften zijn aftrekbaar wanneer iemand tussen de 1 en 10 procent van het verzamelinkomen voor persoonsgebonden aftrekschenkt, met een minimumbedrag van 60 euro. Om maximale giftenaftrek te claimen, dient er minimaal 11 procent van het verzamelinkomen voor persoonsgebonden aftrek geschonken te worden. De gift dient aantoonbaar te zijn, voorzien van schriftelijke bewijzen. Indien men het gehele jaar een fiscaal partner heeft, dienen beide inkomens opgeteld te

in de stijl van Nachtweys fotografie. De advertentie werd geplaatst in de Volkskrant en in de Metro binnen een week na het verschijnen van het artikel over James Nachtwey. (Zie ook de rubriek ‘Uit de pers’ op pagina 25).

PERSONALIA Nachtwey James Nachtwey is een van de meest bekende oorlogsfotografen van deze tijd. In 2007 won hij de prestigieuze, Amerikaanse TED-award en met het prijzengeld (100.000 dollar) mocht hij een wens laten uitkomen. Nachtwey koos er voor XDR-tbc in beeld te brengen. In verschillende continenten fotografeerde hij de gevolgen van deze extreem resistente vorm van tuberculose. Zo gaf hij tuberculose een gezicht. Inmiddels wordt het project wereldwijd onder de aandacht gebracht. Zo worden de foto's geëxposeerd in verschillende wereldsteden en wordt er in de pers veel aandacht aan besteed. Ook de Nederlandse Volkskrant schreef over het project van Nachtwey. KNCV Tuberculosefonds besloot hierop in te spelen en ontwikkelde een aangrijpende advertentie,


Bureau KNCV Tuberculosefonds Directieondersteuning Willy Jeltes, adviseur P&O, heeft per 1 november 2008 onze organisatie verlaten. Zij wordt in deze functie tijdelijk vervangen door Margo Slot, als interim-adviseur P&O. Unit Nationaal Op 1 september 2008 is Aafke Beekhof in dienst gekomen als Stafmedewerker Gezondheidsvoorlichting en op 16 oktober 2008 is Job van Rest begonnen als medewerker datamanagement en surveillance. Unit TBCTA Yared Kebede Haile is op 1 september 2008 aangesteld als TB/HIV-coördinator.

Unit Internationaal Dato Chorgoliani is per 1 oktober 2008 in dienst bij de unit Internationaal als consulent. Unit Onderzoek Per 1 september 2008 is Masja Straetemans begonnen als senior epidemioloog. Unit Communicatie en Fondsenwerving Per 1 oktober 2008 is deze unit uitgebreid met de aanstelling van Annemiek van der Linden, senior communicatieadviseur en Mirjam Haenen, fondsenwerver. Unit FP&C Rick Refwutu, hoofd unit FP&C, is per 1 september 2008 vertrokken.

29

STOP STBC Tuberculose een ziekte van nu GIRO 130 DEN HAAG

NR. Tbc-bestrijding onder sociaal zwakkeren. Is de kans op een tbc-uitbraak te voorspellen? Union Conferentie: Health System Responses

Recommend Documents