LAPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIMPENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014 TANGGAL : 25 JULI 2014 I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO 1. 1.1.
KELAS TERAPI
3. 3.1.
DOSIS SEDIAAN
Kaltrofen Ketoprofen Meloxicam
Tablet Injeksi Tablet Tablet Tablet Injeksi Supositoria Injeksi Tablet
250 mg/ml-2 ml 500 mg 1 gr/2 ml 500 mg 20 mg 50 mg 50 mg/ml 100 mg 100 mg/2 ml 15 mg
Fenobarbital
Injeksi
50 mg/ml-2 ml
Cefadroxil
Kapsul Sirup kering Injeksi Injeksi
500 mg 125 mg/5 ml 1.000 mg/vial 1.000 mg/vial
Salep Mata Salep Kulit Tetes Telinga Injeksi
1% 3% 3% 1.000 mg/ml
Kanamisin
Salep Kulit Salep Mata Tetes Mata Injeksi Injeksi
0.1% 0.3% 0.3% 80 mg/ml 1.000 mg/vial
Ketoconazol
Salep Kulit
2%
Nistatin
Tablet Vagina
100.000 IU/g
1. Metamizol Na
Antalgin
2. Asetosal 3. Piroxicam 20 mg 4. Tramadol 50 mg
Antrain Asetosal Piroxicam Tramadol
6. Meloxicam Antiepilepsi - Anti Konvulsi 1. Fenobarbital Anti Bakteri Beta Laktam 1. Cefadroxil
Cefotaxime Ceftriaxon
3.2. 3.2.1.
2. Cefotaxime 3. Ceftriaxon Antibakteri lain 1. Oksitetrasiklin HCl
3.2.2.
1. Kloramfenikol
Kloramfenikol 3%
3.2.3.
1. Aminoglikosida 2. Gentamisin
Gentamisin
3.3. 3.3.1. 3.3.2.
BENTUK SEDIAAN
Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID Analgesik Non Narkotik
5. Ketoprofen 2.
NAMA GENERIK
3. Kanamisin Anti Fungi 1. Ketoconazol Antifungi Sistemik 1. Nistatin
Oksitetra
Injeksi
NO 3.4. 3.4.1. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1.
6. 6.1. 6.2.
7.
KELAS TERAPI Anti Virus Anti Herpes 1. Acyclovir Anti Migren Profilaksis 1. Flunarizine Serangan Akut 1. Betahistine meliat Obat Yang Mempengaruhi Darah Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi 1. Cabazocrome Asam tranexamat Anti Septik Dan Desinfektan Anti Septik 1. Kalium permanganat Disinfektan 1. Lisol, mengandung kresol tersabun 50% 2. Etakridin laktat Obat dan Bahan Untuk Gigi 1. Bonding 5ml 3. Etching 2gram 4. Mummiying Pasta 5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan 7. Temporary restoratif
NAMA GENERIK
9. 9.1.
Diuretik 1. Hidroklorotiazid Anti Diabetes Antidiabetes oral 1. Glikazid 2. Glimepirid
10. 11.
Kortikosteroid 1. Metilprednisolon Anti Hipertensi 1. Bisoprolol
DOSIS SEDIAAN
Acyclovir
Salep Kulit
5%
Flunarizine
Tablet
10 mg
Betahistine meliat
Tablet
6 mg
Adona-AC 17 Asam tranexamat Kalnex
Injeksi Tablet Injeksi
25 mg/5 ml 500 mg 50 mg/ml
Kalium permanganat
Serbuk
5 gr
Lisol, mengandung
Cairan
50%
kresol tersabun 50 % Etakridin laktat Cairan
1%
Cairan Gel/Cairan Pasta Serbuk dan Cairan Pasta Serbuk dan Cairan
8. Temporary stopping fletcher 8.
BENTUK SEDIAAN
Hidroklorotiazid
Tablet
25 mg
Glikazid
Tablet Tablet Tablet Tablet
MR 30 mg MR 80 mg 3 mg 4 mg
Metilprednisolon
Tablet
4 mg
Bisoprolol
Tablet
5 mg
Glimepirid
NO 12. 13. 13.1.
KELAS TERAPI Anti Hiperlipidemia 1. Fenofibrat
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Fenofibrat
Kapsul Kapsul
Basitrasin
Salep
Polimiksin 2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate
13.3.
14.
15. 15.1. 15.2.
15.3.
16. 16.1
100 mg 300 mg
Obat Topikal dan Kulit Anti Bakteri, Kombinasi 1. Anti bakteri kombinasi DOEN
13.2.
DOSIS SEDIAAN
Anti Inflamasi dan Anti Pruritik 1. Betametason Kaustatik Polikresulen ( Kondensasi Metakresol ) Cerebral Activator dan Peripheral Vasodilator 1. Citicolin 2. Piracetam Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Oral 1. Kalium Aspartat Parenteral 1. Larutan mengandung Asam Amino 2. Larutan mengandung elektrolit 1. NaCl 0.9% 2. Ringer Laktat 3. D5 1/2 NS 4. D5 1/4 NS 5. KAEN 3B 6. KAEN 4B Lain - lain 1. Air untuk irigasi 2. Dextrose a. Larutan infus 10% b. Larutan infus 40% Psikofarmaka Anti Ansietas
Basitrasin 500 UI/g, Polimiksin 10.000 UI/G Plecenta extract 100 mg Neomycin Sulfate 5 gr
Bioplacenton gel
Gel
Betametason
Krim
1%
Albothyl
Botol
36%
Citicolin Piracetam Piracetam
Injeksi Injeksi Kapsul
250 mg/2 ml 3 gram/15 ml 800 mg
Aspar-K
Tablet
300 mg
Dextran 70
Lrt infus
500 ml
Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus Lrt infus
500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Aquadest steril
Lrt infus
1000 ml
Dextrose 10% Dextrose 20%
Lrt infus Lrt infus
10% 20%
Tablet
0.5 mg
Alprazolam 1. Alprazolame
NO 16.2. 16.3.
17. 17.1.
17.2.
17.3.
KELAS TERAPI Anti Depresi dan Antimania 1. Fluoxetin 2. Risperidone Anti Psikosis 1. Flufenazine 2. Trifluoperazine 5mg 3. Klozapin Obat Untuk Saluran Cerna Anti Ulkus 1. Ranitidin 2. Cimetidine
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
Fluoxetin Risperidone
Tablet Tablet
20 mg 2 mg
Flufenazine Trifluoperazine Klozapin
Injeksi Tablet Tablet
25 mg/ml 5 mg 25 mg
Ranitidin Ulsikur Cimetidine
Injeksi Injeksi Tablet
25 mg 100 mg/ml 200 mg
Anti Emetik 1. Domperidone b. Ondancentron
Domperidone Ondancentron
Sirup Injeksi Tablet
5 mg/5 ml 2 mg/ml 4 mg
Anti Spasmodik 1. Metoklopramid
Metolon 5mg/ml
Injeksi
Spasminal
Tablet
3. Papaverine 4. Hyosin Butylbromida 5. Ekstrak beladone OBAT untuk DIARE Loperamid Lain-lain Lactobacillus acidop hilus Obat Untuk Saluran Napas Anti Asma 1. Terbutalin 2. Ephedrin HCl Mukolitik 1. Ambroxol
Papaverine Buscopan Ekstrak beladone
Injeksi Injeksi Tablet
5 mg/ml Hyosin Buthylbromide 10 mg Metampiron 500 mg 40 mg/ml-1 ml 20 mg/ml 10 mg
Loperamid
Tablet
2 mg
Lacto b
Serbuk
1 gr
Molasma Ephedrin HCl
Tablet Tablet
2.5 mg 25 mg
Ambroxol
15 mg 15 mg/ml
2. Succus Liq
OBH Gliseril Guaiacolat 100mg
Tablet Sirup Sirup Tablet
100 mg
2. Tablet kombinasi Hyosin Butylbromida + Metampiron
17.4. 17.5. 18. 18.1. 18.2.
3. Gliseril guaiacolat 18.3.
DOSIS SEDIAAN
Nasal Decongestan Kombinasi 1. Pseudoefedrin 2. Paresetamol 3. CTM 4. Guafenesin
Demakolin Baby cought Zenirex
Tablet Sirup Sirup Sirup
NO
19.
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
BENTUK SEDIAAN
5. Prometazine 6. Ipecacuanhae extractum Vitamin dan Mineral 1. Fulsurthiamin
Alinamin F
Tablet Salut Injeksi
2. Ferro fumarat kombinasi
Livron B Plex
Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi 4. Vitamin neurotropik kombinasi
Neurodex Sohobion 5000 Neurobion 5000
Tablet Salut Injeksi Injeksi
5. Vitamin B1
Vitamin B1
Injeksi
6. Vitamin B kompleks 7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C 8. Multivitamin
Vitamin B kompleks Enervon C Biolysin Caviplex
Tablet Tablet Sirup Tablet
DOSIS SEDIAAN
5 mg 10 ml
100 mg/ml-1 ml
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO.
NAMA
KETERANGAN
1
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
biji
2
Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml
biji
3
Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml
biji
4
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
biji
5
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
biji
6
Blood set
biji
7
Canula oksigen anak
biji
8
Canula oksigen dewasa
biji
9
Cat gut/benang bedah no 2 dan 3
biji
10
Folley cateter no 16
biji
11
Folley cateter no 18
biji
12
Handscoon non steril
pasang
13
Handscoon obgyn
pasang
14
Hansaplast jumbo
biji
15
Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc
rol
16
Infus set anak
biji
17
Infus set dewasa
biji
18
IV cath no. 18G
biji
19
IV cath no. 20G
biji
20
IV cath no. 22G
biji
21
IV cath no. 24G
biji
22
IV cath no. 26G
biji
23
Kapas pembalut 250gr
biji
24
Kasa kompres 40/40
rol
25
Kasa pembalut 2m x 80cm
rol
26
Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm
rol
27
Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm
28
Kasa steril 16x16
29
Kayu penyangga fraktur
biji
30
Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle
biji
rol kotak
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
1
Blood Lancet
kotak
2
Blue tipe
kotak
3
Cholesterol stik
botol
4
Cover Glass
kotak
5
Dempul/Malam Putih
6
Eter Alkohol
botol
7
Gluco Stik
botol
8
Golongan Darah
botol
9
Jelly
tube
10
Kamar Hitung
11
Larutan Asam Sulfosalisilat 20%
botol
12
Larutan Benedict
botol
13
Larutan EDTA
botol
14
Larutan Eosin 2%
botol
15
Larutan Etanol Asam
botol
16
Larutan Giemsa Stain
botol
17
Larutan HCl 0.1N
botol
18
Larutan NaCl 0.9% 100ml
botol
19
Larutan Rees Eker
botol
20
Larutan Turk
botol
21
Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul
biji
22
Micro pipet 500 ul, 1000ul
biji
23
Minyak Emersi
botol
24
Natrium citrat
botol
25
Obyek Glass
kotak
26
Pipet Eritrosit
biji
27
Pipet LED
biji
28
Pipet Leukosit
biji
29
Plano Test
kotak
30
Pot Dahak
pot
31
Pot Urine
pot
32
Rak Pengecatan
biji
biji
biji
NO
NAMA BAHAN
KETERANGAN
33
Rapid Tes Siphilis
kotak
34
Reagen Drabkin
botol
35
Reagen Fotometer
kotak
36
Reagen Hematologi Analiser
kotak
37
Reagen Zehl Neelsen
botol
38
Tabung Centrifuge
biji
39
Tabung Kapiler HCT
biji
40
Tabung Khan
biji
41
Tabung Reaksi
biji
42
Tissu Lensa
pak
43
Torniquet
biji
44
Uric Acid Stik
botol
45
Urine Stik 10P
botol
46
Urine Strip 3P
botol
47
Widal Test
botol
48
Yellow tipe
kotak
