1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

2. tab./tab. salut selaput 400mg

Phap Yari Infa

92,00 95,00 100,00

Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Phyt Rama Prom Phap Infa

132,00 138,00 139,60 175,00 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen Farsifen Ibufenz

Infa Ifar Dank

3.400,00 3.500,00 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

4.300,00

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin

Infa Phyt Bern Mari

117,00 119,90 120,00 120,00

Novalgin Antrain Novaldo

Aven Intr Yari

6.147,00 6.550,00 6.710,00

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2 Metampiron 1. tab. 500mg

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

15 tab/kasus

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

4

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen


2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol

Phyt Rama Bern Infa

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

Paracetamol Fasidol

Infa Ifar

5.000,00 7.500,00

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

2 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NOMOR KELAS TERAPI 4

PERESEPAN MAKSIMAL

Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat

Bern Prom Mers Land

100,00 103,50 104,00 115,00

Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Dexa Muti

6.200,00 6.400,00 6.400,00

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00

5 amp/hari

Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Kifa Nove Otto Mers Infa

2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac

Bern Futa Nove

2.000,00 2.000,00 2.000,00

Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac

Bern

4.250,00

Infa

4.250,00

Hexp Phap

4.500,00 4.500,00

Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Hexp Nove Phap

5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg


10 kaps/ 3 hari

6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg



1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

6-9 amp/hari, maks 2 hari



NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg

2

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50

Kalb Prat Mers

275,00 275,00 280,00

Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed

Ikap Bern Hexp Prat Prom

550,00 650,00 650,00 650,00 650,00

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen

Kalb Prat Nove

3.450,00 3.450,00 3.470,00

Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00

30 tab/bulan

Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox

Acta Dexa Hexp Infa Nove

490,00 500,00 500,00 500,00 500,00

Movi-cox Mexpharm Relox

Boeh Dank Yari

19.800,00 19.800,00 19.800,00

Meloksikam Supp

Aptk

8.044,00

2 amp/hari maks 3 hari

2 supp/hari maks 3 hari

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

HARGA SATUAN

Mers Prat Bern Phyt Graf

2. tab./tab. salut enterik 100mg

4. suppositoria 100mg

KODE PABRIK

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg


NAMA DAGANG

2 supp/hari maks 3 hari

4 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut

1. tab. 100mg

30 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric

Hexp Land Infa Mers Mari

85,00 97,00 100,00 100,00 105,00

2. tab. 300mg

30 tab./bln

Merzaluric Sinoric 300

Mari Mers

220,00 240,00

Probenid

Dexa

1.500,00

Prom Graf Nove Yari

58,20 70,00 75,00 75,00

2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat

1. tab. 10mg

30 tab./bln

Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam

2. kaps./tab. 20mg

Maks 7 hari

Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Infa Yari Graf Erli Muti

89,00 89,00 90,00 110,00 110,00

Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz

Kalb Prat Nove Phar

6.750,00 6.750,00 6.820,00 6.820,00

Miloz Sedacum Dormicum Fortanest

Nove Dexa Roch Kalb

13.500,00 14.300,00 14.300,00 15.000,00

Dexamethasone Deksametason

Infa Phap

1.550,00 1.600,00

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

2 - ANESTETIK 2.1

UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

5 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

Difenhidramin

Phap

800,00

3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml

Phinev Epinefrine

Phap Ethi

1.750,00 2.280,00

CTM Chlorpheniramine

Glob Mari

17,00 21,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine

Ifar Infa Nula Graf Nove

240,00 240,00 245,00 250,00 250,00

1 tab/hari, maks 5 hari

Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine

Hexp Land Nove

250,00 250,00 250,00

1 btl/kasus

Lerzin Cetirizine HCl

Ifar Infa

4.500,00 7.500,00

Karbo Adsorben

Aptk

266,00

2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g

Magnesium Sulfat

Aptk

1.251,00

3 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml

Calcii Gluconas

Ethi

8.300,00

4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25%, amp @ 10ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

3.656,00

Desferal

Nova

112.000,00

4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat)

5. Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. tab./kap. 10mg

6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg


4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1

4.2

UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5g

KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari, maks 5-7 hari. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari, maks 5-7 hari



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

10-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. 250mg

Exjade

Nova

108.000,00

3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

1. tab. 500mg

50-75 mg/kg BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml

50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

Ferriprox

Quam

2.600.000,00

Uromitexan

Tmin

82.500,00

Nokoba

Prat

77.000,00

Comb Tmin

12.500,00 13.345,00

4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b. Ifosfamid

Sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. inj. 0,5mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5mg

Diazepam Valdimex

Infa Mers

45,00 255,00

2. inj. 10mg/2ml

10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU.

Stesolid Valdimex

Acta Mers

4.000,00 4.400,00

3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

14.500,00 15.400,00

4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

21.000,00 21.000,00

Phenytoin Zentropil Kutoin

Ikap Luca Mers

210,00 210,00 210,00

Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers

24.000,00 24.000,00

2 Fenitoin Na. 1. kaps. 100mg

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus

90 kap./bln

Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj. 250mg/5ml

PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dilantin

Pfiz

115.000,00

Fenobarbital

Infa

45,00

Sibital

Mers

6.100,00

Untuk status konvulsivus

3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml

40 mg/KgBB

4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy )

1. tab. salut enterik 250mg

90 tab./bln

Depakote

Abbt

4.360,00

2. tab. ER 250mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

2.900,00

3. tab. ER 500mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

5.700,00

Depakene

Abbt

73.800,00

Ikalep

Ikap

2.475,00

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

246,00 260,00

1. kaps. 100mg

Gabexal Alpentin

Sand Acta

2.400,00 2.650,00

2. kaps. 300mg

Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal

Dank Acta Ferr Mers Comb Sand

2.630,00 2.650,00 2.700,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 Asam Valproat 1. tab. 300mg 5.2

ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab. 200mg

5 btl/bln

Dosis maks 2501.000 mg/hari

2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab. 400mg

Albendazole Albendazol Albendazole

Kifa Phap Infa

300,00 300,00 325,00

Mebendazol

Aptk

286,00

Pyrantel Pirantel

Phap Yari

275,00 280,00

Dietilkarbamazin

Aptk

119,00

Amoxicillin Amoxicillin

Infa Phap

250,00 260,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg

Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin

Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa

280,00 280,00 290,00 290,00 290,00 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin

Phyt Bern Rama Infa Muti Phap

2.675,00 2.745,00 2.745,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00

4. serb inj.1.000mg, vial

Pehamoxil

Phap

8.450,00

Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin

Mers Rama Infa Phap

280,00 300,00 320,00 325,00

Ampicillin Ampisilin

Phyt Rama

2.750,00 2.750,00

2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3

6.1.2

6.2 6.2.1

Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)

ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg

2 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg




PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ampisilin 3. serb. inj.1.000mg, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Penbiotic 1000 Viccillin

Bern Meiji

3.700,00 3.700,00

1. tab. 125mg (sbg.garam K)

Fenocin

Acta

220,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

262,00


Fenoksimetil Penisilin

Phap

464,80

Procaine Penisillin-G Meiji

Meij

6.545,00

Benzatin Penisilin

Phap

8.199,95

Benzatin Penisilin

Phap

11.399,96

1. inj. 500mg, vial

Meropenem Merofen Ronem Meronem

Bern Dank Prat Asca

110.000,00 110.000,00 120.000,00 140.500,00

2. inj. 1.000mg, vial

Penemac Meropenem Meropenem Meropenem

Acta Bern Hexp Prat

119.000,00 120.000,00 120.000,00 125.000,00

Cefazolin

Dexa

16.000,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml

1 kali / minggu

1 kali / bulan

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6 Meropenem a.

b.

c.

Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

Febrile neutropeni : dosis 1-3 - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari, sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung

7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml

Selama 24 jam

10 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.2

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg

2 Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.

3 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg

2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tetrasiklin

Bern

170,00

Tetracycline Ramatetra 500

Phap Rama

257,00 275,00

Oxybiotic Terramycin

Bern Pfiz

4.600,00 5.000,00

Doxycycline Dohixat

Infa Ifar

230,00 310,00

Lanacetine Camicetine

Land Luca

220,00 240,00

Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol

Phyt Bern Ifar

3.245,00 3.300,00 3.600,00

Chloramex Chlorbiotic

Acta Bern

7.450,00 7.450,00

Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Phyt Phap Infa

55,00 63,00 65,00

Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)

Muti Bern Infa

2.484,00 2.500,00 2.600,00

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg. b. Trimetoprim 20mg. 1. tab.

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200mg b. Trimetoprim 40mg 1. sir., btl @ 60ml


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1. tab.

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800mg b. Trimetoprim 160mg 1. tab./kap.

6.2.5

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol

Hexp Phap Prom Bern Infa

130,00 135,00 137,20 140,00 140,00

Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte

Bern Rama Prom Ifar Graf

250,00 250,00 255,90 280,00 285,00

Erythromycin Trovilon

Infa Ifar

400,00 525,00

2. tab. 500mg

Eryra Forte Eritromisin

Rama Infa

850,00 929,00

3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml

Kemothrocin Erythromycin

Phyt Infa

7.110,00 7.250,00

Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin

Soho Temp Cors Infa

1.200,00 1.200,00 1.475,00 1.500,00

Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150

Infa Cors Dexa Mers

370,00 375,00 375,00 380,00

Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300

Infa Bern Rama Dexa Luca Mers

580,00 590,00 590,00 600,00 600,00 600,00

2 Spiramisin 1. tab. 500mg

3 Klindamisin 1. kaps. 150mg

2. kaps. 300mg


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 10 hari /kasus

Sitro 150 Ixor Simacron Rulid

Intr Soho Temp Aven

1.900,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00

Maks 10 hari /kasus

Sitro 300

Intr

4.300,00

5 Azithromycin 1. tab. 250mg

Maks 3 tab/kasus

Zicho 250 Zycin

Nich Intr

7.350,00 7.500,00

2. tab. 500mg

Maks 3 tab/kasus

Azitromycin Zycin 500 Binozyt

Kifa Intr Sand

7.500,00 10.000,00 10.000,00

Ethi

38.500,00

2. tab. 300mg

6.2.6

PERESEPAN MAKSIMAL


1 btl/kasus

Ethrimax


1 btl/kasus

Azomax DS Azitromisin

Dexa Soho

39.000,00 39.000,00

Gentamycin Ethigent

Infa Ethi

3.100,00 3.187,00

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml

Streptomycin Meiji

Meij

9.460,00

1. inj. 250mg, vial @ 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

60.000,00 65.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

98.000,00 107.000,00

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin

Hexp Phap Bern Infa Prom

260,00 260,00 265,00 283,00 287,30

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

2 Streptomisin

3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

6.2.7

KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

1. tab. 500mg



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin

Hexp Bern Dexa Mari Fres

22.000,00 24.000,00 24.000,00 24.000,00 24.500,00

10 hari

Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

Kifa Bern Dexa Infa Soho

575,00 600,00 600,00 600,00 600,00

1 btl/hari maks 10 hari

Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin

Sand Acta Dexa Bern Nove

60.000,00 64.000,00 64.000,00 65.000,00 65.000,00

Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin

Infa Mers Nove

400,00 400,00 400,00

Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin

Graf Infa Nove

700,00 700,00 700,00

Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

Hexp Bern Dexa Ifar Soho

550,00 580,00 600,00 600,00 600,00


Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil

Hexp Ifar Bern Infa

6.400,00 6.400,00 6.500,00 6.500,00


Lostacef Cefadroxil

Ifar Soho

11.000,00 12.000,00

2 Levofloxacin 1. tab. 500mg

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml

3 Ofloksasin 1. tab. 200mg

2. tab. 400mg

6.2.8

4 btl/hari

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg

10 hari



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial

3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime

Hexp Bern Dexa Phap

4.000,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3 vial/hari selama 5 hari

Seftriaxone Ceftriaxone

Bern Hexp

4.500,00 4.500,00

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

Dexa Hexp

22.000,00 22.000,00

4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

1. serb. inj. 1000mg, vial

6.2.9

5 Cefuroxime axetil 1. tab. salut 250mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

5.940,00

2. tab. salut 500mg

10 tab/kasus

Zinnat

Glax

9.120,00

Vancep

Prat

187.000,00

Targocid

Aven

374.000,00

60 tab/bln

Lazafin Sulfitis

Nove Prat

1.750,00 1.800,00

60 tab/bln

Salofalk

Dava

4.950,00

GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. inj. 500 mg, vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. inj. 400mg 6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa

1. tab. 500mg

2 Mesalazine Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b.

colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250mg 6.3 6.3.1

ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

1. tab. 300mg



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tibitol Etambutol

Mers Mari

315,00 340,00

Tibitol Ethambutol Tibigon

Mers Bern Hexp

435,00 440,00 440,00

Isoniazid

Aptk

55,00

I.N.H Isoniazide

Kifa Infa

91,80 139,00

Prom Infa Mers

197,70 205,00 235,00

Rifampicin

Infa

455,00

2. tab. 450 mg

Merimac 450 Rifampisin Rifampicin

Mers Bern Land

500,00 600,00 600,00

3. tab. 600 mg

Rifampisin Rifampisin Merimac 600

Bern Infa Mers

780,00 875,00 900,00

FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC

Phap Infa Sand

2.142,86 3.449,00 4.700,00

Rimactazid 450/300

Sand

6.500,00

2. tab. 500mg

2 Isoniazid 1. tab. 100 mg 2. tab. 300 mg

3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg

Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid

4 Rifampisin 1. tab. 300 mg

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.

1 tab/15 KgBB, maks selama 2 bulan pertama

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa

a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg 1. kap.

30 tab/bln, maks 4 bulan


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg c. Pyrazinamid 150mg 1. tab. kunyah 275mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan pertama

Rimcure Paed

Sand

2.200,00

1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan

Rimactazid Paed

Sand

2.000,00

Griseovulfin Griseofulvin

Infa Phap

195,00 195,00

Rexavin Omefulvin

Ifar Muti

880,00 880,00

Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol

Hexp Prom Graf Dexa

330,00 354,70 425,00 450,00

8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak

a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg 1. tab. kunyah 6.4

ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg

2. tab/kap. 500mg

2 Ketokonazol 1. tab. 200mg

2. krim 2%, tube @5g

2 tube/kasus

Mycazol

3. krim 2%, tube @10g

2 tube/kasus

3 Nistatin 1. tab. salut 500.000 IU

30 tab/bulan

2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Untuk infeksi jamur oral

3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina 100.000 IU

Erli

2.700,00

Ketokonazol Zoloral Sporrex

Kifa Ikap Temp

2.700,00 3.100,00 3.100,00

Nistatin tsg

Phap

570,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Nyndia Enystin Kandistatin

Guar Dank Mefa

19.250,00 19.300,00 19.300,00

2 btl/kasus untuk 1 minggu

Cazetin

Ifar

16.800,00

7-10 tab/kasus

Nistatin Vaginal

Phap

350,00


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

10 supp/kasus

Albothyl

Phar

15.000,00

1 kaps/hari selama 7 hari

Kifluzol Fludis

Kifa Bern

18.700,00 23.900,00

Fluconazole Fluconazole Cryptal

Bern Nove Prat

80.000,00 80.000,00 80.000,00

Mycamine

Aste

340.000,00

Metronidazole Metronidazole

Phap Phyt

90,00 99,00

2. tab. 500mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol

Phyt Bern Rama Graf

124,70 165,00 165,00 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml

Omenizol Farizol

Muti Ifar

4.000,00 4.200,00

Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole

Fres Bbmi Bern Nove

7.700,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

Vagistin Vagizol

Comb Kifa

5.200,00 5.324,00

5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

1. kaps. 150mg

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml


6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. injeksi 50mg, vial 6.5 6.5.1

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 250mg

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml

5. ovula 500mg

6.5.2

ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. Pirimetamin 25mg b. Sulfadoksin 500mg 1. kap.

3 btl/hari

Plasmodin

Ifar

650,00

Aptk

711,00

2 Kuinin Untuk malaria cerebral

1. tab. 200mg

Kuinin



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Primakuin 1. tab. 15mg (sbg. Fosfat)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Primakuin

Phap

109,00

Coartem

Nova

3.850,00

Artemether injeksi

Aptk

24.106,00

Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir

Dexa Infa Ifar Yari

240,00 250,00 275,00 275,00

Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir

Hexp Infa Dexa Temp

340,00 340,00 350,00 360,00

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml

Pegasys

Roch

1.747.508

Copegus

Roch

4 Kombinasi : a. Artemether 20mg b. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1

ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. scored/kap. 200mg

2. tab. scored 400mg

6.6.2

24 tab/kasus

ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.

F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b.

F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

2 Ribavirin 1. tab. 200mg

dijamin PT Roche



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

Sebivo

Nova

40.000,00

Heplav

Kifa

3.666,00

Hepsera

Glax

33.327,00

8 tab/minggu

Ericaf

Temp

2.500,00

1. tab. 8mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.640,00 2.000,00

3. Betahistine mesilat 1. tab. 6mg

15 tab/kasus

Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo

Dexa Mers Nove Temp Mola

380,00 380,00 380,00 380,00 385,00

Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2

Yari Infa Mers

40,00 41,00 80,00

1. tab. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.

Kronik

wajib

dilakukan

1. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.

1. tab. 10mg

30 tab/bln, maks 48 minggu

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut

1. tab. 1mg (tartrat) 2. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Benzerasid 25mg 1. kaps

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

180 kaps/bln

Levoben Leparson Levazide Madopar

Mers Dexa Pyri Roch

2.000,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00

1. tab. 0.375mg

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

10.200,00

2. tab 0.750mg

30 tab/bln

Sifrol ER

Boeh

18.000,00

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11.330,00

1. tab. prolonged release 2mg

30 tab/bln

Requip

Glax

6.367,00


30 tab/bln

Requip

Glax

7.530,00


30 tab/bln

Requip

Glax

8.860,00

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

6.960,00

Starfolat Anemolat

Dexa Phap

110,00 110,00

Hemafort

Phap

450,00

2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml

Ferokid

Dank

22.000,00

3. drop 15mg/ml, btl @15ml

Ferokid

Dank

15.000,00

3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun

4 Kombinasi : a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

1. tab. 5 Ropinirole

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf

1. tab. 60 mg

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1

ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab. 1mg

2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin B12 Sianokobalamin

Mari Kifa

15,00 17,00

Rinofer Nefrofer

Yari Kalb

78.000,00 80.000,00

Cosmofer

Prat

50.000,00

Phytomenadione

Phap

580,00

Inviclot

Prat

60.000,00

Simarc 2

Prat

670,00

1. kap./tab. 250 mg

Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex

Mola Kalb Ppin Cors

500,00 545,00 545,00 550,00

2. kap./tab. 500 mg

Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin

Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin

770,00 800,00 800,00 825,00 825,00 825,00

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml

Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex

Soho Nove Dexa Kalb

3.000,00 3.070,00 3.100,00 3.100,00


Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex

Hexp Dexa Nove Kalb

4.200,00 4.250,00 4.290,00 4.300,00

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml

5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 10.2

ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

3 Warfarin Untuk terapi trombosis

1. tab. scored 2mg (garam Na/K)

Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari)

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

64.973,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

79.968,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

113.954,00

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

53.000,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

93.500,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

132.000,00

1 vial/hari

Arixtra

Glax

292.000,00

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

24.750,00

1. kaps. 75mg


Pradaxa

Boeh

12.936,00

2. kaps. 110mg


Pradaxa

Boeh

12.936,00

6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1. tab. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1

ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @100ml

Hidrogen Peroksida

Aptk

2.600,00

2 Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g

Kalium Permanganat

Aptk

5.000,00

3 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml

Povidon Iodine

Nufa

2.500,00

Septika

Ikap

4.000,00

Rivanol Rivanol 0,1%

Mola Ikap

1.400,00 2.900,00

Alkohol Alkohol 70%

Mola Nufa

2.625,00 2.700,00

Lorinid Mite

Acta

1.100,00

Furosemide Furosix

Infa Land

90,00 91,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml

Furosemid Glosix Farsix

Infa Luca Prat

1.830,00 1.850,00 1.850,00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml

Edemin Impugan

Ikap Acta

2.400,00 2.450,00

Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid

Kifa Infa

26,00 36,00

Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20

Finu Sanb Otsu

39.000,00 39.000,00 39.500,00

Spironolacton Spironolakton

Dexa Otto

340,00 350,00

2. larutan 10%, btl @60ml 11.2

DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml

2 Etanol 70% 1. btl @100ml

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1

DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg

30 tab/bulan

2 Furosemid 1. tab. 40mg

3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab. 25mg

4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml

5 Spironolakton 1. tab. 25mg

2 btl/hari



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Spironolakton 2. tab. 100mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100

Dexa Otto Dank Prat

950,00 1.000,00 1.100,00 1.100,00

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

1.386,00

6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab.

12.2

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

2.950,00 2.950,00

2. tab. 2mg

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

5.200,00 5.200,00

2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

3.500,00

2. tab. 2mg

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

5.500,00

Avodart

Gski

8.500,00

30 tab/bln

Harnal D

Aste

7.700,00

30 tab/bln

Harnal OCAS

Aste

9.100,00

Urinter Urixin

Intr Abbt

2.000,00 2.550,00

Infa Prom Mers Phap

52,00 52,30 60,00 60,00

3 Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg 4 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 2. tab 0.4mg 12.3

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg

28 kaps/kasus

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1

ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. 5mg

Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Gliclazide 1. tab. 80mg

60 tab/bln

Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab

Bern Dexa Nove Phar Temp

242,00 310,00 310,00 310,00 310,00

2. tab. 30mg

60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

605,00

90 tab/bln

Glipizide

Aptk

366,00

90 tab/bln

Glidiab Lodem Glurenorm

Soho Dexa Boeh

1.050,00 1.100,00 1.350,00

5 Glimepiride 1. tab. 1mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix

Bern Comb Hexp Sano Kalb

450,00 450,00 450,00 450,00 480,00

2. tab. 2mg

60 tab/bln

Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2

Acta Dexa Hexp Prat Sano

550,00 550,00 550,00 550,00 550,00

3. tab. 3mg

60 tab/bln

Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3

Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano

1.100,00 1.190,00 1.190,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00

4. tab. 4mg

30 tab/bln

Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4

Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano

1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00 1.500,00

90 tab / bln

Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin

Hexp Dexa Muti Bern

110,00 120,00 120,96 125,00

3 Glipizide 1. tab. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat

1. tab. 30mg

13.1.2

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500mg


13.1.3


NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Metformin 1. tab. 500mg

90 tab / bln

Glikos Gludepatic

Ifar Prat

125,00 125,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Dexa Bern Temp Ikap

230,00 245,00 270,00 300,00

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00

60 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa

1.575,00 1.575,00 1.575,00

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

2. tab.100mg

13.1.4

PERESEPAN MAKSIMAL

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan :

13.2

a.

gagal ginjal

b.

gagal jantung

c.

riwayat keluarga bladder cancer

1. tab. 15mg

30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take

6.000,00 6.000,00 6.000,00

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM

Elly Elly Elly Novo Novo Novo

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Sanb Sanb Elly

84.000,00 84.000,00 89.000,00

Elly Elly

89.000,00 89.000,00

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin a.

Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b.

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

Lantus Solostar Pen

Aven

110.000,00

Levemir FlexPen

Novo

112.000,00

Apidra Solostar Pen

Aven

100.000,00

Elly

102.000,00

1 Human Insulin a.

Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b.

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

2 Analog Insulin a. b.

Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

Humalog

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml

NovoRapid FlexPen

Novo

102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

NovoRapid Vial

Novo

217.000,00

Novo Mix FlexPen

Novo

117.000,00

Humalog Mix 25

Elly

117.000,00

Bromocriptine

Aptk

12.447,00

30 tab/bln

Lynoral

Sche

1.360,00

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1

HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

1. tab. 2.5mg 2

13.3.2

Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg

PROGESTERON 1 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Medroxyprogesterone Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg 13.4

13.5

30 tab/bln

HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

4 Karbimazol 1. tab. 5mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

5 Thiamazol 1. tab. 5mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone

Luca Phap Yari Nula Nove

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00

2. tab. 8mg

Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8

Bern Nove Nula Graf

450,00 450,00 450,00 500,00

3. tab. 16mg

Methylprednisolone Metil Prednisolon

Nove Soho

900,00 1.000,00

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Bern Dexa Phap Nove Pfiz

26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg


NOMOR KELAS TERAPI 3

PERESEPAN MAKSIMAL

Prednison 1. tab. 5mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Nufapredson Pehacort

Nufa Phap

52,00 90,01

Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Infa Prat

125,00 125,00 140,00

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5

Infa Land Kifa Prat

80,00 80,00 82,00 85,00

2. tab. sublingual 10mg

Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin

Kifa Prat Nich

190,00 190,00 200,00


Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid

Glax Dava Phar Prat

54.780,00 55.000,00 55.000,00 55.000,00

Nitrokaf Retard

Kifa

1.370,00

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

2.400,00

Kendarone Tiaryt

Dava Prat

1.525,00 1.525,00

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1

ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg

60 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. sublingual 5mg

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5mg 2. tab. 5mg 14.2

ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2

Propranolol HCl 1. tab. 10mg

90 tab/bln

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

3 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg

30 tab/bln



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Amiodaron HCl 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

16.500,00 16.500,00 20.400,00

90 tab/bln

Dexacap Captopril Captopril Captopril

Dexa Hexp Phap Infa

64,00 64,00 64,00 65,00

2. tab. scored 25mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten

Hexp Infa Phap Dexa Prat

85,00 85,00 90,00 100,00 100,00

3. tab. 50mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Dexa

135,00 145,00 165,00

30 tab/bln

Tensiphar Noperten Interpril

Acta Dexa Intr

525,00 535,00 535,00

30 tab/bln

Tensiphar Odace 10 Noperten

Acta Dava Dexa

910,00 920,00 920,00

30 tab/bln

Ramixal 1,25

Sand

1.375,00

2. tab. 2,5mg

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.450,00 1.450,00 1.500,00 1.500,00 1.600,00

3. tab.5mg

30 tab/bln

Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5

Acta Sano Dexa Nove Sand

1.800,00 1.800,00 1.900,00 1.900,00 2.000,00

Untuk kasus rawat inap

14.3 14.3.1

NAMA DAGANG

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg

2 Lisinopril 1. tab. 5mg

2. tab.10mg

3 Ramipril 1. tab. 1,25mg



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal

Acta Nove Sano Sand

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00

30 tab/bln

Tanapress

Tana

2.880,00

2. tab. 10mg

30 tab/bln

Tanapress

Tana

4.265,00

5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2.200,00

90 tab/bln

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

70,00 110,00

2. tab. 40mg

30 tab/bln

Propranolol

Dexa

115,00

2 Atenolol 1. tab. 50mg

30 tab/bln

Farnormin Tensinorm

Prat Mdkn

425,00 429,00

30 tab/bln

Tensinorm

Mdkn

540,00

1. tab 5mg

30 tab/bln

Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana

1.000,00 1.075,00 1.090,00 1.700,00 1.700,00 1.900,00 1.900,00

KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab. 10mg

90 tab/bln

Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin

Dexa Prat Rama Kifa

100,00 110,00 110,00 126,00

2. tab. oros 20mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.000,00

3. tab. oros 30mg

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.500,00

30 tab/bln

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat

Acta Hexp Infa

370,00 380,00 380,00

4. tab.10mg

4 Imidapril 1. tab. 5mg

14.3.2

PERESEPAN MAKSIMAL

BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg

2. tab. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

14.3.3

2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Amlodipine Lupin 5

Land Mari

380,00 380,00

30 tab/bln

Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine

Acta Hexp Infa Mari Intr Land

660,00 660,00 700,00 850,00 900,00 900,00

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.100,00

2. tab. 10mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.800,00

4 Verapamil 1. tab. 80mg

90 tab/bln

Vemil Verapamil

Rama Kifa

320,00 352,00

5 Diltiazem 1. kap. 100mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.000,00

2. kap. 200mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.380,00

3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

56.000,00

4 amp/hari

Herbesser

Tana

144.500,00

4 amp/hari

Perdipine Tensilo

Aste Prat

135.000,00 135.000,00

1. tab. 30mg

Nimotop

Bayr

5.650,00

2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml

Nimotop i.v Ceremax i.v

Bayr Dank

195.000,00 195.000,00

2. tab. 10mg

3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

4. inj. 50mg, amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. inj.10mg/10ml, amp @10ml

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

4.000,00

2. tab. 160mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

6.100,00



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 150mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven

1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00

2. tab. 300mg

30 tab/bln

Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox

Infa Land Ikap Aven Sand

3.000,00 3.250,00 3.500,00 3.750,00 3.750,00

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6.100,00

1. tab. 8mg

30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

3.300,00 3.800,00

2. tab. 16mg

30 tab/bln

Canderin Candesartan TI

Dexa Take

5.800,00 6.100,00

3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

2 amp/hari

Clonidine Clonidine

Infa Kifa

190,00 195,00

Catapres

Boeh

33.550,00

Dopamet

Acta

1.000,00

Dorner

Aste

4.800,00

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

1. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

1. tab. 20mcg

120-160 mcg /hari

4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

30 tab/bln 30 tab/bln

5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

30 tab/bln 30 tab/bln



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia

1. tab. 0,25mg

30 tab/bln

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

99,00 110,00 130,00

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1.700,00 1.900,00 1.900,00

30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

1.000,00 1.050,00

30-60 tab/bln

Miniaspi Cartylo Aspilets

Mers Kifa Dava

148,00 180,00 193,00

30-60 tab/bln

Gramasal Astika Aptor

Graf Ikap Nich

145,00 145,00 157,00

2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

1. tab. 2,5mg

3 Carvedilol a.

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

b.

Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

1. kap. 6,25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. 2. 3. 4. 14.5

tab. 1,25mg tab. 2,5mg tab. 5mg tab .10mg

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. kunyah 80mg


30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Clopidogrel a. b.

c. d.

Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1. tab. 75mg

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun

Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix

Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano

4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.500,00

60 tab/bln

Cilostazol

Bern

3.200,00

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3.100.000,00

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4.500.000,00

Asetosal

Phap

143,00

Glomin Indop 200

Luca Prat

12.300,00 12.300,00

3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

1. tab. 100mg 14.6

TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam

1. inj. 50 mg, vial @50ml 14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2

SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.

Syok kardiogenik

b.

Dekompensasi kordis akut

c.

Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik


5 vial/hari



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.

Syok kardiogenik

b.


c.

Syok septik

Tidak untuk syok hipovolemik


5 vial/hari

Udopa Pro Infark injeksi Cetadop

Dipa Phap Ethi

12.320,00 12.613,00 13.480,00

5 vial/hari

Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic

Prat Nove Dexa Dipa Kalb

32.000,00 32.945,00 33.000,00 33.000,00 33.000,00

Raivas Vascon

Dexa Prat

69.000,00 69.300,00

Levosol

Kifa

129.500,00

2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a.

Infark Myocard akut

b.


1. inj. 250 mg, vial @5ml

3 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab. scored/kap. 10mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin

Hexp Bern Ifar Nove Yari

200,00 225,00 225,00 225,00 225,00

2. tab. 20mg

30 tab./bln

Esvat Simvastatin

Dexa Kifa

500,00 500,00



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab. 10mg

30 tab./bln

Cholespar

2. tab. 20mg

30 tab./bln

Pravinat

60 tab/bln

60 tab/bln

3 Gemfibrosil 1. tab. 300mg

Phar

600,00

Intr

1.500,00

Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Phap Temp Mers Mari

260,00 400,00 460,00 480,00

Lipanthyl 100 Trolip

Abbt Dexa

2.000,00 2.000,00

Sofra-Tulle Daryant-Tulle

Aven Dava

10.000,00 10.000,00

Daryant-Tulle

Dava

5.000,00

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7.315,00

1 tube/kasus

Fucilex Fusycom Fuson

Mola Comb Pyri

7.315,00 7.500,00 7.590,00

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

31.790,00

2 tube/kasus

Burnazin

Dava

297.990,00

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

3.800,00

4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL

1. kaps. 100mg

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2

ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm

2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g

3 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3

ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g


17.4


HARGA SATUAN

Miconazol

Kifa

3.000,00

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g

2 tube/kasus

Betametason Betametason Orsaderm

Kifa Phap Ifar

1.900,00 1.924,00 2.150,00

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2.500,00

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2.340,00

2 tube/kasus

Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort

Ikap Infa Phap Ifar

2.400,00 2.600,00 2.700,00 2.800,00

3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g

1 tube/kasus

Denomix Dexocort Pyderma

Comb Kifa Pyri

10.000,00 10.800,00 10.800,00

2. krim 0,25%, tube @15g

1 tube/kasus

Inerson

Intr

15.000,00

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14.000,00

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

4.000,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.475,00

1 tube/kasus

Moisderm

Intr

8.000,00

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16.115,00

Albothyl

Phar

25.000,00

2. krim 2,5%, tube @5g

4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 2 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 17.7

KODE PABRIK

2 tube/kasus

2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g

17.6

NAMA DAGANG

2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g

2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g

17.5

PERESEPAN MAKSIMAL

KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml

1 btl/kasus



PERESEPAN MAKSIMAL

LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Talk Salicyl

Ikap

800,00

Minyak Ikan

Aptk

4.000,00

Ramolit

Rama

350,00

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.065,00

Kalitake

Dipa

12.700,00

20 tab/kasus

Zink Zincare Diazink Zidiar

Infa Kalb Kifa Temp

425,00 440,00 440,00 440,00

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

18.725,00

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.200,00 5.950,00

1 pot/kasus

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1

ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg

90 tab. / bln

3 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg

KSR

4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.

1. serb, sachet @5g

5 Zink

15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

Diberikan bersama oralit

1. tab. 20mg

2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml

18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. infus 10%, btl @500ml

3. infus 40%, btl @25ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%

Bbmi Wida

5.500,00 5.500,00

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

1.980,00

4 vial/hari

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

2.050,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

4.700,00 4.850,00 5.508,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol 0,9% Natrium Chlorida

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.895,00 5.600,00 5.600,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

1. inj. 7,46%, vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml

2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml

4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml

2. lar. infus, btl @1000ml

5 Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS

Wida Otsu

6.750,00 6.800,00

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

8 Natrium Bikarbonat 6 vial/hari

Meylon

Otsu

6.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.850,00

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida

6.800,00

Otsu

7.200,00

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.780,00

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600

Bbmi Kalb Otsu

46.000,00 46.000,00 48.000,00

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban

Fres Finu Otsu

72.000,00 73.000,00 78.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml

1 btl/hari

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

1. inj. 8,4%, infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Triofusin 500

Kalb

49.400,00

16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml

3 btl/hari

Tutofusin Ops Futrolit

Kalb Sanb

39.000,00 39.000,00

17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml

1 btl/hari

Aminofusin Hepar

Kalb

84.000,00

18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

57.500,00 57.500,00

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml

2 btl/hari

Pan Amin G

Otsu

40.000,00

Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip

Fres Bbmi Kalb

85.000,00 98.000,00 98.000,00

Combiflex Peri Clinimix

Bbmi Kalb

211.750,00 211.750,00

20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, btl @100ml

2 btl/hari maks. selama seminggu

21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml

2 bag/hari


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @500ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

61.600,00

2 bag/hari

Aminofluid

Otsu

115.500,00

3 btl/hari

Asering Infusan Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

1 btl/hari

Nephrosteril

Fres

46.200,00

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.800,00

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

2 Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g

1 tube/kasus

Genoint Genta

Erla Cend

3.960,00 24.000,00

2. tts mata 0,3%, btl @5ml

1 btl/kasus

Gentamicin 0,3% Genoint

Infa Erla

3.000,00 4.150,00

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

86.000,00

2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

1. infus 7%, btl @250ml 19 - OBAT MATA 19.1

19.2 19.2.1

19.2.2

SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g

3 Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml

6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts. mata 0,5%, btl @3ml



KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol

Erla Prat Cend

7.675,00 7.700,00 10.500,00

Xitrol

Cend

24.800,00

1 btl/kasus

2. salep mata, tube @3,5g

1 tube/kasus

2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5mg c. Deksametason Na fosfat 1mg 1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

7.400,00

3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. Gramicidine 0.05mg c. Deksametason 0.5mg 1. tts. mata, btl. @5ml

1 btl/kasus

Cendo Fradex Sofradex

Cend Aven

15.000,00 24.000,00

Cendo

37.500,00

6 Kombinasi : a. Hidrokortison 5mg/ml b. Kloramfenikol 10mg/ml 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml

1 strip/kasus

P Pred

1 btl/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 tube/kasus

Cendo Mycos

Cend

19.500,00

1 btl/kasus

Vosama

Cend

16.000,00

MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

13.500,00

2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

18.000,00

3 Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

7 Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 8 Betametason 1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml

19.2.5

NAMA DAGANG

ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5mg c. Deksametason Na fosfat 1,3mg 1. tts. mata, btl. @5ml

5 Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml

19.2.4

PERESEPAN MAKSIMAL

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25%

Prat

12.500,00

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Cend

12.500,00 23.300,00

1 strip/15 hari

Glaopen

Cend

80.000,00

1 btl./bln

Xalatan

Pfiz

127.000,00

1 btl/bln

Azopt

Alco

127.000,00

1 btl./bln

Travatan

Alco

127.000,00

1 btl/kasus

EDTA

Cend

41.125,00

2 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

9.000,00 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

Hervis

Cend

32.000,00

Chloramphenicol

Erla

1.200,00

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml

3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.

1. tts. mata 1%, btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 19.2.6

LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml

5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 tube/kasus

1. salep mata 3%, tube @3,5g 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

20.2

ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml

1 btl/kasus

KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari

1. intranasal spray, btl @120 dosis

1


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

29.000,00

2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

30.500,00

Metherinal

Land

330,00

Utergin Pospargin

Ikap Kalb

1.500,00 1.500,00

Induxin Matosin

Kalb Luca

2.200,00 2.200,00

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 20

Otsu

2.700,00

2. inj. 40%, amp @20ml

Otsu-MgSO4 40

Otsu

3.700,00

20 tab/kasus

Hystolan

Dexa

3.200,00

60 tab/bln

Clofritis Asabium Frisium Anxibloc

Mers Otto Aven Dexa

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam

Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto

320,00 325,00 350,00 350,00 350,00 350,00

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1

OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml

2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml

21.2

2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg

5 amp/hari

5 amp/kasus

22 - PSIKOFARMAKA 22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10mg

2 Alprazolam a.

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.

b.

Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder

1. tab. 0,5mg

Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Alprazolam a. b.

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Hanya untuk kasus : Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan

- panic attack - panic disorder

2. tab. 1 mg

Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam

Acta Dexa Kalb Ferr Otto

675,00 700,00 725,00 750,00 750,00

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.640,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

113,00

2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg

30 tab/bln

Mavelline Tilsan Ludios

Nove Otto Soho

1.500,00 1.500,00 1.500,00

2. tab. 50mg

30 tab/bln

Sandepril Mavelline Ludiomil

Mers Nove Lani

4.000,00 4.000,00 6.300,00

1. kaps. 10mg

30 kaps/bln

Zac Kalxetin Antiprestin

Ikap Kalb Phar

560,00 650,00 650,00

2. kaps. 20mg

30 kaps/bln

Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage

Nove Acta Prom Mers Kalb Soho

475,00 495,00 495,00 500,00 600,00 600,00

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7.400,00

3 Lorazepam 1. tab. 2mg 22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl)

4 Fluoxetine HCl Untuk:

22.3

a.

Depresi mayor

b.

Gangguan obsessive compulsive

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.

Cataplexy narcolepsy

yang

b.

Gangguan obsessive compulsive

1. tab. 25mg (HCl)

berhubungan

dengan



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

60,00 60,00

2. tab. 1,5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

82,00 82,00

3. tab. 5mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Lodomer 5

Infa Yari Mers

122,00 122,00 150,00

Govotil Lodomer

Guar Mers

9.455,00 9.455,00

Haldol Decanoas

John

94.600,00

Khlorpromazine

Aptk

46,00

Cepezet 100

Mers

225,00

Cepezet

Mers

2.450,00

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml

1 amp / 2 minggu

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl)

90 tab/bln

3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg

90 tab/bln

Stelosi Trifluoperazin Stelazine

Mers Dava Phar

480,00 500,00 500,00

4 Risperidone 1. tab. 1mg

60 tab/bln

Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros

Mers Nove John Kalb Phar

1.540,00 1.570,00 1.600,00 1.700,00 1.743,00

90 tab/bln

Nodiril Persidal Noprenia

Acta Mers Nove

1.680,00 1.870,00 1.900,00

Zophrena Zofredal Risperdal

Dexa Kalb John

2.000,00 2.000,00 2.000,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat

2. tab. 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab. 100mg

6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg

90 tab/bln

Clorilex 100 Clozer 100 Clopine

Mers Dexa Ikap

6.000,00 7.000,00 7.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 5

Acta Sand

9.000,00 9.000,00

60 tab/bln

Onzapin Olandoz 10

Acta Sand

16.750,00 17.000,00

Zyprexa RAIM

Elly

100.000,00

Flufenazine

Aptk

60.000

Seroquel

Asca

20.200,00

Mers

2.250,00

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Prom

32,00 62,80

Stomach Atmacid Dexanta

Muti Graf Dexa

120,00 123,00 135,00

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

2. kap. salut 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

3. inj. 10mg/vial a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml

1 amp / 2 minggu

8 Quetiapine a.

Hanya untuk schizophrenia

b.

Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat

1. tab. 200mg

22.5

60 tab/bln

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab. 10mg Prohiper

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

Trianta Stomach Atmacid

2. susp., btl @100 ml

1 btl/kasus

2.700,00 2.900,00 3.000,00

Ranacid Forte Dexanta Lambucid

Rama Dexa Hexp

5.000,00 5.500,00 5.500,00

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

Hexp Land Phap Soho Dexa Mers

140,00 140,00 140,00 140,00 150,00 150,00

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine

Hexp Phap Soho Nove Otto

1.400,00 1.400,00 1.500,00 2.000,00 2.000,00

Ulsidex Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap

385,00 400,00 530,00

Ulsafate Mucogard Ulsicral

Comb Soho Ikap

22.750,00 22.750,00 24.500,00

Maks 4 minggu/kasus

Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell

Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove

550,00 600,00 600,00 640,00 650,00 650,00

1-3 amp/hari maks 3 hari

Prosogan

Take

86.500,00

2 amp/hari

4 Sukralfat 1. tab. 500mg

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml

5 Lansoprazol 1. kaps. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. inj. 30 mg/ml, vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

HARGA SATUAN

Ifar Muti Graf

3 Ranitidine 1. tab. 150mg


KODE PABRIK


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna

23.2

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Maks 4 minggu/kasus

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole

Hexp Infa Land Nove Otto

310,00 325,00 350,00 350,00 350,00


Ozid iv Gastrofer

Dava Dexa

71.500,00 71.500,00

OMZ Stomacer

Ferr Sand

72.000,00 72.000,00

Omedrinat

Muti

125,00

Klorpromazin

Aptk

1.000,00

Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

Graf Cors Erli Phap Prat

80,00 90,00 90,00 90,00 90,00

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)

2. sir, btl @60ml

1 btl/kasus

Omevomid Metolon Ethiferan

Muti Bern Soho

2.800,00 3.500,00 4.600,00

3. drop, btl @10ml

1 btl/kasus

Vomipram

Cors

9.500,00

10 amp/kasus

Clopramel

Nove

2.300,00

Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan

Acta Bern Prat Ethi

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.560,00

4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Ondansetron a. b.

Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic

1. tab. 4mg

Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron

Infa Futa Nove Comb

900,00 1.150,00 1.150,00 1.200,00

2. tab. 8mg

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron

Infa Bern Nove Soho

1.500,00 1.600,00 1.600,00 1.600,00


Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron

Infa Dexa Nove Soho Comb

3.550,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.900,00


Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron

Infa Nove Prat Soho

5.200,00 5.400,00 5.400,00 5.400,00

Dominal Domperidon Domperidone Domperidone

Acta Bern Hexp Land

9.000,00 9.000,00 9.000,00 9.000,00

6 Domperidon 1. sir 5mg/ml, btl @60ml

23.3

23.4

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Aptk

2.450,00

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.200,00 2.310,00

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab./kap. 10mg

Unthecol Hyorex Scopma

Bern Rama Ifar

400,00 400,00 420,00


NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg

2. inj. 20mg/ml, apm @1ml

3 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Hiopar Scobutrin

Graf Land

425,00 425,00

Hyoscine inj Buscotica

Otto Ethi

6.000,00 6.150,00

Sesden

Tana

1.188,00

Kaolin + Pektin

Aptk

78,00

3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

1. kaps. 30mg

23.5

23.6

15 tab/kasus

OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab. 5mg

15 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax

Ifar Gale Boeh

425,00 550,00 790,00

2. suppositoria 5mg

3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.000,00

3. suppositoria 10mg

3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.550,00

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

7.800,00 12.950,00

Aminopyline Aminofilin

Mari Infa

95,00 100,00

Phaminov

Phap

4.100,00

Efedrin

Kifa

50,95

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari

59,00 60,00 60,00

2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp/emuls, btl @60ml

1 btl/kasus

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1

ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2

Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)

3 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Salbutamol 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat)

3. sir. 2mg/ml, btl @100ml 4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Hanya untuk : a. Serangan asma akut b. Bronkospasme yang menyertai PPOK

Asma persisten ringan-sedang, SOPT : 1 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Mola Infa Yari Graf

70,00 75,00 80,00 83,00

Salbutamol

Infa

5.000,00

Ventolin inhaler

Glax

73.500,00

Ventolin nebules

Glax

7.400,00

Molasma Terasma

Mola Mdkn

178,00 187,00

c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks a. Serangan asma akut 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari

5. nebules, vial @2,5mg Hanya untuk :

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg

2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

4.750,00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

3.400,00

1 tbg / bln

Bricasma Turbuhaler

Asca

118.500,00

Bricasma Respules

Asca

7.800,00

Teofilin

Aptk

66,00

Retaphyl SR

Kifa

1.475,00

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

5. respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK

Hari pertama maks 8 vial/hari, selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

5 Teofilin 1. tab. 150mg 2. tab. SR 300mg

30 tab/bulan


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut

2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln

Pulmicort Turbuhaler

Asca

110.000,00

Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Obucort Swinghaler

Otsu

112.500,00

Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.

Pulmicort Respules

Asca

10.500,00

Berotec MDI

Boeh

81.000,00

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.250,00 8.100,00

1 tbg/bln

Seretide Inhaler 50

Glax

107.300,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis

1 tbg / 1 bln

8 Kombinasi: a. Ipratropium Bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml

Hari pertama maks 8 vial/hari, hari selanjutnya a. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. b. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari. Hanya untuk :

9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25mcg, Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg, Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis

10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma

1. nebules 0,5mg, amp @2ml

Hari Pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari.


NOMOR KELAS TERAPI

11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination )

1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th

12

Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Symbicort

Asca

141.000,00

Symbicort

Asca

196.000,00

Atrovent

Boeh

84.000,00

Spiriva Combo

Boeh

458.000,00

Spiriva Refill

Boeh

14.500,00

Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Infa Mari Bern

90,00 90,00 98,00

Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr

Phyt Rama Infa Bern

1.760,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang

1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis

24.2

PERESEPAN MAKSIMAL

PPOK 1 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller

1 tbg/bln

1 x setahun

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 24.3

ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg

2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

24.4

30 tab/bln

1 btl/kasus

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg

Codein

Kifa

427,28

2. tab. 15mg

Codein

Kifa

727,98

3. tab. 20mg

Codein

Kifa

950,84

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32,00 35,00

EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg



NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H

Nufa Muti Ikap

1.700,00 1.782,00 1.800,00

2. sir., btl @200ml

1 btl/kasus

O.B.H Obat Batuk Hitam

Erla Ikap

2.800,00 3.000,00

1 btl/kasus

Rosadryl Inadryl

Graf Intr

3.500,00 3.500,00

1 btl/kasus

Ramadryl expectoran

Rama

4.000,00

Survanta

Abbt

3.738.000,00

N-Ace

Prat

19.000,00

Asam Askorbat

Kifa

26,00

Vitamin C

Aptk

156,00

Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat

Phap Nufa Mari

47,00 49,00 50,00

Vitamin B6

Muti

16,00

Vit B6

Ikap

800,00

Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)

Muti Mari

30,00 35,00

Vit B1

Phap

690,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5mg b. Amonium klorida 131,5mg c. Na-sitrat 55mg d. Mentol 1mg e. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml

2. sir., btl @100ml

24.5

PERESEPAN MAKSIMAL

SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 24.6

MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL

3 amp/hari selama 10 hari

25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg

3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab. 10mg 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)

2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Vitamin - B Complex 1. tab.

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin - B Complex

Mari

25,00

2 amp/hari

Alinamin F

Take

9.950,00

30 tab/bln

Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron

Graf Ifar Dexa Muti

230,00 230,00 240,00 250,00

30 tab/bln

Sohobion

Soho

250,00

Zyfort Sohobion Injeksi

Nove Soho

3.500,00 3.500,00

Oscal Ostriol

Dank Prat

3.000,00 3.000,00

6 Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab./kap. salut selaput

8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj., amp@ 3ml

9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

1. kaps. Lunak 0,25mcg

Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

26 - LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg

90 tab. / bln

Calos Osteocal

Prat Nich

550,00 560,00

Otsu Water Inj

Otsu

1.680,00

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

8.000,00 8.200,00

1 btl/tindakan

YAL

Tpam

56.650,00

1 btl/tindakan

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000,00

2 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml 4 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

1. btl. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi

1. btl @133ml

6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal

1. tab. 667mg

120 tab/bln

Lenal Ace

Nhil

775,00

5 mg/kgBB/hari

Sandimun Neoral

Nova

16.800,00

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

57.500,00

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1

IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab. 0,25mg

Certican

Nova

15.750,00

2. tab. 0,50mg

Certican

Nova

31.000,00

1. kap. 0,5mg

Prograf

Aste

14.750,00

2. kap. 1mg

Prograf

Aste

30.500,00

Metotreksat

Aptk

1. kap. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

5 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na)

2.100,00

Untuk imunosupresan

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus

Kifa Mbfa

1.205,97 15.620,00

2. tab. 15mg

60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

22.990,00

3. tab. 30mg

30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

41.470,00

4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml

1 amp/hari

Morfin

Kifa

10.499,39

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.191,42

2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.

1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

32.750,00

2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml

5 amp/kasus

Fentanil

Kifa

128.000,00

3. patch 12.5mcg/jam

Durogesic

Kifa

93.000,00

4. patch 25mcg/jam

Durogesic

Kifa

184.000,00

5. patch 50mcg/jam

Durogesic

Kifa

342.000,00

10 vial/kasus

Sufenta

Kifa

127.000,00

Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker

Coditam

Kifa

2.640,00

1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial

Koate DVI

Dipa

1.290.000,00

2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial

Koate DVI

Dipa

2.500.000,00

3. inj. i.v. 250 IU, vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

1.100.000,00 1.290.000,00

4. inj. i.v. 500 IU, vial

Haemoctin Kogenate FS

Kifa Bayr

2.000.000,00 2.057.000,00

4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1

PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien)



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.

kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau

b.

untuk kasus perioperatif, dan/atau

c.

untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

d.

300 cc/minggu

1. inj. 20%, btl @50ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00

2. inj. 20%, btl @100ml

Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin

Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa

900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00

Plasbumin 25

Dipa

338.000,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

3. inj. 25%, btl @20ml a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

100 cc/hari 300 cc/minggu

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

4. inj. 5%, btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL

5. inj. 5%, btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic


Maks 2 Liter/ tindakan

Plasmanate

Dipa

972.698,00

4 btl/hari, maks 2 hari

Widahes Haes steril Hestar-200

Wida Fres Prom

51.700,00 51.800,00 51.800,00

Hemohes Fimahes

Bbmi Finu

52.000,00 52.000,00


Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00


Expafusin

Kalb

80.000,00


Tetraspan

Bbmi

80.000,00


Gelafusal Gelofusine

Dexa Bbmi

88.000,00 88.500,00

Aptk

36.200,00

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


4 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik


5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. infus 6%, btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. infus 6%, btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

1. lar. inf. 4%, btl @500ml

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml

2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Pankuronium



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 2 amp/kasus. Kecuali kasus Tetanus di ICU

Norcuron

Sche

164.800,00

1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml


Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

20.000,00 20.500,00 21.000,00

2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml


Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Prat Nove Comb Abbt

30.000,00 39.000,00 39.500,00 40.000,00

Tetagam

Dexa

175.000,00

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

A.B.U Polivalen

Biof

382.000,00

1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml

ATS 1500

Biof

105.000,00

2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml

ATS 20000

Biof

592.000,00

Verorab

Sano

110.000,00

1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml

3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1

IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.

b.

luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml

2 amp/kasus

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 31.2

1 syringe/kasus

SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj., vial @ 5ml

1 vial/kasus

2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus

3 Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml

4 dosis/kasus

65

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2

ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat)

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

2.100,00

30 tab / bln

Medroksi Progesteron Asetat

Aptk

33.500,00

30 tab/ bln

Arimidex

Asca

41.180,00

30 tab/ bln

Femara

Nova

42.000,00

30 tab/ bln

Aromasin

Pfiz

42.600,00

Tapros 1,88

Take

750.000,00

Endrolin Tapros

Kalb Take

810.000,00 1.105.000,00

Tapros 3M

Take

2.950.000,00

2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium

1. tab. 500mg

3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

1. tab. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. 2,5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

1. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 1.88mg, vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg

pada

pasien

dengan

1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

2. inj.3,75mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis

3. inj 11.25 mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk kanker prostat

1 vial/bln 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

66



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Zoladex

Asca

1.107.000,00

Zoladex

Asca

2.950.000,00

Leunase

Wida

950.000,00

Bleocin

Kalb

365.000,00

Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin

Dipa Temp

385.100,00 385.100,00

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl

Acta Comb Dipa Kalb Sanb

62.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox

Acta Comb Dipa Kalb Kifa

320.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00 325.000,00

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

98.800,00 103.000,00

7 Goserelin Asetat 1. inj. 3.6mg/vial

NAMA DAGANG

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6 vial/kasus

2. inj. 10.8 mg/vial

1vial /3 bln

Untuk kanker prostat

27.3

SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. 200mg/20ml

4 Doksorubisin

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

5 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml

100 mg/m²/hari selama 3-5 hari

67



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran payudara, leher rahim dan kanker serviks

cerna, 1000 mg/m2/hari selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml

Curacil


Kalb

24.500,00

Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil

Comb Kalb Temp

34.600,00 34.600,00 34.600,00

Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine

Comb Ferr

220.000,00 220.000,00

Kalb Temp

220.000,00 220.000,00

1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

33.000,00

2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe

Comb Kalb

45.100,00 45.100,00

Cyclophosphamide

Kalb

4.000,00

7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil.

metotreksat

dan

1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml

8 Metotreksat a.

Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan

b.

Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial

750 mg/m2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

109.000,00 109.000,00

3. serb. inj. 500mg/vial

750 mg/m2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

256.200,00 256.200,00

4. serb.inj.1000mg/vial

750 mg/m2

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin

320.000,00 320.000,00 320.000,00

68


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut


Platosin RTUS Cisteen Cisplatin

Comb Kifa Kalb

32.000,00 32.000,00 33.000,00


Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Pfiz

153.000,00 153.000,00 158.000,00 158.000,00

DBL Cytarabin

Temp

500.000,00

Vinblastine RTUS DBL Vinblastin

Comb Temp

246.000,00 246.000,00

1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

Comb Kalb Temp

76.000,00 76.000,00 76.000,00

2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine

Comb Kalb Temp

115.000,00 115.000,00 115.000,00

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Temp

272.000,00 275.000,00 275.000,00 275.000,00

11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml

3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut

12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), 1,2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, 5 hari. Kecuali osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.

14 Carboplatin

1. inj. 150mg/vial, vial @15ml

Tergantung AUC (Area Under the Curve)

69


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Tergantung AUC (Area Under the Curve)


Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin

Acta Comb Kalb Pfiz Temp

699.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00 700.000,00

1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz

149.000,00 150.000,00 160.000,00 160.000,00 160.000,00

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Kalb Kifa Pfiz

825.000,00 835.000,00 835.000,00 835.000,00

Mitomycin C

Wida

690.000,00


Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax

Acta Sanb Kalb Temp

451.000,00 451.000,00 495.000,00 495.000,00

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

Sindaxel Paxus

Acta Kalb

1.500.000,00 1.500.000,00

3. inj 150mg/vial, vial @25ml

Anzatax

Temp

2.100.000,00


Ebetaxel

Ferr

4.600.000,00

Xeloda

Roch

31.680,00

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

6.250,00 6.250,00

15 Epirubicin

Dosis kumulatif maks 750 mg/m2

16 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 17 Paclitaxel

175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara

2500 mg/m2/hari selama 2 minggu

1. tab. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

1. tab. 500mg

40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

70



KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Holoxan

Tmin

1.345.000,00

1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb

1.100.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00 1.200.000,00


Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

Ferr Aven Kalb Kifa

3.800.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00 4.000.000,00


Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar

Acta Ferr Sanb Elly

410.000,00 412.500,00 412.500,00 412.500,00

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar

Acta Ferr Kifa Elly

2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00 2.000.000,00

20 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial

PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

NAMA DAGANG

21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium - Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '- Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu

22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

1000 mg/m2/minggu

23 Vinorelbine Untuk : a.

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

b.

Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

--> Kore

1. inj. 10mg, vial

Navelbine

Tmin

1.270.000,00

1. inj. 50mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin

Acta Dipa Kalb Sano

1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00

2. inj. 100mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin

Acta Dipa Sano

3.000.000,00 3.000.000,00 3.000.000,00

24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna

12 x pemberian

71


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Untuk kanker saluran cerna


Campto

Pfiz

705.885,00

Campto

Pfiz

1.640.375,00

Herceptin

Roch

19.608.034,00


Mabthera

Roch

3.164.805,00


Mabthera

Roch

15.824.026,00

Actabone Bonefos

Acta Bayr

125.400,00 125.400,00

1 vial/bln

Zometa

Nova

2.550.000,00

1 vial/bln

Bondronat

Roch

2.500.000,00

Tykerb

Gski

74.000,00

25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

8x pemberian

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 27 Rituximab. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8x pemberian

28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a.

Hiperkalsemia akibat keganasan

b.

Metastase tulang

1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml

Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

29 Asam Zoledronat Untuk : a.


b.

Metastase tulang

1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.


b.

Metastase tulang

1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

1. tab. salut 250mg

72



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Erbitux

Merc

3.650.000,00

1. inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml

Epotrex-NP Eprex

Nove John

168.000,00 197.500,00

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml

Hemapo 3000

Kalb

173.000,00

Recormon

Roch

170.000,00

Casodex

Asca

59.500,00

Glivec

Nova

211.000,00

NAMA DAGANG

32 Cetuximab Hanya untuk : a. b.

kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/vial, vial @20ml

12 x pemberian

33 Eritropoetin-Alfa a. b. c.

Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

34 Eritropoetin- Beta a. b.

Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance)

c.

Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 35 Bicalutamide a.

Untuk kanker prostat

b.

Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

30 tab./bulan

1. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.

LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

b.

GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

c.

Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP)

1. tab. 100mg

120 tab/bulan

73



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.

12 x pemberian


Avastin

Roch

4.803.967,00

Daunocin

Nove

330.000,00

Alkeran

Glax

12.210,00

120 tab/bulan

Tasigna

Nova

380.875,00

30 tab/bulan

Iressa

Asca

382.200,00

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch

550.000,00 550.000,00 550.000,00

Granocyte

Aven

550.000,00

38 Daunorubicin Untuk leukemia akut

1. inj. 20mg, vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma

1. tab. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib

1. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

1. tab 250 mg 27.4

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemakaian protokol FLAG dan RICE


1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml

2 Lenograstim a.

Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

b.

Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml


3. SINGKATAN NAMA PABRIK

1 2 3 4 5 6 7

8 9 10 11 12

Abbt Acta Alco Asca Aste Aven Aptk

Bayr Bbmi Bern Biof Boeh

= = = = = = =

= = = = =

A Abbott Indonesia Actavis Indonesia Alcon Pharmaceutical AstraZeneca Astellas Pharma Indonesia Aventis Pharma Apotik B Bayer Indonesia B Braun Medical Indonesia Bernofarm Bio Farma (Persero) Boehringer Ingelheim

13 Cend 14 Comb 15 Cors

C = Cendo Pharmaceutical Industries = Combiphar = Corsa Industries

16 17 18 19

= = = =

Dank Dava Dexa Dipa

D Dankos Laboratories Darya Varia Dexa Medica Dipa Pharmalab Intersains

20 Elly 21 Erla

E = Parazelsus Divisi Eli Lilly = Erela

22 Erli 23 Ethi

= Erlimplex = Ethica Industri Farmasi

24 25 26 27

Ferr Finu Fres Futa

= = = =

28 29 30 31 32 33

Gale Glax Glob Graf Gski Guar

= = = = = =

34 Hexp

=

35 36 37 38

Ifar Ikap Infa Intr

= = = =

F Ferron Par Pharmaceuticals Finusolprima Farma Internasional Fresenius Kabi Futamed Pharmaceuticals

39 John

J Johnson & Johnson

40 Kalb 41 Kifa

K = Kalbe Farma = Kimia Farma (Persero)

42 Land 43 Lani 44 Luca

L = Landson = Laniros Dian Pharma = Lucas Djaja

45 46 47 48 49 50 51 52 53

Mari Mbfa Mdkn Meij Merc Mers Mefa Mola Muti

= = = = = = = = =

54 55 56 57 58 59

Nhil Nich Nova Nove Novo Nufa

= = = = = =

M Marin Liza Mahakam Beta Farma Medikon Prima Laboratories Meiji Indonesia Merck Indonesia Mersifarma Tirmaku Mercusana Metiska Farma Molex Ayus Pharmaceuticals Mutifa Pharmaceuticals

60 Nula

N Natural Hilife Nicholas Laboratories Indonesia Novartis Indonesia Novell Pharmaceutical Laboratories Novo Nordisk Indonesia Nufarindo Pharmaceutical Laboratories = Nulab Pharmaceuticals

61 Otsu 62 Otto

O = Otsuka Indonesia = Otto Pharmaceutical Industries

63 64 65 66 67

= = = = =

G Galenium Pharmasia Glaxo Wellcome Indonesia Global Multi Pharmalab Graha Farma 68 Glaxo Smithkline Becham Pharmaceuticals 69 Guardian Pharmatama 70 H Hexpharm Jaya 71 I Ifars Pharmaceutical Laboratories Ikapharmindo Putramas 72 Indofarma 73 Interbat

Prat Prom Pyri

P Pfizer Indonesia Phapros Pharos Indonesia Phyto Kemo Agung Perusahaan Perdagangan Indonesia = Pratapa Nirmala = Promed = Pyridam Farma

Quam

Q = Quamed

Rama Roch

R = Rama Emerald Multi Sukses = Roche Indonesia

Pfiz Phap Phar Phyt Ppin

74 75 76 77 78 79

Sanb Sand Sano Sche Serv Soho

= = = = = =

S Sanbe Farma Sandoz Indonesia Sanofi Aventis Indonesia Schering Plough Indonesia Servier Indonesia Soho Industri Pharmasi

80 81 82 83 84

Take Tana Temp Tmin Tpam

= = = = =

T Takeda Indonesia Tanabe Indonesia Tempo Rx Farma Transfarma Medica Indah Tripatria Andalan Medika

85 Wida

W = Widatra Bhakti

86 Yari

Y = Yarindo Farmatama

4. SINGKATAN

amp

=

ampul

susp

=

suspensi

btl

=

botol

tab

=

tablet

emuls

=

emulsi

tab kunyah

=

tablet kunyah

i.h

=

inhalasi

tab salut

=

tablet salut

inj

=

injeksi

tab salut enterik =

tablet salut enterik

kaps

=

kapsul

tab. scored

=

ktk

=

kotak

tab sublingual

=

tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual

ktg

=

kantong

tab vagina

=

tablet vagina

lar

=

larutan

tts

=

tetes

lar rektal

=

larutan rektal

tts hidung

=

tetes hidung

lar infus

=

larutan infus

tts mata

=

tetes mata

serb

=

serbuk

tts telinga

=

tetes telinga

serb inj

=

serbuk injeksi

HNA

=

Harga Netto Apotik

serb inj i.v

=

serbuk injeksi intra vena

PPN

=

Pajak Pertambahan Nilai

sir

=

sirup

sir kering

=

sirup kering

supp

=

suppositoria

emuls

=

emulsi

5. INDEX KELAS TERAPI

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

1 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1-4 1-2

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID

2-3

1.3

ANTIPIRAI

4

2 2.1

ANESTETIK UMUM

4 4

3

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

4-5

4 4.1

ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN UMUM

5-6 5

4.2

KHUSUS

5-6

5 5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

6-7 6-7

5.2

ANTI NYERI PADA SARAF

6 6.1

ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

7 8 - 19 8

6.1.1

ANTELMINTIK INTESTINAL

8

6.1.2

ANTIFILARIA

8

6.2

ANTIBAKTERI

8 - 14

6.2.1

BETA LAKTAM

8-9

6.2.2

TETRASIKLIN

10

6.2.3

KLORAMFENIKOL

10

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL

10 - 11

6.2.5

MAKROLID

11 - 12

6.2.6

AMINOGLIKOSID

6.2.7

KUINOLON

12 - 13

12

6.2.8

SEFALOSFORIN

13 - 14

6.2.9

GLIKOPEPTIDA

14

6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN

6.3

ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1

ANTILEPRA

6.3.2

ANTITUBERKULOSIS

14 14 - 16 14 15 - 16

6.4

ANTIFUNGI

16 -17

6.5

ANTIPROTOZOA

17 - 18

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

6.5.1

ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.2

ANTIMALARIA

17 - 18

6.6 6.6.1 6.6.2

ANTI VIRUS ANTI HERPES ANTI HEPATITIS

18 - 19 18 18 - 19

7

ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

8

ANTIPARKINSON

9

ANTI MIASTENIA GRAVIS

17

19 19 - 20 20

10 10.1

OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMI

20 - 22 20 - 21

10.2

ANTIKOAGULASI

21 - 22

11 11.1

ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK

23 23

11.2

DESINFEKTAN

23

12 12.1

DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK

12.2

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

24

12.3

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

24

13 13.1

HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK ANTI DIABETIK ORAL

24 - 29 24 - 26

13.1.1

SULFONIL UREA

24 - 25

13.1.2

BIGUANID

25 - 26

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

13.1.4

TIAZOLIDINEDION

23 - 24 23 - 24

26 26

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL

26 - 27

13.3

HORMON KELAMIN

27 - 28

13.3.1

ESTROGEN

13.3.2

PROGESTERON

13.4

HORMON TIROID DAN ANTITIROID

27 27 - 28 28

13.5

KORTIKOSTEROID

28 - 29

14 14.1

OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA

29 - 35 29

14.2

ANTIARITMIA

29 - 30

14.3

ANTIHIPERTENSI

30 - 33

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1

ACE INHIBITOR

30 - 31

14.3.2

BETA BLOCKER

31

14.3.3

KALSIUM ANTAGONIS

31 - 32

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

32 - 33

14.3.5

ANTIHIPERTENSI LAIN

33

14.4

GAGAL JANTUNG

34

14.5

ANTITROMBOTIK

34 - 35

14.6

TROMBOLITIK

35

14.7

ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

35

15 15.2

OBAT UNTUK SYOK SYOK KARDIOGENIK

35 - 36 35 - 36

16

ANTIHIPERLIPIDEMIA

36 - 37

17 17.2

OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI

37 - 39 37

17.3

ANTIFUNGI

37 - 38

17.4

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

38

17.5

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

38

17.6

KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

38

17.7

KAUSTIK

38

17.8

LAIN - LAIN

39

18 18.1

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL

39 - 43 39

18.2

PARENTERAL

39 - 43

19 19.1

OBAT MATA SISTEMIK

43 - 45 43

19.2

TOPIKAL

43 - 45

19.2.1

ANESTETIK LOKAL

43

19.2.2

ANTIMIKROBA

43

19.2.3

ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

44

19.2.4

MIDRIATIK

19.2.5

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

19.2.6

LAIN - LAIN

44 44 - 45 45

20 20.1

OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ANTIBAKTERI TOPIKAL

20.2

KORTIKOSTEROID

45

20.3

LAIN - LAIN

46

45 - 46 45

NOMOR

KELAS TERAPI

HAL

21 21.1

OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK

46 46

21.2

RELAKSAN UTERUS

46

22 22.1

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

22.3

ANTIOBSESIF KOMPULSIF

22.4

ANTIPSIKOSIS

22.5

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

23 23.1

OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS

49 - 53 49 - 51

23.2

ANTIEMETIK

51 - 52

23.3

ANTIHEMOROID

52

23.4

ANTISPASMODIK

52 - 53

23.5

OBAT DIARE

53

23.6

KATARTIK

53

24 24.1

OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA

24.2

PPOK

24.3

ANTITUSIF

24.4

EKSPEKTORAN

24.5

SURFAKTAN

57

24.6

MUKOLITIK

57

25

VITAMIN DAN MINERAL

26

LAIN-LAIN

46 - 49 46 - 47 47 47 48 - 49 49

53 - 57 53 - 56 56 56 56 - 57

57 - 58 59

27 27.1

ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN

27.2

ANTIHORMON

65 - 66

27.3

SITOTOKSIK

66 - 73

27.4

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

28

59 - 60, 65 - 73 59 - 60

73

ANALGESIK NARKOTIK

60 - 61

29 29.1

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH

61 - 63 61

29.2

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

62 - 63

NOMOR

30

KELAS TERAPI

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

HAL

63 - 64

31 31.1

IMUNOGLOBULIN DAN SERUM IMUNOGLOBULIN

64 64

31.2

SERUM

64

6. INDEKS NAMA GENERIK

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

20

1

Acarbose

13.1.3

26

35

Asam Folat

10.1

2

Adefovir dipivoxil

6.6.2

19

36

Asam Ibandronat

27.3

71

3

Air untuk injeksi

26

59

37

Asam Mefenamat

1.1

1-2

4

Air untuk irigasi

26

59

38

Asam Pipemidat

12.3

24

5

Albendazol

6.1.1

8

39

Asam Traneksamat

10.2

21

6

Albumin serum normal

29.2

62 - 63

40

Asam Valproat

5.1

7

7

Allopurinol

1.3

4

41

Asam Zoledronat

27.3

71

8

Alprazolam

22.1

46 - 47

42

Asetazolamid

19.1

43

9

Alteplase

14.6

35

43

Asiklovir

6.6.1, 19.2.6

18, 45

10

Amfoterisin

19.2.2

43

44

Asparaginase

27.3

66

11

Amikasin sulfat

6.2.6

12

45

Atenolol

14.3.2

31

12

Amilorid HCl

12.1

23

46

Atracurium Besylate

30

64

13

Aminofilin

24.1

53

47

Atropin Sulfat

19.2.4, 23.4

44, 52

14

Amiodaron HCl

14.2

29 - 30

48

Azithromycin

6.2.5

12

15

Amitriptilin

22.2

47

49

Bedak Salisil

17.8

39

16

Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

50

Benzatin Penisilin

6.2.1

9

17

Amlodipin Maleat

14.3.3

32

51

Beractant

24.5

57

18

Amoksisilin Anhidrat

6.2.1

8

52

Beraprost Sodium

14.3.5

33

19

Ampisilin

6.2.1

8-9

53

Besi (II) Sulfat. 7H2O

10.1

20

20

Analog Insulin - Basal Insulin Analog Analog Insulin - Mix Insulin Analog

13.2

27

54

7

19

13.2

27

22

Analog Insulin - Rapid Insulin Analog

13.2

27

55 56 57 58

Betahistine dihidroklorida Betahistine mesilat Betametason Bevacizumab Bicalutamide

7 17.4, 19.2.3 27.3 27.3

19 38, 44 72 72

23

Anastrozole

27.2

65

59

Bisakodil

23.6

53

24 25 26 27

Antasida DOEN I Antasida DOEN II Anti Bisa Ular (ABU.I) Anti Tetanus (A.T.S.)

23.1 23.1 31.2 31.2

49 50 64 64

60 61 62 63

Bisoprolol Bleomisin Brinzolamide Bromocriptine

14.3.2, 14.4 27.3 19.2.5 13.3.1

31, 34 66 45 27

28 29

Antifungi DOEN Antihemoroid DOEN

17.3 23.3

37 52

64 65

24.1 24.1

55 56

30

Antimalaria DOEN : Pirimetamin dan Sulfadoksin

6.5.2

17

Budesonide Budesonide Formoterol (Fixed Combination ) Calcitriol

6.5.2 18.2

18 43

14.5, 14.7

34, 35

25

57 - 58

21

31 32 33 34

Artemether Asam Amino Esensial & Non Esensial Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C)

66 67

25 18.1

58 39

68

Calcium Polystyrene Sulfonat Candesartan Cilexetil

14.3.4

33

69 70 71 72 73

Capecitabine Carboplatin Carvedilol Cefazolin Ceftazidime

27.3 27.3 14.4 6.2.1 6.2.8

69 68 - 69 34 9 14

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

6.2.8

14

3

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

115 Eritropoetin- Beta

27.3

72

5

116 Eritropoetin-Alfa

27.3

72

74

Cefuroxime axetil

75

Cetirizine HCl

76

Cetuximab

27.3

72

117 Etakridin (Rivanol)

11.2

23

77

Cilostazol

14.5

35

118 Etambutol Hidroklorid

6.3.2

15

78

Cisplatin

27.3

68

119 Etanol 70%

79

Citarabin

27.3

68

120 Etinilestradiol

80

Clopidogrel

14.5

35

81

Clozapine

22.4

82

Dabigatran Etexilate

83 84

11.2

23

13.3.1

27

121 Etoposid

27.3

66

49

122 Everolimus

27.1

60

10.2

22

123 Exemestan

27.2

65

Dakarbazin

27.3

66

124 Faktor VIII (Konsentrat)

29.1

61

Daunorubicin

27.3

73

125 Fenitoin Na

5.1

6-7

85

Deferasiroks

4.2

6

126 Fenobarbital

5.1

7

86

Deferiprone

4.2

6

127 Fenofibrate

16

37

87

Deferoksamin Metansulfonat

4.2

5

128 Fenoksimetil Penisilin 129 Fenoterol HBr

6.2.1 24.1

9 55

88

Deksametason

3, 13.5

4, 28

28

61

89

Dekstrometorfan HBr

24.3

56

131 Filgrastim

27.4

73

90

Desoksimetason

17.4

38

10.2

21

91

Diazepam

5.1

6

132 Fitomenadion (vitamin 133 K) Fluconazol

6.4

17

92

Dietilkarbamazin

6.1.2

8

134 Flufenazin

22.4

49

93

Difenhidramin

3

5

135 Fluorourasil

27.3

67

94

Diflukortolon Valerat

17.4

38

136 Fluoxetine HCl

22.2

47

95

Digoksin

14.4

34

137 Fluticasone Furoate

20.2

45

96

Diklofenak Natrium

1.2

2-3

138 Fluticasone Propionate

24.1

55

97

Diltiazem HCl

14.1, 14.3.3

29, 32

139 Fondaparinux

10.2

22

98

Dimenhidrinat

23.2

51

140 Framisetin Sulfat

17.2

37

99

Dinatrium Edetat

19.2.6

45

141 Furosemid

12.1

23

100 Disodium Clodronate Tetrahydrate

27.3

71

142 Gabapentin 143 Garam Oralit II

5.2 18.1

7 39

101 Dobutamin HCl

15.2

36

144 Gefitinib

27.3

73

102 Docetaxel

27.3

70

145 Gemcitabine

27.3

70

103 Doksisiklin

6.2.2

10

146 Gemfibrosil

16

37

104 Doksorubisin

27.3

66

147 Gentamisin

6.2.6, 19.2.2

12, 43

105 Domperidon

23.2

52

148 Glibenklamid

13.1.1

24

106 Dopamin Hidroklorid

15.2

35 - 36

149 Gliclazide

13.1.1

25

107 Doxasozin Mesylate

12.2, 14.3.5

24, 33

150 Glikuidon

13.1.1

25

108 Dutasteride

12.2

24

151 Glimepiride

13.1.1

25

109 Efedrin

24.1

53

152 Glipizide

13.1.1

25

110 Enoxaparine Sodium

10.2

22

153 Gliseril Guaiakolat

24.4

56

111 Epinefrin (Adrenalin)

3, 14.2

5, 29

154 Gliseril Trinitrat

14.1

29

112 Epirubicin

27.3

69

155 Glukosa

18.2

39 - 40

113 Ergotamin

7

19

156 Goserelin Asetat

27.2

66

114 Eritromisin

6.2.5

11

157 Griseofulvin : Micronized

6.4

16

130 Fentanil

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

158 Haloperidol

22.4

48

195 Ketoprofen

1.2

3

159 Heparin Natrium 160 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 161 Hidrogen Peroksida

10.2 31.1

21 64

11.1

23

196 197 198 199 200

1.1 6.2.5 22.1 22.3 14.3.5

2 11 46 47 33

162 Hidroklorotiazid (HCT)

12.1

23

201 Kloramfenikol

6.2.3, 20.1

10, 45

163 Hidrokortison Asetat

17.4

38

202 Klorfeniramin

3

5

164 Hidroksi Urea

27.3

69

203 Klorpromazin

22.4, 23.2

48, 51

165 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 166 Hiosin -N Butil Bromid

29.2

63

24.3 29.2

56 63

Ketorolac Tromethamine Klindamisin Klobazam Klomipramin Klonidin HCl

23.4

52 - 53

204 Kodein (HCl/Fosfat) 205 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

167 Homatropin Hidrobromid 168 Human Insulin 169 Ibuprofen 170 Ifosfamide 171 Imatinib Mesylat

19.2.4

44

206 Koloid HES BM 130.000

29.2

63

13.2 1.1 27.3 27.3

26 - 27 1 70 72

29.2 6.3.2

63 15

6.3.2

15

172 Imidapril

14.3.1

31

173 Imipramina HCl

22.2

47

174 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus 175 Ipratropium Bromida

31.1

64

6.5.2

18

23.6

53

24.1

56

14.3.4

33

207 Koloid HES BM 40.000 208 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin dan Isoniazid 209 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide dan Ethambutol 210 Kombinasi : Artemether dan Lumefantrine 211 Kombinasi : Fenolftalein, Liq. Parafin Gliserin: Framisetin 212 dan Kombinasi

19.2.3

44

27.3 21.2 6.3.2 14.1 18.1 18.1, 18.2 11.1

70 - 71 46 15 29 39 39, 40 23

Sulfat, Gramicidine dan Deksametason 213 Kombinasi : Fursultiamin dan 214 Glukosa Kombinasi : Hidrokortison dan Kloramfenikol

25

58

19.2.3

44

26

59

18.2

41

185 Kalsium Folinat 186 Kalsium Glukonat

27.3 4.1

67 5

215 Kombinasi : Infus As Amino, Xylitol, Vitamin dan Mineral

187 Kalsium Karbonat

26

59

18.2

42

188 Kalsium Laktat

25

57

14.3.1

30

190 Karbamazepin

5.2

7

216 Kombinasi : Infus Asam Amino Aromatik Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah dan NaCl

191 Karbimazol 192 Karbo Adsorben

13.4 4.1

28 5

217 Kombinasi : Infus Asam Amino dan Sorbitol

18.2

42

193 Karbogliserin

20.3

46

18.2

41

194 Ketokonazol

6.4

16

218 Kombinasi : Infus Asam Amino Essential dan Histidin

176 Irbesartan 177 178 179 180 181 182 183

Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid Dinitrat K.L. Aspartate Kalium Klorida Kalium Permanganat

184 Kalsium Asetat

189 Kaptopril

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

219 Kombinasi : Infus Asam Amino, Nitrogen, Na, dan 220 Asetat Kombinasi : infus Dextrose dan NaCl 221 Kombinasi : Infus Fruktosa, Glukosa dan Xylitol 222 Kombinasi : Infus Na, K, Ca, Mg, Cl, Asetat dan Sorbitol 223 Kombinasi : Infus Na, K, Cl, Ca dan Asetat

18.2

42

18.2

40

18.2

42

18.2

43

224 Kombinasi : infus NaCl, KCl, Na Laktat dan Dekstrosa 225 Kombinasi : Ipratoprium Bromida dan Salbutamol 226 Kombinasi : Kaolin dan Pektin 227 Kombinasi : Kodein dan Parasetamol

18.2

40

18.2

24.1

42

55

23.5

53

28

61

228 Kombinasi : Larutan Nutrisi As. Amino, D. Sorbitol, Vit C, Inositol, Nikotinamida, Piridoksin, Riboflavin Natrium Fosfat, Rutosid dan Mineral

18.2

41

229 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa dan Elektrolit 230 Kombinasi : Larutan Nutrisi Asam Amino, Glukosa, Elektrolit dan Zn 231 Kombinasi : Larutan Nutrisi DOEN 232 Kombinasi : Larutan Nutrisi Glukosa dan NaCl 233 Kombinasi : Levodopa dan Benzerasid

18.2

42

18.2

43

234 Kombinasi : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 235 Kombinasi : Natrium Klorida dan Kalium Klorida

18.2

41

18.2

41

8

20

8

20

19.2.6

45

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

236 Kombinasi : Polimiksina Sulfat, Neomisin Sulfat dan Deksametason Na Fosfat

19.2.3

44

237 Kombinasi : Rifampisin dan Isoniazid 238 Kombinasi : Rifampisin, Isoniazid dan Pyrazinamide 239 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate dan Fluticasone Propionat 240 Kombinasi : Sorbitol dan Docusat Sodium

6.3.2

16

6.3.2

16

24.1

55

26

59

241 Kombinasi : Spironolakton dan Thiabutazide 242 Kombinasi : Vit B1 mononitrate, Vit. B6 dan Vit. B12 243 Kombinasi tiap 5 ml sirop : Difenhidramin, Amonium Klorida, Na. Sitrat, Mentol dan Alkohol 244 Kotrimoksazol Forte

12.1

24

25

58

24.4

57

6.2.4

11

6.2.4

10

6.2.4

11

245 Kotrimoksazol (Pediatrik) 246 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) 247 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 248 Kromolin Natrium 249 Kuinin

6.2.4

10

19.2.3 6.5.2

44 17

250 Lamivudin

6.6.2

19

251 Lansoprazol

23.1

50

27.3 19.2.5 27.4 27.2 27.2 17.8 6.2.7 14.3.1 3 22.1

71 45 73 65 65 39 13 30 5 47

262 Low Molecular Weight

10.1

21

263 Low Molecule Iron (III) Sucrose

10.1

21

252 253 254 255 256 257 258 259 260 261

Lapatinib Ditosylate Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levertran Levofloxacin Lisinopril Loratadine Lorazepam

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

13.4

28

4.1, 21.2

5, 46

266 Manitol

12.1

23

267 Maprotilin HCl

22.2

268 Mebendazol 269 Medroksi Progesteron Asetat 270 Medroxyprogesterone

264 Lugol 265 Magnesium Sulfat

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

304 Natrium Valproat

5.1

7

305 Neostigmine

4.2

6

306 Nifedipin

14.3.3

31

47

307 Nikardipin Hidroklorida

14.3.3

32

6.1.1

8

308 Nilotinib

27.2

65

309 Nimodipine

13.3.2

28

310 Nistatin 311 Norepinepherine

27.3

73

14.3.3

32

6.4 15.2

16 36

271 Meloksikam

1.2

3

312 Noretisteron

13.3.2

27

272 Melphalan

27.3

73

313 Nutrisi Lipid MCT/LCT

18.2

42

273 Meropenem

6.2.1

9

24.4

57

274 Mesalazine 275 Mesna

6.2.10 4.2

14 6

314 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 315 Ofloksasin

6.2.7

13

276 Metampiron

1.1

1

20.3

46

13.1.2

25 - 26

6.2.2, 19.2.2

10, 43

278 Methylphenidate HCl

22.5

49

318 Oksitosin

21.1

46

279 Metil Prednisolon

13.5

28

319 Olanzapine

22.4

49

14.3.5

33

320 Omeprazole

23.1

51

277 Metformin

280 Metildopa 281 Metilergometrin

316 Oksimetazolin Hidroklorid 317 Oksitetrasiklin HCl

21.1

46

321 Ondansetron

23.2

52

19.2.6

45

322 Oxaliplatine

27.3

70

23.2

51

323 Paclitaxel

27.3

69

284 Metotreksat

27.1, 27.3

60, 67

324 Pankuronium

30

63

285 Metronidazol

282 Metilselulosa 283 Metoklopramid

6.5.1

17

325 Parasetamol

1.1

1

286 Micafungin Sodium

6.4

17

6.6.2

18

287 Midazolam

2.1

4

326 Pegylated Interferon a2a 327 Perak Sulfadiazin

17.2

37

288 Mikonazol

17.3

38

328 Perindopril Arginine

14.3.1

31

289 Mitomicin C

27.3

69

329 Permethrin

17.5

38

290 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 291 Moksifloksasin

29.2

63

330 Petidin

28

60

19.2.2

43

331 Pilokarpin 332 Pioglitazone

19.2.5 13.1.4

44 26

28

60

333 Pirantel

6.1.1

8

293 Mycophenolate 294 Morfetil N-acetylcysteine

27.1

60

334 Pirazinamid

6.3.2

15

24.6

57

57

10.2

22

335 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

25

295 Nadroparine Calcium 296 Nalokson HCl

4.2

6

336 Piroksikam

1.3

4

19.2.2

43

29.2

63

298 Natrium Bikarbonat

18.2

41

337 Plasma Proten Fraction (Human)

299 Natrium Fusidat

17.2

37

6.4, 17.7

17, 38

300 Natrium Klorida

18.2

40

301 Natrium Phospat

26

59

338 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal)

302 Natrium Tiosulfat

4.1

5

339 Povidon Iodida

11.1

23

303 Natrium Tiroksin

13.4

28

340 Pramipexole HCl

8

20

292 Morfin

297 Natamicin

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

341 Pravastatin Sodium

16

37

342 Prednisolon Asetat

19.2.3

343 Prednison 344 Primakuin 345 Probenesid 346 Prokain Benzil Penisilin 347 Propiltiourasil 348 Propranolol HCl 349 Pyridostigmine

NO

NAMA GENERIK

KLS TERAPI

HAL

381 Teicoplanin

6.2.9

14

44

382 Telbivudin

6.6.2

19

13.5

29

383 Telmisartan

14.3.4

33

6.5.2

18

384 Teofilin

24.1

54

1.3

4

385 Terazosin HCl

12.2, 14.3.5

24, 33

6.2.1

9

13.4

28

386 Terbutalin Sulfat 387 Tetrahidrozolin HCl 388 Tetrakain HCl

24.1 19.2.6 19.2.1

54 45 43

14.2, 14.3.2

29, 31

389 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

13.4

28

25

57

23.4

53

19.2.5

45

24.2

56

9

20

390 Thiamazol

22.4

49

391 Tiamin HCl (Vitamin B1)

14.3.1, 14.4

30, 34

352 Ranitidine

23.1

50

393 Timolol

353 Ribavirin

6.6.2

18

394 Tiotropium

350 Quetiapine 351 Ramipril

354 Rifampisin

392 Timepidium Bromid

6.3.1, 6.3.2

14, 15

395 Tramadol

1.1

2

355 Ringer Laktat

18.2

40

396 Trastuzumab

27.3

71

356 Risperidone

22.4

48

397 Travoprost

19.2.5

45

357 Rituximab

27.3

71

20.2

45

358 Rivaroxaban

10.2

22

398 Triamcinolone 399 Acetonide Trifluoperazin

22.4

48

8

20

400 Triheksifenidil HCl.

8

19

360 Roxithromycin

6.2.5

12

401 Tropikamid

19.2.4

44

361 Salbutamol

24.1

53 - 54

402 Urea

17.6

38

362 Salep 2 - 4

17.5

38

403 Vaksin Rabies

31.2

64

363 Sefadroksil

6.2.8

13

404 Valsartan

14.3.4

32

364 Sefotaxim 365 Seftriakson

6.2.8 6.2.8

14 14

405 Vankomisin Hidrokhlorida

6.2.9

14

366 Sianokobalamin (Vitamin B12)

10.1

21

406 Vekuronium

30

64

407 Verapamil

14.3.3

32

367 Siklofosfamid

27.3

67

408 Vinblastin

27.3

68

368 Siklosporin

27.1

59

409 Vinkristin

27.3

68

369 Simvastatin

16

36

410 Vinorelbine

27.3

70

370 Siprofloksasin

6.2.7

12 - 13

25

58

371 Spiramisin

6.2.5

11

412 Warfarin

10.2

21

372 Spironolakton

12.1

23 - 24

413 Zink

18.1

39

373 Streptokinase

14.6

35

374 Streptomisin

6.2.6

12

375 Sufentanil

28

61

376 Sukralfat

23.1

50

377 Sulfasalazin

6.2.10

14

378 Tacrolimus

27.1

60

379 Tamoksifen

27.2

65

380 Tamsulosine

12.2

24

359 Ropinirole

411 Vitamin - B Complex

7. INDEKS NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl

18.2

41

41 Aminovel 600

18.2

41

2 4-Epeedo

27.3

69

42 Amitriptyline 43 Amlodipin

22.2 14.3.3

47 31 - 32

3 A.B.U Polivalen

31.2

64

44 Amlodipin Besylat

14.3.3

31 - 32

4 Abingem 5 Acifar

27.3

70

45 Amoksisilin

6.2.1

8

6.6.1

18

46 Ampicillin

6.2.1

8

6 Acrios

13.1.3

26

47 Anafranil

22.3

47

27.3

71

48 Anemolat

10.1

20

8 Actapin

14.3.3

31, 32

49 Anesfar

2.1

4

9 Actaryl

13.1.1

25

50 Antalgin

1.1

1

10 Actazolam

22.1

46, 47

51 Antasida DOEN

23.1

49

11 Actilyse

14.6

35

17.3

37

12 Actoplatin

27.3

68, 69

52 Antifungi Salep 53 Kombinasi Antihemoroid Supositoria

23.3

52

13.1.4

26

54 Antiprestin

22.2

47

14 Actrapid HM

13.2

26

55 Antrain

1.1

1

15 Actrapid HM Penfill

13.2

27

56 Anxibloc

22.1

46

16 Acyclovir

6.6.1

18

57 Anzatax

27.3

69

17 Adalat Oros

14.3.3

31

58 Apazol

22.1

46 - 47

29.2

62

59 Apidra Solostar Pen

13.2

27

6.1.1 6.4, 17.7 29.2 29.2 25 27.3 11.2 19.2.3

8 17, 38 62 62 58 73 23 44

60 61 62 63 64 65 66 67

14.5 27.2 10.2 27.2 6.5.2 22.1 25 1.1

34 65 22 65 18 46 57 1-2

27 Allopurinol

1.3

4

68 Asam Traneksamat

10.2

21

28 Alpentin

5.2

7

69 Asering

18.2

43

29 Alprazolam

22.1

46 - 47

70 Asetosal

14.7

35

30 Ambiopi

6.2.1

8

71 Asimat

1.1

2

31 Amdixal

14.3.3

32

72 Aspar K

18.1

39

32 Amikacin

6.2.6

12

73 Aspilets

14.5

34

33 Aminofluid

18.2

43

74 Astika

14.5

34

34 Aminofusin Hepar

18.2

42

75 Atarax 0,5

22.1

46

35 Aminofusin L 600

18.2

41

76 Atmacid

23.1

49 - 50

36 Aminoleban

18.2

41

77 Atracurium Hameln

30

64

37 Aminoplasmal 10% E

18.2

42

78 Atranac

1.2

2

38 Aminoplasmal 5% E

18.2

41

79 Atropin

23.4

52

39 Aminopyline

24.1

53

80 Atrovent

24.1

56

40 Aminosteril N-Hepa

18.2

41

81 ATS 1500

31.2

64

7 Actabone

13 Actos / Pioglitazone TI

18 Albapure 19 20 21 22 23 24 25 26

Albendazol Albothyl Albuman Albumin Biotest Alinamin F Alkeran Alkohol Alletrol Compositum

NO

NAMA DAGANG

Aptor Arimidex Arixtra Aromasin Artemether injeksi Asabium Asam Askorbat Asam Mefenamat

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

82 ATS 20000

31.2

64

83 Avamys

20.2

84 Avastin

KLS TERAPI

HAL

125 Carboplatine DBL

27.3

69

45

126 Carbosin RTUS

27.3

68

27.3

72

127 Cardace

14.3.1

30 - 31

85 Avodart

12.2

24

128 Cardura

12.2

24

86 Azitromycin

6.2.5

12

129 Carpiaton 100

12.1

24

87 Azomax DS

6.2.5

12

130 Cartylo

14.5

34

19.2.5

45

131 Casodex

27.3

72

5.2

7

132 Catapres

14.3.5

33

90 Benzatin Penisilin

6.2.1

9

133 Cazetin

6.4

16

91 Berotec MDI

24.1

55

134 Cedocard

14.1

29

92 Betametason

17.4

38

135 Cefadroxil

6.2.8

13

93 Beta-One

14.3.2, 14.4

31 - 34

136 Cefazolin

6.2.1

9

94 Betaserc

7

19

137 Cefotaxime

6.2.8

14

88 Azopt 89 Bamgetol

95 Binozyt

NO

NAMA DAGANG

6.2.5

12

138 Ceftazidime

6.2.8

14

96 Bioprexum

14.3.1

31

139 Ceftriaxone

6.2.8

14

97 Bipro

14.3.2

31

140 Cellcept

27.1

60

98 Biscor

14.3.2

31

141 Cendo Fradex

19.2.3

44

99 Bisoprolol

14.3.2

31

142 Cendo Lyteers

19.2.6

45

100 Bisovell

14.3.2

31

143 Cendo Mycos

19.2.3

44

101 Bleocin

27.3

66

144 Cendo Tropin 0,5%

19.2.4

44

102 Bondronat

27.3

71

145 Cepezet

22.4

48

103 Bonefos

27.3

71

146 Ceremax IV

14.3.3

32

104 Brexel

27.3

70

147 Certican

27.1

60

105 Bricasma Respules

24.1

54

148 Cetadop

15.2

36

106 Bricasma Turbuhaler

24.1

54

149 Ceteron

23.2

52

13.3.1

27

150 Cetirizine HCl

3

5

17.2

37

151 Chloracol

6.2.3

10

107 Bromocriptine 108 Burnazin 109 Buscotica

23.4

53

152 Chloramex

6.2.3

10

19.2.6

45

153 Chloramphenicol

20.1

45

111 Calcii Gluconas

4.1

5

154 Chlorbiotic

6.2.3

10

112 Calcium Folinat Ebewe

27.3

67

155 Chlorpheniramine

3

5

113 Calcium lactate

25

57

156 Cholespar

16

37

114 Calos

26

59

157 Cilostazol

14.5

35

115 Cameloc

1.2

3

158 Ciprofloksasin

6.2.7

12 - 13

116 Camicetine

6.2.3

10

159 Cisplatin

27.3

68

117 Campto

27.3

70 - 71

160 Cisteen

27.3

68

118 Canderin

14.3.4

33

161 Clindamycin

6.2.5

11

119 Candesartan TI

14.3.4

33

162 Clinimix

18.2

42

120 Captopril

14.3.1

30

163 Clinoma 300

6.2.5

11

121 Carbamazepine

5.2

7

164 Clofritis

22.1

46

122 Carbloxal

14.4

34

165 Clonex

123 Carboplatin

27.3

68 - 69

124 Carboplatin Kalbe

27.3

69

110 C.M.C.

166 Clonidine 167 Clopidogrel

10.2

21

14.3.5

33

14.5

35

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

168 Clopine

22.4

49

169 Clopisan

14.5

170 Clopramel 171 Clorilex 100

KLS TERAPI

HAL

211 Depakene

5.1

7

35

212 Depakote

5.1

7

23.2

51

213 Depakote ER

5.1

7

22.4

49

214 Deprezac

22.2

47

172 Clozer 100

22.4

49

215 Desferal

4.2

5

173 Coartem

6.5.2

18

216 Dexacap

14.3.1

30

174 Codein

24.3

56

217 Dexamethasone

3, 13.5

4 - 28

175 Coditam

28

61

218 Dexanta

23.1

49 - 50

176 Comafusin Hepar

18.2

41

219 Dexazol

6.4

16

177 Combiflex Peri

18.2

42

220 Dexocort

17.4

38

178 Combivent-UDV

24.1

55

221 Dextrometorphan HBr

24.3

56

179 Concor

14.4

34

222 Diabemin

13.1.2

25

180 Convers

19.2.3

44

223 Diamicron MR

13.1.1

25

181 Copegus

6.6.2

18

224 Diaversa

13.1.1

25

182 Cordarone

14.2

30

225 Diazepam

5.1

6

183 Cosmofer

10.1

21

226 Diazink

18.1

39

184 Courage

22.2

47

227 Diazole

6.5.1

17

185 CPG

14.5

35

228 Dietilkarbamazin

6.1.2

8

186 Cryptal

6.4

17

229 Difenhidramin

3

5

3

5

230 Digoksin

14.4

34

188 Curacil

27.3

67

231 Dilantin

5.1

7

189 Cyclophosphamide

27.3

67

232 Diltiazem

14.1

29

190 Cyclovid

27.3

67

233 Doburan

15.2

36

191 Cytodrox

27.3

69

234 Dobutel

15.2

36

192 Cytogem 1000

27.3

70

235 Docetaxel

27.3

70

193 Cytogem 200

27.3

70

236 Docetere 80

27.3

70

194 Dacarbazin DBL

27.3

66

237 Dohixat

6.2.2

10

195 Dacarbazin Medac

27.3

66

238 Dolgesik

1.1

2

196 Dacin

6.2.5

11

239 Dominal

23.2

52

197 Danasone

13.5

28

240 Dominic

15.2

36

198 Daryant-Tulle

17.2

37

241 Domperidone

23.2

52

199 Daunocin

27.3

73

242 Dopamet

14.3.5

33

200 DBL Carboplatin

27.3

68

243 Dormicum

2.1

4

201 DBL Cytarabin

27.3

68

244 Dorner

14.3.5

33

202 DBL Fluourouracil

27.3

67

245 Doxorubicin HCl

27.3

66

203 DBL Leucovorine

27.3

67

246 Doxorubicin Actavis

27.3

66

204 DBL Vinblastin

27.3

68

247 Doxorubicine Kalbe

27.3

66

205 Decetere 20

27.3

70

248 Doxorubisin RTUS

27.3

66

13.1.4

26

249 Doxotil

27.3

66

207 Deksametason

13.5

28

250 Doxycycline

6.2.2

10

208 Dekstrometorfan

24.3

56

251 Dulcolax

23.6

53

209 Denicam

1.3

4

252 Durogesic

28

61

210 Denomix

17.4

38

253 Eas Pfimmer

18.2

41

254 Ebetaxel

27.3

69

187 CTM

206 Deculin

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

13.1.3

26

298 Farnormin

14.3.2

31

256 Ecosol Glukosa 10%

18.2

40

299 Farsifen

1.1

1

257 Ecosol Glukosa 5%

18.2

39

300 Farsix

12.1

23

258 Ecosol Natrium Chlorida

18.2

40

301 Farsorbid

14.1

29

259 Ecosol Ringer Laktat

18.2

40

302 Fasidol

1.1

1

260 Edemin

12.1

23

303 Fasiprim Forte

6.2.4

11

261 EDTA

19.2.6

45

304 FDC 4

6.3.2

15

262 Elizac

22.2

47

305 Femara

27.2

65

263 Eloxatin

27.3

70

306 Fenaren

1.2

3

255 Eclid

NO

NAMA DAGANG

264 Emeran

23.2

51

307 Fenobarbital

5.1

7

265 Emthexate RTUS

27.3

67

308 Fenocin

6.2.1

9

266 Endoxan

27.3

67

309 Fenoksimetil Penisilin

6.2.1

9

267 Endrolin

27.2

65

310 Fentanil

28

61

268 Enystin

6.4

16

311 Feprax

22.1

46 - 47

269 Ephedrine

24.1

53

312 Ferokid

10.1

20

270 Epinefrine

3

5

313 Ferriprox

4.2

6

271 Epirubicin HCl

27.3

69

314 Ferriprox FCT

4.2

6

272 Epirubicin Kalbe

27.3

69

315 Fimahes

29.2

63

273 Episindan

27.3

69

316 Flamed

1.2

3

274 Epotrex-NP

27.3

72

317 Fleet Enema

26

59

275 Eprex

27.3

72

318 Flixotide nebules

24.1

55

276 Erbitux

27.3

72

319 Flotavid 200

6.2.7

13

277 Ericaf

7

19

320 Fluconazole

6.4

17

278 Eryra Forte

6.2.5

11

321 Fludis

6.4

17

279 Erythromycin

6.2.5

11

322 Flufenazine

22.4

49

16

36

323 Fluracedyl RTUS

27.3

67

6.3.2

15

Focyn

14.3.3

32

282 Ethiferan

23.2

51

324 Fortanest

2.1

4

283 Ethigent

6.2.6

12

325 Fosen

26

59

284 Ethrimax

6.2.5

12

326 Fraxiparine

10.2

22

285 Etopul

27.3

66

327 Fredam

13.1.1

25

286 Euthyrox

13.4

28

328 Frisium

22.1

46

287 Exjade

4.2

6

329 Fucilex

17.2

37

288 Expafusin

29.2

63

330 Fudanton 4

23.2

52

289 Farbivent

24.1

55

331 Fungicid 1 %

19.2.2

43

30

64

332 Furosemide

12.1

23

291 Fargoxin

14.4

34

333 Furosix

12.1

23

292 Farizol

6.5.1

17

334 Fuson

17.2

37

293 Farmabes

14.1, 14.3.3

29, 32

335 Fusycom

17.2

37

294 Farmadral

14.3.2

31

336 Futrolit

18.2

42

295 Farmalat

14.3.3

31

337 Fytogin

1.1

1

27.3

69

338 Gabexal

5.2

7

14.3.1

30

339 Ganin

5.2

7

280 Esvat 281 Etambutol

290 Farelax

296 Farmorubicin 297 Farmoten

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

340 Gastrofer

23.1

51

341 Gelafusal

29.2

342 Gelofusine 343 Gemcitabine HCl 344 Gemfibrozil

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

384 Grason 8

13.5

28

63

385 Gratheos 50

1.2

3

29.2

63

386 Griseofulvin

6.4

16

27.3

70

387 Haemoctin

29.1

61

16

37

388 Haemostop

10.2

21

345 Gemtavis

27.3

70

389 Haes steril

29.2

63

346 Gemzar

27.3

70

390 Haldol Decanoas

22.4

48

347 Genoint

19.2.2

43

391 Haloperidol

22.4

48

348 Genta

19.2.2

43

392 Harnal D

12.2

24

349 Gentamycin

6.2.6, 19.2.2

12, 43

393 Harnal OCAS

12.2

24

350 Glaopen

19.2.5

45

394 Hemafort

10.1

20

351 Glaucon

19.1

43

395 Hemapo 3000

27.3

72

352 Glibenclamide

13.1.1

24

396 Hemohes

29.2

63

353 Glicab

13.1.1

25

397 Heplav

6.6.2

19

354 Glidanil 5

13.1.1

24

398 Hepsera

6.6.2

19

355 Glidiab

13.1.1

25

399 Herbesser

14.3.3

32

356 Gliformin

13.1.2

26

400 Herbesser CD

14.3.3

32

357 Glikamel

13.1.1

25

401 Herceptin

27.3

71

358 Glikos

13.1.2

26

402 Hervis

19.2.6

45

359 Glimepiride

13.1.1

25

403 Hestar-200

29.2

63

360 Glipizide

13.1.1

25

404 Hexymer-2

8

19

24.4

56

405 Hidrogen Peroksida

11.1

23

362 Glivec

27.3

73

406 Hidroklorotiazid

12.1

23

363 Glojaya

6.2.7

13

407 Hidrokortison

17.4

38

364 Glomasin 300

6.2.5

11

408 Hiopar

23.4

53

365 Glomeson

13.5

28

409 Hipnoz

2.1

4

366 Glomin

15.2

35

410 Holoxan

27.3

70

361 Gliseril Guaiakolat

367 Glosix

12.1

23

411 Homatro 2 %

19.2.4

44

368 Glucobay

13.1.3

26

412 Humalog

13.2

27

369 Glucodex

13.1.1

25

413 Humalog Mix 25

13.2

27

370 Glucotika

13.1.2

26

414 Human Albumin

29.2

62

371 Gludepatic

13.1.2

26

415 Humulin 30/70

13.2

26

372 Glukosa 10%

18.2

40

416 Humulin 30/70 Cartridge

13.2

26

373 Glukosa 5%

18.2

39

417 Humulin N

13.2

26

374 Glurenorm

13.1.1

25

418 Humulin N. Cartridge

13.2

26

375 Gored

13.1.1

25

419 Humulin R

13.2

26

376 Govotil

22.4

48

420 Humulin R. Cartridge

13.2

26

3

5

421 Hydrocortisone

17.4

38

378 Grafazol

6.5.1

17

422 Hydroxyurea Medac

27.3

69

379 Grafloxin 400

6.2.7

13

423 Hyorex

23.4

52

380 Grahabion

25

58

424 Hyoscine inj

23.4

53

381 Gramasal

14.5

34

425 HyperHep B

31.1

64

382 Granocyte

27.4

73

426 Hystolan

21.2

46

383 Graprima Forte

6.2.4

11

377 Gradine 10

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

427 Hytrin

12.2

24

428 Hytroz

12.2

429 I.N.H

KLS TERAPI

HAL

470 Ivelip

18.2

42

24

471 Ixor

6.2.5

12

6.3.2

15

472 KA EN 3 A

18.2

40

430 Ibufenz

1.1

1

473 KA EN 3 B

18.2

40

431 Ibuprofen

1.1

1

474 Kalbamin

18.2

42

432 Ikalep

5.1

7

475 Kalipar

18.1

39

433 Iliadin Kinder

20.3

46

476 Kalitake

18.1

39

434 Iliadin Spray

20.3

46

477 Kalium Permanganat

11.1

23

435 Impugan

12.1

23

478 Kalnex

10.2

21

436 Inadryl

24.4

57

479 Kalsium Laktat

25

57

437 Indop 200

15.2

35

480 Kaltrofen

1.2

3

438 Induxin

21.1

46

481 Kalxetin

22.2

47

439 Inerson

17.4

38

482 Kamadol

1.1

2

440 Infusan D5 + 1/2 NS

18.2

41

483 Kandistatin

6.4

16

441 Infusan D5 + 1/4 NS

18.2

41

484 Kaolin + Pektin

23.5

53

442 Infusan M20

12.1

23

485 Karbo Adsorben

4.1

5

443 Infusan Ring AS

18.2

43

486 Karbolgliserin

20.3

46

19.2.3

44

487 Kemoren 50

1.2

3

445 Inodex

15.2

36

488 Kemothrocin

6.2.5

11

446 Inotrop

15.2

36

489 Kendarone

14.2

29 - 30

447 Insulatard HM

13.2

26

490 Ketokonazol

6.4

16

448 Insulatard HM Penfill

13.2

27

491 Ketoprofen

1.2

3

449 Interpril

14.3.1

30

492 Ketorolac Tromethamine

450 Intervask

14.3.3

32

493 Khlorpromazine

451 Interzink

18.1

39

494 Kifluzol

452 Intralipid

18.2

42

453 Inviclot

10.2

454 Irbedox 455 Irbesartan

444 Inmatrol

NO

NAMA DAGANG

1.1

2

22.4, 23.3

48, 51

6.4

17

495 Kloramfenikol

6.2.3

10

21

496 Koate DVI

29.1

61

14.3.4

33

497 Kogenate FS

29.1

61

14.3.4

33

498 Kompolax

23.6

53

27.3

73

499 Kotrimoksazol

6.2.4

11

457 Irtan

14.3.4

33

500 Kotrimoksazol (Pediatrik)

6.2.4

10

458 Irvebal

14.3.4

33

10

6.2.5

11

501 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

6.2.4

459 Ismacrol 460 Isoket

14.1

29

502 KSR

18.1

39

461 Isonat

14.1

29

503 Kuinin

6.5.2

17

462 Isoniazid

6.3.2

15

504 Kutoin

5.1

6

463 Isorbid

14.1

29

505 Lakalsik

25

57

464 Isosorbid Dinitrat

14.1

29

506 Lambucid

23.1

50

465 Isotic Adretor 0,25%

19.2.5

45

507 Lanacetine

6.2.3

10

466 Isotic Adretor 0,5%

19.2.5

45

508 Lanadexon

13.5

28

467 Isotic Clearin

19.2.6

45

509 Lansoprazol

23.1

50

468 Isotic Neolyson

19.2.3

44

510 Lantus Solostar Pen

13.2

27

469 Isotic Tearin

19.2.6

45

511 Lanvell

23.1

50

456 Iressa

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

512 Larutan Lugol

13.4

28

513 Latorec

1.1

514 Laxacod 515 Laxadine

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

554 Mavelline

22.2

47

2

555 Mebendazol

6.1.1

8

23.6

53

27.2

65

23.6

53

556 Medroksi Progesteron Asetat

516 Laxana

23.6

53

557 Medroxyprogesterone

13.3.2

28

517 Lazafin

6.2.10

14

558 Meloksikam Supp

1.2

3

518 Lenal Ace

26

59

559 Meloxicam

1.2

3

519 Leparson

8

20

560 Mepirilid

13.1.1

25

520 Lerzin

3

5

561 Merimac

6.3.2

15

521 Leucogen

27.4

73

562 Merlopam

22.1

47

522 Leucovorin Kalbe

27.3

67

563 Merofen

6.2.1

9

523 Leukokine

27.4

73

564 Meronem

6.2.1

9

524 Leunase

27.3

66

565 Meropenem

6.2.1

9

525 Levazide

8

20

566 Mersikol 300

16

37

13.2

27

567 Merzaluric

1.3

4

8

20

568 Merzasol

16

37

528 Levofloxasin

6.2.7

13

569 Mestinon

9

20

529 Levosol

15.2

36

570 Metampiron

1.1

1

530 Levoxal

6.2.7

13

571 Metformin

13.1.2

25

1.1

1

572 Metherinal

21.1

46

10.2

21

573 Methotrexate Kalbe

27.3

67

532 Lexigo

7

19

574 Methylprednisolone

13.5

28

533 Lindan

6.2.5

11

575 Metoklopramid

23.2

51

16

37

576 Metolon

23.2

51

18.2

42

577 Metotreksat

27.1

60

13.1.1

25

578 Metrix

13.1.1

25

22.4

48

579 Metronidazole

6.5.1

17

526 Levemir FlexPen 527 Levoben

Lexagin 531 Lexatrans

534 Lipanthyl 100 535 Lipofundin MCT/LCT 536 Lodem 537 Lodomer 538 Loratadine

3

5

580 Mexpharm

1.2

3

539 Lorinid Mite

12.1

23

581 Meylon

18.2

41

540 Lostacef

6.2.8

13

582 Micardis

14.3.4

33

541 Lovenox

10.2

22

583 Miconazol

17.3

38

542 Lovequin

6.2.7

13

584 Mikasin

6.2.6

12

543 Ludiomil

22.2

47

585 Miloz

2.1

4

544 Ludios 545 Lupin

22.2 14.3.3

47 32

586 Miniaspi 587 Minyak Ikan

14.5 17.8

34 39

546 Lynoral

13.3.1

27

588 Mitomycin C

27.3

69

547 Mabthera

27.3

71

589 Mixtard 30 HM

13.2

26

548 Madopar

8

20

590 Mixtard HM Penfill

13.2

27

23.1

49

591 Moisderm

17.6

38

549 Mag Cum Alumina 550 Magnesium Sulfat

4.1

5

592 Mokbios 500

6.2.1

8

551 Maintate

14.4

34

593 Molasma

24.1

54

552 Mannitol

12.1

23

594 Morfin

28

60

553 Matosin

21.1

46

595 Movi-cox

1.2

3

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

28

60

597 Mucogard

23.1

598 Mycamine 599 Mycazol

596 MST Continus

600 Mydriatyl 1 %

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

638 Norestil

13.3.2

27

50

639 Norizec

13.1.1

25

6.4

17

640 Notrixum

30

64

6.4

16

641 Novaldo

1.1

1

19.2.4

44

642 Novalgin

1.1

1

601 N-Ace

24.6

57

643 Noverty

7

19

602 Nalgesik

1.1

1

644 Novestrol

13.5

28

603 Naprodox

27.3

66

645 Novo Mix FlexPen

13.2

27

604 Nasacort AQ

20.2

45

646 NovoRapid FlexPen

13.2

27

605 Nasaflam

1.2

3

647 NovoRapid Vial

13.2

27

606 Nasflam 100

1.2

3

648 Noxetin

22.2

47

19.2.2

43

649 Nufapredson

13.5

29

608 Natrium Diklofenak

1.2

2

650 Nutrifar

25

58

609 Natrium phenytoin

5.1

6

651 Nyndia

6.4

16

610 Natrium Tiosulfat

4.1

5

652 O.B.H

24.4

57

611 Navelbine

27.3

70

653 Obucort Swinghaler

24.1

55

612 Nazovel

1.2

3

654 Octalbin

29.2

62

613 Nefrofer

10.1

21

655 Odace 10

14.3.1

30

614 Neo-Mercazole

13.4

28

656 Ofloxacin

6.2.7

13

615 Neostigmin Hameln

4.2

6

657 Olandoz

22.4

49

616 Nepatic

5.2

7

658 Omedrinat

23.2

51

617 Nephrosteril

18.2

43

659 Omefulvin

6.4

16

618 Nerilon

17.4

38

660 Omeglucophage

13.1.2

25

619 Neripros

22.4

48

661 Omegtrim

6.2.4

10

620 Nestacort

17.4

38

662 Omemox

6.2.1

8

621 Neupogen

27.4

73

663 Omeneuron

25

58

25

58

664 Omenizol

6.5.1

17

607 Natacen

622 Neurodex FC 623 Nexitra

10.2

21

665 Omeprazole

23.1

51

14.3.3

31

666 Omeretik

1.3

4

1.3

4

667 Omestan

1.1

2

625 Nimotop I.V

14.3.3

32

668 Omevomid

23.2

51

626 Nimotop tab

14.3.3

32

669 OMZ

23.1

51

627 Nistatin tsg

6.4

16

670 Ondansetron

23.2

52

628 Nistatin Vaginal

6.4

16

671 Onetic 8

23.2

52

629 Nitrokaf Retard

14.1

29

672 Onzapin

22.4

49

630 Nitrokaf Retard Forte

14.1

29

673 Orsaderm

17.4

38

631 Nodiril

22.4

48

674 Oscal

25

58

632 Nokoba

4.2

6

675 Osteocal

26

59

633 Nopantin

5.2

7

676 Ostriol

25

58

634 Noperten

14.3.1

30

677 Otsu - D5

18.2

39

635 Noprenia

22.4

48

678 Otsu - KCl. 7,46%

18.2

40

636 Norcuron

30

64

679 Otsu Manitol 20

12.1

23

13.3.2

27

680 Otsu NS

18.2

40

624 Nifedipin Nilapur 300

637 Norelut

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

18.2

40

26

683 Otsu-D2,5, 1/2 NS 684 Otsu-D40

681 Otsu RL 682 Otsu Water Inj

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

724 Posyd RTUS

27.3

66

59

725 Povidon Iodine

11.1

23

18.2

41

726 Pradaxa

10.2

22

18.2

40

727 Pravinat

16

37

685 Otsu-D5 NS

18.2

40

728 Prestin

22.2

47

686 Otsu-MgSO4 20

21.2

46

729 Primakuin

6.5.2

18

687 Otsu-MgSO4 40

21.2

46

730 Primolut N

13.3.2

27

688 Oxaliplatin Actavis

27.3

70

731 Pritasma

24.1

54

689 Oxaliplatin Medac

27.3

70

732 Probenid

1.3

4

6.2.1

9

690 Oxybiotic

6.2.2

10

691 Oxytetracyclin

19.2.2

43

733 Procaine Penisillin-G Meiji

692 Ozid iv

23.1

51

734 Profecom

1.2

3

693 P Pred

19.2.3

44

735 Profenid

1.2

3

694 Paclitaxel

27.3

69

736 Profika-E 100

1.2

3

695 Pan Amin G

18.2

42

737 Prograf

27.1

60

696 Pankuronium

30

63

738 Prohiper

22.5

49

19.2.1

43

739 Prohytens

14.3.1

30 - 31

698 Paracetamol

1.1

1

740 Pro Infark injeksi

15.2

36

699 Paxus

27.3

69

741 Pronalges

1.2

3

700 Paxus TM

27.3

69

742 Propiltiourasil

13.4

28

701 Pegasys

6.6.2

18

743 Propranolol

14.3.2

31

702 Pehacort

13.5

29

744 Prosogan

23.1

50

703 Pehamoxil

6.2.1

8

745 Prostigmin

4.2

6

704 Penbiotic 1000

6.2.1

9

746 Protofen supp

1.2

3

705 Penemac

6.2.1

9

747 Pulmicort Respules

24.1

55

706 Perdipine

14.3.3

32

748 Pulmicort Turbuhaler

24.1

55

22.4

48

749 Pyderma

17.4

38

697 Pantocain 0,5%

707 Persidal 708 Pethidin

28

60

750 Pyrantel

6.1.1

8

709 Phaminov

24.1

53

751 Pyrazinamide

6.3.2

15

710 Phenytoin

5.1

6

752 Raclonid

23.2

51

3

5

753 Raivas

15.2

36

711 Phinev 712 Phytomenadione

10.2

21

754 Ramadryl expectoran

24.4

57

713 Pionix

13.1.4

26

755 Ramanif 10

14.3.3

31

714 Pirantel

6.1.1

8

756 Ramatetra 500

6.2.2

10

715 Piroxicam

1.3

4

757 Ramixal

14.3.1

31

716 Placta

14.5

35

758 Ramolit

18.1

39

717 Plasbumin

29.2

62

759 Ranacid Forte

23.1

50

718 Plasmanate

29.2

63

760 Rancus 150

23.1

50

719 Plasmodin

6.5.2

17

761 Ranitidin

23.1

50

720 Platosin RTUS

27.3

68

762 Ratrim Forte

6.2.4

11

721 Plavix

14.5

35

763 Recormon

27.3

72

722 Pondex

1.1

2

764 Relide

13.1.1

25

723 Pospargin

21.1

46

765 Relivan

24.1

54

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

766 Relox

1.2

3

767 Remapro 50

1.2

768 Rematof 100 769 Renadinac 770 Requip

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

809 Seroquel

22.4

49

3

810 Sesden

23.4

53

1.2

3

811 Sianokobalamin

10.1

21

1.2

2-3

812 Sibital

5.1

7

8

20

813 Sifrol ER

8

20

771 Rescovulin RTUS

27.3

67

814 Simacron

6.2.5

12

772 Retaphyl SR

24.1

54

815 Simarc 2

10.2

21

773 Rexavin

6.4

16

816 Simvastatin

16

36

774 Rexta

27.3

70

817 Sindaxel

27.3

69

775 Rhemacox

1.2

3

818 Sinoric 300

1.3

4

776 Rifampisin

6.3.2

15

819 Sipentin 300

5.2

7

777 Rifastar

6.3.2

15

820 Siprofloksasin

6.2.7

12

778 Rimactazid 450/300

6.3.2

15

821 Siramid

6.3.2

15

779 Rimactazid Paed

6.3.2

16

822 Sisoprim

6.2.4

11

780 Rimcure Paed

6.3.2

16

823 Sisoprim Forte

6.2.4

11

781 Rimstar 4 FDC

6.3.2

15

824 Sitro 150

6.2.5

12

782 Ringer Laktat

18.2

40

825 Sitro 300

6.2.5

12

783 Rinofer

10.1

21

18.2

40

784 Risperdal

22.4

48

826 Sod.Chlorida (NaCl) 827 0,9% Sofradex

19.2.3

44

785 Rivanol

11.2

23

828 Sofra-Tulle

786 Rofacin

6.2.5

11

829 Sohobion

787 Ronem

6.2.1

9

830 Solosa

788 Rosadryl

24.4

57

789 Rulid

6.2.5

12

790 Salbutamol

24.1

791 Salep 2 - 4

17.5

17.2

37

25

58

13.1.1

25

831 Solumedrol

13.5

28

832 Sopralan

23.1

50

53 - 54

833 Sorov

6.2.5

11

38

834 Sotatic

23.2

51

6.2.10

14

835 Spiramisin

6.2.5

11

793 Sandepril

22.2

47

836 Spiriva Combo

24.2

56

794 Sandimun Neoral

27.1

59

837 Spiriva Refill

24.2

56

795 Sansulin N

13.2

26

838 Spirola

12.1

24

796 Sansulin R

13.2

26

839 Spironolakton

12.1

23 - 24

797 Scabimite

17.5

38

12.1

24

798 Scanderma

17.4

38

840 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

799 Scanovir

6.6.1

18

841 Sporrex

6.4

16

800 Scantipid

16

37

842 Stalevo

8

20

801 Scobutrin

23.4

53

843 Starfolat

10.1

20

802 Scopma

23.4

52

844 Starquin

6.2.7

13

803 Sebivo

6.6.2

19

845 Stelazine

22.4

48

792 Salofalk

804 Sedacum

2.1

4

846 Stelosi

22.4

48

805 Selvim

16

36

847 Stesolid

5.1

6

806 Septika

11.1

23

848 Stesolid Rectal

5.1

6

807 Seretide 50

24.1

55

849 Stomacer

23.1

51

808 Seretide Diskus

24.1

55

850 Stomach

23.1

50

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

851 Streptase

14.6

35

894 Trazep

5.1

6

852 Streptomycin Meiji

6.2.6

12

895 Triacarpin 2%

19.2.5

44

853 Sufenta

28

61

896 Trianta

23.1

50

854 Sulfitis

6.2.10

14

897 Triatimol 0,5%

19.2.5

45

855 Sultrimmix

6.2.4

856 Sultrimmix DS

6.2.4

11

898 Triaxitrol

19.2.3

44

11

899 Tridex 27 B

18.2

40

857 Survanta

24.5

57

900 Tridex 27A

18.2

40

858 Symbicort

24.1

56

901 Trifluoperazin

22.4

48

859 Taceedo

27.3

70

902 Triheksifenidil HCl

8

19

860 Talk Salicyl

17.8

39

903 Trimaclo 50

1.2

3

861 Tamofen

27.2

65

904 Triofusin 500

18.2

42

14.3.1

31

905 Trolip

16

37

863 Tapros 1,88

27.2

65

906 Trovilon

6.2.5

11

864 Tapros 3,75

27.2

65

907 Trunal

1.1

2

865 Tapros 3M

27.2

65

908 Tupepe cream

17.6

38

866 Targocid

6.2.9

14

909 Tutofusin Ops

18.2

42

867 Tasigna

27.3

73

910 Tykerb

27.3

71

868 Taxotere

27.3

70

911 Udopa

15.2

36

869 Tenapril

14.3.1

30

912 Ulfaprim

6.2.4

11

870 Tensilo

14.3.3

32

913 Ulsafate

23.1

50

871 Tensinorm

14.3.2

31

914 Ulsicral

23.1

50

872 Tensiphar

14.3.1

30

915 Ulsidex

23.1

50

873 Teofilin

24.1

54

916 Unthecol

23.4

52

874 Terasma 875 Terramycin

24.1 6.2.2

54 10

917 Urinter 918 Urixin

12.3 12.3

24 24

876 Tetagam

31.1

64

919 Uromitexan

4.2

6

877 Tetrasiklin HCL

6.2.2

10

920 Utergin

21.1

46

878 Tetraspan

29.2

63

921 Vaclo

14.5

35

879 Tevox

6.2.7

13

922 Vagistin

6.5.1

17

880 Thiamin (Vit B1)

25

57

923 Vagizol

6.5.1

17

881 Thramed

1.1

2

924 Valdimex

5.1

6

882 Thyrozol

13.4

28

925 Valsartan NI

14.3.4

32

883 Tiaryt

14.2

30

926 Vancep

6.2.9

14

884 Tibigon

6.3.2

15

927 Vascardin

14.1

29

885 Tibitol

6.3.2

15

928 Vascon

15.2

36

886 Tilsan

22.2

47

929 Vastigo

7

19

887 Tofranil

22.2

47

930 Vbloc

14.4

34

888 Tokasid

6.4

16

931 Velcox

1.2

3

889 Tracrium

30

64

932 Vemil

14.3.3

32

890 Tramadol

1.1

2

933 Venofundin

29.2

63

891 Tranexid

10.2

21

934 Ventolin

24.1

54

10.2

21

935 Verapamil

14.3.3

32

19.2.5

45

936 Vercure

7

19

862 Tanapress

892 Transamin 893 Travatan

NO

NAMA DAGANG

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

KLS TERAPI

HAL

31.2

64

980 Zinnat

6.2.8

14

938 Versilon 6

7

19

981 Zofredal

22.4

48

939 Vertikaf

7

19

982 Zoladex

27.2

66

940 Viccillin

6.2.1

9

983 Zoloral

6.4

16

941 Vigamox

937 Verorab

NO

NAMA DAGANG

19.2.2

43

984 Zometa

27.3

71

942 Vinblastine RTUS

27.3

68

985 Zophrena

22.4

48

943 Vincristine DBL

27.3

68

986 Zorel

6.6.1

18

944 Vincristine Kalbe

27.3

68

987 Zycin

6.2.5

12

945 Vincristine RTUS

27.3

68

988 Zyfort

25

58

946 Visto

19.2.6

45

989 Zypraz

22.1

47

947 Vitamin - B Complex

25

58

990 Zyprexa RAIM

22.4

49

948 Vitamin B1

25

57

949 Vitamin B12

10.1

21

950 Vitamin B6

25

57

951 Vitamin C

25

57

14.3.1

30 - 31

953 Voluven

29.2

63

954 Vometraz

23.2

52

952 Vivace

955 Vomipram

23.2

51

956 Vorbet

13.1.1

24

957 Vosama

19.2.3

44

958 Wida D5-1/2 NS

18.2

41

959 Wida D5-1/4 NS

18.2

41

960 WIDA D5-NS

18.2

40

961 Wida HSD

18.2

40

962 WIDA RL

18.2

40

26

59

963 WIDA WI (Twist off) 964 WIDA WI (Unicap)

26

59

965 Widahes

29.2

63

966 Winatin

3

5

967 Xalatan

19.2.5

45

968 Xarelto

10.2

22

969 Xeloda

27.3

69

970 Xitrol

19.2.3

44

971 YAL

26

59

972 Zac

22.2

47

973 Zenalb

29.2

62

974 Zentropil

5.1

6

975 Zicho 250

6.2.5

12

976 Zidiar

18.1

39

977 Zincare

18.1

39

978 Zink

18.1

39

979 Zinkid

18.1

39

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

NO

NAMA DAGANG

KLS TERAPI

HAL

8. TIM AHLI PENYUSUN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 1

Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK

Penasehat Tim Evaluasi

2

Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D

Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)

3

Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K)

Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

4

Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM


5

Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM


6

Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)

Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)

7

Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC

Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)

8

dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

9

dr. Dede Gunawan,Sp.S

Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

10

dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK

(FKUI/RSCM)

11

dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA

(FKUI/RSCM)

12

Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K)

(FKUI/RSCM)

13

Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K)

(FKUI/RSCM)

14

Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P

(FKUI/RSCM)

15

Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An

(FKUI/RSCM)

16

dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K)

(FKUI/RSCM)

17

Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K)

(FKUI/RSCM)

18

dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP

(FKUI/RSCM)

19

dr. Al-Rasyid, Sp.S(K)

(FKUI/RSCM)

20

Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K)

(FKUI/RSCM)

21

dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K)

(FKUI/RSCM)

22

Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K)

(FKUI/RSCM)

23

dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K)

(FKUI/RSCM)

24

DR. Erna Kristin, M.Si, Apt

(FK UGM)

25

dr. Rahmatini, M. Kes

(FK UNAND)

26

Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK

(FK USU)

27

Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc

(FK UNSRI)

28

Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM

(FK UNHAS)

29

dr. Andriana Purnama, SPB-KBD

(RS Hasan Sadikin)

30

dr. Suyono HS, Sp.PD

(RS Kariadi)

31

Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK

(RSUD Dr Soetomo)

32

Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI

(RSUD Dr Soetomo)

33

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD

(RS Sanglah)

34

Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes

(RSUP Dr. Wahidin)

35

dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K)

(POGI)

36

dr. Yulherina, PKK

(PDKI)

37

dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD

(PERKENI)

38

Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD

(PAPDI)

39

Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed

(IDAI)

40

Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV

(IKKI)

41

Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM

(HOMPEDIN)

42

Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk.

(IKABI)

43

Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA

(PERDOSSI)

44

Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH

(PERNEFRI)

45

Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M

(PERDAMI)

46

Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk.

(PERABOI)

47

Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM

(PGI)

48

Dra. Sadiah, Apt, M.Kes

(Ditjen Binfar Alkes)

49

Dra. Nurma Hidayati, M. Epid.

(Badan POM)

9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII TAHUN 2013 Ketua dr. Maya A. Rusady, Mkes Sekretaris Dra. Rabiatul Khairiah, Apt Anggota Teknis Negosiasi 1. dr. Taufik Hidayat, MM 2. Andayani Budi Lestari, SE,MM 3. Drg. Fajriadinur, MM 4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM 5. dr.Tolopan Tobing 6. Lisa Nurena, SE 7. dr. Tono Rustiano, MM 8. Siswandi Suroto, SE 9. dr. Mulyo Wibowo 10. Chandra Nurcahyo, SKM 11. Arief Syaefudin, SKM 12. Drg. Bona Evita 13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM Anggota Teknis Administrasi 1. Feryanita, SH 2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt 3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt 4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt 5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt 6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK 7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM 8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari 9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt 10. Tikak Sukmajaya, SKM 11. dr. Rena Oktora 12. Lia Lucyana Maliki, SH

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

ALASAN

1 Fenilbutason

tablet

1.1

2 Mebhidrolin Napadisilat

tablet

3

3 Topiramate 4 Kanamisin

tablet kapsul dan injeksi

5 Boraks Gliserin

cairan

6.4

6 Gentian Violet

larutan

6.4

7 Acyclovir 8 Sianokobalamin (Vitamin B12)

krim injeksi

6.6.1 10.1

9 Reserpin 10 Lotio Kummerfeldi

tablet cairan

14.3.5 17.1

11 Maltosa 12 Sulfasetamid

larutan infus tetes mata

18.2 19.2.2

13 Kombinasi : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 14 Kombinasi : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 15 Misoprostol

tetes telinga

20.1

tetes telinga

20.1

Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.

tablet

21.1

Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post partum haemorhagic belum diperoleh. Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan. Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic . Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

5 6.2.6

kaplet dan sirup 16 Kombinasi tiap : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg tablet b.VitB2 2mg c.VitB6 HCl1mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg tablet 18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e.VitB6 5mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. VitC200mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg. r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg

24.4

25

25

104

Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia syndrome serta efek toksik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan agranulositosis. Banyak berinteraksi dengan obat lain. Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam program DOTs. Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap oleh kulit. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama dalam bentuk yang pekat). Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di Indonesia. Studi klinis reserpin sangat sedikit. Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas pemakaian lotio kummerfeldi. Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan. Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada sudah sangat lama. Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak diperoleh.

Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

19 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. VitE30mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 20 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. VitB1215mg g. Intrinsic factor 25 mg 21 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d.VitB2 2mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. VitE, 3mg 22 Glucosamin

BENTUK SEDIAAN tablet

KELAS ALASAN TERAPI 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer. Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

tablet

25


tablet

26


tablet/kaplet

26

Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane Review)

105

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

1 2

Cetirizine HCl Asam valproat

tablet 10mg dan sirup 5mg/5ml tablet 300mg

3

Cefuroxime axetil

tablet 250mg dan 500mg

6.2.8

4

tablet kunyah 275mg

6.3.2

tablet kunyah

6.3.2

kaplet

6.3.2

5

a. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg b. Kombinasi : Rifampisin 75mg, Isoniazid 50mg c. Kombinasi : Rifampisin 450mg, Isoniazid 300mg Micafungin Sodium

6

Adefovir dipivoxil

tablet 10mg

7

Ropinirole

8

Low Molecular Weight

tablet prolonged release 2mg, 4mg dan 8mg injeksi 100mg/2ml

10.1

9

Cilostazol

tablet 100mg

14.5

10

Fenofibrate

kapsul 100mg

11

Asam Amino Esensial & Non Esensial

infus 7%

12

tetes mata 15mg/ml dan salep mata 3,7% tetes mata 0,004%

19.2.3

13

Kombinasi Hidrokortison dan Kloramfenikol Travoprost

14

Brinzolamide

tetes mata 1%

19.2.5

15

Domperidon

sirup 5mg/ml

23.2

16

Ipratropium Bromida

inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis

24.1

17

N-asetilsistein

inj. nebulizer 300mg/3ml

24.6

18

Calcitriol

kapsul lunak 0,25mcg

19

Kalsium Asetat

tablet 667mg

26

20

Nilotinib

tablet 200mg

27.3

21

Gefitinib

tablet 250mg

27.3

serbuk injeksi 50mg

106

3 5.1

6.4 6.6.2 8

16 18.2

19.2.5

25

12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

NO

NAMA GENERIK

BENTUK SEDIAAN

KELAS TERAPI

1

Azitromisin

sirup kering 200mg/5ml

6.2.5

2

Asiklovir

salep mata 3%

19.2.6

3

Besi (II) Sulfat. 7H2O

sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml

4

Betametason

tetes mata 1mg/ml

19.2.3

5

Budesonide

respules 0,25mg/ml

24.1

6

Terbutaline Sulfat

respules 2,5mg/ml

24.1

7

Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

larutan infus 6%

29.2

107

10.1

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

1.1

Fenilbutason

1. tablet salut 200 mg

1.1

Ibuprofen

1. tab./tab. salut selaput 400mg

1.1

Metampiron

2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 1. tab. 500mg 2. injeksi 250 mg/ml

1.1

Parasetamol

1. tablet 500 mg 1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

1.1

Asam Mefenamat

2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1. kaps. 500mg

1.1

Tramadol

1. kaps. 50mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

1.1

Ketorolac Tromethamine

1. tab. 10mg 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml

1.2

Diklofenak Natrium

1. tab. 50mg

1.2

Ketoprofen

1. tab./tab. salut 50 mg 2. tab./tab. salut enterik 100mg

108

NAMA DAGANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Phenylbutazon Fenilbutazon Dolofen F Ifen Ibufenz Antalgin Antalgin Novalgin Paracetamol Lanamol Paracetamol Omegrip Nufadol Turpan drop Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Tidol Tragesik Tramadol Farpain Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic Na diklofenak Atranac Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

KODE PABRIK

Erla Phap Temp Kalb Kalb Infa Luca Aven Mari Land Luca Muti Nufa Cors Phyt Graf Infa Phap Cors Luca Muti Kifa Yari Cors Mers Ethi Luca Clar Dank Bern Prat Nove Prat Otto Intr Phar Dank Infa Soho Dava Otto Dexa Finu Kalb Phap Cors Bern Hexp Bern Dexa


NOMOR KELAS TERAPI

1.2

NAMA GENERIK

Ketoprofen

SEDIAAN/KEKUATAN


3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 4. suppositoria 100mg

1.2

Meloksikam

1. tab. 7,5mg

2. tab. 15mg

1.3

Allopurinol

4. suppositoria 15 mg 1. tab. 100mg

2. tab. 300mg

1.3 2.1

Piroksikam Midazolam

1. kaps./tab. 20mg 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml

3

Deksametason

1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @1ml 2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml

3

Mebhidrolin Napadisilat

1. tablet 50 mg

3

Loratadine

1. tab./kap. 10mg

5.1 5.1

Diazepam Fenobarbital

1. 1. 2. 1. 1. 1. 2.

5.1 Topiramate 5.2 Gabapentin 6.1.1 Pirantel

inj. 10mg/2ml tab. 30 mg inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml tab 25 mg kaps. 100mg tab. 125mg (sebagai Pamoat) tab. 250mg (sebagai Pamoat)

109

NAMA DAGANG

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Hextrofen Profika Ketros Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Allopurinol Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Omeric Piroksikam Sedacum Midazolam Hameln Hipnoz Kalmethasone

82 Deksametason 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Kalmethasone Gabiten Omecidal Interhistin Allohex Cronitin Loratadine Loratadine Diazepam Fenobarbital Phental 200 Topamax Gabexal Pyrantel Pirantel Pamoat

KODE PABRIK Nove Otto Finu Kalb Hexp Bern Finu Ikap Phar Comb Dank Kifa Otto Bern Erli Ifar Kifa Mdkn Otto Dank Bern Graf Muti Bern Hexp Muti Kifa Dexa Comb Phar Kalb Luca Kalb Ifar Muti Intr Dank Glob Hexp Land Infa Kifa Comb John Sand Kifa Aptk


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

6.2.1 Amoksisilin Anhidrat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. kaps. 250 mg 2. tab. scored/kaplet 500 mg

3.

6.2.1 Ampisilin

4. 1.

6.2.1 Meropenem

2. 1. 2.

6.2.1 Cefazolin 6.2.2 Tetrasiklin HCl

1. 1.

6.2.2 Doksisiklin 6.2.3 Kloramfenikol

1. 1. 2.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 1. 6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1.

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

1.

6.2.4 Kotrimoksazol Forte

1.

6.2.5 Eritromisin 6.2.5 Spiramisin 6.2.5 Klindamisin

1. 1. 1.

98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 109 60ml 110 serb inj.1.000mg, vial 111 kaps./kap. 500mg 112 113 114 115 serb. inj.1.000mg, vial 116 inj. 500mg, vial 117 118 inj. 1.000mg, vial 119 120 121 122 inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 kaps 500mg 124 125 kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 kaps. 250mg 127 128 susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), 129 btl @ 60ml sir, btl 60 ml 130 sir., btl @ 60ml 131 132 133 tab. 134 135 136 137 138 139 tab./kap. 140 141 142 tab. 500mg 143 tab. 500mg 144 kaps. 150mg 145 146

110

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Amoxycillin Corsamox Dexymox Amoxcillin Wiamox Camoksil Medimox Omemox Kemocillin 500 Amoxicillin PharmaMox Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Kalpicilin Tripenem Merobat Merofen Tripenem Merobat Rindonem Evalin Camicycline Farsyclin Forte Doxacin Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine

Kifa Cors Dexa Ifar Land Luca Mdkn Muti Phyt Plab Plab Hexp Luca Phap Kifa Muti Phyt Plab Kalb Dexa Intr Dank Dexa Intr Yari Ethi Luca Ifar Otto Kifa Phap Luca

Cotrimoxazole Fasiprim Cotrimosazole Kemocid Graprima Wiatrim Omegtrim Ottoprim Kemotrim Pehatrim Cotrimoxazole Ottoprim Forte Pehatrim Forte Erythromycin Spiramisin Clindamycin Clindamycin

Bern Ifar Phap Phyt Graf Land Muti Otto Phyt Phap Bern Otto Phap Yari Nove Bern Nove


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

6.2.5 Klindamisin

2. kaps. 300mg

6.2.5 Azithromycin 6.2.6 Gentamisin

1. tab. 250mg 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml 1. kaps 250 mg 2. inj 1000 mg/vial 1. tablet 250mg

Kanamisin 6.2.7 Siprofloksasin

2.

3.

6.2.7 Levofloxacin

1. 2.

6.2.8 Sefadroksil

1. 2.

6.2.8 Sefotaxim 6.2.8 Seftriakson

1. 2. 1.

6.2.10 Sulfasalazin 6.3.2 Etambutol Hidroklorid

1. 1.

6.3.2 Pirazinamide 6.3.2 Rifampisin

1. 1. 2.

6.4 6.4

Griseofulvin : Micronized Ketokonazol

1. 1.

6.4 6.4 6.4

Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazol

1. 1. 1. 2.

NAMA DAGANG

147 148 149 150 151 152

153 154 155 156 tab. 500mg 157 158 159 160 161 inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 163 164 165 166 167 168 tab. 500mg 169 inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 171 kap./kaps. 500mg 172 sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 174 serb.inj. 500 mg /vial 175 serb. inj. 1000mg, vial 176 serb. inj. 1000mg, vial 177 178 tab. 500mg 179 tablet 500mg 180 181 tab. 500 mg 182 tab. 450 mg 183 184 tablet 600 mg 185 186 tab. 125mg 187 tab. 200mg 188 189 190 cairan 5%, btl. 10 ml. 191 larutan 1 % botol 10 ml 192 kaps. 150mg 193 inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 195 196 197

111

KODE PABRIK

Lindan Milorin Clindamycin Daclin Trozin Timact

Cors Ifar Nove Temp Temp Prat

Kanamycin Meiji Kanabiotic Ciprofloksasin Ciprofloksasin Floxigra 500 Floxifar 500 Siflox 500 Omeproksil Fimoflox Ciprox Jayacin Hexiquin Floxigra Glojaya Civell Ciprofloxacin Levofloxacin Zoquin Levofloxacin Cefadroxil Cefadroxil Bidicef Cefotaxime Cefotaxime Ceftriaxone Ceftriaxone Sulfasalazine Ethambutol Corsabutol Corsazinamide Rifabiotic Rifampicin Rifabiotic Rifampicin Omefulvin Mycazol Solinfec Omegzole Boraks Gliserin Gentian Violet Fluconazole Fluconazole Fluxar Diflucan Zemyc

Meij Bern Hexp Infa Graf Ifar Mers Muti Phyt Clar Danp Finu Graf Luca Nove Soho Kifa Clar Soho Plab Land Mdkn Hexp Infa Dexa Infa Bern Infa Cors Cors Bern Hexp Bern Hexp Muti Erli Ifar Muti Aptk Aptk Kifa Land Nove Pfiz Phar


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

6.5.1 Metronidazol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 250mg 2. tab. 500mg

6.5.2 Antimalaria DOEN

3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 1. tab.

6.5.2 Artemether 6.6.1 Asiklovir

1. inj. 80 mg 1. tab. scored 200mg

10.1

Kombinasi : Levodopa 100mg, Benzerasid 25mg Besi (II) Sulfat. 7H2O

10.1

Sianokobalamin (Vitamin B12)

Metronidazole Omenizol Metronidazol Novamet Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Artem Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires 400 Acifar 400 Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Scanovir 3 TC HBV Histigo Betahistin Pardoz

1. kaps 1. tab salut 300 mg 1. tab. 50 mcg

220 Ferrosus Sulphate 221 Glocyan

2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml

222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246

3. krim 5%, tube 5 gram

8

198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219

2. tab. scored 400mg

6.6.2 Lamivudin 7 Betahistine mesilat

NAMA DAGANG

4. krim 5%, tube 10 gram 1. tab. 100mg 1. tab. 6mg

10.1 10.2

Low Molecule Iron (III) Sucrose Fitomenadion (vitamin K)

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 1. tab. salut 10mg 2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml

10.2 10.2

Warfarin Asam Traneksamat

1. 1. 2. 3.

tab. scored 2mg (garam Na/K) kaps./tab. 500 mg inj.100mg/5ml, amp @5ml inj. 250mg/5ml, amp @5ml


11.1

Povidon Iodida

1. larutan 10%, btl @30ml

12.1 12.1

Furosemid Spironolakton

2. larutan 10%, btl @60ml 1. tab. 40mg 1. tab. 25mg 2. tab. 100mg

112

Vitamin B12 Vitamin B12 Venofer Vitamin K Vitamin K Phytomenadione Warfarin Nexa 500 Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Nexa 50 Transamin Asam Traneksamat Clonex Nexa 100 Transamin Iodine Povidon Iodine Povidon Iodine Povidon Gralixa Carpiaton Spirola Spironolacton Spirolactone

KODE PABRIK Kifa Muti Kifa Clar Kifa Mmbi Dank Hexp Kifa Nove Graf Ifar Kalb Kifa Nove Infa Kifa Temp Glax Ifar Nove Kalb Kifa Glob Bern Luca Comb Kifa Kifa Phap Eisa Dank Nove Bern Cors Dank Ppin Bern Cors Dank Ppin Kifa Luca Kifa Graf Prat Dank Land Phap


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

13.1.1 Glibenklamid

1. tab. 5mg

13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1

1. 1. 1. 1.

Gliclazide Glipizide Glikuidon Glimepiride

tab. 80mg tab. 5mg tab. 30mg tab. 1mg

2. tab. 2mg

13.1.2 Metformin

3. tab. 3mg 4. tab. 4mg 1. tab. 500mg

13.3.2 Noretisteron Medroxyprogesterone 13.5 Deksametason

1. tab 5 mg 1. tab 5 mg 1. tab. 0.5mg

13.5

Metil Prednisolon

1. tab. 4mg

2. tab. 16mg 13.5

Prednison

14.1 Diltiazem HCl. 14.3.1 Kaptopril

1. tab. 5mg 1. tab. 30mg 1. tab. scored 12.5mg 2. tab. scored 25mg

14.3.1 Lisinopril

1. tab.10mg

14.3.2 Atenolol

1. tab. 50mg 2. tab. 100mg 1. tab 5mg

14.3.2 Bisoprolol 14.3.3 Nifedipin

1. tab. 10mg 2. tab. slow release 20mg

113

NAMA DAGANG

247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298

Prodiabet Padonil Renabetic Glidabet Glyzid Fordiab Actaryl Diaversa Mapryl Glimepiride Mepirilid Mapryl Actaryl Actaryl Metformin Glucotika Gliformin Nosthyra Prothyra Dexamethasone Etason Deksametason Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Rhemafar Tison Lexcomet Ometilson Metilprednisolon Toras Metil Prednisolon Metil Prednisolon Nichomedson Prednison Prednison Diltiazem Farmoten Vapril Captopril Otoryl Vapril Interpril Nopril Linoxal Betablok Betablok Bisoprolol Hapsen FC Ficor Calcigard Retard

KODE PABRIK Bern Phap Prat Kalb Sunt Dank Acta Dexa Ikap Bern Comb Ikap Acta Acta Dexa Ikap Temp Sunt Sunt Bern Otto Phap Bern Dexa Erla Hexp Ifar Land Mola Muti Otto Phar Soho Hexp Nich Kifa Muti Kifa Prat Phap Land Otto Phap Intr Kifa Sand Kalb Kalb Nove Phar Otto Dexa


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

14.3.3 Amlodipin Besylat

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 5mg

2.

14.3.5 Reserpin 14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5 Clopidogrel

1. 1. 1.

15.2

Dobutamin HCl

1.

16

Simvastatin

1.

16

Pravastatin Sodium

1.

16 17.1 17.4 17.4

Gemfibrosil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Asetat

1. 1. 1. 1.

18.1

Garam Oralit II

1.

18.1 18.2

Zink Kombinasi : Dextrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Maltosa

1. 1.

18.2

NAMA DAGANG

299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 tab. 10mg 310 311 312 313 314 315 316 317 tab 0,25 mg 318 tab./tab. salut enterik 100mg 319 tab. 75mg 320 321 322 323 324 325 inj. 250 mg, vial @5ml 326 327 tab. scored 10mg 328 329 330 331 332 333 334 tab. 20mg 335 336 tab. 300mg 337 cairan, btl @100 ml 338 krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339 krim 2,5%, tube @5g 340 341 serb. 100g untuk 200ml air, 342 sachet @100g 343 344 tab. 20mg 345 lar. infus, btl @500ml 346

1. lar. infus 10% btl @500ml

114

Amlodipine Amlogrix Amlodipin Comdipin Amlodipine Hexavask Gravask Provask Divask Amlodipin Gensia Amlogrix Amlodipin Comdipin Hexavask Divask Amlodipine Amcor Amlodipine Reserpin Asetosal Insigrel Clogin Copidrel Pladel Clopidogrel Clopidogrel Dobutamine Hameln Cardiject Esvat Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Pontizoc 10 Stimpid 10 Normofat Gravastin Pravastatin Gemfibrozil Lotio Kummerfeldi Betametason Hidrokortison Hydrocortison Oralit Garam Oralit Corsalit Zinkid Infusan RD

347 Infumal 348 Martos 10

KODE PABRIK Yari Aven Bern Comb Dexa Finu Graf Ikap Kalb Kifa Phar Aven Bern Comb Finu Kalb Kifa Merc Prat Infa Phap Finu Intr Land Phap Prat Soho Comb Danp Dexa Kifa Land Mers Nufa Otto Soho Graf Nove Infa Aptk Mari Kifa Mari Phap Infa Cors Infa Sanb Sanb Otsu


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

19.2.2 Sulfasetamid 19.2.5 Timolol

SEDIAAN/KEKUATAN

1. 2. 1. 2. 1.

1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml btl 10 ml

20.1

Kombinasi tiap ml : Polimiksina BSO4 10.000 IU, Neomisina SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg

20.1

1. btl 10 ml

21.1

Kombinasi tiap ml : Kloramfenikol 5%, Polimiksina BSO4 10.000 IU, Benzokain 1%, Nipagin 1% Metilergometrin

21.1 21.1

Oksitosin Misoprostol

1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 1. tab 200 mcg

21.2 22.1

Isoksuprin HCl Alprazolam

1. tab. 20mg 1. tab. 0,5mg

1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml

22.2

Fluoxetine HCl

1. kaps. 20mg

22.4

Clozapine

1. tab. 25 mg

22.4 22.4

Klorpromazin Risperidone

2. tab. salut 100mg (HCl) 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg

23.1 23.1

Antasida DOEN I Antasida DOEN II

1. tab. kunyah (+ Simeticone) 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)

23.1

Ranitidine

1. tab. 150mg


Lansoprazol

349 350 351 352 353

Sulfacetamid Triacetamid Opthil 0,25% Opthil 0,5% Nelicort

354 Otopraf 355 Otollin

2. tab. 1 mg

23.1

NAMA DAGANG

1. kap. 30mg

115

356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393

Myomergin Metilergometrin Pitogin Cytostol Citrosol Invitec Duvadilan Grazolam Alviz Calmlet Grazolam Alviz Nopres Andep Antiprestin Clopine Clorilex 25 Luften Clozaril Clozer Chlorpromazine Nodiril Risperidone Neripros Magtral tab mint Antasida DOEN Gastrucid Ranitidin Gasela Zantifar Omeranin Ulceranin Ranitidin Hexer Ratan Ranitidine Lansoprazole Loprezol

KODE PABRIK Erla Cend Glob Glob Glob

Dava Kalb

Ethi Luca Ethi Comb Otto Dank Kifa Graf Phar Sunt Graf Phar Dexa Mdkn Phar Ikap Mers Phar Nova Dexa Kifa Acta Dexa Phar Otto Luca Nufa Bern Erla Ifar Muti Otto Bern Dank Ethi Infa Bern Kifa


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

SEDIAAN/KEKUATAN

23.1

Lansoprazol

1. kap. 30mg

23.1

Omeprazole

1. kaps. 20mg

23.2 23.2

Dimenhidrinat Metoklopramid

23.2

Ondansetron

23.2 23.2 23.2 23.2 23.2

Antihemoroid DOEN Hiosin -N Butil Bromid Kombinasi : Kaolin, Pektin Kombinasi: PP, Liq Parafin, Gliserin Aminofilin

23.2 23.2 23.2 24.3

Salbutamol Terbutalin Sulfat Teofilin Dekstrometorfan HBr

24.4 24.4

Obat Batuk Hitam (O.B.H.) Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5mg, Amonium klorida 131,5mg, Na-sitrat 55mg, Mentol 1mg,Alkohol 5%

24.4

24.4

NAMA DAGANG

394 Lanpracid 395 Laproton 396 Tamezole 397 Omeprazole 398 Dudencer

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 1. tab. 50mg 400 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 402 2. drop, btl @10ml 403 3. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp 404 @2ml 405 406 1. tab. 4mg 407 408 2. tab. 8mg 409 410 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 412 413 414 415 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 417 1. supp. @ 2g 418 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 1. tab. 420 1. sir., btl @60ml 421 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2.

tab. scored 200 mg inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml tab. 4mg (sbg. Sulfat) inj. 1ml/ampul tab. 150mg tab. salut 15mg sir. 10mg/5 ml, btl @60ml

1. sir., btl @100ml 1. sir., btl @60ml

2. Kombinasi : Acetaminophen 500 1. mg, Dextromethorphan HBr 10 mg, CTM 1 mg, Gliseril Guaiacolat 100 mg, Phenylpropanolamin HCl 15 mg 2. Asam Askorbat (Vitamin C) 1.

422 423 424 425 426 427 428 429 430 431

KODE PABRIK Phar Temp Dank Soho Temp

Losec Dimenhidrinat Metolon Omevomid Metolon Remetin

Asca Kifa Bern Muti Bern Clar

Vertivom Omevomid Ondansetron Mitno Onetic Dantroxal Ondansetron Vomceran Glotron Narfoz Onetic Ondansetron Ceteron Antihemoroid Supositoria Spashi Neo Diaform Dulcolactol

Glob Muti Bern Temp Prat Sand Bern Kalb Luca Phar Prat Bern Comb Kifa Glob Cors Boeh

Erphafilin Aminophylin Salbutamol Bricasma Injeksi Bronsolvan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan O.B.H Nichodryl

Erli Luca Kifa Asca Kalb Kifa Muti Phap Luca Nich

sir., btl @100 ml kaplet

432 Sidiadryl 433 Colfin

Bern Nufa

sir. 60 ml tab. 250mg

434 Colfin 435 Vitamin C

Nufa Phap

116


NOMOR KELAS TERAPI

NAMA GENERIK

24.4 24.4

Kalsium Laktat Tiamin HCl (Vitamin B1)

24.4 24.4

Vitamin - B Complex Kombinasi : Vit B, Vit C, As Folat, Ca Pantotenat, Niasinamid, Liver ekstrak powder, Fe, Cu, Na Diokilsulfosuksinat Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E, As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat, Zn Sulfat, KI, MgCO2

24.4

SEDIAAN/KEKUATAN

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab. 500mg 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) 1. tab. 1. tab.

436 Calcium lactate 437 Thiamin 438 Vitamin - B Complex 439 Viliron

Kifa Kifa Kifa Otto

1. tab.

440 Viferron

Kalb

441 Recovit plus 442 Prenatin Plus

Glob Soho

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B, 1. tab. Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper, Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida, C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat

24.4

Kombinasi : Fe Fumarat, Mn Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As Folat, Vit B, Faktor Intrinsik

1. tab.

443 Hemafort

Phap

24.4

Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 250 mcg Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12 5000 mcg Kombinasi : Metionin, Kolin Tartrat, Vit B, Nikotinamid, Pantotenat, Biotin, As Sulfat, Vit E Glucosamin

1. tab.

444 Nichobion 445 Corsaneuron

Nich Cors

1. tab.

446 Nutrifar

1. tab.

447 Methioson

24.4 24.4

24.4

1. tab/kap 250 mg

2.

26 27.2

Kalsium Karbonat Tamoksifen

1. 1.

27.2 27.3 27.3

Medroksi Progesteron Asetat Bleomisin Doksorubisin

1. 1. 1. 2.

27.3

Etoposid Kalsium Levofolinat

1. 1.

448 449 450 tab/kap 500 mg 451 452 453 454 tab./tab. kunyah 500mg 455 tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 457 tab. 500mg 458 serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial 460 @5ml 461 serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial 462 @25 ml 463 inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 inj. 100 mg 465

117

Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Veraplex Blenamax Doksorubisin Ebewe Adricin Doksorubisin Ebewe Adricin Etoposide Ebewe Calcium Levofolinate Ebewe

Ifar Soho

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Comb Ferr Comb Comb Ferr Nove Ferr Nove Ferr Ferr


NOMOR KELAS TERAPI

27.3

NAMA GENERIK

Metotreksat

27.3

Cisplatin

27.3

Citarabin

27.3

Carboplatin

27.3

Epirubicin

27.3

Paclitaxel

27.3

Oxaliplatine

30

Pankuronium

SEDIAAN/KEKUATAN

1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 1. serb. inj. 10mg/vial 1. serb. inj. 50mg/vial 1. serb. inj.100 mg/vial 2. serb. inj. 500mg/10ml 1. inj. 50mg/5ml 2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 1. inj. 50mg, vial 2. inj. 100mg, vial 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @2ml

118

NAMA DAGANG

466 Emthexate RTUS 467 Methotreksat Ebewe 468 Methotreksat Ebewe 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483

Cisplatin Ferr Cisplatin Ebewe Alexan Alexan Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Carboplatin Ebewe Epirubicin Ebewe Epirubicin Ebewe Ebetaxel Ebetaxel Ebetaxel Oxaliplatin Ebewe Oxaliplatin Ebewe Pavulon

KODE PABRIK Comb Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Ferr Sche

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Recommend Documents