1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

2. tablet/kapsul 400 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Yari Infa Phap

88,00 100,00 100,00

Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Phyt Phap Temp Kalb

120,00 150,00 345,00 345,00

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

3.400,00


1 btl/kasus

Ibufenz

Kalb

4.400,00


1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

4.400,00

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin

Phyt Mari Infa

109,00 113,30 125,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

Antalgin Novalgin

Luca Aven

1.760,00 6.147,00

3. injeksi 500 mg/ ml

3 amp/hari

Novaldo

Yari

6.710,00

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol

Phyt Mari Bern Infa Land

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

Phyt Bern Luca Muti Nufa

1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

4 Metampiron 1. tablet 500 mg

5 Parasetamol 1. tablet 500 mg


2 btl/kasus

1



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

6

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

Asam Mefenamat

Aptk

100,00

2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg

7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp/hari

Simatral

Ethi

3.740,00


5 amp/hari

Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. tablet 10 mg

1.2

Bern Nove Prat

2.200,00 2.200,00 2.200,00


9 amp/hari

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10

Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank

4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00


3 amp/hari

Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

Na diklofenak Atranac Renadinac 25

Phap Cors Prat

99,00 99,00 105,00

Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen

Bern Hexp Mers Kalb

255,00 260,00 270,00 275,00

Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Dexa

680,00 680,00 690,00

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

2. tablet 50 mg

2

Ketorolac Ketorolac Farpain

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

2. tablet 100 mg

3



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg

2. tablet 15 mg

690,00 690,00 695,00 700,00 700,00

Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Hexp Bern Nove

3.470,00 4.000,00 4.400,00

6 supp/kasus

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa

4.200,00 4.300,00 4.390,00 4.390,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

30 tab/bulan

Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm

Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank

460,00 460,00 470,00 470,00 480,00 480,00 480,00 500,00 500,00

30 tab/bulan

Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc

Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa

550,00 550,00 550,00 560,00 560,00 560,00 565,00 575,00 580,00 600,00

Relox Movi-cox

Yari Boeh

19.800,00 29.814,00

Mexpharm

Dank

8.470,00

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

4. suppositoria 15 mg

HARGA SATUAN

Nove Otto Finu Kalb Ikap

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

KODE PABRIK

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml


NAMA DAGANG

10 supp/kasus

Untuk nyeri post operatif

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg

90 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100

Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers

95,00 100,00 100,00 105,00 105,00 105,00 105,00

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300

Hexp Mari Bern Muti Mers

215,00 215,00 220,00 230,00 230,00

Probenid

Dexa

1.400,00

Piroxicam Piroxicam

Graf Nove

60,00 70,00

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

88,50 89,00 90,00 110,00 110,00

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat

1. tablet 10 mg

2. kapsul/tablet 20 mg

30 tab./bln

Max 7 hr

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

2 - ANESTETIK 2.1

UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp/kasus

Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa

6.820,00 7.200,00 7.200,00 7.200,00

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp/kasus

Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum

Phar Comb Kalb Nove Dexa

15.500,00 15.600,00 16.800,00 16.800,00 16.800,00

5



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml

4 amp/hari

Deksametason

Aptk

2.000,00

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

5 amp/hari

Kalmethasone

Kalb

2.175,00

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

1.500,00 1.780,00 2.200,00 2.200,00

Difenhidramin

Phap

800,00

Epinefrine

Ethi

1.750,00

CTM CTM

Glob Mari

16,00 19,00

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

280,00 300,00 305,00

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

250,00 250,00 260,00 270,00 560,00 682,00

Karbo Adsorben

Aptk

180,00

2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr

Magnesium Sulfat

Aptk

1.130,00

3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml

Ca Gluconas

Ethi

7.820,00

4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

1.650,00

2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg

1 tab/hari, maks 5 hari

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1

UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr

6



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml.

20 vial/minggu

Desferal

Nova

108.000,00

20-30 mg / kg BB/hari

Exjade

Nova

108.000,00

1.tab 500 mg

75-100 mg/kg/BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

25.300,00

2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml

1 botol/kasus

Ferriprox

Quam

2.600.000,00

Uromitexan

Tmin

75.000,00

Nokoba

Prat

77.000,00

Comb Tmin

13.000,00 13.000,00

Diazepam Valdimex

Infa Mers

40,00 245,00

2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi

1. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5 mg

2. inj. 10 mg / 2ml

10 amp/kasus

Diazepam Stesolid Valdimex

Infa Acta Mers

2.368,00 4.000,00 4.200,00

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

14.500,00 15.400,00

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

21.000,00 21.500,00

7


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg

2. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus

3. inj 250 mg/5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

90 kap./bln

Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Phenytoin Kutoin Zentropil

Ikap Mers Luca

210,00 220,00 230,00

Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers

24.000,00 24.000,00

Dilantin

Pfiz

110.572,00

Fenobarbital Fenobarbital

Kifa Infa

26,00 45,00

Phental 200 Sibital

Comb Mers

5.800,00 6.000,00

Untuk status konvulsivus

3 Fenobarbital 1. tab.30 mg

2. inj. 200mg/2ml

40 mg/kg/BB

4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

2.823,00

90 tab./bln

Depakote

Abbt

4.278,00

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

5.589,00

Depakene

Abbt

72.990,00

Topamax

John

2.844,00

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

246,00 256,00

1. kapsul 100 mg

Gabexal Alpentin

Sand Acta

2.400,00 3.000,00

2. kapsul 300 mg

Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal

Acta Comb Dank Mers Sand

3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00 3.900,00

2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml

5 btl./bln

5 Topiramate - Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala

1. tab 25 mg 5.2

ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg

2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain

8



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg

Albendazole Albendazole

Kifa Infa

274,00 300,00

Mebendazol

Aptk

324,00

Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat)

Pyrantel

Kifa

275,00

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)

Pirantel Pamoat

Aptk

240,00

Dietilkarbamazin

Aptk

125,00

Amoxicillin Amoxycillin

Infa Kifa

260,00 260,00

2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3

6.1.2

6.2 6.2.1

ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg

2. tab scored/kaplet 500 mg

Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox

Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land

242,00 242,00 300,00 320,00 333,00 333,00 333,00 350,00 400,00 400,00 400,00 400,00 400,00

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup

Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca

2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00 3.100,00 3.327,00

4. serb inj.1.000 mg/vial

Amoksisilin Pehamoxil

Phap Phap

6.600,00 8.450,00

9



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin

Plab Kifa Phyt Infa Muti

242,00 305,00 305,00 340,00 350,00


Ampiciln

Phyt

2.500,00

3. serb inj.1.000 mg/vial

Viccillin Kalpicilin Penbiotic

Meiji Kalb Bern

3.712,00 4.000,00 4.000,00

Fenocin

Acta

220,00

2. tab 250 mg.(sbg.garam K)

Fenoksimetil Penisilin

Phap

234,00

3. tab 500 mg.(sbg.garam K)

Fenoksimetil Penisilin

Phap

415,00

Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Meij

6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml

Benzatin Penisilin

Phap

7.000,00

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml

Benzatin Penisilin

Phap

10.000,00

1. inj. 500 mg

Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem

Bern Dexa Intr Dank Asca Prat

130.000,00 142.000,00 145.000,00 145.000,00 148.500,00 148.500,00

2. inj. 1000 mg

Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem

Bern Intr Dank Yari Dexa

145.000,00 185.000,00 185.000,00 185.000,00 185.000,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K)

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,

6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

10 hari

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur

10



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

1. inj. 1 gram

6.2.2

Selama 24 jam

TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg

2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.

3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.

Cefazolin Evalin

Dexa Ethi

16.000,00 39.325,00

Camicycline Farsyclin Forte

Luca Ifar

310,00 350,00

Terramycin Oxybiotic

Pfiz Bern

4.590,00 4.600,00

Doxycycline Doxacin Dohixat

Infa Otto Ifar

230,00 305,00 310,00

Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine

Phap Kifa Luca Land

150,00 164,00 220,00 220,00

Kloramfenikol Camicetine Chloracol

Phyt Luca Ifar

2.950,00 3.600,00 3.600,00

Chlorbiotic Chloramex

Bern Acta

7.500,00 7.600,00

Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik

Phyt Phap

50,00 70,00

Cotrimoxazole

Bern

3.000,00

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.

2. sir btl. 60 ml

11



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix

Phyt Phap Muti Ifar Bern

2.150,00 2.200,00 2.300,00 2.750,00 2.750,00

Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix

Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern

110,00 145,00 150,00 155,00 160,00 160,00 160,00

Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte

Bern Bern Ifar Graf Otto Phap

250,00 250,00 280,00 285,00 285,00 285,00

Erythromycin Trovilon

Infa Ifar

390,00 500,00

2. tab 500 mg

Erythromycin

Yari

690,00

3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml

Kemothrocin Erythromycin

Phyt Infa

6.600,00 7.500,00

Spiramisin Rofacin Sorov

Nove Cors Soho

1.200,00 1.250,00 1.250,00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

6.2.5

NAMA DAGANG

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

2 Spiramisin 1. tab 500 mg

12



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg

2. kaps. 300 mg

4 Roxithromycin 1. tab 150 mg

2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

6.2.6

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml

2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial

13

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan

Bern Dexa Nove Infa Mers Cors

375,00 375,00 375,00 375,00 380,00 380,00

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin

Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar

600,00 600,00 600,00 630,00 640,00 640,00 640,00

Ixor Simacron Sitro 150 Rulid

Soho Temp Intr Aven

1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.300,00

Sitro 300

Intr

4.400,00

Zicho 250 Zycin

Nich Intr

7.000,00 7.500,00

Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500

Kifa Temp Sand Intr

7.700,00 9.900,00 10.000,00 10.000,00

Gentamycin Timact Ethigent

Infa Prat Ethi

2.900,00 2.950,00 3.187,00

Streptomycin Meiji

Meij

3.212,00

Streptomycin Meiji

Meij

9.460,00

Kanamycin Meiji

Meij

1.397,00

Kanabiotic

Bern

8.400,00



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

6.2.7

1. Inj 250 mg, vial

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

60.000,00 65.000,00

2. Inj 500 mg, vial

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

100.000,00 107.000,00

Ciprofloksasin Ciprofloksasin

Hexp Infa

250,00 265,00

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil

Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti

265,00 265,00 300,00 300,00 330,00 330,00 330,00

Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin

Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa

24.900,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 26.950,00 27.000,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00

1. tab 500 mg

Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

Kifa Dexa Bern Infa Soho

575,00 600,00 625,00 625,00 625,00

2.infus 500mg/100 ml

Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox

Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta

68.000,00 70.000,00 70.000,00 71.000,00 71.500,00 72.000,00 72.000,00

KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg

2. tab. 500 mg

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

4 btl/hari

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

14 hari

14



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

6.2.8

10 hari

1. tab 200 mg

Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200

Infa Nove Mers

400,00 400,00 420,00

2. tab 400 mg

Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400

Infa Nove Graf

700,00 700,00 710,00

Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho

550,00 550,00 550,00 600,00 600,00 600,00

2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef

Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn

6.400,00 6.500,00 6.500,00 6.600,00 6.600,00 7.350,00

3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml

Cefadroxil

Soho

12.000,00

Cefotaxime

Hexp

4.000,00

Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime

Infa Dexa Bern Hexp

4.500,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

4 vial

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

Dexa Bern Hexp Infa

5.000,00 5.000,00 5.000,00 5.000,00

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

Dexa Hexp

22.000,00 25.000,00

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg

2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial

3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000 mg / vial

4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

1.serb. inj. 1000 mg / vial

15

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.2.9


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. inj. 500 mg / vial

Vancep

Prat

187.000,00

Targocid

Aven

374.000,00

60 tab/bln

Lazafin Sulfasalazine Sulfitis

Nove Bern Prat

1.950,00 2.000,00 2.000,00

60 tab/bln

Salofalk

Dava

4.950,00

2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. inj. 400 mg 6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg

2 Mesalazine Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 6.3 6.3.1

6.3.2

ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg

3 Pirazinamid 1. tab 500 mg

16

Rifampicin

Infa

400,00

Tibitol Etambutol

Mers Mari

315,00 315,00

Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol

Bern Cors Hexp Mers Infa

435,00 435,00 435,00 435,00 450,00

Isoniazid

Aptk

50,00

I.N.H Isoniazide

Kifa Infa

92,00 139,00

Pyrazinamide Corsazinamide

Infa Cors

200,00 220,00



PERESEPAN MAKSIMAL

4 Rifampisin 1. tab 300 mg

Rifampicin

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Infa

400,00

2. tab 450 mg

Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450

Hexp Bern Bern Mers

450,00 450,00 460,00 500,00

3. tab 600 mg

Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600

Hexp Bern Bern Mers

600,00 600,00 650,00 900,00

Rimstar 4FDC

Sand

5.000,00

Griseofulvin Omefulvin

Infa Muti

195,00 290,00

Omefulvin Rexavin

Muti Ifar

880,00 880,00

Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec

Hexp Graf Muti Erli Ifar

330,00 400,00 470,00 475,00 475,00

2 tube/kasus

Mycazol Sporrex Zoloral

Erli Temp Ikap

2.700,00 3.100,00 3.100,00

30 tab/bulan

Nistatin tsg

Phap

550,00

5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab

6.4

NAMA DAGANG

15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama

ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg

2. tab 500 mg

2 Ketokonazol 1. tab 200 mg

2. krim 2%, 10 gr

3 Nistatin 1. tab salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.

1 btl/kasus

Enystin

Dank

19.800,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml.

1 btl/kasus

Cazetin

Ifar

16.800,00

4. tab vagina 100.000 IU

10 tab/kasus

17

Nistatin Vaginal

Phap

345,00


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

10 supp/kasus

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Albothyl

Phar

15.000,00

5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml.

Boraks Gliserin

Aptk

2.000,00

6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml

Gentian Violet

Aptk

1.500,00

Fluconazole Kifluzol

Kifa Kifa

18.700,00 20.000,00

Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc

Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar

89.000,00 90.000,00 90.000,00 110.000,00 110.000,00 125.000,00 125.000,00

Metronidazole Metronidazole Metronidazole

Phyt Phap Kifa

90,00 118,00 123,50

2. tab 500 mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol

Phyt Bern Kifa Graf Muti

116,00 170,00 170,00 170,00 170,00

3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol Omenizol

Ifar Muti

4.000,00 4.000,00

Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole

Clar Fres Bbmi Bern

6.990,00 7.700,00 8.000,00 8.000,00

Vagizolovula Vagistin

Kifa Comb

5.324,00 5.900,00

7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

1. kaps 150 mg

2. inj. 200 mg/100 ml

6.5 6.5.1

7 vial/hari

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg

4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml

3 btl/hari

5. ovula 500 mg

18



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin

Kifa

473,00

Ifar

625,00

Kuinin

Aptk

350,00

Primakuin

Phap

110,00

Coartem

Nova

3.700,00

Artem

Mmbi

23.466,67

Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir

Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank

240,00 240,00 275,00 275,00 275,00 275,00 275,00 280,00

2. tab. Scored 400 mg

Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir

Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove

345,00 350,00 350,00 350,00 390,00 390,00 390,00 400,00

3. krim 5%, tube 5 gram

Acyclovir Acyclovir

Infa Kifa

2.100,00 2.100,00

4. krim 5%, tube 10 gram

Scanovir

Temp

3.975,00

2 Kuinin Untuk malaria cerebral

1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

1. tab

24 tab/kasus

5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1

ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg

19



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. Prefilled Syringe 180 mcg.

Pegasys

Roch

1.747.508

2. Prefilled Syringe 135 mcg.

Pegasys

Roch

1.724.504

Ribavirin 1. tab 200 mg

Copegus

Roch

dijamin PT Roche

Sebivo

Nova

40.000,00

3 TC HBV

Glax

14.760,00

Ericaf

Temp

2.500,00

Trihexyphenidyl Hexymer

Yari Mers

40,00 80,00

2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. tab 100 mg 7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut

1. tab. 1 mg.(tartrat)

8 tab/minggu

8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg

20



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps

180 kaps/bln

Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar

Mers Dexa Kalb Pyri Roch

1.974,00 2.100,00 2.100,00 2.200,00 2.350,00

3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg

30 tab/bulan

Sifrol ER

Boeh

10.800,00

30 tab/bulan

Sifrol ER

Boeh

19.000,00

90 tab/bln

Stalevo

Nova

11.000,00

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

6.700,00

Anemolat

Phap

110,00

Ferrosus Sulphate

Kifa

20,00

Vitamin B12 Glocyan

Mari Glob

15,00 19,00

Vitamin B12 Vitamin B12

Bern Luca

800,00 1.350,00

Rinofer Venofer Nefrofer

Yari Comb Kalb

76.450,00 85.000,00 85.000,00

2. tab 0,750 mg 4

Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1

ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. amp 100 mg/5ml

21



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Vitamin K Phytomenadione

Kifa Phap

65,00 600,00

Vitamin K Phytomenadione

Kifa Phap

1.050,00 1.200,00

Inviclot

Prat

56.500,00

Simarc 2 Warfarin

Prat Eisa

650,00 900,00

1. kaps/tab. 250 mg

Clonex Kalnex Transamin

Cors Kalb Ppin

530,00 545,00 545,00

2. kaps/tab. 500 mg

Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin

Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin

800,00 800,00 825,00 825,00 825,00 825,00

3. inj.100 mg/ 5 ml, amp

Asam Traneksamat

Nove

4.290,00

4. inj.250 mg/ 5 ml, amp.

Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid

Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa

3.000,00 3.000,00 3.070,00 3.070,00 3.150,00 3.150,00 3.150,00

5. inj.500 mg/ 5 ml, amp.

Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid

Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa

4.290,00 4.290,00 4.290,00 4.300,00 4.300,00 4.400,00 4.400,00

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.

2 Heparin Natrium 1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

22



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

64.973,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

79.968,00


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

113.954,00

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven

53.000,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

93.500,00


2 vial/hari

Lovenox

Aven

132.000,00

2 vial/hari

Arixtra

Glax

292.000,00

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

36.000,00

1. kaps 75 mg


Pradaxa

Boeh

18.500,00

2. kaps 110 mg


Pradaxa

Boeh

18.500,00

6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

23

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1

HARGA SATUAN

ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml

Hidrogen Peroksida

Aptk

3.200,00

2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr

Kalium Permanganat

Aptk

5.000,00

Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine

Kifa Luca Nufa

1.900,00 2.500,00 2.500,00

Iodine Povidon Septika

Kifa Ikap

3.300,00 4.000,00

Rivanol

Ikap

3.300,00

Alkohol

Nufa

2.650,00

Lorinid Mite

Acta

1.100,00

Gralixa Furosemide

Graf Infa

77,00 91,00

2. inj. 10 mg/ml

Farsix Furosemid

Prat Infa

1.430,00 1.840,00

3. inj. 20 mg/ampul

Edemin Impugan

Ikap Acta

2.450,00 2.500,00

Hidroklorotiazid

Kifa

25,00

Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20

Sanb Finu Otsu

39.000,00 39.000,00 39.500,00

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml

2. larutan 10 %, btl 60 ml

11.2

KODE PABRIK

DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 2

Etanol 70 % 1. btl 100 ml

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1

DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg

30 tab/bulan

2 Furosemid 1. tab 40 mg

3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml

2 btl/hari

24



PERESEPAN MAKSIMAL

5 Spironolakton 1. tab. 25 mg

2. tab. 2 mg

2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg

345,00 350,00 500,00 500,00

Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100

Dexa Land Otto Phap Prat

1.000,00 1.000,00 1.050,00 1.647,00 1.650,00

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

2.000,00

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

2.950,00 2.950,00

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

5.200,00 5.200,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

3.100,00

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

5.200,00

Avodart

Gski

8.500,00

3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg.

12.3

HARGA SATUAN

Dexa Otto Prat Dank

6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg

KODE PABRIK

Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola

2. tab. 100 mg

12.2

NAMA DAGANG

4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg

30 tab/bln

Harnal D

Aste

7.700,00

2. tab 0,4 mg

30 tab/bln

Harnal Ocas

Aste

9.100,00

Urinter Urixin

Intr Abbt

2.050,00 2.550,00

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. kaps 400 mg

25



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1

ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg

Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic

Infa Phap Bern Phap Prat

56,00 60,00 80,00 80,00 80,00

60 tab/bln

Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex

Bern Temp Kalb Phar Dexa

210,00 310,00 310,00 310,00 310,00

60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

605,00

90 tab/bln

Glyzid

Sunt

750,00

90 tab/bln

Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm

Dank Dexa Soho Boeh

1.050,00 1.100,00 1.150,00 1.400,00

5 Glimepiride 1. tab 1 mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa

Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano

450,00 450,00 485,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00

2. tab 2 mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa

Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano

700,00 700,00 725,00 750,00 750,00 750,00 750,00 750,00

2 Gliclazide 1. tab. 80 mg.

2. tab. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati

1. tab. 30 mg

26


13.1.2


KODE PABRIK

HARGA SATUAN

60 tab/bln

Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa

Hexp Dava Bern Acta Sano

1.100,00 1.190,00 1.200,00 1.200,00 1.300,00

4. tab 4 mg

30 tab/bln

Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa

Prat Hexp Acta Sano

1.450,00 1.500,00 1.600,00 1.700,00

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg.

90 tab. / bln

Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin

Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp

112,00 120,00 121,00 130,00 130,00 135,00 135,00 147,00

90 tab. / bln

Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Bern Dexa Temp Ikap

220,00 220,00 275,00 300,00

90 tab. / bln

Eclid Glucobay

Dexa Bayr

1.000,00 1.150,00

60 tab. / bln

Eclid Glucobay

Dexa Bayr

1.600,00 1.900,00

1. tab 15 mg

Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix

Take Dexa Dank

4.000,00 4.000,00 4.000,00

2. tab 30 mg

Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix

Take Dexa Kalb

6.000,00 6.000,00 6.000,00

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg.

2. tab.100 mg.

13.1.4

NAMA DAGANG

5 Glimepiride 3. tab 3 mg

2. tab. 850 mg

13.1.3

PERESEPAN MAKSIMAL

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler

27



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.

Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial

Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo

214.000,00 214.000,00 214.000,00 214.000,00 214.000,00 214.000,00 214.000,00

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Sanb Sanb Elly Elly Elly

84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.

Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill

Novo Novo Novo

84.000,00 84.000,00 84.000,00

Lantus Solostar Pen

Aven

110.000,00

Levemir FlexPen

Novo

110.000,00

Apidra Solostar Pen

Aven

100.000,00

Elly

102.000,00

2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

Humalog KwikPen

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.

Novo Rapid FlexPen

Novo

102.000,00

c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.

Novo Mix FlexPen

Novo

117.000,00

Humalog Mix 25 KwikPen

Elly

117.000,00

Bromocriptine

Aptk

12.500,00

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

13.3 13.3.1

HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

1. tab. 2,5 mg

30 tab. / bln

28


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2

13.3.2

Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab. / bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Lynoral

Sche

1.360,00

PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

13.4

13.5

1 Noretisteron 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Nosthyra Norelut Primolut N

Sunt Dexa Bayr

1.950,00 2.750,00 3.100,00

2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Prothyra

Sunt

1.650,00

Larutan Lugol

Aptk

23.100,00

HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

895,40

3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg

90 tab/bln

Propiltiourasil

Aptk

350,00

4 Karbimazol 1. tab 5 mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

760,00

5 Thiamazol 1. tab 5 mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason

Mari Land Graf Otto Bern Phap

26,40 35,00 54,00 55,00 70,00 70,00

Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet

Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola

300,00 300,00 320,00 320,00 320,00 320,00 320,00 320,00 320,00 335,00 346,50

KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

29



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

3

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ometilson Tison Toras

Muti Land Phar

350,00 350,00 350,00

2. tab. 8 mg

Methylprednisolone Metil Prednisolon

Nove Bern

460,00 600,00

3. tab. 16 mg

Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson

Hexp Nove Soho Nich

990,00 1.000,00 1.100,00 1.370,00

4. inj.125 mg/2ml, vial

Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol

Phap Dexa Pfiz

26.000,00 30.000,00 32.400,00

Prednison Nufapredson Prednison

Muti Nufa Kifa

47,00 50,00 50,00

Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Kifa Infa Prat

125,00 128,00 129,00 143,00

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid

Land Infa Prat

70,00 80,00 82,00

2. tab sublingual 10 mg

Farsorbid Vascardin

Prat Nich

190,00 200,00

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml

Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard

Prat Phar Glax Dava

55.000,00 55.500,00 56.100,00 57.750,00

Nitrokaf Retard

Kifa

1.328,00

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

2.330,00

Prednison 1. tab. 5 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1

ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg

30 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg

Untuk kasus rawat inap

3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg

30



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 2

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Epinefrine

Ethi

1.750,00

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

57,00 121,00

1. tab. 200 mg.

Tiaryt

Prat

1.475,00

2. inj. 150 mg/3 ml

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

16.500,00 17.500,00 20.400,00

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril

Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap

64,00 65,00 66,00 80,00 80,00 80,00

2. tab. scored 25 mg,

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril

Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap

90,00 90,00 90,00 90,00 100,00 100,00 100,00 100,00

3. tab. 50 mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Dexa

135,00 145,00 165,00

30 tab/bln

Noperten Tensiphar Interpril

Dexa Acta Intr

550,00 550,00 595,00

30 tab/bln

Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal

Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand

935,00 975,00 980,00 1.000,00 1.000,00 1.050,00

Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap

14.3 14.3.1

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg

2 Lisinopril 1. tab. 5 mg

2. tab. 10 mg

31


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

30 tab/bln

Ramixal

Sand

1.375,00

2. tab 2,5 mg

30 tab/bln

Ramixal Cardace Tenapril Vivace

Sand Sano Dexa Acta

1.600,00 1.650,00 1.650,00 1.650,00

3. tab 5 mg

30 tab/bln

Ramixal Tenapril Vivace Cardace

Sand Dexa Acta Sano

2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.100,00

4. tab 10 mg

30 tab/bln

Ramixal Vivace

Sand Acta

3.100,00 3.200,00

30 tab/bln

Tanapress

Tana

2.750,00

30 tab/bln

Tanapress

Tana

4.070,00

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

2.200,00

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

57,00 121,00

Propranolol

Dexa

82,00

30 tab/bln

Tensinorm Betablok Farnormin

Mdkn Kalb Prat

429,00 440,00 440,00

30 tab/bln

Betablok Tensinorm

Kalb Mdkn

539,00 539,00

30 tab/bln

Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana

1.090,00 1.200,00 1.400,00 1.700,00 1.700,00 1.800,00 2.189,00 2.189,00

4 Imidapril 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 14.3.2

PERESEPAN MAKSIMAL

BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg

2. tab. 100 mg

3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5 mg

32



PERESEPAN MAKSIMAL

KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Farmalat Ficor Nifedipin

Prat Otto Dexa

100,00 100,00 100,00

2. tab 20 mg, slow release

60 tab/bln

Calcigard Retard

Dexa

1.650,00

3. tab 20 mg, oros

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.000,00

4. tab 30 mg, oros

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

3.500,00

2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg

30 tab/bln

Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask

Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf

450,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 750,00 790,00 850,00 875,00 880,00 900,00 900,00 900,00

30 tab/bln

Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask

Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr

1.050,00 1.100,00 1.100,00 1.200,00 1.200,00 1.200,00 1.250,00 1.550,00 1.550,00 1.550,00 1.550,00 1.550,00 1.550,00

3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.100,00

2. tab 10 mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

1.800,00

90 tab/bln

Verapamil

Kifa

352,00

2.tab 10 mg

4 Verapamil 1. tab 80 mg

33



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

5 Diltiazem 1. kap 100 mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.000,00

2. kap 200 mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

4.380,00

3. inj. 25 mg/5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

54.000,00

6 amp/hari

Herbesser

Tana

138.215,00

4 amp/hari

Perdipine

Aste

136.500,00

1. tab 30 mg

Nimotop tab

Bayr

5.650,00

2. inf 10 mg/50 ml

Ceremax IV Nimotop I.V

Dank Bayr

195.000,00 197.500,00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

4. infus inj. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

4.000,00

2. tab 160 mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

6.000,00

1. tab 150 mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven

1.700,00 2.000,00 2.200,00 2.500,00

2. tab 300 mg

30 tab/bln

Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Infa Land Ikap Sand Aven

3.100,00 3.300,00 3.500,00 3.800,00 4.100,00

30 tab/bln

Micardis

Boeh

6.100,00

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg

34



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

14.3.5

1. tab 8 mg

30 tab/bln

Candesartan TI

Take

3.750,00

2. tab 16 mg

30 tab/bln

Candesartan TI

Take

6.100,00

Clonidine

Kifa

195,00

Catapres

Boeh

33.550,00

1. tab. 250 mg

Dopamet

Acta

1.000,00

3 Reserpin 1. tab 0,25 mg

Reserpin

Infa

88,00

Dorner

Aste

4.800,00

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

90,00 121,00 124,00

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1.600,00 2.050,00 2.050,00

30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

1.000,00 1.050,00

ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. tab 0,15 mg 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml

2 amp/hari

2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

120-180 mcg /hari

1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg

30 tab/bln 30 tab/bln

6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 14.4

30 tab/bln 30 tab/bln

GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg

2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik

3 Carvedilol 1. kap. 6.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

35



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg 3. tab 5 mg 4. tab 10 mg 14.5

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

2. tablet 100 mg

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

30 tab/bln

Miniaspi Aspilets

Mers Dava

156,00 192,00

30 tab/bln

Asetosal Gramasal Astika Aptor

Phap Graf Ikap Nich

86,00 86,00 145,00 150,00

Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix

Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano

6.000,00 6.200,00 6.200,00 6.850,00 7.000,00 7.000,00 7.100,00 7.300,00 7.500,00 7.500,00 7.500,00 8.500,00

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

3.000.000,00

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

4.431.900,00

2 Clopidogrel - Untuk pasien -

jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)

1. tab 75 mg

14.6

30 tab./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir

TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam

1. inj 50 mg/vial

36



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2

SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial/hari

Udopa Proinfark Cetadop

Dipa Phap Ethi

12.320,00 12.613,00 13.480,00

5 vial/hari

Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex

Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa

32.945,00 33.000,00 33.000,00 34.980,00 36.700,00 37.000,00

Raivas Vascon

Dexa Prat

69.300,00 69.300,00

Levosol

Kifa

129.500,00

2 Dobutamin HCl Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial

3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN NAMA DAGANG KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL TERAPI 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab scored 10 mg

2. tab 20 mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat

Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho

215,00 225,00 225,00 225,00 225,00 225,00 230,00 260,00 260,00 310,00 325,00 325,00

30 tab./bln

Esvat Simvastatin

Dexa Kifa

500,00 500,00

30 tab./bln

Cholespar

Phar

600,00

30 tab./bln

Pravastatin Gravastin

Nove Graf

2.400,00 2.400,00

Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Infa Phap Temp Mers Mari

260,00 267,00 475,00 475,00 480,00

Lotio Kummerfeldi

Aptk

4.500,00

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg

3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1

ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml

1 btl/kasus

38



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Sofra-Tulle Daryant-Tulle

Aven Dava

10.450,00 10.450,00

Daryant-Tulle

Dava

5.148,00

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

7.315,00

1 tube/kasus

Fucilex Fusycom Fuson

Mola Comb Pyri

7.315,00 7.500,00 7.590,00

1. krim 1%, 35 gr.

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

31.790,00

2. krim 1%, 500 gr.

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

297.990,00

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

3.630,00

2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr

2 tube/kasus

Miconazol

Kifa

3.000,00

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr

2 tube/kasus

Betametason Betametason Betametason Orsaderm

Kifa Mari Phap Ifar

1.924,00 1.998,00 2.000,00 2.000,00

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2.500,00

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2.128,00

2 tube/kasus

Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison

Ikap Kifa Infa Ifar Mari

2.400,00 2.400,00 2.400,00 2.550,00 2.860,00

2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr

3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3

17.4

ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram

39


17.5


17.7

17.8

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram

1 tube/kasus

Dexocort Pyderma

Kifa Pyri

10.800,00 10.800,00

2. krim 0,25 %, tube 15 gram

1 tube/kasus

Inerson

Intr

15.000,00

4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr.

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14.000,00

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

3.630,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.450,00

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16.300,00

Albothyl

Phar

25.000,00

Bedak Salisil

Aptk

5.000,00

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

2.000,00

10 sachet/kasus

Oralit Garam Oralit Corsalit

Phap Infa Cors

300,00 310,00 440,00

2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6

PERESEPAN MAKSIMAL

KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml

1 btl/kasus

LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1

ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air

40


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

90 tab. / bln

NAMA DAGANG

HARGA SATUAN

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.017,00

Kalitake

Dipa

12.700,00

10 tab/kasus

Zinkid

Infa

1.952,00

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

19.280,00

3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg

KSR

KODE PABRIK

4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa

1. sachet 5 gr

6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

5 Zink Diberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

Wida Bbmi Otsu

4.850,00 5.000,00 5.040,00

2. infus 10 %, btl 500 ml

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%

Bbmi Wida

5.500,00 5.500,00

3. infus 40 %, btl 25 ml

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

1.800,00

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

1.900,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

4.600,00 4.850,00 4.900,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

1. inj. 25 ml / vial 3

Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml

41



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.800,00 5.180,00 5.180,00

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD

Wida Otsu Sanb

6.750,00 6.800,00 7.700,00

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00

Meylon

Otsu

6.200,00

4

Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml

2. lar infus, btl 1000 ml

5

8

Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml

Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.650,00

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida

6.800,00

Otsu

7.000,00

9

42



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.650,00

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600

Kalb Bbmi Otsu

44.500,00 44.500,00 44.500,00

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar

Otsu Fres Finu

72.000,00 72.000,00 72.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml.

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml

Triofusin 500

Kalb

48.000,00

Futrolit Tutofusin Ops

Sanb Kalb

39.000,00 39.000,00

16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml

2 btl/hari

43



PERESEPAN MAKSIMAL

17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml

2 btl/hari

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Aminofusin Hepar

Kalb

81.500,00

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

56.000,00 56.000,00

Pan Amin G

Otsu

35.200,00

Infumal Martos 10

Sanb Otsu

39.250,00 39.250,00

Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT

Fres Kalb Bbmi

85.000,00 96.250,00 96.250,00

Clinimix N9G15E Combiflex Peri

Kalb Bbmi

211.750,00 211.750,00

Aminofluid

Otsu

56.000,00

Aminofluid

Otsu

110.000,00

21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml

2 btl/hari selama seminggu

22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml

44



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

1. Lar. infus 500 ml

3 btl/hari

Asering Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 11.665,00

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.750,00

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

1 tube/kasus

Genoint Genta

Erla Cend

3.960,00 24.000,00

Gentamicin 0,3% Genoint

Infa Erla

2.800,00 3.900,00

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

Sulfacetamid Triacetamid

Erla Cend

3.445,00 11.500,00

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

84.150,00

19 - OBAT MATA 19.1

19.2 19.2.1

19.2.2

SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2

Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr

2. tts mata 0,3% btl 5ml

3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml

1 btl/kasus

1 tube/kasus

1 btl/kasus

5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml

45


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

2. salep mata, 3,5 g

PERESEPAN MAKSIMAL

1 btl/kasus

1 tube/kasus

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol

Erla Prat Cend

7.400,00 7.500,00 11.000,00

Xitrol

Cend

24.800,00

2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

7.400,00

3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml

1 btl/kasus

Sofradex

Aven

24.000,00

Cendo

37.500,00

5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4

19.2.5

1 strip/kasus

P Pred

MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

12.700,00

2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

16.800,00

3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25%

Prat Glob

12.100,00 14.000,00

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.

46



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml.

2 btl/kasus

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Glob Cend

12.000,00 15.350,00 23.300,00

1 strip/15 hari

Glaopen

Cend

80.000,00

1 btl./bln

Xalatan

Pfiz

127.000,00

3 Latanoprost Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6

LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml

1 btl/kasus

EDTA

Cend

42.000,00

2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

8.250,00 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1.100,00

1 btl/kasus

Nelicort Otopraf

Glob Dava

16.500,00 16.500,00

1 btl/kasus

Otollin

Kalb

16.000,00

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2

Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml

3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2

KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray

1 btl / bln

47



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

26.450,00

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

28.200,00

Metherinal

Land

330,00

Metilergometrin Pospargin Myomergin

Luca Kalb Ethi

1.500,00 1.500,00 1.755,00

Induxin Pitogin

Kalb Ethi

2.200,00 2.646,00

Cytostol Citrosol Invitec

Comb Otto Dank

6.000,00 6.500,00 6.500,00

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml

Otsu-MgSO4 20

Otsu

2.700,00

2. inj. 40 % amp 20 ml

Otsu-MgSO4 40

Otsu

3.700,00

Hystolan Duvadilan

Dexa Kifa

3.000,00 3.194,00

LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1

OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

2

Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp/hari

5 amp/kasus

3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg

21.2

2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg

20 tab/kasus

48



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg

60 tab/bln

Clofritis Asabium Anxibloc Frisium

Mers Otto Dexa Aven

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

Alprazolam 1. tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz

Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb

350,00 350,00 350,00 360,00 360,00 500,00 500,00 500,00

2. tab 1 mg

30 tab/bln

Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz

Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb

750,00 750,00 820,00 825,00 900,00 900,00

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.600,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

115,00

2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg.

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg

30 tab/bln

Mavelline Ludios Tilsan

Nove Soho Otto

2.000,00 2.500,00 2.550,00

2. tab. 50 mg.

30 tab/bln

Mavelline Sandepril Ludiomil

Nove Mers Lani

5.000,00 5.500,00 6.300,00

2

3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )

49



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Fluoxetine HCl Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

22.3

1. kaps 10 mg

30 kaps/bln

Kalxetin Zac Antiprestin

Kalb Ikap Phar

649,00 690,00 700,00

2. kaps 20 mg

30 kaps/bln

Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin

Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb

500,00 600,00 612,00 670,00 670,00 670,00 700,00 700,00

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7.200,00

ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

59,00 60,00

2. tab. 1,5 mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

81,00 82,00

3. tab. 5 mg

60 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Lodomer 5

Infa Yari Mers

121,00 122,00 205,00

Lodomer

Mers

9.455,00

Haldol Decanoas

John

94.600,00

Khlorpromazine

Aptk

27,00

Chlorpromazine Cepezet 100

Kifa Mers

109,00 225,00

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive

dengan

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/ml

1 amp / 2 minggu

Hanya untuk schizophrenia

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl )

50



PERESEPAN MAKSIMAL

2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Cepezet

Mers

2.450,00

3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg.

60 tab/bln

Trifluoperazin Stelosi Stelazine

Dava Mers Phar

475,00 480,00 500,00

4 Risperidone 1. tab. 1 mg

60 tab/bln

Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Mers Acta Kalb Phar

1.540,00 1.570,00 1.690,00 1.743,00

2. tab. 2 mg

60 tab/bln

Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Dexa Mers Acta Kalb Phar

1.800,00 1.870,00 1.875,00 2.400,00 2.450,00

1. tab 25 mg

60 tab/bln

Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril

Ikap Mers Dexa Phar Nova

2.900,00 2.900,00 2.900,00 3.400,00 3.700,00

2. tab 100 mg

60 tab/bln

Clopine

Ikap

7.000,00

30 tab/bln

Olandoz

Sand

10.500,00

30 tab/bln

Olandoz

Sand

17.000,00

Zyprexa RAIM

Elly

97.850,00

Flufenazine

Aptk

60.000

Seroquel

Asca

20.200,00

Mers

2.200,00

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial 7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II

1. tab 200 mg 22.5

60 tab/bln

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper

51



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Erla

32,00 85,00

Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach

Dexa Graf Otto Muti

110,00 115,00 120,00 120,00

1 btl/kasus

Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid

Ifar Muti Luca Graf Nufa

2.625,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00 2.900,00

1 btl/kasus

Dexanta Lambucid

Dexa Hexp

5.300,00 5.500,00

Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar

Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar

140,00 140,00 140,00 145,00 145,00 145,00 160,00 170,00 170,00 170,00

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan

Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi

1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.750,00 1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.200,00

Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)

2

Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)

2. susp. btl 100 ml

3

Ranitidine 1. tab. 150 mg

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml

4 amp/hari

52



PERESEPAN MAKSIMAL

Sukralfat 1. tab. 500 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ulsidex Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap

350,00 400,00 530,00

Ulsafate Mucogard Ulsicral

Comb Soho Ikap

24.000,00 24.500,00 25.000,00

Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol

Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa

600,00 650,00 650,00 650,00 665,00 668,00 668,00 840,00 880,00 880,00

Prosogan

Take

86.000,00

1. kaps 20 mg

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole

Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank

325,00 350,00 350,00 375,00 400,00 700,00 750,00

2. injeksi 40 mg

Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer

Dava Dexa Asca Sand

71.500,00 85.000,00 85.000,00 85.000,00

Dimenhidrinat Omedrinat

Kifa Muti

84,50 125,00

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml

5 Lansoprazol 1. kap.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Maks 4 minggu/kasus

2. Inj. 30 mg/ml Hanya untuk perdarahan saluran cerna

6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan

23.2

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg

53



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml

Klorpromazin

Aptk

950,00

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid

Graf Prat Erli Bern Muti

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

2.sir, botol 60 ml

1 btl/kasus

Metolon Ethiferan

Bern Ethi

3.750,00 4.600,00

3. drop, botol 10 ml

1 btl/kasus

Metolon

Bern

8.000,00

10 amp/kasus

Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

54



PERESEPAN MAKSIMAL

6 Ondansetron 2. tab 8 mg

23.3

23.4

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal

Infa Soho Bern Nove Prat Sand

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz

Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar

3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Soho Infa Comb Bern

5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

Hiopar Scopma Scobutrin

Graf Ifar Land

400,00 400,00 450,00

Hyoscine injeksi Spashi

Otto Glob

6.120,00 6.950,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

2. Inj. 20 mg/ml

5 amp/hari

55



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

1. tab 30 mg 23.5

23.6

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax

Ifar Gale Boeh

425,00 550,00 765,00


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

9.700,00


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

10.250,00

1 btl/kasus

Dulcolactol

Boeh

34.000,00

1 btl/kasus

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

7.800,00 12.925,00

Erphafilin Aminopyline

Erli Mari

77,00 88,00

Aminophylin Phaminov

Luca Phap

4.100,00 4.100,00

Ephedrine

Aptk

67,00

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari

58,00 60,00 60,00

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Graf Infa Yari Kifa

70,00 75,00 80,00 82,87

OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg

2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1

ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56



PERESEPAN MAKSIMAL

3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Salbutamol

Infa

4.125,00

1 tbg / bln

Ventolin

Glax

73.500,00

4 vial/hari

Ventolin

Glax

7.400,00

Terasma

Mdkn

185,00

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

5.nebules, 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

4.650,00

3. turbu 0.50 mg, 200 dosis

1 tbg / bln

Bricasma Turbu

Asca

118.500,00

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

3.400,00

5. injeksi 1 ml/ampul

4 amp/hari

Bricasma Injeksi

Asca

10.700,00

Bronsolvan

Kalb

265,00

30 tab/bulan

Retaphyl SR

Kifa

1.430,00

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis

1 tbg / 1 bln

Pulmicort Turbu

Asca

110.000,00

2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis

1 btl / 1 bln

Obucort Swinghaler

Otsu

112.500,00

1 tbg / 1 bln

Berotec MDI

Boeh

78.900,00

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.150,00 7.850,00

Hanya untuk serangan asma akut

Hanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut

1. nebules, vial @2,5 ml

4 vial/hari

57



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis

1 tbg/bln

Seretide Diskus 50

Glax

107.300,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

1 tbg/bln

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml

4 amp/hari

11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

24.2

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis

2 tbg/bln

Symbicort

Asca

141.000,00

2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis

2 tbg/bln

Symbicort

Asca

196.000,00

Spiriva Combo

Boeh

445.500,00

Spiriva Refill

Boeh

14.100,00

Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan

Bern Infa Mari Kifa

80,00 83,00 88,00 89,00

PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihaller

1 x setahun

Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2. cap 18 mcg, refill 24.3

30 tab/bln

ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg

58



Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

1 btl/kasus

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Phyt Infa Muti Phap Bern

1.600,00 2.400,00 2.400,00 2.400,00 2.400,00

Codein

Kifa

435,05

2. tab 15 mg

Codein

Kifa

741,22

3. tab 20 mg

Codein

Kifa

968,13

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32,00 33,00

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H

Muti Nufa Ikap Luca

1.650,00 1.650,00 1.800,00 1.800,00

1 btl/kasus

O.B.H Obat Batuk Hitam

Erla Ikap

2.750,00 3.000,00

1 btl/kasus

Nichodryl

Nich

4.600,00

1 btl/kasus

Sidiadryl

Bern

4.200,00

Colfin

Nufa

370,00

Colfin

Nufa

3.750,00

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg

24.4

NAMA DAGANG

EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml

2. sir. btl 200 ml

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml

59



PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Survanta

Abbt

3.738.000,00

Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg

Asam Askorbat

Kifa

26,00

2. tab 250 mg

Vitamin C

Phap

85,00

Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat

Nufa Phap Kifa Mari

47,00 48,00 49,00 49,50

1. tab 10 mg

Piridoksin Vitamin B6

Glob Muti

12,00 16,00

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml

Vit B6

Ikap

800,00

Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)

Kifa Muti Mari

26,00 30,00 30,80

Vit B1

Phap

650,00

Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex

Kifa Mari

22,00 24,20

Alinamin F

Take

9.832,00

NAMA DAGANG

SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL 1

2

3

Kalsium Laktat 1 tab 500 mg

Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat)

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab

6

Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml

2 amp/hari

60



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab.

30 tab/bln

Viliron

Otto

200,00

8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.

30 tab/bln

Viferron Recovit plus

Kalb Glob

295,00 340,00

61



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab.

10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.

30 tab/bln

Prenatin Plus

Soho

425,00

30 tab/bln

Hemafort Nichobion

Phap Nich

450,00 462,00

30 tab/bln

Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC

Graf Cors Ifar Muti Dexa

185,00 200,00 200,00 200,00 220,00

30 tab/bln

Nutrifar Sohobion

Ifar Soho

800,00 800,00

Sohobion Injeksi

Soho

3.500,00

11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.

12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.

2. inj. 3 ml

62



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab.

30 tab/bln

Methioson

Soho

775,00

2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg

30 tab/bln

Glucosamin Osmin Glucosamine

Hexp Finu Mdkn

500,00 600,00 620,00

2. tab/kap 500 mg

30 tab/bln

Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500

Soho Meli Mdkn Finu

800,00 800,00 800,00 800,00

Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg

90 tab. / bln

Calcium D Calos Osteocal

Meli Prat Nich

450,00 500,00 550,00

Otsu Water Inj

Otsu

1.600,00

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

8.000,00 8.200,00

YAL

Tpam

55.000,00

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000,00

3

4

Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml

5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml

63



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1

IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps lunak 25 mg

5 mg/kgBB/hr

Sandimun Neoral

Nova

16.800,00

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

57.500,00

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab 0,25 mg

Certican

Nova

15.750,00

2. tab 0,50 mg

Certican

Nova

31.000,00

1. kap. 0,5 mg

Prograf

Aste

14.750,00

2. kap. 1 mg

Prograf

Aste

30.500,00

2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ

1.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus

Kifa Mbfa

1.350,69 15.620,00

2. tab. 15 mg

60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

23.000,00

64



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

3. tab. 30 mg

30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

41.500,00

4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml

1 amp/hari

Morfin

Kifa

11.433,52

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.431,28

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml

5 amp/kasus

Fentanil

John

29.700,00

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml

5 amp/kasus

Fentanil

John

110.000,00

3. patch 12.5 mcg/Jam

Durogesic

John

66.000,00

4. patch 25 mcg/Jam

Durogesic

John

105.600,00

5. patch 50 mcg/Jam

Durogesic

John

186.912,00

Sufenta

John

108.900,00

Coditam

Kifa

2.640,00

2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml

10 vial/kasus

5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab

65



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1

PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien)

29.2

1. serb. inj. 230 - 340 IU

Koate DVI

Dipa

1.290.000,00

2. serb. inj. 480 - 600 IU

Koate DVI

Dipa

2.575.000,00

3. inj iv 250 IU

Kogenate FS

Bayr

1.330.000,00

4. inj iv 500 IU

Kogenate FS

Bayr

2.057.000,00

1. inj. 20%, 50 ml.

Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb

Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00

2. inj. 20%, 100 ml.

Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20

Kifa Graf Dank Dipa Ikap

900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00

100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau

Plasbumin 25

Dipa

338.000,00

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal - Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau

300 cc / minggu

- untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

66



Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

5. inj. 5%, 250 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

Maks 2 ltr/hari

Plasmanate

Dipa

972.698,00

4 btl / hr

Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes

Finu Fres Bbmi Prom Wida

52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00

4 btl / hr

Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00

4 btl / hr

Expafusin

Kalb

80.000,00

4 btl / hr

Gelofusine

Bbmi

88.500,00

2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml

4 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml

5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml

kasus

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml

2 amp/kasus

Pavulon

Sche

30.500,00

2 amp/kasus

Norcuron

Sche

164.800,00

2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial

67


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

20.750,00 21.000,00 21.000,00

1 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

39.750,00 40.000,00 40.000,00

Tetagam

Dexa

170.000,00

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

1 vial/kasus

A.B.U Polivalen

Biof

347.600,00

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml

1 amp/kasus

A.T.S.

Biof

95.700,00

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml

1 amp/kasus

A.T.S.

Biof

539.000,00

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1

IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp.

2 amp/kasus

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2

SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml

1 syringe/kasus

2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus

68

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM PERESEPAN MAKSIMAL 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Recommend Documents