1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

2. tablet/kapsul 400 mg

Asetosal

Phap

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

Yari Infa Phap

Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen

Phyt Phap Temp Kalb

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml

1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa


1 btl/kasus

Ibufenz

Kalb


1 btl/kasus

Ibuprofen

Infa

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin

Phyt Mari Infa

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

Antalgin Novalgin

Luca Aven

3. injeksi 500 mg/ ml

3 amp/hari

Novaldo

Yari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol

Phyt Mari Bern Infa Land

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

Phyt Bern Luca Muti Nufa

4 Metampiron 1. tablet 500 mg

5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

2 btl/kasus


1

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml

6

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

Asam Mefenamat

Aptk

2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg

7 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 10 kaps/ 3 hari

1. kapsul 50 mg

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp/hari

Simatral

Ethi


5 amp/hari

Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

2

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

8 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tablet 10 mg

1.2

Bern Nove Prat


9 amp/hari

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10

Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank


3 amp/hari

Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

Na diklofenak Atranac Renadinac 25

Phap Cors Prat

Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen

Bern Hexp Mers Kalb

Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Dexa

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

2. tablet 50 mg

2

Ketorolac Ketorolac Farpain

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

2. tablet 100 mg

3

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg

Nove Otto Finu Kalb Ikap

Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Hexp Bern Nove

6 supp/kasus

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa

30 tab/bulan

Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm

Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank

30 tab/bulan

Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc

Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa

Relox Movi-cox

Yari Boeh

Mexpharm

Dank

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

2. tablet 15 mg

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

10 supp/kasus

4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri post operatif

4

KODE PABRIK

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

4. suppositoria 100 mg

NAMA DAGANG

NOMOR KELAS TERAPI 1.3


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg

90 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100

Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300

Hexp Mari Bern Muti Mers

Probenid

Dexa

Piroxicam Piroxicam

Graf Nove

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat 30 tab./bln

1. tablet 10 mg

Max 7 hr

2. kapsul/tablet 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

2 - ANESTETIK 2.1

UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp/kasus

Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp/kasus

Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum

Phar Comb Kalb Nove Dexa

5

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml

4 amp/hari

Deksametason

Aptk

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

5 amp/hari

Kalmethasone

Kalb

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml

4 amp/hari

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

Difenhidramin

Phap

Epinefrine

Ethi

CTM CTM

Glob Mari

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

Karbo Adsorben

Aptk

2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr

Magnesium Sulfat

Aptk

3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml

Ca Gluconas

Ethi

4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml

Natrium Tiosulfat

Aptk

2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

6 Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1 tab/hari, maks 5 hari

1. Kaplet 10 mg

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1

UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr

6



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi 20 vial/minggu

Desferal

Nova

20-30 mg / kg BB/hari

Exjade

Nova

1.tab 500 mg

75-100 mg/kg/BB/hari

Ferriprox FCT

Quam

2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml

1 botol/kasus

Ferriprox

Quam

Uromitexan

Tmin

Nokoba

Prat

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi

1. tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

5 Naloxone HCl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Neostigmin Hameln Prostigmin

Comb Tmin

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5 mg

Diazepam Valdimex

Infa Mers

2. inj. 10 mg / 2ml

10 amp/kasus

Diazepam Stesolid Valdimex

Infa Acta Mers

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang

Stesolid Rectal Trazep

Acta Prat

7

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

90 kap./bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Phenytoin Kutoin Zentropil

Ikap Mers Luca

Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers

Dilantin

Pfiz

Fenobarbital Fenobarbital

Kifa Infa

Phental 200 Sibital

Comb Mers

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

90 tab./bln

Depakote

Abbt

60 tab./bln

Depakote ER

Abbt

Depakene

Abbt

Topamax

John

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

1. kapsul 100 mg

Gabexal Alpentin

Sand Acta

2. kapsul 300 mg

Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal

Acta Comb Dank Mers Sand

Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance

2. inj 100 mg/2 ml Untuk status konvulsivus

4 amp/hari

3. inj 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus

3 Fenobarbital 1. tab.30 mg

40 mg/kg/BB

2. inj. 200mg/2ml

4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

5 btl./bln

3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 Topiramate - Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala

1. tab 25 mg 5.2

ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg

2 Gabapentin Hanya untuk kasus neuropatic pain

8

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg

Albendazole Albendazole

Kifa Infa

Mebendazol

Aptk

Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat)

Pyrantel

Kifa

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)

Pirantel Pamoat

Aptk

Dietilkarbamazin

Aptk

Amoxicillin Amoxycillin

Infa Kifa

2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3

6.1.2

6.2 6.2.1

ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg

2. tab scored/kaplet 500 mg

Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox

Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup

Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca

4. serb inj.1.000 mg/vial

Amoksisilin Pehamoxil

Phap Phap

9

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin

Plab Kifa Phyt Infa Muti


Ampiciln

Phyt

3. serb inj.1.000 mg/vial

Viccillin Kalpicilin Penbiotic

Meiji Kalb Bern

Fenocin

Acta

2. tab 250 mg.(sbg.garam K)

Fenoksimetil Penisilin

Phap

3. tab 500 mg.(sbg.garam K)

Fenoksimetil Penisilin

Phap

Procaine Penisillin-G Crystal Meiji

Meij

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml

Benzatin Penisilin

Phap

2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml

Benzatin Penisilin

Phap

1. inj. 500 mg

Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem

Bern Dexa Intr Dank Asca Prat

2. inj. 1000 mg

Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem

Bern Intr Dank Yari Dexa

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K)

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,

6 Meropenem 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

10 hari

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur

10

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah Selama 24 jam

1. inj. 1 gram

6.2.2

TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg

2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.

3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.

Cefazolin Evalin

Dexa Ethi

Camicycline Farsyclin Forte

Luca Ifar

Terramycin Oxybiotic

Pfiz Bern

Doxycycline Doxacin Dohixat

Infa Otto Ifar

Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine

Phap Kifa Luca Land

Kloramfenikol Camicetine Chloracol

Phyt Luca Ifar

Chlorbiotic Chloramex

Bern Acta

Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik

Phyt Phap

Cotrimoxazole

Bern

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.

2. sir btl. 60 ml

11

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix

Phyt Phap Muti Ifar Bern

Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix

Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern

Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte

Bern Bern Ifar Graf Otto Phap

Erythromycin Trovilon

Infa Ifar

2. tab 500 mg

Erythromycin

Yari

3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml

Kemothrocin Erythromycin

Phyt Infa

Spiramisin Rofacin Sorov

Nove Cors Soho

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

6.2.5

PERESEPAN MAKSIMAL

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

2 Spiramisin 1. tab 500 mg

12

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg

2. kaps. 300 mg

4 Roxithromycin 1. tab 150 mg

2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

6.2.6

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml

2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial

13

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan

Bern Dexa Nove Infa Mers Cors

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin

Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar

Ixor Simacron Sitro 150 Rulid

Soho Temp Intr Aven

Sitro 300

Intr

Zicho 250 Zycin

Nich Intr

Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500

Kifa Temp Sand Intr

Gentamycin Timact Ethigent

Infa Prat Ethi

Streptomycin Meiji

Meij

Streptomycin Meiji

Meij

Kanamycin Meiji

Meij

Kanabiotic

Bern

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

4 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

6.2.7

1. Inj 250 mg, vial

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

2. Inj 500 mg, vial

Amikacin Mikasin

Dexa Dank

Ciprofloksasin Ciprofloksasin

Hexp Infa

Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil

Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti

Ciprofloxacin Ciprofloxacine Ciprofloksasin Glojaya Jayacin Civell Ciprofloxacin Ciprox Floxigra Hexiquin Starquin

Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa

1. tab 500 mg

Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

Kifa Dexa Bern Infa Soho

2.infus 500mg/100 ml

Levofloxacin Levofloxasin Zoquin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox

Nove Bern Clar Dexa Soho Sand Acta

KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg

2. tab. 500 mg

4 btl/hari

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

2 Levofloxacin Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

14

14 hari

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

6.2.8

10 hari

1. tab 200 mg

Ofloxacin Ofloxacin Flotavid 200

Infa Nove Mers

2. tab 400 mg

Ofloxacin Ofloxacin Grafloxin 400

Infa Nove Graf

Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

Hexp Bern Plab Dexa Ifar Soho

2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml

Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Bidicef

Ifar Hexp Bern Infa Land Mdkn

3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml

Cefadroxil

Soho

Cefotaxime

Hexp

Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime

Infa Dexa Bern Hexp

4 vial

Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

Dexa Bern Hexp Infa

10 hari

Ceftazidime Ceftazidime

Dexa Hexp

SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1. kap. 500 mg

2 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial

3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000 mg / vial

4 Ceftazidime Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

1.serb. inj. 1000 mg / vial

15

NOMOR KELAS TERAPI 6.2.9


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

GLIKOPEPTIDA 1 Vancomycin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. serb. inj. 500 mg / vial

Vancep

Prat

Targocid

Aven

60 tab/bln

Lazafin Sulfasalazine Sulfitis

Nove Bern Prat

60 tab/bln

Salofalk

Dava

Rifampicin

Infa

Tibitol Etambutol

Mers Mari

Ethambutol Corsabutol Tibigon Tibitol Ethambutol

Bern Cors Hexp Mers Infa

Isoniazid

Aptk

I.N.H Isoniazide

Kifa Infa

Pyrazinamide Corsazinamide

Infa Cors

2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)

1. inj. 400 mg 6.2.10

ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa

1. tab. 500 mg

2 Mesalazine Untuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida

1. tab. 250 mg 6.3 6.3.1

6.3.2

ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg

2. tab 500 mg

2 Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg

3 Pirazinamid 1. tab 500 mg

16

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

4 Rifampisin 1. tab 300 mg

Rifampicin

KODE PABRIK

Infa

2. tab 450 mg

Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 450

Hexp Bern Bern Mers

3. tab 600 mg

Rifampicin Rifampisin Rifabiotic Merimac 600

Hexp Bern Bern Mers

Rimstar 4FDC

Sand

Griseofulvin Omefulvin

Infa Muti

Omefulvin Rexavin

Muti Ifar

Ketokonazol Tokasid Omegzole Mycazol Solinfec

Hexp Graf Muti Erli Ifar

5 Kombinasi : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab

6.4

NAMA DAGANG

15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama

ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg

2. tab 500 mg

2 Ketokonazol 1. tab 200 mg

2. krim 2%, 5 gr

2 tube/kasus

Mycazol

Erli

3. krim 2%, 10 gr

2 tube/kasus

Sporrex Zoloral

Temp Ikap

30 tab/bulan

Nistatin tsg

Phap

3 Nistatin 1. tab salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.

1 btl/kasus

Enystin

Dank

3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml.

1 btl/kasus

Cazetin

Ifar

10 tab/kasus

4. tab vagina 100.000 IU

17

Nistatin Vaginal

Phap

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. supp. vaginal 90 mg

10 supp/kasus

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Albothyl

Phar

5 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml.

Boraks Gliserin

Aptk

6 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml

Gentian Violet

Aptk

Fluconazole Kifluzol

Kifa Kifa

Fluconazol Fluconazole Fluconazole Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc

Nove Bern Land Prat Nove Pfiz Phar

Metronidazole Metronidazole Metronidazole

Phyt Phap Kifa

2. tab 500 mg

Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol

Phyt Bern Kifa Graf Muti

3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml

Farizol Omenizol

Ifar Muti

Novamet Metronidazol Diazole Metronidazole

Clar Fres Bbmi Bern

Vagizolovula Vagistin

Kifa Comb

7 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik

1. kaps 150 mg

7 vial/hari

2. inj. 200 mg/100 ml

6.5 6.5.1

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab 250 mg

3 btl/hari

4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml

5. ovula 500 mg

18



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine Plasmodin

Kifa

Kuinin

Aptk

Primakuin

Phap

Coartem

Nova

Artem

Mmbi

Acyclovir Zorel Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Danovir

Hexp Dexa Infa Kifa Nove Yari Ifar Dank

2. tab. Scored 400 mg

Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Acifar 400 Lovires 400 Poviral Acyclovir

Hexp Infa Kifa Dexa Ifar Graf Kalb Nove

3. krim 5%, tube 5 gram

Acyclovir Acyclovir

Infa Kifa

4. krim 5%, tube 10 gram

Scanovir

Temp

Ifar

2 Kuinin Untuk malaria cerebral

1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 24 tab/kasus

1. tab 5 Artemether 1. inj. 80 mg 6.6 6.6.1

ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg

19



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon -2a. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. Prefilled Syringe 180 mcg.

Pegasys

Roch

2. Prefilled Syringe 135 mcg.

Pegasys

Roch

Ribavirin 1. tab 200 mg

Copegus

Roch

Sebivo

Nova

3 TC HBV

Glax

Ericaf

Temp

Trihexyphenidyl Hexymer

Yari Mers

2 Telbivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. tab 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero))

1. tab 100 mg 7 - ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 8 tab/minggu

1. tab. 1 mg.(tartrat) 8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg

20

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 Kombinasi : a. Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg. 1. kaps

180 kaps/bln

Levoben Leparson Pardoz Levazide Madopar

Mers Dexa Kalb Pyri Roch

3 Pramipexole HCl 1. tab 0,375 mg

30 tab/bulan

Sifrol ER

Boeh

30 tab/bulan

Sifrol ER

Boeh

90 tab/bln

Stalevo

Nova

120 tab/bln

Mestinon

Tmin

Anemolat

Phap

Ferrosus Sulphate

Kifa

Vitamin B12 Glocyan

Mari Glob

Vitamin B12 Vitamin B12

Bern Luca

Rinofer Venofer Nefrofer

Yari Comb Kalb

2. tab 0,750 mg 4

Kombinasi : a. Levodopa 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1

ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab 1 mg 2 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg

2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml

4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.

1. inj. amp 100 mg/5ml

21


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Vitamin K Phytomenadione

Kifa Phap

Vitamin K Phytomenadione

Kifa Phap

Inviclot

Prat

Simarc 2 Warfarin

Prat Eisa

1. kaps/tab. 250 mg

Clonex Kalnex Transamin

Cors Kalb Ppin

2. kaps/tab. 500 mg

Clonex Nexitra Asam Traneksamat Kalnex Nexa 500 Transamin

Cors Ifar Bern Kalb Dank Ppin

3. inj.100 mg/ 5 ml, amp

Asam Traneksamat

Nove

4. inj.250 mg/ 5 ml, amp.

Asam Traneksamat Asam Traneksamat Clonex Transamin Kalnex Nexa 50 Tranexid

Soho Bern Cors Ppin Kalb Dank Dexa

5. inj.500 mg/ 5 ml, amp.

Clonex Haemostop Transamin Kalnex Nexa 100 Asam Traneksamat Tranexid

Cors Nove Ppin Kalb Dank Bern Dexa

2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.

2 Heparin Natrium 1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis

1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)

4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia

22

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. injeksi syringe 0,3 ml

2 vial/hari

Fraxiparine

Glax


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax


2 vial/hari

Fraxiparine

Glax

1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml

2 vial/hari

Lovenox

Aven


2 vial/hari

Lovenox

Aven


2 vial/hari

Lovenox

Aven

2 vial/hari

Arixtra

Glax

30 tab, pasca operasi

Xarelto

Bayr

1. kaps 75 mg


Pradaxa

Boeh

2. kaps 110 mg


Pradaxa

Boeh

6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement

23

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1

PERESEPAN MAKSIMAL

KODE PABRIK

ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl 10 ml

Hidrogen Peroksida

Aptk

2 Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr

Kalium Permanganat

Aptk

Iodine Povidon Iodine Povidon Povidon Iodine

Kifa Luca Nufa

Iodine Povidon Septika

Kifa Ikap

Rivanol

Ikap

Alkohol

Nufa

Lorinid Mite

Acta

Gralixa Furosemide

Graf Infa

2. inj. 10 mg/ml

Farsix Furosemid

Prat Infa

3. inj. 20 mg/ampul

Edemin Impugan

Ikap Acta

Hidroklorotiazid

Kifa

Infusan M20 Mannitol Otsu Manitol 20

Sanb Finu Otsu

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) 1. larutan 10 %, btl 30 ml

2. larutan 10 %, btl 60 ml

11.2

NAMA DAGANG

DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 2

Etanol 70 % 1. btl 100 ml

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1

DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg

30 tab/bulan

2 Furosemid 1. tab 40 mg

3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg 4 Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml

2 btl/hari

24

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

5 Spironolakton 1. tab. 25 mg

Dexa Otto Prat Dank

Spironolacton Spironolacton Spironolakton 100 Spirolactone Carpiaton 100

Dexa Land Otto Phap Prat

Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg

Aptk

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

30 tab/bln

Hytrin Hytroz

Abbt Dexa

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

30 tab/bln

Cardura

Pfiz

Avodart

Gski

6 Kombinasi : a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.

OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl 1. tab. 1 mg

2. tab. 2 mg

2 Doxasozin Mesylate 1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride 1. kapsul lunak 0,5 mg.

12.3

KODE PABRIK

Spironolacton Spironolakton Carpiaton Spirola

2. tab. 100 mg

12.2

NAMA DAGANG

4 Tamsulosine 1. tab 0,2 mg

30 tab/bln

Harnal D

Aste

2. tab 0,4 mg

30 tab/bln

Harnal Ocas

Aste

Urinter Urixin

Intr Abbt

OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 28 kaps/kasus 1. kaps 400 mg

25

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1

ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab 5 mg

Glibenklamide Glibenclamide Prodiabet Padonil Renabetic

Infa Phap Bern Phap Prat

60 tab/bln

Gored Glicab Glidabet Glikamel Glucodex

Bern Temp Kalb Phar Dexa

60 tab/bln

Diamicron MR

Serv

90 tab/bln

Glyzid

Sunt

90 tab/bln

Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm

Dank Dexa Soho Boeh

5 Glimepiride 1. tab 1 mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Diaversa Mapryl Glimepiride Actaryl Metrix Solosa

Hexp Comb Dexa Ikap Bern Acta Kalb Sano

2. tab 2 mg

60 tab/bln

Glimepiride Mepirilid Diaversa Actaryl Glimepiride Mapryl Relide 2 Solosa

Hexp Comb Dexa Acta Bern Ikap Prat Sano

2 Gliclazide 1. tab. 80 mg.

2. tab. 30 mg 3 Glipizide 1. tab 5 mg 4 Glikuidon Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati

1. tab. 30 mg

26

NOMOR KELAS TERAPI

13.1.2


KODE PABRIK

60 tab/bln

Glimepiride Norizec Glimepiride Actaryl Solosa

Hexp Dava Bern Acta Sano

4. tab 4 mg

30 tab/bln

Relide 4 Glimepiride Actaryl Solosa

Prat Hexp Acta Sano

90 tab. / bln

Omeglucophage Glikos Gludepatic Metformin Metformin Metformin Glucotika Gliformin

Muti Ifar Prat Bern Hexp Dexa Ikap Temp

90 tab. / bln

Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Bern Dexa Temp Ikap

90 tab. / bln

Eclid Glucobay

Dexa Bayr

60 tab. / bln

Eclid Glucobay

Dexa Bayr

1. tab 15 mg

Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix

Take Dexa Dank

2. tab 30 mg

Actos/Pioglitazone TI Deculin Pionix

Take Dexa Kalb

BIGUANID 1 Metformin 1. tab. 500 mg.

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50 mg.

2. tab.100 mg.

13.1.4

NAMA DAGANG

5 Glimepiride 3. tab 3 mg

2. tab. 850 mg

13.1.3

PERESEPAN MAKSIMAL

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone Tidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler

27



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.

Actrapid Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Insulatard Mixtard NovoRapid Vial

Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo

2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.

Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Sanb Sanb Elly Elly Elly

3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.

Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill

Novo Novo Novo

Lantus Solostar Pen

Aven

Levemir FlexPen

Novo

Apidra Solostar Pen

Aven

2 Analog Insulin Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea

a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

13.3 13.3.1

Humalog

Elly

3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.

Novo Rapid FlexPen

Novo

c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.

Novo Mix FlexPen

Novo

2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

Humalog Mix 25

Elly

Bromocriptine

Aptk

HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 30 tab. / bln

1. tab. 2,5 mg

28

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2

13.3.2

Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

30 tab. / bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Lynoral

Sche

PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.

13.4

13.5

1 Noretisteron 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Nosthyra Norelut Primolut N

Sunt Dexa Bayr

2 Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Prothyra

Sunt

Larutan Lugol

Aptk

HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol 1. btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

3 Propiltiourasil 1. tab 100 mg

90 tab/bln

Propiltiourasil

Aptk

4 Karbimazol 1. tab 5 mg

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

5 Thiamazol 1. tab 5 mg

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

Deksametason Lanadexon Dexametazone Etason Dexamethasone Deksametason

Mari Land Graf Otto Bern Phap

Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Metilprednisolon Rhemafar Lexcomet

Yari Hexp Bern Dexa Nove Phap Soho Erla Otto Ifar Mola

KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab 0,5 mg

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

29

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4 mg

3

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ometilson Tison Toras

Muti Land Phar

2. tab. 8 mg

Methylprednisolone Metil Prednisolon

Nove Bern

3. tab. 16 mg

Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Nichomedson

Hexp Nove Soho Nich

4. inj.125 mg/2ml, vial

Methylprednisolone Methylprednisolone Solumedrol

Phap Dexa Pfiz

Prednison Nufapredson Prednison

Muti Nufa Kifa

Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes

Dexa Kifa Infa Prat

Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Farsorbid

Land Infa Prat

2. tab sublingual 10 mg

Farsorbid Vascardin

Prat Nich

3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml

Farsorbid Isorbid inj Isoket Cedocard

Prat Phar Glax Dava

Nitrokaf Retard

Kifa

Nitrokaf Retard Forte

Kifa

Prednison 1. tab. 5 mg

14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1

ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg

30 tab/bln

2 Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg

Untuk kasus rawat inap

3 Gliseril Trinitrat 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg

30



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 2

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Epinefrine

Ethi

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

1. tab. 200 mg.

Tiaryt

Prat

2. inj. 150 mg/3 ml

Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Sano

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Vapril

Hexp Infa Phap Dexa Prat Phap

2. tab. scored 25 mg,

90 tab/bln

Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Otoryl Vapril

Hexp Infa Land Phap Dexa Prat Otto Phap

3. tab. 50 mg

90 tab/bln

Captopril Captopril Dexacap

Hexp Infa Dexa

30 tab/bln

Noperten Tensiphar Interpril

Dexa Acta Intr

30 tab/bln

Odace 10 Noperten Tensiphar Interpril Nopril Linoxal

Dava Dexa Acta Intr Kifa Sand

Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

3 Amiodaron HCl. Untuk kasus rawat inap

14.3 14.3.1

ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg

2 Lisinopril 1. tab. 5 mg

2. tab. 10 mg

31

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ramipril 1. tab 1,25 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

30 tab/bln

Ramixal

Sand

2. tab 2,5 mg

30 tab/bln

Ramixal Cardace Tenapril Vivace

Sand Sano Dexa Acta

3. tab 5 mg

30 tab/bln

Ramixal Tenapril Vivace Cardace

Sand Dexa Acta Sano

4. tab 10 mg

30 tab/bln

Ramixal Vivace

Sand Acta

30 tab/bln

Tanapress

Tana

30 tab/bln

Tanapress

Tana

30 tab/bln

Bioprexum

Serv

Propranolol Farmadral

Dexa Prat

Propranolol

Dexa

30 tab/bln

Tensinorm Betablok Farnormin

Mdkn Kalb Prat

30 tab/bln

Betablok Tensinorm

Kalb Mdkn

30 tab/bln

Bisoprolol Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate

Hexp Nove Phar Dank Nove Dexa Merc Tana

4 Imidapril 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg 5 Perindopril Arginine 1. tab 5 mg 14.3.2

PERESEPAN MAKSIMAL

BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg

2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg

2. tab. 100 mg

3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi

1. tab 5 mg

32



PERESEPAN MAKSIMAL

KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab 10 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Farmalat Ficor Nifedipin

Prat Otto Dexa

2. tab 20 mg, slow release

60 tab/bln

Calcigard Retard

Dexa

3. tab 20 mg, oros

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

4. tab 30 mg, oros

30 tab/bln

Adalat Oros

Bayr

2 Amlodipin Besylat 1.tab 5 mg

30 tab/bln

Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Gensia Hexavask Provask Amlogrix Divask Gravask

Hexp Bern Kifa Infa Dexa Land Yari Comb Acta Phar Finu Ikap Aven Kalb Graf

30 tab/bln

Amlodipin Amlodipin Amlodipine Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Comdipin Actapin Amcor Amlogrix Divask Hexavask Intervask

Bern Hexp Prat Infa Kifa Land Comb Acta Merc Aven Kalb Finu Intr

3 Amlodipin Maleat 1. tab 5 mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

2. tab 10 mg

30 tab/bln

Amdixal

Sand

90 tab/bln

Verapamil

Kifa

2.tab 10 mg

4 Verapamil 1. tab 80 mg

33

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

5 Diltiazem 1. kap 100 mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

2. kap 200 mg

30 tab/bln

Herbesser CD

Tana

3. inj. 25 mg/5ml

4 amp/hari

Farmabes

Prat

6 amp/hari

Herbesser

Tana

4 amp/hari

Perdipine

Aste

1. tab 30 mg

Nimotop tab

Bayr

2. inf 10 mg/50 ml

Ceremax IV Nimotop I.V

Dank Bayr

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

4. infus inj. 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap

6 Nicardipine Hydrochloride Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer

14.3.4

ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

2. tab 160 mg

30 tab/bln

Valsartan NI

Nova

1. tab 150 mg

30 tab/bln

Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Land Ikap Sand Aven

2. tab 300 mg

30 tab/bln

Irbesartan Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal

Infa Land Ikap Sand Aven

30 tab/bln

Micardis

Boeh

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

1. tab 80 mg

34

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

14.3.5

1. tab 8 mg

30 tab/bln

Candesartan TI

Take

2. tab 16 mg

30 tab/bln

Candesartan TI

Take

Clonidine

Kifa

Catapres

Boeh

1. tab. 250 mg

Dopamet

Acta

3 Reserpin 1. tab 0,25 mg

Reserpin

Infa

Dorner

Aste

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

30 tab/bln

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

30 kap / bln

Vbloc Carbloxal

Kalb Sand

ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl. Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

1. tab 0,15 mg 2 amp/hari

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

4 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal

120-180 mcg /hari

1. tab 20 mcg 5 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.2 nomor 1) 30 tab/bln

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg

30 tab/bln

6 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.2 nomor 2) 30 tab/bln

1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 14.4

30 tab/bln

GAGAL JANTUNG 1 Digoksin 1. tab 0,25 mg

2 Bisoprolol 1. tab 2,5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik

3 Carvedilol 1. kap. 6.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik

35

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3) 30 tab/bln

1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg 3. tab 5 mg 4. tab 10 mg 14.5

30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln

ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg

2. tablet 100 mg

30 tab/bln

Miniaspi Aspilets

Mers Dava

30 tab/bln

Asetosal Gramasal Astika Aptor

Phap Graf Ikap Nich

Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Insigrel Clogin Clopisan Pladel CPG Copidrel Placta Vaclo Plavix

Soho Hexp Prat Finu Intr Sand Phap Kalb Land Acta Dexa Sano

1 vial/kasus

Streptase

Dexa

2 vial/kasus

Actilyse

Boeh

2 Clopidogrel - Untuk pasien -

jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) 30 tab./bln selama 1 tahun setelah PTCA terakhir

1. tab 75 mg

14.6

TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU

1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU dalam waktu 12 jam

1. inj 50 mg/vial

36

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

15 - OBAT UNTUK SYOK 15.2

SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik

1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml

5 vial/hari

Udopa Proinfark Cetadop

Dipa Phap Ethi

5 vial/hari

Cardiject Dobutamine Hameln Dominic Doburan Dobutel Inodex

Danp Comb Kalb Dipa Nove Dexa

Raivas Vascon

Dexa Prat

Levosol

Kifa

2 Dobutamin HCl Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut

1. inj. 250 mg/vial

3 Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml

2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml

37

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

1. tab scored 10 mg

2. tab 20 mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat

Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho

30 tab./bln

Esvat Simvastatin

Dexa Kifa

30 tab./bln

Cholespar

Phar

30 tab./bln

Pravastatin Gravastin

Nove Graf

Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Infa Phap Temp Mers Mari

Lotio Kummerfeldi

Aptk

2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg

3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1

ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml

1 btl/kasus

38



PERESEPAN MAKSIMAL

ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Daryant-Tulle Sofra-Tulle

Dava Aven

Daryant-Tulle

Dava

1 tube/kasus

Fucilex

Mola

1 tube/kasus

Fucilex Fusycom Fuson

Mola Comb Pyri

1. krim 1%, 35 gr.

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

2. krim 1%, 500 gr.

1 tube/kasus

Burnazin

Dava

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi

Mari

2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr

2 tube/kasus

Miconazol

Kifa

ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr

2 tube/kasus

Betametason Betametason Betametason Orsaderm

Kifa Mari Phap Ifar

1 tube/kasus

Scanderma

Temp

2 tube/kasus

Hydrocortison

Mari

2 tube/kasus

Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison

Ikap Kifa Infa Ifar Mari

2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr

3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3

17.4

ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram

39

NOMOR KELAS TERAPI

17.5


17.7

17.8

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram

1 tube/kasus

Dexocort Pyderma

Kifa Pyri

2. krim 0,25 %, tube 15 gram

1 tube/kasus

Inerson

Intr

4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr.

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

Albothyl

Phar

Bedak Salisil

Aptk

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

10 sachet/kasus

Oralit Garam Oralit Corsalit

Phap Infa Cors

2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6

PERESEPAN MAKSIMAL

KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml

1 btl/kasus

LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1

ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air

40

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

90 tab. / bln

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

KSR

Merc

Kalipar Aspar K

Temp Tana

Kalitake

Dipa

10 tab/kasus

Zinkid

Infa

2 btl/kasus

Zinkid

Infa

3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg

4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa 6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

1. sachet 5 gr

5 Zink Diberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2

PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5

Wida Bbmi Otsu

2. infus 10 %, btl 500 ml

3 btl/hari

Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%

Bbmi Wida

3. infus 40 %, btl 25 ml

3 btl/hari

Otsu-D40

Otsu

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol

Wida Bbmi

2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia

1. inj. 25 ml / vial 3

Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml

41

NOMOR KELAS TERAPI


Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD

Wida Otsu Sanb

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

Meylon

Otsu

2. lar infus, btl 1000 ml

5

8

Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml

Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida

9

42

Otsu

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600

Kalb Bbmi Otsu

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar

Otsu Fres Finu

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml.

Eas Pfimmer

Finu

15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml

Triofusin 500

Kalb

Futrolit Tutofusin Ops

Sanb Kalb

16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml

2 btl/hari

43

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml

2 btl/hari

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Aminofusin Hepar

Kalb

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

Pan Amin G

Otsu

Infumal Martos 10

Sanb Otsu

Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT

Fres Kalb Bbmi

Clinimix N9G15E Combiflex Peri

Kalb Bbmi

Aminofluid

Otsu

Aminofluid

Otsu

21 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari selama seminggu

1. lar. infus 20%, 100 ml

22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml

44

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

1. Lar. infus 500 ml

3 btl/hari

Asering Ring AS

Otsu Sanb

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

1 tube/kasus

Genoint Genta

Erla Cend

19 - OBAT MATA 19.1

19.2 19.2.1

19.2.2

SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2

Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr

1 btl/kasus

2. tts mata 0,3% btl 5ml

3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr

Gentamicin 0,3% Genoint

Infa Erla

Oxytetracyclin

Kifa

Sulfacetamid Triacetamid

Erla Cend

2 strip/kasus

Natacen

Cend

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

1 tube/kasus

4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml

1 btl/kasus

5 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml

45


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

1 btl/kasus

1 tube/kasus

2. salep mata, 3,5 g

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol

Erla Prat Cend

Xitrol

Cend

2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml

1 btl/kasus

Convers

Cend

4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml

1 btl/kasus

Sofradex

Aven

1. tts mata, btl. 5 ml

5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4

19.2.5

1 strip/kasus

P Pred

Cendo

MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25%

Prat Glob

MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.

46

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml.

2 btl/kasus

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Glob Cend

1 strip/15 hari

Glaopen

Cend

1 btl./bln

Xalatan

Pfiz

3 Latanoprost Untuk pasien yang Timolol

kontraindikasi dengan

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6

LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml

1 btl/kasus

EDTA

Cend

2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1 btl/kasus

Nelicort Otopraf

Glob Dava

1 btl/kasus

Otollin

Kalb

Nasacort AQ

Aven

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2

Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml

3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2

KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray

1 btl / bln

47

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl / bln

1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3

Avamys

Glax

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml

1 btl/kasus

Iliadin Kinder

Merc

2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml

1 btl/kasus

Iliadin Spray

Merc

Metherinal

Land

Metilergometrin Pospargin Myomergin

Luca Kalb Ethi

Induxin Pitogin

Kalb Ethi

Cytostol Citrosol Invitec

Comb Otto Dank

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml

Otsu-MgSO4 20

Otsu

2. inj. 40 % amp 20 ml

Otsu-MgSO4 40

Otsu

Hystolan Duvadilan

Dexa Kifa

LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1

OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 5 amp/hari

2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

2

Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp/kasus

3 Misoprostol Hanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg

21.2

2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg

20 tab/kasus

48

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

22 - PSIKOFARMAKA 22.1

ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg

60 tab/bln

Clofritis Asabium Anxibloc Frisium

Mers Otto Dexa Aven

Alprazolam 1. tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz

Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb

2. tab 1 mg

30 tab/bln

Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz

Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb

30 tab/bln

Merlopam

Mers

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg.

30 tab/bln

Tofranil

Lani

3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg

30 tab/bln

Mavelline Ludios Tilsan

Nove Soho Otto

2. tab. 50 mg.

30 tab/bln

Mavelline Sandepril Ludiomil

Nove Mers Lani

2

3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )

49

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

4 Fluoxetine HCl Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

22.3

1. kaps 10 mg

30 kaps/bln

Kalxetin Zac Antiprestin

Kalb Ikap Phar

2. kaps 20 mg

30 kaps/bln

Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin

Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb

30 tab/bln

Anafranil

Nova

ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

2. tab. 1,5 mg

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol

Infa Yari

3. tab. 5 mg

60 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Lodomer 5

Infa Yari Mers

Lodomer

Mers

Haldol Decanoas

John

Khlorpromazine

Aptk

Chlorpromazine Cepezet 100

Kifa Mers

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive

dengan

- Gangguan fobia pada orang dewasa

1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. Untuk agitasi akut 1 amp / 2 minggu

5. inj 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl )

50

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Cepezet

Mers

3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg.

60 tab/bln

Trifluoperazin Stelosi Stelazine

Dava Mers Phar

4 Risperidone 1. tab. 1 mg

60 tab/bln

Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Mers Acta Kalb Phar

2. tab. 2 mg

60 tab/bln

Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Dexa Mers Acta Kalb Phar

1. tab 25 mg

60 tab/bln

Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril

Ikap Mers Dexa Phar Nova

2. tab 100 mg

60 tab/bln

Clopine

Ikap

30 tab/bln

Olandoz

Sand

30 tab/bln

Olandoz

Sand

5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial

Zyprexa RAIM

Elly

Flufenazine

Aptk

Seroquel

Asca

7 Flufenazin Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II 60 tab/bln

1. tab 200 mg 22.5

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper

51

Mers

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1

ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Erla

Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach

Dexa Graf Otto Muti

1 btl/kasus

Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid

Ifar Muti Luca Graf Nufa

1 btl/kasus

Dexanta Lambucid

Dexa Hexp

Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar

Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan

Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi

Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone)

2

Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)

2. susp. btl 100 ml

3

Ranitidine 1. tab. 150 mg

4 amp/hari

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml

52

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

Sukralfat 1. tab. 500 mg

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ulsidex Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap

Ulsafate Mucogard Ulsicral

Comb Soho Ikap

Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol

Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa

Prosogan

Take

1. kaps 20 mg

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole

Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank

2. injeksi 40 mg

Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer

Dava Dexa Asca Sand

Dimenhidrinat Omedrinat

Kifa Muti

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml

5 Lansoprazol 1. kap.30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

2. Inj. 30 mg/ml

Maks 4 minggu/kasus

Hanya untuk perdarahan saluran cerna

6 Omeprazole Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan

23.2

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg

53

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml

Klorpromazin

Aptk

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid

Graf Prat Erli Bern Muti

3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml (lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

2.sir, botol 60 ml

1 btl/kasus

Metolon Ethiferan

Bern Ethi

3. drop, botol 10 ml

1 btl/kasus

Metolon

Bern

10 amp/kasus

Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

4 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

54

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

6 Ondansetron 2. tab 8 mg

23.3

23.4

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal

Infa Soho Bern Nove Prat Sand

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz

Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Soho Infa Comb Bern

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

Hiopar Scopma Scobutrin

Graf Ifar Land

Hyoscine injeksi Spashi

Otto Glob

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

5 amp/hari

2. Inj. 20 mg/ml

55

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 15 tab/kasus

1. tab 30 mg 23.5

23.6

Sesden

Tana

Neo Diaform

Cors

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax

Ifar Gale Boeh


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh


3 supp/kasus

Dulcolax

Boeh

1 btl/kasus

Dulcolactol

Boeh

1 btl/kasus

Kompolax Laxadine

Ifar Gale

Erphafilin Aminopyline

Erli Mari

Aminophylin Phaminov

Luca Phap

Ephedrine

Aptk

Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Graf Infa Yari Kifa

OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi

1. tab 5 mg

2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1

ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Salbutamol

Infa

1 tbg / bln

Ventolin

Glax

4 vial/hari

Ventolin

Glax

Terasma

Mdkn

Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

5.nebules, 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml

1 btl/kasus

Terasma

Mdkn

3. turbu 0.50 mg, 200 dosis

1 tbg / bln

Bricasma Turbu

Asca

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml

4 amp/hari

Relivan

Nove

5. injeksi 1 ml/ampul

4 amp/hari

Bricasma Injeksi

Asca

Bronsolvan

Kalb

30 tab/bulan

Retaphyl SR

Kifa

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis

1 tbg / 1 bln

Pulmicort Turbu

Asca

2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis

1 btl / 1 bln

Obucort Swinghaler

Otsu

1 tbg / 1 bln

Berotec MDI

Boeh

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

Hanya untuk serangan asma akut

Hanya untuk serangan asma akut

5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 Budesonide Tidak untuk serangan asma akut

7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg Hanya untuk serangan asma akut

4 vial/hari

1. nebules, vial @2,5 ml

57

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis

1 tbg/bln

Seretide Diskus 50

Glax

1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

1 tbg/bln

Seretide Diskus 500

Glax

Flixotide nebules

Glax

2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 250 mcg/puff, 60 dosis 4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut

1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk serangan asma akut berat

4 amp/hari

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

24.2

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis

2 tbg/bln

Symbicort

Asca

2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis

2 tbg/bln

Symbicort

Asca

Spiriva Combo

Boeh

Spiriva Refill

Boeh

Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan

Bern Infa Mari Kifa

PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihaller

1 x setahun

Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller 30 tab/bln

2. cap 18 mcg, refill 24.3

ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg

58

NOMOR KELAS TERAPI


Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

1 btl/kasus

KODE PABRIK

Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Phyt Infa Muti Phap Bern

Codein

Kifa

2. tab 15 mg

Codein

Kifa

3. tab 20 mg

Codein

Kifa

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H

Muti Nufa Ikap Luca

1 btl/kasus

O.B.H Obat Batuk Hitam

Erla Ikap

1 btl/kasus

Nichodryl

Nich

1 btl/kasus

Sidiadryl

Bern

Colfin

Nufa

Colfin

Nufa

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg

24.4

NAMA DAGANG

EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml

2. sir. btl 200 ml

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml

59



PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL

Survanta

Abbt

Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg

Asam Askorbat

Kifa

2. tab 250 mg

Vitamin C

Phap

Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat

Nufa Phap Kifa Mari

1. tab 10 mg

Piridoksin Vitamin B6

Glob Muti

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml

Vit B6

Bern

Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1)

Kifa Muti Mari

Vit B1

Phap

Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex

Kifa Mari

Alinamin F

Take

25 - VITAMIN DAN MINERAL 1

2

3

Kalsium Laktat 1 tab 500 mg

Piridoksin HCl. (Vitamin B6)

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat)

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab

6

Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/ml Hanya untuk kasus post operatif 2 amp/hari

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml

60

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab.

30 tab/bln

Viliron

Otto

8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab.

30 tab/bln

Viferron Recovit plus

Kalb Glob

61

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab.

10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab.

30 tab/bln

Prenatin Plus

Soho

30 tab/bln

Hemafort Nichobion

Phap Nich

30 tab/bln

Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC

Graf Cors Ifar Muti Dexa

30 tab/bln

Nutrifar Sohobion

Ifar Soho

Sohobion Injeksi

Soho

11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.

12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.

2. inj. 3 ml

62

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab.

30 tab/bln

Methioson

Soho

2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg

30 tab/bln

Glucosamin Osmin Glucosamine

Hexp Finu Mdkn

2. tab/kap 500 mg

30 tab/bln

Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500

Soho Meli Mdkn Finu

Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg

90 tab. / bln

Calcium D Calos Osteocal

Meli Prat Nich

Otsu Water Inj

Otsu

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

YAL

Tpam

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

3

4

Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml

5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi: Colon Cleaner / Bowel Cleanser

a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium Phospat Colon Cleaner / Bowel Cleanser

1. btl 133 ml

63

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1

IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 5 mg/kgBB/hr

Sandimun Neoral

Nova

90 kap/bln

Sandimun Neoral

Nova

Cellcept

Roch

1. tab 0,25 mg

Certican

Nova

2. tab 0,50 mg

Certican

Nova

1. kap. 0,5 mg

Prograf

Aste

2. kap. 1 mg

Prograf

Aste

1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate Morfetil Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ

1.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus

Kifa Mbfa

2. tab. 15 mg

60 tab./bln

MST Continus

Mbfa

64

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

3. tab. 30 mg

30 tab./bln

MST Continus

Mbfa

4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml

1 amp/hari

Morfin

Kifa

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml

5 amp/kasus

Fentanil

John

2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml

5 amp/kasus

Fentanil

John

3. patch 12.5 mcg/Jam

Durogesic

John

4. patch 25 mcg/Jam

Durogesic

John

5. patch 50 mcg/Jam

Durogesic

John

Sufenta

John

Coditam

Kifa

2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml

10 vial/kasus

5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab

65

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1

PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak

29.2

FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU

Koate DVI

Dipa

2. serb. inj. 480 - 600 IU

Koate DVI

Dipa

3. inj iv 250 IU

Kogenate FS

Bayr

4. inj iv 500 IU

Kogenate FS

Bayr

1. inj. 20%, 50 ml.

Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb

Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap

2. inj. 20%, 100 ml.

Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20

Kifa Graf Dank Dipa Ikap

100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau

Plasbumin 25

Dipa

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal 300 cc / minggu

- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

66

NOMOR KELAS TERAPI


Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

5. inj. 5%, 250 ml. Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

Maks 2 ltr/hari

Plasmanate

Dipa

4 btl / hr

Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes

Finu Fres Bbmi Prom Wida

4 btl / hr

Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

4 btl / hr

Expafusin

Kalb

4 btl / hr

Gelofusine

Bbmi

2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml

4 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml

5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan hipovolemik

cairan

pada

kasus

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml

2 amp/kasus

Pavulon

Sche

2 amp/kasus

Norcuron

Sche

2 Vekuronium Untuk anestesi umum endotrakeal

1. serb. Inj 10 mg/vial

67

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

1 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt

Tetagam

Dexa

HyperHep B

Dipa

1 vial/kasus

A.B.U Polivalen

Biof

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml

1 amp/kasus

A.T.S.

Biof

2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml

1 amp/kasus

A.T.S.

Biof

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1

IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus

1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

1 syringe/kasus

1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2

SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.) Hanya untuk terapi tetanus

68

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.2

ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat)

30 tab / bln

Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Tamofen

Comb Ferr Kalb

30 tab / bln

Veraplex

Comb

Leunase

Wida

Blenamax Bleocin

Comb Kalb

Dacarbazin Medac Dacarbazin DBL

Dipa Temp

Doxorubicine Kalbe Doxorubicin Actavis Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubin, RTUS Doxotil

Kalb Acta Nove Ferr Comb Dipa

2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium

1. tab 500 mg 27.3

SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan sarkoma dan penyakit Hodgkin

metastatik,

1. serb. inj. 200 mg/20 ml

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

4 Doksorubisin

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl)

69

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl)

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Doksorubisin Ebewe Doxorubicin Actavis Doxorubicine Kalbe Doxotil Adricin Doxorubin, RTUS

Ferr Acta Kalb Dipa Nove Comb

Posyd RTUS Etoposide Ebewe Etopul

Comb Ferr Nove

5 Etoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

100 mg/m²/hr selama 3 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml.

6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, 1000 mg/m2/hari payudara, leher rahim dan kanker serviks selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial

Curacil

2. inj. 500 mg/vial

Curacil Fluracedyl RTUS

Kalb Comb

Calcium Folinat Ebewe DBL Leucovorine Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS

Ferr Temp Kalb Comb

Kalb

7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj. 50 mg/ml, vial

8 Kalsium Levofolinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj 100 mg

Calcium Levofolinate Ebewe

Ferr

Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe

Comb Ferr

Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe

Comb Ferr

Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe

Comb Kalb

9 Metotreksat Sediaan injeksi : - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m²/hr payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan - Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Untuk nyeri sendi/artritis

2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial (sbg.garam Na) 3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial

70

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

10 Siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50 mg

Cyclophosphamide

Kalb

750 mg/m2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

3. serb. inj. 500 mg/vial

750 mg/m2

Cyclovid Endoxan

Nove Tmin

4. serb.inj.1000 mg/vial

750 mg/m2

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin


Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Ebewe

Comb Kalb Ferr


Platosin, RTUS Cisplatin Cisplatin Cisplatin Ebewe

Comb Pfiz Kalb Ferr

2. serb. Inj. 200 mg/vial

infus i.v 100 mg/m2/hr dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturutturut

11 Cisplatin

12 Citarabin 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.100 mg/vial

Alexan

Ferr

2. serb. Inj.500 mg/10 ml

Alexan

Ferr

3. serb. Inj.1000 mg.

Cytarabin

Temp

Vinblastine Vinblastin

Comb Temp

13 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum 2 minggu sekali (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut atau 12x (termasuk germ cells carcinoma), kanker pemberian per 6 kandung kemih , histiositosis dan melanoma bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat)

71

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

14 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan 5 hari. Kecuali Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic untuk leukemia ganas dan multiple myeloma maks 3 tahun.

1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat)

Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS

Temp Kalb Comb

2. serb. inj.2 mg/vial

Vincristine DBL Vincristine Kalbe Vincristine RTUS

Temp Kalb Comb

Tergantung AUC (Area Under the Curve)

15 Carboplatin 1. inj. 50 mg/5 ml.

Carboplatin Ebewe

Ferr

2. inj. 150 mg/15 ml.

Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Carboplatin Carbosin

Acta Ferr Temp Kalb Comb

3. inj. 450 mg/45 ml.

Carboplatin Ebewe Actoplatin Carboplatine DBL Carboplatin Carboplatin Kalbe Carbosin RTUS

Ferr Acta Temp Pfiz Kalb Comb

1. serb.inj. 10 mg/vial

Epirubicin Ebewe Epirubicin Kalbe Episindan Farmorubicin

Ferr Kalb Acta Pfiz

2. serb.inj. 50 mg/vial

Epirubicin Ebewe Episindan Epirubicin Kalbe Farmorubicin

Ferr Acta Kalb Pfiz

Mitomycin C

Wida

1. inj 30 mg/vial

Ebetaxel Sindaxel Anzatax Paxus

Ferr Acta Temp Kalb

2. inj 100 mg/vial

Ebetaxel Sindaxel

Ferr Acta

Dosis kumulatif maks 750 mg/m2

16 Epirubicin

17 Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial 18 Paclitaxel Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma.

72

175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

Paxus

Kalb

3. inj 300 mg/vial

Ebetaxel

Ferr

4. inj 150 mg/vial

Anzatax

Temp

Xeloda

Roch

Cytodrox Hydroxyurea Medac

Comb Dipa

19 Capecitabine Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara

2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

1. tab 500 mg 20 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik, 40 mg/kgBB/hari trombositosis esensial, polisitemia vera, dan selama 30 hari thalasemia

1. tablet 500 mg

21 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml

Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

Actabone Bonefos

Acta Bayr

Holoxan

Tmin

Brexel Taxotere

Kalb Aven

Brexel Taxotere

Kalb Aven

1. inj. 200 mg/vial

Gemtavis Gemzar

Acta Elly

2. inj. 1.000 mg/vial

Gemtavis Gemzar

Acta Elly

22 Ifosfamide Diberikan bersama mesna

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu

1. inj. 1000 mg/vial 23 Docetaxel

- Untuk kanker kepala dan leher, paru, 75 mg/m2 setiap 3 payudara, ovarium dan prostat minggu untuk - Untuk terapi lini kedua pada kanker leher kombinasi. 100 rahim. mg/m2 setiap 3 minggu untuk 1. inj. 20 mg/vial monoterapi.

2. inj. 80 mg/vial

24 Gemcitabine Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih

73

1000 mg/m2/minggu

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

25 Vinorelbine Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell

1. inj. 10 mg/vial

Navelbine

Tmin

Arimidex

Asca

Femara

Nova

26 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif

30 tab/ bln

1. tab. 1 mg 27 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 2,5 mg 28 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 25 mg 29 Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis

Aromasin

Pfiz

Tapros 1,88

Take

Endrolin Tapros 3,75

Kalb Take

Tapros 3M

Take

Zoladex

Asca

Zoladex

Asca

1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

2. inj.3,75 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis

1 vial/bulan. 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

3. inj 11.25 mg/vial

1 vial /3 bln

Untuk kanker prostat

30

Goserelin Acetate 1. inj 3.6 mg/vial - Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bulan.

- Untuk endometriosis

1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/ kasus

2. inj 10.8 mg/vial

1vial /3 bln

Untuk kanker prostat

74

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

31 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna

12 x pemberian

1. inj 50 mg

Oxaliplatin Ebewe Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Kalb Sano Acta Dipa

2. inj 100 mg

Oxaliplatin Ebewe Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac

Ferr Sano Acta Dipa

1. inj 40 mg/2ml

Campto

Pfiz

2. inj 100 mg/5 ml

Campto

Pfiz

32 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna

33 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

8x pemberian

1. inj 440 mg/20 ml

Herceptin

Roch

1. inj. 100 mg / 10 ml.

Mabthera

Roch

2. inj. 500 mg / 50 ml.

Mabthera

Roch

1 vial/bln

Zometa

Nova

1 vial/bln

Bondronat

Roch

Tykerb

Gski

34 Rituximab. Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8 x pemberian

35 Asam Zoledronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia

1. inj. 4mg / 5ml 36 Asam Ibandronat Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal

1. Inj. 6 mg 37 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi

1. tab salut 250 mg

75

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

38 Cetuximab Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian

1. inj 100 mg/vial

Erbitux

Merc

1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml

Eprex 2000 Epotrex

John Nove

2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml

Hemapo 3000

Kalb

Recormon

Roch

Casodex

Asca

Glivec

Nova

Avastin

Roch

39 Eritropoetin-Alfa Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

40 Eritropoetin- Beta Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. Prefilled Syringe 2000 IU 41 Bicalutamide - Untuk kanker prostat

30 tab./bulan

- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat

1. tab. 50 mg. 42 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif. - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif - Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan

1. tab. 100 mg. 43 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.

12 x pemberian

1. Inj. 100 mg/4 ml. 44 Daunorubicin Untuk leukemia akut

76

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj 20 mg/vial

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG Daunocin

77

KODE PABRIK Nove

NOMOR KELAS TERAPI


PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

45 Melphalan Untuk multiple myeloma

1. tab. 1 mg. 27.4

Alkeran

Glax

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch

Granocyte

Aven

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari selama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml.

2 Lenograstim - Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari selama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Injeksi 263 mcg/ml

78

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

Recommend Documents