Nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg

Nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg Eindrapportage

Een onderzoek in opdracht van ZonMw Paul Poortvliet, Paul van der Zeijden, Marleen de Kleijn Projectnummer: B3814 Zoetermeer, 10 juli 2012

De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Panteia. Het gebruik van cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na schriftelijke toestemming van Panteia. Panteia aanvaardt geen aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.

2

Inhoudsopgave Samenvatting

5

1

9

2

3

4

5

6

Uitgangspunten en opzet van het onderzoek 1.1

Uitgangspunten van het onderzoek

1.2

Opzet van het onderzoek

10

9

1.3

Leeswijzer

11

Introductie: nieuwe toetreders en betaalbaarheid van de zorg

13

2.1

Nieuwe toetreders

13

2.2

Betaalbaarheid van de zorg

14

Relatie nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg: de theorie

15

3.1

Marktwerkingstheorie

15

3.2

De zorg als markt

16

3.3

Substitutie

18

3.4

Uitstralingseffect

18

Relatie nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg: de praktijk

19

4.1

Positieve effecten van nieuwe toetreders

19

4.2

Uitstralingseffect nieuwe toetreders

23

4.3

Perverse effecten van nieuwe toetreders

24

Substitutie en ruimte voor nieuwe toetreders

29

5.1

Visie nieuwe toetreders op substitutie

29

5.2

Visie zorgverzekeraars op substitutie

30

5.3

Behoefte aan nieuwe toetreders

34

Oplossingsrichtingen voor meer substitutie

35

6.1

Andere koers in inkoopbeleid

35

6.2

Andere financieringssystematiek

38

6.3

Meer ondernemerschap nieuwe toetreders

40

6.4

Gedeelde verantwoordelijkheid voor substitutie

40

Bijlage 1 Overzicht respondenten

43

Bijlage 2 Ondernemerschap in de zorg

45

Bijlage 3 Literatuur

47

3

4

Samenvatting In opdracht van ZonMw heeft Panteia onderzoek gedaan naar nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg. Dit onderzoek maakt onderdeel uit van het ZonMw programma Gezondheidszorgonderzoek. Wat is het verband tussen nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg? Het vertrekpunt van dit onderzoek is de vraag of het bieden van meer ruimte aan nieuwe toetreders (nieuwe zorgaanbieders met een nieuw businessmodel) een bijdrage kan leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. Vanuit de marktwerkingstheorie is bekend dat toetreding bijdraagt aan de werking van markten, ondermeer resulterend in meer innovatie en lagere kosten. Ook al is de markt geen ‘gewone’ markt, ook in de zorgsector is dit mogelijk. Nieuwe toetreders kunnen een belangrijke en waardevolle rol en functie in het zorgstelsel hebben. Nieuwe toetreders brengen dynamiek in de sector en voeren vernieuwingen in de kwaliteit en de efficiency van de zorg door. In theorie kunnen nieuwe toetreders via twee wegen een bijdrage leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg: 1 Zorgverzekeraars hebben de juiste prikkels en instrumenten voor doelmatige zorginkoop. Er vindt dan substitutie van minder efficiënt door nieuw en efficiënter aanbod plaats. 2 Bestaande aanbieders nemen de vernieuwingen van nieuwe toetreders over (‘uitstralingseffect’), waardoor de kosten van de zorg dalen. Wanneer zorgverzekeraars vervolgens een lagere prijs met de aanbieders uitonderhandelen, heeft dit een positief effect op de betaalbaarheid van de zorg. In dit onderzoek hebben we door middel van interviews met nieuwe toetreders, zorgverzekeraars en een aantal experts met zicht op vernieuwing en ondernemerschap in de zorg verkend in hoeverre nieuwe toetreders daadwerkelijk een bijdrage leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. Uitstralingseffect van toetreders is nog beperkt Meer fundamentele veranderingen in de sector kosten veel tijd. Het is de vraag in hoeverre er sprake is van een ‘uitstralingseffect’ van de nieuwe toetreders op het bestaande aanbod: nemen bestaande aanbieders de vernieuwingen van de nieuwe toetreders over? In de praktijk zien we dat het uitstralingseffect van nieuwe toetreders vaak nog beperkt is. In de sector is soms sprake van weerstand tegen vernieuwingen, waardoor een nieuwe aanpak of werkwijze van nieuwe toetreders niet altijd wordt overgenomen, of zelfs wordt tegengewerkt. Er zijn ook positievere geluiden te horen. Er is niet zozeer een uitstralingseffect van nieuwe toetreders op de gevestigde orde, maar wel op andere nieuwe toetreders: er komen meer nieuwe organisaties die hetzelfde gaan doen als de al wat oudere toetreders. Ook is er een effect op het prijsniveau: nieuwe toetreders bieden lagere prijzen, waardoor de zorgverzekeraars ook bij het bestaande aanbod lagere prijzen kunnen uitonderhandelen. Bovendien worden nieuwe toetreders door zorgverzekeraars ‘gebruikt’ om aan het bestaande aanbod te laten zien dat dingen anders kunnen.

5

Substitutie van oud door nieuw aanbod vindt mondjesmaat plaats Een andere manier waarop nieuwe toetreders effect kunnen hebben op de betaalbaarheid van de zorg is als er substitutie van minder efficiënt aanbod door nieuw en efficiënter aanbod plaatsvindt. Substitutie vindt echter maar mondjesmaat plaats. Nieuwe toetreders en zorgverzekeraars geven verschillende verklaringen voor het gebrek aan substitutie. Nieuwe toetreders wijzen er voornamelijk op dat zorgverzekeraars niet bereid zijn de bestaande infrastructuur te veel om te gooien en dat er niet voldoende prikkels zijn om doelmatig in te kopen. De meeste zorgverzekeraars stellen dat ze maar weinig nieuwe toetreders voorbij zien komen met een duidelijke toegevoegde waarde. Er is nog onvoldoende inzicht in de kwaliteit van het (bestaande en nieuwe) aanbod. Consequentie van dit gebrek aan inzicht in kwaliteit is dat de beslissing om wel of niet te contracteren op financiële gronden wordt gemaakt: nieuwe toetreders betekent meer volume, dus ze worden niet gecontracteerd. Nieuwe toetreders brengen extra volume met zich mee omdat ze een nieuwe markt aanboren. Als er wel substitutie plaatsvindt, is het vaak zo dat bestaande aanbieders verloren omzetruimte opvullen met nieuwe verrichtingen. Het nieuwe aanbod komt daarom ‘bovenop’ het bestaande aanbod. Het bestaande aanbod blijft overeind Het is dus niet zo dat bestaand aanbod verdwijnt en nieuw aanbod deze ruimte inneemt. Het bestaande aanbod behoudt dezelfde omzet of groeit. Gedeeltelijk kan dit verklaard worden door een stijgende zorgvraag. Er zijn ook verklaringen die gelegen zijn in de rol en het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars: Sommige zorgverzekeraars erkennen dat de zorgverzekeraars zich tot nu toe nog niet voldoende hard hebben opgesteld in de onderhandelingen met zorgaanbieders om substitutie te realiseren. Zo worden er relatief onervaren zorginkopers het veld in gestuurd, die het in de onderhandelingen ‘verliezen’ van de zorgaanbieders. Vanwege de risicoverevening was er in het verleden nog geen sterke prikkel voor doelmatige zorginkoop en het vervangen van oud aanbod door nieuw en efficiënter aanbod. Daarnaast wijzen zorgverzekeraars erop dat ze niet voldoende inzicht hebben in de kwaliteit van het bestaande aanbod, om een beslissing om te decontracteren of minder in te kopen te kunnen onderbouwen. Zorgverzekeraars zijn erg beducht voor reputatieschade. Ze zijn bang dat ze door het decontracteren van bepaalde aanbieders negatief in het nieuws terecht zullen komen en zo klanten zullen verliezen. Zorgverzekeraars zijn afhankelijk van de huidige, grote zorgaanbieders om te kunnen voldoen aan hun zorgplicht en hebben geen belang bij omvallende zorginstellingen. Het is daarom lastig budget weg te halen bij deze aanbieders, want dit kan de aanbieders in financiële problemen brengen. Vaak hebben zij vaste kapitaallasten en bij minder productie gaan deze lasten zwaarder op de begroting drukken. Conclusie De conclusie van dit onderzoek is dat nieuwe toetreders inderdaad een bijdrage aan een betere betaalbaarheid zouden kunnen leveren, maar dat dit tot nu toe nog niet in voldoende mate het geval is. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat er weinig substitutie plaatsvindt: het aanbod van de nieuwe toetreders komt bovenop het bestaande aanbod, in plaats van het te verdringen. Resultaat is dat er weinig ruimte wordt geboden aan nieuwe toetreders en dat hun bijdrage aan de betaalbaarheid niet is wat die zou kunnen zijn.

6

Oplossingsrichtingen Het probleem van gebrek aan substitutie is zeker geen op zichzelf staand probleem, het heeft te maken met de gehele inrichting van het zorgstelsel. De oplossingsrichtingen zijn daarom ook breder dan het bieden van ruimte aan nieuwe toetreders. Andere koers in inkoopbeleid Kom tot een actief decontracteerbeleid. Dit schept ruimte voor nieuw (goedkoper en beter) aanbod. Hiervoor is het nodig dat er wordt onderhandeld op basis van inzicht in de kwaliteit van zorg, en op basis van een meerjarenvisie op de inrichting van de sector. Dit vergt een verdere professionaliseringsslag van de zorginkoopafdelingen van zorgverzekeraars. Meer risicodragendheid zou een prikkel kunnen zijn om beweging te krijgen in het inkoopbeleid, al kan dit ook leiden tot het bieden van nog minder ruimte aan nieuwe toetreders. Zorgverzekeraars zullen nog minder het risico van volumegroei willen lopen, en dus nog minder ruimte bieden aan nieuwe toetreders. Andere financieringsystematiek Er komt pas meer ruimte voor nieuwe toetreders, als er wat verandert in de volumegerichte financieringssystematiek. Er is nu een prikkel zoveel mogelijk productie te draaien, terwijl het ‘gewenste’ gedrag juist is een zo gezond mogelijke populatie te krijgen tegen zo laag mogelijke kosten. Er is daarom gepleit voor een andere ‘prikkelsystematiek’. Er moet juist een prikkel zijn om omzet te verlagen. Als die prikkel er zou zijn, hoeven nieuwe toetreders niet meer ‘geweerd’ te worden door zorgverzekeraars met het oog op de beheersing van het volume. Ook de financiering van de zorginfrastructuur is een belemmering voor substitutie. Oplossingen kunnen zijn: een transitiefonds en het loskoppelen van infrastructuur en aanbieder. Meer ondernemerschap nieuwe toetreders Voorgaande oplossingsrichtingen hebben vooral betrekking op het inperken van ruimte voor bestaand aanbod. De andere kant, het bieden van meer ruimte voor nieuw aanbod, is alleen zinvol als nieuwe toetreders komen met aanbod dat een duidelijke toegevoegde waarde heeft. Nieuwe toetreders moeten beschikken over de nodige ondernemerschapskwaliteiten om zich goed te kunnen profileren en positioneren. Gedeelde verantwoordelijkheid substitutie Het creëren van meer substitutie zodat nieuwe, doelmatige toetreders meer ruimte krijgen is een gedeelde verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars, overheid en politiek, zorgaanbieders en burgers. Zorgverzekeraars zouden van de politiek graag steun krijgen voor een scherpere koers in inkoopbeleid. Voor zorgaanbieders zit deze verantwoordelijkheid met name in het bieden van meer transparantie en het open staan voor verandering. Voor de burger gaat het om het inzicht dat het niet mogelijk is alle zorg overal te krijgen. Hiervoor is het echter wel nodig dat de burger ook veel meer inzicht krijgt in de kwaliteit van zorg, net als de zorgverzekeraar.

7

8

1

Uitgangspunten en opzet van het onderzoek

Hoofdlijnen Het onderzoek naar nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg is gesubsidieerd vanuit het ZonMw programma Gezondheidszorgonderzoek. Het onderzoek is gefaseerd uitgevoerd. Allereerst is de focus en richting van het onderzoek bepaald. Daarna is de bijdrage van nieuwe toetreders aan de betaalbaarheid in theorie en praktijk verkend. In de verdiepingsfase is gefocust op de zorginkoop en substitutie van oud door nieuw aanbod. Het onderzoek is afgesloten met een discussiebijeenkomst.

1.1

Uitgangspunten van het onderzoek

Ons onderzoek naar nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg is gesubsidieerd door ZonMw vanuit het programma Gezondheidszorgonderzoek. ZonMw is op eigen initiatief met dit programma gestart en het wordt gefinancierd vanuit eigen middelen (het totale budget bedraagt € 2.000.000). Het doel van het programma is een eerste stap te zetten naar een brede en flexibele programmering van gezondheidszorgonderzoek, in lijn met de aanbevelingen van de Raad voor Gezondheidsonderzoek.1 Tevens is het programma gericht op stimulering van interactie tussen onderzoekers en kennisgebruikers in beleid en praktijk. Binnen het programma zijn vijf terreinen voor topdown onderzoek geselecteerd. Topdown onderzoek in het programma Gezondheidszorgonderzoek 1 Prikkels en instrumenten voor doelmatige zorginkoop, volumebeheersing en innovaties door zorgverzekeraars 2 Prikkels en instrumenten voor vergroting van doelmatigheid binnen ziekenhuizen 3 Prikkels en instrumenten voor doelmatig gedrag bij zorgaanbieders 4 Prikkels en instrumenten voor het terugdringen van bureaucratie en verkokering in de zorguitvoering 5 Kansen en strategieën voor nieuwe toetreders in de zorg Panteia (Research voor Beleid en EIM) is benaderd voor het onderzoek “Kansen en strategieën voor nieuwe toetreders in de zorg”. De opzet was het onderzoek gaandeweg inhoudelijk verder in te kaderen, in interactie met de kennisgebruikers (beleidsmakers). De programmacommissie heeft aangegeven dat het accent moet liggen op de relatie tussen nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg.

1

Raad voor Gezondheidsonderzoek (2008), Gezond Zorgonderzoek. De toekomst van het gezondheidszorgonderzoek in Nederland, Den Haag.

9

1.2

Opzet van het onderzoek

Het onderzoek is begin 2011 gestart. In het onderzoek zijn zes fases te onderscheiden. Fase 1 Bepalen focus en richting onderzoek Het doel van deze fase was het bepalen van de focus en richting van het onderzoek, in afstemming met de kennisgebruikers/beleidsmakers. Hiertoe hebben we ondermeer gesproken met het Ministerie van VWS, de NZa en de Inspectie. Het volledige overzicht van respondenten is te vinden in bijlage 1. De conclusie uit de eerste fase was dat er geen specifieke of gearticuleerde kennisbehoefte is bij de beleidsmakers. De afwezigheid van een specifieke kennisbehoefte rondom nieuwe toetreders is met ZonMw besproken. Omdat er wel veel interesse is in het betaalbaarheidsvraagstuk, en omdat er op dit vlak veel behoefte is aan kennis, is besloten te focussen op de relatie tussen nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg (conform de wens van de programmacommissie). Fase 2 Bijdrage nieuwe toetreders aan betaalbaarheid Het doel van deze fase was het krijgen van meer inzicht in de bijdrage die nieuwe toetreders kunnen leveren aan de betaalbaarheid van de zorg (in theorie en praktijk). Om inzicht te krijgen in de praktijk hebben we interviews afgenomen met nieuwe zorgaanbieders die een bijdrage willen leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. Daarnaast hebben we gesproken met experts met een breder zicht op vernieuwing en ondernemerschap in de zorg. Ook hebben we interviews afgenomen met banken, aangezien die veel businessplannen van nieuwe ondernemers in de zorg voorbij zien komen. Om inzicht te krijgen in de theorie hebben we interviews afgenomen met twee wetenschappers. Daarnaast hebben we een literatuurstudie uitgevoerd om te achterhalen welke wetenschappelijke kennis beschikbaar is over de bijdrage van nieuwe toetreders aan de betaalbaarheid van de zorg. Fase 3 Tussenrapportage De resultaten van fase 1 en 2 hebben we in een tussenrapportage vastgelegd. Deze rapportage is in verschillende sessies besproken met ZonMw en de begeleidingscommissie (Rein Halbersma, Patrick Jeurissen, Anno Pomp, Henk-Jan Messchendorp). Op basis hiervan is besloten de zorginkoop centraal te stellen in fase 4 van het onderzoek. De redenering hierachter was als volgt: door te focussen op de zorginkoop wordt meer zicht verkregen in het proces van substitutie (vervanging van bestaand aanbod door nieuw aanbod). Als substitutie plaatsvindt kunnen nieuwe toetreders een bijdrage leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. Fase 4 Zorginkoop en substitutie van oud aanbod door nieuw aanbod Doel van deze fase was het thema zorginkoop op drie niveaus te analyseren: 1 Nieuwe toetreders: wat kunnen nieuwe toetreders doen om de kans te verhogen dat ze gecontracteerd worden (kwaliteit, prijs, service, etc.)? 2 Zorgverzekeraars: Welke overwegingen hanteren zorginkopers en wat is er nodig om ‘oud’ te vervangen door ‘nieuw’? 3 Beleid: Welke beleidsmatige prikkels zijn mogelijk/nodig om substitutie te stimuleren?

10

Er is gefocust op de zorginkoop in de eerstelijn en de curatieve GGZ. In deze fase zijn interviews afgenomen met zorgverzekeraars. Fase 5 Discussiebijeenkomst Ter afsluiting van het onderzoek hebben we een discussiebijeenkomst georganiseerd met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en beleid. Het doel van de bijeenkomst was te discussiëren over oplossingsrichtingen voor het gebrek aan substitutie. Fase 6 Analyse en rapportage Tot slot heeft een integrale analyse plaatsgevonden, resulterend in de onderhavige rapportage. Daarnaast is voor ZonMw een logboek opgesteld, met daarin een uitgebreide onderzoeksverantwoording en een verslag van onze ervaringen met de interactie met de kennisgebruikers van dit onderzoek. Binnen het ZonMw programma Gezondheidszorgonderzoek vormt “het experimenteren met vernieuwende vormen van interactie tussen onderzoekers en kennisgebruikers” immers een belangrijk aandachtspunt. In het logboek tekenen we onze ervaringen met deze interactie op en trekken hieruit lessen voor de toekomst.

1.3

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 geven we een beknopte introductie van de twee centrale thema’s van dit onderzoek: nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg. In hoofdstuk 3 gaan we in op de relatie tussen nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg: welke wetenschappelijke kennis is hierover beschikbaar? In hoofdstuk 4 gaan we in op de positieve en perverse effecten van nieuwe toetreders in de praktijk. Hoofdstuk 5 is gewijd aan het thema substitutie: het vervangen van oud aanbod door nieuw en doelmatiger aanbod. We gaan in op de visie en ervaringen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In hoofdstuk 6 gaan we tot slot in op oplossingsrichtingen om meer ruimte te bieden aan nieuwe toetreders.

11

12

2

Introductie: nieuwe toetreders en betaalbaarheid van de zorg

Hoofdlijnen In dit onderzoek hanteren we de volgende afbakening van het begrip nieuwe toetreders: het gaat om nieuwe zorgaanbieders met een nieuw businessmodel. Er is discussie mogelijk over de vraag wanneer de zorg wel en niet betaalbaar is. In dit onderzoek doelen we met de betaalbaarheid van de zorg op de problematiek van de snel stijgende zorgkosten.

2.1

Nieuwe toetreders

Definitie In dit onderzoek hanteren we de volgende afbakening van het begrip nieuwe toetreders: het gaat om nieuwe zorgaanbieders met een nieuw businessmodel. Het gaat dus niet om nieuwe zorgaanbieders die precies hetzelfde aanbieden als hun concurrenten. En ook gaat het niet om bestaande aanbieders die iets nieuws gaan doen. Het begrip nieuwe toetreders is ook afgebakend in tijd: het gaat om zorgaanbieders die na invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 tot de zorgmarkt zijn toegetreden. In welke sectoren? Uit bijna alle interviews komt naar voren dat er redelijk wat nieuwe toetreders in de zorg zijn. De meest genoemde nieuwe toetreders zijn de Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s). Het aantal ZBC’s is toegenomen van 37 in 2005 naar 184 in 20101. Ook de GGZ en de thuiszorg worden vaak genoemd als branches met veel nieuwe toetreders. Ook in de nuldelijn zijn er nieuwe toetreders, die vaak gebruik maken van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van ICT. Voorbeelden zijn audiciens die meetgegevens digitaal doorzenden aan oorartsen en opticiens die samenwerken met oogartsen. In deze gevallen wordt zorg uit de tweedelijn verplaatst naar de nuldelijn. In feite gaat het hier om toetreding van het midden- en kleinbedrijf op de zorgmarkt. Een andere trend is het ontstaan van ketens, franchises en schaalvergroting. Voorbeelden zijn apothekersfranchiseketens en geïntegreerde eerstelijnscentra. Overigens zijn dit strikt genomen vaak geen nieuwe toetreders: veelal gaat het om bestaande zorgaanbieders die de krachten bundelen en gezamenlijk een nieuw concept vormen. Over het algemeen bestaat de indruk dat nieuwe toetreders zich vaker richten op laagcomplexe zorg (bijvoorbeeld zorgstraten voor diabetes, dialyses, knieën, protheses), met niet al te hoge investeringskosten. Over de financieringsstromen kunnen we geen harde uitspraken doen: zowel in de Zorgverzekeringswet als de AWBZ zijn nieuwe toetreders te vinden.

1

Boer & Croon (2011), Zelfstandige Behandel Centra, kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht, Naarden.

13

In welke sectoren niet? Veel respondenten wijzen er daarnaast op dat in de intramurale AWBZ-zorg weinig nieuwe toetreders zijn te vinden. Volgens de respondenten is dit te wijten aan de hoge investeringskosten (met name vastgoed) die vastzitten aan het opzetten van een nieuwe AWBZinstelling. Geen cijfers Los van deze globale constateringen over waar wel beweging is en waar minder, is het lastig met meer zekerheid overstijgende uitspraken te doen over toetreding, omdat goede overzichten met cijfers over aantallen nieuwe toetreders of omzetgegevens niet voorhanden zijn.

2.2

Betaalbaarheid van de zorg

Over de vraag wanneer de zorg betaalbaar is en wanneer niet is veel discussie mogelijk. Wanneer we het hebben over de bijdrage die nieuwe toetreders kunnen leveren aan de betaalbaarheid van de zorg, is er niet een bepaald streefcijfer te geven wanneer de bijdrage van nieuwe toetreders is ‘geslaagd’ of de betaalbaarheidsproblematiek is ‘opgelost’. Als we het hebben over de betaalbaarheid van de zorg doelen we in dit rapport op de problematiek van de snel stijgende zorguitgaven. Sinds 2000 zijn de zorguitgaven in euro’s per hoofd bijna verdubbeld. Slechts een klein deel hiervan (15%) is toe te schrijven aan de vergrijzing. Dit is niet vol te houden: zorgpremies slokken een steeds groter deel op van het besteedbare inkomen en de overheidsfinanciën dreigen te ontsporen.1 Het CPB heeft berekend dat het aandeel van de zorgkosten in het BBP in de periode 19722010 is gestegen van circa 8 naar 13 procent. Als deze trend doorzet, dan bedragen de zorgkosten in 2040 ruim 23 procent van het BBP. De stijging van de zorgkosten heeft grote gevolgen voor huishoudens. Een tweeverdienersgezin dat gezamenlijk 1,5 keer modaal verdient, is in 2010 meer dan 23 procent van het bruto gezinsinkomen kwijt aan zorg. Bij voortzetting van de huidige trend zal dat percentage in 2040 ruim 36 procent bedragen.2 Het remmen van de zorguitgaven is een van de belangrijkste beleidsvraagstukken geworden en is volgens veel analisten de sleutel tot economisch stabiliteit en groei. De beheersing van de kosten en het volume in de zorg verloopt via vele schakels. Voor het oplossen van de betaalbaarheidsproblematiek van de zorg zijn dan ook velerlei oplossingsrichtingen denkbaar. Eén van de mogelijke oplossingsrichtingen is het bieden van meer ruimte aan nieuwe toetreders. Deze oplossingsrichting vormt het vertrekpunt van dit rapport. In het volgende hoofdstuk gaan we nader in op deze relatie tussen toetreding en de betaalbaarheid van de zorg.

1 2

Nyfer (2012), Integrale zorg in de buurt, p.7. CPB (2012), Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010, Den Haag.

14

3

Relatie nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg: de theorie

Hoofdlijnen In theorie kunnen nieuwe toetreders via twee wegen een bijdrage leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg: Zorgverzekeraars hebben de juiste prikkels en instrumenten voor doelmatige zorginkoop. Er vindt dan substitutie van minder efficiënt door nieuw en efficiënter aanbod plaats. Bestaande aanbieders nemen de vernieuwingen van nieuwe toetreders over (‘uitstralingseffect’), waardoor de kosten van de zorg dalen. Wanneer zorgverzekeraars vervolgens een lagere prijs met de aanbieders uitonderhandelen, heeft dit een positief effect op de betaalbaarheid van de zorg.

3.1

Marktwerkingstheorie

Vanuit de marktwerkingstheorie is bekend dat toetreding bijdraagt aan de werking van markten, resulterend in betere prijskwaliteitverhoudingen, meer innovatie, lagere kosten, lagere winsten, betere dienstverlening, etc. Canoy (2009) wijst erop dat bij gewone markten de baten van concurrentie tot stand komen omdat winstgerichte bedrijven op het puntje van hun stoel moeten zitten om in de markt te overleven. Dit vertaalt zich in lage prijzen, hoge kwaliteit of goede dienstverlening. Nieuwe bedrijven verdringen minder innovatieve zittende bedrijven, waardoor uiteindelijk een grotere mate van economische groei ontstaat. Grote gevestigde bedrijven kunnen de neiging hebben om verandering tegen te gaan, waardoor ondernemers worden gedwongen om nieuwe bedrijven te starten om innovatieve activiteiten te ontplooien.1 Nieuwe toetreders kunnen zich op verschillende manieren van het bestaande aanbod onderscheiden: nieuwe markten aanboren bestaande patronen doorbreken in de interne organisatie nieuwe vormen van financiering aanboren nieuwe producten en diensten ontwikkelen. In het kader op de volgende pagina geven we twee praktijkvoorbeelden van de effecten van nieuwe toetreding in andere sectoren: de telefoniemarkt en het notariaat.

1

Schumpeter, Creative destruction. Zie bijvoorbeeld Audretsch (2003), Entrepreneurship, A survey of the literature.

15

Toetreders in de telefoniemarkt Nieuwe toetreders kunnen er voor zorgen dat de winstgevendheid van een sector daalt. Een voorbeeld dat dit ondersteunt komt uit de telefoniemarkt1. Iedere nieuwe toetreder moet namelijk een investering doen om gebruik te maken van een bestaand kabelnetwerk. De nieuwe toetreders zorgen ervoor dat er meer prijsconcurrentie is, waardoor de prijs van de producten / diensten zal dalen. Het uiteindelijke effect hierbij kan zijn dat de winst van de nieuwe aanbieders en van de gevestigde partijen lager is dan in de oude situatie, terwijl de omzet in de branche stijgt. Toetreders in het notariaat Ook in het notariaat hebben nieuwe toetreders ervoor gezorgd dat de kostprijs, en daarmee de gevraagde prijs, is gedaald in de sector. Gevestigde notarissen liepen namelijk het risico het tegen nieuwe toetreders te moeten afleggen2. Dit kwam niet omdat hun kennis, vakbekwaamheid of de kwaliteit van hun diensten tekortschieten, maar omdat de techniek en de innovatie van hun bedrijfsvoering minder ver zijn doorgevoerd dan bij de nieuwkomers. Hierdoor zijn deze oude organisaties op een te hoge kostprijs blijven steken. Maar ook het vasthouden aan een (te hoog) notarieel honorarium vanuit het verleden draagt hier mogelijk aan bij. Nieuwkomers hebben het voordeel gehad dat zij de inrichting van hun kantoororganisatie direct konden afstemmen op de nieuwe omstandigheden. Nieuwkomers hebben een strakke kantoororganisatie die erop is gericht het proces zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. Hierbij wordt tevens gebruik gemaakt van de nieuwste mogelijkheden die ICT te bieden heeft. Verder heeft ook de uitbesteding van ambachtelijke werkzaamheden aan daartoe gespecialiseerde, technisch ver ontwikkelde kantoren, voor kleine kantoren mogelijk bijgedragen aan het omlaag brengen van de kostprijs. Bovendien lijken startende notarissen volgens onderzoek van EIM genoegen te nemen met een lager honorarium3.

3.2

De zorg als markt

De inzichten uit de marktwerkingstheorie zijn niet direct toepasbaar op de zorg. De structuur van de sector is immers duidelijk anders dan die van reguliere marktsectoren. Er is sprake van een drietal markten, namelijk de zorgmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverzekeringsmarkt.

1

2 3

Teulings, C., L. Bovenberg & H. van Dalen (2005), De cirkel van goede intenties: de economie van het publieke belang, Amsterdam. Commissie Evaluatie Wet op het notarisambt (2005). Vogels (2005), Prijsconcurrentie in het notariaat, EIM, Zoetermeer.

16

Figuur 3.1

Markten in de zorgsector

Zorgvragers

Zorgmarkt

Zorgverzekeringsmarkt

Zorgaanbieders Zorginkoopmarkt

Zorgverzekeraars/ zorginkopers

In de zorgsector komen veel vormen van marktfalen bij elkaar, namelijk: de zorgvrager is niet degene die betaalt de cliënt/patiënt/consument/ is slecht geïnformeerd over kwaliteit en kwaliteitverschillen aanbieders hebben betere informatie en kunnen additionele vraag uitlokken er is een cultuur van samenwerking aanbod bestaat uit een hybride structuur van not-for-profit instelling naar sterk op winst gerichte maatschappen.1 De scheiding tussen levering en betaling in de zorgsector heeft tot gevolg dat de effecten van nieuwe toetreders op de zorgkosten indirecter zijn dan in andere markten. Nieuwe toetreders kunnen via twee wegen een effect hebben op de betaalbaarheid van de zorg: Substitutie van minder efficiënt aanbod door nieuw en efficiënter aanbod. Uitstralingseffect van nieuwe toetreders op bestaand aanbod. Relatief onontgonnen onderzoeksterrein Literatuur die specifiek ingaat op het effect van toetreding op de betaalbaarheid van de zorg is beperkt beschikbaar (met uitzondering van beschrijvingen van casussen, good practices, etc.). Het lijkt derhalve een relatief onontgonnen onderzoeksterrein. Er zijn wel aanpalende onderzoeksterreinen die het geschetste vraagstuk raken. Zo is in de afgelopen decennia regelmatig aandacht besteed aan marktwerking en concurrentie in de zorg. Dit terrein is echter aanzienlijk breder dan het effect van nieuwe toetreders. Verder is in de afgelopen jaren in de literatuur regelmatig aandacht besteed aan (de introductie van) ondernemerschap in de zorg. Ook dit thema is breder dan alleen nieuwe toetreders. In bijlage 2 gaan we kort in op dit thema.

1

Van Damme (2009), Worstelen met marktwerking in de zorg, Markt en Mededinging, jaargang 12, nummer 2, p.41-43.

17

3.3

Substitutie

Zoals zojuist opgemerkt, kan een markt pas goed werken als vragers en aanbieders onafhankelijk van elkaar opereren en goed geïnformeerd zijn over de prijs en kwaliteit van de dienstverlening. In de zorg is de informatie sterk ongelijk verdeeld over vragers en aanbieders. Om tegenwicht te bieden aan de vraagzijde zijn het de zorgverzekeraars die namens hun verzekerden zorg inkopen. Meer concurrentie tussen zorgaanbieders (en daarmee toetreding van nieuwe, doelmatige aanbieders) heeft pas een effect op de betaalbaarheid van de zorg, als zorgverzekeraars de juiste prikkels en instrumenten hebben voor doelmatige zorginkoop. Er vindt dan substitutie plaats van oud aanbod door nieuw en doelmatig aanbod. Om zorgverzekeraars aan te sporen tot doelmatige zorginkoop moeten verzekerden de prijs en kwaliteit van de door zorgverzekeraars ingekochte zorg kunnen beoordelen en, ongeacht hun gezondheidstoestand, regelmatig van verzekeraar kunnen veranderen. Ook risicodragendheid van zorgverzekeraars vormt een prikkel tot doelmatige inkoop. Tegelijkertijd is een adequaat systeem van risicoverevening vereist om te voorkomen dat zorgverzekeraars er baat bij hebben om hoge-risicogroepen buiten de deur te houden.1

3.4

Uitstralingseffect

Een andere manier waarop nieuwe toetreders een effect kunnen hebben op de betaalbaarheid van de zorg is als er sprake is van een uitstralingseffect van nieuwe toetreders op bestaand aanbod. Als bestaande aanbieders bijvoorbeeld een doelmatige werkwijze van nieuwe toetreders overnemen, kan dit ervoor zorgen dat de kosten van de zorg lager worden. Wanneer zorgverzekeraars vervolgens ook een lagere prijs voor de zorg met de aanbieders uitonderhandelen, heeft dit een positief effect op de betaalbaarheid van de zorg. Het CPB over concurrentie in de zorg 2 Het CPB (2003) geeft aan dat experimenten in de Nederlandse curatieve zorg hebben aangetoond dat aanzienlijke efficiencyverbeteringen mogelijk zijn, maar dat prikkels hiertoe en prikkels tot snelle overname van best practices ontbreken. Concurrentie zou die prikkels kunnen genereren. Tevens stelt het CPB dat concurrentie in de zorg kan leiden tot een betere prijs/kwaliteitverhouding, maar ook dat de specifieke kenmerken van de zorg kunnen leiden tot negatieve effecten, zoals ongewenste kostenverhogingen, kwaliteitsverlies en selectie van goede risico’s door verzekeraars. In het volgend hoofdstuk gaan we in op de effecten van nieuwe toetreding die wij in dit onderzoek in de praktijk zijn tegengekomen. Ook besteden we aandacht aan de perverse effecten van nieuwe toetreding.

1

2

Erik Schut, De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg. M. Verkerk en G. van Dijk, Alternatieve businessmodellen in de zorg. Organiseren van verloren verantwoordelijkheden, in: Een vitale toekomst. Onze gezondheidszorg in 2040. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2008), Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg. CPB (2003), Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel.

18

4

Relatie nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg: de praktijk

In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag in hoeverre er in de praktijk een relatie is tussen nieuwe toetreders en de betaalbaarheid van de zorg. Is er sprake van een uitstralingseffect van nieuwe toetreders op bestaand aanbod? En zijn er behalve positieve effecten ook minder positieve effecten van toetreding op de betaalbaarheid van de zorg? Vindt er substitutie plaats van oud aanbod door nieuw aanbod? De antwoorden op deze vragen verschillen per respondent. De nieuwe toetreders brengen andere punten naar voren dan de zorgverzekeraars. Indien relevant, is expliciet aangegeven wanneer het gaat om het gezichtspunt van de toetreder of de zorgverzekeraar.

4.1

Positieve effecten van nieuwe toetreders

Hoofdlijnen Nieuwe toetreders kunnen door hun innovatiekracht een bijdrage leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. De innovatiekracht van nieuwe toetreders is zowel gelegen in kwaliteit als efficiency. De meeste respondenten zijn het erover eens dat nieuwe toetreders een belangrijke en waardevolle rol en functie in het systeem kunnen hebben. Nieuwe toetreders voeden de discussie over de houdbaarheid en richting van het systeem door met ideeën en visies voor vernieuwing te komen. De nieuwe zorgorganisaties worden vaak geleid door personen die van buiten de sector komen en die een andere, kostenbewuste aanpak hebben. Of ze worden geleid door mensen uit de zorg, die vastbesloten zijn dat het anders en beter kan dan ze gewend zijn. Deze bestuurders beschikken over het lef en het ondernemerschap om iets nieuws vanaf de grond op te bouwen. Kwaliteit “Het aanbod van nieuwe toetreders is vaak een goed alternatief voor bestaand aanbod. Denk maar aan klantgerichtheid en service. De kwaliteit is vaak ook hoog omdat inspectie en verzekeraars deze veel scherper beschouwen dan bij bestaande aanbieders.” Nieuwe toetreders laten mogelijkheden zien voor een andere aanpak en werkwijze. De wijze waarop verschilt uiteraard per nieuwe toetreder, maar een rode draad is dat nieuwe toetreders zich onderscheiden door de cliënt centraal te stellen. Er wordt voor gepleit de behoeftevraag van de cliënt veel meer dan nu het geval is het uitgangspunt te laten zijn. Dit betekent dat niet de bestaande voorzieningen leidend zijn voor de zorg die wordt aangeboden, maar de wensen en mogelijkheden van de cliënt. Door zorg op maat te leveren, functioneert de cliënt beter en wordt deze op termijn zelfredzamer. Vaak wordt dit in de vorm gegoten van organisaties die een stuk kleinschaliger zijn dan de reguliere organisaties. Het centraal stellen van de cliënt gebeurt vooral op basis van kwaliteitsoverwegingen, maar er zit ook een financiële component aan: door betere en effectievere zorg te leveren, hoeft er ook minder (lang) zorg geleverd te worden. Hierbij aanslui-

19

tend wordt gepleit voor een financieringssysteem dat aansluit bij de cliënt. Dit betekent bijvoorbeeld het weghalen van schotten tussen de budgetten. Voorbeelden van kwaliteitsverbeteringen Oogzorgnetwerk BV Het Oogzorgnetwerk is een landelijk netwerk van oogheelkundige afdelingen met een centrale serviceorganisatie. Het is een initiatief van het Oogziekenhuis Rotterdam. Op de website is de volgende omschrijving te vinden: “Het Oogzorgnetwerk is een intensief samenwerkingsverband tussen diverse aanbieders van oogzorg, dat zich focust op het verbeteren van de kwaliteit van de oogheelkundige zorgverlening. Het Oogzorgnetwerk stelt de zorgverlening aan de cliënt centraal. Het voortraject (eerste lijn: huisartsen, opticiens, optometristen), het medisch handelen (tweede en derde lijn: de ziekenhuiszorg) en het natraject (vierde lijn: de revalidatiezorg, cliëntenvereniging, lotgenotencontact) maken gezamenlijk onderdeel uit van Het Oogzorgnetwerk. Het is hierdoor mogelijk de cliënt geïntegreerde zorg aan te bieden, waardoor de cliënt de totale oogzorgverlening als een samenhangend geheel ervaart.” 1 Herbergier Van de website: “De Herbergier is een zorgformule voor mensen met geheugenproblemen zoals Alzheimer of dementie, die niet meer zelfstandig kunnen wonen. In elke Herbergier wonen circa 16 mensen, die we de ruimte bieden om zoveel mogelijk het leven voort te zetten zoals ze dat altijd geleid hebben. Bureaucratie kennen we niet. Onze zorgondernemers, die een Herbergier leiden en er zelf ook wonen, zorgen ervoor dat alle tijd en energie gestoken wordt in hun gasten.”2 In 2011 is de kwaliteit van leven door bewoners van de Herbergier beoordeeld met een 8,6.3 Kanttekening: kwaliteit en toezicht Overigens gaan nieuwe toetreders en meer kwaliteit zeker niet altijd hand in hand. Incidenten maken duidelijk dat er ook ‘zorgcowboys’ zijn: snelle geldverdieners die een erbarmelijke kwaliteit van zorg leveren. 4 Ook zijn er goed bedoelende professionals, die een nieuw bedrijf starten met de beste intenties. Zij hebben echter niet voldoende kwaliteiten in huis om een goedlopend bedrijf te runnen en gaan vaak binnen een jaar weer failliet. Er bestaat geen registratieplicht voor alle organisaties die zich op de zorgmarkt begeven. Nieuwe toetreders zijn dus niet automatisch bekend bij de inspectie en proactief toezicht is dan onmogelijk. Dit geldt overigens niet voor alle ‘type’ nieuwe toetreders. De cure loopt voorop wat betreft regulering. Een ZBC moet bijvoorbeeld een toelating vragen volgens de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) om actief te mogen zijn. Privéklinieken hebben echter weer geen registratieplicht. Privéklinieken en ZBC's moeten wel, net zoals ziekenhuizen, voldoen aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

1 2 3

4

www.oogzorgnetwerk.nl www.herbergier.nl. ARGO Rijksuniversiteit Groningen BV (2012), Cliëntervaringen in beeld. Jaarrapportage contactpersonen de Herbergier 2011. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009), Grote zorgen over ‘nieuwe’ toetreders op de thuiszorgmarkt.

20

Kwaliteit nieuwe toetreders op thuiszorgmarkt De inspectie heeft in 2009 onderzoek gedaan naar nieuwe toetreders op de thuiszorgmarkt. Het ging om nieuwe aanbieders die geen openbare verantwoording afleggen (ze zijn nietjaardocumentplichtig). De inspectie stelt dat de kwaliteit van zorg van deze aanbieder verontrustend is. Enkele conclusies: In het algemeen hadden de organisaties geen beleid opgesteld omtrent voorwaarden aan deskundigheid en bekwaamheid van de medewerkers. Het leek geregeld voor te komen dat medewerkers worden ingezet voor handelingen waarvoor ze niet zijn geschoold. Medicatieveiligheid vormde een hoog risico. Verpleegkundige protocollen werden weinig tot niet in de praktijk toegepast. 1 Efficiency Nieuwe toetreders zijn er vaak van overtuigd dat zij goedkopere zorg kunnen leveren dan de ‘bestaande orde’. In sommige gevallen is deze claim wat betreft kosten ook doorberekend.2 We hebben in alle interviews gevraagd naar verklaringen waarom nieuwe toetreders goedkopere zorg leveren. Een aantal elementen, deels overlappend, komt steeds naar voren: Procesoptimalisatie: door het werk goed te organiseren en slim gebruik te maken van ICT, kan er zoveel mogelijk tijd worden besteed aan het primaire proces en blijft de overhead laag. Personeel: veel verantwoordelijkheid voor medewerkers en een kleine managementlaag. Inzicht in kosten: onder nieuwe toetreders bestaat goed inzicht in de kostenkant van de organisatie, zodat hier ook scherp op gestuurd kan worden. Franchise-model: standaardisatie en kennisdeling vergroten de efficiëntie van de organisaties. Specialisatie: door te specialiseren wordt meer efficiency bereikt. Geen verleden: het neerzetten van een geheel nieuwe organisatie geeft een ‘voorsprong’, die kan verklaren waarom de kosten van de nieuwe toetreders lager liggen dan de ‘bestaande orde’. Er is geen ballast uit het verleden, de nieuwste inzichten en technieken kunnen ingezet worden. Bovenstaande opsomming is verre van uitputtend. Er is veel geschreven over mogelijkheden de doelmatigheid van de zorg te verbeteren (niet specifiek verband houdend met nieuwe toetreders). Ook de RVZ heeft hierover gerapporteerd (zie kader op volgende pagina).

1 2

Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009), Grote zorgen over ‘nieuwe’ toetreders op de thuiszorgmarkt. Buurtzorg heeft een maatschappelijke business case uitgewerkt. Wanneer het Buurtzorg concept in heel Nederland wordt doorgevoerd kan dit resulteren in een besparing van €1,9 miljard. Deze besparing bestaat uit zes elementen: 1 Minder uren per cliënt per jaar 2 Besparing doorlooptijd 3 Afname van ongeplande crisiszorg 4 Hogere productiviteit 5 Lagere overhead kosten 6 Lager verzuim en lager verloop. Het ‘Nederland scenario’ is een theoretische doorrekening, bedoeld om de potentie van het concept te schetsen, waarbij de aannames, veronderstelling en kengetallen grondig nader onderzoek vereisen. Er bestaat ook kritiek op (de onderbouwing van) deze business case.

21

RVZ over doelmatigheidswinst De Raad stelt dat het mogelijk moet zijn per jaar 0,5 procent doelmatiger te werken. “Langs allerlei kanalen kan de doelmatigheid nog toenemen: door binnen instellingen efficiënter te werken, door doelmatiger in te kopen, door taken van de tweede naar de eerste lijn over te hevelen, door preventie, door doelmatiger voor te schrijven, door onnodige zorgconsumptie tegen te gaan, door slimmer gebruik te maken van ICT en nog veel meer.”1

Voorbeelden van efficiency-verhogingen Thomashuizen Er zijn anno 2012 100 Thomashuizen in Nederland. Van de website: “Een Thomashuis is een kleinschalige woonvorm voor acht volwassenen met een verstandelijke beperking. Het huis wordt geleid door twee ‘zorgondernemers’: een echtpaar of samenwonend stel die er ook wonen en de bewoners begeleiden en verzorgen. Zij runnen het Thomashuis als een bedrijf. Doordat in een Thomashuis de zorgverleners samenwonen met de zorgvragers, kunnen we beter inspelen op ieders behoefte en hebben wij minder wisseling van personeel en overdrachten. Daardoor kunnen we efficiënter en effectiever werken. We hoeven minder te vergaderen en te evalueren. We hebben geen middle management nodig. Van onze totale kosten is slechts 5% overhead, vergeleken met 30% in de reguliere zorg.”2 Buurtzorg Van de website: “Buurtzorg Nederland heeft een vernieuwend concept voor verpleging en verzorging aan huis ontwikkeld. Zorgverlening waarbij we streven naar betere oplossingen voor de cliënt, duurzaam en effectief. Door de zorgverlening volledig door hoog opgeleide wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden in kleine autonome 'Buurtzorgteams' in te laten vullen wordt het oplossend vermogen en de professionaliteit van medewerkers ten volle benut. Deze Buurtzorgteams worden ondersteund door een landelijke organisatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van moderne ICT-toepassingen waardoor de administratieve kosten tot een minimum worden beperkt. De kosten van management en overhead worden zo beperkt mogelijk gehouden. Kortom: betere zorg tegen lagere kosten.” 3 Zorgpunt Zorgpunt is een landelijk werkende keten van eerstelijnsgezondheidscentra. Er zijn inmiddels 22 vestigingen. “Wij bieden waar mogelijk alle zorg onder één dak, zonder wachttijden of -lijsten. Hierdoor kunnen we onze klanten adequaat helpen en bijvoorbeeld afspraken aansluitend in hetzelfde centrum laten plaatsvinden. Bij al onze keuzes zijn we kostenbewust.” Er is één centrale backoffice: “Wie als zorgverlener voor Zorgpunt werkt, komt in een compleet gefaciliteerde omgeving terecht. Het betreft praktische en inhoudelijke zaken. Bijvoorbeeld uniforme HIS- en ICT-faciliteiten en het medisch inhoudelijk beleid zoals vastgesteld door de Medische Raad. Maar ook communicatie, P&O en facilitaire zaken. Onze afdeling Kwaliteit reikt de benodigde protocollen aan en zorgt ervoor dat voldaan wordt aan alle (wettelijke) kwaliteitseisen. Ook de contracten met zorgverzekeraars sluiten we centraal af.”4

1 2 3 4

RVZ, Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg, p. 85. Thomashuizen.nl www.buurtzorgnederland.com www.zorgpuntcentra.nl

22

4.2

Uitstralingseffect nieuwe toetreders

Hoofdlijnen Veel nieuwe toetreders zijn van mening dat hun uitstralingseffect beperkt is. Lagere prijzen van nieuwe toetreders worden door zorgverzekeraars gebruikt om ook de prijzen van andere aanbieders omlaag te krijgen. De innovatiekracht van nieuwe toetreders (in kwaliteit en kosten) zou op termijn een bijdrage kunnen leveren aan een betere betaalbaarheid van de zorg. Meer fundamentele veranderingen in de sector kosten echter veel tijd. Het is ook de vraag in hoeverre er sprake is van een ‘uitstralingseffect’ van de nieuwe toetreders op het bestaande aanbod. In meerdere interviews is naar voren gekomen dat het grootste struikelblok voor vernieuwing in de sector de heersende mentaliteit en de afwezigheid van veranderingsbereidheid is. Er is weinig fiducie dat de sector zonder prikkels van buitenaf tot de noodzakelijke veranderingen zal komen. Nog steeds overheerst het beeld van een ‘navelstaarderige’ sector, die behoorlijk vastzit. Vaak is opgemerkt dat de meeste innovaties uit de markt komen, en niet uit de zorgsector zelf. Sterker nog, de sector werkt vernieuwing in sommige gevallen zelfs actief tegen. Nieuwe toetreders krijgen te maken met veel weerstand tegen vernieuwing van instellingsmanagement en zorgprofessionals. Het is daarom lastig het effect van nieuwe toetreders te ‘verbreden’ naar andere organisaties. Het blijft er vaak bij dat nieuwe toetreders aantonen hoe het anders en beter kan. De sector neemt de werkwijze van de nieuwe toetreders niet snel of helemaal niet over. Veel nieuwe toetreders zijn zelf ook van mening dat hun uitstralingseffect beperkt is. Ze zien wel dat andere organisaties zaken overnemen, maar zij kenschetsen dit vooral als cosmetische ingrepen. Er wordt bijvoorbeeld in zelfsturende teams gewerkt, of er komt meer kleinschaligheid, maar hierachter staat dan nog steeds de oude, logge, grote instelling. In de kern is weinig veranderd, en daardoor kunnen ook de vruchten van de veranderingen niet echt geplukt worden. Er zijn ook positievere geluiden te horen: nieuwe toetreders hebben een grote strategische waarde. Sommige respondenten zien niet zozeer een uitstralingseffect van nieuwe toetreders op de gevestigde orde, maar wel op andere nieuwe toetreders: er komen meer nieuwe organisaties die hetzelfde gaan doen als de al wat oudere toetreders, omdat inmiddels is gebleken dat dit goed werkt. Ook is er een effect op het prijsniveau: nieuwe toetreders bieden lagere prijzen, waardoor de zorgverzekeraars ook bij het bestaande aanbod lagere prijzen kunnen uitonderhandelen. Bovendien worden nieuwe toetreders door zorgverzekeraars ‘gebruikt’ om aan het bestaande aanbod te laten zien dat dingen anders kunnen. Dit brengt de markt ook daadwerkelijk in beweging. Een van de respondenten hanteert als stelregel dat ongeveer 15% nieuw aanbod voldoende is om het bestaande aanbod in beweging te brengen.

23

4.3

Perverse effecten van nieuwe toetreders

Hoofdlijnen Nieuwe toetreders kunnen de betaalbaarheidsproblematiek van de zorg echter ook vergroten: Cherry picking: alleen de patiënten waarop de grootste winstmarge is te behalen worden behandeld. Supplier induced demand: nieuwe toetreders komen met nieuw, toegankelijker of luxer aanbod, wat de vraag doet toenemen. Nieuwe toetreders zijn verbonden aan bestaande aanbieders en bieden bestaande aanbieders de mogelijkheid tot meer omzet. Nieuwe toetreders = extra volume. Nieuwe toetreders hebben over het algemeen last van een slecht imago. Met name in de gesprekken met de zorgverzekeraars valt het op dat er vaak negatieve associaties opkomen bij nieuwe toetreders. Al snel worden snurkpoli’s, luxe afkickklinieken en ander ”onzinnig aanbod” genoemd. De meeste zorgverzekeraars schatten in dat de nieuwe toetreders de betaalbaarheid van de zorg per saldo eerder verslechteren dan verbeteren. Ze zijn van mening dat er maar weinig nieuwe toetreders zijn die een duidelijke toegevoegde waarde hebben en echt innovatief zijn. Wat zijn de verklaringen voor dit slechte imago? Cherry picking Een veelgehoorde klacht over nieuwe toetreders is het fenomeen cherry picking: alleen de patiënten waarop de grootste winstmarge is te behalen worden behandeld (de krenten uit de pap), de complexere gevallen worden geweigerd. Deze winst die zo gemaakt wordt ‘lekt weg’ uit de zorg als deze naar aandeelhouders gaat. De complexe patiënten komen in de reguliere zorg terecht, waardoor daar de kosten stijgen. De visies over de mate waarin dit gebeurt, en over de vraag of dit onwenselijk is, lopen (niet heel verwonderlijk) sterk uiteen. Supplier induced demand Een van de perverse effecten van nieuwe toetreders is dat ze de zorgvraag doen toenemen. Veelgenoemd zijn nieuwe toetreders die een nieuwe markt aanboren door een poli te openen voor een specifiek probleem (veel genoemd zijn snurkpoli’s). Dit trekt klanten aan die zonder dit aanbod waarschijnlijk geen hulp gezocht zouden hebben, waardoor de zorgkosten stijgen (supplier induced demand). Dit gaat ook op voor de GGZ: de toegankelijkheid is vergroot door allerlei laagdrempelige nieuwe organisaties, maar hierdoor is het aantal clienten ook gestegen. Ook zijn er nieuwe toetreders die een luxer aanbod ontwikkelen dan het bestaande aanbod (bijvoorbeeld een verpleegtehuis of een verslavingskliniek). Ook deze initiatieven kunnen een kostenverhogend effect hebben. Als het gaat om verzekerde zorg, dan moet de zorgverzekeraar in ieder geval een deel van de kosten vergoeden, ook als de zorgaanbieder niet gecontracteerd is.

24

Aanbodgeïnduceerde vraag? In het rapport ‘Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg staat het volgende over het stijgende aantal ziekenhuispatiënten: “Waar komen al die extra patiënten vandaan? Uitgestelde en latente vraag? Een stijging van het aantal mensen met meerdere aandoeningen (multimorbiditeit)? Meer doorverwijzingen vanuit de eerste lijn? Door het aanbod gecreëerde vraag? Dit debat is onder gezondheidseconomen nog niet afgesloten.” 1 Op basis van cijfers over 2006 en 2007 is onderzocht in hoeverre er in de ziekenhuiszorg sprake is van aanbodgeïnduceerde vraag. Bij de volgende aandoeningen zijn hier duidelijke aanwijzingen voor gevonden: het knippen van amandelen, liesbreuk, spataderen, staar, rughernia, borstverkleining en incontinentie. De gevonden effecten zijn klein: een toename van het aantal artsen met 10% zou resulteren in extra zorgvolume van 1 a 2,5%.2 Soms staat er druk op zorgverzekeraars ook zorgaanbieders te contracteren waarbij getwijfeld wordt aan de toegevoegde waarde: “Probleem van nieuwe toetreders is dat ze vaak zeer agressieve reclamecampagnes voeren. Klanten willen dan naar dit soort aanbieders toe, dus er staat druk op de zorgverzekeraars om ze toch te contracteren.” Dat de zorgverzekeraars de toegevoegde waarde van nieuwe toetreders niet zien, betekent niet dat hun klanten het daar ook automatisch mee eens zijn. Nieuwe toetreders zijn verbonden aan bestaande aanbieders Nieuwe toetreders zijn soms verbonden aan bestaande aanbieders, die met deze constructie de mogelijkheid hebben meer omzet te draaien dan hun budget toelaat. Dit is te zien in de ziekenhuissector (zie kader). Het is een aantrekkelijke constructie vanwege de verschillen in financieringssystematiek tussen bestaande aanbieders en nieuwe toetreders. De bestaande aanbieders hebben een omzetplafond door budgetafspraken, maar nieuwe toetreders worden gefinancierd op basis van gedeclareerde DBC’s. Wanneer de bestaande aanbieder een ‘eigen’ nieuwe toetreder opricht, kunnen ze meer omzet draaien dan het omzetplafond toelaat.

1 2

RVZ (2008), Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg, p. 39. M. Pomp (2009), Aanbodgeïnduceerde vraag: feit of fictie?

25

Zelfstandige behandel centra De ZBC’s illustreren goed welke bijdrage nieuwe toetreders – in potentie- zouden kunnen leveren aan de betaalbaarheid, en ook waarom dit in de praktijk toch niet gerealiseerd wordt (tot nu toe). Potentie In een onderzoek van Boer&Croon, in opdracht van Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), is berekend wat het effect van ZBC’s op de kosten van de zorg kan zijn. Het effect kan liggen tussen nihil en maximaal circa €800 mln. Dit gaat ervan uit dat 30% van de ziekenhuiszorg geschikt is om in een ZBC-achtige setting uit te voeren. Verzekeraars kunnen dit als onderhandelingsinstrument inzetten, met een neerwaartse druk op de prijs als gevolg. De prijzen van ZBC’s liggen namelijk gemiddeld 15% lager.1 Praktijk De NZa heeft gewezen op de tendens dat steeds meer ziekenhuizen een ‘eigen’ ZBC opzetten. Hiermee zijn ZBC’s dus geen concurrenten van ziekenhuizen. De NZa wijst op het verschil in bekostigingssystematiek tussen ZBC’s en ziekenhuizen in het A-segment: “ZBC’s hebben geen budget zoals ziekenhuizen. Voor ZBC’s gelden in het A-segment maximumtarieven en zijn de in rekening gebrachte DBC’s directe inkomsten. Indien de DBC-tarieven in het A-segment voor een bepaalde behandeling hoger liggen dan de budgetvergoeding, bestaat voor ziekenhuizen een prikkel om hiervoor een ZBC op te zetten. Ziekenhuizen richten soms zelf een ZBC op om te voorkomen dat een deel van de zorg weglekt naar ZBC’s, doordat deze lagere prijzen kunnen vragen. Tot slot bestaat er voor ziekenhuizen een prikkel om een deel van de productie te verleggen naar – door ziekenhuizen op te richten – ZBC’s, omdat de ZBC’s niet onder het prestatiecontract vallen.”2 Door dit soort constructies nemen de kosten van de zorg juist toe. Een respondent heeft gewezen op de relatie tussen nieuw beleid en ondernemerschap: zorgaanbieders vertonen strategisch gedrag als gevolg van beleid. Dit is te zien in de ziekenhuissector met ziekenhuizen die ZBC’s oprichten. Ook met de komst van het populatiegebonden budget is dit te zien: het heeft geleid tot nieuw ondernemerschap. Daar waar regels worden losgelaten of versoepeld, gaat de markt zijn werk doen en komt er beweging. In sommige gevallen is dit ondernemerschap gewenst, in andere gevallen is het vooral een manier voor een bestaande aanbieder om meer omzet te draaien. Nieuwe toetreders = extra volume De meest genoemde verklaring voor het slechte imago van nieuwe toetreders, is dat nieuwe toetreders gelijkgesteld worden aan extra volume. Zoals eerder opgemerkt, kan dit te maken hebben met het aanboren van een nieuwe markt. Het komt ook doordat er geen substitutie plaatsvindt: het is niet zo dat oude aanbieders minder omzet hebben doordat nieuwe toetreders met nieuw aanbod komen. Het volume van de toetreders komt dus bovenop het volume van de bestaande aanbieders. Alle zorgverzekeraars hebben erop gewezen dat het lastig is om budget weg te halen bij bestaande aanbieders. “Eenmaal gegund aanbod krijg je nooit meer weg.” Zelfs als omzet wordt weggehaald bij een aanbieder, dan

1 2

Boer & Croon (2001), Zelfstandige Behandel Centra, kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht. Nederlandse Zorgautoriteit (2008), Advies. Stabiele transitie naar prestatiebekostiging.

26

wordt de vrijgekomen ruimte opgevuld met andere verrichtingen. Zorgverzekeraars slagen er onvoldoende in hier tegenwicht aan te bieden: “wij kunnen de volumegroei niet tegenhouden, misschien is de zorg die geleverd wordt wel nodig, dat kunnen wij niet beoordelen”. Ook op deze manier komt het nieuwe aanbod bovenop het bestaande aanbod. Met andere woorden: er vindt geen substitutie plaats van oud aanbod door nieuw aanbod. In het volgend hoofdstuk gaan we nader in op het substitutievraagstuk.

27

28

5

Substitutie en ruimte voor nieuwe toetreders

In het vorige hoofdstuk is aan bod gekomen dat toetreders de betaalbaarheid van de zorg zowel kunnen verbeteren als verslechteren. Pas als er sprake is van substitutie van oud aanbod door doelmatig aanbod van nieuwe toetreders wordt er een bijdrage geleverd aan de betaalbaarheid. Dit gebeurt tot nu toe nog niet in voldoende mate, zo stellen de meeste respondenten. Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars is gevraagd naar hun ervaringen met en visie op substitutie.

5.1

Visie nieuwe toetreders op substitutie

Hoofdlijnen Nieuwe toetreders zijn van mening dat ze te weinig ruimte krijgen van de zorgverzekeraars en dat het oude aanbod wordt beschermd. In hun ogen zijn de belangrijkste verklaringen hiervoor: Nieuwe toetreders zijn lastig/onbekend/risicovol. Zorgverzekeraars willen bestaande infrastructuur niet te veel omgooien. Zorgverzekeraars hebben onvoldoende prikkels om doelmatig in te kopen. Veel nieuwe toetreders hebben erop gewezen dat zij (te) weinig ruimte van zorgverzekeraars en zorgkantoren krijgen. Dit kan verschillende vormen aannemen: geen contract of minder budget dan gewenst. Sommige nieuwe toetreders worden het eerste jaar van hun bestaan niet gecontracteerd, omdat zorgverzekeraars van mening zijn dat ze eerst hun ‘bestaansrecht’ moeten aantonen. Als grootste belemmering wordt genoemd het krijgen van voldoende budget van de verzekeraars. Veel onderhandelingsruimte lijkt hierin niet te zijn: de organisaties krijgen een budget, en daar moeten ze het dan mee doen. Het komt voor dat de zorgverzekeraar het jaar erna niet meer wil geven dan de gemiddelde omzet van het afgelopen jaar. Als nieuwe toetreders halverwege het jaar zijn gestart en een snelle groei hebben doorgemaakt, betekent dit dat ze het jaar erna al weer moeten krimpen. Sommige nieuwe toetreders gaan onder de gemiddelde prijs zitten, in een poging zo de markt open te breken en meer budgetruimte te krijgen van de zorgverzekeraars. Tot hun verbazing is dit niet altijd voldoende om zorgverzekeraars over de streep te krijgen. Ondanks lagere prijzen van nieuwe toetreders, wordt er toch voor gekozen het grootste deel van het budget te laten gaan naar de oude, reguliere organisaties. Sommige toetreders zijn dan ook van mening dat de oude aanbieders te veel worden ‘beschermd’ door zorgverzekeraars, terwijl nieuwe toetreders al lang hebben aangetoond dat de zorg beter en goedkoper kan.

29

Shared savings concept Een landelijke keten van geïntegreerde eerstelijnsgezondheidscentra (waar de zorgverleners in loondienst zijn) probeert het Shared Savings Concept te implementeren. Het idee is een financiële prikkel in te bouwen voor zo laag mogelijke kosten: wanneer een gezondheidscentrum goede kwaliteit en goede klanttevredenheid realiseert, tegen kosten die onder de norm liggen, dan krijgen ze een ‘bonus’ van de zorgverzekeraar. Het blijkt moeilijk om de zorgverzekeraars dit te laten doorvoeren in hun inkoopbeleid. Op papier vinden ze het een goed idee, maar in de praktijk komt er nog weinig van terecht. Uiteraard hebben we ook gevraagd naar verklaringen voor dit terughoudende inkoopgedrag. De meest gegeven verklaringen door zorgaanbieders zijn: Het is gemakkelijker contracten af te sluiten met een paar grote spelers, dan met een groot aantal nieuwe en kleine spelers. De verzekeraars willen de bestaande infrastructuur niet te veel ‘omgooien’. Voor veel zorg zijn ze afhankelijk van grote spelers, dus die willen ze niet tegen zich in het harnas jagen door bepaalde zorg bij nieuwe organisaties in te kopen in plaats van bij de al langer bestaande grote organisaties. De verzekeraars willen zich niet branden aan eventuele risico’s die vastzitten aan nieuwe toetreders. Bij de al langer bestaande instellingen is het bekend wat er geleverd zal worden, maar bij nieuwe organisaties is dit nog afwachten. De zorgverzekeraars zijn huiverig voor afbreukrisico’s. De zorgverzekeraars hebben niet voldoende prikkels om doelmatig in te kopen.1 Prikkels voor doelmatige inkoop PWC denkt dat door onvoldoende selectieve zorginkoop door de zorgverzekeraars de grootste kansen voor een lager uitgavenniveau worden gemist. Zij schatten dit effect op minimaal één miljard euro. 2

5.2

Visie zorgverzekeraars op substitutie

Hoofdlijnen Ook door zorgverzekeraars wordt erkend dat substitutie van oud aanbod door nieuw aanbod maar mondjesmaat plaatsvindt. In relatie tot de nieuwe toetreders heeft dit te maken met een onduidelijke toegevoegde waarde en extra volume. In relatie tot het bestaande aanbod heeft dit ondermeer te maken met de angst op reputatieschade en het onvoldoende inzicht hebben in kwaliteit om decontractering te kunnen onderbouwen.

1

2

In dit kader zijn ook de keten-DBC’s voor patiënten met diabetes, CVRM en COPD genoemd. Het inkopen van de keten-DBC is goedkoper dan alles apart in te kopen. De respondent constateert echter dat geen enkele zorgverzekeraar dit bij hen heeft ingekocht, ook niet voor 2012. PWC (2008), Risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg.

30

Ook door zorgverzekeraars wordt erkend dat substitutie van oud aanbod door nieuw aanbod maar mondjesmaat plaatsvindt. Dit gebrek aan substitutie heeft twee kanten: Het nieuwe aanbod komt er in niet of nauwelijks bij. Het oude aanbod behoudt dezelfde omzet of groeit.

5.2.1

He t ni euw e aa nb od komt e r ni et of na uwel ijks bij

Het merendeel van de zorgverzekeraars die wij gesproken hebben (over nieuwe toetreders in de eerstelijnszorg en de curatieve GGZ) hebben beaamd terughoudend te staan tegenover nieuwe toetreders. Toegevoegde waarde is niet duidelijk De meeste zorgverzekeraars stellen dat ze hun beslissing een nieuwe toetreder wel of niet te contracteren idealiter maken op basis van inzicht in de prijs-kwaliteit verhouding. Ze hebben er vooral behoefte aan dat nieuwe toetreders hun toegevoegde waarde duidelijk maken. Nieuwe toetreders slagen hier volgens de zorgverzekeraars echter nog onvoldoende in. Zorgverzekeraars wijzen erop dat toetreders niet goed zijn in laten zien waarom ze ingekocht moeten worden. Eén respondent merkt op dat veel nieuwe toetreders wel over zorginhoudelijke kwaliteit beschikken, maar minder ondernemerskwaliteiten. Zo worden er onverstandige investeringen gedaan. Of de aanbieder gaat pas in een heel laat stadium praten met een zorgverzekeraar over een contract. Onvoldoende inzicht in de toegevoegde waarde is overigens een probleem dat niet alleen speelt bij nieuwe toetreders. Zorgverzekeraars hebben ook nog onvoldoende inzicht in de kwaliteit van het bestaande aanbod. Nieuwe toetreders betekent extra volume Consequentie van dit gebrek aan inzicht in kwaliteit is dat de beslissing om wel of niet te contracteren op financiële gronden wordt gemaakt: nieuwe toetreders betekent meer volume, dus ze worden niet gecontracteerd. Het gelijkstellen van nieuwe toetreders aan extra volume heeft te maken met de dynamiek die al aan het eind van het vorige hoofdstuk aan bod kwam: nieuwe toetreders brengen extra volume met zich mee omdat ze een nieuwe markt aanboren. Als er wel substitutie plaatsvindt, is het vaak zo dat bestaande aanbieders verloren omzetruimte opvullen met nieuwe verrichtingen. De nieuwe toetreders zijn hier het ‘slachtoffer’ van. Zij worden automatisch gezien als extra volume en daarom wordt er weinig ruimte geboden. De prioriteit van de zorgverzekeraars ligt namelijk bij volume- en dus kostenbeheersing. Als er geen sprake is van wachtlijsten, is er weinig behoefte aan extra aanbod. Terughoudend, maar…. De zorgverzekeraars beamen de klacht van nieuwe toetreders dat zorgverzekeraars zich terughoudend opstellen dus gedeeltelijk. Nieuwe toetreders worden inderdaad niet met open armen ontvangen. Er wordt van nieuwe toetreders verlangd dat ze hun toegevoegde waarde inzichtelijk maken, maar zorgverzekeraars geven zelf ook aan dat dit een bijna onmoge-

31

lijke opgave is, aangezien het inzichtelijk maken van de kwaliteit nog in de kinderschoenen staat. Ontwikkeling praktijkspiegel Er lopen verschillende initiatieven van zorgverzekeraars om de kwaliteit van zorg inzichtelijker te maken. Een daarvan is het maken van praktijkspiegels. Een zorgverzekeraar heeft op basis van gegevens van huisartsenpraktijken (doorverwijsgedrag, voorschrijfgedrag medicijnen, etc.) waar veel van hun verzekerden staan ingeschreven, een systeem ontwikkeld waarmee de praktijken een spiegel voorgehouden kan worden. Op basis van deze benchmark gaan zorgverzekeraar en huisarts het gesprek met elkaar aan over kwaliteit en kosten. Als er verbeterpunten zijn kunnen huisartsen supervisie of een coach krijgen. Tegelijkertijd zijn sommige opvattingen van de nieuwe toetreders weerlegd, of in ieder geval van kanttekeningen en verklaringen voorzien. Eén zorgverzekeraar heeft erop gewezen dat ze het vaak zien gebeuren dat een nieuwe toetreder een groot budget ‘eist’. Aan het einde van het jaar wordt duidelijk dat ze de budgetruimte die ze hebben gekregen niet eens vol hebben kunnen maken. De reden waarom nieuwe toetreders vaak minder grote budgetten krijgen dan ze zelf zouden willen, is dat het een organisatie ook in problemen kan brengen als deze in korte tijd enorm groeit. Waar wordt het personeel, de locaties en de cliënten zo snel vandaan gehaald? De cliënten zullen deels ook van concurrenten in de regio worden ‘weggenomen’. Dit zou deze instellingen weer in de problemen kunnen brengen, wat voor de zorgverzekeraar niet wenselijk is. Daarnaast is erop gewezen dat de ervaring uitwijst dat nieuwe toetreders het ook zonder contractering (dus tegen restitutie-tarieven) kunnen redden en een goed lopend bedrijf kunnen runnen. Tot slot is erop gewezen dat zorgverzekeraars er geen voorstander van zijn dat nieuwe toetreders flink onder de gemiddelde prijs gaan zitten, in een poging de markt open te breken. Toetreders moeten wel een rendabel businessmodel hebben: “we willen niet de toestand die we in de thuiszorg hebben gezien”. Zorgverzekeraars willen in verband met hun zorgplicht stabiele en financieel gezonde zorgaanbieders. Toekomstgericht contracteren Een enkele zorgverzekeraar ontvangt nieuwe toetreders juist wel met open armen en hanteert een maximaal contracteerbeleid (in de GGZ). Waar andere zorgverzekeraars nieuwe vrijgevestigde aanbieders in de GGZ niet meer contracteren, doet deze zorgverzekeraar dat wel. De redenering hierachter is dat ze nu onder hun klanten al merken dat ze liever naar vrijgevestigden dan naar grote instellingen gaan. Ze hanteren daarom een toekomstgericht contracteerbeleid: “strikt gezien is het nu nog niet noodzakelijk alle vrijgevestigden te contracteren, maar in de toekomst zullen we deze partijen hard nodig hebben om aan onze zorgplicht te kunnen voldoen”.

32

5.2.2

He t bestaand e aanb od blij ft ov ere ind

De andere kant van het gebrek aan substitutie is dat het bestaande aanbod overeind blijft: de aanbieders behouden dezelfde omzet of groeien. Gedeeltelijk kan dit verklaard worden door een stijgende zorgvraag. Er zijn ook verklaringen die gelegen zijn in de rol en het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars: Sommige zorgverzekeraars erkennen dat de zorgverzekeraars zich tot nu toe nog niet voldoende hard hebben opgesteld in de onderhandelingen met zorgaanbieders om substitutie te realiseren. Zo worden er relatief onervaren zorginkopers het veld in gestuurd, die het in de onderhandelingen ‘verliezen’ van de zorgaanbieders. Vanwege de risicoverevening was er in het verleden nog geen sterke prikkel voor doelmatige zorginkoop en het vervangen van oud aanbod door nieuw en efficiënter aanbod. Daarnaast wijzen zorgverzekeraars erop dat ze niet voldoende inzicht hebben in de kwaliteit van het bestaande aanbod, om een beslissing om te decontracteren of minder in te kopen te kunnen onderbouwen. Zorgverzekeraars zijn erg beducht voor reputatieschade. Ze zijn bang dat ze door het decontracteren van bepaalde aanbieders negatief in het nieuws terecht zullen komen en zo klanten zullen verliezen. Zorgverzekeraars zijn afhankelijk van de huidige, grote zorgaanbieders om te kunnen voldoen aan hun zorgplicht en hebben geen belang bij omvallende zorginstellingen. Het is daarom lastig budget weg te halen bij deze aanbieders, want dit kan de aanbieders in financiële problemen brengen. Vaak hebben zij vaste kapitaallasten en bij minder productie gaan deze lasten zwaarder op de begroting drukken. Overigens moet hierbij wel opgemerkt worden dat de motieven van zorgverzekeraars om wel of niet in te kopen per deelmarkt sterk kunnen verschillen (zie kader). Zo is niet in elke deelmarkt het risico van reputatieschade even groot en verschilt de mate van risicodragendheid per sector. Prikkels op de zorginkoopmarkt1 De NZa heeft voor zes deelmarkten (huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, paramedische zorg, curatieve GGZ, farmacie en mondzorg) onderzocht welke prikkels zorgverzekeraars beïnvloeden bij de zorginkoop. Er worden zestien prikkels onderscheiden, onderverdeeld in driecategorieën: Prikkels die te relateren zijn aan de zorg die ingekocht moet worden, zoals de transparantie van de kwaliteit, kosten en complexiteit van zorg en de kenmerken van de marktstructuur. Prikkels die de verzekeraar ondervindt vanuit de verzekerden, zoals de mate van bekendheid met de wensen van de verzekerde en het risico van reputatieschade voor de zorgverzekeraar. Prikkels die voortkomen uit wet- en regelgeving rond de zorginkoop, zoals de mate van risicodragendheid van de zorgverzekeraar, schotten in de financiering en het eigen risico. Per deelmarkt is vastgesteld of er veel (farmacie) of weinig prikkels (mondzorg) zijn. Tevens wordt vastgesteld of de zorgverzekeraar zich actief (fysiotherapie) of reactief (huisartsenzorg) opstelt. 1

NZa (2010), Monitor Zorginkoop zorgverzekeraars.

33

5.3

Behoefte aan nieuwe toetreders

Hoofdlijnen Er bestaat wel behoefte aan bepaald type nieuwe toetreders: aanbieders die meer inzicht geven in hun resultaten aanbieders die overlap wegnemen in eerstelijn (geïntegreerde eerstelijnscentra) aanbieders in de basis GGZ aanbieders in e-health. De meest genoemde wens van zorgverzekeraars is een aanbieder die veel inzichtelijker dan huidige aanbieders kan maken welke resultaten/uitkomsten ze leveren. Een respondent heeft opgemerkt: “Intransparantie is wat mij betreft een knock-out criterium. Zorgaanbieders moeten transparant zijn in wat ze doen en hoeveel dat kost.” Eerstelijn Zowel in de eerstelijn als in de curatieve GGZ is behoefte aan een nieuw type aanbieder. In de eerstelijn gaan het om geïntegreerde eerstelijnscentra. Meerwaarde hiervan is dat de overlap tussen het huidige aanbod in de eerstelijn kan worden weggenomen. Dit kan de eerstelijn versterken. Overigens heeft één zorgverzekeraar erop gewezen geen voorstander te zijn van organisatorische ‘blauwdrukken’. Prioriteit heeft de kwaliteit die door de zorgaanbieder wordt geleverd. Of dat nu in een solopraktijk of een geïntegreerd centrum gebeurt is minder van belang. Basis GGZ In de GGZ wordt vaak genoemd dat er behoefte is aan instellingen die vorm gaan geven aan de basis GGZ. Het gaat dan vooral om organisaties die alleen in de eerstelijn zitten. De constructie van een tweedelijnsinstelling die ook een eerstelijnsafdeling opricht, wordt als minder wenselijk ervaren. Reden hiervoor is dat dit de kans vergroot dat cliënten toch weer ‘verdwijnen’ in de duurdere tweedelijn. Zorgverzekeraars hebben behoefte aan zorgaanbieders in de GGZ die behandeltrajecten met een duidelijk eindpunt aanbieden, zodat er resultaatafspraken gemaakt kunnen worden. Dit houdt in dat de zorgaanbieder een vast bedrag krijgt voor een behandeltraject. Indien na dit traject toch niet het gewenste resultaat is bereikt, dan zijn de extra kosten voor de zorgaanbieder. En andersom, als het gewenste resultaat al eerder en met minder middelen wordt bereikt, dan is het verschil ook voor de zorgaanbieders. Overigens is door een zorgverzekeraar opgemerkt dat er ook nu gesprekken met nieuwe toetreders worden gevoerd waarin bovenstaande wensen kenbaar worden gemaakt. Verder dan een eerste gesprek komt het vaak niet, omdat de (kleine) nieuwe toetreder dit risico niet kan of wil lopen. E-health Tot slot is ook e-health vaak genoemd als een terrein waar behoefte is aan nieuwe toetreders. Genoemde voorbeelden zijn telemonitoring bij patiënten met diabetes en met chronisch hartfalen en e-mental-health. Daarbij is het wel van belang dat “oude” zorg ook echt door nieuwe zorg (in de vorm van e-health) wordt vervangen.

34

6

Oplossingsrichtingen voor meer substitutie

“We zitten met de zorg in een transitieperiode: sinds het nieuwe stelsel bieden we ruimte voor nieuw, maar het oude moet dan wel worden afgebouwd. Als je niet actief stuurt op het afbouwen, wordt deze transitieperiode wel heel duur en gaat deze heel lang duren.” Het vertrekpunt van dit onderzoek was de vraag of het bieden van meer ruimte aan nieuwe toetreders een bijdrage kan leveren aan het oplossen van de betaalbaarheidsproblematiek. In voorgaande hoofdstukken kwam reeds aan bod dat nieuwe toetreders inderdaad een bijdrage aan een betere betaalbaarheid zouden kunnen leveren, maar dat dit tot nu toe nog niet in voldoende mate het geval is. Het belangrijkste obstakel is dat er weinig substitutie plaatsvindt: het aanbod van de nieuwe toetreders komt bovenop het bestaande aanbod, in plaats van het te verdringen. Resultaat is dat er weinig ruimte wordt geboden aan nieuwe toetreders en dat hun bijdrage aan de betaalbaarheid niet is wat die zou kunnen zijn. In dit hoofdstuk gaan we in op enkele oplossingsrichtingen om verandering in deze situatie te krijgen. Het probleem van gebrek aan substitutie is zeker geen op zichzelf staand probleem, bijna alle respondenten hebben erop gewezen dat dit te maken heeft het hele systeem: “Een individuele case (een nieuwe toetreder) kan enthousiasmeren, maar het hele systeem maakt dat het heel lastig is dit te ondersteunen.” We gaan daarom in op oplossingsrichtingen die breder zijn dan het bieden van ruimte aan nieuwe toetreders. Achtereenvolgens gaan we in op de volgende oplossingrichtingen: Andere koers in inkoopbeleid Andere financieringssystematiek Meer ondernemerschap nieuwe toetreders Gedeelde verantwoordelijkheid voor substitutie Deze oplossingsrichtingen zijn dusdanig breed dat ze veel meer problemen ‘aanpakken’ dan alleen het gebrek aan substitutie. Een enkele respondent heeft opgemerkt het scheppen van meer ruimte voor nieuwe toetreders in vergelijking tot andere problemen in het stelsel slechts bijzaak te vinden.

6.1

Andere koers in inkoopbeleid

Hoofdlijnen Kom tot een actief decontracteerbeleid. Dit schept ruimte voor nieuw (goedkoper en beter) aanbod. Onderhandel op basis van inzicht in kwaliteit Professionaliseer de zorginkoop verder Onderhandel op basis van meerjarenvisie op ordening sector Vergroot risicodragendheid zorgverzekeraars Meerdere respondenten hebben geopperd dat zorgverzekeraars moeten komen tot een actief decontracteerbeleid. Dit schept ruimte voor nieuw (goedkoper en beter) aanbod. Er is echter ook aangegeven dat geen enkele zorgverzekeraar hierin sterk voorop zal gaan lopen. Dit kan immers gepaard gaan met veel reputatieschade, met alle financiële conse-

35

quenties van dien. Daarom is ervoor gepleit dat het Ministerie van VWS en de politiek meer bewustzijn onder de bevolking creëert dat niet alle zorg overal gecontracteerd kan worden. Meer hierover in paragraaf 6.6. Onderhandel op basis van inzicht in kwaliteit Als het budget van bepaalde instellingen over de jaren heen moet worden afgebouwd, moet dit wel gebeuren op basis van inzicht in de prijs-kwaliteit verhouding van de instelling. De meeste zorgverzekeraars zijn het erover eens dat ze toe moeten naar een selectiever contracteerbeleid, maar ze hebben nog niet voldoende gegevens in handen om dit beleid goed te kunnen onderbouwen: “We hebben eerst transparantie nodig of ons geld bij bestaande aanbieders goed besteed wordt. Daarna kijken we of we nieuwe aanbieders nodig hebben”. Monitoring door kennisinstituut Een respondent ziet de ideaalsituatie als volgt: zorginstellingen leveren hun uitkomsten aan bij een kenniscentrum ten behoeve van monitoring en benchmarking. De zorgverzekeraar ontvangt de gegevens van het kenniscentrum op een geaggregeerd niveau. Op basis van deze gegevens kan er gestuurd worden en kunnen verbetertrajecten ingezet worden. Bovendien kan het inkoopbeleid erop gebaseerd worden. Professionaliseer de zorginkoop verder In meerdere interviews is naar voren gekomen dat de zorginkoopafdeling van zorgverzekeraars een verdere professionaliseringsslag moet doormaken. Dit houdt ondermeer in dat de zorginkopers beter opgeleid worden, maar ook dat de zorginkoopafdelingen meer menskracht krijgen. Nu worden vaak jonge, relatief onervaren onderhandelaars het veld ingestuurd. Zij verliezen het in de onderhandelingen van de bestuurders van de zorginstellingen. 1 Daarnaast zou de zorginkoop veel kunnen leren van de wijze waarop de inkoop in andere sectoren verloopt. Bovendien moeten zorgverzekeraars meer grip krijgen op de gang van zaken na contractering. Dit wil zeggen dat gemonitord wordt of de zorgaanbieder zich houdt aan de afspraken die zijn gemaakt. In de inkoop kunnen zes stappen onderscheiden worden: specificeren, selecteren, contracteren, bestellen, bewaken en nazorg.2 Er wordt nu te weinig energie gestoken in de laatste drie stappen. Overigens wijzen zorgverzekeraars erop dat ze hierin ook bewust terughoudend zijn. De inschatting wat nodig is om een patiënt goed te behandelen moet gemaakt worden door de zorgaanbieder, dit is niet de rol van een zorgverzekeraar. Of alle zorg die de zorgaanbieder declareert bij de zorgverzekeraar noodzakelijke zorg is geweest, is dus niet aan de zorgverzekeraar om te beslissen. Onderhandel op basis van meerjarenvisie op ordening sector Een respondent heeft erop gewezen dat het decontracteren alleen zal slagen als zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk een visie ontwikkelen over hoe de sector er over vijf jaar uit zal zien. Zorgverzekeraars onderhandelen nu over jaarlijkse budgetten. Het zou

1

2

Momenteel loopt er een vierjarig onderzoekstraject ‘Prestaties in Zorginkoop’ van de Erasmus Universiteit, Nevi Research Stichting en Universiteit Twente. Een van de doelen van het onderzoek is een brug te slaan tussen het inkoopmanagement en de zorg. In andere sectoren is de inkoop namelijk al veel verder ontwikkeld en professioneler dan in de zorg. A. van Weele (2007), Grondslagen van inkoopmanagement.

36

beter zijn als aan deze onderhandelingen gebeuren op basis van een visie op de ordening van de sector.1 Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord ziekenhuiszorg en GGZ In de ziekenhuiszorg is een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord gesloten waarin partijen hebben afgesproken dat 2,5% groei mogelijk is. In de daarop volgende onderhandelingen met de zorgverzekeraars bleek dat veel ziekenhuizen begrotingen indienden die tot soms wel 15% groei voorzagen. Op basis van het hoofdlijnenakkoord hebben zorgverzekeraars hier weerstand tegen geboden. Het is afwachten of de groei aan het eind van het jaar inderdaad op 2,5% zal uitkomen. Ook in de GGZ is het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord rond. Er zijn ondermeer afspraken gemaakt over de afbouw van het aantal bedden en een verschuiving van het aanbod van de tweede naar de eerstelijn. De afgelopen jaren kostte de geestelijke gezondheidszorg elk jaar 5% meer dan het jaar daarvoor. Partijen hebben afgesproken om voor 2013 en 2014 de jaarlijkse uitgavengroei te beperken tot 2,5%. Vergroot risicodragendheid zorgverzekeraars In bijna alle interviews hebben zorgverzekeraars aangegeven dat het vergroten van de risicodragendheid (op voorwaarde van een goede ex-ante verevening) van de verzekeraars een goede manier is om beweging te brengen in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars. Het zal leiden tot scherper en doelmatiger inkopen, zo is de verwachting. Veelvuldig is gewezen op de laatste contracteerronde met ziekenhuizen, waarin zorgverzekeraars zich veel harder hebben opgesteld dan in voorgaande jaren. Er is echter ook opgemerkt dat het vergroten van de risicodragendheid juist een negatief effect zal hebben op het inkopen van zorg bij nieuwe toetreders. Zorgverzekeraars zullen nog minder het risico van volumegroei willen lopen, en dus nog minder ruimte bieden aan nieuwe toetreders. Uitgavensubstitutie tweedelijn – eerstelijn Wanneer het gaat over substitutie van oud aanbod door nieuwe toetreders komt vaak ook de uitgavensubstitutie van de tweedelijn naar de eerstelijn aan bod. De parallel met nieuwe toetreders is als volgt: hoewel het de bedoeling is dat het één het ander vervangt (oud door nieuw en eerstelijn door tweedelijn), dat het in de praktijk zo is dat er vooral nieuw aanbod bijkomt (dus meer uitgaven in de eerstelijn, zonder dat daar minder uitgaven in de tweedelijn tegenover staan). Eén zorgverzekeraar stuurt de uitgavensubstitutie in de GGZ op de volgende manier: tweedelijnsinstellingen worden 2% op hun budget gekort, tenzij ze deze 2% besteden aan eerstelijnszorg. Deze eerstelijnszorg moet dan wel daar in de regio worden aangeboden, waar het tekort zitten. Klanten moeten actief uit de tweedelijn gehaald worden.

1

In een onderzoek van ActiZ onder hun leden over het AWBZ contracteerbeleid komt de behoefte naar voren te komen tot meerjarenafspraken. Bron: ActiZ, AWBZ Zorgcontractering 2012.

37

6.2

Andere financieringssystematiek

Hoofdlijnen In financieringssystematiek moet een prikkel zitten tot omzetverlaging. Alternatieven voor de huidige volumegerichte systematiek zijn resultaatfinanciering of populatie gebonden bekostiging. De financiering van de zorginfrastructuur is een belemmering voor substitutie. Oplossingen kunnen zijn: een transitiefonds en het loskoppelen van infrastructuur en aanbieder. “Als er niets verandert in het prikkelsysteem kunnen nieuwe toetreders het wel vergeten.” “Als we de volumecomponent in de klauwen krijgen, dan ontstaat er meer ruimte.” Meerdere respondenten hebben erop gewezen dat er pas meer ruimte voor nieuwe toetreders zal komen, als er wat verandert in de volumegerichte financieringssystematiek. Er is nu een prikkel zoveel mogelijk productie te draaien, terwijl het ‘gewenste’ gedrag juist is een zo gezond mogelijke populatie te krijgen tegen zo laag mogelijke kosten. Er is daarom gepleit voor een andere ‘prikkelsystematiek’. Er moest juist een prikkel zijn om omzet te verlagen. Als die prikkel er zou zijn, hoeven nieuwe toetreders niet meer ‘geweerd’ te worden door zorgverzekeraars met het oog op de beheersing van het volume. Een veel genoemd alternatief is populatiegebonden bekostiging. Met een dergelijke financieringssystematiek is er een prikkel te investeren in preventie en verdienen zorgaanbieders meer door te ontzorgen dan door meer zorg te leveren. De beloning is niet afhankelijk van het aantal uitgevoerde handelingen, maar van de gezondheidswinst in een afgebakende regio. Bij deze populatiebekostiging wordt de hoogte van het regionale zorgbudget afgestemd op de kenmerken van de mensen die er wonen. Hoe meer risicogroepen, zoals ouderen en chronisch zieken, hoe meer budget. Lukt het de zorgaanbieders binnen het budget te werken, dan krijgen ze een deel van het overgebleven budget als beloning. De rest van het budget gaat naar de verzekeraars, die dat moeten gebruiken voor de verlaging van de premies en investeringen in zorginnovaties. Voorbeeld populatiegebonden bekostiging In het Zwarte Woud in Duitsland loopt sinds 2006 het project Gesundes Kinzigtal. Aan dit project zijn 23 huisartsen, 29 medisch specialisten, 6 ziekenhuizen, 11 verpleeghuizen, 16 apothekers en 32 fitness- en sportclubs verbonden. Alle zorgaanbieders werken intensief samen, over de schotten in de zorg heen. Het project heeft een contract gesloten met de twee voornaamste ziekenfondsen in de regio. Dit contract heeft een looptijd van tien jaar. Alle zorgverleners samen hebben één budget gekregen, afgestemd op de kenmerken van de inwoners. Doel is niet alleen verlaging van de kosten, maar ook verhoging van de kwaliteit van zorg en algehele verbetering van de gezondheidstoestand van de populatie. Preventieprogramma’s en patiënteneducatie moeten leiden tot een lagere incidentie en prevalentie van chronische ziekten. Onderzoek wijst uit dat de werkwijze inderdaad leidt tot lagere zorgkosten. De belangrijkste oorzaken van de lager kosten zijn een verminderde stijging in de uitgaven aan medicijnen en een geringere groei van het aantal ziekenhuisopnames.1

1

Henk Maassen (2012), Geïntegreerde zorg in het Zwarte Woud, in: Medisch Contact, 67 nr 12.

38

Ook resultaatfinanciering is genoemd als gewenste financieringssytematiek. Zorgaanbieders worden niet gefinancierd op basis van het aantal verrichtingen, maar op basis van behaalde resultaten. Wanneer duidelijkere afspraken worden gemaakt over het resultaat van behandelingen, wordt inzichtelijker wanneer de behandeling als geslaagd kan worden beschouwd, en dus kan worden stopgezet. Dit neemt de prikkel weg om mensen voor meer afspraken/behandelingen te laten terugkomen. Met meer inzicht in de resultaten van de zorgaanbieders krijgen zorgverzekeraars ook een instrument in handen om hun inkoopbeleid te baseren op de kwaliteit van de geleverde zorg. Een suggestie die is gedaan om deze outcome te meten is de participatiemeter: hoe snel is een cliënt weer op de been en kan weer participeren? Op deze manier wordt de kwaliteit van leven een parameter in de financiering. Overigens geloven niet alle respondenten in de mogelijkheid te komen tot goede resultaatafspraken. Redenen hiervoor zijn velerlei. Bijvoorbeeld: hoe de patiënt zich voelt kan van vele factoren afhangen, die deels ook buiten de invloedsfeer van de behandelaars liggen. Ook zijn er allerlei haken en ogen verbonden aan het meten van de resultaten: kan dit wel op een eenduidige, betrouwbare en efficiënte wijze? Een andere suggestie (vanuit de thuiszorg) is het doorrekenen van de gemiddelde kosten per ‘type’ cliënt. De hoogte van de financiering die de zorgaanbieder ontvangt hangt dan af van het aantal patiënten, in plaats van het aantal gemaakte uren of verrichte handelingen. Ook is gepleit voor een zo direct mogelijke betaalrelatie tussen cliënt en aanbieder (zoals bij het PGB).1 Er zijn wel veel sombere geluiden over de kans dat het daadwerkelijk tot een echt nieuw financieringssysteem zal komen: “Over een nieuw prikkelsysteem wordt in de zorg nauwelijks integraal nagedacht.” Veel zorgverzekeraars hebben gepleit voor meer regelvrije ruimte of experimenteerruimte in de bekostiging. Andere omgang zorginfrastructuur “Nu is het gebouw de zekerheid, het anker van de ziekenhuisbestuurders, omdat de financier er bijna niet vanaf kan zonder veel schade op te lopen.” De financiering van de zorginfrastructuur is vaak genoemd als belemmering bij substitutie. Bij een nieuwe toetreder moet je ook het gebouw financieren. Dit zijn meerkosten voor een zorgverzekeraar, want de kosten van de gebouwen van de bestaande aanbieders worden niet minder. De kapitaalslasten nemen in verhouding tot het zorgvolume toe. De zorgaanbieder zal zich verzetten tegen omzetverlaging, omdat de kapitaallasten hetzelfde blijven. Er zijn twee suggesties gedaan om om te gaan met deze problematiek: In meerdere interviews is geopperd dat er een transitiefonds nodig is. Om de capaciteit op een verantwoorde wijze af te bouwen zou een transitiefonds kunnen helpen. De infrastructuur moet losgekoppeld worden van de aanbieder. De exploitatie wordt gelegd bij een onafhankelijke vastgoedpartij.

1

In het rapport Innovatieve inkoop medisch specialistische zorg. Contractvormen onder DOT van ZorgmarktAdvies worden meerdere financieringswijzen voor de medisch specialistische zorg beschreven.

39

6.3

Meer ondernemerschap nieuwe toetreders

Hoofdlijnen Nieuwe toetreders moeten beschikken over de nodige ondernemerschapskwaliteiten om zich goed te kunnen profileren en positioneren. Ze moeten hun toegevoegde waarde zo duidelijk mogelijk aantonen. Voorgaande oplossingsrichtingen hebben vooral betrekking op het inperken van ruimte voor bestaand aanbod. De andere kant, het bieden van meer ruimte voor nieuw aanbod, is alleen zinvol als nieuwe toetreders komen met aanbod dat een duidelijke toegevoegde waarde heeft. Nieuwe toetreders doen er goed aan om hun toegevoegde waarde duidelijk te presenteren en te onderbouwen richting zorgverzekeraars. Deze toegevoegde waarde kan velerlei vormen aan nemen. Het kan gaan om vernieuwing in klantgerichtheid en service of om aanbod op het gebied van e-health. Ook samenwerking tussen de eerstelijn en tweedelijn of het bieden van afgebakende behandeltrajecten waarover resultaatafspraken gemaakt kunnen worden is het type toegevoegde waarde waarop zorgverzekeraars zitten te wachten. Daarbij doen nieuwe toetreders er goed aan al in een vroeg stadium het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraars. Nieuwe toetreders moeten beschikken over de nodige ondernemerschapskwaliteiten om zich goed te kunnen profileren en positioneren.

6.4

Gedeelde verantwoordelijkheid voor substitutie

Hoofdlijnen Bij het creëren van meer substitutie zodat nieuwe, doelmatige toetreders meer ruimte krijgen moeten zorgverzekeraars, overheid en politiek, zorgaanbieders en burgers allen een bijdrage leveren. Zorgverzekeraars hebben het gevoel dat de betaalbaarheidsproblematiek te veel bij hun in de schoenen wordt geschoven: “De overheid legt de doelmatigheidagenda op aan de driehoek (overheid, verzekeraar, aanbieder), maar in de driehoek wordt het alleen maar een probleem van de verzekeraar.” Hetzelfde geldt voor het gebrek aan substitutie: hier ligt in eerste instantie een rol voor de zorgverzekeraars, maar ook overheid, zorgaanbieders en burgers kunnen een bijdrage leveren. Overheid en politiek “De werkelijke reden dat de zorg zo duur is, is de politiek. Op het moment dat substitutie dreigt plaats te vinden doordat zorgverzekeraars selectief gaan inkopen, komen er Kamervragen.” Veel zorgverzekeraars hebben erop gewezen dat zij weinig politieke ‘back-up’ krijgen voor hetgeen zij proberen te bereiken. Bijna iedere keer dat besloten wordt een bepaalde zorginstelling of bepaalde zorg niet meer te contracteren, mondt dit uit in Kamervragen. Er wordt vaak verwezen naar alle ophef die ontstond toen een zorgverzekeraar aankondigde borstkankerzorg niet meer bij alle ziekenhuizen in te kopen. Zorgverzekeraars zouden liever zien dat de politiek een signaal naar de bevolking uitzendt dat het niet langer mogelijk is om alle zorg overal te contracteren.

40

Ook bestaat er de tendens om noodlijdende zorginstellingen te redden van faillissement, waardoor er juist geen substitutie plaatsvindt. Volgens respondenten kiest de overheid hiermee voor een korte termijn oplossing die een lange termijn oplossing (vernieuwing van het zorgaanbod) in de weg staat. Overigens is ook meerdere keren opgemerkt, zowel door zorgverzekeraars als zorgaanbieders, dat ze geen voorstander zijn van een ingrijpende stelselwijziging. De overheid zou er verkeerd aan doen om, onder druk van de stijgende zorgkosten, te sleutelen aan de zorginkooprol van zorgverzekeraars. Er is wel grote behoefte aan wijzigingen in het systeem (met name in de financieringssystematiek), maar over het algemeen niet aan een systeemwijziging. Zorgaanbieders Ook zorgaanbieders dragen een gedeelte van de verantwoordelijkheid van het betaalbaar houden van de zorg. Zoals in paragraaf 6.1 aan bod kwam is een belangrijke voorwaarde voor een ander inkoopbeleid dat er meer inzicht komt in de prijs-kwaliteit verhouding van de zorg. Hier ligt een taak voor alle zorgaanbieders, zowel nieuwe toetreders als het bestaande aanbod. Voor de bestaande aanbieders vergt dit behoorlijk wat veranderingsbereidheid. Dit is iets waar het volgens veel respondenten momenteel aan schort. Meerdere respondenten merken op dat er bij zorgaanbieders weerstand bestaat tegen het bieden van meer transparantie, uit angst omzet kwijt te raken. Burgers Tot slot zijn ook de burgers een cruciale schakel in het geheel. In brede zin gaat het dan om kostenbewustzijn van burgers. In verband met substitutie gaat het vooral om het inzicht dat het niet mogelijk is alle zorg overal te krijgen. Hiervoor is het echter wel nodig dat de burger ook veel meer inzicht kan krijgen in de kwaliteit van zorg, net als de zorgverzekeraar.

41

42

Bijlage 1 Overzicht respondenten Fase 1 Respondenten VWS: Patrick Jeurissen, Clustercoördinator strategie/kennis, Directie Macro-economische vraagstukken en arbeidsvoorwaardenbeleid VWS: Anno Pomp, coördinator strategie langdurige zorg IGZ: Paul Robben, directeur Kenniscentrum Nederlandse Zorgautoriteit: Willem de Vreeze, unithoofd visie en advies, directie ontwikkeling en Rein Halbersma, unithoofd Economische analyse Henk-Jan Messchendorp, onderzoeker Lectoraat Innovatie Publieke Sector, eigenaar Top Team Advies Fase 2 Respondenten René Baljon, directeur Het Oogzorgnetwerk bv Jos de Blok, directeur Buurtzorg Kety de Kwaasteniet, directeur innovatie en kwaliteit Buurtzorg M. Bosman, psychiater, directeur Bosman GGZ Eddy Sas, financieel directeur Leo Kannerhuis Nederland Annemieke Bambach, directeur De Drie Notenboomen Arjan Hoop, directeur Zorgpunt bv Josée Sinke, bestuurssecretaris PsyQ Karel Nicolas, financieel directeur Orthopedium Hannie Treffers, programmamanager In voor zorg!, Vilans Aad Koster, directeur Actiz Koen Lim, adviseur Van Spaendonck Groep Anja Jonkers, programmamanager langdurige zorg, IGZ Marleen Jansen, sectormanager gezondheidszorg, Rabobank Linze Dijkstra, director Healthcare, Abn Amro Willem Burggraaf, professor Entrepreneurship and Business Culture aan Nyenrode Bart Berden, bijzonder hoogleraar Organisation Development in Hospital Care aan de TiasNimbas Business School van de Universiteit van Tilburg Fase 4 Respondenten Martien Bouwmans, Zorgverzekeraars Nederland, beleidsadviseur Huisartsen- en Ketenzorg Rens van Oosterhout, CZ, manager Farmacie & GGZ Matt Schillings, Azivo (onderdeel Menzis), contractmanager GGZ Eric Veldboer, Menzis, manager zorginkoop geïntegreerde eerstelijnszorg en ketenzorg Annemieke van Hees, VGZ, teammanager Integrale Zorg Stephan Hermsen, VGZ, zorginkoper GGZ Hans Hopmans, Achmea, senior manager Inkoopontwikkeling & Innovatie Jeroen Crasborn, Achmea, senior advisor Zorgstrategie Corry Steensma, Achmea, senior inkoper huisartsen-, keten- en geïntegreerde eerstelijnszorg Roland Eising, Achmea, accountmanager Zorg Erik Kramer, Zorg en zekerheid, senior inkoper huisartsenzorg

43

Erik van Raaij, Erasmus Universiteit, Assistant Professor of Purchasing & Supply Management Robert Segaar, Ministerie van VWS, beleidscoördinator medische aangelegenheden Francien Zeggelt, bedrijfskundige in de zorg & het onderwijs Fase 5 Deelnemers discussiebijeenkomst René Baljon, Het Oogzorgnetwerk bv Josee Sinke, PsyQ Jeroen Crasborn, Achmea Peter van Weerd, CZ Dienke Hedemann, Menzis Lammert Mulder, Menzis Martien Bouwmans, Zorgverzekeraars Nederland Henk-Jan Messchendorp, onderzoeker Lectoraal Innovatie Publieke Sector Robert Segaar, Ministerie van VWS Rein Halbersma, NZa

44

Bijlage 2 Ondernemerschap in de zorg

Definitie ondernemerschap Audretsch (2003) heeft voor de Europese Commissie een overzicht opgesteld van de literatuur op het gebied van ondernemerschap. Audretsch geeft aan dat ondernemerschap een multidisciplinair begrip is waarvoor geen eenduidige definitie lijkt te bestaan. Hij noemt een drietal stromingen/tradities in de ondernemerschapsliteratuur, waarvan de traditie van Schumpeter de grootste impact heeft gehad in de hedendaagse literatuur. Schumpeter kwam met de theorie van de ‘creative destruction’, waarbij nieuwe bedrijven minder innovatieve zittende bedrijven verdringen waardoor uiteindelijk een grotere mate van economische groei ontstaat. Verder heeft Schumpeter beargumenteerd dat grote gevestigde bedrijven de neiging hebben om verandering tegen te gaan, waardoor ondernemers worden gedwongen om nieuwe bedrijven te starten om innovatieve activiteiten te ontplooien. Audretsch (2003) geeft vervolgens aan dat de focus bij het definiëren van ondernemerschap ligt op het zien van nieuwe economische mogelijkheden en de daaropvolgende introductie van nieuwe ideeën in de markt. Audretsch (2003) betoogt dat het bij ondernemerschap gaat over (het proces van) verandering en dat ondernemers ‘agents of change’ zijn.

Ondernemerschap in de zorg In het kader van een artikel over de zorg komt Canoy (2009) op basis van de literatuur tot de volgende vier vormen van ondernemerschap: nieuwe markten aanboren bestaande patronen doorbreken in de interne organisatie nieuwe vormen van financiering aanboren nieuwe producten en diensten ontwikkelen. Canoy geeft aan dat deze vier vormen van ondernemerschap de ondernemer in staat stelt zich te onderscheiden van de concurrenten. Prince e.a. (2005) hebben op basis van de economische literatuur ten aanzien van ondernemerschap vier rollen van ondernemers benoemd specifiek gericht op het ondernemen in de zorg. Het betreft de volgende vier rollen: manager: bedrijfsmatig handelen marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen. In figuur 1 zijn deze vier rollen en de bijbehorende aspecten van ondernemen schematisch weergegeven.

45

Figuur 1 Rollen van ondernemers en de bijbehorende aspecten van ondernemen Innovator: nieuwe dingen doen of bestaande dingen anders doen • nieuwe producten/diensten • nieuwe processen/technieken • nieuwe (samenwerkings)vormen van dienstverlening • nieuwe interne organisatie Risiconemer: voor eigen rekening en risico zaken doen

Manager: bedrijfsmatig handelen • management en besturing

• starten/stoppen

• bedrijfsvisie en -doelen

• contractvrijheid

• beheersinstrumenten

• winst behalen

• efficiencyverhoging/ bedrijfsprocessen optimaliseren

Ondernemen

• investeren

• kostenbeheersing • HRM-beleid • samenwerking

• marktonderzoek • concurreren • proces afstemmen op klant • kwaliteitszorg en klanttevredenheid • marketing Marktzoeker: ontdekken en benutten van marktmogelijkheden

Bron: EIM, 2005.

In de zorg is ondernemerschap nog een relatief nieuw begrip. Prince e.a. (2005) en Timmermans e.a. (2008) hebben voor verschillende branches c.q. deelsectoren in de zorg bekeken in hoeverre de hiervoor genoemde rollen van ondernemerschap daadwerkelijk worden ingevuld. Prince e.a. (2005) heeft gekeken naar de thuiszorg, verpleeghuizen en fysiotherapeuten en kwam tot de conclusie dat grosso modo aan de managersrol de meeste invulling wordt gegeven, dat de marktzoekersrol en de innovatierol langzaam tot ontwikkeling komen en de risiconemersrol (nog) nauwelijks aan bod komt. Daarbij wordt aangegeven dat de rol van risiconemer beïnvloed wordt door de wijze van financiering. De marktzoekersrol en de innovatorrol worden pas ingevuld als sprake is van dynamiek en concurrentie in de betreffende deelmarkt. Timmermans e.a. (2008) heeft voor dertien deelsectoren de mate van invulling van ondernemersrollen in kaart gebracht. Ook hier is een belangrijke conclusie dat in veel deelsectoren ondernemerschap nog nauwelijks is ingevuld, met uitzondering van de managerrol. Als oorzaken van de beperkte invullingen worden genoemd: de behoudendheid van de bestuurders in de zorg en het ondernemingsklimaat.

46

Bijlage 3 Literatuur Abraham, J.M., M. Gaynor en W.B. Vogt (2007), ‘Entry and competition in local hospital markets’, Journal of Industrial Economics 2007-55(2), p. 265-288. ActiZ (2012), AWBZ Zorgcontractering 2012. Rapportage ActiZ ledenonderzoek. ARGO Rijksuniversiteit Groningen BV (2012), Cliëntervaringen in beeld. Jaarrapportage contactpersonen de Herbergier 2011. Algemene Rekenkamer (2011), Uitgavenbeheersing in de zorg, Den Haag. Audretsch, D.B. (2003), Entrepreneurship, A survey of the literature, Enterprise Directorate-General European Commission, Enterprise Papers No 14. Bakker, D.J. e.a. (2012), Een vitale toekomst. Onze gezondheidszorg in 2040, Amsterdam. Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en het Ministerie van VWS (2011). Blees, J., R. Kemp, J. Maas en M. Mosselman (2003), Barriers to Entry, Differences in barriers to entry for SMEs and large enterprises, Research Report H200301, EIM, Zoetermeer. Blok, J. de en A. Pool (2010), Buurtzorg: menselijkheid boven bureaucratie, Den Haag. Boer & Croon (2011), Zelfstandige Behandel Centra, kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht, Naarden. Bokeloh, P. (2008), Zorgaanbod aan zet: Hoe ondernemers op de laatste trends inspelen, ABN AMRO, Amsterdam. Buurtzorg (2009), Maatschappelijke Business Case (mBC) Buurtzorg Nederland. Canoy, M. (2009), Marktwerking in de zorg: ondernemende zorg of zorgende ondernemers, TPE digitaal 2009 jaargang 3(2), p. 163-178. Cools, K. (2008), Ondernemerschap in de zorg: Wenselijkheid en opzet van een winstexperiment, Nederlandse Zorgautoriteit, Utrecht. CPB (2003), Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel, Den Haag. CPB (2012), Decompositie van de zorguitgaven, 1972-2010, Den Haag. Damme, E.E.C. van (2009), Worstelen met marktwerking in de zorg, Markt en Mededinging jaargang 12, nummer 2, april 2009, p. 41-43.

47

Derksen, W. (2011), Kennis en beleid verbinden. Praktijkboek voor beleidsmakers, Den Haag. Eppink, D.J. & B.A.G. Bossink (2004), Strategie in drie, Amsterdam: Pearson Education Benelux. Ernst & Young (2011), Herwaardering Thuiszorg. Een visie op een toekomstgericht outcome model. Kadernotitie. Fritsch, M. (2008), How does new business formation affect regional development? Introduction to the special issue, Small Business Economics 30, p. 1-14. Gevel, B.J.C. van de (2011), Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische netwerken, Den Haag. Halbersma, R. (2008), Kwaliteit van zorg & marktwerking: Een overzicht van de economische literatuur, Nederlandse Zorgautoriteit, Utrecht. Inspectie der Rijksfinanciën (2010), Curatieve zorg 2.0. Rapport brede heroverwegingen, Den Haag. Inspectie der Rijksfinanciën (2010), Langdurige zorg. Rapport brede heroverwegingen, Den Haag. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009), Grote zorgen over ‘nieuwe’ toetreders op de thuiszorgmarkt: Kwaliteit van zorg onderzocht bij niet-jaardocumentplichtige thuiszorgorganisaties, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Koster, S., A. van Stel (2011) The relationship between start-ups, market mobility and employment growth: An empirical analysis for Dutch regions, EIM, Zoetermeer. Lectoraat innovatie publieke sector: M. Loncke en F. Nauta (2010), Thomashuizen. Kleinschalige zorg voor verstandelijk gehandicapten, Arnhem. Maassen, H. (2012), Geïntegreerde zorg in het Zwarte Woud, in: Medisch Contact, 67 nr. 12, p. 690-693. Ministerie van Justitie (2005), Evaluatie Wet op het notarisambt, Het beste van twee werelden, Den Haag. Ministerie van VWS (2011), Programmabrief langdurige zorg, Den Haag. Ministerie van VWS (2011), Voornemens curatieve GGZ, Den Haag. Ministerie van VWS (2011), Zorg die werkt: de beleidsdoelstellingen van de Minister van VWS, Den Haag.

48

Ministerie van VWS (2011), Nadere informatie over het persoonsgebonden budget, Den Haag. Mueller, P., A. van Stel en D.J. Storey (2008) The effects of new firm formation on regional development over time: The case of Great Britain, Small Business Economics 30: p. 59-71. Nederlandse Zorgautoriteit (2007), Visiedocument: Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen in de zorg, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2008), Advies: Experiment met winstoogmerk in de ziekenhuiszorg, Private winst voor het publieke belang, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2010), Rapport: Ruimte voor innovatie, De rol en voornemens van de NZa bij innovaties in de zorg, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2010), Rapport: Verbetering werking DBC-systeem GGZ. Een overzicht van oplossingsrichtingen en kaders voor een verbeterde werking van het DBCsysteem binnen de GGZ, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2010). Monitor: Zorginkoop zorgverzekeraars, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2011), Advies: Implementatieplan prestatiebekostiging cGGZ. Invoering prestatiebekostiging in de curatieve GGZ per 2013, Utrecht. Nederlandse Zorgautoriteit (2011), Advies: Basis GGZ, Utrecht. NRC Handelsblad, 3 januari 2011, Zelf een test doen naar je gezondheid, p. 5. NRC Handelsblad, 25 mei 2011, Er gaat echt heel veel veranderen in de ziekenhuizen, en dat is goed, p. 32-33. NRC Handelsblad, 13 september 2011, Privéklinieken doen nu volledig mee, p.24-25. NRC Handelsblad, 17 september 2011, De herniafabriek, p 14-15. Nyfer (2012), Integrale zorg in de buurt. Meer gezondheidsresultaat per euro, Utrecht. Plexus en BKB (2010), Meer tijd voor de cliënt, Breukelen / Amsterdam. Pomp, M. (2009), Aanbodgeïnduceerde vraag: feit of fictie? Prince, Y.M., A. Bruins en P.Th. van der Zeijden (2005), Ondernemen in de zorg, EIM. Putten, H. van (2009), THOMAShuis. Hoe zorg ook kan. Raad voor Gezondheidsonderzoek (2008), Gezond zorgonderzoek. De toekomst van het gezondheidszorgonderzoek in Nederland, Den Haag.

49

Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2008), Uitgavenbeheer in de gezondheidszorg, Den Haag. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2008), Zorginkoop heeft de toekomst. Maar vraagt nog een flinke inzet van alle betrokken partijen, Den Haag. Regioplan (2009), Financiering van AWBZ-behandeling. Omzien en vooruitkijken, Amsterdam. Schut, E. (2003), De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg, Rotterdam. Teulings, C., L. Bovenberg & H. van Dalen. (2005), De cirkel van goede intenties: de economie van het publieke belang. SEO, Amsterdam. Timmermans, N.G.L., J. Meijaard en H. Statema (2008), Ondernemerschap in de zorg, EIM. Vogels, R. (2005), Prijsconcurrentie in het notariaat, EIM, Zoetermeer. Weele, A. van (2007), Grondslagen van inkoopmanagement. Winter, L.H.L. (2011), Zorgondernemerschap als therapie, Van medisch paternalisme naar consumentisme, van patiënt naar klant, Inaugurele rede 11 oktober 2011, Nyenrode Business Universiteit, Breukelen. ZorgInnovatieWijzer (2010), Rapportage ZorgInnovatieWijzer, Diemen. ZorgmarktAdvies (2011), Innovatie inkoop medisch specialistische zorg. Contractvormen onder DOT.

50

Panteia Bredewater 26 PO BOX 7001 2701 AA Zoetermeer The Netherlands tel: +31 79 343 01 00 fax: +31 79 343 01 01 [email protected] www.panteia.nl

51