Nieuwe hoop voor huidkankerpatiënten

Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers jaargang 26 NR 9 sSEPTEMBER 2012

Jicht is verwant aan hart- en vaatziekten Corticosteroïden: kwestie van juist doceren

O p ti ma Far ma

Nieuwe therapieën bij huidkanker bieden hoop

prof.dr. John Haanen

Actueel

Nieuwe hoop voor huidkankerpatiënten

Het beste advies

voor pigmentvlekken

Eucerin Even Brighter Pigmentverminderende NIEUW Crème is de nieuwe innovatie op het gebied van egaliserende huidverzorging. Het zeer effectieve ingrediënt Butyl-Resorcinol zorgt voor vermindering van de melanine-aanmaak en brengt het pigmentniveau terug in balans. Even Brighter pakt het probleem bij de oorsprong aan en vermindert pigmentvlekken zichtbaar, al na 4 tot 6 weken. Voor een stralende en egale huid.

DE WETENSCHAP VOOR EEN MOOIERE HUID Verkrijgbaar in de apotheek vanaf juli 2012

jaargang 26 NR 9 SEPTEMBER 2012

O p ti ma Far ma colofon

in dit nummer

Optima Farma is een uitgave van de KNMP

Interview

Redactieadres Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02 fax 070 346 49 26 [email protected]

Farmaceutisch Consulenten Hanneke Weenink en Alexia de Kleijn over zelfzorgverkoop in de apotheek. 10

Uitgever KNMP

Actueel: Jicht

Hoofdredacteur Elma Stitzinger

Jicht is verwant aan hart- en vaatziekten. Een interview met apotheekhoudende huisarts Hein Janssens over de behandeling van jicht.12

Redactie Margo Briejer Edwin Bos Marc de Leeuw Mike Nettekoven Annemiek Veelenturf Froukje Wattel Vormgeving Jaap Snijder

PATIËNT

Fotografie Hans Oostrum Fotografie, Den Haag

Leven met Jicht. Het verhaal van Jan Lammers, over de grote invloed van voeding. 16

Druk Delthage B.V. Den Haag Adreswijzingen & abonnementen KNMP, t.a.v. redactie Optima Farma, Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02, fax 070 346 49 26 [email protected] Advertenties Monique Ruigrok tel. 070 373 74 07 [email protected] Jan Breeman tel. 06 460 961 50 [email protected]

4 Nieuws & actualiteiten 9 Het vak: Cursus zelfzorg: adviseren

en combineren

18 Dossier: Corticosteroïden is een kwestie

van juist doseren

21 Het Vak: Nierfunctieproject slaat aan 22 Dossier: Nieuwste therapieën veel-

belovend voor huidkankerpatiëntene

27 Het vak: Apotheek de Sluis biedt de Volgende Optima Farma 25 oktober



leukste leerplek 2012

29 Verenigingsnieuws

FSC Optima farma

bij dit nummer

Preventie Bij ernstige chronische ziekten, zoals huidkanker, blijft het me na het lezen van een onderzoek altijd weer bij hoeveel leed je kunt voorkomen met preventie. Het is toch eigenlijk gek hoe we in een ‘hoog’ beschaving als Nederland de nadruk leggen op 'ziekte' zorg in plaats van 'gezondheid' zorg. Waarom wachten we met de behandeling totdat mensen ziek zijn, in plaats van starten als mensen gezond zijn om zo te zorgen dat ze ook gezond blijven? Huidkanker bijvoorbeeld, kan in de meeste gevallen voorkomen worden met een paar simpele spelregels: niet te lang blootstellen aan UV-straling en zorg ervoor dat je geen zonverbranding oploopt. Of deze: als je weet dat mosselen een jichtaanval triggert en je hebt een verhoogd risico op jicht als hart- en vaatpatiënt, laat de mosselen dan links liggen! Zelfzorgprodukten die preventie ondersteunen zijn dan ook veel belangrijker dan menig apotheekassistent denkt: ze kunnen het verschil maken tussen ziek worden of gezond blijven. Alvast een tip: zorg voor een uitgebreid pakket mondzorgartikelen! Elma Stitzinger Hoofdredacteur 3

HEEK POT DE A BER N I K WEE OVEM 17 N ETES DIAB N 12 T/M VA

an Meer d nsen e m 0 0 250.0 diabetes n e b b e h dat ze zonder ten! e w t e h

Diabetesweek in de apotheek 250.000 mensen in Nederland hebben diabetes zonder dat ze het weten. Daarom organiseert KNMP van 12 t/m 17 november weer de Diabetesweek in de apotheek.

n binne Loop rmatie fo in r o vo n en ee st risicote

ndig

Desku

eid en

ondh

r gez

ove advies

Meld je apotheek aan en bestel de mate- rialen via www.knmp.nl/diabetesweek en zorg dat deze risicogroep bij jouw apotheek kan binnenstappen voor meer informatie en een risicotest.

Verband ontstoken tandvlees en diabetes type II aangetoond Uit onderzoek van de universiteit Groningen blijkt dat er een verband is tussen veelvuldig ontstoken tandvlees en de kans op en ernst van diabetes. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door bacteriën die via de zwerende wond in de bloedbaan komen en zich zo door het lichaam verspreiden en gezondheidsproblemen als diabetes type 2, maar ook gewrichtsreuma, kunnen veroorzaken.

ijnen

medic

No Cure No pay geneesmiddelen

Buikvet bepaalt gezondheidsrisico’s

Als het aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) ligt worden dure geneesmiddelen straks alleen nog op basis van ‘no cure no pay’ vergoed. Dat betekent dat als een geneesmiddel daadwerkelijk de patiënt geneest of helpt, de zorgverzekeraar de kosten dekt. Maar als het geneesmiddel niet het gewenste effect heeft, krijgt de fabrikant de rekening. Minister Schippers heeft positief gereageerd op het voorstel. CVZ verwacht met de ‘no cure no pay’-maatregel miljoenen euro’s te kunnen bezuinigingen. Met Novartis zijn inmiddels de eerste afspraken gemaakt voor het nieuwe geneesmiddel omalizumab (Xolair).

Met te veel buikvet neemt de kans op een beroerte, een hartinfarct en sommige kankersoorten behoorlijk toe. De buikomtrekmeting wint daarom steeds meer aan populariteit. Met een meetlint krijg je een goede indicatie van gezondheidsrisico’s door overgewicht. Hoe werkt het? Neem een meetlint en meet de taille tussen de onderste rib en de bovenkant van het heupbeen. Trek het meetlint niet te strak aan en meet terwijl je uitademt. Voor mannen geldt dat bij een middelomtrek van lager dan 94 cm en voor vrouwen lager dan 80 cm geen verhoogd gezondheidsrisico te verwachten is. Is de middelomtrek hoger dan de aanbevolen centimeters wordt sterk aanbevolen af te vallen en meer te gaan bewegen.

In Nederland hebben 2

miljoen











mensen last van huidaandoeningen.









Het grootste deel van hen









heeft last van eczeem.











Ruim 80% vindt jeuk















erger dan pijn Liever pijn dan jeuk Uit een enquête van patiëntenplatform eczeem.nl blijkt dat veel mensen met huidaandoeningen met eczeem liever pijn hebben dan jeuk. In Nederland hebben zo’n 2 miljoen mensen last van huidaandoeningen. Een groot deel van hen heeft last van eczeem. Ruim 80% geeft aan jeuk erger te vinden dan pijn.

4



Nieuws & Actualiteiten Onzin: katten verhogen kans op hersentumor Het nieuws dat vorig jaar bekend werd dat toxoplasma gondii, een eencellige parasiet die voorkomt in kattenontlasting, de ontwikkeling van hersentumoren bij mensen bevordert heeft veel onrust veroorzaakt onder kattenliefhebbers. Oxford onderzoek wijst nu uit dat kattenhouders niet vaker aan hersentumor lijden dan anderen. Zij filterden uit de kankerstatistieken de lijst met kattenhouders. Daaruit blijkt dat kattenhouders niet vaker aan hersentumor lijden dan niet-kattenhouders.

10 jaar lang werden 490.000 vrouwen en mannen onderzocht op de invloed van koffie en het risico op darmkanker. 6 koppen koffie per dag vermindert de kans op darmkanker met 40%

Veel koffiedrinken zou kans op darmkanker verlagen Het Amerikaanse National Cancer Institute komt met een opmerkelijke aanbeveling: dagelijks nuttigen van maar liefst zes koppen koffie zou de kans op darmkanker met 40% verlagen. Het instituut komt met de aanbeveling na 10 jaar lang onderzoek onder 490.000 mannen en vrouwen in de Verenigde Staten. Overigens zou thee geen positieve, of negatieve invloed hebben op de kans op darmkanker.

Mediq apotheken schrapt 57 banen Oogtest kan mogelijk alzheimer opsporen Een simpele oogtest kan mogelijk in de toekomst de Ziekte van Alzheimer opsporen. Dat blijkt uit Brits onderzoek. 18 patiënten met de Ziekte van Alzheimer, 25 patiënten met de Ziekte van Parkinson, 17 gezonde jongeren en 18 gezonde ouderen deden aan de oogtest mee. Alle alzheimerpatiënten scoorden op hetzelfde onderdeel slecht.

Optima farma

Het gaat niet goed met de Mediq apotheken. Teruglopende inkomsten zullen voor bijna de helft van de 225 Mediq apotheken de komende jaren gevolgen hebben. Mediq kondigt aan dat 57 arbeidsplaatsen verdwijnen en dat Mediq apotheken meer regionaal gaan samenwerken, 7 apotheken worden teruggebracht tot uitdeelpost. Mediq beoogt met de maatregelen uiteindelijk een jaarlijkse besparing van 19 miljoen euro te realiseren.

Novo Nordisk stopt met levering van NovoPen Novo Nordisk stopt per 1 oktober met de levering van NovoPen Junior. Aanleiding voor de stopzetting is de teruglopende vraag naar dit navulbare insulinetoedieningssysteem, sinds de introductie van zijn opvolger NovoPen Echo in september 2011. 5

Weer problemen met fluoride in drinkwater De discussie over negatieve gezondheidsgevolgen van fluoride in drinkwater blijft de gemoederen bezighouden. Onderzoekers van de Amerikaanse Harvard universiteit tonen aan dat fluoride de hersenen beschadigt. Onderzoekers toonden zelfs aan dat het IQ-niveau van kinderen dramatisch zakt

naarmate de inname van fluoride toeneemt. Fluoride komt voor in tandpasta omdat het tanden harder maakt. In sommige landen, waaronder de Verenigde Staten wordt het drinkwater gefluorideerd. Maar ook in Nederland komt fluoride voor in het drinkwater.

Prijzen van receptmedicijnen gehalveerd In de afgelopen 15 jaar zijn de prijzen van receptmedicijnen gehalveerd, dat meldt Stichting Farmaceutisch Kengetallen (SFK). In eerste helft van 2012 zijn de prijzen verder gedaald met 1,4%. Redenen voor de dalingen zijn volgens SFK: de Wet geneesmiddelenprijzen, de vrijwillige prijsverlagingen door producenten en het preferentiebeleid van zorgverzekeraars.

Nieuws voor bloedprikkende diabetespatiënten Diabetespatiënten moeten regelmatig hun glucose controleren. Tot nu toe gaat dat meestal via een bloedprik in de vinger. Maar onderzoekers hebben nu een sensor ontwikkeld waarmee het glucosegehalte ook via speeksel, urine of zelfs traanvocht kan worden vastgesteld. Naar verwachting zal het bloedprikken binnenkort dan ook overbodig zijn.

Wettelijk verbod op retourneren geneesmiddelen naar apotheek in VS

Uren in Balans in 2013 geheel vernieuwd

Een opmerkelijk verbod in de VS: het is wettelijk verboden geneesmiddelen terug te brengen naar de apotheek. Amerikaanse patiënten kunnen kiezen tussen 3 opties: wachten op de jaarlijkse nationale inzamelingsactie, gewoon in de prullenbak gooien of afgeven op het politiebureau. Reden? In de VS zou voor weinig gewetensvolle apothekers de verleiding te groot zijn om de teruggebrachte geneesmiddelen opnieuw te verkopen!

Het urenregistratieprogramma Uren in Balans wordt op 1 januari 2013 geheel vernieuwd en uitgebreid. Aanleiding voor de verandering is de verouderde technologie van het huidige systeem. Hierdoor zouden bepaalde functionaliteiten in de toekomst niet meer te gebruiken zijn, zoals het genereren van rapporten. Het nieuwe UiB kent een aantal nieuwe functionaliteiten – een planningsinstrument en een medewerkersportaal – waardoor het plannen en het verwerken van uren eenvoudiger en efficiënter wordt.

Griep besmettelijker dan gedacht Uit Brits onderzoek blijkt dat een griepvirus al overgedragen kan worden voor de eerste griepsymptomen. Tot voor kort werd gedacht dat het griepvirus overgedragen werd 45 uur na besmetting, maar uit onderzoek blijkt dat al na 24 uur te zijn. De nieuwe inzichten zijn belangrijk om grieppandemieën te helpen voorkomen.

Kokosnootolie zou tandbederf voorkomen Volgens Ierse onderzoekers zou kokosnootolie de groei van strepto- kokken tegengaan. Veel gaatjes en tandbederf worden veroorzaakt door streptokokken. Met deze ontdekking zou kokosnootolie een gezond alternatief kunnen zijn voor de chemische toevoegingen in tandpasta’s en mondspoelingen die meestal gebruikt worden.

6

Nieuws & Actualiteiten Codeïne wordt kinderen fataal De FDA heeft medio augustus 2012 een waarschuwing laten uitgaan voor mogelijke gevaren van toepassing van codeïne bij kinderen na verwijdering van keel- of neusamandelen wegens slaapapneu. Aanleiding was het overlijden van drie kinderen aan respiratoire depressie na gebruik van codeïne, terwijl één ander kind niet-fatale, maar wel levensbedreigende symptomen doormaakte. De ingrepen werden uitgevoerd ter behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS). De kinderen kregen doses codeïne die niet hoger waren dan normaal. De drie overleden kinderen bleken echter zeer snelle metaboliseerders.

Nederlandse Voedings- en Warenautoriteit waarschuwt tegen DMAA De Nederlandse Voedings- en Warenautoriteit heeft een waarschuwing doen uitgaan tegen voor gebruik van de stof DMAA. DMAA komt veel voor in voedingssuplementen, die onder meer gebruikt worden om af te vallen. DMAA kan op de verpakking staan als dimethylamylamine, methyl-

hexanamine of geranamine. Het gebruik van DMAA wordt sterk afgeraden omdat het negatief effect kan hebben op bloedvaten en hartslag. Inmiddels staat DMAA op de lijst verboden stoffen en is daarmee nu verboden in Nederland.

Ongeveer 60% van de 65-plussers in Nederland heeft onvoldoende kennis over gezonde voeding. 56% van alle ouderen leest de informatie op verpakkingen van voedselproducten niet of nauwelijks

Hormoontherapie (HT) verhoogt risico op borstkanker Nederlandse vrouwen in de menopauze zijn al jaren zeer terughoudend met het slikken van hormonen. En terecht blijkt nu uit Amerikaans onderzoek. The American Association for Cancer Research concludeert dat na jarenlang onderzoek. 40.680 postmenopauzale Amerikaanse vrouwen met hormoontherapie (HT) werden vanaf 1995 gedurende 15 jaar gevolgd. Tussen 2005 en 2010 kregen 660 vrouwen borstkanker. Uit analyse van de onderzoeksgegevens bleek dat vrouwen die HT gebruiken een hogere kans hadden op borstkanker. Overigens is de combinatie alcohol en HT nog schadelijker: bij minder dan 2 glazen alcohol per dag neemt de kans op borstkanker met 1.6 keer toe en bij meer dan 2 glazen alcohol per dag is dit 2.1 keer.

Nederlandse ouderen weten te weinig over gezond leven De grootste seniorenorganisatie in Nederland, de KBO, concludeert uit een onderzoek onder 65-plussers in Nederland dat het slecht gesteld is met de kennis over gezond leven. Maar liefst zes van de 10 65-plussers zegt onvoldoende informatie te hebben hoe zij gezond kunnen leven. Vooral kennis over gezonde voeding ontbreekt. Tevens bleek uit het onderzoek dat 56% van de ouderen de informatie op verpakkingen van voedselproducten niet of nauwelijks leest. Een gezonde leefstijl is belangrijk om ziekte te voorkomen, zoals hart- en vaatziekten, die de overheid jaarlijkse vele miljoenen euro’s kost.

Optima farma

7

Voor het hele apotheekteam!

Kom op zaterdag 6 oKtober naar de apotheeK praKtijKdag thema ‘doelmatig en veilig medicijngebruik? daar werken we samen aan! de apotheeK praKtijKdag Op zaterdag 6 oktober vindt voor de eerste keer de Apotheek Praktijkdag plaats. Optima Farma en de KNMP organiseren deze congresdag speciaal voor het hele apotheekteam: apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten, farmaceutisch managers én apothekers. het programma In plenaire lezingen word je door verschillende sprekers, waaronder KNMP-directeur Léon Tinke, bijgepraat over belangrijke ontwikkelingen in de farmacie zoals overheidsbeleid, zorgverzekeraars en samenwerking met andere zorgverleners. Je kunt twee workshops uitkiezen. In totaal zijn er twaalf workshops over uiteenlopende onderwerpen. Een deel van de workshops is praktisch van aard, een ander deel meer strategisch.

meld je nu aan!

ga naar www.optimafarma.nl om je in te schrijven.

aCtie

jullie werken in dezelfde apotheek en schrijven met z’n drieën in? dan betaal je maar voor twee de entree!

ontmoet je Collega’s

O p ti ma Far ma

Wanneer tijd Waar Kosten accreditatie

de apotheek praktijkdag 6 oktober 2012 9.00-16.00 uur rai, amsterdam 75 euro (exclusief btW) aangevraagd bij KaoF en Kaa

• Volg VersChillende WorKshops • leerzaam programma

Het Vak

Cursus zelfzorg: adviseren en combineren Nascholing

Zelfzorgproducten verkopen wordt steeds belangrijker in de apotheekwereld. Maar hoe zorg je aan de balie voor cliëntgericht advies zonder de cliënt ‘iets aan te smeren’? Madeleine Zwezerijnen van CoPra Trainingen heeft er een cursus voor ontwikkeld. Froukje Wattel

Wat leer je in de cursus? Zwezerijnen: “Je leert de juiste advisering en je krijgt handvatten en gesprekstechnieken om de cliënt duidelijk te maken dat er naast zijn directe zorgvraag misschien nog meer artikelen van belang zijn. Bijvoorbeeld: iemand vraagt Daktarincrème tegen zwemmerseczeem. Dan kun je dat verkopen en daarmee klaar. Maar je kunt ook vragen: ‘weet u dat er een poeder voor schoenen en sokken is, om herbesmetting te voorkomen?’ Dat noemen we koppelverkoop: verkoop met advies combineren.” Niet aansmeren Koppelverkoop en ongevraagd advies

geven is soms moeilijk voor apothekersassistenten. Verkooptechnieken leer je niet in de opleiding en assistenten ervaren dit vaak als ‘aansmeren.’ Dat klinkt Zwezerijnen bekend in de oren: “het is een hele omslag in het denken. Wij willen assistenten ervan bewust maken dat er verschil is tussen aansmeren en uitgebreider advies geven. Je dringt mensen niets op. De keuze om iets wel of niet te kopen, blijft altijd bij cliënt. Natuurlijk behandel je eerst de zorgvraag met de WHAM-technieken, Daarna ga je verder met WHAM-plus. Als iemand Daktarinnagellak koopt, kun je vragen: ‘heeft u aceton in huis? Want u moet de nagellak er dagelijks afhalen met aceton.’ Als je dat niet vraagt, ontdekt de cliënt thuis: hé, nou moet ik nog aceton gaan halen.” Commercie en concurrentie Madeleine Zwezerijnen en haar collega Marlies Peeters-Leerdam weten waar ze het over hebben, ze werken beiden al meer dan twintig jaar in de apotheek als projectondersteuner, categoriemanager en farmaceutisch manager. Tegenwoordig doen ze dat parttime sinds ze in 2009 startten met CoPra Trainingen, een trainingbureau gericht op de apotheekbranche. “We ontdekten in de praktijk dat er behoefte is aan klantgericht en klantvriendelijk werken en commerciëler denken. Nou klinkt com-

De cursus Adviseren en combineren (SANA-geaccrediteerd) Cursusduur: 3 uur teamtraining in eigen apotheek, maximaal 20 personen Vorm: Competenties: beoordelingsvermogen, cliëntgerichtheid, mondelinge communicatie en communicatievermogen CoPra Trainingen, Schiedam, WWW www.copratrainingen.nl

Optima farma

mercieel direct zo zwaar in de apotheek, maar ik bedoel daarmee: adviseren. Commercieel denken wordt belangrijker nu er ‘achter’ beknibbeld wordt op de medicijnmarges. Meer omzet halen uit zelfzorgproducten is dan een goed idee. Apothekersassistenten kunnen dat prima, maar onderschatten zichzelf vaak”, meent Zwezerijnen. “Een apothekersassistente kan beter advies geven dan een drogist, ze kent de medicatiehistorie van cliënt en kan in deze cursus leren hoe je cliëntgericht advies in de praktijk aanpakt. Je zult zien dat het goed voor de klantenbinding is. Immers, wie goed geholpen wordt, komt graag terug.”

9



Meer aandacht voor zelfzorgverkoop uitbreiding zelfzorgartikelen steeds belangerijker

I

Froukje Wattel

Nu de prijzen en omzetten van receptgeneesmiddelen steeds meer onder druk koINTERVIEW men te staan, kan handverkoop misschien uitkomst bieden. Hoe gaat men om met handverkoop in apotheek? En hoe kan dat worden uitgebreid, bijvoorbeeld met mondzorgartikelen? Assistenten Hanneke Weenink en Alexia de Kleijn vertellen over hun praktijkervaringen. De Haarlemse Schalkwijk Apotheek heeft een gemiddeld assortiment zelfzorgartikelen zoals veel apotheken dat kennen: OTC-geneesmiddelen, vitamine,

Alexia de Kleijn: "Mondverzorging hoort van oudsher niet in de apotheek. Nu gebeurt dat in een kwart van de apotheken." homeopathie, cosmetica. “Wij proberen ons te onderscheiden door advies te geven bij zelfzorg”, zegt farmaceutisch manager Hanneke Weenink. “Vroeger, in de tijd dat ik mijn opleiding deed, gaf je advies, 10

Optima farma

Interview maar verkocht je niet per se iets. Tegenwoordig is zelfzorg een belangrijk bijproduct en je zult nu - net als in drogisterijen - verkoop proberen te stimuleren. Al blijft dat soms onwennig.” Onwennigheid Ze is waarschijnlijk niet de enige die er zo over denkt, veel apothekersassistenten voelen zich onwennig als ze advies en verkoop proberen te koppelen. En ook drukte of het feit dat assistenten toch al veel informatie moeten geven en de patiënt niet willen overvoeren spelen mee. “Maar ik probeer het natuurlijk wel”, zegt Weenink. “Bij cosmetica vind ik het makkelijker. Als iemand een gezichtscrème koopt, vraag ik bijvoorbeeld of ze hun huid wel reinigen, en of ze daar iets nog iets voor nodig hebben. En wij organiseren elk kwartaal een gratis huidechodag. Ook als iemand op reis gaat, vind ik adviseren makkelijk. Dan vraag ik bijvoorbeeld of ze deet, iets tegen diarree, of een EHBO-setje met naalden nodig hebben. We verstrekken ook een geneesmiddelenpaspoort. Bovendien hebben we hier assistenten die gespecialiseerd zijn in reizigersadvies en we koppelen daar verkoop aan. Maar als het om mensen met klachten of pijn gaat, dan doe ik dat koppelen met verkoop toch minder snel.” Weenink ziet nog meer veranderingen op zelfzorggebied. “Tegenwoordig verkopen we ook een bloeddrukmeter of een glucose-

Diabeteskit Dit jaar tijdens de Diabetesweek (12 tot 17 november) introduceert Oral Company de diabeteskit. Deze kit bevat een aantal mondverzorgingsproducten die speciaal voor diabetici zijn ontwikkeld zoals: tandpasta, stokers, floss, tandborstels. Alexia de Kleijn kan je er alles over vertellen. www.oralcomp.nl

meter. Vroeger lieten de patiënten altijd de bloeddruk bij de arts controleren. En alleen mensen die insuline gebruikten hadden een glucosemeter. Tegenwoordig wil de patiënt dit allemaal graag zelf kunnen controleren en verkoop je deze apparaten na een uitgebreide instructie en dat is leuk. We proberen de aandacht voor goede zelfzorgverkoop vast te houden door cursussen te volgen en het te bespreken tijdens onze werkbespreking.” Daarnaast heeft de Schalkwijk Apotheek een contract bij het AMP, zodat de medewerkers zonder het te weten opeens een mystery guest aan de balie kunnen hebben staan. Dat houdt iedereen aan de balie natuurlijk nog eens extra scherp om altijd een juist en goed zelfzorgadvies te geven. Mondzorgartikelen Naast de gebruikelijke zelfzorgproducten in de apotheek, zijn ook aanverwante producten, zoals mondzorgartikelen in opkomst. Dat is de specialiteit van Alexia de Kleijn, parttime apothekersassistente in de Bennebroekse Apotheek en parttime werkzaam voor Oral Company. “Mondverzorging hoort niet van oudsher bij de apotheek”, vertelt zij. “Maar in de afgelopen jaren zijn steeds meer apotheken deze artikelen toch gaan verkopen. Ik schat dat dit nu in een kwart van de apotheken gebeurt.” Ze doelt daarmee bijvoorbeeld op displays met mondverzorgingsproducten, maar ook op speciale producten voor bijzondere groepen. “Denk daarbij aan diabetespatiënten, reumapatiënten, mensen met beugels en mensen die chemo krijgen of een kaakoperatie hebben gehad.” Het gaat daarbij vaak om producten die vroeger op recept geleverd werden en vergoed werden, maar die mensen nu zelf moeten

Hanneke Weenink: "Tegenwoordig is zelfzorg een belangrijk bijproduct maar verkoop stimuleren blijft onwennig." betalen. Het nieuwste product is een diabeteskit, die tijdens de Diabetesweek in november geïntroduceerd wordt. Van tandpasta tot mondspoeling “Voor diabetespatiënten is het extra belangrijk om het gebit goed te onderhouden”, legt de Kleijn uit. “Ze eten vaker per dag, hebben vaak een droge mond door de insuline en hebben grotere kans op ontstekingen. Speciale tandenborstels, tandpasta, die niet schuimt, en mondgel kunnen dan helpen. Verder zijn mondspoelingen – zonder chloorhexidine maar op basis van actieve zuurstof – erg goed om ontstekingen te voorkomen. Als ik mensen attendeer op deze mogelijkheden zijn ze vaak erg blij met de tips en komen ze ervoor terug.” l Optima farma

11

Hein Janssens: kies vaker voor prednis(ol)on

‘Jicht is verw hart- en vaatziekten A

Mike Nettekoven

Jicht en hart- en vaatziekten zijn nauw aan elkaar verbonactueel den. Dat heeft apotheekhoudend huisarts Hein Janssens aangetoond in zijn promotieonderzoek. Hierdoor is het verstandig om bij de aanvalsbehandeling vaker voor prednis(ol)on te kiezen in plaats van een NSAID.

De relatie tussen jicht en hart- en vaatziekten is groter dan behandelaars in de praktijk vermoeden. Apotheekhoudend huisarts Hein Janssens vond dit onderwerp zo interessant dat hij er een promotieonderzoek aan wijdde. Dat deed hij cum laude. “Een aantal jaar terug raakte ik in gesprek met een lokale reumatoloog over de relatie tussen jicht en hart- en vaatziekten. Cardiovasculair risicomanagement was toen net in opkomst en de relatie jicht en hart- en vaatziekten was wel bekend 12

Optima farma

Actueel

want aan n’ maar nooit met duidelijke cijfers gestaafd. De studies die gedaan waren, betroffen vaak tweedelijnspatiënten terwijl zo’n 90% van de jichtpatiënten door de huisarts wordt behandeld. Ik zei toen tegen hem ‘dat moet je in een huisartsenpraktijk onderzoeken’ en toen is het balletje gaan rollen. Die reumatoloog, Matthijs Janssen van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem, werd mijn latere copromotor.” Jicht is een gewrichtsaandoening veroorzaakt door de neerslag van natriumuraatkristallen in gewrichten. Een aanval begint vaak ’s nachts en wordt gekenmerkt door hevige pijn en ontsteking van het gewricht. Bij patiënten die het eerst met jicht worden geconfronteerd is in veel gevallen het gewricht van de grote teen aangedaan. De prevalentie van jicht is zo’n 1 tot 2%. “In mijn praktijk heb ik ongeveer 35 tot 40 patiënten die ooit een jichtaanval hebben gehad”, zegt Janssens, “en ik zie zo’n twee

tot drie nieuwe patiënten per jaar. Ik zie geen schrikbarende stijging in incidentie. Mensen worden steeds ouder en daarom zie je wel meer jichtgevallen. Het zijn namelijk vooral ouderen die jicht krijgen en dan met name mannen.” Wat jicht precies veroorzaakt, is niet bekend. Janssens heeft nu wel de relatie met hart- en vaatziekten aangetoond. Zo’n 43% van de jichtpatiënten die hij onderzocht bleek een verhoogde bloeddruk te hebben in vergelijking met 20% in de controlegroep. Mensen met hartfalen hadden het grootste risico om ook jicht te hebben of te krijgen en daarbij wordt de prognose van hartfalen mede bepaald door de hoogte van de urinezuurspiegel in het bloed. Hoe hoger deze spiegel, hoe slechter de prognose. Diuretica “Dat diuretica een aanval van jicht kun-

“Huisartsen noemen te gemakkelijk iets jicht” Optima farma

nen uitlokken is naar mijn mening niet waar”, zegt Janssens stellig. “Het lijkt in de praktijk dat diuretica en andere bloeddrukverlagers dit doen, maar het is waarschijnlijker dat de cardiovasculaire aandoening, waarvoor deze medicamenten worden voorgeschreven, daarvan de veroorzaker is. De veronderstelling is dat deze middelen de urinezuuruitscheiding verminderen maar uit metingen blijkt dat de urinezuurstijging door deze middelen heel minimaal is. Het lijkt mij erg onwaarschijnlijk dat deze kleine stijging een aanval kan uitlokken. “Het patiënt-controle-onderzoek dat ik gedaan heb is onder relatief weinig patiënten uitgevoerd waardoor de power niet erg groot is. Hierdoor is het misschien iets te prematuur om apothekers te adviseren niet meer voor deze contra-indicatie te waarschuwen, maar enige relativering is wel op zijn plaats. Jichtpatiënten die in mijn praktijk diuretica gebruiken doen dat nog steeds en ze leven zonder problemen verder.” Een relatie tussen jicht en adipositas of voeding heeft Janssens in zijn promotieonderzoek niet onderzocht. “Maar het bewijs dat er ligt is net zoals bij diuretica niet erg sterk. Rood vlees of alcohol zou bijvoorbeeld de kans op jicht kunnen versterken. Er wordt echter altijd naar dezelfde twee Amerikaanse studies verwezen. Het bewijs is naar mijn mening te dun om mensen met leefregels op te zadelen. Wat dat betreft moeten we niet teren op anekdotische kennis. Van vitamine C is aangetoond dat het de urinezuurspiegel doet dalen. Dit resultaat was statistisch significant, maar is het ook klinisch relevant? In het Arnhemse Rijnstate ziekenhuis zijn we bezig met de opzet van een onderzoek om te kijken of toevoeging van vitamine C aan allopurinol toch klinische betekenis heeft.” De juiste diagnose stellen is voor huisartsen soms lastig. Huisartsen noemen te gemakkelijk iets jicht, ontdekte apotheekhoudend huisarts Janssens. “Bijvoorbeeld als de artritis zich in slechts een gewricht voordoet. Als de grote teen is aangedaan is het vaak jicht maar dat is het zeker niet altijd. Als onderdeel van mijn promotie heb ik daarom een diagnostisch hulpmiddel ontwikkeld, de jichtcalculator. Dit is een set vragen die huisartsen kunnen aanvinken en waaruit dan een kansberekening voor de diagnose rolt.” Prednison De eerstekeusbehandeling van een jichtaanval is een NSAID. Janssens pleit er echter voor om vaker eerst voor een prednis(ol)on stootkuur te kiezen. “NSAID’s werken goed hoor. Dat staat

13

Actueel niet ter discussie. NSAID’s hebben echter veel nadelen, vooral op het gebied van hart- en vaatziekten. En laat de meeste jichtpatiënten daar nu net last van hebben. Daarnaast zijn jichtpatiënten vaak oudere mensen die bij NSAID’s maagbescherming nodig hebben en komt bij hen nog al eens een verminderde nierfunctie voor, wat ook niet samengaat met NSAID’s. Ik heb in mijn onderzoek een vijfdaagse kuur prednison vergeleken met naproxen en qua effectiviteit doen ze niet voor elkaar onder. Overigens hoeft de patiënt de kuur niet af te maken als de klachten eerder weg zijn.” Janssens kwam op prednison uit, vertelt hij, omdat huisartsen bij andere aandoeningen zoals astma of COPD, met gemak

prednison voorschrijven. “Waarom – bij een gelijke effectiviteit – niet kiezen voor het middel zonder contra-indicaties?” Colchicine gebruikt Janssens nauwelijks tot niet. “Meestal wordt dit in de tweede lijn gebruikt als iemand cardiovasculair gecompromitteerd is. Door de smalle therapeutische breedte is de kans op bijwerkingen echter groot. Het middel werkt verder het beste indien het binnen 24 tot 48 uur na het begin van de aanval wordt gebruikt.” “Ik kies alleen voor onderhoudstherapie in overleg met de patiënt. Als iemand drie tot vier aanvallen per jaar heeft wordt het tijd om het daar met hem over te hebben. Of als er sprake is van tophi, onderhuidse

knobbels die ontstaan door ophoping van urinezuurkristallen. Eerste keus is allopurinol. Een aantal jaar geleden was dat nog benzbromaron maar vanwege vermeende leverproblemen is dat even van de markt geweest. Nu is het echter weer beschikbaar voor patiënten bij wie allopurinol gecontra-indiceerd is.” “Interessant is dat allopurinol de bloeddruk verlaagt bij mensen met hypertensie”, besluit Hein Janssens. “In de toekomst zie ik daarom allopurinol gegeven worden aan jichtpatiënten; niet om aanvallen te voorkomen, maar meer als een soort cholesterolverlager om het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen.”

“Dat diuretica een aanval van jicht

kunnen uitlokken is naar mijn mening niet waar”

Apotheekhoudend huisarts, gepromoveerd op jicht Hein Janssens is apotheekhoudend huisarts in gezondheidscentrum Lobede in LobithTolkamer. Hij rondde in 1985 zijn specialisatie voor huisarts af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. In 2010 promoveerde hij cum laude aan dezelfde universiteit op het onderwerp jicht. Dit onderzoek deed hij gedeeltelijk op de afdeling Reumatologie van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Hij is nu naast zijn reguliere huisartsenwerk een dag in de week senior-onderzoeker opj de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St Radboud.

Optima farma

15

Jicht: helse pijnen in de grote teen ‘Artsen herkennen jichtaanval niet altijd’

P

Edwin Bos

“Ik ben gek op mosselen, maar ik mag ze niet meer eten.” Jan Lamers is vijftien jaar jichtpatiënt patiënt en weet inmiddels precies wat hij wel en niet mag eten. Onder andere eiwitrijk voedsel en alcohol kunnen een jichtaanval veroorzaken, maar ook bepaalde geneesmiddelen, zoals plaspillen. Jicht is een gewrichtsontsteking die ontstaat als urinezuur uit het bloed kristalliseert in het gewricht. Meestal zit jicht in de grote teen, maar ook wel in enkel, knie of pols. Binnen een tot drie weken geneest de ontsteking. Volgens Jan Lamers – tevens hartpatiënt – is het niet eenvoudig een aanval van jicht te herkennen. Voor een arts overigens ook niet altijd, zo weet hij uit eigen ervaring. Na een hartkatheterisatie in 2002 kreeg hij in het ziekenhuisbed een jichtaanval in zijn grote teen. “De arts wilde niet direct aannemen dat het jicht was. Hij had zijn twijfels … Heel vervelend, want ik ging kapot van de pijn.” Lamers heeft geen dieet maar is altijd heel alert op wat hij eet. “Mijn vrouw voelt dat gelukkig perfect aan. Ik hoef echt niet naar een diëtist. Zodra dat nodig is, ben je op de weg naar beneden 16

Patiënten met jicht moeten altijd alert zijn op hun voeding. Eén keer zondigen en ze ontwaken met een ontstoken gewricht. Ondanks de preventieve werking van allopurinol gaat het ook bij Jan Lamers nog weleens mis. “De pijn is zo hevig dat ik het behang van de muren wil trekken.” Het verhaal achter de patiënt.

...” Bij meer dan drie jichtaanvallen per jaar is er sprake van chronische jicht. Lamers vreesde zelf ook jarenlang dat hij chronisch jichtpatiënt zou worden. Echoapparaat Die zorg is inmiddels verdwenen sinds hij ruim een jaar geleden voor de eerste keer een reumatoloog bezocht, in het St Radboud in Nijmegen. “Naar aanleiding van een dikke knie werd ik doorverwezen naar een reumatoloog.” Met een echoapparaat heeft de reumatoloog gekeken of er een ophoping van urinezuurkristallen in de grote teen aanwezig was. Hij kan direct zien of zich daar een ontsteking ontwikkelt. “Twee keer per jaar bezoek ik de reumatoloog.” Lamers is van mening dat veel jichtpatiënten niet weten dat zij naar een reumatoloog kunnen met hun klachten. “Je herkent op straat jichtpatiënten met pijn direct aan hun loop. Ze lopen als een eend, ze rollen hun voeten niet af.” Lamers denkt dat veel huisartsen niet goed op de hoogte zijn en daardoor nog te weinig jichtpatiënten doorverwijzen naar de reumatoloog. “Huisartsen weten waarschijnlijk niet dat bijvoorbeeld het St Radboud beschikt over deze apparatuur.” Optima farma



De patiënt ren van vorm en kleur. Metformine was eerst ovaal en nu is het rond. Ik moet echt goed opletten dat ik de pilletjes niet door elkaar gooi.” Met een zelf ontwikkeld systeem kan hij voorkomen dat hij fouten maakt. “Ik haal alle tabletten uit de doosjes en verdeel ze in de weekdoos. Verder nummer ik de doosjes van 1 tot en met 10. De apotheek is volgens Lamers altijd be-

“Gaat de pijn niet weg dan bel ik de huisarts of de reumatoloog en vraag of ik de dosis prednison mag verhogen.” reid te helpen. “De apotheekmedewerkers waken heel goed over mogelijke interacties. Ook neemt de apotheek contact met mij op als zij bijvoorbeeld de specialist hebben gebeld.” Lamers zegt zeer tevreden te zijn over de huisarts, de reumatoloog en de apotheker. “Ik ben ik goede handen. Zo voelt dat echt.” Daarbij vergeet hij overigens niet zijn eigen ‘rol’ als patiënt. “Het is heel belangrijk dat patiënten vragen blijven stellen. Veel te weinig mensen doen dat. Ik wil alles weten over mijn ziekte en over de geneesmiddelen die ik gebruik.”l

Lamers heeft naar eigen zeggen zo’n veertien jaar geëxperimenteerd met medicatie. In die periode had hij gemiddeld twee keer per jaar een jichtaanval, die hij onder controle kreeg met diclofenac. “Mijn huisarts wil eigenlijk niet dat ik dat slik, vanwege de invloed op mijn bloedverdunner.” De huisarts adviseerde hem bij een aanval uitsluitend paracetamol te slikken. Sinds één jaar slikt Lamers allopurinol, 300 mg per dag. Het geneesmiddel verlaagt de hoeveelheid urinezuur in het bloed door de productie van urinezuur in het lichaam te remmen. Hierdoor neemt de kans op een jichtaanval af, maar het werkt niet bij een acute jichtaanval. Van bijwerkingen van dit geneesmiddel heeft hij geen last. Ondanks de preventieve werking van allopurinol heeft Lamers nog gemiddeld

een keer per jaar een jichtaanval. “In een restaurant kom ik soms in de verleiding om een paar mosselen te eten … Dan is de kans groot dat ik de volgende morgen wakker word met hevige pijn in mijn grote teen. Zo erg dat ik het behang van de muren wil trekken.” Hij legt dan koude compressen op zijn voet en drinkt veel water, dat drijft de jicht af. “Gaat de pijn niet weg dan bel ik de huisarts of de reumatoloog en vraag of ik de dosis prednison mag verhogen.”

PASPOORT: Naam: Jan Lamers Leeftijd: 74 jaar Geneesmiddelen: spironolacton, pantoprazol, metformine, tolbutamide, acetylsalicylzuur, furosemide, metoprolol, fosinopril, allopurinol, fenprocoumon, atorvastatine, prednison. Bezoek aan de apotheek: twee keer per jaar, daarnaast meestal telefonisch contact.

Lamers slikt naar eigen zeggen trouw zijn tabletten. Maar hij heeft eigenlijk ook een grote hekel aan geneesmiddelen. “Hoeveel slik ik niet van dat spul, elke dag weer! Het liefst zou ik er vandaag nog mee stoppen …” Verder stoort hij zich aan het feit dat geneesmiddelen steeds vaker verande-

Je herkent op straat jichtpatiënten met pijn direct aan hun loop Optima farma

17

D

Mike Nettekoven

Eczeem komt op kinDossier derleeftijd vaak voor. Een aandoening die voor de betrokkenen, ouders en kinderen, een flinke impact kan hebben. Corticosteroïdencrèmes werken voor de meeste kinderen goed mits zij de juiste hoeveelheid gebruiken. “Dus niet te dun smeren want dat is een soort homeopathie”, vindt kinderdermatoloog prof. dr. Arnold Oranje. Hij is de eerste hoogleraar kinderdermatologie van Nederland. Om zijn nek een kleurige vlinderdas en een pasje van het Donald Duck Clubhuis. Prof. dr. Arnold Oranje werkt in het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam en is expert op het gebied van kindereczeem. Zo’n 7% van de kinderen jonger dan 4 jaar heeft eczeem en twee derde van hen blijft na die leeftijd eczeemproblemen houden. Vaak is er ook sprake van het atopisch syndroom waarbij naast eczeem astma en hooikoorts bij het kind voorkomen. 40% van de kinderen met eczeem heeft of krijgt ook astma en 50% krijgt later in het leven last van hooikoorts. “Het is een de-kip-of-het-ei-vraagstuk”, antwoordt Oranje op de vraag of de oorzaak van eczeem immunologisch van aard is. “Is het een barrièrefunctiedefect of een immunologisch probleem? We weten het niet. Het is opvallend voor een ziekte die zo lang bestaat dat de exacte oorzaak nog steeds niet is gevonden. Als je er aanleg voor hebt dan krijg je het, zeggen we daarom maar.”

Kinderdermatoloog Oranje: ‘Maak ouders niet onnodig bang’

Corticosteroïden: kwestie van juist doseren

Huiduitslag en jeuk zijn de voornaamste symptomen, waarbij de laatste als meest belastend wordt ervaren. “De jeuk is vaak erger dan de aandoening zelf”, vertelt Oranje. “Bij kinderen begint de huiduitslag en de jeuk vaak rond de leeftijd van drie maanden. De aandoening treft het hele gezin want door de jeuk slapen de kinderen slecht en gaan ze ’s nachts huilen waardoor ook de ouders wakker worden. En als dit nachten achter elkaar gebeurt dan weet je het wel. Vaak komen de ouders ten einde raad op het spreekuur.” 18

Optima farma

Dossier Basiscrème De eerste stap in de behandeling is een badadvies, volgens Oranje. “Er zijn dermatologen die dit niet adviseren, maar ik raad elke ouder aan om het kind dagelijks kortdurend in handwarm water te baden. Een eczematische huid komt water te kort dus het lijkt me zinvol om de huid te hydreren. Na het baden moet de huid gelijk met een emolliens worden ingesmeerd en gedurende de dag moet de basiscrème frequent worden aangebracht. Minimaal drie keer per dag en over het hele lichaam, want de hele huid is aangedaan. Er is meestal sprake van een droge, schilferige huid met daarnaast enkele eczeemplekken. Het insmeren met de basiscrème moet een gewoonte bij deze kinderen worden. Het moet net zo normaal worden als aankleden of tandenpoetsen.” Pas als deze stap onvoldoende helpt, wordt gestart met corticosteroïdencrèmes. De sterkte hangt af van de leeftijd van de patiënt. “In ernstige gevallen kan je al vanaf de leeftijd van drie maanden met corticosteroïden beginnen”, zegt Oranje, “en mocht het nodig zijn dan kan je soms zelfs kortdurend klasse-3-middelen zoals fluticason of mometason bij deze kinderen proberen. Maar je begint natuurlijk altijd met de lichtste klasse, klasse 1 of 2, waarbij we meestal gebruikmaken van een zalfschema.” Dit afbouwschema houdt in dat gedurende de eerste twee weken de crème elke dag ’s ochtends en ’s avonds wordt aangebracht. De twee weken daarna wordt de crème dagelijks slechts een keer per dag aangebracht. De volgende stap duurt vier weken en daarin smeert de ouder het kind op vier aaneengesloten dagen van de week eenmaal daags in. “We streven ernaar om uiteindelijk naar een gebruik van twee dagen per week corticosteroïdencrème te gaan”, aldus prof. Oranje. “En gelukkig komt bijna iedereen met dit schema uit.” Homeopathie Oranje benadrukt dat het wel belangrijk is om de juiste hoeveelheid crème te gebruiken. “In de apotheek wordt vaak gezegd dat men dun moet smeren omdat anders hele erge bijwerkingen kunnen optreden. Maar dat is niet waar. Als je te weinig smeert bereik je niks, het is dan een soort homeopathie. Adviseer aan de balie altijd de vingertopmethode en maak ouders niet onnodig bang. Dat verstoort de arts-patiëntrelatie. De apotheek mag de behandeling niet moeilijker maken dan die al is. Helaas gebeurt dat vaak. Laatst was ik zelf in de apotheek om een corticosteroïdencrème op te halen en de assistent vertelde mij hoe gevaarlijk dat middel was. Toen de apotheker mij opmerkte greep hij Optima farma

Al decennia expert in aandoeningen van de kinderhuid Prof. dr. Arnold P. Oranje is hoogleraar kinderdermatologie aan het Rotterdamse Sophia Kinderziekenhuis dat onderdeel uitmaakt van het Erasmus MC. In 1979 behaalde hij het specialisme dermatologie. Hij heeft diverse wetenschappelijke artikelen geschreven en ontving diverse prijzen voor zijn verdiensten in de dermatologie.

wel in, hij kende mij van een nascholing die ik gegeven had.” “Een ander probleem van apotheken is dat zij soms niet afleveren wat er voorgeschreven is. Dit speelt vooral bij emollientia. Ik schrijf vaak 20% vaseline in cetomacrogolcrème voor zonder propyleenglycol. Kleine kinderen kunnen namelijk vaak irritaties krijgen van dit bestanddeel. Vaak komen ouders echter terug op consult en blijkt dat zij toch het standaardpreparaat met propyleenglycol van de apotheek hebben gekregen. 19

Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld koelzalf zonder rozenolie. Er wordt toch ‘met’ afgeleverd.” Volgens professor Oranje vallen de bijwerkingen van corticosteroïdencrèmes mee, zolang patiënten zich aan het gebruiksvoorschrift houden en met de juiste hoeveelheid smeren. “Kinderen die lang met een klasse-3-middel smeren kunnen vooral last krijgen van reversibele versterkte haargroei. Oudere kinderen die sneller gaan groeien kunnen striae ontwikkelen. Helaas is dit irreversibel maar dit gebeurt slechts in hele uitzonderlijke gevallen. Groeistoornissen bij chronisch gebruik zie ik alleen bij kinderen die te veel gebruiken en die ook inhalatiecorticosteroïden gebruiken voor astmatische klachten. Bij kinderen die ook corticosteroïden voor de longen gebruiken ben ik daarom altijd veel voorzichtiger met voorschrijven.” “Het dunner worden van de huid is bij juist gebruik geen issue”, vervolgt Oranje.

Kinderen op ‘smeerles’ op de eczeemschool Prof. dr. Arnold Oranje heeft in het Rotterdamse Havenziekenhuis de eczeemschool opgericht. Hier worden kinderen en hun ouders op speelse wijze voorgelicht over eczeem en het juiste gebruik van crèmes en zalven. Bijvoorbeeld over wat de vingertopmethode inhoudt. Een vingertopeenheid is de hoeveelheid crème die je kunt afpassen op een volwassen vingerkootje. Het aantal vingertopeenheden dat je moet gebruiken hangt af van de leeftijd van de patiënt en van het lichaamsdeel dat behandeld moet worden. Wat de ouders en kinderen ook leren is hoe belangrijk de basiscrèmes zijn en dat ze altijd in de richting van de lichaamsharen moeten smeren, anders kunnen puistjes optreden. Verder wordt op de eczeemschool aandacht geschonken aan de vraag hoe om te gaan met jeuk. Krabben is uit den boze want dan raken de patiënten in een vicieuze cirkel. Tips om jeuk tegen te gaan zijn bijvoorbeeld een lepel in de koelkast leggen en deze bij jeuk tegen de plek aanhouden of een cold-pack gebruiken. De eczeemschool vervult ook een sociale functie. De kinderen zien dat zij niet de enige zijn met deze aandoening en ouders kunnen ervaringen met elkaar uitwisselen. Doordat de kennis van ouders en kinderen toeneemt, neemt ook de motivatie om te smeren toe. En dit komt het uiteindelijke effect alleen maar ten goede.

“Het gelaat is wel een gevoelig gebied met een relatieve dunne huid. Daar kan je last krijgen van uitgezette vaatjes. In het gezicht moet je niet verder gaan dan klasse 1,5, zeg ik altijd. De calcineurineremmerstacrolimus en pimecrolimus hebben daar wel een oplossing voor geboden, want die geven dit soort bijwerkingen niet.” Teerzalven Teerzalven hebben een beperkte toepassing geeft professor Oranje aan. “Alleen bij de ernstige gevallen en bij kinderen jonger dan twaalf maanden wil ik het nog wel eens gebruiken. Dat teerpreparaten kankerverwekkend zouden zijn bij dermatologisch gebruik is niet bewezen. Maar de meeste ouders willen het niet gebruiken doordat het zo stinkt. Lichttherapie overweeg ik zelden, ik denk bij ongeveer een à twee kinderen per jaar. Het is een grote belasting omdat men dan twee keer per week naar het ziekenhuis moet komen

en daarnaast is UVB-straling op lange termijn schadelijk.” Een behandeling die in het Sophia Kinderziekenhuis wel vaak wordt gedaan is de wet-wrap-methode. “Dat is de spécialité du maison”, vertelt Oranje lachend. “Hierbij passen we verdunde corticosteroïden toe onder een natte pyjama met daaroverheen een droge pyjama, waarbij het overdag elke twee uur natgemaakt wordt. Door de afdekking haal je een tien keer hogere resorptie.” De wet-wraptechniek wordt gebruikt voor de ernstige zeer therapieresistente gevallen. Kinderen moeten wel ouder zijn dan zes maanden (om mogelijke resorptieproblemen te voorkomen) en jonger dan tien jaar (om striae te voorkomen indien de kinderen in een groeispurt terechtkomen). Nog een laatste boodschap van professor Oranje aan apothekers: “Wees bij onduidelijkheden niet bang contact op te nemen voor overleg.” l

Het Vak

Nierfunctieproject slaat aan Patiënten blij met extra zorg

Toen Gudy Meijvis en haar collega’s van Mediq Apotheek Hoge Vucht in Breda hoorden over het project Innovatieve Apotheken van de KNMP, was hun belangstelling gewekt. In 2011 startten ze met een eigen project, en met succes.

Tijdens de praktijkdag van de KNMP en Optima Farma zal Gudy Meijvis een workshop geven over wie in de zorgketen verantwoordelijk is voor de juiste labwaarden. Meld je aan via optimafarma.nl WWW

Froukje Wattel

“Onze apotheek staat in een wijk met veel ouderen, we krijgen vaak patiënten aan de balie met een verminderde nierfunctie. Bij deze patiënten kunnen allerlei medicijnen anders werken dan bij mensen zonder nierfunctiestoornis. Denk bijvoorbeeld aan antibiotica en medicijnen voor diabetes en hart- en vaatziekten, die ouderen vaak slikken. Mensen met een nierfunctiestoornis kunnen daar heel vervelende bijwerkingen van krijgen. Wij voerden natuurlijk al medicatiebewaking uit, maar we waren benieuwd hoe anderen hier mee omgingen en of we ons beleid konden verbeteren”, vertelt Meijvis. Begin 2011 ging onder leiding van Meijvis en de apothekers het nierfunctieproject van start. “Daarbij controleren we in de computer of bij patiënten met een verminderde nierfunctie de contra-indicatie nierfunctiestoornis al is ingevoerd. In een gekoppeld systeem met onze huisartsen kunnen we de labwaarden rond de nierfunctie (MDRD, kalium en natrium) uitwisselen. De huisartsen reageerden heel enthousiast op het project. We hebben goede afspraken over wie de patiënt informeert en hoe we het aanpakken met ons team. Bij artsen waarbij we geen directe inzage hebben, Optima farma

vragen we de gegevens telefonisch op. Ik controleer dagelijks de bewakingssignalenlijst, waarop onder andere het signaal nierfunctiestoornis en de eventuele medicatieaanpassing staan vermeld. Medicatieveiligheid staat voorop!” Wat is een nierfunctiestoornis? Als voorbereiding op het project heeft het team van een internist nascholing gehad over de nieren. “Er ging een wereld voor ons open”, bekent Meijvis, “ bijvoorbeeld over hoe een nierfunctiestoornis te maken heeft met de bloeddruk en hoe medicijnen kunnen achterblijven als nieren niet goed filteren.” De apotheek werkt met het Pharmacomsysteem, dat met een rood gekleurd veld

aangeeft wanneer de assistenten moeten letten op medicijngebruik in verband met de nierfunctie. “Het systeem haalt de informatie over de laboratoriumwaarden uit ons eigen diagnostisch dossier of uit het huisartsendossier. Deze waarden zijn nodig voor een optimale medicatiebewaking. Als we in de computer zien dat er sprake is van een nierfunctiestoornis, nemen we de patiënten even apart. Zonder hen ongerust te maken, vertellen we dat we willen controleren of de medicijnen wel goed bij hen passen. Eventueel overleggen we met de voorschrijver. De patiënten vinden dat geweldig en zijn heel blij met deze extra zorg!”

21

Nieuwe therapieën veelbelovend Huidkankeronderzoek: pijlen op melanoom

D

Marc de Leeuw

“Voor huidkankerpatiënten ziet het er nu veel beter uit dan Dossier enkele jaren terug. Vanaf 2010 zijn er enkele belangrijke doorbraken geweest in de behandeling van huidkanker. Daarvoor waren er nauwelijks therapieën beschikbaar”, zegt prof. dr. John Haanen, internist-oncoloog en hoofd van de afdeling medische oncologie van het NKI-AVL Ziekenhuis in Amsterdam. Daarnaast is hij hoogleraar translationele immunotherapie van kanker aan de Universiteit van Leiden. Patiënten behandelen en onderzoek doen naar nieuwe middelen, dat gaat samen bij Haanen. De meeste ontwikkelingen op medicamenteus gebied zijn er bij melanoom, de gevaarlijkste variant van huidkanker. Onderzoek richt zich daarbij vooral op systemische therapie. Huidkanker onderscheidt zich in vier verschillende soorten. “Bij basaal celcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom speelt behandeling met systemische therapie veel minder een rol. Deze vormen van kanker worden lokaal behandeld, met name met chirurgie. Ook lokale behandeling met geneesmiddelen als imiquimod is daarbij een optie. Een veelbelovend middel voor basaalcelcarcinoom dat wel systemisch werkt is vismodegib. Dit middel grijpt aan op het Hedgehogsigaaltrans22

De toekomst voor patiënten met melanomen ziet er stukken zonniger uit dan enkele jaren terug. Vanaf 2010 zijn enkele belangrijke doorbraken geweest in de medicamenteuze behandeling van melanomen. “Daarvoor waren er nauwelijks therapieën beschikbaar.”

ductiepad. Dat kan worden toegepast bij basaalcelcarcinoom dat zo is uitgebreid dat lokale behandeling niet lukt.” Omdat melanoom de meest dodelijk vorm van huidkanker is, richten de pijlen van onderzoekers zich vooral op deze aandoening. Jaarlijks komen er zo’n vijfduizend nieuwe melanoomgevallen bij. Uiteindelijk overlijdt ongeveer 15% van deze patiënten. Daarbij komt dat de incidentie van melanomen de laatste tien jaar met ongeveer 50% is toegenomen, zegt Haanen. “Dat komt met name doordat we veel meer reizen. Mensen met rood haar en een bleke huid hebben extra risico op het ontwikkelen van melanomen. Ook het gebruik van een zonnebank vergroot dit risico flink. Verder wordt de kans op huidkanker elke keer wanneer je verbrandt, groter.” Drie strategieën Bij de behandeling van melanoom zijn er drie verschillende strategieën, zegt prof. dr. John Haanen. “De keuze bestaat uit targeted therapie, immuuntherapie of adoptieve cell-therapie.” Hij schetst de ontwikkelingen die er zijn op deze gebieden. Als eerste targeted therapie. “Vanaf de jaren negentig is veel kennis opgedaan over melanomen. Zo blijkt Optima farma

Dossier



een mutatie in het gen dat codeert voor het BRAF-eiwit vaak voor te komen in melanomen, in ongeveer 50-60% van de gevallen. Door deze mutatie treedt ongeremde celgroei op. Inmiddels is een aantal remmers ontwikkeld dat aangrijpt op het kinasedomein van het BRAF-eiwit.” Eén van die remmers is vemurafenib. Dit middel is in februari 2012 geregistreerd als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met een inoperabel of gemetastaseerd melanoom dat positief is voor de BRAF V600-mutatie. De resultaten met dit middel zijn positief, zegt Haanen. “Meer dan de helft van de patiënten heeft hierop een objectieve verbetering. Een resultaat dat stukken beter is dan bij een ander middel dat ook beschikbaar is tegen melanomen: dacarbazine. Dat doet nauwelijks iets.” Haanen noemt nog een voorbeeld van targeted therapie. “Dat is trametinib, een remmer van het MEK-eiwit. Dit eiwit zit downstream onder het BRAF-eiwit. Trametinib remt alle MEK-eiwitten en is daardoor meer toxisch dan BRAFremmers. Een nadeel van BRAF-remmers is dat het paradoxale groei geeft van keratocyten in de huid. Het klinkt heel vreemd, enerzijds treedt remming van het melanoom op, anderzijds stimulering van de keratocyten, maar dit is mechanistisch inmiddels wel te verklaren. Door de paradoxale groei van huidcellen kan wratvorming en zelfs plaveiselcelcarcinoomvorming optreden. Die zijn goed te behandelen.” “Dit nadeel kan echter worden opgevangen door een MEK-remmer te combineren met een BRAF-remmer. De keratocytenproliferatie wordt daardoor beduidend minder.” In onderzoek is trametinib effectief gebleken: 322 patiënten met een V600E of V600K BRAF-mutatie kregen oraal trametinib of intraveneus dacarbazine of paclitaxel. Patiënten in de chemotherapiegroep bij wie de ziekte onder de behandeling toch nog vorderingen vertoonde, mochten overstappen op trametinib. Bij patienten die trametinib kregen bleek de ziekte 4,8 maanden niet te vorderen, terwijl dat in de chemotherapie 1,5 maanden was. Na zes maanden leefde nog 81% van de personen die werden behandeld met trametinib tegenover 67% van de met chemotherapie behandelde patiënten [2]. Een probleem dat nog moet worden opgelost is het optreden van resistentie van melanomen tegen BRAF-remmers na ongeveer een half jaar, zegt Haanen. “Daar is nog veel onderzoek voor nodig.”

Uiteindelijk overlijdt ongeveer 15% van de patiënten die een melanoom hebben verdwijnen tumoren spontaan. Dat wijst op een belangrijke rol van het immuunsysteem.” Er zijn verschillende manieren om het immuunsysteem bij te sturen, zodat het melanoom aangepakt wordt. “In de jaren tachtig is interleukine-2 (IL-2) ontwikkeld, dat is geregistreerd in de VS. 5% van de patiënten geneest met dit middel. Ook is het mogelijk te behandelen met interferon.” Uit onderzoek bleek iets opmerkelijks. Hoe meer lymfocyten zijn geïnfiltreerd in een melanoom, hoe beter de kans is op overleving. “We weten dat lymfocyten melanoomeiwitten herkennen.”

Dat biedt een aanknopingspunt voor immuuntherapie. “Een monoklonaal antilichaam, ipilimumab, gericht tegen een receptoreiwit op T-lymfocyten CTLA-4 -, kan een brede immuunrespons tegen melanomen veroorzaken.” Maar niet alleen CTLA-4 blokkade, ook remming van andere eiwitten kan dienen als aangrijpingspunt voor het vormen van een immuunrespons tegen melanomen, zoals het PD1- of PDL1-eiwit. “Binnenkort starten fase-III-onderzoeken met antilichamen tegen PD1 en PDL1.” Adoptive cell-therapie De derde strategie, die ook aangrijpt op

Huidkanker: vaak gevolg van te veel blootstelling aan UV-straling In de meeste gevallen is huidkanker het gevolg van te veel blootstelling aan UV-straling. Deze straling komt van nature voor in zonlicht. Daarnaast wordt UVstraling kunstmatig opgewekt in zonneapparatuur als zonnebanken, hoogtezonnen en solaria. Als de huid te vaak en te lang aan UV-straling wordt blootgesteld kunnen de huidcellen beschadigen. Op de langere termijn kan dan huidkanker ontstaan. Naast de hoeveelheid UV-straling speelt het huidtype ook een rol. Mensen met een lichte huid en rood haar hebben een hogere kans op huidkanker dan donkere mensen met veel pigment in hun huid. Als iemand in zijn kinderjaren (tot ongeveer 15 jaar) overmatig is blootgesteld aan UV-straling dan is de kans om op latere leeftijd basaalcelkanker te krijgen verhoogd. Ook speelt het aantal verbrandingen een rol: hoe vaker een mens een zonverbranding in zijn leven oploopt, hoe groter het risico op huidkanker wordt. Bron: KWF

Immuuntherapie De tweede strategie bij de behandeling van melanomen is immuuntherapie. “Soms Optima farma

23

Dossier het immuunsysteem, is de zogeheten adoptive cell-therapie. Deze borduurt voort op het gegeven dat hoe meer lymfocyten in het melanoom aanwezig zijn, hoe groter de kans is dat de patiënt de melanoomkanker overleeft. “In een onderzoek in 2002 gepubliceerd in Science werd getoond dat de lymfocyten in de melanomen weer actief zijn te maken en het melanoom massaal kunnen opruimen. In dit onderzoek werden lymfocyten, die in de tumoren zitten, uit het melanoom gehaald en in het laboratorium opgekweekt tot zeer grote aantallen (100 miljard) om deze vervolgens terug te geven aan de patiënt. Om ruimte te creëren voor deze cellen ondergingen de patiënten voor het T-celinfuus behandeling met chemotherapie.” Haanen behandelde inmiddels al vijf patiënten met deze zogenaamde TIL (tumorinfiltrerende lymfocyten) behandeling. “Bij drie van deze patiënten zijn de resultaten ronduit indrukwekkend.”

Het lukt echter niet altijd om bij een patiënt lymfocyten uit het melanoom te halen. “In zo’n geval is het nu mogelijk om ‘gewone’ T-lymfocyten uit het bloed van een patiënt te voorzien van een nieuwe receptor gericht tegen het melanoom. Hierbij maken we gebruik van een retrovirus dat het stukje DNA, dat codeert voor deze receptor, in het genoom van de T-cellen zet. Daarna krijgt de patiënt een infuus met deze ‘vernieuwde’ T-cellen. Inmiddels staan de eerste studies met deze methode klaar om te starten.”

dit moment zijn de enige middelen die voor melanoom zijn geregistreerd vemurafenib en ipilimumab. Ik verwacht dat binnenkort ook dabrafenib (een andere BRAF-remmer) en trametinib (MEK-remmer) geregistreerd worden.” l

Welke strategie volgt u in de praktijk? “We kijken altijd eerst of de melanoompatiënt een BRAF-mutatie heeft. Zo ja, dan passen we BRAF-remmers toe. Pas in tweede instantie komt ipilimumab in beeld. Natuurlijk kan een patiënt ook deelnemen aan een studie.” Veel behandelingen van melanomen vinden nu nog plaats in de onderzoekssetting. “Op

De laatste 10 jaar is het aantal patiënten dat per jaar een melanoom krijgt met 50% toegenomen. Huidkanker verdeeld in vier soorten Er zijn vier typen huidkanker: • Het basaalcelcarcinoom (BCC), dat is de meest voorkomende vorm van huid kanker. Het betreft een plaatselijke tumor die langzaam groeit. Alhoewel deze tumor zelden uitzaait is de ziektelast groot doordat de tumor omliggende weefsels aantast. Zo kan de tumor ingroeien in de ogen of hersenvliezen. Een middel dat helpt tegen huidkanker is vismodegib, relatief nieuw middel. BCC is zelden levensbedreigend.

• Plaveiselcelcarcinoom: Deze vorm van huidkanker ontstaat in de opperhuid en

kan soms uitzaaien naar de lymfeklieren en andere organen

• Merkelcelcarcinoom: een zeldzame kwaadaardige huidtumor die er aanvanke

lijk onschuldig uitziet, maar een agressief beloop kan hebben. Het is meestal een niet-pijnlijke, vast aanvoelende, bolronde rode of roodpaarse glanzende tumor, die in korte tijd (weken tot maanden) kan ontstaan en groeien.

• Melanoom: de vorm van huidkanker die zich uit als een kwaadaardige tumor,

een meestal donker gekleurde moedervlek. Het is de meest levensbedreigende vorm van huidkanker, omdat relatief snel uitzaaiingen ontstaan. Melanomen kunnen op elke leeftijd voorkomen en er zijn vormen die met name bij ou deren voorkomen (lentigomaligna melanoom). Een piek ligt echter op de (jong-)volwassen leeftijd.

Bron: Nederlands Kanker Instituut

Optima farma

25

Het Vak

En de winnaar is… Apotheek de Sluis leukste leerplek 2012

Elk jaar nomineren de leerlingen van ROC Amersfoort en ROC Midden-Nederland (Utrecht) verschillende apotheken voor deze prijs. Dit jaar won Apotheek de Sluis uit Driebergen-Rijsenburg de titel: ‘Leukste Leerplek 2012.’ Froukje Wattel

“Voor de zomervakantie heeft onze BOL-stagiaire ons opgegeven voor deze verkiezing,” vertelt Els Lindner, farmaceutisch manager van apotheek de Sluis. “Ze vond dat er hier een leuke sfeer heerste. Ze kon alles vragen, zonder dat het ons te veel werd, en ze leerde hier extra dingen zoals handverkoop en advies geven. Wij geven veel achtergrondinformatie en advies bij handverkoop aan de balie.” Zelf opleiden Leerlingen begeleiden is niet nieuw voor apotheek De Sluis met haar 10.000 patiënten, 10 assistenten en twee

Optima farma

apothekers. “Wij zijn in 2002 begonnen met opleiden,” aldus Lindner. “Het was destijds lastig om aan personeel te komen, dus zijn we zelf gaan opleiden. We selecteerden na een sollicitatieprocedure toekomstige assistenten die we goed in ons team vonden passen. De afspraak is dat de apotheek de opleiding (BBL in Utrecht of Amersfoort) betaalt en dat de assistent na afstuderen nog twee jaar in de apotheek blijft. En liever langer natuurlijk! Zo hebben we al elf medewerkers opgeleid en hebben we nu goede, zelf opgeleide assistenten die prima in ons team passen. En zij helpen ook graag om weer nieuwe collega’s op te leiden, want ze weten nog precies wat de school vraagt.” Persoonlijk leerprogramma Na elf BBL’ers weet Els Lindner als geen ander hoe je een apothekersassistente moet opleiden. Haar geheim? “Liefst nemen we in februari mensen aan om tot de zomer bij ons te werken als apotheekhulp en in september met de 2-jarige BBL-opleiding beginnen. Ze kunnen dan eerst wat aan het vak ruiken en kijken of ze het leuk vinden. En het is ook prettig voor hen dat ze al wat kennis hebben als ze de opleiding starten. Ze gaan vervolgens twee dagen naar school en de andere dagen werken

ze. Vaak hebben we twee BBL’ers tegelijk, een uit Utrecht en een uit Amersfoort. Ons opleidingsprogramma loopt min of meer parallel met school, als ze daar leren bereiden, capsules maken of balietraining krijgen, doen we dat hier ook. We houden daarbij rekening met de assistent in kwestie, van wat iemand kan en durft. De een wil van alles een beetje weten. De ander wil eerst één onderwerp helemaal onder de knie hebben voordat ze aan het volgende begint. Onze ervaring is dat we het beste werken met leerlingen die klassikaal onderwijs hebben gehad. We zijn blij met de prijs van beste leerplek, om de eer, maar vooral omdat deze manier van opleiden alle partijen goed bevalt.” 27

Verenigingsnieuws

O p ti ma Far ma

Kom naar de Apotheek Praktijkdag op 6 oktober Speciaal voor apothekerassistenten, farmaceutische consulenten en farmaceutische managers en apothekers wordt dit jaar de Apotheek Praktijkdag georganiseerd door de KNMP en Optima Farma. De praktijk staat centraal. Diverse sprekers, waaronder KNMP-directeur Léon Tinke, besteden aandacht aan de omgeving waarin je werkt: overheidsbeleid, zorgverzekeraars en je relatie met andere zorgverleners en patiënten. Je keert geïnspireerd en met nieuwe kennis en contacten weer terug naar huis.

Optima Farma Voor vragen over je beroep of de vereniging Optima Farma kun je contact opnemen met Margo Briejer, ambtelijk secretaris. KNMP – Optima Farma t.a.v. Margo Briejer Postbus 13166 2500 ED Den Haag telefoon: 070 373 72 15 e-mail: [email protected]

Agenda 3 en 4 oktober 2012 FIP Centennial 2012, RAI Amsterdam 6 oktober 2012 Apotheek Praktijkdag (KNMP en Optima Farma), RAI Amsterdam 12 t/m 17 november Diabetesweek in de apotheek

Meld je nu aan via optimafarma.nl

Denk met ons mee! En meld je aan! Klankbordgroep Apotheekteam Wil je meer weten of je aanmelden? Stuur dan een e-mail naar [email protected]. Of kom bij ons langs op de stand tijdens de Apotheek Praktijkdag (standnummer 61) op zaterdag 6 oktober. De klankbordgroep Apotheekteam is via het web van de KNMP Community te bereiken. Vanuit daar kunnen we met elkaar van gedachten wisselen over veranderingen en nieuwe ontwikkelingen in de farmacie die van invloed zijn op jouw werk, als apothekersassistenten/farmaceutisch consulent of manager, in de apotheek.

Internationale Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten Op 3 en 4 oktober wordt werelds eerste internationale Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten georganiseerd tijdens het FIPCentennial in RAI, Amsterdam. Tijdens een dagvullend programma kun je met collega’s uit verschillende delen van de wereld van gedachten wisselen over patientveiligheid, samenwerking in de apotheek en de (toekomstige) rol van apothekersassistenten. Maar er worden ook interessante praktijkcasussen besproken uit bijv. Singapore en Denemarken. Kosten voor de twee internationale AA dagen zijn 400 euro (2 dagen, excl.BTW). Je kunt je opgeven via onze website: optimafarma.nl

20 november Eerstelijnsdag zie www.eerstelijnsdag.nl

Optima farma

29