NIETS IS WAT HET LIJKT

Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

nr. 1 2015

de anesthesioloog

VICTOR MIDS van het tv-programma

Mindfu*ck

Anesthesiologendagen 28 & 29 mei

NIETS IS WAT HET LIJKT...

De anesthesioloog als pijnarts anno 2015

Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sectie Pijngeneeskunde

28 november 2015 C-mine, Genk, België Complicaties en medicolegale aspecten in de (interventionele) pijnbehandeling Inleiding Incidentie • Casus ernstige complicatie • Incidentie België (Fonds Medische ongevallen) • Registratie complicaties neurostimulatie in Nederland

Jan Van Zundert, Genk/ Lanaken, België Paul Zomers, Roosendaal, Nederland Dirk Weyns, Verzekeringsarts, Brussel, België Robert van Dongen, Nijmegen, Nederland

Benelux consensus rond controversiële onderwerpen • FDA safe use of epidural steroids Koen Van Boxem, Bornem, België • Nieuwe richtlijnen anticoagulantia Steven Renes, Nijmegen, Nederland Medicolegale aspecten • Juridische aspecten van het informed consent en afdwingbaarheid van richtlijnen Filip Dewallens, Jurist, Leuven, België • Wat te doen in geval van een complicatie? Rene Heylen, Genk, België • Kwaliteit en patiëntveiligheid in de pijngeneeskunde Andre Wolff, Groningen, Nederland

Voor meer informatie: www.VAVP.be

INHOUD Anesthesiologendagen 2015 Pag. 6 tot en met 26

Naast de patiëntenzorg is er de altijd aanwezige druk. Druk om te presteren, de productie te halen en ook nog aan alle richtlijnen en veiligheidseisen te voldoen voorwoord Peter Meijer

RUBRIEKEN JURIDISCH

28

Ook als arts kunt u in aanraking komen met strafrecht

COLUMN

30

Van gedaante wisselen Marlon Scheuer en Hector Medina

GESCHIEDENIS

32

WETENSCHAPDAG

36

De defibrillator in historisch perspectief

6

28

32

36 de anesthesioloog 1 • 2015

3

even bijpraten

even bijpraten NOS: Artsen met trauma praat met directe collega’s

Eerste uitgave van ‘de Medisch Specialist’ In de eerste uitgave van het tijdschrijft van De Federatie staat een interview met Robert Sie. Hierin vertelt hij over het belang van autonomie voor de medisch specialist. Robert Sie is anesthesioloog, raadvoorzitter van de Raad beroepsbelangen en federatiebestuurder.

Richtlijn kinderanesthesie

Richtlijn Intensive Care

Een groot aantal leden heeft tijdig commentaar ingeleverd op de richtlijn. De richtlijncommissie is blij met de betrokkenheid van zoveel leden en neemt alle commentaren zorvuldig door. Helaas is het praktisch niet haalbaar iedereen een (inhoudelijke) persoonlijke reactie te geven op het geleverde commentaar. Er wordt bekeken of er een efficiente manier is om leden die moeite nemen te reageren op een conceptrichtlijn een terugkoppeling te geven.

De richtlijncommissie spant zich in om nog voor de Adagen met een definitieve versie te komen. De richtlijn staat ook op de agenda voor de ledenvergadering van de Sectie IC tijdens de Adagen.

NVA haakt in met persbericht op nieuwsbericht van de NOS

Onlangs werd dit onderwerp opnieuw actueel in de media door het verschijnen van een foto in de media waarbij een arts zichtbaar gebroken is. Later blijkt door het verlies van een 19-jarige patiënt. De NOS publiceerde een artikel en interviewde arts assistent anesthesiologie Siu San Oei uit het AMC. De afdeling anesthesiologie van het AMC richtte anderhalf jaar geleden de werkgroep ‘Care For Our Own’ op. Speciaal getrainde collega’s vangen collega’s die iets heftigs meemaken op en bieden praktische hulp. Omdat dit thema ook besproken wordt tijdens de Anesthesiologendagen haakt de NVA daarop in en stuurde de NVA een persbericht uit. Deze kunt u nalezen op de website.

Pensioenaftopping hoog op agenda’s van LAD en De Federatie Donderdag 2 april woonden bijna 200 medisch specialisten in dienstverband de informatiebijeenkomst over de gevolgen van pensioenaftopping bij. Zoals eerder bericht is het pensioengevend salaris gemaximeerd op €100.000,-. Voor de Federatie en de LAD staat dit probleem hoog op de agenda. Samen met de medisch specialisten en de werknemers die dit probleem betreft blijven we de druk opvoeren. Alle informatie vindt u ook op www.demedischspecialist.nl/pensioen en www.lad. nl (thema Pensioenen). Vragen? Neem contact op via [email protected]. Bij het Kennis- en dienstverleningscentrum van de Federatie en de LAD kunt u terecht met individuele hulpvragen.

Congresbureau Breener bv ondersteunt Adagen

De NVA werkt al enige tijd samen met congresbureau Breener. Zij ondersteunde de NVA eerder bij de organisatie van de Pijndagen en in mei ondersteunen zij de Adagen. Breener heeft jarenlange ervaring met zowel het organiseren van events als congressen.

JAARVERSLAG 2014 BESCHIKBAAR

Wat we deden, wat we doen en wie we zijn

4

de anesthesioloog 1 • 2015

KENNISPLATFORM

Heeft u het kennisplatform al bezocht? Steeds meer leden vinden hun weg naar dit platform om met elkaar in discussie te gaan en protocollen te delen met collega’s.

Rekenapps voor anesthesiologen wereldwijd één van de meest gedownloade apps!

Uit een eerste inventarisatie van het RIVM naar apps gerelateerd aan geneesmiddelen bleek dat rekenapps voor anesthesiologen wereldwijd één van de meest gedownloade apps zijn. Het RIVM wil in kaart brengen of deze apps daadwerkelijk gebruikt worden door anesthesiologen en welke voor- en nadelen ervaren worden. Hiertoe stuurde de NVA onlangs een enquête naar de leden. U kunt de enquete van het RIVM nog invullen tot 5 juni a.s. De NVA onderzoekt momenteel ook de mogelijkheden van het inbouwen van een rekenapp in de huidige NVA-app.

Lindsay @lindsay20051997 22 apr. Het is dus mogelijk om na een narcose het gevoel te hebben alsof je dronken bent XD Vincent Moolenaar @ SalsaTibor @swimmiey " Fijn vertrekken " is onbetaalbaar. Zelf een keer de narcose al pratend over gitaren met de anesthesist in gegaan. 1/2

Kijk op www.anesthesiologie.nl de groene menubalk. de anesthesioloog 1 • 2015

5

Of misschien heeft u er afstand van kunnen nemen en er juist veel van geleerd? Doemscenario’s...dat is kortweg het thema van de Anesthesiologendagen 2015.

A 2015

MAASTRICHT

Een zeldzame aandoening die u voor het eerst ziet, een hoog complexe patient waarbij zich meerdere complicaties voordoen. Er zullen zich in uw specialistencarriere altijd situaties voordoen waar u liever niet meer aan terug denkt.

de

DOEMSCENARIO’S

dagen

d. ag d a z i ge ghe n u l ch e rd gerv de a en o w in e in en en v icht icati d n d de u inz mi or skun ctor omm o uw d ee Vi le c jk e i i l n ft a d ge ee b ke , er g es ak nt ogie uck on-v m e e l * st n ho 1 ssi ycho indf ing, f . a l d e M id ze ps llig me, ma afle ar Au a a t v ft s m s r 5 lijk n lie sioni ogra zoal .4 r. E jn… t 1 a r s e e u a i 1 p l e elk en z g t h ines ert il t tv- incip zijn. j i a a e h b r st e ud ijd s w mac bin . In h he p ewu sie e ho i u vr l d m c c s in co b i il kt et gis er ag en e ge Ni en w ids rom holo ond ‘Als je lang mee wilt gaan, moet je goed voor p d a t M Ge tor l neu psyc he ch oor s jezelf zorgen’ n n v Vic ewe nde g va ete gen e w i n ft De emoties waarmee Mariska Koster dag in dag uit mee te t u o ligg edi ng zint r o e l e maken krijgt in haar werk als longarts hebben haar doen bet ïnv br en be ids nen sluiten te stoppen met haar werk als arts. Ze schreef daarr M rse o t e over een aangrijpend verhaal in Medisch Contact dat veel losVic en h g i maakte bij andere artsen. Men herkende veel in haar verhaal. e

R

TO

C I V

S D I

M

Second Victim

Mariska Koster

Mariska pleit voor meer aandacht voor de emotionele belasting van artsen, zowel tijdens de opleiding als in het ziekenhuis. ‘Het moet normaal worden dat je praat over wat dit vak met je doet, en dat je je maten steunt. Dat kan het beste door bijvoorbeeld intervisie of coaching een vast onderdeel van de opleiding te laten zijn, en mogelijk zelfs een eis voor herregistratie.’

donderdag 11.30 Aud.1

Prof.dr. Vermeulen-Cranch lezing

Jan Klein

vrijdag 10.30 Aud.1

u!

de

6

A, V N

t da

nt 3.45 e b g1

n

do

da

r de

TAAKHERSCHIKKING donderdag 10.30 Aud.1

NIETS IS WAT HET LIJKT...


y r a sc donderdag 21.30 uur

La Bonbonnière

POPGUNNN

FEEST


7

donderdag

vrijdag

08.10-09.00 09.00-09.10

Inschrijving Opening in Aud. 1 - Peter Meijer, voorzitter Organiserend Comité

08.10-08.40

09.10-10.00

State of the Art Markus Hollmann

08.40-09.30

Anesthesie & Kanker. De rol van Regionale anesthesie en Opioiden. 10.00-10.30

Koffie/thee

10.30-11.30

Taakherschikking: verschrikking of verlichting? Wat betekenen de kaders wat betreft ‘taakherschikking’ voor ons op de werkvloer?

11.30-12.30

Second Victim Mariska Koster (longarts tot 2012) ‘Er waren twee soorten reacties: ‘Dat hoort erbij’. En: ‘Je wilde toch zelf oncologie doen? Ja. Dat wilde ik ook. En?’ Bron: MC 2013

12.30-13.45

Lunch

13.45-14.45

Kieskringen

14.45-15.15

Koffie/thee

15.15-16.30

16.30-17.30

0.5 Abstracts Voordrachten

0.8 Promoties - Marieke Niesters - Carolien Bulte


09.30-10.30

Aud. 1 Je leert het meest van je eigen fouten...maar toch liever van die van anderen! Paneldiscussie tussen IGZ, anesthesiologen en verzekeraars.

10.30-11.15

Prof.dr. Vermeulen-Cranch lezing Jan Klein Het onzichtbare begin van het einde. Over de complexiteit van falen

Aud. 2 Vrijgevestigd / 2.1 AIOS / 0.4 Academisch / 0.5 Dienstverband-niet academisch

Aud. 1

Aud. 2

2.1

0.4

Doemscenario’s: Ho! Hebben we niet een nieuw standpunt nodig?!? Gezamenlijke sessie kwaliteitscommissies

Pijngeneeskunde: Update systematic review mechanische lage rug (si, facet en discus) Jos Kleijnen

Reanimatie State of the Art

Nightma- The dark res in side of obstetrics anesthesioCasus logy toegelicht Patricia Gerdoor Leon ritsen, MMT Aarts en arts

André Wolff, Roald Schaad, May Ronday, Thecla Immink en Bert van den Broek

17.30-18.30

Borrel

21.30-02.00

Feestavond in La Bonbonniere

8

Inschrijving 0.4 Gevraagd: anesthesiolo(o) g(en) van de toekomst m/v Reinier Hoff, Gert Jan Scheffer


Cardioloog Ruud Koster

De NVA en de ESICM

Diederik van Dijk

Ledenvergadering Sectie IC met op de agenda de Richtlijn IC

Renske Uildriks, Arie Franx over de juridische kant

0.5

Best of 4 Voordrachten van de vier best beoordeelde abstracts

0.8

0.9

PBLS 1: Een PBLS 2: Tetaval met gevol- nus, anesthesie gen management bij een grote natuurramp

PBLS 3: Duiken en trauma = duiktrauma?

PBLS 4: Everything You Always Wanted to Know About Drugs, But Were Afraid to Ask:

11.15-11.45

Koffie/thee

11.45-12.30

KEYNOTE SPEAKER: VICTOR MIDS (van het tv-programma Mindf*ck)

12.30-13.30

Lunch

13.30-14.30

Aud. 2 Beroepsbelangen: een nieuwe organisatie

14.30-15.30

RSI bij kinderen Markus Stevens

2.1 High Risk Medicatie etikettering André Wolff

Bij afwijkend hart: ultieme uitdaging of je ergste nachtmerrie... Sascha Meier en cardioloog Gert Jan Sieswerda

0.4 De chirurg spreekt van de andere kant van het laken... Dick Busman Anesthesie in voormalig Nederlands Indië..een stem uit het Oost Marten van Wijhe


”your worst nightmare” in de urgentieanesthesiologie

Awareness en PTST Een reconstructie van een waargebeurde complicatie...tot aan de rechtbank

0.8 PBLS 2: Tetanus, anesthesie management bij een grote natuurramp

0.9 PBLS 4: Everything You Always Wanted to Know About Drugs, But Were Afraid to Ask:

PBLS 1: Een val met gevolgen

PBLS 3: Duiken en trauma = duiktrauma?

een klinische wandeling langs medicatie gerelateerde fouten, ongevallen en near incidents.

‘Rechter’: Markus Klimek


9

Het organiserend comité Peter Meijer, voorzitter AMC, Amsterdam

Gert Jan Scheffer Radboud UMC, Nijmegen

Johan Knol Isala klinieken, Zwolle

Monique Steegers Radboud UMC, Nijmegen

Ik was vijfde jaars AIOS en had nachtdienst. Het staflid was thuis en samen met de jongste assistent bewaakte ik het fort. Lekker rustig, muziekje op de OK, kletsen met de AIOS van de gynaecologie, de neurochirurgie en de heelkunde… Nog een paar uurtjes te gaan. Toen ging het sein. Een traumaopvang… suicide. Patiënt heeft zichzelf in een auto in brand gestoken. Wanneer de patiënt binnen wordt gebracht is de ruimte direct gevuld met de lucht van verschroeid haar en verbrand vlees. Met bange ogen kijkt hij ons… mij aan. Hij vraagt schor om hulp, krijgt geen lucht. Met moeite wordt er een infuus geprikt in het kleine overgebleven stukje onverbrande huid. Net op tijd kunnen we anesthetica spuiten en de patiënt valt in slaap terwijl hij hoopvol naar me kijkt. Ik had immers gezegd dat ik hem ging helpen… Iedereen heeft een soortgelijk verhaal. Het is die ene patiënt, jaren geleden… het leek zo gemakkelijk, maar wat was het beloop vreselijk ingewikkeld. Ja, erg vervelend voor de patiënt natuurlijk, maar ook voor de anesthesioloog (in opleiding). Daarna was niets meer hetzelfde. Altijd maar weer die ene patiënt in het achterhoofd… niet weer dezelfde fout maken, je zult het in het vervolg altijd anders doen. Het thema van de Anesthesiologendagen 2015 is doemscenario’s. Er zal rondom het thema veel aandacht zijn voor de ‘worst case’ scenario’s, de doemscenario’s die iedereen altijd probeert te vermijden. Naast de patiëntenzorg is er de altijd aanwezige druk. Druk om te presteren, de productie te halen en ook nog aan alle richtlijnen en veiligheidseisen te voldoen En soms, zomaar opeens, knapt er iets. De dokter als patiënt, de second victim. Mariska Koster was tot 2012 longarts en behandelde patiënten met kanker. Dat werd haar te zwaar en nu is ze werkzaam als medisch adviseur bij Achmea. Ze komt vertellen op welke manier vakgroepen en maatschappen de ondersteuning voor een collega, en dus eigenlijk ook voor zichzelf, kunnen organiseren.

Het is die ene patiënt, jaren geleden.. het leek zo gemakkelijk

Alsof het nog niet erg genoeg was met alle verstoringen door richtlijnen van de infectiepreventie, de checklisten, de Inspectie, de verzekeraars… ook onze hersenen maken het ons niet gemakkelijker. Dat de werkelijkheid zoals we die ervaren helemaal niet realiteit hoeft te zijn, wordt gedemonstreerd door Victor Mids. Met zijn programma Mindf*ck heeft hij al aan velen laten zien dat onze hersenen een spelletje met ons spelen. En ondanks al die belasting moeten we snel beslissingen kunnen nemen. In het belang van onze patiënt, tegen wie we hebben gezegd dat we hem of haar gaan helpen. Gelukkig zijn er in Maastricht ook de vertrouwde onderwerpen: De VermeulenCranch lezing door Jan Klein; de State of the Art lecture door Markus Hollmann; het weerzien van collega’s en natuurlijk de spetterende feestavond in het centrum van die ontzettend gezellige stad.

Renee van den Broek LUMC, Leiden

10


Veel plezier, maar...... kijk uit in de donkere steegjes van Maastricht! Peter Meijer Voorzitter organiserend comité Anesthesiologendagen


11

do 15.15 uur zaal 2.1

De nieuwe IC richtlijn

Zeker geen doemscenario!

De sectie IC nodigt u van harte uit om te discussiëren over de laatste versie van de nieuwe IC richtlijn. Want het is tijd om door te pakken en de regie te houden over de organisatie van intensive care geneeskunde in Nederland. Gezien het belang van de richtlijn is het overgrote deel van de ledenvergadering hieraan gewijd. En dat niet alleen: alle leden zijn van harte welkom! (dus niet alleen SIC-leden)

Dr. Ruud Koster Cardioloog AMC Daarnaast kondigt de sectie IC met trots haar key note speaker aan: Ruud Koster. Eigenlijk behoeft deze cardioloog uit het AMC geen introductie want hij doet al jarenlang onderzoek naar de vraag hoe meer mensen een hartstilstand kunnen overleven. Bij uitstek is hij dan ook geschikt om de state-ofthe-art lezing over reanimatie te geven. En als toetje zullen Diederik van Dijk en uw voorzitter u bijpraten over de relatie tussen de ESICM, de NVIC en de NVA. Sinds 2013 is het lidmaatschap van de sectie gecombineerd met het lidmaatschap van het ESICM U kunt als lid van de sectie intensive care profiteren van de volgende voordelen: - gebruik van Patient‐centred Acute Care Training (PACT) modules - een online abonnement op “Intensive care Medicine” (Impact factor: 5.168(2009) Section "Critical care medicine": Rank 3 of 19) - toegang tot alle conferenties, podcasts en e-posters op de ESICM website - korting op de EDIC board exams en de ESICM activiteiten zoals het jaarlijks congres - mogelijkheid om te participeren in de wetenschappelijke activiteiten van ESICM - mogelijkheid om te participeren in de onderwijsactiviteiten: post-graduate courses, training activities, European Diploma in Intensive Care Medicine (EDIC). - toegang tot de ESICM digitale nieuwsbrief

Dual membership Sectie IC-ESICM

NVA en ESICM hebben de volgende afspraken: • Leden van de sectie IC worden door de NVA aangemeld als lid van het ESICM. • Het ESICM zorgt voor een inlogcode voor hun website, zodat de leden gebruik kunnen maken van het aanbod van het ESICM en zich met korting kunnen aanmelden voor congressen. • De NVA ontvangt een factuur van het ESICM à 110 euro per lid. Hiervan wordt 50 euro bekostigd via de contributie van de sectie, 50 euro wordt gesubsidieerd vanuit de sectie IC, 10 euro wordt betaald door de NVA. Leden van de sectie betalen geen contributie direct aan het ESICM. • Indien u uw contributie 2015 voor het ESICM onverhoopt zelf hebt betaald, dan zal dit bedrag door het ESICM aan u worden gerestitueerd. Ook als u gedurende het jaar lid wordt van de sectie IC gelden bovenstaande afspraken. Uw lidmaatschap bij het ESICM wordt automatisch verlengd als u lid blijft van de sectie IC, u hoeft zelf geen stappen te ondernemen. Uiteraard bent u vrij om er voor te kiezen om lid te zijn van het ESICM en niet van de sectie IC.

12


ANESTHESIE BIJ AFWIJKEND HART Zoals u wellicht weet, is er sinds ruim een jaar onder de paraplu van de secties cardio-anesthesiologie en kinderanesthesiologie van de NVA een werkgroep opgericht van kinder-cardio-anesthesiologen werkzaam in Nederland: “WERKGROEP KINDER-CARDIOANESTHESIOLOGIE NL”, constituerende vergadering 17 december 2013. Deze werkgroep komt enkele malen per jaar bij elkaar in afwisselend één van de vier kinderhartcentra (UMCG, UMCU, CAHAL (AMC-LUMC) en Erasmus MC) en is druk bezig kennis tussen de kinderhartcentra uit te wisselen, o.a. door casusbesprekingen, het delen van protocollen, het opzetten van een database voor het meten van outcome en kwaliteitsvariabelen, etc. Toen het centrale thema van de Anesthesiologendagen 2015: “Doemscenario’s” bekend werd, gingen de gedachten voor invulling van het programma door de sectie cardio-anesthesiologie, al vrij snel uit naar thema’s die u als algemeen anesthesioloog af en toe eens tegen komt, en waarvan u wellicht denkt hoe zit dat ook al weer, en wat moet ik er nu precies mee beginnen, dan wel, moet ik er wel aan beginnen? congenitaal gecorrigeerde circulaties bij volwassenen (Grown-up congenital heart patient, (GUCH), en de problemen rond een patiënte met een zwangerschap, in combinatie met een kunstklep, antistolling en anesthesie. We willen u daarbij graag op weg helpen, reden waarom we 2 voordrachten onder uw aandacht willen brengen die tijdens de sessie zullen plaatsvinden:

De vraag naar anesthesiologische zorg verandert en wordt meer divers door onder meer spreiding en concentratie van zorg, nieuwe beroepen in het anesthesiologische werkveld, verschuivende domeinen en veranderende voorkeuren van de patiënt. Daarom zij wij op zoek naar :

de anesthesiolo(o)g(en) van de toekomst m/v functieomschrijving Naast uw perioperatieve werkzaamheden en in de kliniek wordt van uw verwacht, i.s.m. een aantal andere centra, een bijdrage te leveren aan wetenschappelijk onderzoek naar doelmatigheid

vrij 14.30 uur zaal 2.1

sectie cardio-anesthesiologie

ULTIEME UITDAGING OF JE ERGSTE NACHTMERRIE Dr. S. Meier, kinder-cardio-anesthesioloog UMCG: “Lap-chol bij een patiënt met een Fontan circulatie; Saturation criticial…”

Dr. G. Tj. Sieswerda, cardioloog UMCU: “Zwangerschap, kunstklep en anesthesie: een lastige combinatie” uw profiel Aantoonbare kennis en ervaring in epidemiologie en klinisch wetenschappelijk evaluatieonderzoek. Als anesthesioloog met aandachtsgebied onderzoek en wetenschap stimuleert u wetenschappelijk output en innovatie bij uw collega’s in de vakgroep wij bieden U de mogelijkheid uw expertise verder te ontwikkelen onder andere doormiddel van opleiding en training. Inlichtingen Voor meer informatie kunt u contact zoeken met Reiner Hoff en Gert Jan Scheffer tijdens de Sessie van het Concilium op vrijdagochtend om 8.40 uur in zaal 0.4.


13


Nightmares in

obstetrics Calamiteiten en near misses zijn een reëel, maar angstaanjagend onderdeel van onze praktijk. Met name bij jonge vrouwen en neonaten kunnen de emoties hierbij hoog oplopen. Hoe gaan we hiermee om? Wat kunnen we doen om bij dreigende calamiteiten adequaat te reageren? De sectie OA heeft drie voordrachten gepland om deze zaken onder de aandacht te brengen. We zien u graag bij zowel de plenaire sessie op donderdag ochtend als bij de parallel sessie in de namiddag.

The Second Victim

Donderdag 28 mei 11.30 uur tot 12.30 uur Mariska Koster, voorheen longarts, nu medisch adviseur Achmea

It can happen to you!

Donderdag 28 mei 15.15 uur tot 16.30 uur, zaal 0.4 Professor Leon Aarts, hoogleraar anesthesiologie LUMC en Renske Uildriks, anesthesioloog UMCG

Obstetrische zaken

Professor Arie Franx, hoogleraar obstetrie UMC Utrecht, lid-en beroepsgenoot van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

CASA Donderdag 10.30 Auditorium 1

Taakherschikking:

“Verschrikking of verlichting” met Jan Jacob Van Wijk Vicevoorzitter CASA Donderdag 15.15 zaal 0.5

“The dark side of anesthesiology”

Patricia Gerritsen Anesthesioloog-Intensivist & MMT-arts

CASAborrel

Woensdag 21:00- … Café Forum (Sint Pieterstraat 4)

De vraag naar anesthesiologische zorg verandert en wordt meer divers door onder meer spreiding en concentratie van zorg, nieuwe beroepen in het anesthesiologische werkveld, verschuivende domeinen en veranderende voorkeuren van de patiënt. Daarom zij wij op zoek naar:

de anesthesiolo(o)g(en) van de toekomst m/v Ziekenhuis en afdeling Wij zijn een topklinisch ziekenhuis waarin ons hart- en vaatcentrum en het moeder en kindcentrum de belangrijkste expertises zijn. Onze maatschap anesthesiologie bestaat uit een 24/7 beschikbaar (para-)medisch anesthesiologisch team met dedicated patiëntgerichte expertise. Naast anesthesiologen bestaat ons team uit anesthesiologiemedewerkers, physician assistants en ziekenhuisartsen. Functie en profiel Voor ons hart- en vaatcentrum zijn wij op zoek naar een jonge klare perioperatieve anesthesioloog die in de opleiding al een aantal competenties op het cardio-anesthesiologische deskundigheidsgebied heeft verworven. Wij bieden Een plaats in ons dedicated cardio-anesthesiologisch team. Na een kort en intensief leertraject, waarin de benodigde competenties tot op het vereiste niveau worden gebracht, gaat u aan de slag als perioperatieve cardioanesthesioloog. Wij verwachten van u dat u daarna uw expertise verder ontwikkelt onder andere door middel van opleiding. Inlichtingen Voor meer informatie kunt u contact zoeken met Reiner Hoff en Gert Jan Scheffer tijdens de Sessie van het Concilium op vrijdagochtend om 8.40 uur in zaal 0.4.

14



15

Je leert het meest van je eigen fouten ...maar... toch liever van die van anderen...

vrij 14.30 uur Aud. 2

Waar ligt u nog wakker van?

Iedere anesthesioloog zal langdurig wakker liggen van een ernstige of fatale complicatie bij een kind. De eerste keer dat overlijden na anesthesie beschreven werd, betrof het ook het overlijden van een kind, de 15 jarige Hannah Greener op 28 januari 1848.

vrij 9.30-10.30 Aud. 1

Discussieleider: Gert Jan Scheffer

‘Wat weten we eigenlijk van elkaar? We hebben

Enkele minuten na de inleiding met chloroform vanwege een ingreep aan haar teen, werd zij acuut bleek en slap, en werd een hartstilstand geconstateerd. Een schok en onbegrijpelijk drama toen, maar 150 jaar na haar dood is de discussie in de literatuur over de oorzaak en vermijdbaarheid van haar overlijden nog niet verstomd. (An unexpected death. P.R. Knight e.a., Anesthesiology 2002). Waarom? Een ritmestoornis, acuut longoedeem, of toch aspiratie?

allemaal te maken met

U weet meer dan de collega's in 1848, maar is uw kennis wel up-to-date? Kom daarom naar de bijeenkomst van de sectie Kinderanesthesiologie, waar dr. Markus Stevens, anesthesioloog AMC een voordracht zal houden over het nut en noodzaak van RSI bij kinderen.

voorkomen dan we

zeldzame complicaties die misschien wel vaker

Panel:

Markus Hollmann Monique Steegers Franske Keuter (IGZ) Sandra Mulder (IGZ) Alice Hamersma (Centramed) Miriam Kroeze (Medirisk)

denken. Hoe kunnen we daar van

De chirurg spreekt van vrij 13.30 uur de andere kant van het zaal 0.4 laken... Dick Busman

Voorzitter Historisch Genootschap Heelkunde (mede-auteur Canon van de Heelkunde)

16


Anesthesie in voormalig Nederlands Indië... een stem uit het Oost

Marten van Wijhe

leren en hoe gaat ieder vanuit zijn eigen professie daarmee om? Gert Jan Scheffer


17

do 10.30 uur Aud. 1

verschrikking of verlichting De overheid maakte per 2012 taakherschikking naar verpleegkundig specialisten en physician assistants (PA) mogelijk. Met het beroepskader taakherschikking bepalen we voor het anesthesiologisch deskundigheidsgebied welke taken en/of handelingen in aanmerking komen om te herschikken naar de PA. Het beroepskader is in eerste instantie opgesteld door een NVA-projectgroep, waarna overeenstemming is bereikt met de NAPA. Lokaal kunnen anesthesiologen en PA de landelijke kaders samen verder invullen door het maken van concrete afspraken.

Kom naar de sessie voor toelichting, achtergrondinformatie en gelegenheid tot het stellen van vragen!

De NVA heeft als een van de eerste medisch specialismen samen met de NAPA afspraken gemaakt over taakherschikking.

vlnr: Gert Jan Scheffer (voorzitter projectgroep taakherschikking NVA), Elise Sarton (voorzitter NVA), Johan Knol (penningmeester NVA), Wijnand van Unen (voorzitter NAPA), Harry Zonneveldt (voorzitter vakgroep anesthesiologie NAPA)

18


visie op spoed

Graag nodigt het bestuur van de SUG zijn leden en andere belangstellenden uit tot het bijwonen van de sessie van de sectie urgentiegeneeskunde. Wat kunt u verwachten:

1 2 3


toelichting op het visiedocument het uitreiken van de jaarlijkse prijs voor het beste abstract over de urgentieanesthesiologie een interactieve casuspresentatie

De sectie urgentiegeneeskunde is hard bezig om namens en met behulp van de leden een visie te schrijven voor de langere termijn over de rol van de urgentiegeneeskunde binnen de anesthesiologie en de rol van de anesthesioloog binnen de urgentiegeneeskunde. Over de rol van de anesthesioloog bij vitaal bedreigde patiënten op de OK is weinig discussie. Maar wat niet iedereen zich realiseert is dat patiënten buiten de OK en zelfs buiten het ziekenhuis ook veel profijt kunnen hebben van de specifieke competenties van de anesthesioloog. Te denken valt aan het reanimatie en spoedinterventieteam in het ziekenhuis, opvang van vitaal bedreigde patiënten op de SEH, maar ook medisch managers van ambulance diensten, artsen bij het mobiel medisch team (MMT) en militaire anesthesiologen. Deze laatste rol is minder bekend en minder duidelijk en verdient volgens de sectieleden meer aandacht. De gebruikelijk conclusie in een artikel dat meer onderzoek wenselijk is, is hier ook van toepassing op de urgentieanesthesiologie. De sectie wil dit onderzoek graag promoten en heeft de eer om dit jaar voor de eerste keer een jaarlijkse prijs uit te reiken aan de auteur van het beste abstract over de urgentieanesthesiologie op de Adagen. Deze prijs die kan worden gewonnen is in 2015 een dag meekijken bij een van de 4 helikopter MMT’s (Amsterdam/Rotterdam/Nijmegen of Groningen). Als derde onderdeel zal een casus met een urgent tintje op interactieve wijze met stemkastjes worden gepresenteerd. Doet u mee?

Wat niet iedereen zich realiseert is dat patiënten buiten de OK en zelfs buiten het ziekenhuis ook veel profijt kunnen hebben van de specifieke competenties van de anesthesioloog


19

HO!

Doemscenario’s

Hebben we niet een nieuw standpunt nodig?


Steeds meer signalen bereiken de commissie kwaliteit dat de praktijk(voering) op gespannen voet staat met een aantal aspecten van de huidige standpunten en richtlijnen. NVA-leden hebben steeds vaker vragen, de IGZ ziet steeds meer problematische situaties, de Commissie Kwaliteitsvisitatie van de NVA komt steeds vaker in de knel met het doen van aanbevelingen: een aantal van de huidige standpunten houden geen gelijke tred met ontwikkelingen op de werkvloer.

Hoe is je

bekwaamheid als

algemeen

anesthesioloog terwijl je al

jaren alleen nog

maar als

intensivist werkt of alleen als

pijnspecialist?

En er zijn voorbeelden te over: ● We werken in een flexibel 1-tafel systeem. Maar wat nu als u de zorg voor 2 patiënten op 2 OK’s heeft en blok op de holding (flexibel 1-tafelsysteem) zet én een beademde patiënt heeft op de VK? En op de verkoeverkamer gaat het mis, patient krijgt een hartstilstand. Had u een verantwoorde hoeveelheid zorg op uw schouders genomen? Wat zegt ons verenigingsstandpunt hier over? ● Wat nu als de anesthesie medewerker aan het einde van de chirurgische ingreep het larynxmasker verwijdert zonder anesthesioloog erbij en de patiënt wordt laryngospastisch, hypoxisch en krijgt ECG-veranderingen? Wie is verantwoordelijk? ●Wat als de Physician Assistant (PA) een ASA II patiënt op poli zag, maar achteraf blijkt hartfalen terwijl de PA wel op papier was gesuperviseerd, maar niet in werkelijkheid? Wie is verantwoordelijk? ●Wat nu als je al jaren als cardioanesthesioloog werkt en je krijgt acute sectio in de dienst bij een hoog risico patiënte? Mag en kan je dat nog? En hoe is je bekwaamheid als algemeen anesthesioloog terwijl je al jaren alleen nog maar als intensivist werkt of alleen als pijnspecialist? ●Wat nu als je als enige aanwezige anesthesioloog een reanimatie krijgt op een ‘kleine locatie’, terwijl je daarnaast nog de zorg voor 2 OK-patiënten hebt en patiënt overlijdt? Was je volgens de afspraak wel verantwoord bezig? En wat als het niet die derde maar je 2e patiënt was op die andere OK? ●Vinden wij het nog verantwoord dat de complexe hoog risico chirurgische patiënt met enkele ‘1 op 1-tjes’ tussendoor voorbereid wordt, terwijl niemand van de betrokken zorgverleners volledig op de hoogte is van de gemaakte afspraken als de patiënt op tafel komt? Nog erger, er zijn tegenstrijdige beleidsafspraken gemaakt?

20


HO!

Had u een verantwoorde hoeveelheid zorg op uw schouders genomen?

De NVA start een traject om de standpunten te herzien en wil naar aanleiding van casuïstiek graag met u in gesprek. Deze voorbeelden worden met u besproken en zijn slechts een greep uit de situaties waarbij de praktijkvoering en de afspraken daarover niet meer overeenkomen. Vindt u het oké dat dit in praktijk gebeurt? Moeten we niet wat veranderen aan dit standpunt of überhaupt een standpunt ontwikkelen als het er nog niet is? Voor complicatieregistratie is daarbij een systematiek ontwikkeld om gezamenlijk meer zicht te krijgen op de complicaties en daarmee onze praktijkvoering te verbeteren. Hoe kunt u hier aan bijdragen als uw patiënt een complicatie krijgt?

PROGRAMMA

15.15 - 17.30

O Resultaten van de pilot digitale complicatieregistratie Thecla Immink

O Flexibel 1-tafelsysteen en zorgzwaarte Roald Schaad O Complicatie bij Larynxmasker verwijderd door AM zonder anesthesioloog op OK; André Wolff O Gemiste hartfalen op preoperatieve poli door PA: wie is verantwoordelijk; Roald Schaad O Bekwaamheid IC-Pijn –kinderanesthesioloog als anesthesioloog May Ronday O Reanimatie op kleine locatie Bert van den Broek O MDO voor complexe patiënt? Nieuw standpunt nodig? André Wolff

Vindt u het oké dat dit in

praktijk gebeurt?


21

De vraag naar anesthesiologische zorg verandert en wordt meer divers door onder meer spreiding en concentratie van zorg, nieuwe beroepen in het anesthesiologische werkveld, verschuivende domeinen en veranderende voorkeuren van de patiënt. Daarom zijn wij op zoek naar:

de anesthesiolo(o)g(en) van de toekomst m/v

SIMULATIE

BATtLE PRIJSUITREIKINGEN

Ziekenhuis en afdeling Wij zijn een klein streekziekenhuis in het Zuidwesten van het land waar we in samenwerking met zorgaanbieders uit de eerstelijn een breed palet aan laagcomplexe zorg aanbieden. Onze vakgroep bestaat uit een breed georiënteerd anesthesiologisch team waarvan ook physician assistants en verpleegkundig pijnspecialistendeel uitmaken. Functie en profiel Wij zoeken een perioperatief anesthesioloog met organisatorische vaardigheden die een aantal efficiënt ingerichte perioperatieve zorgtrajecten ontwikkelt en inricht. Samen met de eerste lijn ontwikkelt u een aantal nazorgprogramma’s. U bent verantwoordelijk voor de implementatie hiervan. Daarnaast wordt u klinisch ingezet voor een aantal taken waarvoor u geprivilegieerd bent. Wij bieden Een aantrekkelijke en zeer afwisselende functie in ons grensoverschrijdende team. Wij verwachten van u dat u, in een portfolio aantoonbaar, competenties op peil houdt. Inlichtingen Voor meer informatie kunt u contact zoeken met Reiner Hoff en Gert Jan Scheffer tijdens de Sessie van het Concilium op vrijdagochtend om 8.40 uur in zaal 0.4.

DONDERDAG 12.45 stand NVA

Ritsema van Eck Award Beste artikel NTvA 2014 15.00 stand Abbvie

NVA-AbbVie proefschrift award VRIJDAG 11.30 stand NVA

Winnaar best of 4

22


an v t n U be om k l e ew rt a h nd a t s e bij d VA N e d van de anesthesioloog 1 • 2015

23

Interventional treatments for pain originating from the lumbar facet joints, sacroiliac joint pain and discogenic low backpain: a systematic review

do 15.15 uur Aud. 2

JOS KLEIJNEN

Voorzitter: Jan Willem Kallewaard


De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie roept op tot indienen van een aanvraag voor de

YOUNG INVESTIGATOR GRANT 2015 € 50.000 voor een periode van twee jaar

DE ONDERZOEKER, HET ONDERZOEK, DE INFRASTRUCTUUR Graag nodigen wij jonge onderzoekers binnen de Anesthesiologie uit om een aanvraag in te dienen voor de Young Investigator Grant 2015. De aanvrager is in de afgelopen 5 jaar gepromoveerd of bevindt zich in de laatste fase van zijn of haar promotieonderzoek (promotiedatum binnen één jaar) en is lid van de NVA. De aanvraag zal beoordeeld worden op zijn wetenschappelijke merites maar daarnaast zal ook gekeken woorden naar het CV en de wetenschappelijke kwaliteiten van de aan-

PROMOTIES

jonge ambitieuze wetenschappers die aan het begin staan van hun carrière binnen de anesthesiologie te stimuleren. Het onderzoeksvoorstel dient gericht te zijn op klinische of fundamen-

vrager. De YIG is er op gericht om

tele onderzoeksvragen binnen de Anesthesiologie in ruime zin. Op de afdeling van de aanvrager is een goede infrastructuur voor het uitvoeren van het onderzoek aanwezig en wordt de jonge onderzoeker actief begeleidt door een senioronderzoeker.

Carolien Bulte (VUmc)

Marieke Niesters (LUMC)

MATCHING De YIG is een persoonsgebonden tweejarige NVA subsidie die slechts voor een deel

Autonomic modula-

Endogenous Analgesia

tion of myocardial

waar de aanvrager werkzaam is een bijdrage levert die minimaal gelijk is aan de

microvascular

toegekende subsidie van €50,000.-. deze bijdrage kan bestaan uit het ter beschik-

responses and blood

king stellen van onderzoektijd, onderzoeksassistentie en/of laboratoriumfaciliteiten.

flow during sevoflurane anesthesia

Ingediende proefschriften tbv de NVA-AbbVie award Emre Almac (ANT) Therapeutic strategies for the protection of renal oxygenation in experimental models of acute kidney injury Dirk Josef Bosch (UMCG) Identification of risk-factors for prioperative morbidity and mortality during different phases in the treatment of esophageal cancer patients Koen D.M. van Boxem (MUMC) The use of pulsed radiofrequency in the management of chronic lumbosacral radicular pain

24

kostendekkend zal zijn. Het is daarom van belang dat de afdeling en/of instelling


Laura van Gullik (LUMC) Acute and chronic pain after cardiac surgery Wouter Pluijms (MUMC) Spinal cord stimulation and pain relief in painful diabetic polyneuropathy Vesna Svircevic (UMCU) Optimaal herstel na cardiochirurgie: de invloed van anesthesie techniek

INDIENING

Aanvragen (inclusief begroting) dienen voor vrijdag

15 juni (12 uur) elektronisch

(als PDF) te worden gemaild naar de NVA: [email protected] Het aanvraagformulier kan worden gedownload via de website van de NVA. De uitreiking vindt plaats tijdens de Wetenschapsdag van de NVA op 2 oktober 2015.

WETENSCHAPSDAG 2 oktober 2015, LUMC, Leiden


25

26



27

JURIDISCH Met enige regelmaat komt het voor dat naar aanleiding van hetzelfde feit tegen een medische beroepsbeoefenaar meerdere procedures worden aangespannen, zoals tuchtrechtelijk en strafrechtelijke. De afgelopen tijd hebben we hier verschillende voorbeelden van gezien, die ook breed uitgemeten zijn in de media.

De combinatie van tuchtrecht en strafrecht roept onder artsen vaak het gevoel van dubbele bestraffing op

Ook als arts kunt u in aanraking komen met het strafrecht Eva Koetsier, jurist en

Zo is de neuroloog die ervan verdacht wordt verkeerde diagnoses te hebben gesteld, niet alleen uit het BIG-register geschrapt, maar heeft hij ook een gevangenisstraf opgelegd gekregen. Een gynaecoloog werd ook via zowel het tuchtrecht als het strafrecht aangeklaagd voor het overlijden van een baby en het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel aan de moeder. De arts zou te lang hebben aangestuurd op een natuurlijke partus, met een uterusruptuur als gevolg.

anesthesioloog

Ludmilla Garmers, jurist en anesthesioloog

28

Tuchtrechtelijk werd deze arts verweten te laat te hebben ingegrepen; hij ging naar huis en liet een ‘hoog-risico’ patiënt aan een verloskundige over. De zaak heeft eerst bij het Regionaal Tuchtcollege gediend en daarna in hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege, welke de patiënt in 2012 een berisping gaf. Daarna diende de zaak voor de strafrechter. Na de uitspraak van de strafrechter diende de zaak in hoger beroep bij het gerechtshof. Het gerechtshof achtte de arts net als de strafrechter schuldig, maar legde geen straf op omdat 1) de arts al berispt was door het tuchtcollege, 2) hij grote persoonlijk gevolgen had ondervonden van de lange procedures en de publiciteit over de zaak en 3) hij bovendien zijn medeleven had betuigd aan de moeder en de echtgenoot. Hierna is de arts in cassatie gegaan.


De Hoge Raad moet zich er nog over buigen. Deze zaak loopt ondertussen al bijna 6 jaar. Een gynaecoloog, die in een plastisch chirurgische kliniek werkte en cosmetische ingrepen verrichte, werd tuchtrechtelijk aangeklaagd omdat de verleende zorg niet zou voldoen aan de daaraan te stellen eisen. De klachten betroffen ondermeer de operatietechniek, de sedatie, de pre- en postoperatieve zorg en het onterecht voeren van de titel chirurg. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelde de klachten grotendeels gegrond en legde de maatregel van doorhaling op van de inschrijving in het BIG-register op. Het Centraal Tuchtcollege bevestigde vervolgens de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege. Ook in dit geval werd de arts daarna door het OM voor de strafrechter gedaagd voor het mishandelen en oplichten van zijn patiënten. De strafrechter sprak de arts vrij. De strafrechter oor-

deelde ondermeer dat de arts wel verwijten waren te maken als medicus, maar dat deze niet zodanig ernstig waren dat hij hierdoor strafbaar is. Ook gebrek aan bewijs werd door de strafrechter aangevoerd. De combinatie van tuchtrecht en strafrecht roept onder artsen vaak het gevoel van dubbele bestraffing op. Het rechtsbeginsel ‘ne bis in idem’ is het beginsel dat iemand niet tweemaal voor hetzelfde feit veroordeeld mag worden. De Hoge Raad en het Regionaal Tuchtcollege hebben echter bepaald dat het ne bis in idem-beginsel niet wordt geschonden indien voor hetzelfde feitencomplex zowel een tuchtrechtelijke als strafrechtelijke procedure loopt. Een wezenlijk kenmerk van het strafrecht vormt immers de bestraffing, terwijl het tuchtrecht primair beoogd de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen. Het gaat dus bij het tuchtrecht om iets anders dat bij het strafrecht.


29

COLUMN

&

Marlon Scheuer

Héctor Medina

Van gedaante wisselen Het vakgebied van een medische professional is geen geïsoleerd eiland. Integendeel, door de interactie met andere disciplines en vervangende beroepen wordt het vakgebied voortdurend groter of kleiner, mede dankzij de opkomst van doorbraaktechnologieën en de introductie van nieuwe regelgeving. Een voorbeeld hiervan is Taakherschikking zoals die in de anesthesie wordt uitgevoerd door verpleegkundige specialisten. Doel van deze door de overheid en verzekeraars gepropageerde Taakherschikking is om het met diploma’s verworven monopoly te vervangen door (goedkopere) functionaliteit. De drijfveer erachter is echter van een andere aard, technologisch om precies te zijn. Een fenomeen dat ook wel bekend staat als de onthoofde Saint Denis (Serres 2012). Het verwijst naar de migratie van in de hersens opgeslagen kennis naar een overal beschikbare cloud van informatie, toegankelijk met behulp van een (handheld) elektronisch apparaat. Het gevolg hiervan is dat ook de verpleegkundige specialist toegang krijgt tot helder omschreven protocollen en een omvangrijke schat aan informatie. Maar deze toegang zal ze niet alleen helpen vat te krijgen op hun pas verworven bestaansrecht, ze zal er ook voor zorgen dat hetgene wat we vandaag de dag beschouwen als medische anesthesie aangetast wordt in haar kern. We mogen ons dus afvragen - gezien deze door wetgeving en technologie in gang gezette professionele verschuiving - hoe de komende jaren de Nederlandse anesthesie eruit gaat zien. En, even belangrijk, hoe anesthesiologen kunnen reageren op de externe druk die vandaag de dag op het domein van anesthesie wordt uitgeoefend. Mogelijke regelingen Over de manieren waarop een specialisme als anesthesie kan omgaan met een binnendringende nieuwkomer is ruime literatuur voor handen. Een van de conclusies uit de literatuur is dat de uiteindelijke aanpassingen van beide partijen wordt voorafgegaan door een soort van overgangsregeling (Abbot, 1988). De vraag is dan; welke overgangsregelingen staan de Nederlandse anesthesie mogelijk te wachten, en hoe we ons dan daarop kunnen voorbereiden. De moge-

30


lijkheden zijn legio. Eén hiervan is de zogenoemde domeinsplitsing hetgeen staat voor het delen van het specialisme met de verpleegkundige specialist langs ASA status I en II lijnen. Een regeling waarover vele anesthesiologen in Nederland het ogenschijnlijk eens zijn geworden. Het probleem hiervan is dat het operationeel onpraktisch is, aangezien chirurgische OK lijsten niet ontwikkeld zijn op basis van ASA status. Bovendien wordt al in de huidige praktijk bij patiënten met een hogere ASA score onder moeilijke omstandigheden (o.a. ERCP’s) en complexe procedures de sedatie overgelaten aan sedatie verpleegkundigen. Dit gegeven opent een deur voor een ander – realistischer – soort van overgangsregeling: een verdeling tussen nauw aaneensluitende operationele lijnen met ruimte voor samenwerking buiten de vaste grenzen. Denk bijvoorbeeld aan een orthopedische lijst met gewrichtsprothese, artroscopieën en osteosyntheses. Tenslotte zou het verloop naar een definitieve regeling met de verpleegkundigen kunnen bestaan uit het vasthouden van een zekere vorm van cognitieve dominantie. In de praktijk zou de Nederlandse anesthesioloog dan de rol van adviseur kunnen aannemen wanneer een complicatie zich voordoet. Als echter de anesthesioloog zich gaat beperken tot een adviseursrol kunnen er naar onze mening twee opvallende problemen ontstaan. De eerste is van financiële aard. We mogen met deze regeling immers niet verwachten dat het huidige aantal anesthesiologen zal toenemen. Het tweede heeft een cognitief karakter: men kan slechts een complicatie (historisch of toekomstig) herkennen als men kennis heeft van het bestaan ervan. Hoger onderwijs wordt dan ook uiterst noodzakelijk. Voorts kan de vervanging van de kennisbalans tussen chirurg en anesthesioloog door een onevenwichtige kennisrelatie tussen chirurg en verpleegkundige ervoor zorgen dat het homeostatisch welzijn van de patiënt bedreigd wordt. De vervanging van artsen door verpleegkundigen mag dan wel vanuit het maatschappelijk perspectief zinvol zijn, maar het mag niet zo zijn dat dit zijn weerslag heeft op de individuele mens die op zoek is naar de best mogelijke medische zorg.

Kans op beroepsregressie Wanneer we het aan de krachten van snelle besparingen overlaten, zal een definitieve regeling eerder een feit kunnen zijn dan patiënten en anesthesiologen lief is. Het is dan ook niet onmogelijk dat het specialisme van de anesthesie het fenomeen van beroepsregressie zal ondergaan, waardoor sommige anesthesiologen die nu nog werken onder de beschermende paraplu van grote onderwijs- en onderzoeksinstellingen consultants zullen worden van anesthesie providers, werkzaam in kleine geïndustrialiseerde ziekenhuizen. Of dit een gewenst resultaat oplevert voor de patiënten, ook als zij slechts een routine procedure ondergaan, is de grote vraag. De schrijvers van dit artikel geloven dat geen enkele anesthesie eenvoudig is en dat iedere patiënt een permanent toezicht verdient van een breed opgeleide anesthesioloog. Doen wat niet verwacht wordt: identiteit opnieuw uitvinden Het zal in de alledaagse praktijk lastig blijven om de financiële druk van de verzekeraars te weerstaan. Een zekere vorm van herdefinitie van ons vakgebied is dan ook niet uitgesloten. We zullen de verzekeraars met andere argumenten moeten overtuigen dan die van “anesthesiologen zijn de spin in het web”, aangezien de verzekeraars aan juist die informatieve gezagsrol waarschijnlijk graag een einde aan willen maken. De juiste argumenten zullen dan ook gevonden moeten worden in de vraag waar veel anesthesiologen op dit moment mee worstelen: Waar staan we nu eigenlijk voor? Ofwel, waar ligt onze unieke propositie voor de samenleving en voor onze patiënten? De relevantie van deze vragen zien we terug in een inmiddels klassieke studie binnen de organisatiepsychologie (Weick, 1993). Hierin geeft Karl Weick een verklaring waarom organisaties falen in hun identiteit, hun zingeving, en vervolgens uiteenvallen wanneer ze in zwaar weer komen te verkeren. Hij verhaalt over de tragische Mann Gulch bosbrand waarin een aantal brandweermannen de ernst van een bosbrand schromelijk onderschatten. Door uiteenlopende omstandigheden raakten ze de kluts kwijt en volgden zij niet de beschermende maatregelen van de leiding die hun levens hadden kunnen redden. Te weten: zich ontdoen van de bepakking en een stuk bos verbranden om zichzelf in het as in te graven. Tegen beter weten gingen ze de uit de hand gelopen brand blussen en moesten dit bekopen met hun leven. Dit en ander werken van Weick laten het belang zien van zingeving in organisaties en de rol van identiteit hierin. In deze geest valt het voor de Nederlandse anesthesioloog te overwegen dat een verandering van identiteit niet alleen onvermijdelijk maar ook wenselijk is voor de verdere ontwikkeling van het specialisme. Een gedaantewisseling kan echter

maatregelen met zich meebrengen die tegen de intuïtie in lijken te gaan zoals het verplaatsen van pijnbestrijding en luchtweg management naar een zelf bepaalde tweede lijn. Zij maakt het echter mogelijk dat alle door de vervangende beroepen uitgevoerde taken strak en veilig gemonitord en beoordeeld kunnen worden. In feite zouden we met deze stap naar werkelijke kwaliteitscontrole het specialisme binnen de ziekenhuismuren kunnen uitbreiden. Denk aan het toepassen van extra verpleegkundige specialisten die vaker op de SEH of IC kunnen zijn. Dit zou in veel gevallen neerkomen op het terugwinnen van verloren terrein. Een ding zal op de lange termijn onvermijdelijk zijn: een ingrijpende transformatie van het curriculum van toekomstige anesthesiologen. Die is volgens ons sowieso noodzakelijk nu vervangende beroepen reeds taken verrichten op anesthesiologisch terrein. Het ongemoeid laten van opleidingscurricula zal AGIOs in een concurrentiestrijd werpen met verpleegkundige specialisten. Als laatste, en niet minder belangrijk, zou op de lijst van contra-intuïtieve maatregelen ook een verschuiving moeten staan van het flexibele enkel tafel systeem naar een volledig dedicated enkel tafel systeem. We zijn ons ervan bewust hoe gevoelig dit onderwerp kan zijn. Toch wagen we het erop en zullen dit voorstel in ons volgende artikel verdedigen. Uw commentaar en vragen zijn welkom via [email protected]. U kunt ons vinden op LinkedIn! Marlon Scheuer, MBA is anesthesioloog en ondernemer; Héctor Medina, MBA, MSc (veranderenmanagement) is ook anesthesioloog en ondernemer. Volgende thema: Tijd en aandacht. Bibliografie Abbot, A. (1988). The system of professions: an essay on the division of expert labor. Chicago: The University of Chicago Press. Serres, M. (2012). Petite poucette. Paris: Editions Le Pommier. Weick, K. (1993). The Collapse of Sensemaking in Organizations: The Mann Gulch Disaster. Administrative Science Quarterly , 38 (4), 628-652.


31

GESCHIEDENIS Het bewaken van de vitale functies is een van de vele belangrijke taken van een anesthesioloog. Zowel patiënten onder anesthesie als patiënten buiten het operatiecomplex kunnen in een reanimatiesetting raken. De anesthesioloog is dan betrokken en verantwoordelijk voor het optimale beloop van de reanimatie. Tegenwoordig zijn hier protocollen en richtlijnen voor en is ook de apparatuur zo goed ontwikkeld dat vitale parameters bekend zijn en we de behandeling kunnen inzetten. Indien er sprake is van ‘ventrikelfibrilleren’ of ‘ventrikeltachycardie’ maken we gebruik van een defibrillator.

De defibrillator in historisch perspectief

Deze defibrillatoren zijn in een ziekenhuis op verschillende plaatsen aanwezig en ook buiten het ziekenhuis zijn ze op tal van plaatsen te vinden. Hoe is de ontwikkeling van de defibrillator geweest? Wie is er al eerste op het idee gekomen om elektriciteit te gebruiken als een behandeling? De geschiedenis gaat een hele tijd terug en een aantal losse bevindingen leidt uiteindelijk tot onze bekende apparatuur!

Frederieke van Dehn Kring Geschiedenis van de Anesthesiologie

32

Al in 1780 beschreef Luigi Galvani, een Italiaanse arts en natuurkundige, dat spieren konden contraheren met behulp van elektriciteit. Hij deed dit aan de hand van een experiment met geprepareerde kikkerpoten en statische elektriciteit, dit fenomeen vond later bekendheid als ‘Galvanisme’. Carl Ludwig, een Duitse arts en fysioloog, zette samen met Mauritius Hoffa een grote stap. Zij wekten in 1850, met stroom direct op het hart, ventrikelfibrilleren op in honden. In de jaren erna werd er veel onderzoek gedaan en gepubliceerd over hartritme en verschillende aspecten van de cardiale elektrofysiologie. Thomas Green, een Britse chirurg, beschreef in 1872 een aantal patiënten die tijdens chloroform-anesthesie een hart- en ademhalingsstilstand kregen. Sommigen overleefden deze episode door een


Rectificatie: In de boekbespreking van de Wondrous Story of Anesthesia (de anesthesioloog december 2014) is abusievelijk Laura Krikken als auteur vermeld, dat is niet juist. De auteur die vermeld had moeten worden is Marten van Wijhe.

(fig 1.) In 1933 beschreef men de ‘Hyman Otor’ in een artikel met de pakkende titel: “Self-starter for dead man’s heart”

shock met een galvanische batterij. De oorzaak van de hartstilstand was bij Green niet bekend, maar naar alle waarschijnlijkheid moet dat geweest zijn door ventrikelfibrilleren. Pas rond 1888, publiceerde John A. MacWilliam dat ventrikelfibrilleren een oorzaak zou kunnen zijn van plotselinge hartdood. Hij was de eerste die de etiologie en het belang van deze aritmie uitvoerig onderzocht en beschreef.

ontwikkeld door de broers Albert en Charles Hyman. ‘Hyman Otor’ bestond uit een holle naald met een geïsoleerde draad, beide verbonden met een generator. Hiermee kon men een elektrische shock toedienen. De naald plaatsten ze tussen de ribben in het rechter hartoor of in het rechter atrium. Het artikel voorspelde een wereldwijd gebruik van dit apparaat, maar of het echt een succes is geweest is onbekend.

Het was dus al vrij vroeg bekend dat er een conditie van het hart bestond waarbij het hart snel en onregelmatig samentrok en waaraan de patiënt snel kwam te overlijden. ‘Herz-delirium’, ‘delirium cordis’, ‘fibrullar contraction’ en ‘intervermiform movement’ zijn synoniemen voor ventrikelfibrilleren die in de literatuur gebruikt werden.

Charles Beck was in 1947 de eerste die een defibrillator heeft gebruikt op een patiënt tijdens een operatie. Beck had zelf een apparaat (fig 2.) ontwikkeld waarmee hij een elektrische shock aan het hart kon toedienen. Het verhaal gaat dat hij een 14-jarige jongen opereerde aan een trechterborst. Bij het sluiten van de wond was er plotseling geen pols meer voelbaar en ook de bloeddruktonen waren niet meer hoorbaar. Hij opende de thorax en er werd 45 minuten hartmassage gegeven, totdat het apparaat van Beck was gearriveerd. Na de tweede shock, in combinatie met een antiaritmicum, kreeg deze patiënt weer een eigen hartritme. De patiënt werd 10 minuten na het sluiten van de wond gedetubeerd en hij herstelde goed zonder neurologische of cardiale schade.

Het fenomeen ‘ventrikelfibrilleren’ was wel bekend, maar het defibrilleren werd pas bekend na het verschijnen van het artikel van de Zwitserse fysiologen Jean Louis Prévost en Frédéric Batelli . Zij ontdekten in 1899 dat kleine elektrische shocks ventrikelfibrilleren veroorzaakten bij honden en dat grotere hoeveelheden stroom ervoor kon zorgen dat het ventrikelfibrilleren werd beëindigd. In 1933 beschreef men de ‘Hyman Otor’ (fig 1.) in een artikel met de pakkende titel: “Self-starter for dead man’s heart”. Het apparaat was

Deze eerste succesvolle behandeling van ventrikelfibrilleren zorgde voor de basis van de behandeling van


33

WETENSCHAPSDAG van aios voor aios

(fig 2.) Beck’s defibrillator

bron: Division of Medicine and Science, National Museum of American History

bron: www. emsmuseum.org

een ‘cardiac arrest’. In die tijd werd er standaard de thorax geopend bij een hartstilstand, gevolgd door directe massage van het hart. Indien het hart fibrilleerde werd er direct een shock op het hart gegeven. Ondanks dat het een effectieve methode was, zaten er aan een spoedthoracotomie natuurlijk ook veel nadelen.

uitvinding van de ‘Implantable cardioverter defibrillator’ (ICD) door Michel Mirowski. Na het overlijden van een goede vriend aan ventriculaire tachycardieën, heeft Mirowski alles in het werk gesteld om een defibrillator te kunnen implanteren. Hij plaatste in 1970 een ICD in een hond en pas tien jaar later een ICD bij een mens.

William Bennett Kouwenhoven, een Amerikaanse elektrotechnicus, was al vanaf de jaren 20 bezig met de ontwikkeling van een defibrillator. De eerste onderzoeken vonden plaats op ratten en honden. Na de ontdekking van de ‘open-chest’ defibrillatie op mensen, concentreerde hij zich op een ‘closed-chest’ methode. In 1957 ontwikkelde hij een defibrillator bestaande uit een kleine doos met daaraan 2 geïsoleerde draden en koperen elektroden. (fig 3.) Deze externe defibrillator nam men meteen in gebruik in het Johns Hopkins ziekenhuis in Baltimore. Later ontwikkelde hij, samen met collega Guy Knickerbocker en cardiochirurg James Jude, een draagbare variant van de externe defibrillator. Nieuwe inzichten tijdens deze ontwikkeling resulteerden ook in de eerste opzet van onze huidige borstcompressie tijdens een reanimatie.

Verdere ontwikkeling van de defibrillatoren heeft er voor gezorgd dat er nu verschillende vormen zijn: externe, transveneuze en implanteerbare defibrillatoren. Ook bestaan er verschillende soorten ‘automatic external defibrillators’ (AEDs), die zowel het hartritme van de patiënt analyseren, als een advies geven om wel of niet een shock aan de patiënt toe te dienen. Hierdoor zijn deze apparaten bijzonder geschikt om ook door leken bediend te worden. Deze apparaten zijn thans in vele openbare gebouwen en voorzieningen beschikbaar.

Ook Paul Zoll, een Amerikaanse cardioloog, werkte in dezelfde tijd als Kouwenhoven aan de ontwikkeling van een closed-chest defibrillator, waarover hij in 1956 een artikel publiceerde. Zoll was ook de uitvinder van de pacemaker. Een volgende belangrijke stap was de

34

(fig 3.) Kouwenhoven’s defibrillator


J.A. McWilliam WB, Fibrillar contraction of the heart. J Physiol 1887; 8, 296-310. Beck CS et al, Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. J.A.M.A. 1947 dec; 135 (15): 985-6. Kouwenhoven WB et al, Closed-chest cardiac massage. J.A.M.A.1960 July; 173 (10): 1064-7. Zoll PM et al, Treatment of unexpected cardiac arrest by external electric stimulation of the heart. New Eng. J. Med 1956 Mar; 254 (12): 541-6. Mirowski M et al, Standby automatic defibrillator. Arch Intern Med 1970 Jul; 126(1): 158 -61. Janse MJ, A brief history of sudden cardiac death and its therapy . Pharmacol Therap 2003 Oct; 100(1): 89–99 Sykes K et al, Anaesthesia and the practice of medicine: historical perspectives. Royal Society of Medicine Press, London, 2007

2015 WETENSCHAP Vrijdag 2 oktober, LUMC, Leiden

Abstract indienen: vóór 15 juni a.s.

kijk op www.anesthesiologie.nl/ wetenschap


35

WETENSCHAPSDAG Gastziekenhuis en gastheer: Leids Universitair Medisch Centrum, Prof.dr. Albert Dahan Datum: vrijdag 2 oktober 2015 Locatie: LUMC, Buruma zaal Tijd: 9.00 uur ontvangst (afsluiting 16.45 uur) Deelname (incl. BTW): Aios: € 75,-Overige leden: € 125,--

GASTSPREKERS

www.anesthesiologie.nl

Trudy Dehue studeerde psychologie en filosofie. In 1990 promoveerde ze cum laude op een proefschrift over historische veranderingen in de betekenis van het begrip 'wetenschap'. Haar meest recente, en spraakmakende, publicatie is De depressie-epidemie, over de plicht het lot in eigen hand te nemen. Daarin onderzoekt ze de veranderende betekenis van het begrip 'depressie' en de individuele zowel als maatschappelijke consequenties daarvan. Dehue leidt een succesvolle onderzoeksgroep in de wetenschapstheorie en wetenschapsgeschiedenis van de psychologie. In haar onderzoek richt ze zich met name op: de maakbare psyche; legale versus illegale drugs en de manier waarop het verschil tot stand komt; de geschiedenis en vooronderstelling van onderzoeksmethoden; de veranderende betekenis van begrippen zoals 'onderzoek', 'objectiviteit' en 'evidence based'.

Trudy Dehue

Nadine Attal

36

In 2010 plaatste NRC Handelsblad De depressie-epidemie op een lijst van 15 ' moderne klassieken', de beste boeken uit de internationale non-fictie literatuur in het eerste decennium van de 21ste eeuw. Dehue roert zich nadrukkelijk in het debat over psychiatrische diagnostiek. Volgens haar werkt het benadrukken van zelfredzaamheid bij ggz-patiënten averechts.In mei 2014 verscheen van haar het boek Betere mensen, over gezondheid als keuze en koopwaar, waarin ze waarschuwt voor een overdosis aan gezondheidsadviezen en het labelen van afwijkend gedrag. Dehue pleit voor het behoud van variatie in typen wetenschap, omwille van het behoud van variatie in typen mensen. Nadine Attal trained for her MD at the Pitié-Salpêtrière Hospital in Paris, which she obtained in 1990 (neurology) and obtained her PhD in neurosciences from the Paris VI University in 1994. She specialised in neurology and pain, and since 1996 her scientific research has focused primarily on neuropathic pain. She is associate professor, a member of the U 987 INSERM Research Unit on pain (dir D. Bouhassira) and is in charge of the clinical pain center in Ambroise Pare hospital (Boulogne, France). Dr Attal has authored over 80 refereed journal articles, more than 50 book chapters and coordinated books on neuropathic pain. She recently chaired the EFNS (European federation of the neurological society) guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain and was involved in the EFNS guidelines and NeuPSIG (neuropathic pain special interest group of the IASP) recommendations on the assessment of neuropathic pain. She is a member of the Society for Neuroscience, the IASP, the American Pain Society, the French Society on Pain and the French Society of Neurology. Dr Attal has been a member of the Scientific Committee of the IASP, EFIC and NeuPSIG congresses, and currently serves on the NeuPSIG Management Committee.


14 maart 2015

KNMG CARRIEREBEURS

19 april 2015

NATIONAAL COASSISTENTEN CONGRES ‘Wat kan ik extra doen om de kans op een opleidingsplaats te vergroten?’ ‘Tijdens mijn coschap chirurgie vond ik wat achter het groene laken gebeurde veel interessanter...’ OPROEP: Heeft u materiaal (bijv. intubatie hoofden/toebehoren) dat niet meer gebruikt kan worden in uw kliniek of wilt u materiaal beschikbaar stellen voor dergelijke gelegenheden, neem dan contact op met Sandra Gijtenbeek [email protected]

‘Mijn top 3 keuze is: anesthesiologie, anesthesiologie en anesthesiologie...’ Met dank aan: Hamid Aslami Sef van Bilsen Niels Heijmeskamp Elvira van Houwelingen Claire Nolte Geert Oldenbeuving Solange Pans Pauline de Ridder Carine van Rijn Radboud UMC voor het uitlenen van materiaal


37

PROEFSCHRIFTEN - OVERLEDEN - OPROEPEN - PROEFSCHRIFTEN - OVERLEDEN - OPROEPEN BENOEMINGEN - MEDEDELINGEN - AANKONDI- BENOEMINGEN - MEDEDELINGEN - AANKONDIGINGEN - BETREKKINGEN - COLOFON - SECTIES GINGEN-BETREKKINGEN - COLOFON - SECTIES

SKA ZOMERCONGRES 2015 Het acute kind Orphan Disease en anesthesie vrijdag 26 en zaterdag 27 juni

OVERLEDEN 10 februari 2015 Mw. A. ten Cate-van Laarhoven Overleden op 82- jarige leeftijd

APRIL

Hotel Mooirivier, Dalfsen Anest

Nog ni

HEBBEN WIJ NOG UW JUISTE E-MAILADRES? De NVA communiceert steeds vaker via e-mail. Wilt u op de hoogte gehouden worden en iedere maand onze digitale nieuwsbrief ontvangen? Dan ontvangen wij graag uw juiste e-mailadres.

Help, een zwangere...

Landelijke AIOS dag Obstetrische Anesthesiologie

Wijzigingen kunt u doorgeven via: [email protected]

COLOFON Redactieraad

E.Y. Sarton mw. M. van Grotel

Redactie

Sandra Gijtenbeek Corrector -

Druk

RotoSmeets Utrecht

14 november 2015 Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht 38


De NVA Nieuwsbrief is een officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en wordt ca. vier maal per jaar gratis aan de leden toegestuurd.

hesio

loge

ngem ndagen 2 eld? Kik hi 014 er. ri Tijden ngbijee n ko m s de A Kom ne st sthesi en do naar ol uw ki n eskrin ogendage derdag n 22 m g en Budge discus worden weer ei 14.00 sieer ki In 20 t impact u mee 11 is over eskringver ur a n a he de to Anest lyse P ekom gaderingen hesia t visiedoc A C st van U gere umen In ve care rv un uw va georganise t k en introd olg op he it (PACU Post Anest ed uw ve erd. t visied ) bied uctie he si a Ca t zo renigi situat va oc ng! ie, aa n een PA ument is rg tot 24 re Unit vastge n u ge CU uur po onde presen . Deze w steld rzoek st op door orden eratie geda teerd. Berich de an f nu aa Le N na , n V es ve rder. met bijbeh ar de finan postoper A. Een Po De O tgeving rde va st at ro orend ci ie Versta n Med nd pro rekenmële conseq ve patiënt je nd is ue en odel van de ig Kiezen ch Specia ct Versta voor nties van . lis . Ook n OMS. uw ei public ten public dig Kieze gen eert op aties n over ha ar het pr oject website re in de divers gelmatig ‘Het over ie med P ia tref het proj Zoals reopera ect t u op ti be de w operat kend is ee eve Tra ebsite je Vereni ierisico’s. n goede pr ct’ N veel ve ging voor a de invoer eoperatie ve A operat randerd in nesthesiol ing van de afstemm og in ri wordt ie patiënt het periop ie & Ned chtlijn ‘H g belang rijk et do er er invulle op de oper or midde atieve tr landse Ve Preopera voor he t re aj l tie re at zetten n van deze ie. We st van een ge ect. Aanvu niging vo ve Trajec duceren el va or lle t’ uw de de kwalite korte enqu len het er structuree nd onde Heelkun (Nederla n de de, 20 rzoekt rd en ndse g op it van elnam ête. M pr m 10 zorg e. voor et de resu ijs als u aa ultidiscipl de NVA of ) is er la de lta n in de ’com ndelijk ze co Anest mplex ten hope dit onderz air overle plexe’ h g vo nw oek e patië Via on esie bij nten e verdere wilt bijdra orbereid m de te ve bested rstaande icroch rbeter stappen te gen door ir het en. A kunn anesth en. Bij he link treft urgische lv en u t as on in ee t beda gr derzoe n kort Uitera esie bij m nkt vo e enqu epen k zi ic ar or ête w medew d zullen rochirurgi jn wij vo or aar u e en erking we alle of u de al geïnte hoog gege . Link re ui ze ss t ve dr enqu eerd in Echo in uw ie minut ete: ht ns vertrouw uw ziek en enhu b menin tps:// el De ge ij het p g over tijd aan ho www ijk behand is in een rikke dach .surve ef pr en er el te ac n van varing t te ymon en. We w otocol ve hter ce rtaa key.co ill m deze survey ntraal ve m/s/V en u alvast ld heeft. et neuze 6DKP komt dank en vo TP uit ee or uw n Enge cathete rs lse va riant. Zij za gen da t onda nks he t best aan et aa

Kiesk

ENQ UETE /

OND

ERZO

EK

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie opgericht 6 april 1948

Bureau NVA

Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht

Correspondentieadres Postbus 20063 3502 LB Utrecht

Telefoon

Algemeen nummer: 030 28 23 385 (zie achterzijde voor meer nummers)

E-mail [email protected] Website www.anesthesiologie.nl


39

2015

NVA AGENDA 28-29 mei

De Anesthesiologendagen 2015 MECC Maastricht

28 mei

Ledenvergadering Sectie Intensive Care MECC Maastricht

23 Juni

Ledenvergadering Sectie Urgentiegeneeskunde

Algemeen nummer 030 282 3385 Marloes van Grotel Directeur 030 282 3965 Martine Teeuwisse

26/27 juni

SKA Zomercongres Mooirivier, Dalfsen

10 september

Ledenvergadering Sectie Kinderanesthesiologie AMC, Amsterdam

21 september

Ledenvergdering Sectie Obstetrische anesthesie WKZ, Utrecht

2 oktober

Wetenschapsdag 2015 LUMC, Leiden

Directiesecretaresse Ledenadministratie 030 282 3868 Hans van Breugel Beleidsmedewerker Kwaliteit 030 282 3966 Laura Bolten Projectmedewerker kwaliteit 030 282 3033

13/14 november Themaweekend Sectie Cardioanesthesiologie + ledenvergadering Eindhoven

Ronald Hortensius Beleidsmedewerker Opleiding/Wetenschap

14 november

Aiosdag Obstetrie WKZ, Utrecht

19 november

Ledenvergadering Sectie Urgentiegeneeskunde

28 november

Pijndagen Genk, België

030 282 3386 Sandra Gijtenbeek Communicatiemedewerker 030 282 3270 Marjolein Swinkels Financiën

030 282 3880 Anne van Mierlo Bureaumedewerker Cursus en examens

Meer informatie over congressen en bijeenkomsten zie de NVA-website www.anesthesiologie.nl en de NVA-app

030 282 3378 Liesbet Stobbe Bureaumedewerker GAIA, secties 030 282 3385

NIETS IS WAT HET LIJKT

Recommend Documents