"Mede dankzij KWF Kankerbestrijding doen we in Nederland aan beeldvorming met MRI van prostaatkanker op wereldniveau. Dat is iets om trots op te zijn. Ook met de behandeling van prostaatkanker maken we grote vorderingen. Over tien jaar verwacht ik dat het operatief verwijderen van de hele prostaat vervangen is, door MRI-gestuurde minimaal invasieve behandelingen." Oud worden met kanker, met een goede kwaliteit van leven. Het is de toekomst, als we onderzoekers aan het werk zetten met méér geld voor onderzoek. --
prof. dr. Jelle Barentsz, hoogleraard radiologie UMC St Radboud ³Mede dankzij KWF Kankerbestrijding doen we in Nederland aan kankeronderzoek op wereldniveau. Dat is iets om trots op te zijn. Het maakt de beschikbare behandelingen voor ons allemaal steeds beter. Ik verwacht op mijn vakgebied dat over tien jaar het operatief verwijderen van de hele prostaat volledig achterhaald is. De huidige technieken, het voelen met vinger of het aanprikken van de prostaat, zijn pijnlijk en geven ook niet altijd uitsluitsel. Met nieuwe technieken, ontwikkeld mede dankzij KWF Kankerbestrijding, kunnen we de prostaat nu driedimensionaal en op celniveau bekijken. Dat geeft direct duidelijkheid. Mijn droom is dat dit de standaard wordt. En dat we vervolgens niet opereren, maar de tumor wegbranden met bevriezing, laser of ultrageluid. We zijn een eind op weg om die droom te realiseren. Ook voor de screening van prostaatkanker hoop ik dat we volledig overstappen op MRI. Daarmee vind je alleen de kankers die behandeld moeten worden, en vinden geen onnodige biopties meer plaats. Hoe eerder we die overstap kunnen maken, hoe beter.²
[fotobijschrift] ³Over tien jaar is de hele prostaat verwijderen achterhaald.²
Verbeterde beeldvorming bij prostaatkanker
Niet langer in het duister tasten Prostaatkanker is de meest voorkomende kankersoort bij mannen. Toch rust er een groot taboe op. Want screening en onderzoek zijn nog altijd pijnlijke aangelegenheden. De nieuwe MRI-technieken die prof. dr. Jelle Barentsz van het UMC St. Radboud in Nijmegen met zijn groep heeft ontwikkeld, besparen patiënten veel ellende en geven artsen nuttige informatie om tumoren te vinden en in beeld te brengen. “Een kickbokser vecht ook niet met een blinddoek op.” Tekst Naomi Querido De ring waarin twee kickboksers het tegen elkaar opnemen, bedraagt vier bij vier meter. In deze „arena‟ vindt het gevecht plaats. Maar wat als een van de twee gladiatoren een blinddoek draagt? Hij weet dan wel dat zijn tegenstander in de „arena‟ staat, maar niet precies wáár. Want dat kan hij niet zien. Zijn vuisten en zijn benen gebruikt hij op goed geluk, terwijl hij zelf de ene na de andere klap en trap moet incasseren. Een oneerlijke strijd? “Inderdaad”, beaamt hoogleraar Radiologie Jelle Barentsz. “Maar precies die situatie doet zich voor bij prostaatkanker. Het is lastig om een tumor in de prostaat op te sporen en de exacte locatie te bepalen. Dat maakt behandeling met radiotherapie of operatie ook moeilijk. Je ziet niet waar je „tegenstander‟ zich ophoudt. Dat leidt ertoe dat nu vaak de hele prostaat wordt weggehaald met alle nare bijwerkingen van dien. Met de nieuwe MRI-technieken
kunnen we prostaatkanker niet alleen eerder opsporen, maar ook precies aanwijzen waar de tumor zich bevindt. Dat maakt de kans op succesvol behandelen veel groter.” Kickboksen zonder blinddoek Elk jaar krijgen ongeveer 9.000 mannen in Nederland de diagnose „prostaatkanker‟ te horen. En dat aantal neemt in onze vergrijzende samenleving nog alleen maar toe in de komende jaren. Ruim zeventig procent van de patiënten is namelijk 65 jaar of ouder. Bovendien wordt prostaatkanker steeds vaker op jongere leeftijd (40 tot 45) geconstateerd. Professor Barentsz: “Tot nu toe wordt een verdenking op prostaatkanker opgespoord met een PSAbepaling: de waarde van het Prostaat Specifiek Antigeen in het bloed. Geeft die waarde een afwijkende uitkomst, dan kan dat op kanker wijzen. Maar het kan ook op een ontsteking duiden. Om meer zekerheid te krijgen, is dan een rectaal onderzoek of een biopsie nodig. Pijnlijke onderzoeken die bovendien niet nauwkeurig en betrouwbaar zijn. De uroloog moet het maar net voelen dat er „iets‟ zit of bij een biopt de juiste plek aanprikken. En op een echografie is de prostaat wel te zien, maar de tumor is slecht zichtbaar. Alsof je door de blinddoek probeert te kijken. Je ziet wel iets, maar je hebt een zeer beperkt zicht.” Het doel van Barentsz werd dan ook om de blinddoek van de kickbokser weg te nemen. En letterlijk zicht te creëren op wat zich „in de ring‟ ofte wel in de prostaat afspeelt. Barentsz: “Naast het anatomisch beeld kan de MRI functionele informatie toevoegen. De nieuwe MRI-techniek brengt de prostaat driedimensionaal en tot op molecuulniveau in beeld. We kunnen daardoor zien óf er iets mis is en wat het karakter van de afwijking is.” Benzine voor spermacellen Een van die beelden laat de diffusie zien, de beweeglijkheid van de moleculen in de prostaat. Barentsz: “We zien hoe de moleculen bewegen. Daardoor zijn biologische processen als bijvoorbeeld celdichtheid in de prostaat nauwkeurig te volgen. Dit geeft ons aanwijzingen van wat er aan de hand is. Is er bijvoorbeeld een beperkte beweging, dan duidt dat op een afwijking.” Het tweede beeld is de spectroscopie. “Daarmee zien we de verhouding tussen de stofjes choline en citraat”, legt de professor uit. “Citraat fungeert als benzine voor spermacellen en choline zit in sterk delende cellen. Als het citraat ontbreekt, er veel delende cellen zijn en er een hoge concentratie choline in de prostaat aanwezig is, zijn dat aanwijzingen voor kanker. Kankercellen maken vaten „lek‟ om er voedingsstoffen uit te onttrekken. Ze trekken bloed aan om harder te kunnen groeien. Om dat vermoeden te bevestigen, spuiten we een contrastvloeistof in. Door het kleurtje zien we op het derde beeld wat er gebeurt. Want zijn de bloedvaten lek, dan trekken de kankercellen het middel onmiddellijk naar zich toe.” Inschatten en aanvallen De radioloog kan door de drie beelden te combineren tot een conclusie komen of er wel of geen sprake is van kanker. Barentsz: “De MRI zorgt voor relevante en onderbouwde informatie en werkt erg precies. Een agressieve tumor wordt bijna niet meer gemist.” Ook bij het behandelen van kanker bewijst de MRI-techniek grote diensten. “Is er sprake van een tumor, dan kunnen we die precies in beeld brengen. En als je weet waar die zit, kun je de aanvaller selectief en nauwkeurig te lijf gaan, terwijl je zoveel mogelijk gezond weefsel spaart. Dat scheelt veel ongemak en allerlei bijwerkingen als impotentie en incontinentie.” Een tweede voordeel van het wegnemen van de blinddoek bij de kickbokser is dat hij zijn tegenstander – de tumor – beter kan inschatten en dus gerichter kan aanvallen. Professor Barentsz: “Dankzij een nanotechnologie kunnen we vaststellen of de kanker is uitgezaaid naar kleine lymfeklieren. Nu is daar nog een aparte operatie voor nodig. Maar als de MRI niets laat zien – wat in 60 procent van de gevallen zo is, dan is zo‟n operatie natuurlijk niet zinnig. Anderzijds sporen wij hiermee ook uitzaaiingen in klieren op die tijdens een operatie niet zijn gevonden. En door de grote nauwkeurigheid van de MR-beelden zijn die metastasen te behandelen met bestraling en hoeven mannen niet meer aan de zware hormoonkuren die ook veel nadelige effecten hebben, zoals overgangsklachten en minder kracht en energie.” Patiënten hoeven dus minder vaak onaangename en soms overbodige onderzoeken te ondergaan, terwijl tumoren gerichter en nauwkeuriger aangepakt kunnen worden. Bovendien brengt het opsporen en behandelen van prostaatkanker uiteindelijk minder kosten met zich mee. Niet voor niets ontvingen professoren Barentsz en Heerschap in 2007 een Koningin Wilhelmina Onderzoeksprogrammasubsidie ter waarde van twee miljoen euro voor het toepassen van deze nieuwe MRI-techniek. Jelle Barentsz:
“Ons doel voor de komende jaren is om de techniek bekend te maken en te verspreiden. Onze uiteindelijke ambitie? Dat patiënten standaard een MRI-scan krijgen als de PSA een te hoge waarde geeft. Juist die onzekerheid is zo slopend. Niet alleen geeft MRI de patiënt zekerheid, maar dankzij de vroegtijdige opsporing is er ook een hogere kans op genezing. Net als met een goed voorbereide kickbokser: die heeft ook meer kans zijn tegenstander knock-out te slaan!”
Eén op de zes mannen krijgt prostaatkanker. Een tumor op die plek is moeilijk vindbaar en dat maakt de behandeling vaak ingrijpend. Tegen is zichtbare vijand is het makkelijker vechten, meent professor Jelle Barentsz. Zijn missie: betere opsporingsmethoden invoeren die leiden tot minder pijn, minder onzekerheid en minder operaties. “Voordat de diagnose prostaatkanker is te stellen, hebben veel mannen er al een hele lijdensweg op zitten. Het begint met de onzekerheid van een verhoogd PSA, het Prostaat Specifiek Antigeen. Dit eiwit is normaal in geringe mate in het bloed aanwezig. Stijgt het, dan kán dat een aanwijzing zijn voor een tumor in de prostaat. Maar het kan ook een ontsteking zijn, en soms is er helemaal geen aanwijsbare reden. Die onzekerheid kan knagen en vormt een zware emotionele last. Een nader onderzoek is weinig aanlokkelijk, want de huidige technieken zijn pijnlijk en onnauwkeurig: de uroloog kan met de vinger „voelen‟ of de prostaat laten aanprikken. Dat gebeurt met twaalf naalden en vaak blijft het niet bij die ene serie pijnlijke prikken. Vindt de arts niets en blijft het PSA toch stijgen, dan moet de patiënt in kwestie een halfjaar later de procedure opnieuw ondergaan. Deze opsporingsmethoden leiden ertoe dat tumoren in de prostaat vaak pas laat worden ontdekt. Daardoor raken veel mannen dus onnodig ziek. En wordt er een tumor gevonden, dan is het niet mogelijk om nauwkeurig te bepalen waar die zich bevindt in de prostaat. Dat betekent dat de behandeling met radiotherapie of chirurgie vaak ingrijpend is. De enige manier om zeker te zijn, is namelijk door de hele prostaat weg te halen. Elke man kan zich voorstellen wat voor invloed dat heeft en wat voor fysieke en psychische gevolgen zo‟n ingreep met zich meebrengt. Gelukkig heeft de wetenschap op dit gebied niet stilgestaan. Met de nieuwste MRI-technieken kunnen we eerder, doelmatiger en doeltreffender afwijkingen opsporen. De techniek brengt de prostaat driedimensionaal en tot op moleculair niveau in beeld. Met de informatie uit die beelden kan de radioloog vlot bepalen of er iets mis is en wat het karakter van de afwijking is. Zelfs heel kleine afwijkingen van een paar millimeter zijn op het beeld al te zien, omdat ze een andere kleur hebben dan gezond weefsel. In de eerste plaats geeft MRI dus duidelijkheid. Zien is weten, of de uitslag nu positief of negatief is. In het ene geval weet je wie je vijand is, waar hij zich bevindt en kun je hem heel nauwkeurig aanvallen op de juiste plek. Is er sprake van kanker, dan kan de radioloog de tumor precies in beeld brengen. De chirurg of radiotherapeut kan daardoor veel nauwkeuriger werken en bijvoorbeeld gezond weefsel sparen. Is er niets te zien, dan weet je ook zeker dat er niets is. Dat geeft de patiënt een enorme rust, er valt vaak letterlijke en zware last van zijn schouders. Meten met MRI is ook een patiëntvriendelijke techniek; er zijn slechts twee naalden nodig om de prostaat van binnenuit „te verkennen‟, in tegenstelling tot de twaalf die worden gebruikt voor het aanprikken. Behalve het exact opsporen van de tumor, kunnen we met de nieuwe MRI-technieken ook eventuele uitzaaiingen in de zaadblaasjes of de kleine lymfeklieren haarscherp in beeld brengen. Nu moeten mannen met prostaatkanker daar nog een aparte operatie voor ondergaan, waarbij het weer niet zeker is dat de chirurg álles vindt. Het gaat soms om zulke kleine afwijkingen dat je die gemakkelijk over het hoofd ziet. Dankzij investeringen in nanotechnologie kunnen we dat nu voorkomen. Bovendien maken we gebruik van Computer Assisted Detection. De computer „kijkt mee‟, zodat ook minutieuze afwijkingen niet worden gemist. Ook hier geldt: zien is weten. De patiënt heeft na de scan echte zekerheid, want het menselijk oog kan nu eenmaal wel eens iets over het hoofd zien. Is er aanvullende behandeling nodig, dan kan bijvoorbeeld worden volstaan met lokale radiotherapie, omdat de boosdoeners in beeld zijn. Dat geeft een verbetering in de kwaliteit van leven. Nu krijgen patiënten zware hormoonkuren voorgeschreven met bijwerkingen als vergeetachtigheid en verlies van kracht en energie. Dat kan straks verleden tijd zijn. Eerder, doelmatiger en doeltreffender, dat is wat MRI de patiënt biedt. Zeker in combinatie met andere technieken als echo en beeldgeleide radiotherapie vormt het een krachtig middel om veel leed te besparen en levens te redden. Wetenschap bestaat uit drie fases: innovatie, validatie en implementatie. Dankzij de onderzoekssubsidies van onder meer het KWF hebben we de eerste twee al in de praktijk kunnen brengen. De vooruitgang is er, en onze onderzoeksgroep heeft aangetoond dat de MRI een echte stap vooruit is voor zowel de patiënt als de gezondheidszorg. Want behalve een
patiëntvriendelijker methode en een opstap voor eerdere en betere behandelingen, die nauwer, zijn toegespitst op behoud en gezondheid, bespaart de MRI ook kosten. Alleen al omdat er eerder en minder ingrijpend behandeld hoeft te worden, daarnaast omdat veel operaties, biopsies en hormoonkuren overbodig worden. De volgende stap is nu de implementatie, het breed toegankelijk maken van de MRI voor een veel grotere groep mannen met prostaatklachten. Dat is nog moeilijk. Op dit moment komen patiënten uit Nederland, en zelfs uit de hele wereld, naar het UMC St. Radboud in Nijmegen, waar de afdeling radiologie de eerste en vooralsnog enige is waar deze nieuwe MRI-techniek volop wordt gebruikt. Onze barrières zijn de beperkte beschikbaarheid van de apparatuur en het gebrek aan expertise bij radiologen om met deze nieuwe techniek te werken. Het is mijn ambitie om binnen afzienbare tijd een apart behandelcentrum te openen in Nijmegen. Daar kunnen we dan ook mensen trainen en opleiden, zodat we op termijn meer centra kunnen openen. Dare to dream, is mijn motto. Het is mijn droom om binnen nu en enkele jaren ervoor te zorgen dat de MRI-techniek de standaard wordt in het behandelprotocol. Heeft een man een verhoogd PSA, dan moet een MRI-screening krijgen die snel – binnen anderhalve dag – duidelijkheid heeft en waarvoor een multidisciplinair team direct een behandelplan kan opstellen. Voor al die 10.000 nieuwe patiënten met prostaatkanker die er per jaar in Nederland bijkomen, en voor de mannen die geen prostaattumor hebben maar wel in de angst daarover zitten. Minder onzekerheid, het eerder zichtbaar maken van de vijand en vroegere hulp om met minder ellende de vijand uit te schakelen. Dat is geen droom, dat wordt werkelijkheid. Yes, we scan!
