A szuicid viselkedés kutatása, integrativ szemlélete, prevenciós lehet ségei – öngyilkosság a neurobiológiától a kultúráig Dr.Fekete Sándor PTE AOK Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
A szuicidium – szándékos önpusztitás a legszemélyesebb emberi döntés eredménye, ugyanakkor bio-pszicho-szociális történés Camus szerint a filozófia egyetlen komoly kérdése… Kutatások szerint dönt többségének hátterében mentális zavar áll, de személyiséglélektani, szociokulturális tényez k meghatározóan befolyásolhatják Évente közel egy millió ember követ el öngyilkosságot (WHO) - népegészségügyi kérdés
Virginia Woolf
"
#
! $
!
A komplex spektrum mentén értelmezhet
jelenségkörb l három területet kiemelve:
NEUROBIOLÓGIAI, GENETIKAI TÉNYEZ K ÉS A SZEMÉLYISÉG SZEREPE EPIDEMIOLÓGIAI - PSZICHOPATOLÓGIAI ADATOK (WHO/EURO KUTATÁS) AZ ÖNDESTRUKCIÓ SZOCIOKULTURÁLIS HÁTTERE
NEUROBIOLÓGIAI, GENETIKAI TÉNYEZ K ÉS A SZEMÉLYISÉG SZEREPÉR L A SZUICID VISELKEDÉSBEN..
Az európai országok szuicid rátái sajátos eltéréseinek vizsgálatakor a szociális, gazdasági és kulturális háttér eltéréseinek elemzése mellett figyelmet erdemelhetnek genetikai rizikótényez k is (ld. a déli, mediterrán országok alacsony arányszámait és a magyar-finn, vagy balti országok igen magas rátáit) (Marusic,Farmer,2001)
A családi szuicidium-halmozódás Iker, és adoptációs kutatások mellett újabb molekuláris genetikai vizsgálatok által is meger sítést nyertek olyan tényez k, melyek a szuicid viselkedés és genetikai tényez k sajátos variánsainak összefüggéseire utalnak (génpolimorfizmusok, 5HT diszfunkció) Családi halmozódás: - tanult minta -vs - örökitett (személyiségvonásokkal, pszichiatriai betegséggel v. anélkül)
SZUICIDIUM - LEHETSÉGES BIOLÓGIAI MODELLEK, VULNERABILITÁS (Mann, 1999 Van Praag, 2001)
- HPA TENGELY HIPERAKTIVITÁS (CRH)
KRÓNIKUS STRESSZ, MAGAS SZTEROID SZINT
- TRAIT IMPULZIVITÁS - ALACSONY AGYI SZEROTONIN TURNOVER - SPECIFIKUS 5HT RECEPTOROK VÁLTOZÁSA KORTIKÁLIS 5HT2C SZÁMA N HIPPOCAMPUS 5HT1A,B SZÁMA CSÖKKEN
„State” dependens - HPA tengely aktivitás noradrenerg rendszer krónikus stressz „Trait” dependens -
csökkent agyi szerotonin turnover ld impulzivitás
(Hawton, van Heeringen,2000) Van Praag, 2001)
Néhány neurobiológiai összefüggés A diatezis - vulnerabilitás pszichiátriai diagnozis nélkül is jelen lehet szerotoninerg génpolimorfizmusok - módosult génexpresszió - alacsony szerotoninerg neurotranszmisszión keresztül A stresszre adott túlreakció emellett a HPA tengely diszregulációja révén ugyancsak „ háttértényez „
Integrativ patogenetikus modell Korai veszteség
Öröklés Genetika
Affektiv temperamentum Limbikus diszfunkció Szuicidium, affektiv, anx. epizód
Nem Stresszor
NÉHÁNY TOVÁBBI MEGGONDOLÁS
A pszichobiológiai személyiségmodell (TCI) és a stressz-diatezis modell jól kapcsolódik A diatezis, vulnerabilitás kontinuus: 1. a szociális stresszor és ezen stresszek „megszelidítése, lekezelése” (reziliencia) 2. problémamegoldó kapacitás, memória, tanulás HPA túlaktivitás, chr.stress folyamatban a növekedett hatású kortizol citotoxikus a hippocampus sejtekre, a megzavart 5HT1A funkcióhoz járulva magyarázhatja a csökkent stressz rezilienciát („megszelidítést”).
Kapcsolat a prefrontális serotonin 2A receptor köt potenciál, és pszichológiai tesztekben a reménytelenség és viselkedésgátoltság személyiségfaktora között, ill diszfunkc. attitüdök közt szuicid kisérletez knél (SPECT) E gátoltság szuicid viselkedésnél problémamegoldó ill. munkamemória deficittel (prefront. cortex), ill szelektiv figyelemmel A szerotonin befolyásolta impulzivitás és agresszió szabályozási zavar mint trait változó „Understanding suicidal brain” Br.J.Psych Editorial, 2003 Oct
Faludi, Du, Hrdina,2001
Saját vizsgálatunk, német (LMU) kooperáció 114, f ként nem-violens módszer szuicid kísérletet tett páciens, 112 szül , 23 testvér és 56 egészséges kontroll személyt, (64 családot) Három génpolimorfizmust vizsgáltunk (serotonin transporter, TPH, 5HT1B) MINIPlus dg.int, TCI, Beck, Barratt,STAI Hamilton, SIS, Mann, Rosenberg
GENETIKAI VIZSGÁLATUNK SORÁN Elkülönülni látszik egy impulzivabb, kevéssé depressziós SZUICID kisérletes csoport a szuicid viselkedés az L ALLÉL jelenléttel asszociálódik magasabb NS (ujdonságkeresés,aktiváció) impulziv, explorativ viselkedés szintén az L ALLÉL gyakoriságához volt köthet másrészt magával a DEPRESSZIV szindrómával, gátoltság/szorongással, ezek sulyosságával az S ALLÉL gyakoriság mutatott szorosabb összefüggést
A pszichobiologiai személyiségteszt (TCI) temperamentum dimenziói „tiszta” szuicid és depressziós csoport (n=262) illesztett n=2000 f s reprezentativ normal mintával
Gátoltság (HA)
Depr > Szuicid > Norm p<0.01
Impulziv (NS)
Szuicid > Depr
p<0.01
Összegezve tehát: A genetikai faktorok direkt hatása, szerepe a szuicidiumra való érzékenyitettségben klinikailag viszonylag nem nagy mérték szerepük van indirekt módon más komplex személyiségvonások ( temperamentum) vagy affektiv diszreguláció alakulásában is, igy más rizikófaktorokkal együttesen a genetikai tényez k szerepe a vulnerabilitást illet en jelent s lehet (endofenotipus kutatás kérdései)
Következtetések A pszichobiológiai személyiségmodell alapjaival egyez en nem huzható automatikus egyenl ségjel az affektiv kórképek és a szuicid viselkedés neuro- pszichobiológiai alapozottsága ill. befolyásolhatósága közé A személyiség, temperamentum eltéréseib l, trait faktoraiból illetve a szerotonin rendszer zavaraiból farmakoterápiás megfontolások következnek, illetve a karakter – kooperativitás, önirányitottság, tényez ivel összefüggésbe hozható pszichoterápiás irányok körvonalazhatók
SZUICID VISELKEDÉS EPIDEMIOLÓGIA WHO/EU KUTATÁS, PÉCS
TANULSÁGOK A WHO/EURO KUTATÁS PÉCSI CENTRUMÁNAK NÉGY ÉVES MÜKÖDÉSE NYOMÁN 1997-2001
A WHO/EURO kutatás céljai Monitoring kutatás (több mint 46 ezer kísérletet regisztráltak) reális incidenciák és trendek meghatározása szociodemográfiai rizikótényez k megállapítása egészségügyi ellátás és terápia formái
Követéses, strukturált interjús vizsgálat (repetition-
prediction study, 800 item )(több mint 1700 interjú készült) pszichopatológia Ismétl dés, és azt el rejelz tényez k meglév prediktív skálák értékelése ellátó rendszerek hatékonyságának felmérése különböz kulturális és szociális tényez k felmérése
Szuicidium mortalitás 0-65 éves korosztályban Európában, férfi és nöi csoportban 70
Ausztria Finnország Magyarország Irország Norvégia Svédország EU átlag Közép-Kelet EU Scand.átlag
S ta n d a rd . M o rta litá s /1 0 0 0 0 0
60 50 40 30 20 10
Source: WHO HFA data, 2000. jan
1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998
0
ÖNGYILKOSSÁGI HALÁLOZÁS KORCSOPORTOS MEGOSZLÁSA (Magyarország- 1998 - /100 000 lakos) 200 180
Férfi
160
N
140 120 100 80 60 40 20 0
80-
9 75-7
4 70-7
9 65-6
4 60-6
9 55-5
4 50-5
9 45-4 4 40-4 9 35-3 4 30-3 9 25-2
4 20-2 9 15-1 4 10-1
5-9
0-4
Öngyilkossági kísérletek korcsoportos megoszlása - WHO/EURO Monitoring Study - Pécs, 1998 1200
Férfi
1000
800
600
N
400
200 0
90-
85-90
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29 20-24
15-19 10-14
5-9
0-4
Pécsi szuicid kísérletek változása (1988, 1991, 1998, 2000 - /100 000 lakosra) / 100
000
Férfi
410
450
N
400 350 300
302
321
315
300
260
250
196
202
1998
2000
200 150 100 50 0
1988 TBZ vizsgálat 1991 (1984-91)
A PÉCSI ADATOK (N = 1158) ÖSSZEHASONLITÁSA AZ ÖSSZEURÓPAI ÁTLAGADATOKKAL (N = 45 543)
Szuicid kisérletek kor-standardizált gyakorisága Pécsett magasabb az EU átlagnál Ffi: 195 vs 140 N k: 321 vs 193 /100 000 Magasabb a pécsi ismétl k aránya Ffi: 53% vs 45% N k: 51% vs 49% Gyakoribb a módszerkombináció/alkohol, a pszichiátriai hospitalizáció, munkanélküliek aránya nagyobb; gyakoribb a családban él k, ritkább az egyedüllét
Az ismételt kísérletet elkövet k jellemz i Az ismétlés rizikóját jelent sen növelte (logisztikus
regressziós modell):
súlyosabb mentális zavar fennállása
személyiségzavar (OR:5 - ffi:9,9, n :3,8) pszichotikus zavarok (OR:1,8 - ffi:6,2, n :1,1) affektív zavarok (OR:1,8 - ffi:3,9, n :1,34) függ ség (OR:1,8 – ffi:2,5, n :2,4)
gyakoribb szociális és egzisztenciális destabilizáció válás (OR:1,84 - ffi:0,7, n :2,6) nincs munkaviszonyban /munkanélküliség (OR:1,4 - ffi:1,5, n :1,3) alacsonyabb iskolai végzettség (OR:2,54 - ffi:3,4, n :2,4)
Különbségek a felhasznált pszichofarmakonokat illet en antidepresszáns, karbamazepin, antipszichotikum gyakrabban
A pszichológiai skálák elemzése ismétl knél
kifejezettebb depresszió / reménytelenségérzés alacsony önértékelés Temperamentum - kifejezettebb indulatos (statetrait agresszió egyaránt) ismételt kísérletez knél - személyiség mélyebb patológiája er s korreláció a reménytelenség ill agresszió kezelés faktora között
Sylvia Plath ! " ! # $ * &&+ ! -
. /
0
!-
! ! % !! ,
&'()
WHO ORSZÁGJELENTÉS „MENTAL HEALTH” 2001, MAGYARORSZÁG Major depresszió élettartam el fordulása 18-65 éves populációban - 15,1% Affektiv és szorongásos zavarok gyakorisága az alapellátásában - 15%
Az egyes negatív életesemények számának id beni és nemi megoszlása (Mann-Whitney-próba, *= p<0,05; **=p<0,01)
FÉRFIAK
N K
Els kísérlet
Ismételt kísérlet
Els kísérlet
Ismételt kísérlet
Gyermekkor
4,46
11,13**
6,56
9,85*
Kés bbi életkor
10,93
21,13**
15,3
22,03**
9
14,39*
10,35
14,2**
24,4
46**
32,22
46,08**
Esemény ideje
Múlt év Összesen
A prevenció elszalasztott esélyei - a családorvossal való utolsó kontaktusa során a páciensnek:
Szuicid gondolatai voltak
Európai adatok Pécs
Beszélt is errol / utalt rá Gyógyszert irtak fel A felírt szert vette be 0
10
20
30
40 %
50
60
70
A háziorvosi és pszichiátriai ellátás elérhet sége a két centrumban 1,8
4000
1,7
3488
3500
1,6 1,4
3000
2307
2500
1,2 1
2000
1725
Pszichiáterekre jutó betegszám
0,8
1500 0,6 1000
Háziorvosokra jutó betegszám
0,4
710
500
0,4 0,2
0
0
Pécs
Bern
1000 lakosra jutó pszichiátriai ágy
A követéses vizsgálat néhány eredménye
A kísérlet után gyakori pszichiátriai osztályos kezelés Ezt többnyire hónapokig tartó ambuláns kezelés követte, farmakoterápiával,/terápiák gyakori megszakadása!/ Az osztályos kezeléssel jobban meg voltak elégedve a páciensek, mint az ambuláns terápiával A követés ideje alatt ismételt kísérletet elkövet knél a jónak értékelt kapcsolat ellenére sem ismerték fel a szuicid veszélyt a háziorvosok
Marilyn Monroe
Marylin
%& ' # ( ) # &$
PSZICHIÁTRIAI DIAGNÓZISOK MEGOSZLÁSA A 65 ÉV FELETTI ÉS ALATTI KíSÉRLETEZ KNÉL (WHO/EURO vizsg. - Pécs, 1997-2000 - 850 eset) 65 év alatt
Szem.z.
65 év felett
Alkalmaz.z. Szor.z.
Organikus affektív z.
Affektív z. Pszichotikus z. Drogdep. Alkoholdep. Organikus z. 60
40
20
%
20
40
60
ID SKORI ÖNGYILKOSSÁG GYAKORISÁGA AZ EGYES ORSZÁGOKBAN (1990-94 - /100 000 lakos) Magyar o.
Ausztria
Belgium
Svájc
N
Férfi
Francia o. Dánia Finno.
Németo .
Svédo.
Holland ia USA
Norvég ia Spanyo
65-74
l.
Olaszo
. Kanada
75-
Anglia
Görögo
.
200
100
50
100
A 7-14 és a 15-19 éves korú, halállal végz dött öngyilkosságot elkövet k száma 1970 és 2000 között, 100 000 megfelel korú lakosra számítva
16 14 12 10
7-14 évesek
8
15-19 évesek
6 4 2 0 19701972
19731975
19761978
19791981
19821984
19851987
19881990
19911993
19941996
19972000
A 334 F S SZUICID KISÉRLETES /15-16é/ ADOLESCENS / MINTA ESETÉN (Pécs N=4408 EU centrumok N=30 000) Szuicid kisérleti arány az európai centrumok átlagához közeli (7.8%;) A pszichopatológia relative súlyosabb, a módszer „keményebb” gyakoribb a kórházbakerülés A többi centrum mintáihoz képest a cselekmény viszonylag nyilt kommunikációja A segitségkérés f ként kortársak fele irányul A kortársképzés iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatok elérhet sége, felismerés fontossága
A pszichopatológiai skálák átlagértékeinek megoszlása a mintában (Mann-Whitney próba)
Depresszió
1!* # $
Fiúk:F=27,49; df=1; p=0 Lányok:F=115,9; df=1; p=0
Szorongás
2 !* # $
Fiúk:F=38,46; df=1; p=0 Lányok:F=99,12; df=1; p=0
Impulzivitás Fiúk:F=18,75; df=1; p=0 Lányok:F=87,81; df=1; p=0
Önértékelés Fiúk:F=21,92; df=1; p=0 Lányok:F=59,66; df=1; p=0
0
5
10
pont
15
20
25
A 334 f s szuicid kísérletet tett minta esetében Segitségkérés -
60% esetben barátok felé 12%családtag felé irányult 15% doktor, pszichologus 5-8% telefon, Internet Kórházi kezelés végül 20 %-ban történt Segítséget kapott barátoktól - 50%, Eü.Szolgálatok, SOS telefon - 16%, családtag - 15%, Internetes segítségforrás - 9% (kortársképzés iskolai programok, Internet források, eü-szolgálatok elérhet sége, felismerés
SZUICIDIUM ÉS KULTÚRA
SZOCIOKULTURALIS TÉNYEZ K, TRANSZKULTURÁLIS VIZSGÁLATAINK - Cross cultural studies in the suicide research–the role of attitudes towards suicide - Mass media, cultural attitudes and suicidal behaviour - Internet – a new source on suicide, depression and anxiety - Self-destructive behaviour during holiday – mental disorders on the web - Suicide and modeling in the literature and operas - The role of imitation and modelling in suicide behaviour - End-of-the life decisions–attitudes toward assisted suicide (Fekete,Osvath: Suicide studies-from neurobiology to psyciatry and culture, Pecs, 2005)
A szuicidium bemutatott konzekvenciái a különböz mintákban N=2203 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Neg.cons. Pos.cons.
Finn
Japan
Aust
Germ
USA
Hung
SZUICID PREVENCIÓ NÉHÁNY ALAPVET SZEMPONTJA AZ EL BBIEK NYOMÁN (WHO) Mentális zavarok ellátásának javitása (depreszszió, addikciók, komorbid szem.zavarok-szuicid kisérletet ismétl k- „high risk” csoport) Media kapcsolatok, „guidelines” „awareness” programok „public health” Eszközök elérhet sége, letalitás csökkentése Edukáció, családorvosok szerepe, kortársképzés - iskolai programok, stb Önkéntes segit szervezetek, telefon, krizisszolgálatok, Internet
AZ INDIVIDIUM SZINTJÉN A beteg és a betegség elfogadása, megértése Támogatás, tehermentesités a döntésképtelenség és koncentrációs zavar miatt Értelmetlen az akarater re való hivatkozás, a moralizálás A sulyossági fok, szuicid veszély felmérése, szakorvosi konzultáció Támogató krizisintervenciós, pszichoterápiás jelleg betegvezetés Tehermentesit gyógyszerelés
