PENGARUH INTERVENSI MASSAGE DALAM UPAYA PENCEGAHAN DEKUBITUS DENGAN KEJADIAN DEKUBITUS PADA PASIEN TIRAH BARING LAMA DI RSUP DR. M. JAMIL PADANG TAHUN 2013 Netti, Delima, Yossi Suryarinilsih (Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang) Penelitian ini bertujuan melihat pengaruh intervensi massage dalam upaya pencegahan dekubitus terhadap kejadian dekubitus pada pasien tirah baring lama. Jenis penelitian adalah eksperimen dengan desain quasi-eksperiment . Pasien yang dirawat inap di ruangan neuro/ syaraf (kelompok perlakuan) dan ruangan interne di RSUP dr. M. Jamil Padangf sebagai kelompok pembanding/ control. Sampel sebanyak 44 orang (22 kelompok perlakuan dan 22 kelompok control) yang diambil secara purpocive sampling. Analisa data secara univariat dan bivariat menggunakan uji t independent. Hasil analisis terdapat pengaruh yang signifikan intervensi massage dalam upaya pencegahan kejadian dekubitus dengan kejadian dekubitus pada psein yang dirawat dengan tirah baring lama di RSUP dr. M. Jamil Padang Dalam rangka mencegah/ menurunkan kejadian dekubitus pada pasien yang dirawat dengan tirah baringlama di RSUP dr. M. Jamil Padang khususnya di ruangan interne dan ruangan neuro setiap hari melakukan massage pada daerah tulang-tulang dekat ke permukaan tubuh seperti daerah punggung, siku, tumit, bahu, pinggul, mata kaki dan telinga Keyword: massase, dekubitus. PENDAHULUAN
seperti DM, status gizi, underweight atau
Dekubitus merupakan kerusakan
overweight,
anemia,
hipoalbuminemia,
struktur anatomis dan fungsi kulit normal
penyakit neurologic dan penyakit yang
akibat
yang
merusak pembuluh darah serta keadaan
berhubungan dengan tekanan yang terlalu
hidrasi tubuh. Selain itu kebersihan tempat
lama pada bagian tubuh yang menonjol
tidur, alat-alat tenun yang kusut, kotor dan
dan tidak sembuh dengan urutan dan
basah (lembab), atau peralatan medis
waktu biasa. Gangguan ini dapat terjadi
pada
pada individu yang berada diatas kursi
terfiksasi pada satu sikap tertentu, duduk
atau diatas tempat tidur, inkontinensia dan
yang buruk, posisi yang tidak tepat
malnutrisi
yang
ataupun perubahan posisi yang jarang
mengalami kesulitan dalam pemenuhan
dilakukan (seperti miring kiri atau kanan)
nutrisi serta gangguan kesadaran.
Pencegahan
dari
Ada
tekanan
ataupun
sejumlah
mempermudah
eksternal
individu
penyakit
timbulnya
yang
yang
menyebabkan
dekubitus
pasien
merupakan
prioritas yang mengalami keterbatasan
dekubitus 1
mobilisasi dan pasien dalam perawatan
neurologis oleh karena imobilisasi yang
secara umum.
lama
untuk
dan
berkurangnya
Massage (pijat ringan) bertujuan
sensorik.
menstimulus
penderita dengan trauma medulla spinalis
memperbaiki
melancarkan
dan
sirkulasi darah. Dilakukan
dengan gentle (lembut sera hati-hati) dengan bantuan
mencapai
Insiden
kemampuan
25-85%
dekubitus
dengan
pada
angka
kematian antara 7-8%.
aroma terapeutik oil
Penelitian di Indonesia dilaporkan
agar tidak terjadi iritasi selama melakukan
dari Annas, HA cit Purwaningsih (2000)
massage. Oil tersebut diharapkan tidak
menyebutkan bahwa dari 78 orang pasien
berlemak agar pori-pori kulit tidak tertutup
tirah baring yang dirawat di RSUP Dr.
sehingga
Wahidin
tidak
memperburuk
dalam
proses terjadinya dekubitus.
menunjukan
terjadinya
dekubitus
Makasar
sebanyak 12 orang (15,8%) mendapatkan
Hasil penelitian oleh Mukti tahun 2002,
Sudirohusodo,
bahwa
insidensi
Setyajati
(2001)
juga
melakukan penelitian yang menghitung
tapi
angka kejadian dekubitus pada pasien
secara umum dilaporkan bahwa 5-11%
tirah baring di RS Muwardi Surakarta,
terjadi ditanan perawtan acute care, 15-
pada Bulan oktober 2002 angka kejadian
25% ditatanan perawat jangka panjang/
dekubitus sebanyak 38,18 %. Penelitian
longterm
ditatanan
tentang angka kejadian dekubitus juga
dalam
dilakukan oleh Purwaningasih (2000) di
Amerika
Ruang Al, B1, C1, D1 dan ruang B3 IRNA
menunjukkan bahwa 3-10% pasien yang
I RSUP DR. sardjito pada bula oktober
dirawat
menderita
2001, didapatkan hasil dari 40 pasien tirah
dekubitus dan 2,7% peluang terbentuk
baring, angka insiden mencapai 40 %.
dekubitus baru, namun angka tersebut
Angka ini relative tinggi dan akan semakin
terus menunjukkan peningkatan hingga
meningkatkan jika tidak dilakukan upaya
7,7-26,9%.
dalam mencegahnya.
care,
dan
bervariasi,
dekubitus.
7-12%
perawatan rumah// homecare. beberapa
penelitian
di
rumah
Penelitian
lain
di
sakit
memperlihatkan
Ulkus dekubitus termasuk salah
bahwa sekitar 28% pasien di rumah sakit
satu daftar penyebab kematian secara
berpeluang
langsung
untuk
menderita
ulkus
(7-8%) pada pasien-pasien
dekubitus, dan 2/3 penderita dekubitus
paraplegia. Evaluasi secara luas telah
tersebut terjadi pada pasien berusia lanjut.
dilakukan
Dekubitus juga terjadi dengan frekuensi
bahwa 1/3 pasien-pasien yang dirawat di
yang cukup tinggi pada pasien-pasien
rumah sakit yang mengalami dekubitus
dan
hasilnya
menunjukkan
2
selama perawatan, dilaporkan meninggal
orang pasien di bangsal umum dan 5
dunia, dan lebih dari setengahnya akan
orang pasien di bangsal bedah.
meninggal dalam 12 bulan ke depan. Secara
umum
pasien-pasien
Hal tersebut jelas menunjukkan
tersebut
adanya peningkatan pasien yang terkena
meninggal oleh karena proses penyakit
dekubitus tiap tahunnya, terutama di
primer, namun adanya ulkus dekubitus
bangsal penyakit dalam dan di ruangan
menjadi faktor yang dapat memperberat
neurologis.
penyakit primernya.
Pada saat dilakukan wawancara dengan 5
Studi pendahuluan di RSUP Dr. M.
tindakan
pasien
dilakukan,
dekubitus
pertahun
Rekam
Medis).
orang perawat di ruang penyakit dalam,
Djamil Padang diperoleh data jumlah dengan
(Instalasi
pencegahan seperti
dekubitus
telah
memandikan
dan
sebagai berikut, pada tahun 2009 terdapat
mengatur posisi pasien, misalnya miring
16
mengalami
ke kiri atau miring ke kanan setiap 2 jam
dekubitus yaitu, 5 orang pasien yang
sekali, agar tidak terjadi penekanan yang
dirawat di bangsal penyakit dalam, 5
lama terhadap bagian tubuh tertentu dari
orang pasien di bangsal neurologi, 2
pasien. Sedangkan 8 orang perawat
orang pasien di bangsal bedah, 2 orang
mengatakan bahwa tindakan pencegahan
pasien di bangsal umum dan 2 orang di
dekubitus ada dilakukan tetapi sekedarnya
bangsal kardiologi. Tahun 2010, tercatat
saja karena mengingat waktu dan tenaga
21
mengalami
yang dibutuhkan untuk melayani seluruh
dekubitus yaitu, 9 orang pasien yang
pasien sangat terbatas. Disamping itu
dirawat di bangsal neurologi, 8 orang
dukungan
pasien yang di ruang penyakit dalam, 3
dalam
orang pasien di bangsal bedah dan 1
dekubitus.Penelitian ini bertujuan
orang pasien di bangsal bedah orthopedi.
mengetatahui
Tahun 2011, tercatat 48 orang pasien
massage dalam
yang mengalami dekubitus yaitu, 19 orang
dekubitus terhadap kejadian dekubitus
pasien yang dirawat di bangsal neurologi,
pada pasien tirah baring lama di RSUP dr.
21 orang yang di ruang penyakit dalam, 3
M. Jamil Padang tahun 2013
orang
orang
pasien
pasien
yang
yang
keluarga
sangatlah
mencegah
pengaruh
minim terjadi untuk
intervensi
upaya pencegahan
3
METODE PENELITIAN Jenis
Teknik pengumpulan data akan
penelitian
Eksperimen
dengan desain quasi-eksperiment
yaitu
diperoleh
data
langsung
dari
primer,
yaitu
responden
secara melalui
dengan rancangan sebelum dan sesudah
observasi terhadap upaya yang dilakukan
intervensi
perawat
menggunakan
pembanding
upaya
pencegahan
terjadinya dekubitus pada pasien tirah
dalam
baring lama di ruangan Neuro/ Saraf dan
upaya pencegahan dekubitus terhadap
ruangan Interne RSUP dr. M. Jamil
kejadian
Padang.
intervensi
dekubitus.
yaitu
dalam
melihat
pengaruh
eksternal
kelompok
massage
Sebagai
variable
independen (intervensi massage dalam upaya
pencegahan
dependen
(kejadian
dekubitus)
dan
dekubitus)
pada
pasien tirah baring lama.
Analisa Univariat,
data
untuk
dilakukan melihat
secara distribusi
frekwensi kejadian dekubitus pada pasien tirah baring lama di ruangan Neuro/ Saraf
Penelitian dilaksanakan di RSUP
dan ruangan Interne RSUP dr. M. Jamil
dr. M. Jamil Padang di Ruangan Neuro/
Padang dan
Saraf dan Interne (HCU Rawat Inap
perbedaan/ pengaruh intervensi massage
Penyakit
dalam
Dalam
Wanita
dan
Pria).
bivariat, untuk melihat
upaya
pencegahan
kejadian
Pengumpulan data telah dilakukan bulan 2
dekubitus pada pasien tirah baring lama di
September sampai 12 November 2013.
RSUP dr. M. Jamil Padang pada kedua
Populasi adalah semua pasien
kelompok
yaitu
antara
kelompok
yang dirawat Ruangan Neuro/ Saraf dan
perlakuan (pasien yang dirawat Ruang
Interne di RSUP dr. M. Jamil Padang.
Neuro) dengan kelompok pembanding
Sampel adalah Pasien yang dirawat inap
(pasien yang dirawat di Interne). Uji
di ruangan Neuro/ Saraf
statistik
kelompok
perlakuan dan Ruangan Interne di RSUP
yang
dilakukan
adalah
indepanden sample t test.
dr. M. Jamil Padang. Pengambilan sampel secara purposive sampling.
4
HASIL PENELITIAN Analisis Univariat Tabel 1 : Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Kejadian Dekubitus RSUP DR. M. Djamil PadangTahun 2013 Kejadian Dekubitus Frekuensi Ya 10 Tidak 34 Jumlah 44 Berdasarkan tabel 1 menunjukkan dari 44 (22,7%) orang
responden
terdapat
10
orang
% 22,7 77,3 100 % yang mengalami
responden
dekubitus.
Tabel 2; Distribusi Frekuensi Kejadian Dekubitus berdasarkan 3 kali Penilaian Ruangan Neuro/ Perlakuan Ruangan Interne/ Kontrol (22 org) (22 org) f % f % Penilaian 1 0 0 3 13,6 Penilaian 2 0 0 6 27,3 Penilaian 3 3 13,6 7 31,8 Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa 31,8%). Namun pada kelompok perlakuan Kejadian Dekubitus
Kejadian dekubitus lebih banyak terjadi
masih terjadi dekubitus sebanyak 13,6%
diruangan Interne (13,6%; 27,3% dan
pada penilaian tahap III.
Analisis Bivariat Tabel 3: Distribusi Rata-rata Skort Penilaian Kejadian Dekubitus pada Penilaian Pertama Variabel
Mean
SD
SE
P Value
N
0,00
0,00
0,00
0,164
22
0,27
0,767
0,164
Skort Dekubitus - Ruangan Neuro - Ruangan Interne
Berdasarkan tabel 3 dapat dilihat rata-rata
berarti
skort
signifikan
kejadian
dekubitus
pada
22
tidak
ada
rata-rata
perbedaan skort
yang
kejadian
penilaian/observasi 1 di ruangan Neuro
dekubitus di ruangan Neuro (kelompok
sebesar 0,00 sengkan rata-rata skort
mendapat
kejadian dekubitus di ruangan Interne
dibandingkan
adalah 0,27 dengan standar deviasi 0,767.
(pembanding/ kontrol).
intervensi di
ruangan
masssage) Interne
Hasil uji statistik didapatkan nilai p=0,164 5
Tabel 4: Distribusi Rata-rata Skort Penilaian Kejadian Dekubitus pada Penilaian Kedua Variabel
Mean
SD
SE
P Value
N
0,00
0,00
0,00
0,014
22
0,68
1,249
0,266
Skort Dekubitus - Ruangan Neuro - Ruangan Interne
22
Berdasarkan tabel 4. dapat dilihat rata-
Hasil uji statistik didapatkan p=0,014
rata
berarti ada perbedaan yang signifikan
skort
kejadian
dekubitus
pada
penilaian/observasi 2 di ruangan Neuro
rata-rata
skort
kejadian
dekubitus
sebesar 0,00 sengkan rata-rata skort
ruangan
Neuro
kejadian dekubitus di ruangan Interne
intervensi
adalah 0,68 dengan standar deviasi 1,249.
ruangan Interne (pembanding/ kontrol).
(kelompok
masssage)
di
mendapat
dibandingkan di
Tabel .5 Distribusi Rata-rata Skort Penilaian Kejadian Dekubitus pada Penilaian Ketiga Variabel
Mean
SD
SE
P Value
N
0,50
1,439
0,307
0,163
22
1,23
1,926
0,411
Skort Dekubitus - Ruangan Neuro - Ruangan Interne
22
Berdasarkan tabel 5 dapat dilihat rata-rata
statistik didapatkan nilai p=0,163 berarti
skort
pada
tidak ada perbedaan yang signifikan rata-
penilaian/observasi 3 di ruangan Neuro
rata skort kejadian dekubitus di ruangan
sebesar 0,50 dengan standar deviasi
Neuro (kelompok mendapat intervensi
1,439 sengkan rata-rata skort kejadian
masssage)
dekubitus di ruangan Interne adalah 1,23
Interne (pembanding/ kontrol).
kejadian
dekubitus
dibandingkan
di
ruangan
dengan standar deviasi 1,926. Hasil uji
6
Tabel .6 Distribusi Rata-rata Skort Penilaian Kejadian Dekubitus Variabel
Mean
SD
SE
P Value
N
0,50
1,439
0,307
0,041
22
2,18
3,445
0,735
Skort Dekubitus - Ruangan Neuro - Ruangan Interne
22
Berdasarkan tabel 6 dapat dilihat rata-rata
statistik didapatkan nilai p=0,041, berarti
skort penilaian kejadian dekubitus (total
ada perbedaan yang signifikan rata-rata
skort) di ruangan Neuro sebesar 0,50
skort penilaian kejadian dekubitus di
dengan standar deviasi 0,307 sengkan
ruangan
rata-rata
intervensi
skort
penilaian
kejadian
dekubitus di ruangan Interne adalah 2,18
Neuro
(kelompok
masssage)
mendapat
dibandingkan di
ruangan Interne (pembanding/ kontrol) .
dengan standar deviasi 3,445. Hasil uji PEMBAHASAN
rawatan (penilaian I) terdapat 13,6% yang
Hasil penelitian diperoleh dari 44
menderita dekubitus, hari ketujuh rawatan
orang responden 22,7% responden yang
(penilaian II) ditemui 27,3% menderita
mengalami dekubitus setelah melewati 10
dekubitus dan pada hari X angka kejadian
hari rawatan dengan 3 kali penilaian.
semakin meningkat yaitu 31,8%.
Secara rinci 7 orang (15,9%) terdapat di
kelompok yang diberi perlakuan (Ruang
ruangan Irna Penyakit Dalam (sebagai
Neuro) berupa tindakan massage apabila
kelompok pembanding/ kontrol) dan 3
dilakukan dengan baik selain melakukan
orang (6,8%) terdapat di terdapat di
perawatan
ruangan Irna Neuro (kelompok perlakuan).
memandikan
sehari-hari pasien,
Pada
seperti
massage
ringan
Kejadian dekubitus sudah dapat
dengan mengikuti alur struktur anatomi
terjadi pada hari ke empat (penilaian 1)
tubuh manusia, pemeliharaan lingkungan
begitu juga pada hari selanjutnya apalagi
dan alat tenun. Lingkungan tempat tidur
tidak diperhatikan perawatan pada kulit
pasien jangan basah karena membuat
dengan baik pada pasien yang dirawat
kulit pasien lunak dan sedikit gesekan
dengan tirah baring, semakin lama pasien
akan mudah terjadi lecet atau dekubitus.
dirawat
Alat tenun haruslah licin dan rapi untuk
terjadinya
semakin
besar
risiko
untuk
dekubitus. Hasil penelitian di
ruangan Interne didapatkan hari keempat
meminimalkan
gesekanan
apalagi
di
beberapa Rumah Sakit menggunakan 7
kasur
busa yang dibungkus dengan
perlak tebal. Mengatur
posisi miring ke
penyakitnya.
Kondisi
menyebabkan
tersebut
pasien
tidak
kiri dan ke kanan setiap 2 jam sangat
merasakan
membantu untuk
mencegah terjadinya
kepala,punggung, bokong dan tumit yang
dekubitus. Terbukti pada penelitian ini
al ini berisiko tinggi terjadi dekubitus
menunjukkan bahwa sampai hari ketujuh
(Hegner,
tidak
tanda-tanda
kelembaban dapat menurunkan resistensi
dekubitus, namun pada hari kesepuluh
kulit terhadap faktor fisik tekanan atau
(penilaian III) di ruangan Irna Neuro kita
gaya gesek. Ruangan rawatan pasien
jumpai 13,6% (3 dari 22 responden) baru
rawat intensif dan semi intensif haruslah
kita temui tanda-tanda dekubitus.
sangat nyaman.
ditemui
Beberapa sebagai
adanya
faktor
predisposisi
yang
terjadi
diduga
dekubitus
tekanan
dapat
2003).
Potter menyatakan
pada
Selain
dan
bagian
itu
faktor
Perry,
kelembaban
(2005)
pada
pada klien diantaranya adanya gangguan
meningkatkan
input sensorik pasien yang mengalami
sebanyak lima kali. Selain itu
perubahan persepsi sensorik terhadap
nutrisi
nyeri, gangguan fungsi motorik sehingga
kejadian dekubitus tersebut terutama jika
pasien
yang tidak mampu mengubah
terjadi
posisi
secara
albumin) dan vitamin C. Oleh karena itu,
penurunan
mandiri;
kesadaran
perubahan/
pasien
sangat
defisiensi
dekubitus status
menentukan
protein
(
terutama
pasien
pengkajian status nutrisi segera dilakukan
koma tidak dapat merasakan tekanan dan
pada pasien yang dirawat di rumah sakit
tidak mampu mengubah ke posisi yang
terutama pada pasien yang mengalami
lebih
tirah baring lama , dengan bantuan ahli
baik).
pemasangan
Pada Gips
(seperti
pembentukan
kulit
pasien
terjadi
degan
gaya
friksi
diet,
dilakukan
eksternal mekanika dari permukaan gips
defisiensi.
yang bergesekanan pada kulit. Begitu juga
dipertahankan
dengan pasien pemasangan Traksi, Alat
(Morison, 2003).
Ortotik dan peralatan lain
(Morison,
Hasil
koreksi
Pasien
juga
hidrasinya
penelitian
setiap
harus
tetap
dengn
baik
dalam
upaya
dekubitus
pada
2003) dan Hegner, 2003).
pencegahan
Masih ditemuinya kejadian dekubitus pada
pasien tirah baring lama di tempat tidur
kelompok
diperoleh hasil uji statistik
perlakuan
banyak
faktor
kejadian
pada
independen
diantaranya pasien yang tidak mampu
didapatkan nilai p=0,041, berarti ada
mengubah posisi secara mandiri karena
perbedaan yang signifikan rata-rata skort
penurunanan
penilaian kejadian dekubitus di ruangan
kesadaran
akibat
8
Neuro (kelompok mendapat intervensi
dan empat dari luka tekan pada orangtua
masssage)
ruangan
berhubungan dengan penurunan berat
Interne (pembanding/ kontrol) dengan kata
badan akibat rendahnya kadar albumin
lain ada pengaruh intervensi masssage
yang disebabkan lossprotein dan intake
terhadap upaya
nutrisi
dibandingkan
di
pencegahan kejadian
yang tidak yang kurang dari
dekubitus pada pasien tirah baring lama di
kebutuhan
RSUP Dr. M. Djamil Padang. Pencegahan
dekubitus
dekubitus
penggantian jumlah protein sebagai salah
merupakan
prioritas
dalam
pasien. harus
unsur
Perbaikan
bersamaan
perawatan klien dan terutama pada klien
satu
untuk
yang mengalami keterbatasan mobilisasi.
pertahanan tubuh pasien.
luka dengan
meningkatkan
Intervensi keperawatan utama mencegah
Menurut hasil penelitian Sanada
terjadi dekubitus adalah perawatan kulit,
1998, banyak cara yang dapat dilakukan
yang meliputi higiens dan perawatan kulit
perawat
topikal. Selain itu pencegahan mekanik
dekubitus. Pasien yang lemah lakukanlah
dan pendukung untuk permukaan yang
perubahan posisi. Ketika menggunakan
meliputi pengaturan posisi. Selain itu
posisi lateral, hindari tekanan secara
mengurangi faktor-faktor lingkungan yang
langsung pada daerah trochanter. Bila
mempercepat terjadinya dekubitus seperti
ingin memposisikan pasien pada posisi
suhu
lateral, maka posisikanlah pasien pada
ruangan
diaporesis),
panas
kelembaban,
(penyebab atau
linen
posisi
untuk
lateral
mencegah
inklin
30
,
terjadinya
posisi
ini
tempat tidur yang berkerut (Potter & Perry,
memungkinkan distribusi tekanan pada
2005).
daerah yang lebih luas Untuk menghindari Hipoalbuminemia
merupakan
luka tekan didaerah tumit, gunakanlah
suatu kondisi pasien kehilangan berat
bantal
badan,
Hindari
dan
malnutrisi
umumnya
yang
diletakan
dibawah
kaki.
kasa
yang
menggunakan
diidentifikasi sebagai faktor predisposisi
berbentuk
untuk terjadinya luka tekan. Kondisi yang
dirumah sakit di Indonesia masih sering
dimaksud diatas menkondisikan pasien
menggunakan donat yang dibuat dari kasa
dalam keadaan lemah dan tertidur dalam
atau balon untuk mencegah luka tekan.
waktu yang lama tetapi tingkat kesadaran
Sanada (1998) menegaskan ini justru
pasien adalah kompos mentis.
dapat mengakibatkan region
penelitian
Menurut
donat
di
tumit.
Perawat
Guenter (2000) stadium tiga
9
DAFTAR RUJUKAN Achmad, Jalaludin. 2003. Hubungan Pengetahuan dan Sikap dengan Tindakan Pencegahan Luka Dekubitus oleh Perawat di Ruang Neurologi PERJAN RS. Dr. M. Djamil Padang. Padang: PSIK Unand Padang. Anggota IKAPI no. : 80/DKI 96. 2009. UU RI nomor 36 & 44 tahun 2009 tentang Kesehatan & Rumah Sakit. Jakarta: Novindo Pustaka Mandiri. Baradero. 2006. Buku Saku Konseling dalam Keperawatan. Jakarta: Widya Medika.
Hegner, Barbara R. 2003. Asisten Keperawatan: suatu Pendekatan Proses Keperawatan alih bahasa Jane F, Budhi editor edisi bahasa Indonesia: Sari Kurnianingsih edisi 6. Jakarta: EGC. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan Cetakan Ketiga. Jakarta: Salemba Medika. Ismani, Nila. 2001. Etika Keperawatan. Jakarta: Widya Medika. Morison, Moya. 2003. Manajemen Luka. Jakarta: EGC.
Bryant, Ruth A. (2000). Acute & Chronic Wounds. Nursing management. 2nd Edition. USA:Mosby Inc.
Notoatmodjo, Soekidjo. 2005. Promosi Kesehatan, Teori dan Aplikasi. Jakarta: Rineka Cipta.
Craven, R. F & Hirnle, C. J. (2007) Fundamental of nursing: Human Health and Function, 6th edition, NewYork: Lippincott Williams & Wilkins.
Nursalam. 2008. Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Daniel, Guenter dalam Sabandar. 2008. Ulkus dekubitis. Medical Faculty Sebelas Maret University Jakarta Guyton & Hall. (1996). Texbook of medical physiology. 9th Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company
Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC. Suyasa, I Gde Putu Darma. 2007. Nurses’ Perception about Responsibility of Care Decubitus Ulcer Management. Media Ners Volume 1 nomor 2: PSIK Undip PPNI Jateng.
10
