INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
o.b.s. Ruitenvelder Gegevens
Ruitenweg 39 9617 PL Froombosch
Tel.: 0598 – 397 850 email:
[email protected] Website: www.obsruitenvelder.nl
Gegevens leerling
Achternaam van de leerling
: _____________________________________________________
Voorna(a)m(en) van de leerling
: _____________________________________________________
Roepnaam
: _____________________________________________________
Geslacht
:
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Adres
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Telefoonnummer
: __________________________
Nationaliteit
: _____________________________________________________
BSN-nummer *
: _____________________________________________________
Is er sprake van een eenoudergezin?
: Ja / Nee
M / V
Geheim? Ja / Nee
Website: Onze school plaatst soms foto’s op de website. In principe laten we alleen foto’s en filmpjes zien van schoolreizen, evenementen en dergelijke waarop kinderen in een werk – of speelsituatie te zien zijn samen met andere kinderen. Wilt U hieronder aangeven of U daarmee akkoord bent? 0 Ja, wij hebben geen bezwaar 0 Nee, wij hebben geen bezwaar Opmerkingen:_____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ *Wilt u een kopie van het formulier Kennisgeving burgerservicenummer van uw kind bijvoegen?
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 1 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Personalia ouder / verzorger / voogd (1) Achternaam
: _____________________________________________________
Voorvoegsel
: _____________________________________________________
Voorletter(s)
: _____________________________________________________
Aanhef
: _____________________________________________________
Straat en huisnummer
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Relatie tot leerling
: _____________________________________________________
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Geboorteland
: _____________________________________________________
Beroep
: _____________________________________________________
Hoogst genoten opleiding * Categorie 1 Basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs of onderwijs aan zeer moeilijke lerende kinderen Categorie 2 LBO / VBO / Praktijkonderwijs of VMBO basisberoepsgerichte of VMBO kaderberoepsgerichte leerweg Categorie 3 Overig Voortgezet Onderwijs en hoger Mijn hoogst genoten opleiding valt in categorie ______ (graag 1, 2 of 3 invullen) Werkzaam bij bedrijf
: _____________________________________________________
Telefoonnummer mobiel
: _____________________________________________________
Telefoonnummer werk
: _____________________________________________________
Burgerlijke staat
: _____________________________________________________
Bank-/Giro nr
: _____________________________________________________
E-mail
: _____________________________________________________
*Het ministerie bepaalt a.d.v. de genoten opleiding van de ouders of een school recht heeft op extra formatie.
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 2 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Personalia ouder / verzorger / voogd (2) Indien gegevens eender zijn aan de gegevens zoals ingevuld onder Peronalia ouder / verzorger / voogd (1) graag het woordje idem invullen. Achternaam
: _____________________________________________________
Voorvoegsel
: _____________________________________________________
Voorletter(s)
: _____________________________________________________
Aanhef
: _____________________________________________________
Straat en huisnummer
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Relatie tot leerling
: _____________________________________________________
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Geboorteland
: _____________________________________________________
Beroep
: _____________________________________________________
Hoogst genoten opleiding Categorie 1 Basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs of onderwijs (VSO) aan zeer moeilijke lerende kinderen (ZMLK) Categorie 2 LBO / VBO / Praktijkonderwijs of VMBO basisberoepsgerichte of VMBO kaderberoepsgerichte leerweg Categorie 3 Overig Voortgezet Onderwijs en hoger Mijn hoogst genoten opleiding valt in categorie ______ (graag 1, 2 of 3 invullen) Werkzaam bij bedrijf
: _____________________________________________________
Telefoonnummer mobiel
: _____________________________________________________
Telefoonnummer werk
: _____________________________________________________
Burgerlijke staat
: _____________________________________________________
Bank-/Giro nr
: _____________________________________________________
E-mail
: _____________________________________________________
Wijzigingen t.a.v. de burgerlijke staat, in de loop van de schoolloopbaan van uw kind, moeten tijdig schriftelijk of per email doorgegeven worden. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 3 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Extra gegevens Naam van uw huisarts
: ______________________________________________
Telefoonnummer van uw huisarts
: ______________________________________________
Op welk nummer (anders dan de huistelefoon) kunnen we u in geval van nood bereiken? Ouder/verzorger/voogd (1)
: ________________ mobiel nummer :
___________________
Ouder/verzorger/voogd (2)
:
________________
mobiel nummer :
___________________
___________________
:
________________
mobiel nummer :
___________________
Bijzonderheden U kunt hier bijvoorbeeld aangeven welke eventuele ziekte uw kind heeft en welke medicatie er gebruikt wordt. Ook andere zaken die belangrijk zijn voor de school om te weten kunt u hier kwijt. U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan allergieën.
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ondergetekende verklaart hierbij dat het ingeschreven kind in de afgelopen 6 maand wel / niet * als leerling op een andere school stond ingeschreven. Indien dit wel het geval is, dan graag de uitschrijvingverklaring van de school waarvan de leerling afkomstig is bijvoegen. *
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Als het aangemelde kind nog 4 jaar moet worden. Welke voorschoolse voorziening (bijv. peuterspeelzaal of kinderopvang) heeft uw kind bezocht? ______________________________ Passend onderwijs In het kader van Passend Onderwijs schrijven we alle kinderen die zich aanmelden in. Mochten wij er als school tegen aan lopen dat we vragen hebben over de ontwikkeling van Uw kind dan nemen we in overleg met U contact op met onze eigen orthopedagogen. Zij kunnen dan aanvullend onderzoek uitvoeren. De uitkomsten hiervan worden eerst met de ouders en vervolgens met de school besproken. In overleg met ouders stellen we vervolgens een handelingsplan op. Naam van ouder / verzorger / voogd (1)
Naam van ouder / verzorger / voogd (2)
Datum:
Datum:
Plaats:
Plaats:
Handtekening
Handtekening
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 4 van 4
Kijklijst voor ouders Naam leerling: Geboortedatum: Intake Zit uw kind nu op een school? Zo nee, Heeft uw kind de peuterspeelzaal bezocht? Ging uw kind naar de kinderopvang?
Ja / nee Ja / nee
Hoe verliep dat? Ervaringen:
Zo ja, * Is een onderwijskundig rapport beschikbaar? * Is de informatie in het Onderwijskundig rapport met de ouders besproken?
Ja / nee Ja / nee
Naam/adres vorige school:
Telefoonnummer: Hoe ging het op de vorige school?
Heeft uw kind zin om naar school te gaan? Zal uw kind zich snel thuis voelen op onze school?
Ja / nee Ja / nee
Redzaamheid * Uw kind kan zich met weinig hulp aan- en uitkleden. * Uw kind is zindelijk en helpt zichzelf op de wc.
Ja / nee Ja / nee
Opmerkingen:
Speel- leerhouding (categorie werkhouding) * Houdt uw kind van spelen en/of leren?
Ja / nee
* Wat is het favoriete speelgoed van uw kind? * Wat zijn de favoriete spelletjes?
* Hoe reageert uw kind op nieuwe activiteiten? * Kan uw kind enige tijd bezig zijn met wat het heeft gekozen? (betrokkenheid, concentratie) * Pakt uw kind snel nieuwe informatie op? * Wat doet uw kind als iets niet lukt?
nieuwsgierig / aarzelend / afwachtend Ja / nee Ja / nee vraagt hulp / blijft aarzelen / wacht af / wordt boos
Opmerkingen:
De sociaal-emotionele ontwikkeling (categorie ontwikkelingsdoelen/afstemming) * Voelt uw kind zich gemakkelijk in een groep? (welbevinden) * Kan uw kind met andere kinderen spelen/werken? (samenwerken) * Helpt uw kind andere kinderen? * Heeft uw kind vaak ruzie met andere kinderen? * Houdt uw kind zich aan afspraken? (pedagogisch contact) * Is uw kind zeker van zichzelf? * Kan uw kind zijn/haar gevoelens herkennen en onderwoorden brengen(passend bij de leeftijd)? * Houdt uw kind rekening met de gevoelens van een ander?
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Opmerkingen:
Bewegen (categorie ontwikkelingsdoelen) * Hoe beweegt uw kind zich?(grove motoriek) * Kan het kind knippen / tekenen / knutselen (passend bij de leeftijd) (fijne motoriek) * Botst en valt uw kind vaak? * Is uw kind druk en overbeweeglijk? * Is uw kind onbeheerst en impulsief?
houterig/weinig soepel/soepel Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Opmerkingen:
De taal-denkontwikkeling (categorie ontwikkelingsdoelen) * De moedertaal van het kind is * Het kind is goed verstaanbaar * Het kind begrijpt wat er gezegd wordt * Het kind kan goed onder woorden brengen wat het wil * Zijn er bijzonderheden in de spraakontwikkeling?
……………………………………… Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
Toelichting:
Opmerkingen:
Gezondheid/medische gegevens (categorie leerlingkenmerken) * Is uw kind gezond? * Is het gehoor goed? * Zijn de ogen goed? * Slaapt uw kind goed? * Zijn er bijzonderheden rondom het eten? Nee / ja, namelijk
Ja / nee Ja / nee Ja / nee Ja / nee
* Is er sprake van bijzondere ziekten? Zo ja, wat moet de school daarvan weten? Nee / ja, namelijk * Is er sprake van allergieën? Zo ja, wat moet de school daarvan weten? Nee / ja, namelijk * Is uw kind onder behandeling geweest van een specialist? (bv. logopedist / fysiotherapeut RIAGG) Nee / ja, namelijk Opmerkingen:
Omgeving van het kind (categorie situatie thuis/buurt/cultuur) * Worden thuis specifieke gewoonten/regels gehanteerd waar de school rekening mee moet houden? Nee / ja, namelijk * Heeft uw kind vriendjes in de buurt? Ja / nee * Zijn er bijzondere omstandigheden in het gezin (nu of recentelijk ) die van invloed kunnen zijn op hoe uw kind zich voelt / gedraagt? Wat moet de school weten? ( Denk aan: rouwverwerking / scheiding / stress ) Nee / ja, namelijk * Maakt u zich zorgen over de ontwikkeling van uw kind?
Ja / nee
Toelichting:
* Wat verwacht u van de school in deze? Ik verwacht:
Opmerkingen: ____________________________________________________________________________________ Ondertekening Plaats …………………………………………………….………………….. datum……………………………. Handtekening ouder(s) / voogd(en) die het (gezamenlijk) gezag over het kind uitoefenen: Ouder/voogd 1
Ouder/voogd 2
…………………………………….………..
……………………………………………
