INSCHRIJFFORMULIER Persoonsgegevens leerling Burgerservicenummer Roepnaam Voorna(a)m(en) Voorvoegsel(s) Achternaam Geslacht Postcode Straatnaam Huisnummer Plaats
man / vrouw *)
Bereikbaarheid Telefoon 1 Telefoon 2 Telefoon 3 Gezinssituatie Eén-ouder-gezin Kerkelijke gezindte Thuistaal
ja / nee *)
Verzekering en medische informatie WA verzekering ja / nee *) Huisarts Telefoonnummer arts Lichamelijke, leer- of gedragsproblemen Is het kind door een ja / nee *) instantie onderzocht? Krijgt uw kind hulp ja / nee *) van een instantie?
Bijzonderheden
Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit 1 Nationaliteit 2 Plaats van het kind in het gezin In Nederland sinds Adres geheim / onbekend Evt. namen + groep(en) broer(s) en zus(sen) op school
1e, 2e, 3e of …… kind
ja / nee *)
nummer van: nummer van: nummer van:
geheim ja / nee *) geheim ja / nee *) geheim ja / nee *)
Woont in COA / AZC Woont in tehuis
ja / nee *) ja / nee *)
Medicijngebruik Diagnose Medische info
Soort onderzoek Zo ja, geeft u de school toestemming onderzoekgegevens op te vragen?
ja / nee *)
Persoonsgegevens ouder / verzorger 1 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam Relatie tot leerling
Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat
man / vrouw *)
Adresgegevens (indien anders dan van kind of aan voorzijde vermeld) Postcode Straatnaam Huisnummer Plaats Bereikbaarheid (indien anders dan van kind of aan voorzijde vermeld) Telefoon 1 nummer van: Telefoon 2 nummer van: Telefoon 3 nummer van: Mailadres ouders / verzorgers Overig Beroep Vluchtelingenstatus ja / nee *) Persoonsgegevens ouder / verzorger 2 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Achternaam Relatie tot leerling
geheim ja / nee *) geheim ja / nee *) geheim ja / nee *)
Kerkelijke gezindte
Geslacht Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Burgerlijke staat
man / vrouw *)
Adresgegevens (indien anders dan van kind, aan voorzijde of bij ouder / verzorger 1 vermeld) Postcode Straatnaam Huisnummer Plaats Bereikbaarheid (indien anders dan van kind, aan voorzijde of bij ouder / verzorger 1 vermeld) Telefoon 1 nummer van: Telefoon 2 nummer van: Telefoon 3 nummer van: Mailadres ouders / verzorgers Overig Beroep Vluchtelingenstatus ja / nee *)
Kerkelijke gezindte
Vorige school (indien van toepassing) Naam Adres Postcode Telefoon
Plaats Datum inschrijving Soort school
geheim ja / nee *) geheim ja / nee *) geheim ja / nee *)
Verklaring en ondertekening Ondergetekenden verklaren
dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; dat hun kind niet staat ingeschreven bij een andere school; wel / geen *) bezwaar te hebben bezwaar tegen het publiceren van schoolfoto’s waarop hun kind is afgebeeld op de website, in de nieuwsbrief, facebook of in persberichten van school; de levensbeschouwelijke identiteit zoals die afgedrukt staat in de schoolgids te respecteren dan wel te onderschrijven.
Ouder / Verzorger 1 *) Datum
Ouder / Verzorger 2 *) Datum
Plaats
Plaats
Handtekening
Handtekening
*): doorhalen wat niet van toepassing is
.
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en)
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum ………………………………………………………….. Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling
O
O
O
O
m / v ……………………………..
ja / nee Bent u de enige ouder? (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling …………………………………………………………………………………………………………..
Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie
O
1
O
2
-
-
O
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger
…………………………….
Datum
……………………………..
Handtekening
……………………………..
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger
………………………………………………………………………………………..
Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie
O
1
O
2
-
-
O
3-
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger
…………………………….
Datum
……………………………..
Handtekening
……………………………..
Verklaring toestemming medicijnverstrekking wanneer kind op school ziek wordt. Het kan voorkomen dat uw kind gezond naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt door een insect, wordt gestoken of iets dergelijk. In zo’n geval zal de school altijd contact opnemen met de ouders , verzorgers of met een andere, door hen aangewezen, persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet te bereiken zijn. Als deze situatie zich voordoet dan zal de leraar een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een “eenvoudige” pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Als u met bovenstaande akkoord bent, wilt u dan dit formulier invullen. Ondergetekende gaat akkoord met bovengenoemde handelwijze ten behoeven van: Naam leerling:_____________________________________________________________ Geboortedatum:___________________________________________________________ (Wanneer onderstaande gegevens reeds op het inschrijfformulier vermeld zijn, kunt u verder gaan naar de achterkant van dit blad.) Adres:____________________________________________________________________ Postcode en plaats:_________________________________________________________ Naam ouder(s)/verzorger(s):_________________________________________________ Telefoon thuis :____________________________________________________________ Telefoon werk :____________________________________________________________ naam huisarts:____________________________________________________________ Telefoon:_________________________________________________________________
Te waarschuwen persoon, indien ouder(s)/verzorger(s) niet te bereiken zijn: Naam:____________________________________________________________________ Telefoon thuis :____________________________________________________________ Telefoon werk :____________________________________________________________
Ook achterkant invullen
Mijn kind is overgevoelig voor de volgende zaken: •MEDICIJNEN:__________________________________________________________ Naam__________________________________________________________________
•ONTSMETTINGSMIDDELEN:_______________________________________________ Naam___________________________________________________________________
•SMEERSELTJES tegen bijvoorbeeld insectenbeten:____________________________ Naam___________________________________________________________________ PLEISTERS:_______________________________________________________________ Naam____________________________________________________________________
•OVERIG:_________________________________________________________________ Naam
_________________________________________________________________
Ruimte voor zaken die hierboven niet genoemd zijn: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Wilt u eventuele veranderingen zo spoedig mogelijk doorgeven aan de directie van de school? Het is zeer belangrijk dat deze gegevens actueel zijn.
Ondertekening: Naam:___________________________________________________________________ Ouder/verzorger van:______________________________________________________ Plaats: __________________________________________________________________ Datum:__________________________________________________________________
Handtekening:____________________________________________________________
