nee

AANMELDINGSFORMULIER

1. Gegevens leerling achternaam:......................................................

jongen / meisje

voornamen:.......................................................

roepnaam: .............................................................

geboortedatum en jaar: ..................................... adres: ...............................................................

postcode: ...............................................................

woonplaats: ......................................................

gemeente: .............................................................

telefoonnummer: ...............................................

geheim nummer:

nationaliteit: ......................................................

burgerservicenummer *): ........................................

geboorteland: ....................................................

geboorteplaats: ......................................................

ja / nee

godsdienst: ...................................................... huisarts: ............................................................

tel. nr. : ..................................................................

Heeft uw kind medische problemen of lichamelijke beperkingen?

ja / nee

Heeft uw kind sociaal-emotionele, dan wel leer- of gedragsproblemen?

ja / nee

Is een externe instantie betrokken (geweest) bij onderzoek of begeleiding van uw kind?

ja / nee

zo ja, welke instantie? ..........................................................................................................................

2. Bij afwezigheid van de ouders / verzorgers waarschuwen: naam: ...............................................................

adres: ....................................................................

telefoonnummer: ...............................................

geheim nummer:

ja / nee

mobiel nummer: ................................................

geheim nummer:

ja / nee

3. voorgeschiedenis Soort onderwijs of opvang dat uw kind het laatst heeft gevolgd: o

peuterspeelzaal

o

basisonderwijs

o

kinderdagverblijf

o

speciaal basisonderwijs

o

speciaal onderwijs

naam: .............................................................. adres: ..............................................................

te: ..........................................................................

postcode: .........................................................

telefoonnummer: ....................................................

In welke groep(en) heeft uw kind gezeten?............................................................................................

4. plaatsing verwachte plaatsingsdatum ...............................

in leerjaar: ..............................................................

eventueel: Wij hebben voorkeur voor de groep waarin (naam kind(eren)) ............................................. ............................................................................................................................... is (zijn) geplaatst. reden: ..................................................................................................................................................

5. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) ouder / verzorger (1)

ouder / verzorger (2)

achternaam:

........................................................

.............................................................

voornamen:

........................................................

.............................................................

relatie tot het kind:

........................................................

.............................................................

geboortedatum:

........................................................

.............................................................

geboorteplaats:

........................................................

.............................................................

geboorteland:

........................................................

.............................................................

nationaliteit:

........................................................

.............................................................

gehuwd / ongehuwd

gehuwd / ongehuwd

beroep:

........................................................

.............................................................

telefoon werk:

........................................................

.............................................................

mobiel nummer:

........................................................

.............................................................

e-mailadres:

........................................................

.............................................................

burgerlijke staat:

indien het adres van een van de ouders / verzorgers afwijkt van het gezinsadres: adres:

........................................................

.............................................................

postcode:

........................................................

.............................................................

woonplaats:

........................................................

.............................................................

telefoonnummer:

........................................................

.............................................................

6. Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart hierbij  de inhoud van de schoolgids te kennen;  de grondslag van de school te kennen en te respecteren;  de voorwaarden gesteld aan de toelating van de school te kennen en te accepteren;  op de hoogte te zijn van het privacyprotocol zoals verwoord in de schoolgids;  bijlage 1 (ouderverklaring) te hebben ingevuld en ondertekend;  dat de aangemelde leerling niet tevens op een andere school staat of wordt ingeschreven;  dit formulier en de bijlage naar waarheid te hebben ingevuld.

*) Bij de aanmelding dient u een kopie in te leveren van het document waarop de officiële namen van het kind en het sofinummer vermeld staan.

datum: .............................................................

handtekening: ........................................................

bijlage 1 ouderverklaring op grond van de “Nieuwe Gewichtenregeling Basisonderwijs” naam van de leerling: .......................................

burgerservicenummer: ...........................................

opleidingsgegevens ouder / verzorger (1) achternaam: ......................................................................................................................................... voorna(a)m(en): ................................................................................................................................... geboortedatum: .................................................

geslacht:

man / vrouw

hoogst genoten onderwijs: o

basisonderwijs, / (v)so / zmlk of gelijkwaardig

o

lbo / vbo, praktijkonderwijs, vmbo basis of kaderberoepsgericht of gelijkwaardig

o

overig voortgezet of hoger onderwijs

Hebt u het diploma behaald?

ja / nee

zo ja, in welk jaar? .................................................

indien geen diploma, aantal jaren onderwijs binnen deze opleiding: ..................................................... naam van de school waar de opleiding is gevolgd: ............................................................................... plaats / land van de opleiding: ..............................................................................................................

opleidingsgegevens ouder / verzorger (2) achternaam: ......................................................................................................................................... voorna(a)m(en): ................................................................................................................................... geboortedatum: .................................................

geslacht:

man / vrouw

hoogst genoten onderwijs: o

basisonderwijs, / (v)so / zmlk of gelijkwaardig

o

lbo / vbo, praktijkonderwijs, vmbo basis of kaderberoepsgericht of gelijkwaardig

o

overig voortgezet of hoger onderwijs

Hebt u het diploma behaald?

ja / nee

zo ja, in welk jaar? .................................................

indien geen diploma, aantal jaren onderwijs binnen deze opleiding: ..................................................... naam van de school waar de opleiding is gevolgd: ............................................................................... plaats / land van de opleiding: ..............................................................................................................

Is sprake van een éénoudergezin? Zo ja, wie is de verantwoordelijke persoon?

ja / nee ouder / verzorger (1) / ouder / verzorger (2)

Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.

ouder / verzorger (1)

ouder / verzorger (2)

datum: .............................................................

datum: ...................................................................

handtekening: ..................................................

handtekening: ........................................................

bijlage 2 toestemmingsverklaring Ten tijde van de aanmelding of tijdens de schoolloopbaan kan het voor de begeleiding van uw kind belangrijk zijn, dat de directie van De Wingerd bij externe instanties informatie opvraagt. Door hiervoor van tevoren te tekenen voorkomen we administratieve last. U wordt over het opvragen van informatie te allen tijde geïnformeerd. Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan externe instanties, die bij onderzoek of begeleiding van het kind zijn betrokken, aan de directie van De Wingerd deze gegevens ter beschikking te stellen.

datum: .............................................................

handtekening: ........................................................

aanvullende gegevens bij medische of ontwikkelingsproblemen (alleen invullen voor zover van toepassing)

naam van de leerling: .......................................

burgerservicenummer: ...........................................

Wilt u uit de volgende opsomming kiezen wat van toepassing is op uw kind? 

motorische problemen



gehoorproblemen



epilepsie



visuele problemen



syndroom van Down



PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD



sociaal-emotionele problemen



gedragsproblemen



leerproblemen



anders, namelijk: ..................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

1 Het kind is onderzocht en / of begeleid door: naam van de instantie(s): ..................................................................................................................... telefoonnummer: .................................................................................................................................. contactpersoon (indien van toepassing): ..............................................................................................

2 Gebruikt uw kind medicijnen? ............................................................................................................ Zo ja, voor welke aandoening? ............................................................................................................. Vraagt dit van de school speciale aandacht? ........................................................................................ .............................................................................................................................................................

3 Zijn zwemmen en gymnastiek toegestaan? ....................................................................................... Zo nee, wat is hiervan de reden? ......................................................................................................... .............................................................................................................................................................

4 Welke speciale vormen van begeleiding heeft uw kind nodig? ........................................................... ............................................................................................................................................................. 5 Welke aangepaste materiële voorzieningen heeft uw kind binnen de school nodig? 

leermiddelen: .................................................................................................................................



meubilair: .......................................................................................................................................



anders, namelijk: ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

6 Welke externe ondersteuning heeft uw kind nodig? ........................................................................... ............................................................................................................................................................. 7 Is er een indicatie toegekend voor Leerlinggebonden Financiering (de zgn. “rugzak”)? ...................... Zo ja, een kopie van de beschikking bijvoegen,

8 Is er voor het kind een Persoonsgebonden Budget toegekend? .........................................................

9 Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden voor de ouders of voor de school? ................ Zo ja, welke? ........................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

10 Is er andere informatie die voor een goede begeleiding van uw kind van belang kan zijn? ............... ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................

ondertekening datum: .............................................................

handtekening: ........................................................