(On-)zinnig Onderzoek
NCOI Nieuwsgierig zijn en kansen grijpen, netwerkborrel voor Masterstudenten
9 mei 2014 Dr. Eric Bakker
Take home message
Prikkel uw intelligentie! Probeer de modellen waarmee u werkt of die u aangereikt krijgt te falsificeren
Een GOED idee
Filosofie Oplossing van een vraagstuk door redeneringen en gedachte-experimenten
1
Geneeskunde Grondlegger Hippocrates van Kos (460-377 v.Chr.) Leer der humores: gezondheid de balans tussen lichaamssappen (bloed, slijm, gele en zwarte gal) Dieet, niezen, aderlatingen, purgeermiddel
Henry V 1386-1422 Dysenterie Geldende theorie: verstoorde balans van lichaamssappen Koorts: warm en vochtig = bloed → aderlatingen
Ruim 2.5 duizend jaar het overheersende model in de geneeskunde
Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872) Arts in het Hôtel-Dieu de Paris Recherches sur les effect de la saignée (1835)
Opkomst alternatieve Complementair! geneeswijzen Homeopathie: Samuel Hahnemann (1755-1843) Duits arts en chemicus Allopathie
Numerieke methode (voorloper epidemiologie) Osteopathie: Andrew Taylor Still (1828-1917)
‘An essay on clinical instruction’ American Journal of Medical Sciences (1843)
Amerikaans legerarts
Chiropraxie: Daniel David Palmer (1844-1913) Geen relevante opleiding
Acupunctuur
Epidemiologie 1 Ignaz Phillip Semmelweis (1818-1865) Allgemeines Krankenhaus, Wenen Kraamvrouwenkoorts ‘atmosferische,
tellurische, kosmische miasma's’ Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers (1861) Groep-A-streptokok
Conflicterende belangen Roken → longkanker: Richard Doll (1950) Historisch onjuist: F. Müller (1939), A. Roffo (1940), E. Schairer (1943)
Prof. Dr. Arie Jan van Winkelhoff en Prof. Dr. Edwin Winkel Halita® (Dentaid) vergeleken met Meridol® (Gaba) (2013)
2
Epidemiologie 2
DE autoriteit (au·to·ri·teit )
John Snow (1813-1858)
(de; m,v) iem. met gezag op een bep. terrein
Bron cholera-epidemie (Londen 1854)
Charismatische persoonlijkheid met een
waterpomp op Broad(wick)street
‘goed’ verhaal dat wordt opgepakt door volgers
Lekkend riool als oorzaak van de besmetting
DE autoriteit Voorbehouden aan de geneeskunde? Psychologie: de Roos van Leary, het Primary Mental Abilities-model, The Big Five, RET, de
DE autoriteit Voorbehouden aan de geneeskunde? Psychologie Economie: Adam Smith, Karl Marx, John Stuart
piramide van Maslow, flow, de loopbaanankers
Mill, John Maynard Keynes, Milton Friedman,
van Schein, het Thomas-Kilmannmodel
John Kenneth Galbraith, Milton Friedman
DE autoriteit Voorbehouden aan de geneeskunde? Psychologie
Autoriteiten in de geneeskunde Dr. Benjamin Spock (1903-1998) ‘Leg uw baby nooit op de rug te slapenE.
Economie
Het veiligst slaapt een baby op de zij. Slapen op
Management: six sigma, break-evenanalyse,
de buik is geen bezwaar’
balanced scorecard, analyseren van risico's, brainstormsessies, samenstelling van teams, effectief managen van tijd Onderwijs, marketing, etc., etc.
3
Buikligging en wiegendood Leg uw baby altijd op de rug te slapen Het veiligst slaapt een baby op de rug. Leg uw
Alsmaar stijgende zorgkosten Dankzij of ondanks al die goede ideeën is de kwaliteit van de gezondheidszorg toegenomen
baby nooit op de buik te slapen. Niet één keer, ook niet om te troosten
Wiegendood en aanverwante categorieën * Wiegendood / SIDS * Aanverwante categorieën: acute luchtweginfecties, longontsteking, stikken door voedsel
Alsmaar stijgende zorgkosten Dankzij of ondanks al die goede ideeën kwaliteit van de gezondheidszorg toegenomen
Wereldgezondheidsorganisatie Oproep aan landen op om te onderzoeken welke vormen van aanvullende zorg zinvol ingevoerd kunnen worden
2014: 13,2% NI → 31% 2040 Kosten beperken: kwalitatief goede en
ZonMw: Nederlandse artsen moeten veel vaker behandelingen als acupunctuur en
doelmatige zorg
ontspanningstherapieën onderdeel laten uitmaken van hun werk
Hans Jeekel
GOEDKOPE
“Het zou een schande zijn als we zorg die werkt, de patiënt onthouden“ Tegenstanders van alternatieve geneeskunde:
Hans Jeekel E “Dat zou best kunnen, maar zolang er nog geen goed onderzoek ligt dat dit bewijst, zou ik de homeopathie nog een kans geven“
allang bewezen dat veel alternatieve zorg niet werkt Bijvoorbeeld geen bewijs voor het homeopathisch principe van verdunning van giftige stoffen
4
Homeopathie nog een kans geven?
Similia similibus curentur!
Samuel Hahnemann: similia similibus curentur (het gelijkende wordt door het gelijkende genezen) Verdunning bepaalt de sterkte C14: één druppel water gemengd door de
oceanen (goed roeren!) Artsenvereniging voor Integrale Geneeskunde
Werkt homeopathie? Geen anatomisch/fysiologisch plausibele verklaring (het geheugen van water) Vele statements, speculaties en verklaringen over de werkzaamheid Tel sell
Wanneer werkt een interventie? Vele modellen 15% methode > 35% responsiviteit van de zorgverlener 40% vanuit de patiënt verwachtingen ten aanzien van de behandeling afhankelijkheid van de zorgprofessional wijze waarop in de relatie tussen zorgverlener en patiënt wordt gecommuniceerd.
Het placebo effect Henry Beecher: the Powerful Placebo (1955) Bevredigend resultaat bij 35% van de placebobehandelingen
Het placebo effect Aantal: 2 beter dan 1 (4 beter dan 2) Kleur: blauw kalmeren beter dan rood (stimuleren andersom). Pijn rood beter dan wit of groen Status: duur met een bekende naam is beter Vorm: injectie is effectiever dan een pil
5
Het placebo effect De dokter: meer tijd neemt voor de patiënt het zogenaamde effect ervan uit te leggen, als deze een witte jas draagt of aangeeft dat het om een sterk werkend middel gaat.
Niet-specifieke factoren Hawthorne effect (Henry Landsberger, 1958) Illumination Experiments 1924-1932 Hawthorne Works, Chicago Begrip in onderzoek
Her-analyse data: ernstige fouten (Izawa 2011) Diederik Stapel, Mart Bax
Natuurlijk beloop
Natuurlijk beloop: prostaat kanker Introductie PSA 1986
European Age-Standardised Mortality Rates per 100,000 Population, UK
Onderzoek naar werkzaamheid Experimenteel design: 2 (of meer) groepen
European Age-Standardised Incidence Rates per 100,000 Population, UK
Toelichting In Vitro Fertilisatie
Werkzame interventie als OET significant beter is dan OEC
methodologisch hoge kwaliteit
6
Mogelijke oorzaak
Pre-implantatie genetische screening
bij gevorderde leeftijd: toegenomen incidentie van chromosomale afwijkingen (aneuploïde
Mogelijk standaard procedure
embryo’s ) Chromosomaal afwijkende embryo’s ontwikkelen zich niet tot term
Female karyotype with abnormal exchange of genetic material between chromosomes 9:22
Werkzame interventie?
Maar patiënten herstellen toch4 !? (Ernstig zieke) patiënten genezen ECHT na waterdrinken of hand opleggen
De kracht van grote aantallen Mensen overleven zelfs ‘gravitational challenges’ Als de groep maar groot genoeg is!
Hoe zit dat met ‘geluk’? Kansen Aannemelijke vergis kans (type I fout) Sir Ronald Fisher (1890-1962)
7
Leeftijd 38 (±1.7) en 37.9 (±1.6)
Te verwachten succes onbehandelde groep?
Weet u nog de pre-implantatie screening?
Women 35-41 years of age
33% 25%
13%
Te verwachten succes indien niet behandeld
Geobserveerd succes Interventiegroep: +12, totaal 49 (24%)
N interventie = 206 → 52 (25%)
Controlegroep: +35, totaal 71 (35%)!
N control = 202 → 51 (25%)
Wanneer is een middel werkzaam?
Repliceren van resultaten Latere studies konden de resultaten niet herhalen Aggregeren van bewijs: systematische reviews Hoogste vorm van bewijs!
Reginster JY1, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre JE, Gossett C. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001;357(9252):251-6.
8
Verschillende SR’s uitgevoerd McAlindon (2000): moderate to large effects on OA symptoms. Quality issues, likely publication bias Possibly effects are exaggerated, but some degree of efficacy appears probable for these preparation.
Publicatie bias Turning a Breech Baby with Moxibustion van den Berg I, Bosch JL, Jacobs B, Bouman I, Duvekot JJ, Hunink MG. Effectiveness of
Publicatie bias ‘File drawer problem’ Studies met een positief resultaat hebben 3 x grotere kans op publicatie Oplossing: Trial registration databases Funnel plot
Verschillende SR’s uitgevoerd McAlindon (2000) Wandel (2010)
acupuncture-type interventions versus expectant management to correct breech presentation: a systematic review. Complement Ther Med. 2008;16(2):92-100
RCT’s met N ≥ 200
Glucosamine and/or chondroitin do not reduce joint pain or have an impact on narrowing of joint space. Industry independent trials showed smaller effects than commercially funded trials
Veel kritiek op Wandel Werking verschilt per gewricht, combineren van glucosamine, chondroitine. Network meta-analysis met
Verschillende SR’s uitgevoerd McAlindon (2000) Wandel (2010)
veronderstelt lineair beloop herstel Aanbeveling comité van wijze mannen: The evidence is convincing. It is very probable that these agents are therapeutically inert for osteoarthritis. Data does not support authors’ conclusions that health authorities
Van Vijven (2012) Insufficient evidence to recommend the generalized use in daily practice for the treatment of patients with OA.
and insurers should not cover the costs of these preparations, and new prescriptions to patients who have not received treatment
High quality studies needed5
should be discouraged
9
Wetenschapsfilosofie Karl Popper (1902-1994) Falsifieerbaarheid Autoritarisme
Werkzaamheid homeopathie Vele studies, hoe het bewijs aggregeren? Shang et al. 2005 → uitkomsten van 110 homeopathische studies vergelijken met 110 gematchte allopatische studies Conclusie: the clinical effects of homoeopathy
are placebo effects
Evidence Based Medicine Exit expert Gordon Guyatt, ‘Evidence-Based Medicine Working Group’
Het vervolg Surprisingly that this debate continues, despite 150 years of unfavourable findings Specific claims for being able to treat specific conditions should have evidence of being able to do this above and beyond the placebo effect Terminate selective analyses, biased reports, or further investment in research to perpetuate the homoeopathy versus allopathy debate
Voorstanders Methodologische issues Tegenstanders van homeopathie moeten maar bewijzen dat het niet helpt A: Geen onderzoek naar de veiligheid
Wat doet de overheid? Wet- en regelgeving: homeopathische middelen registreren volgens de wetgeving op reguliere geneesmiddelen: de claim als geneesmiddel waarmaken
H: Baat het niet, dan schaadt het niet A: Als het niet kan schaden kan het ook niet baten
10
http://www.voorvrijekeuze.nl
Dubieuze rol zorgverzekeraars
Dat is niet mogelijk! Homeopathische middelen worden namelijk op een andere wijze bereid dan
Basiszorg: kosten beperken door kwalitatief goede en doelmatige zorg
reguliere geneesmiddelen. Het registratieproces is
Aanvullende zorg: alternatieve geneeswijzen,
niet ingericht op deze andere bereidingswijze.
omdat daar vraag naar is (winstgevend)
Hierdoor komen homeopathische middelen niet door het registratieproces heen.
Kunt u het nog volgen? 30-70% herstel door?
WHO
Voor- en tegenstanders
Mijn betoog DE waarheid is onbekend → modellen Modellen: stukjes van een Dx puzzel zonder duidelijk voorbeeld
Niet-integere onderzoekers
Conflicterende belangen
Schizofrene verzekeraars
Conflicterend wetenschappelijk bewijs
Ontwikkeling Tekortkomingen → verfijnen of nieuw model Newton: ‘Als ik verder heb gezien dan anderen, komt dat doordat ik op de schouders van reuzen stond’
Geneeskunde, economie, psychologie, etc.
Homeopathie Homeopathisch model: overtuigend aangetoond dat de claims als geneesmiddel niet kan waarmaken Allopathisch model: het effect van homeopathie is een placebo effect De inzet als zodanig is waarschijnlijk niet effectiefN
11
Nobel of Ig Nobel Prijs Investigating a possible cause of arthritis of the fingers, by diligently cracking the knuckles of his left hand — but never cracking the knuckles of his right
The nature of navel fluff The abdominal hair collects fibers from cotton shirts and directs them into the navel where they are compacted to a felt-like matter.
hand — every day for more than sixty (60) years Termination of Intractable Hiccups with Digital Rectal Massage
The average mass was 1.82 mg in this three year study.
Acute Management of the Zipper-Entrapped Penis
Steinhauser G. When the abdominal hair is shaved, no more lint is collected. Old T-shirts or dress shirts produce less
Dank voor uw aandacht!
navel fuzz than brand new T-shirts Using elemental analysis, it could be shown that cotton lint contains a certain amount of foreign material, supposedly cutaneous scales, fat or proteins Lint might thus fulfill a cleaning function for the navel
12
