NÁVRH ZDRAVOTNÍ REFORMY
CESTA Centrum pro sociálně-tržní ekonomiku a otevřenou demokracii.
Zpracovali: Ondřej Dostál, Jan Mertl, Antonín Nechvátal, Martina Vacková, Dagmar Žitníková Redakce: Vít Klepárník
© CESTA Centrum pro sociálně-tržní ekonomiku a otevřenou demokracii Říjen 2011
Úvod České zdravotnictví čelí v posledních letech řadě návrhů a tzv. reformních návrhů a snah prosazovaných představiteli a reprezentanty pravicových stran, které deklarují, že jejich cílem je zvýšení efektivity systému, posílení odpovědnosti jednotlivých aktérů a větší „vstřícnost“ systému vůči pacientům. Domníváme se, že tyto snahy povedou k tomu, že systému bude silně sociálně selektivní; jeho výhody bude čerpat jen v poměrně úzká skupina obyvatelstva, zatímco většina populace bude odkázána na chudý standard, za něž by platila nemalé, částečně soukromé peníze. Domníváme se, že systém bude současně fiskálně náročnější (a tedy dražší) v poměru k HDP České republiky, aniž by to přineslo pozitivní efekty v populaci. Tyto koncepce také vycházejí z úsilí o oslabení státu (outsourcing) – předání pravomocí a kompetencí státu soukromým subjektům deklarujícím „efektivitu“, ale reálně podlamujícím schopnost státu zabezpečit potřebnou zdravotní péči. Následující text považuje výše uvedené cíle (jako je efektivita, odpovědnost i jistá „vstřícnost“ systému) za úctyhodné, neboť představují obecné cíle, které jsou společné každému vyspělému zdravotnickému systému. Zásadně se však liší v metodách, jimiž těchto cílů chce dosáhnout, neboť současně s nimi sleduje cíl univerzální dostupnosti zdravotní péče, reálnou a striktně dobrovolnou možnost dosažení individuálního užitku ve zdraví a zachování odpovědnosti státu za kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Cílem textu je ukázat možné koncepční návrhy řešení v následujících oblastech týkajících se zdravotnictví:
právní úprava a legislativně dané podmínky
sociální a zdravotní politika
korupce a efektivnost veřejného sektoru
ekonomie zdravotnictví a zdravotnictví jako odvětví národního hospodářství
Strany levice a středu v souladu s ústavními principy a tradicí považují zdraví a dostupnost zdravotní péče za jeden z pilířů svého programu. Klíčovým cílem jejich zdravotní politiky by tedy podle našeho názoru mělo být naplnění základních principů zdravotnictví:
práva a spravedlnosti,
solidarity,
svobody.
Péči o zdraví a poskytování zdravotní péče chápou strany levice a středu jako významný veřejný zájmem; péče o zdraví musí vycházet z evropských a českých tradic. Poskytování zdravotní péče nesmí podléhat krátkodobým ekonomickým cílům, ale musí být hodnoceno z hlediska dlouhodobé perspektivy. Úkolem zdravotnictví pak musí být především: 1
zlepšení všeobecné dostupnosti a kvality poskytované zdravotní péče,
finanční udržitelnost a efektivnější využití zdrojů,
ochrana zdraví a zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva prostřednictvím prevence
Jak těchto cílů dosáhnout? Právo a spravedlnost
vymezením pojmů ve zdravotnictví – pojem veřejný zájem, veřejná služba a veřejnoprávní instituce,
vytvořením takových právních předpisů, které zdraví a poskytování zdravotní péče jako veřejný zájem prostřednictvím veřejné služby a veřejnoprávní instituce naplní,
zrušením ekonomické podmínky v oblasti poskytovaní zdravotní péče a tím zajistit občanům garanci rovného přístupu ke zdravotní péči,
umožnit doplatky na poskytované služby (např. na jednolůžkový pokoj, na nepřetržitou přítomnost ošetřovatelského personálu, na výběr stravy),
umožnit vznik připojištění na to, co není hrazeno ze zdravotního pojištění, nebo je hrazeno pouze částečně.
Solidarita
zachováním a prohloubením základního principu, kdy každý odvádí do systému podle svých možností,
vysocepříjmoví občané zaplatí více, nízkopříjmoví méně,
osoby samostatně výdělečně činné a stát musí na poskytování zdravotní péče adekvátně přispět ze svých zdrojů.
Svoboda
pacientovi zůstane zachováno právo na výběr lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny,
další práva pacientů budou zakotvena v příslušných právních normách
1. Zlepšení dostupnosti a kvality veřejného zdravotnictví
dostupnost garantovat vytvořením efektivní sítě zdravotnických zařízení a zvláště nemocnic,
definici sítě, podmínky zařazení do sítě a vyřazení ze sítě upravit právním předpisem,
plán sítě nemocnic zpracuje Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s kraji, obcemi a odborníky na základě předem stanovených závazných ukazatelů,
vypracovat národní strategii trvalého zvyšování kvality,
2
stanovit objektivní kritéria pro hodnocení kvality a na ně navázat úhrady za poskytovanou péči,
základem pro objektivní kritéria jsou celostátně shromažďovaná data a zajištění jejich pravidelného vyhodnocení,
potřebné
kvality
je
možné
dosáhnout
pouze
stanovením
konkrétních
nepodkročitelných limitů (stanovením personálního, technického a věcného vybavení zdravotnických zařízení),
nastavit jasná pravidla pro financování zdravotnictví a úhrady,
zvýšit regulaci cen léků, zdravotnického materiálu a zdravotnických prostředků,
místo prosazování volného trhu vrátit zpět do zdravotnictví principy kooperace a spolupráce,
důsledně kontrolovat hospodaření a nákladovou efektivitu všech nestátních i státních zdravotnických zařízení (pozn. zdravotnickým zařízením nejsou jen nemocnice, ale všichni poskytovatelé zdravotní péče),
systém kontroly se musí odvíjet od legislativy,
zajistit elektronizaci zdravotnictví a povinnost předávání zdravotních údajů a dat,
nastavit systém předcházení nemocem s cílem zlepšit zdravotní stav obyvatel,
návrat k principu, že prevence je vždy levnější než léčba. Je nutné zaměřit se, jak na prevenci primární (očkování, kontroly nezávadnosti ovzduší, potravin, vody), tak sekundární – zavést povinné preventivní prohlídky u vybraných skupin,
návrat k osvědčenému systému ochrany veřejného zdraví, který byl v posledních letech cíleně devastován,
2. Nemocní a zdravotníci Stěžejním předpokladem je požadavek, aby se k pacientovi přistupovalo jako k člověku, který je středem pozornosti. V tomto kontextu je nutné, aby zdravotní péči poskytoval vzdělaný a motivovaný pracovník. Ve zdravotnictví se rozšířila byrokracie, vzdělávání ať již terciální, či celoživotní je složité, finančně velmi náročné, zavedené principy úhrad celoživotního vzdělávání jsou diskriminační. V terciálním vzdělávání se studenti více věnují teorii, než praxi, v práci jsou zaměstnanci zahlcováni administrativou. Pracovníci jsou finančně nedocenění a odcházejí mimo zdravotnictví. Východiskem z popsané situace je úprava systému terciálního i celoživotního vzdělávání, zrovnoprávnění daňových odpočtů za celoživotní vzdělávání a zajištění spravedlivého odměňování zaměstnanců garantovaného systémem tarifních platů. Cílem přístupu k zaměstnancům je vytvoření příznivých pracovních 3
podmínek, které se pozitivně odrazí na zvýšené kvalitě poskytované péče. Spokojený zaměstnanec podává nadstandardní výkon.
3. Zdravotnictví jako veřejná služba Základní hodnotou života každého člověka je zdraví. Právo na zdraví a jeho ochranu bylo v moderním pojetí slavnostně vyhlášeno v zakládací listině Světové zdravotnické organizace (WHO). Právo na zdraví a jeho ochranu řadí WHO mezi základní lidské právo každé lidské bytosti. V případě nemoci má každý jedinec právo na obnovení stavu zdraví, či zmírnění následků nemoci. Toto právo lze mimo jiné realizovat prostřednictvím poskytování zdravotní péče. Uvedené principy nejsou samozřejmostí a cesta k nim je složitá a dlouhá. Moderní demokratické společnosti, potažmo státy, se k ochraně zdraví a poskytování zdravotní péče dostávaly složitě přes definici veřejného zájmu a veřejnou službu. Pojem veřejný zájem si můžeme představit jako něco, na čem je široká shoda a něco co stát garantuje nejširší skupině svých obyvatel a co by bez této garance mohlo být pro většinu např. z ekonomického hlediska nedostupné. V širším pojetí se veřejným zájmem rozumí především zájem na zachování všech zásad demokratického právního státu. V oblasti práva na zdraví veřejný zájem garantuje všem občanům České republiky článek 31 Listiny základních práv a svobod, který říká: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Naplnění veřejného zájmu stát garantuje veřejnou službou. V tomto případě není zcela lhostejné a to převážně na základě zkušenosti, zda veřejnou službu zajišťuje veřejnoprávní instituce, nebo soukromé komerční společnosti. Pokud společnost přijala konsenzus, že zdraví bylo pro občany České republiky definováno jako veřejný zájem a poskytování kvalitní zdravotní péče je prioritou, tak bychom tuto prioritu měli naplnit veřejnou službou, kterou budou v oblasti nemocnic poskytovat veřejnoprávní zařízení. V českém právním řádu je veřejná služba chápána jednak ve významu postavení (činnosti) tzv. veřejných zaměstnanců, kterými jsou zaměstnanci vykonávající pracovní (či obdobný) poměr ke státu nebo jinému „veřejnoprávnímu zaměstnavateli“. Charakteristickým rysem takového pracovního vztahu je poskytování platu z veřejných prostředků.1 Druhý význam charakterizuje veřejnou službu jako službu ve veřejném zájmu (tj. nerozlišuje – na rozdíl od komunitárního práva – mezi těmito pojmy). Specifikem je, že smluvní vztah 1
Základ veřejné služby je dán v čl. 79 odst. Ústavy, podle kterého „právní poměry státních zaměstnanců v ministerstvech a jiných správních úřadech upravuje zákon“; jedná se např. o zákon o službě státních zaměstnanců a ostatních zaměstnanců ve správních úřadech (služební zákon), zákon o soudech a soudcích, zákon o policii apod.
4
zajišťující výkon veřejné služby se děje za spoluúčasti některého veřejného rozpočtu, čímž se do něj dostává veřejnoprávní prvek. Na rozdíl od tohoto pojetí veřejné služby v právu českém, je v komunitárním právu považován pojem veřejná služba za nepřesný; někdy se vztahuje ke skutečnosti, že služba je nabízena široké veřejnosti,2 někdy zdůrazňuje, že službě byla přiřazena specifická úloha ve veřejném zájmu, a někdy se vztahuje k vlastnictví nebo statutu subjektu, který službu poskytuje.3 Služby všeobecného zájmu (Service of General Interest, SGI) se obecně považují za jeden z pilířů evropského sociálního modelu. Rozvíjení vyvážené Evropské unie je založeno zejména na vysoce kvalitních službách všeobecného zájmu, které přispívají k regionální a sociální soudržnosti v rámci sociálně-tržního hospodářství. Změny ve společnosti a politiky, které byly zvoleny k vypořádání se s mnohými problémy, s nimiž jsme dnes konfrontováni, často vyústí ve vyčlenění a delegování úkolů, které dříve prováděl veřejný sektor. To vede ke zvýšené konkurenci mezi různými zúčastněnými provozovateli (při čemž státy plní úlohu regulátora). Provozovatelé stále více podléhají pravidlům evropského trhu, která jim zužují manévrovací prostor. V souvislosti s posledním vývojem situace a probíhající hospodářskou krizí a při neexistenci jasnějších a podrobnějších pravidel ze strany politických aktérů, vstupuje v této oblasti do hry rozhodování Evropského soudního dvora, který musí řešit konfliktní případy mezi závazky vyplývajícími z veřejného poslání a svobodou jednání provozovatelů v rámci jednotného trhu. Tato situace je neudržitelná nejméně ze dvou důvodů. Precedenční právo podléhá změnám a aplikuje se na jednotlivé případy. V důsledku toho panuje nejistota. Z těchto důvodů je stále důležitější, aby Komise ve svých různých iniciativách na tomto úseku zaujala srovnalý přístup; dosud tomu tak vždy není, hlavně vzhledem k prioritě otevírat trhy, k níž patří návrh směrnice o službách na jednotném trhu. EOK a Evropské středisko podniků s veřejnou účastí a podniků všeobecného ekonomického zájmu (CEEP) přijaly již v roce 2000 Společnou chartu týkající se služeb všeobecného zájmu. V současné době, ve změněných politických souvislostech, bylo dosaženo konsensu o návrhu společného textu o rámcové dohodě ohledně služeb všeobecného ekonomického zájmu. Taková rámcová směrnice podepře základnu pro služby všeobecného 2
Vymezení pojmu veřejnost vytvořila např. nauka práva autorského s ohledem na znění směrnice Evropského parlamentu č. 2001/29/ES o harmonizaci některých aspektů autorského práva, podle které může být veřejností i jedna individuálně určená osoba. 3 Viz Bílá kniha o službách obecného zájmu – Sdělení Komise Evropskému parlamentu, Radě, Evropskému hospodářskému a sociálnímu výboru a Výboru regionů (COM /2004/ 374).
5
zájmu, posílí odpovědnosti veřejných orgánů na národní a místní úrovni a zabezpečí práva pracovníků i občanů. Ve výše uvedeném kontextu připomínám Článek 152 (nyní 168) tzv. Lisabonské smlouvy (SFEU) zdůrazňuje zodpovědnost členských států při definování jejich zdravotní politiky včetně plánování zdrojů.
4. Právní poznámky k tzv. standardu a nadstandardu Zákonné zakotvení tzv. „nároku“ či „standardu a nadstandardu“4 je v současnosti jedním z nejvíce diskutovaných témat zdravotnického práva. Parlament schválil tzv. technickou novelu zákona 48/1997 Sb., která v § 13 zavádí rozdělení péče na plně hrazenou „základní variantu“ a příplatkovou „ekonomicky náročnější variantu“. Hektičnost přípravy této novely a politické emoce, které vyvolala, bohužel nedaly dostatečný prostor odborné debatě. Žádoucí je proto debata o výchozím právním stavu, který má novela měnit, včetně ústavněprávních limitací a možných alternativ řešení. Listina základních práv a svobod nestanoví, že by musela být veškerá medicínsky indikovaná péče poskytována bezplatně. Nestanoví ani, že by veškeré příplatkové typy léčby musely být konkrétně vyjmenovány v zákoně. Stanoví však nárok občana na čerpání bezplatné péče v rozsahu, který není určen svévolně, nýbrž předvídatelně a transparentně dle jednoznačných kritérií popsaných v zákoně. Není pravdou, že by v současnosti „standard“ nebyl stanoven; naopak, rozsah nároku lze dovodit přímo z textu zákona či relativně snadnou interpretací práva. Pravdou však je, že současná definice nároku není konzistentní, liší se dle oblastí (léky, zdravotnický materiál, různé segmenty péče). Tato zákonná definice též mnohdy neodpovídá ekonomické realitě a v praxi je „napravována“ podzákonnými předpisy či pouhým faktickým postupem bez opory v zákoně. Současné de facto vymezení „nároku“, tak jak dopadá na běžného pojištěnce, je do značné míry protiústavní. Nová definice nároku obsažená v novele však bohužel tyto nedostatky veskrze zachovává a navíc vytváří nové problémy z hlediska ústavnosti i z hlediska právní jistoty občanů. Zahraniční zkušenosti nabízejí zajímavé alternativní modely stanovení nároku a vyřešení souvisejících otázek; těmto modelům se budeme ostatně muset v oblasti národního práva přizpůsobit vzhledem k vývoji evropského práva volného pohybu zdravotních služeb.
4
Pokud se v následujícím textu používá pojem „nárok“, „standard“ či „nadstandard“, vždy je tím míněn nárok pojištěnce na péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, tedy „úhradový standard“.
6
Pokud nepředvídáme jako reálnou možnost změnu ústavního pořádku či zrušení stávajících vazeb českého právního řádu na právo EU, je třeba brát při stanovení „nároku“ v potaz přinejmenším následující pravidla a principy:
Právo na hrazenou zdravotní péči. Listinné právo vyžadující, aby byl nárok vymezen zákonem či alespoň dostatečně konkrétními zákonnými kritérii, které nebudou umožňovat libovůli moci výkonné. V souladu s Listinným požadavkem „veřejného pojištění“ by patrně nebyl v souladu jak systém národní zdravotní služby zcela odstraňující funkci zdravotních pojišťoven jako fondů oddělených od státního rozpočtu, tak systém komerčního pojištění neobsahující prvky univerzálnosti a solidarity.
Právo na ochranu zdraví. Listinné právo vyžadující mj. i přístup k nejmodernější zdravotní péči a informace o ni. Zákon může v mezích Listiny zúžit nárok na hrazenou péči, nemůže však nemocnému bránit získávat nemocnému informace o všech medicínských možnostech či využívat tyto možnosti, byť třeba v režimu přímé úhrady.
Zákaz diskriminace. Naplňování uvedených Listinných práv musí být umožněno nediskriminačně, nesmí docházet k neodůvodněným rozdílům v možnosti čerpání péče dle regionů, věku, typu choroby, rasy a etnika či jiných důvodů. Zájem jednotlivce musí mít přednost před zájmy společnosti či vědy, zákonný nárok pacienta na péči je třeba vnímat jako individuální, nikoliv kolektivní.
Právo na vlastnictví a právo na podnikání. Každý, kdo vlastní majetek, má právo jej užívat a brát z něj plody. Každý má právo na volbu povolání a právo podnikat. Stávajícím provozovatelům soukromých zdravotnických zařízení lze do vlastnictví zasáhnout pouze na základě zákona, ve veřejném zájmu a za náhradu (institut vyvlastnění); nacházejí-li se na jednom trhu veřejní a soukromí poskytovatelé, nesmí docházet k narušení hospodářské soutěže mezi nimi; případná cenová regulace musí umožnit pokrytí nákladů a dosažení přiměřeného zisku v odvětví.
Právo na spravedlivý proces. Při dodržení zásad nediskriminace a přiměřenosti je možno některá základní práva omezit, každý zásah však musí být vyvážen možností obrany v řádném procesu. Není přípustné zasahovat do základních práv na základě libovůle či způsobem znemožňujícím odvolání. To platí jak pro práva pacientů, tak pro práva poskytovatelů, výrobců léčiv a zdravotnického materiálu či dalších subjektů.
Z členství v EU vyplývá dále nutnost respektovat požadavky evropského práva. Jako aktuální se jeví zejména problematika mobility pacientů, mobility zdravotníků, veřejných zakázek a 7
nepovolených veřejných podpor na jednotném evropském trhu. Při tvorbě úhradových předpisů a „standardů“ je tyto principy třeba respektovat. opravník obecně přijímaných omylů Podle Listiny musí být veškerá zdravotní péče na nejmodernější úrovni bezplatná.
Nárok může být omezen na základě zákona, byť s určitými omezeními pro zákonodárce (rovnost, transparentnost, zachování určitého „základu“) Nárok je stanoven v zákoně 48/1997 Sb., byť patrně za podmínek skutečného naplnění neodpovídá reálným ekonomickým možnostem. Velké množství případů nedostupnosti či nutnosti připlácení je protiprávním stavem, vedoucí k nerovnostem a ohrožení zdraví, jehož kodifikace není žádoucí. Stanovení nároku je věc určení míry solidarity, nejde tedy o věc ryze odbornou, nýbrž politickou, kterou musí řešit orgán s demokratickou legitimitou. To nepopírá důležitost správných odborných podkladů pro politické rozhodování. Nikoliv, jde o jeho právem stanovený nárok vůči pojišťovně; lékař posuzuje medicínskou indikaci, přičemž nesmí omezit pojištěnce na jeho právech pro prospěch svůj či svého zdravotnického zařízení. Není zcela pravda. Je třeba omezit ty typy péče, které za svou cenu poskytují relativně nízkou hodnotu pro společnost (zdraví, možnost společenského uplatnění). Může jít stejně o péči moderní jako naopak o péči zastaralou. Pojišťovna má ze zákona smluvně povinnost zajistit pojištěnci reálnou dostupnost hrazené péče, její právní vztah s pojištěncem vyplývá přímo ze zákona.
V současné době není standard stanoven.
Novela jenom kodifikuje současný faktický stav – ani dnes se neposkytuje všechno nebo se připlácí.
Standardy nemohou určovat politici, ale odborníci.
O nároku pojištěnce na hrazenou péči rozhoduje lékař.
Je zapotřebí omezit přístup nových technologií, abychom ušetřili.
Pojišťovna nemá žádný vztah s pojištěncem, pouze se smluvním ZZ.
5. Transparentní a nekorupční zdravotnictví V českém zdravotnictví se vyskytuje řada velmi nežádoucích druhů chování. Zdravotnictví jako celek není dostatečně transparentní, chybí potřebná právní regulace finančního prostředí, není odpovídající etická úroveň společnosti. Kromě čistě korupčního chování zde existuje nehospodárné hospodaření a četná chybná politická i manažerská rozhodnutí. Úroveň pravidel v systému je nízká. Není zajištěna dostatečná informovanost veřejnosti a veřejné obhajování následků rozhodnutí s odpovědností. Agresivní maximalizace zisku a výhod je ve společnosti realizována korupcí odpovědných osob. Korupce je ve zdravotnictví lokalizována především v oblasti rozhodování na vyšších úrovních o financování a transformování a ve sféře veřejných zakázek, ale zasahuje až po vztah pacienta a lékaře. Systémová korupce může přesahovat i do dalších resortů. Málo transparentní prostředí společně s nižší citlivostí ke korupci ji umožňují. Nedostatečnou vymahatelností práva pak není trestána.
8
Nejprve je nutné analyzovat finanční vztahy a identifikovat korupci. Zajištění dostatečné informovanosti o celém systému, popsání vztahů v něm až po jednotlivosti zajistí data pro jeho analyzování. Popsány budou nerovnosti v celém systému a odhalena nekoncepčnost. Následně bude možné konat kroky k nápravě a zajištění rovných podmínek a koncepčního řízení. Transparentní musí být také správa systému a obsazování rozhodovacích pozic s potřebnou odpovědností. Potřebná je rehabilitace nedostatečně funkčních, efektivních a sankčních kontrolních mechanismů. Je také nutné usilovat o ochranu práv pacientů a zdravotních pojištěnců ve zdravotnictví. Obhajoba veřejného zájmu a zabránění jeho kolizím se zájmy osobními je velmi významná. Stávající úroveň korupce ve zdravotnictví ohrožuje celé české zdravotnictví, nelze ji tolerovat a je třeba konat proti ní.
6. Národohospodářské aspekty zdravotní politiky Zdravotnictví je významným sektorem národního hospodářství s rostoucím podílem výdajů i produkce na HDP. Zdravotnictví je odvětví pracovně náročné, s vysokým podílem „nontradeable“ služeb, vysokým podílem kvalifikované práce. Investice do zdraví (veřejné i soukromé) prokazatelně přispívají k ekonomickému růstu. Samotné zdraví není zboží a nemůže být předmětem koupě a prodeje. Existuje veřejný zájem na zdravotním stavu obyvatelstva. Právo na zdraví je základní sociální právo a je odvozeno od práva na život. Zdravotnictví není pouhým servisním sektorem, který musí co nejlevněji „opravit“ vzniklé problémy-nemoci. Tato role zdravotnictví je nejstarší a stále pravdivá, ale v současné době nestačí. Je to v souladu s konceptem investic do lidského kapitálu. Tento koncept vysvětluje produktivní složku výdajů na zdraví ve vazbě na nárůst počtu „zdravých dnů“, které má člověk k dispozici. Empiricky platí teze, že za veřejné zdroje ve zdravotnictví získáváme obecné zlepšení dostupnosti a kvality zdravotní péče, zatímco za soukromé zdroje dochází ke zvýšení individuálního užitku pacienta. Tato obecná teze platí nezávisle na konkrétní variantě konfigurace zdravotnického systému. Není pravda, že konkurenční alokací soukromých zdrojů ve zdravotnictví dojde časem ke zlepšení pro všechny, tak jako je to na jiných trzích. Důvodem je tržní selhání při alokaci individuálních zdrojů, velké rozdíly ve zdravotním stavu lidí a postavení pacienta v systému, kdy jeho slabá pozice a informační vybavenost omezuje možnost oboustranně výhodné směny. Ve zdravotnictví je vhodné na principu decentralizace a dekoncentrace státní správy a přenesení úloh na další subjekty v systému koncepčně využít princip neziskovosti. To se týká jak zdravotnických zařízení, tak zdravotních pojišťoven, veřejných i soukromých vlastníků. 9
Neziskové organizace se ve zdravotnictví vyskytují celosvětově5 a jsou často, vedle přímo řízených subjektů, klíčovým prvkem jeho úspěšného fungování. Navíc neziskový princip zajišťuje koncentraci na samotný předmět činnosti – tedy na poskytování a financování zdravotní péče. Neziskovost (neboli non-for-profit – princip „ne pro zisk“) přitom neznamená, že zisk nemůže být vytvořen nebo že se racionálně nehospodaří, ale to, že v případě jeho vytvoření bude zisk použit pro reinvestice do předmětu činnosti nebo pro snížení ceny produktu.6 Variantou neziskového hospodaření může být existence soukromých subjektů s regulovanou měrou zisku, zejména na straně poskytovatelů zdravotní péče. Tyto subjekty však mohou mít pouze doplňkovou roli. Regulaci míry zisku lze nahradit regulací odpovědnosti a role, kterou daný subjekt za veřejné zdroje v systému bude zastávat. To je důležitější než kvantitativní ukazatele ve smlouvách, které lze bohužel obcházet na úkor pacientů.
7. Zdroje financování zdravotnictví Systém pojistného na veřejné zdravotní pojištění, tak jak je nyní zaveden, je výsledkem experimentu s návratem zaměstnaneckých pojišťoven v devadesátých letech 20. století. Je zřejmé, že zaměstnanecký princip pojištění již neodpovídá realitě současného pracovního trhu s vysokou mobilitou zaměstnanců i mezi odvětvími. Současně platí, že v systému existuje nárok na nepeněžní plnění – tedy že pojištěnec spotřebovává potřebnou zdravotní péči. Tento nárok je univerzální ve vazbě na potřebu zdravotní péče a nemá systémová omezení. Stávající systém také pracuje s několika kategoriemi pojištěnců/plátců. V řadě ohledů se ukazuje jako nekoncepční a nespravedlivý a vzhledem k univerzalitě plnění je možno navrhnout jeho transformaci na systém financovaný z daně z příjmů, resp. z určeného procenta „zdravotní“ daňové sazby z příjmů fyzických osob. Zdravotní sazba daně bude placena ze všech kategorií příjmů, tedy obecně z jednoho základu DPFO.7 Smyslem této
specifikace je ohraničení fiskálních rozměrů zdravotní daně a její viditelnost pro občana spojená s transparentní alokací do zdravotnictví. Stávající „pojistné na veřejné zdravotní pojištění“ se zruší včetně tzv. stropů na zdravotní pojištění, k nimž není, na rozdíl od stropů v sociálním důchodovém pojištění, žádný důvod. Stávající fiskální kapacita (objem) 5
I v nejvíce liberálním systému, tj. v USA. V žádném případě se však nemůže zisk vyvádět mimo odvětví nebo rozdělovat akcionářům-investorům. 7 Problém „superhrubé“ mzdy u závislé činnosti lze vyřešit v rámci navazující daňové reformy. Teoreticky lze také provést pouze prosté navýšení sazby DPFO o potřebné procento, to však považujeme až za „second best“ řešení. 6
10
zrušeného „pojistného za státní pojištěnce“ (fakticky dotace do systému ze státního rozpočtu) bude zachována ve formě podílu na celkovém výnosu spotřebních daní.8 Ten bude spolu s výnosem ze zdravotní daňové sazby DPFO tvořit příjem centrálního Fondu zdravotního pojištění, který bude poskytovat kapitační platby veřejným zdravotním pojišťovnám ve výši dnešního výsledného pojistného po přerozdělení. Takový fond existuje např. v Německu. Vzhledem k současné fiskální situaci uvádíme variantu transformace s neutrálním dopadem na zaměstnance a zaměstnavatele. Tu je možno uskutečnit při stanovení výše „zdravotní“ daňové sazby ve výši 11 procent; současně se zbylé zdravotní (2,5 %) a sociální pojistné (6,5 %) zaměstnance přeskupí k zaměstnavateli. Navazující daňová reforma pak může mechanismus dále zjednodušit prostřednictvím stanovení zdravotní daňové sazby na úrovni vycházející ze dnešní celkové sazby pojistného (13,5 %), což umožní zrušit přeskupenou zdravotní sazbu zaměstnavatele (2,5 %). Využitím těchto nástrojů daňové politiky v oblasti přímého a nepřímého zdanění lze spolehlivě získat potřebné prostředky ke stabilnímu financování zdravotnictví, a to i ve fiskálně neutrální variantě reformy. Současně ale nutně neplatí, že stávající výše pojistného je dogma, jeho výše byla stanovena na začátku devadesátých let tak, aby byla politicky a ekonomicky průchodná. Výše veřejných výdajů na zdravotnictví obecně koreluje s rozsahem a kvalitou solidárně hrazeného standardu péče a má vazbu na výši zdanění i na poměr veřejných výdajů na zdravotnictví k HDP. Z hlediska veřejné politiky může být vnímání těchto vazeb občany důležitým prvkem jejich akceptace systému.
8. Financující subjekty ve zdravotnictví Zřejmě nejkontroverznějším problémem financování zdravotnictví je otázka jeden plátce versus jejich konkurence. V praxi se vyskytují oba modely a nelze apriori říci, který je lepší. S přihlédnutím k počtu pojištěnců (10 milionů osob) se nabízí jednoduchá a úsporná varianta jedné pojišťovny („platebny“), která bude povinně hradit péči v rozsahu standardu každému občanovi na principu centrálního, resp. regionálního veřejného financování a jejímž příjmem budou výše zmíněné daňové výnosy. Ta pak ale bude monopsonem na trhu zdravotní péče, což má v pluralitní struktuře poskytovatelů jisté nevýhody:
8
rozhodnutí monopsonu se mohou jevit jako svévolná a provázána s politikou
monopson má ve skutečnosti menší možnost realizovat sankce
pacienti nemohou monopson opustit
To má jistou vazbu na koncept tzv. negativních externalit.
11
hlavní role financujících subjektů je na straně efektivnosti úhrad v pluralitní struktuře zdravotnických zařízení: tuto roli nemusí monopson plnit tak efektivně jako více subjektů
Druhá možnost je zachování více pojišťoven a anonymního přerozdělení zdrojů podle nákladových indexů v uvedeném smyslu plateb z centrálního Fondu zdravotního pojištění po německém vzoru. V tomto případě lze doporučit, aby veřejné zdravotní pojišťovny fungovaly v neziskovém režimu ve smyslu výše uvedeného vymezení. Systém více zdravotních pojišťoven zachovává možnost volby pro pacienty/klienty i pluralitu úhrad zdravotnickým zařízením. Současné přístupy ministerstva zdravotnictví navrhují jako možné řešení povinný systém dvousložkového pojistného po nizozemském vzoru. I když jeho parametry a vlastnosti hodně závisí na zvoleném poměru obou složek – solidární a nominální (absolutní), lze říci, že tento systém v povinné podobě vede fakticky k částečné aplikaci daně z hlavy (poll tax) pro financování zdravotnictví, což je nutno řešit sociálními transfery. Stát tak žádné prostředky neušetří a efekty zmíněného systému v povinné variantě ve smyslu vynucené konkurence mezi pojišťovnami nejsou přesvědčivé ani v případě rozsáhlých dotací nízkopříjmovým skupinám obyvatelstva. Nominální pojistné je tak systémově povinnou soukromou platbou občana soukromému subjektu/zdravotní pojišťovně, což je princip pro sociální zabezpečení nevhodný a podobně jako penzijní reforma fiskálně rizikový. Je však třeba zohlednit, že medicína se posunula a řešení objektivní potřeby zdravotní péče už není to jediné, co poskytuje. Reálně existuje v populaci poptávka po zdravotnických službách zvyšujících individuální užitek a ochota za ně platit bez ohledu na ostatní (tedy tržním způsobem). Je tedy vhodné tento trend pozitivně zohlednit a ne se mu bránit se striktním poukazem na solidaritu a rovné šance, což odradí většinu střední třídy. Jednoduchým řešením je systém nadstandardů za přímé platby podle veřejně přístupných ceníků zdravotnických zařízení.9 Problém je poměrně úzký rozsah péče, který lze takto financovat – tato péče nesmí být příliš nákladná a musí být skutečně volitelná.10 Pokud bude realizována formou doplatku k úhradě z veřejného zdravotního pojištění, částečně tlačí i na veřejné zdroje. Další předpokládanou možností je volitelný nákup motivačních programů a produktů nabízených zdravotními pojišťovnami, kdy klienti získají možnost spotřeby dodatečných
9
To není samozřejmost – dnes např. většina stomatologů ceníky nevyvěšuje. Volitelnost ve zdravotnictví znamená, že pokud si pacient péči nezvolí, tak to nepoškodí jeho zdraví a jeho zdravotní perspektiva se nezhorší. 10
12
balíčků služeb, které volitelně zvýší komfort a rozsah poskytované zdravotní péče. To umožní oddělit v čase platbu a čerpání služeb a pojišťovna může být efektivnější v jejich hromadném zajištění po dohodě se smluvními poskytovateli. Přitom je však nezbytné vyloučit třídění klientů podle jejich individuálního zdravotního stavu či zdravotní historie, neboť je to medicínsky, eticky i ekonomicky krajně problematické a nevhodné11. V té
souvislosti
k individuálnímu
je
nezbytná
zdravotnímu
riziku
regulace
příslušných
nepřihlíželo,
a
to
produktů buď
tak,
vůbec,
aby nebo
se jen
nepřímo/skupinově, např. podle věku. V systému více zdravotních pojišťoven by tyto produkty nabízela příslušná zdravotní pojišťovna svým pojištěncům/klientům jako volitelný komplement standardní zdravotní péče, při oddělení veřejných a soukromých prostředků, ale synergickém efektu z hlediska klienta i zdravotnického zařízení (jeden zprostředkovávající subjekt). Alternativně by mohl stát regulovat systém také skrze povinné nabízení „vzorového“ produktu (produktů). Smyslem je umožnit klientovi alokovat pravidelně absolutní částku nezávislou na jeho individuálním zdravotním riziku ve vazbě na zlepšení svého užitku při řešení svých zdravotních problémů. Jejich konkrétní specifika jsou věcí další analýzy a v případě jejich zavedení také vývoje na trhu. Současně je třeba zdůraznit, že minimálně polovina, možná až dvě třetiny obyvatelstva soukromých schémat financování („připlácení“) využijí buď sporadicky nebo vůbec. S ohledem na tuto skutečnost, která vychází ze sociálně-ekonomické situace obyvatelstva a významu solidarity ve zdravotnictví, je třeba o nastavení systému uvažovat.
9. Zdravotně-politický kontext reforem Ve zdravotnictví neplatí, že stačí racionálně nastavit peněžní toky a systém se bude chovat správně. Jejich nastavení je pouze nutná, nikoli postačující podmínka. Podstatné jsou především výsledky systému v podobě zdravotního stavu obyvatelstva a nastavení motivací jednotlivých subjektů. V rámci politického programu je vhodné řešit zejména dimenzi solidarity a ekvivalence a roli veřejného zájmu ve zdravotnictví. „Technické“ přístupy, tedy jak regulovat lékovou politiku, či jak konkrétně financovat nemocnice, jsou velmi důležité, ale z hlediska politického v zásadě méně podstatné – lze je přizpůsobit téměř jakékoli variantě „základního“ nastavení systému. 11
Současně jsou zde k dispozici solidární zdroje, které typicky hradí péči, která je na individuálním zdravotním riziku významně závislá.
13
Je nesprávné podléhat tlaku, že ve veřejném systému se plýtvá a přechodem na soukromý systém se efektivnost zvětší. Úspory ve veřejném systému jsou většinou úsporami na pacientech a času, které jim mohou lékaři věnovat. Nelze podléhat iluzi, že problémy standardního zdravotnictví se vyřeší umožněním nadstandardů. V ideálním případě mají nadstandardy fungovat jako volitelná extenze běžné léčby a postupně „prosakovat“ do standardního balíku péče, tak jak se snižuje jejich cena a reálně nahrazují zastaralé metody léčby. Je také potřebné přestat reformovat zdravotnictví na základě fantazijních, neprokázaných efektů, geniálních ekonomických modelů, na základě vybuzení úzkosti ze stárnutí populace, výskytu onkologických onemocnění, deficitů veřejných rozpočtů a podobně. Zdravotnictví bylo vždycky v situaci v omezených zdrojů, vždycky mělo těžkou pozici, i v současné době tedy čelí řadě výzev, ale ty se nesmí ani přeceňovat, ani podceňovat.
14
