NÁVRH KONCEPCE SYSTÉMU KOMUNITNÍ PÉČE O LIDI SE ZÁVAŽNÝM DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM V JIHOMORAVSKÉM KRAJI Pracovní skupina Jihomoravského kraje, 2016 Na základě zadání pracovní skupiny svolané Mgr. Markem Šlapalem a v souladu se Strategií reformy psychiatrické péče (2013) schválenou Ministerstvem zdravotnictví předkládáme návrh koncepce vytvoření systému komunitních péče o lidi se závažným duševním onemocněním v Jihomoravském kraji. Cíle Strategie reformy psychiatrie vedou ke změně dosavadního způsobu poskytování péče o lidi se závažným duševním onemocněním, jak ve zdravotní, tak v sociální oblasti. Návrh koncepce směřuje k vytvoření systematické a koordinované zdravotně sociální péče o lidi se závažným onemocněním sledující tyto cíle v Jihomoravském kraji. Obsahem dokumentu koncepce je hrubá analýza aktuální situace v JMK, rozplánované fáze vytváření systému komunitní péče a upozornění na další potřebné zdroje informací pro implementaci reformy psychiatrické péče.
A: VÝCHODISKA CÍLE STRATEGIE REFORMY PSYCHIATRIE: 1) Zvýšit kvalitu psychiatrické péče systémovou změnou organizace jejího poskytování 2) Omezit stigmatizaci duševně nemocných a oboru psychiatrie obecně 3) Zvýšit spokojenost uživatelů s poskytovanou psychiatrickou péčí 4) Zvýšit efektivitu psychiatrické péče včasnou diagnostikou a identifikací skryté psychiatrické nemocnosti 5) Zvýšit úspěšnost plnohodnotného začleňování duševně nemocných do společnosti (zejména zlepšením podmínek pro zaměstnanost a bydlení aj.) 6) Zlepšit provázanost zdravotních, sociálních a dalších návazných služeb 7) Humanizovat psychiatrickou péči
1
VÝCHOZÍ DOKUMENTY PRO NÁVRH SYSTÉMU KOMUNITNÍ PÉČE Návrh koncepce systému komunitní péče vychází z podkladů vydaných na národní úrovni a expertních materiálů vytvořených v rámci pracovní skupiny. a) Strategie reformy psychiatrické péče (2013) b) Vypočet regionální potřebnosti pro Jihomoravský kraj (2014) c) Expertní materiály zaměřené na situaci v Jihomoravském kraji (2006, 2015) d) Standard Centra duševního zdraví (2015)
ZAJIŠTĚNÍ IMPLEMENTACE SYSTÉMOVÝCH ZMĚN REFORMY PSYCHIATRIE V JIHOMORAVSKÉM KRAJI – KOORDINAČNÍ SKUPINA Vzhledem k tomu, že proces reformy bude dynamický déletrvající proces (2016-2026) je pro dosažení cílů reformy psychiatrie potřeba koordinovat probíhající proces v Jihomoravském kraji v souladu s celonárodní strategií reformou psychiatrické péče České republiky, s implementačními dokumenty a legislativními úpravami. Pro zajištění koordinace těchto procesů vznikne koordinační skupina na Jihomoravském kraji.
Cíle koordinační skupiny: a) nastavení a hodnocení vstupních kritérií pro vstup do systému komunitní péče b) koordinace vývoje systému komunitní péče v souladu s celonárodními strategiemi c) zadávání a vyhodnocování analýz sloužících ke koordinaci systému péče c) posuzování efektu systému komunitní péče Složení koordinační skupiny: vedoucí zdravotního odboru, vedoucí sociálního odboru, zástupce psychiatrické nemocnice, zástupce psychiatrické kliniky, zástupce poskytovatelů sociálních služeb, zástupce ambulantních psychiatrů, zástupce zdravotnických pojišťoven, zástupce ministerstva zdravotnictví, zástupce koordinační skupiny komunitního plánování Koordinační skupina Jihomoravského kraje nastaví cíle regionálních modelů v souladu s procesem reformy psychiatrické péče a Národním plánem péče a bude dohlížet na jejich naplnění.
2
VÝCHODISKA PRO ROZVOJ SYSTÉMU PÉČE V JMK V tomto návrhu se zabýváme vytvořením sítě komunitní péče v Jihomoravském kraji se zaměřením na lidi se závažným duševním onemocněním a nezabýváme se segmentem dětské, gerontopsychiatrické, adiktologické a sexuologické péče. V případě zařazení těchto segmentů do Národního plánu péče by jejich další rozpracování měla mít na starosti koordinační skupina Jihomoravského kraje. Mezi základní doporučení Strategie reformy psychiatrické péče patří vybudování komplexního koordinovaného systému mezi tzv. čtyřmi pilíři péče, které tvoří – psychiatrická ambulantní péče, centrum duševního zdraví, akutní lůžková péče (psychiatrické oddělení všeobecné nemocnice, psychiatrická nemocnice), následná lůžková péče (psychiatrická nemocnice). V JMK v současné době působí 3 pilíře péče (ambulantní péče, akutní a následná lůžková péče), ale jejich spolupráce je málo koordinována. Regionální distribuce lůžková péče, akutní i následné, je značně nevyrovnaná, koncentrovaná v Brně, což ztěžuje udržení přirozené sociální podpory v místní komunitě. Úroveň zdravotnických služeb v těchto zařízeních je na velmi dobré úrovni, stav pobytových podmínek je však suboptimální. Ambulantní péče je schopná zajistit dlouhodobou biologickou léčbu, kapacita pro zajištěné péče o nespolupracující pacienty či koordinaci sociálních a zdravotních služeb je však limitovaná. Zejména u lidí se závažnou duševní poruchou proto hrozí riziko vypadnutí ze systému péče, nedostatečná návaznost péče při přechodu mezi jednotlivými segmenty péče a to nejen péče psychiatrické, ale i obecně medicínské a zejména sociální. Ztrácí se tak efekt kombinace zdravotnické péče a sociální podpory, čímž rostou náklady na léčbu chronických onemocnění a zatěžují se prvky integrovaného systému jako je policie, záchranná služba. Chybějícím prvkem systému péče jsou centra duševního zdraví (CDZ), která by koordinaci péče o člověka s duševním onemocněním mezi jednotlivými pilíři péče zajišťovala. Centra duševního zdraví propojují zdravotní a sociální péči poskytovanou v terénu a poskytují část ambulantních služeb mimo nemocniční areál (viz příloha – Standard CDZ). Kromě podpoření vzniku těchto center je nezbytné rozšířit další prvky komunitní podpory především v oblastech bydlení a práce. Postupný vznik dostatečných kapacit podpory v přirozeném prostředí je potřeba koordinovat v souladu s transformačními plány psychiatrických nemocnic a komunitním plánováním v obcích. Konečným výsledkem celého procesu je vytvoření systému péče o lidi se závažným duševním onemocněním provazující zdravotně sociální péči terénních týmů s regionálními nemocničními zařízeními a spolupracující s místní samosprávou a Integrovaným systémem Jihomoravského kraje. Systém zahrnuje všechny nezbytné prvky komunitní péče (akutní lůžková a ambulantní zdravotní péče, krizové služby, podpora bydlení, podpora zaměstnávání, podpora vzdělávání, podpora smysluplného trávení volného času) a odpovídá kapacitám stanoveným v rámci stanovených standardů a strategických materiálů reformy psychiatrické péče. 3
Při vzniku nastavení kapacit systému péče lze vycházet z analýzy zdravotní sítě v Jihomoravském kraji, z výpočtu regionální potřebnosti na základě dostupných statistik a z definovaných kapacit Standardu center duševního zdraví. Kapacita systému péče se bude dále vyvíjet v souladu a rozvojem reformy psychiatrické péče na celostátní úrovni. Centra duševního zdraví jsou personálně propočtena v poměru cca 20 úvazku zdravotních a sociálních pracovníků na 100 000 obyvatel s cílem kapacity cca 200 pacientů. Logicky se jeví počet pracovníků odvíjet od velikosti okresu a počtu pacientů se závažnými duševními nemocemi, zároveň je potřeba zohlednit dostupné místní personální a kapacitní zdroje a aktuální připravenost k zahájení činnosti. Např. jiná bude výchozí situace ve Znojmě, kde je již moderně vybudované psychiatrické oddělení jako součást nemocnice, na kterou lze snadno napojit terénní tým a jiná v Břeclavi, kde není kapacita psychiatrických oddělení vytvořena a terénní služba je poskytována kurátory a pracovníkem Sdružení Práh. Postupný vznik služby v jednotlivých okresech by měl vzniknout na základě analýzy připravenosti daného regionu. Analýza připravenosti jednotlivých okresů (zdroje, procesy) povede k navržení a přijetí regionálního plánu (včetně harmonogramu) s cílem vytvořit centrum duševního zdraví dle standardu CDZ v každém okresu. Regionální plán bude součástí komunitního plánování v daném okrese. Podané návrhy do vyhlášeného otevřené soutěže bude posuzovat koordinační skupina. Jednotlivá centra duševního zdraví budou v okresech naplňovat cíle daná standardem CDZ tj. prevence vzniku nových duševních onemocnění v komunitě a zajištění péče a podpory o lidi se závažným duševním onemocněním v jejich přirozeném prostředí. Budou poskytovat dostatečnou podporu při dokončení vzdělání, při udržení bydlení a práce. Předpokladem je, že vznik Center duševního zdraví postupně zajistí snížení využívání institucionálních forem podpory (např. chráněné bydlení, domov se zvláštním režimem) a umožní zvýšení různých forem podpory práce na otevřeném trhu, případně strukturovaného trávení volného času. Zároveň budou CDZ organizovat destigmatizační aktivity, poskytovat preventivní přednášky pro veřejnost a zlepšovat povědomí o duševním zdraví.
B: POPIS AKTUÁLNÍHO STAVU AKTUÁLNÍ SITUACE VE ZDRAVOTNÍ OBLASTI I. AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE Cíle reformy v segmentu akutní lůžkové péče zahrnují tři základní body - akutní lůžka tvoří základní prvek komunitního systému (tj. jsou dobře dostupná v komunitě), je nutné zajistit jejich humanizaci a bezpečnost a je třeba zajistit podporu snadného přechodu mezi hospitalizací a ambulantní péčí. To je realizováno využíváním alternativních/přechodových prvků léčby (krizová lůžka, denní sanatorium) a provázaností s terénními týmy (podpora návaznosti zdrav. péče, zajištění sociální podpory).
4
Aby bylo možné tyto cíle naplnit, je stanoven standard akutního lůžkového oddělení. Ten zahrnuje zejména 1) dostupnost lékařská péče a schopnost přijímat pacienty 24 hodin 7 dní v týdnu, 2) schopnost pečovat o závažné stavy, udržení komunitního principu. Žádoucí je zázemí všeobecné nemocnice, kterou vyžaduje využívání intenzivní farmakoterapie, biologické léčba akutních stavů, či diferenciální diagnostika akutní somatické morbidity. Akutní péče má probíhat v důstojných a bezpečných pobytových podmínkách, které zahrnují možnost intenzivní péče o závažné stavy, vč. neklidu (monitorace, speciální lůžkové jednotky) a důstojné pobytové vybavení a služby pro zachování a rehabilitaci sociálních kompetencí (komunitní prvky - usnadnění přechodu zpět do komunity: koedukace, prostor pro soukromí pro zachování autonomie a minimalizaci agrese, sociální zařízení, ergoterapie). Nutná je těsná návaznost v systému péče, tj. provázanost s terénními a ambulantními službami, dostupnost prvků pro alternativy hospitalizace a její zkrácení (krizová lůžka, denní stacionáře). Odhad potřebné regionální dostupnosti počítá se 40 lůžky na 100 tis. obyvatel, což odpovídá zhruba jejich lokalizaci do jednotlivých okresních měst.
Stávající situace v JMK Současné odhady jsou založeny na nedostatečných informacích. Pro přesnější specifikaci potřebné kapacity sítě bude nutné provést regionálně specifické odhady kapacit na základě sběru a analýzy hospitalizačních registrů. Dnes v JMK působí 4 zařízení: Psychiatrická nemocnice Brno, Psychiatrická klinika FN Brno, Psychiatrické oddělení Vojenské nemocnice Brno, Psychiatrické oddělení Nemocnice Znojmo.
Psychiatrická nemocnice Brno Je dominantní poskytovatel akutní psychiatrické péče v JMK. Provozuje 761 lůžek, hospitalizuje cca 600 pacientů se schizofrenií ročně (cca 1000 pacientů s psychózou), 800 pacientů se závislostmi, 600 gerontopsychiatrických pacientů, cca 1400 pacienstů s ostatními duševními chorobami. Odhad objemu akutní péče je však velmi obtížný, není oficiálně nasmlouvána (a tedy vykazována) u zdravotních pojišťoven. Je to také jediný poskytovatel následné péče, ochranné léčby, gerontopsychiatrické, sexuologické a adiktologické péče v JMK. Chybí však zázemí všeobecné nemocnice a není tedy možnost hospitalizovat závažné akutní stavy se somatickou komorbiditou (dříve provozovaná Jednotka intenzivní péče byla uzavřena, nutné náklady vyžadují cca 10 mil. Kč ročně), nemocnice též neposkytuje péči o pacienty v dětském a dorostovém věku. Lékařské služby 24/7 jsou dostupné, akutní příjmy jsou možné, komunitní prvky představuje Denní sanatorium. Potřeby pro rozvoj služeb v rámci JMK systému představují provozní prostředky na provoz JIP.
Psychiatrická klinika FN Brno Provozuje 118 lůžek pro celé spektrum duševních poruch, (pedopsychiatrie, gerontopsychiatrie, adiktologie, poruchy příjmu potravy, všeobecná psychiatrie), 55 lůžek je vyhrazeno pro akutní péče o závažné duš. choroby, 5 lůžek JIPP (závažná somatická komorbidita), 10 lůžek Krizové centrum. Je zde hospitalizováno cca 1500 pacientů za rok, z toho 350-400 pacientů se schizofrenií, 350-400 se závislostmi, 200 pedopsychiatrických, 100 gerontopsychiatrických pacientů, 400 ostatních. Má zázemí všeobecná nemocnice, funguje jako nadregionální centrum (51% pacientů pochází z regionu Brno5
město, 13% Brno-venkov, 36% celá ČR – hl. péče o poruchy příjmu potravy, dětské pacienty). Díky absenci vybavení pro bezpečný pobyt agresivních pacientů a nedostatečný počet středního zdravotního personálu není zajištěná péče o agresivní a neklidné pacienty. Lékařské psychiatrické služby jsou poskytovány nepřetržitě, je možný nepřetržitý akutní příjem pacientů. Komunitní služby zahrnují Krizové centrum (jediné v JMK), telefonickou linku, je dostupná návaznost na asertivní tým o.s. Práh. Potřeby pro rozvoj služeb v rámci JMK zahrnují nutnost kompletní rekonstrukce (odhad životnosti 5 let), vybudování neklidového oddělení a denního sanatoria.
Psychiatrické oddělení Vojenské nemocnice Provozuje 30 lůžek v uzavřeném režimu, které prošla moderní rekonstrukcí a poskytují tedy adekvátní pobytový standard, bezpečnost zajišťuje monitorovací systém. Je zde hospitalizováno cca 300 pacientů za rok, z toho 100 pacientů se schizofrenií, 60 se závislostmi, 30 gerontopsychiatrických pacientů a 130 ostatních. Má zázemí všeobecné nemocnice, pro nedostatek a nedostatečnou zkušenost personálu však není schopné zajistit péči o celé spektrum pacientů, zejména o neklidné a výrazně psychotické pacienty. Pro nedostatek lékařského personálu také není dostupná psychiatrická lékařská péče po celých 24 hod., není možné přijímat pacienty mimo běžnou pracovní dobu. Komunitní prvky zahrnují denní sanatorium, které je však zaměřené na léčbu neurotických onemocnění a ne závažných duševních poruch a nemůže tedy sloužit jako alternativa hospitalizace. Potřeby pro rozvoj služeb v rámci JMK systému zahrnují provozní prostředky na lékařský personál, aby bylo možné zajistit nepřetržitý příjem akutních pacientů.
Psychiatrické oddělení nemocnice Znojmo Provozuje 25 lůžek, oddělení prošlo moderní rekonstrukcí, 15 lůžek funguje v uzavřeném režimu, je dostupná monitorace. Je zde hospitalizováno cca 500 pacientů za rok, z toho 150 pacientů se schizofrenií, 100 se závislostmi, 50 gerontopsychiatrických pacientů, 200 ostatních. Má zázemí všeobecná nemocnice, pro nedostatek a nedostatečnou zkušenost personálu však není schopné zajistit péči o celé spektrum pacientů, zejména o neklidné a výrazně psychotické pacienty. Pro nedostatek lékařského personálu také není dostupná psychiatrická lékařská péče po celých 24 hod., není možné přijímat pacienty mimo běžnou pracovní dobu. Komunitní prvky zahrnují denní sanatorium. Potřeby pro rozvoj služeb v rámci JMK systému zahrnují provozní prostředky na lékařský personál, aby bylo možné zajistit nepřetržitý příjem akutních pacientů.
Souhrn U akutní psychiatrické lůžkové péče pravděpodobně existuje dostatečná kapacita, která je však velmi nerovnoměrně regionálně distribuovaná. Zázemí všeobecné nemocnice mají Psychiatrická klinika FN Brno, psychiatrická oddělení Vojenské a Znojemské nemocnice. Nepřetržitý příjem je zajištěn jen na Psychiatrické klinice a v Psychiatrické nemocnici, agresivní pacienty je možné hospitalizovat pouze v Psychiatrické nemocnici. Závažné psychiatrické stavy se somatickou komorbiditou je možné hospitalizovat pouze na Psychiatrické klinice, která jediná v ČR provozuje Jednotku intenzivní péče. Komunitní služby představují Krizové centrum Psychiatrické klniky, Denní sanatoria Psychiatrické nemocnice a psychiatrických oddělení, jako alternativa hospitalizace pacientů se závažnými duševními onemocněními však pravděpodobně neslouží. Psychiatrická oddělení prošla moderní rekonstrukcí, Psychiatrická klinika FN Brno je v havarijním stavu. Existuje však zásadní nedostatek informací, které by dokázaly popsat regionální struktura pacientů zařízení, tíži poruchy, délku hospitalizace, náklady na péči, potřebu následné soc. podpory/podpory terénními službami apod. 6
Tab. 1: Počty a skladba pacientů lůžkových zařízení v JMK PO VN
PO Zn
PK
PNČ
Celkem
Celkový počet pacientů/rok
313
513
1432
3392
5650
Diagnózy psychóz
98
136
350
598
1182
Pacienti se závislostmi
56
118
365
782
1321
Pacienti gerontopsychiatrie
31
45
88
621
785
Pacienti dětského oddělení
0
0
217
0
217
Neurotické poruchy/ostatní
128
214
413
1389
2144
II. NÁSLEDNÁ LŮŽKOVÁ PÉČE Následná lůžková péče je v JMK poskytována pouze v Psychiatrické nemocnici Brno. Jak již bylo řečeno, v současné době není z administrativních důvodů možné přesně odlišit kapacitu, která je zde věnována akutní a následné lůžkové péči. Kromě akutní a následné lůžkové péče je PNB jediným poskytovatelem gerontopsychiatrické lůžkové péče a lůžkové léčby závislostí. Přestože je PNB spádovým zařízením pro celý JMK, není možné určit, jaké kapacity využívají jednotlivé regiony a není tedy možné snadno odhadnout potřebnou kapacitu nových služeb v regionech při případné decentralizaci.
III. AMBULANTNÍ PSYCHIATRICKÁ PÉČE V současné době, ačkoli JMK registruje psychiatrické ambulance, není zřejmé, kolik psychiatrických ambulancí ve skutečnosti v Jihomoravském kraji působí. Někteří jsou registrováni jako fyzické osoby a zároveň pod jiným jménem jako osoby právnické. Největší počet psychiatrických ambulancí je soustředěn v Brně, v mnoha okresech je psychiatrická péče zajištěna nedostatečně. Aktuální poptávce stěží dostačující páteřní síť tvořená psychiatrickými ambulancemi vyžaduje rozšíření a doplnění ambulantní péče nelékařskými profesemi. Toto je možné realizovat v rámci rozšířené ambulantní péče o osoby trpící duševní poruchou dle popisu 7
Strategie reformy péče o duševní zdraví v návaznosti na ostatní složky psychiatrické péče, tedy péče lůžkové.
AKTUÁLNÍ SITUACE V SOCIÁLNÍ OBLASTI Vzhledem k tomu, že některé registrované sociální služby působící v Jihomoravském kraji poskytují služby smíšeným cíleným skupinám nebo nemají jasně definovanou cílovou skupinu, tak máme aktuálně k dispozici jen orientační údaje. I tyto údaje však stačí k tomu, že můžeme prohlásit je situace lidí se závažným duševním onemocněním řešena nedostatečně a značně personálně poddimenzována. Brno Nejvíce sociálních služeb - registrovaných podle Zákona 108/2006 Sb - je poskytováno v Brně. Působí zde 11 sociálních služeb, které zahrnují podporu v oblastech bydlení, práce, volný čas a terénní služby. Sdružení Práh - 6 sociálních služeb - sociální rehabilitace, chráněné bydlení, podpora samostatného bydlení, sociálně terapeutické dílny, odborné sociální poradenství, centrum denních služeb. Roční kapacita 836 klientů. Celsuz - sociální rehabilitace, roční kapacita 223 klientů (zahrnuje i osoby ohrožené sociálním vyloučením a osoby v krizi). Vida centrum - odborné sociální poradenství, roční kapacita 77 klientů. Dotyk II - sociální rehabilitace, roční kapacita 40 klientů. Sdružení Filia – sociálně terapeutické dílny, roční kapacita 27 klientů (zahrnuje i klienty s jinou dg. duševního onemocnění, než jen se schizofrenií a afektivními poruchami) Chráněné bydlení Ovečka (Diakonie) – chráněné bydlení, roční kapacita 11 klientů. Hodonín V okrese Hodonín působí 6 registrovaných sociálních služeb, z toho 2 poskytované Psychocentrem Domeček (chráněné bydlení, sociální rehabilitace), Sociálně-psychiatrické centrum Fénix (denní stacionář), sociálně terapeutická dílna Kotva provozovaná Střediskem Ave Strážnice a denní stacionář Zdislava Veselí. Psychocentrum Domeček – 2 sociální služby - chráněné bydlení, sociální rehabilitace, roční kapacita 81 klientů. Sociálně-psychiatrické centrum Fénix - denní stacionář, roční kapacita 60 klientů (smíšená skupina různých diagnóz) Denní stacionář Zdislava Veselí – denní stacionář, roční kapacita 35 klientů. 8
Kotva provozovaná Střediskem Ave Strážnice - sociálně terapeutická dílna, roční kapacita 28 klientů. Domov na Jarošce – domov se zvláštním režimem, roční kapacita 74 klientů (smíšená skupina různých diagnóz)
Vyškov V okrese Vyškov jsou tři registrované služby pro lidi se závažným duševním onemocněním sociálně terapeutické dílny Sdružení Piafa, Domov u zámku a sociální lůžka Psychiatrické nemocnice Brno. Piafa – sociálně terapeutická dílna, roční kapacita 15 klientů. Domov u zámku – odlehčovací služby, roční kapacita 35 klientů. Psychiatrická nemocnice Brno – sociální lůžka, kapacita 4 lůžka.
Znojmo V okrese Znojmo poskytuje služby lidem s duševní nemocí Oblastní charita Znojmo v rámci sociálně terapeutické dílny Dílna Sv. Kláry s roční kapacitou 24 uživatelů služeb. Emin zámek – domov se zvláštním režimem, roční kapacita 59 klientů (smíšená skupina různých diagnóz)
Blansko V okrese Blansko působí sociálně terapeutické dílna Pěkný Modrá Doubravice roční kapacita 18 uživatelů služeb. Zároveň zde terénní práci poskytuje pracovnice Sdružení Práh cca 1 den v týdnu - kapacita cca 10 uživatelů služeb.
Břeclav Na Břeclavsko jezdí pouze 2 pracovníci Sdružení Práh 1 den v týdnu - kapacita 10 uživatelů služeb.
9
Přehled roční kapacity klientů služeb Jihomoravského kraje s potenciálem poskytovat služby v komunitě, 2016 Brno
Břeclav
Blansko
Vyškov
Znojmo
Hodonín
SR terén, Podpora sam. bydlení
686
10
10
0
0
0
STD, denní stacionáře, centrum denních služeb, SR ambulantní
232
0
18
15
24
187
Chráněné bydlení
34
0
0
0
0
12
Poradenství
262
0
0
0
0
0
Přehled úvazků v registrovaných sociálních službách s potenciálem poskytnout podporu v běžném prostředí, JMK 2016 Brno
Břeclav
Blansko
Vyškov
Znojmo
Hodonín
SR terén, Podpora sam. bydlení
35,97
0,2
0,2
0
0
0
STD, denní stacionáře, centrum denních služeb, SR ambulantní
18,18
0
2,6
2,25
2,42
8,28
Chráněné bydlení
7,3
0
0
0
0
3,1
Poradenství
1,5
0
0
0
0
0
10
Součet úvazků v jednotlivých okresech, 2016 Brno 62,95 úvazků Hodonín 11,38 úvazků Blansko 2,8 úvazků Znojmo 2,42 úvazků Vyškov 2,25 úvazků Břeclav 0,2 úvazků Velká část regionu je tedy pokryta nedostatečně. Celkem 82 úvazků na 6740 lidí potřebujících komplexní péče z celkového počtu 18360 lidí s léčeným onemocněním. Na uvedená data je potřeba samozřejmě pohlížet tak, že ne zcela odráží realitu. Do služeb nelze započítat např. domovy se zvláštním režimem často poskytují služby smíšené cílové skupině, takže nelze počítat se 70ti lůžky pro lidi se závažným duševním onemocněním, ale počet lůžek bude daleko menší. Stejně tak některé další uvedené služby mají větší spektrum záběru a tím menší kapacitu lidi se závažným duševním onemocněním např. OSP Psychocentra Domeček, Fénix Kyjov 10 uživatelů služeb 1 den v týdnu. Domovy se zvláštním režimem také často přijímají lidi z celé České republiky. Naopak zase často se objevují lidé s duševním onemocněním mezi lidmi bez domova (odhaduje se zhruba kolem 25 % ), takže se s nimi setkávají pracovníci azylových domů, Armáda spásy atp. Podobně se odhaduje, že zhruba kolem 30% lidé zneužívající návykové látky trpí zároveň závažným duševním onemocněním a přitom využívají pouze služby pro zbavení závislosti, které ne vždy jsou schopny poskytnout efektivní pomoc tak, jak by mohli například týmy pro lidi s duální diagnózou. Pouze v Brně existuje terénní práce odpovídající navrhovanému modelu Center duševního zdraví (cílová skupina, spektrum služeb, spolupráce s akutní lůžkovou částí, zdravotničtí pracovníci v týmu, case management), ve zbytku Jihomoravského kraje chybí. Zde existují většinou ambulantní služby s malou kapacitou neodpovídající potřebnosti v regionu. Chybí také zkušený proškolený personál schopný flexibilně a asertivně poskytovat služby v terénu, včetně zajištění krizových služeb. Na Břeclavsku služby pro lidi se závažným duševním onemocněním v podstatě neexistují. Aktuálně část lidí s duševní nemocí využívá spektrum sociálních služeb (azylové domy, nízkoprahová denní centra, krizová pomoc, pečovatelská služba atp.), které s nimi však neumí odborně pracovat. Další velká část lidí s duševní nemocí však běžné služby nevyhledává nebo se v nich neudrží při běžné podpoře. Pro podporu zotavení lidí s duševní nemocí ve společnosti bude potřeba dostatečných kapacit terénních týmů, sociálního bydlení, vytvoření příležitostí pro zapojení do pracovního procesu a zapojení do běžných sociálních aktivit. Shrneme-li aktuální situaci, tak v okresech chybí adekvátní služby pro lidi se závažným duševním onemocněním, čímž se v důsledku zvyšuje zátěž zdravotnického systému v regionu, kumuluje se vysoký počet hospitalizací a prodlužuje se pobyt v institucionálním prostředí. 11
Zároveň zhoršuje se nepříznivá sociální situace člověka s duševní nemocí (zadlužování, problémy se samostatným vedením domácnosti) a objevuje se sociální vyloučení a bezdomovectví. Nedostatečně řešená situace vede ke zvýšení zátěže na příbuzné a sociální okolí. Efektivní fungování center duševního zdraví v terénu v rámci jednotlivých okresů zajistí koordinovaný postup již fungujících zdravotních a sociálních služeb s cílem stabilizace zdravotního stavu a zlepšení nepříznivé sociální situace.
C: IMPLEMENTACE I. FÁZE VÝVOJE KOMUNITNÍHO SYSTÉMU Fáze vývoje systému péče v Jihomoravském kraji odpovídají doporučeným postupům Strategie reformy psychiatrické péče a budou dále rozpracovány na základě dalších dokumentů, které budou vycházet ze Strategie reformy psychiatrické péče např. přijatý Národní plán péče, transformační plány psychiatrických nemocnic atp. Zodpovědnost za zajištění zavádění změn bude mít koordinační skupina Jihomoravského kraje. Vytváření potřebných kapacit v sociální oblasti bude dále koordinováno v rámci komunitního plánování jednotlivých obcí s ohledem na vytvoření chybějících prvků péče v jednotlivých regionech. Hlavním efektem terénní práce, kterou budou poskytovat centra duševního zdraví, bude snížení sociálně patologických jevů, předejde se chronifikaci duševní nemoci a dojde ke zvýšení sociálního začlenění. Prevence zhoršení zdravotního stavu a zajištění včasné intervence povede k udržení sociálních dovedností člověka potřebných pro využívání běžných dostupných zdrojů pro práci a bydlení. Centra duševní zdraví kromě terénní práce zajistí denní péči prostřednictvím zdravotnického denního stacionáře nebo denního centra (intervence: psychoterapie individuální, skupinová, rodinná, volnočasové a vzdělávací programy, kognitivní rehabilitace). Zároveň bude potřeba monitorovat poptávku po kapacitách v oblastech sociálního bydlení a poptávku po různých úrovních podpory při zapojení do pracovního procesu (poradenství, pracovní asistence, chráněná místa) a zvyšovat připravenost okresu pro vytvoření dalších center duševního zdraví. Prostřednictvím koordinované regionální sítě terénních týmů se zvýší úroveň spolupráce zapojených subjektů (pracovníci městských úřadů, policie, rodinní příslušníci) do podpory lidí s duševní nemocí na okresní úrovni.
12
CDZ bude zajišťovat koordinaci těchto úrovní spolupráce: Spolupráce s lůžkovými zařízeními a) návaznost na nemocniční péči hned během hospitalizace, spolupráce s rodinnými příslušníky a jejich podpora při zpracování jejich situace (edukace, podpora) vytváření plánu, jak pokračovat po propuštění, pacient zůstává v péči týmu, spolupráce s jeho ambulantním psychiatrem b) tým indikuje spolupráci se zdravotnickým zařízením u klienta, u kterého hrozí zhoršení stavu při nespolupráci se zdravotnickým systémem, v případě nedobrovolné hospitalizace spolupracuje se zapojenými stranami do procesu hospitalizace, předává informace při přijetí a podporuje pacienta během hospitalizace a dále po propuštění c) rozdílnost spolupráce s jednotlivými nemocničními zařízeními se odvíjí od zvážení potřebného efektu péče – od udržení pacienta u ambulantní léčby, zvládání ambulantní péče o člověka s první atakou prostřednictvím multidisciplinárního týmu až po nedobrovolné hospitalizace lidí s ochrannou ambulantní léčbou – cílem je vždy zotavování – zachovávání sociálně potřebných rolí (práce, studium), podpora spolupráce se širší sociální sítí Spolupráce s ambulantním psychiatrem a) psychiatr indikuje potřebnost terénní práce u pacienta, který potřebuje podporu při integraci do společnosti (ztratil společenské role, upadá do sociální izolace nebo v ní žije) b) psychiatr indikuje spolupráci u méně spolupracujících pacientů, kteří potřebují pravidelně využívat zdravotnickou pomoc, získání pacienta pro léčbu, doprovod k lékaři, indikace k depotním injekcím c) terénní tým je kontaktován lidmi z prostředí člověka, který potřebuje zdravotnickou péči – návaznost na ambulantního psychiatra (nebo v případě potřeby na nemocniční zařízení) Spolupráce s obvodním lékařem a) obvodní lékař indikuje potřebnost terénní práce/krizové intervence u pacienta, u kterého se projevují psychické potíže, zhoršuje zdravotní stav b) terénní tým spolupracuje s obvodním lékařem a monitoruje fyzické problémy klienta, v případě potřeby indikuje léčbu Spolupráce se záchrannou službou, policií a) v případě potřeby předává kontakt na terénní tým osobám blízkým, aby začal terénní tým spolupracovat s rodinnými příslušníky nebo jinými lidmi ze sociálního okolí klienta (sousedi, dospělé děti atp.) b) terénní tým koordinuje svůj postup se záchrannou službou, policií v případě nedobrovolné hospitalizace klienta c) edukace pracovníků záchranné služby a policie Spolupráce s městskými úřady, Úřady práce a) spolupráce s pracovníky samosprávy, sociálními pracovníky na obci, opatrovníky na úřadech b) řešení sociálních dávek, pracovního začleňování c) podpora při vykonávání sociální práce na obci, sociálních kurátorů, spolupráce s OSPOD Spolupráce s jinými sociálními službami a) koordinování společně poskytované péče v oblastech práce, bydlení, zvládání studia, sociálního začleňování b) podpora sociální služby při poskytování služeb klientovi s duševní nemocí (azylové domy, domovy seniorů, domovy s pečovatelskou službou atp.) 13
Fáze vývoje systému komunitní péče o lidi se závažným duševním onemocněním v Jihomoravském kraji 1. Fáze: Pilotáž prvního projektu a zpracování analýzy (ÚZIS) (2016-2018) a) Pilotní projekt ověřující efekt provázané zdravotně sociální péče terénních týmů s ambulantní a lůžkovou péčí na prevenci zhoršení zdravotního stavu a zlepšení nepříznivé sociální situace – společný projekt Sdružení Práh a Psychiatrické kliniky FN Bohunice – CDZ s nepřetržitým provozem na území Brna-města b) Podrobná analýza zdravotní a sociální péče ve všech okresech JMK ve všech segmentech (akutní, následná, ambulantní) a připravenosti ke vzniku dalších center duševního zdraví c) Příprava provozu 2 Center duševního zdraví v JMK (místa budou určena na základě posouzení koordinační skupiny v souladu s reformou psychiatrické péče a standardem CDZ)
2. Fáze: Definování regionálního modelu na základě pilotního projektu a vytvoření základní sítě v určených oblastech JMK (2018-2020) a) Vyhodnocení efektu pilotního projektu a definování regionálních modelů v okresech b) Spuštění provozu 2 Center duševního zdraví v okresech JMK c) Nastavení a vytváření potřebných kapacit v oblasti sociálního bydlení, oblasti podpory práce, strukturovaného volného času prostřednictvím komunitního plánování v obcích na základě určených potřeb a závěrů z analýz d) Propojování spolupráce zdravotních a sociálních služeb (CDZ), spolupráce s místními samosprávami a s Integrovaným systémem JMK (záchranná služba, policie atp.) prostřednictvím regionálních sítí, které se budou setkávat při řešení nepříznivé životní situace člověka se závažným duševním onemocněním 3. Fáze: Vytvoření systému komunitní péče o lidi s duševní nemocí JMK (20202026) a) Vyhodnocení efektu 2 Center duševního zdraví v JMK b) Příprava a spuštění dalších 3 Center duševního zdraví v Brně a 3 v dosud nepokrytých okresech JMK (spád v rozmezí 80-120 tisíc obyvatel)
14
c) Vytvoření dostatečných kapacit v oblasti sociálního bydlení, podpory práce a strukturovaného volného času ve všech okresech v souladu s komunitním plány.
II. AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE Systém akutní lůžkové péče o duševně nemocné počítá s postupným rozvojem lůžkového fondu v regionech. Zpočátku zůstává akutní péče koncentrována v brněnských zařízeních a ve Znojmě, kde jsou již vybudovány adekvátní služby a kapacity. Vzhledem k nedostatku erudovaného personálu i zkušenosti s péčí o duševně nemocné v regionech a s nedostatečným odhadem potřebných kapacit v jednotlivých regionech je nutný rozvoj postupnými kroky. Navrhujeme postupný rozvoj zahájením spolupráce psychiatrických ordinářů krajských nemocnic se současně vznikajícími komunitními službami a s krátkodobým využitím lůžkového fondu. Následně bude možné na základě této expertízy a realistického plánu kapacity zřizovat plnohodnotná akutní oddělení v krajských všeobecných nemocnicích. 1. Horizontální struktura akutní péče Fáze 1: 2016-17 - Využití stávajících kapacit - podpora lékařské péče 24/7 v PO VN a PO Znojmo o personální posílení – lékaři o provozní prostředky - akutní péče PN Černovice o dominantní poskytovatel ak. péče v JMK o oficiální akutní lůžka regionální dedikace – usnadnění provázanosti s okresními terénními službami o opětovné zprovoznění Jednotky intenzivní péče: provozní prostředky - rekonstrukce budovy Psychiatrické kliniky FN Brno o dominantní poskytovatel akutní péče v Brně a JMK, vč. vysoce specializované péče o zajištění péče o celé spektrum pacientů: investiční prostředky rekonstrukce pobytových podmínek vybudování monitorovaných intenzivních lůžek vybudování Denního sanatoria - rozvoj služeb alternativ hospitalizace – Centrum Duševního Zdraví Brno o zřízení Denního sanatoria a Oddělení intenzivní péče PK FN Brno: provozní prostředky (personální náklady) - regionální zodpovědnost akutních lůžek - sběr informací, analýza regionální dostupnosti v JMK (využití podpory ÚZIS) Fáze 2: 2018-26 - Rozvoj akutních lůžek v regionech - psychiatrický ordinář v krajských nemocnicích - dedikace lůžek v rámci stávajícího lůžkového fondu (interní, neurologická odd.) - návaznost na vznikající služby „CDZ“ v regionech, na RZP, PČR 15
Ve 2. fázi bude díky systematické práci psychiatrického ordináře v krajských nemocnicích a možnosti využít část lůžkového fondu pro akutní péči o duševně nemocné postupně získávána kompetence personálu o klienty se závažnými duševními nemocemi. Bude možné zahájit výpočet potřebných kapacit pro pacienty z regionu. Bude možné postupně rozšiřovat spektrum pacientů, o které bude možné pečovat v rámci akutní péče v krajských nemocnicích – od urgentních stavů, jako jsou delirantní stavy, sucidální pokusy či neklidné pacienty bude možné postupně přejít k organizaci standardní péče. Zároveň bude možné postupně atrahovat zkušený personál do nově vznikajících kapacit akutní lůžkové péče v krajských nemocnicích. Fáze 3: 2016-2026 – Akutní oddělení v regionech Vznik nových lůžkových oddělení ve všeobecných nemocnicích – na základě analýzy regionální dostupnosti, počtu hospitalizací z jednotlivých oblastí JMK, analýzy udržitelnosti financování (zavedení systému DRG restart s kultivací financování akutní psychiatrické péče), personálního a technického zabezpečení (možný postupný přesun kapacity akutních lůžek do regionů v rozsahu dle potřeby). 2. Vertikální struktura akutní lůžkové péče Akutní péče zahrnuje -
Standardní akutní péči Intenzivní akutní péči Pedopsychiatrickou péči Gerontopsychiatrickou péči o ideálně ve spolupráci s geriatrickými odděleními všeobecných nemocnic Péči o závislé o v rámci standardní akutní péče detoxifikační pobyty, nutná návaznost na somatickou péči o návaznost následné péče – vlastní odvykací léčby - v psychiatrických nemocnicích a v komunitních službách (ambulantní adiktologické služby, terapeutické komunity)
III. NÁSLEDNÁ LŮŽKOVÁ PÉČE V současné době neexistuje centrální plán transformace psychiatrických nemocnic a systém péče v JMK bude tedy teprve muset reagovat na jeho konkrétní realizaci. Následná lůžková péče je však nezbytný prvek v systému péče o duševně nemocné a proto je nutné s kapacitou PNB nadále počítat. Nový systém péče o duševně nemocné, s posílením komunitních prvků, které by měly zabránit dlouhodobé institucionalizaci nemocných, bude startovat postupně, a proto i uvolňování dlouhodobé následné péče bude postupný proces na základě její reálné potřeby. Toto přechodné období je nutné chápat v horizontu delším, než je 5 let; teprve s odstupem cca 5 let totiž bude možné vyhodnocovat úspěšnost nových komunitních služeb v zábraně dlouhodobých a opakovaných hospitalizací u nových nemocných.
IV. AMBULANTNÍ PSYCHIATRICKÁ PÉČE 16
Vývoj ambulantní psychiatrické péče se bude odvíjet od zpracované analýzy tohoto druhu péče v JMK a rozvoje sítě rozšířených ambulancí, které jsou dalším prvkem reformy psychiatrické péče. Služby rozšířené psychiatrické ambulance jsou poskytovány jako kombinované, a to dle individuálních potřeb pacienta. Standard rozšířené ambulance je aktuálně schvalován. Rozšířená ambulance jsou složeny ze služeb ambulantních, rehabilitačních a komunitních. Ambulantní služby zahrnují služby psychiatrické (diagnostika, léčba, edukace, psychoterapie atd.), klinicko-psychologické (vyšetření, edukace, nefarmakologická léčba atd.) psychoterapeutické (individuální psychoterapie, skupinová psychoterapie, rodinná terapie atd.) a služby ambulance veřejného zájmu (ochranné léčby). Rehabilitační služby jsou poskytovány v denním stacionáři. Zahrnují služby psychoterapeutické, ergoterapeutické, arteterapeutické, fyzioterapeutické. Komunitní služby jsou poskytovány ve vlastním prostředí pacienta jako služby terénní. Mezi další služby patří služby krizové intervence, služby osobní asistence a sociálního poradenství.
Tým pracovníků rozšířené ambulance: 1. Lékař – psychiatr (určuje a koordinuje individuálně poskytované služby s ohledem na zdravotní stav a celkový psychosociální kontext nemoci) 2. Psychiatrická sestra (zajišťuje koordinaci ambulantních a terénních služeb, úzce spolupracuje s lékařem, mapuje potřeby pacienta v rámci kontextu komunitní péče) 3. Klinický psycholog, psychoterapeut (doplňuje diagnostické a terapeutické spektrum služeb) 4. Zdravotně sociální pracovník (zajišťuje koordinaci sociálních služeb s ohledem na individuální potřeby pacienta v rámci regionálních možností) 5. Jiný terapeut (arteterapeut, ergoterapeut, fyzioterapeut, nutriční terapeut)- doplňuje komplexní služby za účelem podpory socializace, sebedůvěry a sebevědomí, s ohledem na udržování a podporu základních manuálních a kombinovaných dovedností, zajišťuje dosažení dobré fyzické kondice duševně nemocných, čímž minimalizuje velmi častá jiná přidružená zdravotní rizika 6. Jiný zdravotnický pracovník (zajišťuje realizaci zdravotnických odběrů a podávání léčiv, dokumentuje a aktualizuje důležitá anamnestická data, převážně o jiných komorbiditách, užívaných lécích, hereditární zátěži atd.)
Rozšířené psychiatrické ambulance by měly primárně vznikat z dobře regionálně etablovaných psychiatrických ambulancí. Výchozí pozice by měla být perspektivní s ohledem na možnosti personálního rozvoje i adekvátního zajištění nezbytných prostor při zajištěném funkčním základu provázanosti odborných psychiatrických a dalších služeb, převážně psychosociálních. 17
Jak bude vypadat síť rozšířených ambulancí, dosud není určeno. Rozvoj této sítě bude na území Jihomoravského kraje probíhat koordinovaně v souvislosti s procesem rozvoje Center duševního zdraví, případně jiných sociálních a zdravotních služeb, tak aby byl v každém okrese zajištěn potřebný rozsah péče o lidi se závažným duševním onemocněním a nedocházelo v některých okresech k nadbytečnému dublování péče a některé okresy nebyly naopak pokryty nedostatečně. Pro koordinaci vzniku této sítě bude nezbytná spolupráce s pojišťovnami.
ZÁVĚR Předložený systém péče má za cíl komplexní péči o duševně nemocné, který prováže zdravotnické a sociální služby tak, aby došlo k zabránění vypadnutí ze systému péče, nečerpání zdravotnických a sociálních služeb a následně k nepříznivému průběhu zdravotního stavu a sociálnímu selhávání. Konečným cílem je tedy podpora života pacientů se závažnými duševními chorobami v komunitě, s minimalizací délky hospitalizací a zajištěním čerpání péče ambulantní formou. Implementace systému je ohrožena několika faktory. Jednak je to udržitelnost financování – jak zdravotnických (zejména akutní lůžkové péče, která je v současné době ztrátová), tak sociálních služeb. Pro tu je nutná spolupráce s plátci zdravotnické a sociální péče. Dále je to nedostatek kvalifikovaného personálu – jak ve zdravotnických psychiatrických zařízeních, tak v regionálních všeobecných nemocnicích, což brání jednak nepřetržitému provozu, jednak rozvoji nových služeb v regionech. Je nutné zajistit dostatečnou kapacitu služeb, schopnost péče o celé spektrum pacientů (nedostatečné technické a personální vybavení, zejm. neschopnost péče o agresivní pacienty a závažné případy při nedostupnosti lékařské péče 24/7). Pro implementaci systému je vitálně nezbytná komunikace mezi segmenty péče (zřizovatelé: MZ, JMK, privátní ambulantní praxe, obecně prospěšná sdružení) a nutnost koordinace a centrálního řízení, vypracování systému pravidel spolupráce mezi prvky systému. Zásadním problémem je též nedostatečné právní prostředí pro provozování nových služeb, zejména pro činnost asertivního mobilního týmu. Nutné kroky před implementací systému pak představují census služeb a potřeb na základě reálných informací o poskytovatelích a čerpané péči (UZIS) – a následnou úpravu potřebných kapacit jednotlivých segmentů.
18
PŘÍLOHA 1. REGIONÁLNÍ POTŘEBNOST KOMUNITNÍ PÉČE PRO JIHOMORAVSKÝ KRAJ Následující analýza vychází z dokumentů ÚZIS z let 2012 a 2010, příkladu výpočtu Regionální potřebnosti (Říčan, 2013, nepublikováno) a Strategie reformy psychiatrické péče. V případě, že nejsou dostupné validní údaje, vycházíme z kvalifikovaných odhadů na základě české i zahraniční odborné literatury. Cílem následujícího textu je dojít k potřebnému modelovému personálnímu zabezpečení terénních a ambulantních služeb, které by měly zajišťovat Centra duševního zdraví jako zásadní pilíř reformy psychiatrické péče. Strategie reformy psychiatrické péče uvádí potřebné personální zabezpečení Centra duševního zdraví na 80-100 000 obyvatel, data by šlo celkem snadno převést na okresy JMK a z nich personální zabezpečení vypočíst. Považujeme za důležité však ukázat situaci v JMK na základě dostupných čísel a dojít tak k orientačnímu modelu potřebných kapacit v jednotlivých okresech. V našem případě se zaměřujeme pouze na tzv. závažná duševní onemocnění vyžadující dlouhodobou a specializovanou podporu v rámci zdravotnické i sociální oblasti - diagnózu schizofrenie (F20-29) a afektivní poruchy (F30-39).1 Podle struktury hospitalizovaných v celé ČR je právě jedním z nejčastějších důvodů hospitalizace diagnóza schizofrenie (F2029) 18,6%, u afektivních poruch (F30-39) je to 8,5%. U obou diagnóz je většinou nutná další ambulantní péče a to buď trvalá, a to u 48% hospitalizací nebo dočasná u 30 % hospitalizací, jen 5% z počtu hospitalizovaných nepotřebovali žádnou ambulantní péči. Trvalou ambulantní péči nejčastěji potřebují právě lidé s dg. schizofrenie F2-29 a to 66% a afektivní poruchy F30-39 61%. Tyto diagnózy spadají mezi tzv. závažná duševní onemocnění a jsou hlavní cílovou skupinou Center duševního zdraví. K tomu lze připočítat část z cílové skupiny poruchy osobnosti, případně těžkých obsedantních poruch, na jejichž nepříznivou sociální situaci případně krizové chování bude terénní tým muset reagovat. Vzhledem k těžko odhadnutelnému podílu těchto diagnóz na celkovém spektru cílové skupiny je regionální potřebnost počítána pouze na dg. F.20-29, F. 30-39.
1
V uvedeném textu se zaměřujeme především na služby pro lidi s diagnózou schizofrenie, afektivní poruchy, zároveň je třeba říci, že cca 60% zneužívá alkohol, případně drogy a služby bývají také poskytovány i některým osobám s dg. poruchy osobnosti.
19
Základní statistické údaje k 1. 1. 2013 počtu obyvatel v Jihomoravském kraji Okresy Počet obyvatel Počet obcí 107 588 116 Blansko 1 Brno-město 377 214 187 Brno-venkov 209 884 114 784 63 Břeclav 155 905 82 Hodonín 89 955 80 Vyškov 113 247 144 Znojmo Celkově
1168 577 obyvatel
Počet hospitalizací pacientů s trvalým bydlištěm v JMK (údaje ÚZIS z roku 2010)2 Nejvíce hospitalizovaných psychiatrických pacientů v přepočtu na 100 000 obyvatel mělo trvalé bydliště v okresech Brno město (673 případů) a Znojmo (535 případů), což pravděpodobně souvisí s dostupností psychiatrických lůžek. Téměř třetina hospitalizací u pacientů z JMK se uskutečnila mimo okres trvalého bydliště a čtvrtina mimo kraj bydliště – ve Zlínském kraji 901 hospitalizací (14,5% z celkového počtu) a v Kraji Vysočina 373 hospitalizací (6%) (2010, ÚZIS). Počet hospitalizací podle skupin psychiatrických diagnóz (2010) z jednotlivých okresů za 1 rok Diagnóza
Brno město
Brno Blansko Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo JMK venkov celkově
Schizofrenie 481 F20-29
184
65
129
183
89
165
1296
Afektivní poruchy F30-39
115
48
49
90
36
28
588
222
2
Pro naši rozvahu využíváme data ÚZIS jak z roku 2010 (počty hospitalizací podle místa trvalého bydliště), tak z roku 2012 počty léčených onemocnění v ambulancích.
20
Počet hospitalizací podle skupiny psychiatrických diagnóz na 100 tisíc obyvatel (2010) za jeden rok Diagnóza
Brno město
Brno Blansko Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo JMK venkov celkově
Schizofrenie 129,7 F20-29
91,1
60,9
113,4
116,8
100,1
145,1
112,4
Afektivní poruchy F30-39
56,9
45
43,1
57,4
40,5
24,6
51,0
59,8
Podle uvedených údajů lze spočítat, že bylo v roce 2010 v JMK 1884 hospitalizací lidí se závažným duševním onemocněním, z toho připadalo 163 hospitalizací na 100 tisíc obyvatel. Lze tedy usuzovat, že přibližně 160 lidí/na 100 tisíc obyvatel by potřebovalo nějakou formu akutní multidisciplinární péče, která by mohla snížit počet hospitalizací, případně počet dní hospitalizace, podpořit je v udržení si dovedností potřebných pro udržení si bydlení a práce. Počet léčených onemocnění v ambulancích Jihomoravského kraje3 Získané údaje o pacientech jsou podle sídla zdravotnického zařízení, nikoli podle místa bydliště. Údaje na úrovni okresu jsou informativní, mohou kopírovat nerovnoměrnost v zabezpečení psychiatrické ambulantní péče, stejně jako svobodnou volbu lékaře a s tím související počet léčených pacientů (ÚZIS, 2014) Podle dat připadá na 100 000 obyvatel 507 léčených onemocnění diagnózy F20-F-29 a cca 1022 diagnózy F30-39. Od roku 2006 do roku 2012 stoupl počet léčených onemocnění u schizofrenie o 1444, u afektivních poruch je nárůst o 2297.
Údaje vyplňovaly všechna ambulantní pracoviště psychiatrie, ambulantní části nemocnic, stacionáře, zařízení krizové intervence, ambulantní pracoviště psychiatrické nemocnice. 3
21
Počet léčených onemocnění podle vybraných diagnóz v roce 2013 (ÚZIS, 2014) Diagnóza
Brno město
Schizofrenie 3517
Brno Blansko Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo JMK venkov celkově 333
396
347
683
289
596
6161
1525
934
375
1885
361
710
12 199
Celkem 185 počet na 10 000 obyvatel F 20-29
31,6
73,4
60,4
87,6
64,3
105,1
105,4
Celkem 336 počet na 10 000 obyvatel F 30-39
144,7
172,6
65,1
240,6
79,9
124,9
210,2
F20-29 Afektivní poruchy
6409
F30-39
Z přehledu údajů je zřejmé, že lidé s diagnózou schizofrenie jsou lidé častěji hospitalizovaní, zatímco lidé s afektivními poruchami převažují v ambulancích. Lidé s diagnózou schizofrenie i afektivními poruchami zhruba ve stejném procentu (cca průměrně 63%) potřebují trvalou ambulantní péči. Uvedená data nám zpřehledňují situaci v jednotlivých okresech, zároveň je však třeba údaje zpřesnit na počet lidí, kteří by potřebovali komplexní služby pro lidi se závažným duševním onemocněním, ať už terénní nebo ambulantní. Podle kvalifikovaných odhadů holandských výzkumníků (Schene 2001, Říčan, 2012), potřebuje nějakou formu psychiatrické rehabilitace cca 60% osob s diagnózou schizofrenie a 25% osob s diagnózou afektivní porucha. Ve výpočtech nejsou zahrnuti lidé, kteří se svou duševní nemocí neléčí.
22
Potřebnost tedy můžeme spočítat takto: Schizofrenie (F20-F29) Afektivní poruchy (F30-39)
6161 z toho 60%
je 3693
12199 z toho 25%
je 3047
Celkem
6740 osob v JMK
Diagnóza
Brno Brno Blansko Břeclav Hodonín Vyškov Znojmo JMK město venkov celkově
Schizofrenie
2110
199
237
208
409
173
357
3693
1602
381
233
93
471
90
177
3047
3712
580
470
301
880
253
534
6740
39
31
20
58
17
35
447
F20-29 Afektivní poruchy F30-39 Celkem
Celkem počet 247 specializovaných pracovníků v poměru 1:15
Je třeba si říci, že míra potřebnosti péče může být u každého člověka s diagnózou závažného duševního onemocnění individuální. Dle aktuálních zkušeností se pohybuje počet klientů na pracovníka v rozmezí 1:10 při intenzívní, akutní podpoře až po 1:15 (při dlouhodobé rehabilitaci). U dlouhodobě stabilizovaných klientů lze při koordinované multidisciplinární4 týmové spolupráci uvažovat o poměru 1:20 klientů. Pokud uplatníme podobný výpočet na jednotlivé okresy, tak získáme hrubý odhad počtu pracovníků ve službách pro lidi s duševním onemocněním. Uvedené údaje pak můžeme převést na počet lidí na 100 tisíc obyvatel a dostaneme se k počtu potřebných pracovníků v jednotlivých okresech. Situaci pak můžeme rozpracovat po podrobné depistáži.
4
Multidisciplinární tým je složený většinou z psychiatra, psychologa, sociálního pracovníka-case managera, komunitní psychiatrické sestry
23
Výpočet regionální potřebnosti jednotlivých okresech JMK Brno, počet obyvatel: 377 214 Počet hospital. ročně
Počet léčených nemocí
Počet léčených nemocí na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševní nemocí potřebující komplexní péči
Schizofrenie
481
3517
185
2110
Afektivní poruchy
222
6409
336
1602
Celkem
703
9926
521
3712
Brno venkov, počet obyvatel: 209 884 Počet hospitalizac í ročně
Počet léčených onemocněn í
Počet léčenýc h na 10 000 obyvate l
Počet lidí s duševním onemocnění m potřebujících komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospitalizovanýc h
Schizofreni e
184
333
31,6
199
164
Afektivní poruchy
115
1525
144,7
381
95
Celkem
399
1858
218,1
580
259
24
Břeclav, počet obyvatel: 114 784 Počet hospital. ročně
Počet léčených nemocí
Počet léčených nemocí na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševní nemocí potřebujícíh komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospital.
Schizofrenie
129
347
60,4
203
90
Afektivní poruchy
49
375
65,1
93
40
Celkem
178
722
125,5
301
130
Blansko, počet obyvatel: 107 588 Počet hospitalizací ročně
Počet léčených onemocnění
Počet léčených na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševním onemocněním potřebujících komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospitalizovaných
Schizofrenie
65
396
237
237
53
Afektivní poruchy
48
934
233
233
40
Celkem
113
1330
73,4
470
93
25
Hodonín počet obyvatel: 155 905
Počet hospitalizací ročně
Počet léčených onemocnění
Počet léčených na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševním onemocněním potřebujících komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospitalizovaných
Schizofrenie
183
683
87,6
409
163
Afektivní poruchy
90
1885
240,6
471
75
Celkem
273
2568
328,2
880
238
Znojmo, počet obyvatel: 113 247 Počet hospitalizací ročně
Počet léčených onemocnění
Počet léčených na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševní nemocí potřebujících komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospitalizovaných
Schizofrenie
165
596
105,1
357
146
Afektivní poruchy
28
710
124,9
177
23
Celkem
193
1306
230
534
169
Vyškov, počet obyvatel: 89 955
Počet hospitalizací ročně
Počet léčených onemocnění
Počet léčených na 10 000 obyvatel
Počet lidí s duševním onemocněním potřebujících komplexní péči
Počet lidí opakovaně hospitalizovaných
Schizofrenie
89
289
64,3
173
80
Afektivní poruchy
36
361
79,9
90
30
Celkem
125
650
144,2
253
110
26
PŘÍLOHA 2 SLUŽBY POSKYTOVANÉ CENTREM DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ (CDZ) I. Cílová skupina 1) pacienti se závažným duševním onemocněním (SMI – Serious/severe Mental Illness) Charakteristika SMI: a) diagnostické okruhy (F2, F3, eventuálně F4 a F6) b) trvání onemocnění (déle než 2 roky) c) funkční narušení (skóre GAF ≤ 70, kde GAF je klinický nástroj pro celkové posouzení aktuální úrovně zneschopnění) (upraveno dle Ruggeri et al., 2000) CDZ poskytuje dlouhodobou péči zahrnující psychiatrickou a sociální rehabilitaci. 2) pacienti s potřebou včasné intervence, tzn. pacienti s rizikem rozvoje SMI. Cílem CDZ je včasná diagnostika onemocnění a rychlé započetí léčby. 3) pacienti s akutními psychickými obtížemi a pacienti v krizových situacích nevyžadující hospitalizaci. Akutní stavy nebo dekompenzace chronických psychiatrických onemocnění převážně z diagnostických okruhů F2, F3, F4, F5 a F6. Cílem CDZ je krátkodobá intervence a předání do další péče.
II. Minimální rozsah služeb poskytovaných multidisciplinárním týmem CDZ Multidisciplinární tým Veškeré služby CDZ jsou poskytovány multidisciplinárním týmem. Ten je tvořen profesionály různých odborností (viz kapitola Personální kritéria), kteří spolu velmi úzce spolupracují. Všichni členové týmu pracují ambulantně i v terénu, sdílí klienty/pacienty, průběžně si předávají důležité informace a většinu svých intervencí provádějí v přirozeném prostředí klientů/pacientů. Poskytované služby: A) Mobilní služby - pro cílovou skupinu 1 a 2 Služby jsou poskytovány prostřednictvím mobilních multidisciplinárních týmů v přirozeném prostředí pacientů, ale také v institucích, kde jsou pacienti aktuálně umístěni (např. psychiatrická nemocnice, vězení, ústav…), za účelem jejich přípravy na propuštění. Mají charakter dlouhodobé péče formou psychiatrické a sociální rehabilitace, může jít o poskytování krizové intervence v domácnosti pacienta se SMI a také o plánované včasné intervence v případě dosud nediagnostikovaných nebo aktuálně neléčených onemocnění. 27
Hlavním cílem mobilních služeb je poskytování péče v přirozeném prostředí pacientů a předcházení stavů, které by vyžadovaly hospitalizaci. B) Denní služby - pro cílovou skupinu 1 CDZ provozuje centrum denních aktivit pro SMI pacienty orientované na jejich podporu a sociální rehabilitaci. Denní služby jsou dostupné nejméně 10 hodin denně a zahrnují jak strukturované aktivity, tak prostor pro trávení volného času. Vedle toho CDZ realizuje nebo zajišťuje služby denního stacionáře s psychoterapeutickým programem. C) Krizové služby Krizové služby jsou dostupné nepřetržitě (24/7), jsou nízkoprahové a provázané s ostatními zdravotními a sociálními službami v regionu CDZ. Jejich cílem je konzultace nebo poskytnutí krátkodobé intervence a předání do další péče. Krizová intervence je poskytována buď v místě CDZ nebo telefonicky. Pro zvládnutí krizových stavů disponuje CDZ 2 – 8 lůžky pro krátkodobý stabilizační pobyt nepřesahující 10 dní. D) Další služby V rámci CDZ jsou poskytovány služby psychiatrické a klinickopsychologické ambulance. Tyto služby jsou určeny zejména pro pacienty s cílové skupiny 1 a 2. Pacientům z cílové skupiny 3 jsou ambulantní služby poskytovány pouze přechodně do doby předání do další péče.
3. Personální kritéria CDZ je personálně a technicky vybavené zdravotně-sociální zařízení zajišťující služby pro cílovou skupinu SMI ve spádovém regionu se 60–140 000 obyvateli, což odpovídá v přepočtu 120–280 registrovaným klientům/pacientům. Personální složení týmu CDZ je dáno počtem klientů/pacientů, kterým tým poskytuje své služby. Velikost regionu a tím i počet klientů/pacientů jsou omezeny jak v dolní, tak i horní hranici, aby bylo zajištěno optimální a efektivní fungování týmu CDZ. Na jednoho pracovníka terénního týmu je počítáno s 20 registrovanými klienty/pacienty5.
Referenční hodnotou je spádový region se 100 000 obyvateli a 200 registrovanými klienty/pacienty. Standardem je pro takto definovaný spádový region personální obsazení CDZ v počtu 9 všeobecných zdravotních sester a 9 sociálních pracovníků/pracovníků v sociálních službách. V případě spádového regionu s menším počtem obyvatel nebo 5
Mimo profesí psychiatr a klinický psycholog.
28
registrovaných klientů/pacientů, nebo při samotném vzniku CDZ, nesmí počet personálu (zdr. sester a personálu zajišťující sociální služby) klesnout pod 7/7. Personální zajištění psychiatrů a klinického psychologa je v níže uvedeném rozsahu povinné vždy.
Personálně je nutné počítat s fixací 6 zdravotních sester a 2 sociálních pracovníků/pracovníků v sociálních službách na každodenní chod krizového centra a centra denních aktivit, 10 pracovníků na pozicích zdravotní sestra, sociální pracovník a pracovník v sociálních službách na terénní práci s klienty.
Personál zajišťující zdravotní služby spádového regionu se 100 000 obyvateli: Personál zajišťující zdravotní služby…………………………………celkem 11,5 úvazků
Psychiatr6
1,0 úvazku
kmenový zaměstnanec CDZ, člen multidisciplinárního týmu splňuje požadavky dle § 5 zákona č. 95/2004 Sb. Psychiatr
0,5 úvazku
nemusí být kmenovým zaměstnancem CDZ, může být nasmlouván v jiném pracovněprávním vztahu, zajišťuje on call v mimopracovní době pro krizové centrum splňuje požadavky dle § 5 zákona č. 95/2004 Sb. Klinický psycholog2
1,0 úvazek
kmenový zaměstnanec CDZ, člen multidisciplinárního týmu splňuje požadavky dle § 22 zákona č. 96/2004 Sb.
Všeobecná zdravotní sestra7,8
9,0 úvazků
Minimálně jeden z kmenových zaměstnanců CDZ s odborností psychiatr či klinický psycholog musí splňovat požadavek na úplnou psychoterapeutickou kvalifikaci (v systematické psychoterapii). 6
Minimálně 6 úvazků zdravotních sester se specializací psychiatrická sestra. Sestra bez specializace psychiatrická sestra si může tuto specializaci doplnit v průběhu 3letého období po uzavření pracovní smlouvy se zaměstnavatelem. Můžeme vycházet z obdobné situace v rámci sociálních služeb, kdy zákon č. 108/2006 ukládá pracovníkům doplnit si kvalifikaci do 18 měsíců od nástupu do soc. služby. 7
29
kmenový zaměstnanec CDZ, člen multidisciplinárního týmu splňuje požadavky dle § 5 zákona č. 96/2004 Sb. Personál zajišťující sociální služby spádového regionu se 100 000 obyvateli: Personál zajišťující sociální služby………………………………….9,0 úvazků
Z toho: Sociální pracovník4,5,6,
minimálně 5,0 úvazků
kmenový zaměstnanec CDZ, člen multidisciplinárního týmu splňuje požadavky dle § 110 zákona č. 108/2006 Sb. Pracovník v sociálních službách9,10
maximálně 4,0 úvazky
kmenový zaměstnanec CDZ, člen multidisciplinárního týmu splňuje požadavky dle § 116 zákona č. 108/2006 Sb.
4. Materiálně technická kritéria I. struktura CDZ a prostorové vybavení a) krizové centrum příjem/ambulantní část = pracovna sestry lůžková část – minimálně dva pokoje vybavené lůžky, maximálně dvě lůžka na pokoji denní místnost – může být sdílená s centrem denních aktivit zázemí viz níže b) terénní služby minimálně 1 kancelář Jeden z pracovníků s odborností všeobecná sestra či sociální pracovník se specializuje na problematiku práce s lidmi s duální diagnózou. 8
Jeden z pracovníků splňující kvalifikační kritéria dle zákona č. 108/2006 pracuje v roli peer konzultanta. To vyžaduje vlastní zkušenost pracovníka s onemocněním z okruhu SMI, stabilizovaný zdravotní stav a zachování jedinečnosti jeho role (nemůže vykovávat jinou profesi v týmu CDZ). 9
Jeden z pracovníků splňující kvalifikační kritéria dle zákona č. 108/2006 Sb. se zabývá problematikou zaměstnávání osob se SMI. 10
30
minimálně 1 konzultační místnost
c) denní stacionář (DS) a centrum denních aktivit místnost pro skupinovou psychoterapii minimálně jedna denní místnost d) ordinace psychiatra e) ordinace klinického psychologa a psychoterapeuta f) místnost pro schůzky týmu – může využívat místnost DS g) další prostory a zázemí (dle vyhlášky č. 92/2012 o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče a dalších platných norem – dále jen vyhláška č. 92/2012)
pro klienty - koupelna, kuchyně, WC, čekárna pro personál – koupelna, WC, sklad kancelář managementu úklidová místnost
II. materiálové a přístrojové vybavení a) vybavení místností popsaných v bodě I. adekvátním nábytkem b) přístrojové a jiné vybavení - adekvátní vybavení, které zajistí možnost poskytování mobilních terénních služeb, sdílení informací, bezpečí pracovníků a klientů Poznámky V tomto standardu je stanoveno jen minimální prostorové a věcné vybavení. Reálné vybavení se bude lišit dle konkrétního typu CDZ. Rozdíly v typech CDZ mohou být dány: velikosti spádové oblasti typem regionu (horská oblast, městská aglomerace) organizací CDZ – např. DS může být součástí CDZ nebo může být smluvně zajištěn jiným subjektem Pro CDZ je charakteristický týmový způsob práce – prostorové vybavení tomu musí odpovídat (např. dostatečným prostorem pro schůze týmu a kooperaci pracovníků) Minimální výměra místností se řídí vyhláškou č. 92/2012. Příklad přístrojového a věcného vybavení: osobní vůz nižší střední třídy, větší vůz - dodávka/mikrobus; počítače + SW, mobilní telefony, pevné linky, internet EZS, napojení na pult centrální ochrany; kamery zdravotnické vybavení – tonometr, fonendoskop, teploměr, váha, ambuvak, (defibrilátor); skříň/sklad na léky… online systém sdílení informací zdravotnický materiál a léky; úklidový materiál
31
