Nascholingsdag Parkinson-verpleegkundigen Nederland De medicamenteuze behandeling Cantharel woensdag 25 mei 201 Erik van Wensen, neuroloog Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn
Inhoud • Introductie • Parkinson • Behandeling: – Medicamenteus
• Thilly
Introductie
Parkinson
Parkinson
James Parkinson 1817
Parkinson • Dopamine tekort • Neuronen verlies • Vorming van Lewy-bodies – Alpha-synucleine stapeling
• Oorzaak onbekend
Parkinson • • • • • •
In Nederland 50.000 In Apeldoorn 500 > 60 jaar 1:100 10 % onder de 40 jaar Vrouwen: mannen = 1:1 Parkinson: – Idiopathische ziekte van Parkinson – Parkinson-plus syndromen – Secundaire oorzaken
Hypokinetisch-Rigide syndromen • Primair: – Idiopathische ziekte van Parkinson – Multiple-systeem Atrofie (MSA) – Progressieve Supranucleaire Palsy (PSP) – Corticobasale degeneratie – Dementie met Lewylichaampjes – FTD met parkinsonisme – Ziekte van Pick – Ziekte van Alzheimer – Ziekte van Huntington
• Secundair: – – – – – – –
Iatrogeen Toxisch (MPTP) Vasculair Traumatisch Infectieus Metabool (TSH, m. Wilson) Anderszins (NPH, RIP)
Idiopathische ziekte van Parkinson • Hoofdsymptomen: – – – –
Hypokinesie/bradykinesie Rusttremor 4-6 Hz (75%) Rigiditeit Posturele instabiliteit
– Asymmetrisch
• Andere symptomen: – – – – – – – – – – – –
Pijn Anosmie Micrografie Monotone spraak Kwijlen Zweten Vette huid Obstipatie Incontinentie Hypotensie (orthostatisch) Depressie Dementie
Iatrogeen • • • • • • • •
Neuroleptica Anti-emetica Cholinomimetica Lithium Valproaat Fluoxetine Amfotericine B Amiodaron
Toxisch • Koolstof-monoxide • MPTP • Methanol1-methyl 4-phenyl 1,2,3,6-tetrahydropyridine
• Cyanide • Mangaan
Parkinson • Diagnose: – Kliniek: • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
– Aanvullend onderzoek: • CT/MRI • Bloedonderzoek • SPECT/PET
Idiopathische ziekte van Parkinson • Hoofdsymptomen: – – – –
Hypokinesie/bradykinesie Rusttremor 4-6 Hz (75%) Rigiditeit Posturele instabiliteit
– Asymmetrisch
• Andere symptomen: – – – – – – – – – – – –
Pijn Anosmie Micrografie Monotone spraak Kwijlen Zweten Vette huid Obstipatie Incontinentie Hypotensie (orthostatisch) Depressie Dementie
Parkinson • Diagnose: – Kliniek: • Anamnese • Lichamelijk onderzoek
– Aanvullend onderzoek: • CT/MRI • Bloedonderzoek • SPECT/PET
Parkinson • Behandeling: Symptomatisch ! – Medicamenteus • Motore symptomen • Niet-motore symptomen
– Operatief: • Apomorfine-pomp • Duodopa • Deep Brain Stimulation (DBS)
– Multidisciplinair • Parkinson-poli
Behandeling • Bewegen:
Behandeling • Motore symptomen: – L-Dopa – Dopamine-agonisten – Amantadine • Zwak dopaminerge werking
– Anticholinergica – Selegiline, rasagiline • Remt afbraak dopamine in de hersenen
– COMT-remmers • Remt perifere afbraak van L-DOPA
– Apomorfine – Tremor
Behandeling
Behandeling • L-Dopa – Sinemet®, Madopar®, Stalevo® – Levodopamine: precursor van dopamine • BHB
– Oudste middel • 1967
– – – – –
Meest effectief Niet toxisch Weinig bijwerkingen en van voorbijgaande aard Nadeel: responsfluctuaties na verloop van tijd Tot maximaal 1000-1500 mg per dag
Behandeling • L-Dopa : HBS of CR – Gereguleerde afgifte • “Meer continue stimulatie” • In de ongecompliceerde fase niet meer effectief en geen vertraging van het begin van de responsfluctuaties, dan alleen geïndiceerd voor de nacht (OFF-klachten) en voor early morning dystonia/akinesia • In de gecompliceerde fase effectiever bij behandeling van piek-dosis hyperkinesieen met “wearing-off”, meer “on-time”, minder giften, begin effect duurt langer en meer onvoorspelbaar • 30% hoger doseren
Behandeling • Dopamine-agonisten – Requip(MDT)®, Sifrol (MVA)®, Neupro®, Permax®, Parlodel®, Apomorfine, Dostinex® – Activeert dopamine-receptoren (D1, D2, D3, D4 en D5) bij afwezigheid van dopamine – Effectief als start en als adjuvans in on- en gecompliceerde fase – Bijwerkingen: • Perifeer: Misselijk, duizelig • Centraal: Somnolentie, hallucinaties, stoornissen in de impulscontrole – Minder dyskinesieen ivm L-Dopa* – In gecompliceerde fase minder “off-time”, maar mogelijk meer bijwerkingen
Behandeling • Amantadine – – – – – – – –
Symmetrel® NMDA-receptorantagonist Werking onbekend: zwak dopaminerg Meeste effect op akinesie en rigiditeit Bevordert wl. de afgifte van dopamine 1966 tegen influenza Cochrane-studie 2003 negatief* Bijwerkingen: hallucinaties, met name bij ouderen/cognitieve stoornissen (*CI), livido reticularis, enkel oedeem – Dosering 1-3 x dd 100 mg – Effectief als adjuvans bij “peak-dose”-dyskinesieen tot 400 mg d.d.
Behandeling • Anticholinergica – – – –
Trihexyfenidyl, biperideen, orfenadrine 100 jaar Effectief m.n. voor tremor Bijwerkingen op cognitie, droge mond/ogen, visusstoornissen, obstipatie – Niet voorschrijven bij ouderen – Kan werken tegen speekselvloed
Behandeling • MAO-B remmers – Selegiline (Eldepryl ®), rasagiline (Azilect ®) – Blokkeren afbraak van dopamine – Bijwerkingen: hallucinaties en verwardheid, met name bij ouderen, slapeloosheid (amfetamine-achtige effect van selegiline kan ook ten voordele worden gebruikt) – CI bij cognitieve stoornissen
Behandeling • COMT-remmers – Entacapone (Comtan®) en tolcapon (Tasmar®) – Catechol-O-methyl transferase-remmers – Verminderen de perifere omzetting van levodopa in dopamine – Als adjuvans om “off-time”te reduceren, bij voorspelbare responsfluctuaties – Tolcapon: cave leverfunctiestoornissen • 1e jaar iedere 2 weken controleren
Behandeling • Tremor: – Bètablokkers: • Propranolol • Bij patienten met de ZvP en een posturele of actietremer • Voor stressvolle situatie • Gecontra-indiceerd bij COPD, astma, DM, AV-blok, onbehandeld hartfalen, hypotensie, perifere circulatoire stoornis
Behandeling • Niet motore symptomen: – – – – –
Depressie Verwardheid Dementie Impulscontrolestoornissen Slaapstoornissen
Behandeling • Depressie: – Overlap – Klinisch relevant 35% – Diverse schalen: • HAM-DS, BDI, GDS – Anti-depressiva: • TCA = sneller effect, meer bijwerkingen: – Sedatie, anticholinerg, hypotensie
• SSRI = minder snel effect, minder bijwerkingen – GI, EPS
– Nortrilen ?
Behandeling • Verwardheid: Bij 30% in de 1e 5 jaar Met name visuele hallucinaties Wanen: ontrouw, vervolging, jaloezie Stoornissen in de neurotransmitter-huishouding door de ziekte en/of door medicatie: • Dopaminerge overstimulatie en cholinerge onderactivatie – Ander onderliggende ziektes – – – –
Behandeling • Verwardheid: – Atypische anti-pychotica: – Clozapine • Effectief, geen toename van EPS • CAVE agranulocytose; regelmatige controles van het bloed
– Quetiapine – Olanzapine – Rivastigmine • M.n. als er ook cognitieve stoornissen zijn
– Typische anti-psychotica als haldol zijn gecontraindiceerd
Behandeling • Dementie: – – – –
Rivastigmine Voor cognitieve stoornissen en visuele hallucinaties Bijwerkingen: m.n. GI en tremor Gemiddelde uitstel van cognitieve verslechtering van 1 ½ jaar
Behandeling • Stoornissen in de impulscontrole: – 6-7% – Gokken, sexualiteit, winkelen, eten – M.n. bij jonge patienten, mannelijk geslacht, alcoholmisbruik – Dopamine Dysregulatie Syndroom • DA verminderen • Goed informeren/uitvragen
Behandeling • Slaapstoornissen: – 70-90 % – Functioneren – Overdag en ‘s nachts • O: EDS en door bijwerkingen van medicatie • N: OFF-symptomen, RLS, dyskinesieen, REM-SBD, pijn, nycturie, nachtmerries,
– Slaaphygiene verbeteren
Behandeling • Blaasproblemen: – 75% – Nycturie • Evt desmopressine
– Urge-incontinentie • Evt antcholinergica: cave bijwerkingen
Behandeling • Orthostatische hypotensie: – – – – – –
Veel voorkomend Autonoom falen Klerenhangerpijn Flauwvallen bij overeindkomen Oorzaak: medicamenteus of door ZvP, MSA Behandeling • Bed schuin • Zout en vocht inname • Anti-HT verminderen • Parkinson-medicatie aanpassen • Domperidon, fludrocortison, midodrine, pyridostigmine
Behandeling • Speekselverlies: – Door weinig slikken, open mond en voorovergebogen houding (productie vaak afgenomen!) – 30-73% – Therapie: • Logopedie • Sublinguaal 2 x dd 1% atropine oogdruppels • Botulinetoxine • Radiotherapie
Behandeling • Pijn: – 40% – Diverse oorzaken => – Diverse behandelingen
Behandeling • Apomorfine – Dopamine agonist – Parenteraal: injecties of pomp – Bij onvoorspelbare responsfluctuaties
Behandeling • Duodopa: – Levodopa met continue duodenale afgifte
Behandeling • Deep Brain Stimulation (DBS) – Targets: • Thalamus • Globuspallidus • Nucleus SubThalamicus
Behandeling • Extra: – TC bevordert therapietrouw – Er bestaat nog geen neuro-protectivum – PEPP: • Patient Educatie Programma Parkinson • Geeft bij patienten en partnes een vermindering van de psychosociale problemen en een verminderde hulpbehoefte
Behandeling • Onze Parkinson-poli = Thilly – Multidisciplinair: – – – – – – – – – – –
Parkinson-verpleegkundige Neuroloog Geriater Revalidatie-arts Verpleeghuis-arts Fysiotherapeut Logopedist Ergotherpaeut Maatschappelijk werk Psycholoog Dietist
Vragen/opmerkingen
