Nachtdienst? Meer dan 43% van de dierenartsen voelt zich wel eens niet veilig! VAKTIJDSCHRIFT VOOR DE GEZELSCHAPSDIERENARTS

In Praktijk • nummer 3 • juni 2011

Nachtdienst?

Meer dan 43% van de dierenartsen voelt zich wel eens niet veilig!

VA K T I J D S C H R I F T V O O R D E G E Z E L S C H A P S D I E R E N A R T S • W W W. R H P. N U

01 Cover IP 3-2011.indd 1

30-05-11 10:04

Tot zie ns Zome op het rcongr es!

Hoe is de luchtkwaliteit in uw dierenartsenpraktijk?

U weet als geen ander dat hygiëne in dierenartsenpraktijken belangrijk is. Neem bijvoorbeeld de operatiekamer. Alles in deze ruimte wordt na een operatie schoongemaakt en/of gedesinfecteerd. Maar hoe schoon is de lucht in deze ruimte? Naast bacteriën, virussen, schimmels en pollen kan lucht ook uitlaatgassen, geurtjes van eten of huisdieren bevatten. Dat geldt natuurlijk ook voor de lucht in ruimtes van een dierenartsenpraktijk zoals de wachtruimte, de opnameruimte en de operatiekamer. ætaire is de oplossing voor het desinfecteren van lucht: ŀ Filtert, ioniseert en desinfecteert de lucht voor 90% ŀ Maakt in lucht aanwezige micro-organismen onschadelijk ŀ Luchtfilter, luchtionisator en UV-C reiniger in één professioneel systeem ŀ Geschikt voor ruimtes tot 100 m³ ŀ Eenvoudige installatie: “plug and play” ŀ Geluidsarm: 25 db (bij 25 m³/uur), 28 db (bij 50 m³/uur) ŀ Stand alone systeem en eenvoudig onderhoud ŀ Het apparaat geeft aan wanneer lamp en filter vervangen moeten worden ŀ 2 jaar garantie op fabricagefouten

Neem voor meer informatie contact op met uw accountmanager of met Customer Service via telefoon 0485 - 33 55 55 (optie 2 voor Instruvet). [email protected] • www.auvgroothandel.nl • www.aetaire.com IP0406

$89 WDLUH)O\HU1/LQGG 020406 Cover 02 AUV.indd 2 IP AUV IPCZ 2011.indd 1

30-05-11 02-05-11 10:04 15:09

IP DIGITAAL Nieuwe artikelen staan voor u greed op IP Digitaal

Ook Assistent digitaal

Na ruim tien jaar de Nederlandse dierenartsassistenten te hebben voorzien van een gedrukt vaktijdschrift, wordt het tijd om mee te gaan met nieuwe distributietechnieken. Vandaar dat vanaf heden de gedrukte uitgave van Assistent niet meer zal verschijnen, maar dat artikelen voor de paraveterinair-dierenartsassistent voortaan gepubliceerd worden op IP DIGITAAL. De meeste dierenartspraktijken in Nederland hebben inmiddels een speciale inlogcode waarmee medewerkers van de praktijk toegang hebben tot IP DIGITAAL, inclusief artikelen voor de paraveterinair-dierenartsassistent. Toegang tot IP DIGITAAL krijgt u op www.rhp.nu

4 12 16 20 22 32

Vanaf begin 2011 kunnen abonnees van IP op het afgesloten gedeelte van onze website www.rhp.nu artikelen lezen. U hoeft dus niet meer twee maanden te wachten voordat een nieuwe uitgave verschijnt, want vrijwel iedere week verschijnt een nieuw artikel. Daarnaast worden artikelen verrijkt met dynamische content en vervolglinks. U wordt hiervan op de hoogte gehouden via onze digitale nieuwsbrief. Heeft u nog geen inlogcode? Stuur dan even een mailtje naar [email protected].

Oogheelkunde op de Voorjaarsdagen

Deel 2: De lens, afwijkingen en therapie Op de Voorjaarsdagen 2011 hield prof. David Wilkie vier boeiende lezingen over oogheelkunde waar naast het oogonderzoek ook de lens, uveïtis en het onderzoek naar de retina belicht werden. Het eerste artikel treft u in deze uitgave aan, het tweede deel op IP DIGITAAL.

Paard weer terug van stal

In de beginjaren van In Praktijk, werd naast gezelschapsdieren ook aandacht besteed aan het paard. Inmiddels wordt het paard al steeds meer gezien als een gezelschapsdier, vandaar dat vanaf heden artikelen over de geneeskunde van het paard gepubliceerd gaan worden op IP DIGITAAL. Als eerste een artikel over Equine Metabolic Syndrome. Laminitis,

of hoefbevangenheid, is een veel voorkomende ernstige aandoening bij paarden en pony’s. In het signalement van het hoefbevangen paard is ‘overgewicht’ meer dan eens terug te vinden. De relatie tussen laminitis en obesitas in het paard zal in dit artikel nader worden belicht.

Echografie casus real time

De echografie casus van veterinair-specialist Ebert Warmerdam is al vele jaren een geliefde rubriek in In Praktijk. Ter aanvulling van de casus in deze uitgave treft u op IP DIGITAAL een ondersteunend filmpje aan. Dit is het begin van een nieuwe dimensie in verslaggeving van interessante casuïstieken.

Oogheelkunde op de Voorjaarsdagen Deel 1: Het oogheelkundig onderzoek

Antibioticum resistentie in de gezelschapsdieren praktijk Het gebruik van de MPC test bij antibiotica keuze

Omgaan met agressie in de praktijk

Meer dan 43% voelt zich wel eens niet veilig in de nachtdienst

Artikel VetVisuals De normale partus bij de kat

Een enquete-onderzoek onder kattenfokkers

Radiotherapeutische behandeling van neustumoren

Rubrieken: We maken wat mee bij het NVIC (9) Uit de praktijk (11) Utrecht Centraal (27) Wat klopt hier niet? (29) De Echografie casus (30)

Jaargang 14, uitgave 1, juni 2011 ISSN: 1386-8950 © 2011 RHP Ltd. www.rhp.nu

Roman House Productions Ltd. - Ripon HG4 1LE North Yorkshire United Kingdom Tel.: 0044 (0) 1765 607933 [email protected]

WWW.RHP.NU

PRODUCTIONS

juni 2011 • 3

03 Inhoud.indd 3

30-05-11 11:23

Oogheelkunde op de Voorjaarsdagen Deel 1: Het oogheelkundig onderzoek

Op de Voorjaarsdagen 2011 hield prof. David Wilkie vier boeiende lezingen over oogheelkunde waar naast het oogonderzoek ook de lens, uveïtis en het onderzoek naar de retina belicht werden. In dit artikel gaan we in op zijn eerste lezingen over het oogonderzoek. In de volgende artikelen bespreken we zijn andere lezingen. “Grofweg valt het oogonderzoek op te delen in twee onderdelen, het deel dat we leuk vinden en het deel dat we niet leuk vinden”. Aldus veterinair ophthalmoloog David Wilkie, professor aan de Ohio State University. Met ‘het deel wat we leuk vinden’ doelde hij op het externe oogonderzoek: het bekijken van de oogleden, conjunctiva, cornea etc. ‘Het deel wat we niet leuk vinden’ behelst het onderzoek van het interne deel van het oog. Zoals het onderzoek van de lens, het gebruik van de spleetlamp en fundoscopie. Dit is het deel wat menig eerstelijns practicus lastig vindt en dus vaak maar laat zitten. Terwijl het een essentieel onderdeel van het oogonderzoek is en ons veel waardevolle informatie kan verschaffen.

Het belang van een goed oogheelkundig onderzoek

Het kundig uitvoeren van een compleet oogheelkundig onderzoek zorgt niet alleen voor het tijdig stellen van de juiste diagnose en het krijgen van betere therapieresultaten maar zorgt ook de dierenarts het oogonderzoek kan gebruiken als hulpmiddel voor het diagnosticeren van systemische aandoeningen. De presentatie van David Wilkie bestond echter niet uit een droge opsomming van de onderdelen van het oogheelkundig onderzoek. Hij pikte specifiek die punten uit het onderzoek eruit waar we informatie laten liggen.

Benodigd materiaal

Wilkie benadrukte het belang van goed materiaal om zo het meeste uit het onderzoek te halen. Noodzakelijk voor een goed oogheelkundig onderzoek zijn in ieder geval: • een felle lichtbron • magnificatie (in de vorm van een loepbril) • een spleetlamp • een apparaat om oogdruk te meten (hierover verderop meer) • een ophthalmoscoop (hierover verderop meer)

Reflexen

De reflexen worden dikwijls vergeten in het oogonderzoek. Maar ze bieden veel informatie over de innervatie van het oog. Niet alleen de directe en de consensuele pupilreflex maar ook de dreig-, trigeminus- en ‘dazzle’ reflex

Annemiek Bosma dierenarts

andere voorwerpen in de spreekkamer op te stellen en deze test zowel in het licht als in het donker uit te voeren. Bij bepaalde oogaandoeningen zoals progressieve retina atrofie (PRA) verdwijnt de visus immers als eerst in de schemering.

Hoe logisch het ook klinkt, bij het nemen van een kweek is het van belang om ook daadwerkelijk het aangedane gebied te kweken (waarbij men met een felle lichtbron in het oog schijnt en kijkt of het dier de kop afwent) moeten geëvalueerd worden.

Visus

Het testen van de visus is niet altijd even makkelijk. David Wilkie benadrukte het belang van een obstakeltraject met stoelen, prullenbakken en

Een andere manier van testen is het gooien/laten vallen van wattenbolletjes (deze maken geen geluid en hebben geen geur) en kijken of het dier de beweging volgt.

Kweken

Hoe logisch het ook klinkt, bij het nemen van een kweek is het van belang om ook daadwerkelijk het aan-

4 • juni 2011

04-07 Oogheelkunde.indd 4

30-05-11 10:04

mucine laagje zoals wordt gezien bij afwijkingen aan de traanfilm en keratoconjunctivitis sicca.

Cytologie

Uitvoering van de Schirmer tear test. Foto: dr. D.A. Wilkie, Ohio State University

gedane gebied te kweken. Niet zelden wordt bij een cornea ulcer een monster afgenomen uit een heel ander gebied van het oog. Daarnaast gaf David Wilkie aan dat hij zelden een kweek bij katten afneemt omdat er in zijn ervaring vaak een virale etiologie is.

Schirmer tear test

Dit is volgens Wilkie een van de meest vergeten testen. Terwijl het een eenvoudige en snel uit te voeren test is waarbij dieren met subklinisch droge ogen in een vroeg stadium herkend kunnen worden. Men ziet echter vaak de mucus, die ontstaat als gevolg van gebrekkige traanproductie, voor pus aan en zet een kweek in. Hij adviseerde zelfs om bij rassen welke gepredisponeerd zijn voor KCS jaarlijks de traanproductie te testen. Zo kan de diagnose in een vroeg stadium gesteld worden en zijn therapieresultaten aanmerkelijk beter.

• De Seidel’s test • Bij deze test wordt bekeken of er lekkage van oogkamervocht vanuit een cornea defect is. • Tear break-up time test • Aan de hand van de tijd die verstrijkt voordat de fluoresceïne gekleurde traanfilm opbreekt krijgt men informatie over de kwaliteit van de traanfilm.

Bengaals roze

Bengaals roze kleurt intacte, maar niet vitale cellen van de cornea en conjunctiva. Cellen kleuren aan wanneer ze niet worden beschermd door een

Cytologie is een snelle, gemakkelijke en goedkope manier om te bepalen met welk soort infectie we van doen hebben. Voorafgaand aan de monstername is topicale anesthesie van het oog essentieel. Een veel gebruikt topicaal anestheticum is proparacaine 0,5%. Deze stof heeft weinig bijwerkingen en wordt goed getolereerd. Benadrukt werd dat topicale anesthetica NOOIT therapeutisch voorgeschreven mogen worden omdat ze cornea-toxisch zijn waardoor herhaaldelijk gebruik kan leiden tot erosie van de cornea. Er zijn diverse manieren om een cytologisch monster te nemen. Zo zijn er commerciële cytologie borsteltjes verkrijgbaar maar volgens David Wilkie voldoet elk bot metaal voorwerp. Zo is de botte kant van een scalpel prima geschikt voor het nemen van een monster. Het afgenomen materiaal wordt op een objectglaasje geplaatst en uitgestreken tot een monolayer van cellen. Vervolgens kan een bijvoorbeeld een Gram kleuring of Diff-Quik kleuring uitgevoerd worden.

Fluoresceïne test

In tegenstelling tot de Schirmer tear test wordt de fluoresceïne test door practici regelmatig uitgevoerd. Echter, deze kleuring is voor meer doeleinden te gebruiken dan alleen het opsporen van cornea defecten. • Evaluatie naso-lacrimale systeem • Houd na het toedienen van de fluoresceïne de neus omlaag en kijk of de kleurstof in het neusgat verschijnt.

Bepaling van de intra-oculaire druk door middel van applanatie tonometrie. Foto: dr. D.A. Wilkie, Ohio State University

juni 2011 • 5


30-05-11 10:04

Intra-oculaire druk

Ook het meten van intra-oculaire druk wordt in de eerstelijns praktijk nog te weinig gedaan, zeker gezien het feit dat het veel waardevolle informatie op kan leveren. David Wilkie stelde dat bij elk dier met diffuus cornea oedeem, anisocorie, wijde lichtstijve pupillen, episclerale vaatinjectie, blindheid, buphtalmus of uveitis anterior de intra-oculaire druk bepaald moet worden. Er zijn drie manieren waarop intraoculaire druk gemeten kan worden: • Identatie tonometrie (Schiotz tonometer) • Applanatie tonometrie (zoals de Tonopen®) • Rebound tonometrie (zoals de Tonovet®) De eerste optie werd door de spreker resoluut van de hand gewezen. Deze methode is niet praktisch in gebruik waardoor het apparaat niet zelden in de kast stof ligt te vangen. Bovendien bleek dat waarden gemeten met dit apparaat zelden bevestigd worden bij doorverwijzing naar een specialist en dus niet betrouwbaar zijn. Het gebruik van applanatie en rebound tonometrie is door de jaren heen wel accuraat en praktisch gebleken, ook bij oncoöperatieve dieren. Omdat ze eenvoudig in gebruik zijn, worden ze -in tegenstelling tot de Schiotz tonometerdaadwerkelijk gebruikt en kunnen zeer behulpzaam zijn in het tijdig stellen van de diagnose.

Ophthalmoscopie

• Er zijn twee technieken voor ophthalmoscopie: de directe en de indirecte methode. In zijn lezing legde David Wilkie de focus op de vooren nadelen van beide methodes. De interpretatie kwam in zijn laatste lezing over de retina aan bod. • Indirecte ophthalmoscopie Deze techniek wordt uitgevoerd in een donkere ruimte bij een van te voren met tropicamide (Midriacyl®) gedilateerde pupil. Een assistent

Indirecte ophthalmoscopie. Foto: dr. D.A. Wilkie, Ohio State University

Directe ophthalmoscopie. Foto: dr. D.A. Wilkie, Ohio State University

houdt het dier vast. Een losse lens (2.2 Panretinal lens) wordt enkele cm voor het oog gehouden terwijl de onderzoeker op armlengte afstand een lichtbron houdt en in de lens kijkt. Deze manier is bij uitstek geschikt voor gezelschapsdieren en geeft door de beperkte vergroting een overzichtsbeeld. Dat maakt deze techniek zeer geschikt is voor screening. Daarnaast zijn de aanschafkosten van de te gebruiken materialen rela-

tief laag. Nadeel is dat deze techniek wat lastiger onder de knie te krijgen is, met name doordat het beeld gespiegeld is (onder is boven en links is rechts). Maar zoals David Wilkie al aangaf “Practice, practice, practice!” • Directe ophthalmoscopie Ook bij deze techniek is onderzoek in een donkere ruimte met een gedilateerde pupil van belang. Nu wordt de ophthalmoscoop voor het oog

6 • juni 2011


30-05-11 10:04

Indicaties voor het nemen Chronisch cornea ulcer welke niet reageert op therapie van een oculaire kweek Acuut ‘melting ulcer’ Purulente ooguitvloeiing Infectieuze ontsteking van de oogleden Indicaties voor de Bepalen traanproductie Schirmer tear test Chronische mucoïde traanvloed Chronische gepigmenteerde keratitis Overdadige traanvloed Indicaties voor de Opsporen van cornea defecten fluoresceïne test Evaluatie van het naso-lacrimale systeem Bepalen van de ‘tear break-up time’ Seidel’s test Indicaties voor Bengaals Keratoconjunctivitis sicca roze kleuring Herpes infecties Zeer oppervlakkige beschadigingen van de cornea (corneal abrasions) Indicaties voor cytologie Voor het maken van een Gram kleuring, voornamelijk van belang bij paarden Om het type infectie (neutrofiel, lymfocytair of eosinofiel) te bepalen Hulpmiddel bij de diagnose van feline conjunctivitis (met name in het geval van Chlamydia en Mycoplasma) Voor het verkrijgen van het monster voor fluorescentie antilichaam testen Indicaties voor echoscopie Toegenomen opaciteit van de lichtdoorlatende media (cornea, oogkamervocht, lens, vitreum) van het oog Voorafgaand aan cataract operaties Evaluatie van intraoculaire massa’s Beoordelen intra-oculaire schade als het gevolg van trauma In beeld brengen van retrobulbaire structuren

gehouden op 25 cm afstand van het dier. Wanneer de reflectie van het tapetum zichtbaar is komt de onderzoeker langzaam dichterbij. Op een afstand van 2 a 3 cm kunnen structuren zoals de retina, nervus opticus en bloedvaten beoordeeld worden. Deze manier wordt voornamelijk gebruikt in de gezelschapsdierenpraktijk maar is meer geschikt voor landbouwhuisdieren/paard. Door hogere vergroting is deze techniek niet geschikt voor screening. Daar staat tegenover dat het beeld niet

Echobeeld van een oog met abblatio retina. Foto: dr. D.A. Wilkie, Ohio State University

gespiegeld is en door de vergroting structuren nauwkeuriger beoordeeld kunnen worden. • Panoptic ophthalmoscoop Dit instrument is een indirecte ophthalmoscoop die qua werking meer lijkt op een directe ophthalmoscoop. Doordat het beeld niet gespiegeld is en de vergroting tussen indirecte en directe ophthalmoscoop in ligt, ideaal voor gebruik door de gezelschapsdierenarts.

Echoscopie van het oog

Echoscopie van het oog is een gemakkelijke, non-invasieve, veilige methode om intra-oculaire en retrobulbaire structuren in beeld te krijgen zonder dat er sedatie of algehele anesthesie nodig is. David Wilkie moedigde dan ook iedereen met een echoapparaat in de praktijk aan om deze ook te gebruiken voor het oogonderzoek. Zeker indien door een veranderde opaciteit van structuren zoals de lens of glasachtig lichaam een compleet oogonderzoek niet mogelijk is.

Zo kan het onderzoek behulpzaam zijn bij de evaluatie van intra-oculaire structuren, om te differentiëren tussen massieve of cysteuze structuren, een corpus alienum of retrobulbaire structuur in beeld te brengen. Daarnaast kan loslating van de retina en een toename van oogbol diameter gediagnosticeerd worden. Voorafgaand aan het onderzoek moet het oog topicaal verdoofd worden zodat de transducer op het oog van de patiënt geplaatst kan worden zonder ongemak te veroorzaken. Over het algemeen geldt bij echoscopie van het oog: hoger de frequentie van de transducer, hoe beter. De in de praktijk meestal aanwezige 7,5 MHz transducer kan in ieder geval al een aardige indruk geven.

Met special dank aan dr. D.A. Wilkie DVM, DACVO, Ohio State University voor het beschikbaar stellen van zijn afbeeldingen.

juni 2011 • 7


30-05-11 10:04

De Gezondheidsdienst voor Dieren

Gezelschapsdieren

De Gezondheidsdienst voor Dieren

Laboratoriumonderzoek bij gezelschapsdieren de GBDezoopekh Ons aanbod: • Cel- en weefselpathologie • Klinische chemie • Bacteriologie • Serologie • Parasitologie • Toxicologie

Zomer e congre t en tes s t u kennis w cytolo over gie!

GD, Postbus 9, 7400 AA Deventer, T. 0900-1770, F. 0570-63 41 04 www.gddeventer.com, [email protected] IP0417

GD1219 A4 Adv. Zomercongres 3.indd 1 IP 0417GD GD.indd 1 8 08-09 NVIC.indd

19-05-2011 14:06:13 23-05-11 10:04 09:28 30-05-11

We maken wat mee bij het NVIC.... Mariëlle Vernooij

Absorptie wat??? Absorptieverhinderende maatregelen en een nieuwe behandelmethode De meest gestelde vraag door dierenartsen aan de telefoon bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum is: is er een antidotum beschikbaar?! Het meest gegeven antwoord daarop is helaas: “nee…” Het lijkt natuurlijk ideaal, je hebt een vergiftiging met een bepaald middel, met allerlei symptomen, je geeft het specifieke antidotum en voilà, het dier herstelt acuut. Het klinkt eigenlijk te mooi om waar te zijn en dat is het meestal ook. Er zijn namelijk maar heel weinig specifieke antidota, een stuk of tien dan heb je het wel gehad. Gelukkig zijn absorptieverhinderende maatregelen, indien op tijd toegepast, een heel goede therapie om systemische intoxicatieverschijnselen te voorkomen. Ik vind het zo´n mooi woord en zeg het dan ook graag en vaak aan de telefoon, maar krijg dan nog wel eens de reactie, “absorptie wat?????” Absorptieverhinderende maatregelen! Het voorkómen van absorptie van het toxine in het lichaam. Dit moet wel op tijd gebeuren natuurlijk. Veel middelen worden al na een paar uur vanuit het maagdarmkanaal geabsorbeerd en dan hebben absorptieverhinderende maatregelen geen nut meer. In de meeste veterinaire handboeken wordt geadviseerd om binnen 1 á 2 uur na inname absorptieverhindering te doen. Tenzij iets natuurlijk heel langzaam geabsorbeerd wordt zoals medicatie met retardwerking. De mooie frase ‘absorptieverhinderende maatregelen’ komt in de praktijk vaak toch gewoon neer op het iets minder mooie, maar wel zeer nuttige ‘laten braken’. Een andere effectieve methode is het geven van actieve kool, waar ik al eens een column aan gewijd heb. Wat humaan bij ernstige intoxicaties nog wel eens als ‘absorptieverhindering’ wordt toegepast is maagspoeling. Bij dieren

is het vrij makkelijk om te laten braken en dus is maagspoelen gelukkig vaak niet nodig. Het is ook veel gedoe en het heeft veel meer risico´s (slokdarmperforatie, aspiratie). Er zijn nog een aantal methodes zoals darmlavage (het spoelen van de darmen), of rumenectomie bij herkauwers, maar deze worden niet veel gebruikt.

Als er een paar uur na inname verstreken is, is het te laat om absorptie vanuit het maagdarmkanaal te voorkomen. De meeste middelen zijn dan al opgenomen in het bloed en dan is er, tenzij er een antidotum voorhanden is, alleen nog maar symptomatische behandeling mogelijk (wat trouwens niet onderschat moet worden, want dat kan levensreddend zijn). Maar op het moment zijn er spannende nieuwe ontwikkelingen in de toxicologie. Een paar jaar geleden ontdekte de Amerikaanse anesthesioloog dr. Guy Weinberg tijdens een experiment, eigenlijk bij toeval, dat toxische verschijnselen

van een sterk lipofiel locaal anestheticum (bupivacaine) verdwenen, na toediening van een intraveneuze vet-emulsie. Sindsdien is er veel onderzoek gedaan naar het gebruik van lipidemulsie bij intoxicaties. Bij ernstige intoxicaties met locaal anesthetica waarbij conventionele behandeling faalt, geeft toediening van lipid zeer duidelijke verbetering. Maar het blijkt ook in meer of mindere mate bij intoxicaties met andere lipofiele middelen te werken. Het idee is dat door intraveneuze lipid toediening er miniscule vetbolletjes in het bloed ontstaan, waarin lipofiele toxinen gevangen kunnen worden. Hierdoor daalt de vrije concentratie van het toxine in het bloed, waardoor weefselopname verminderd wordt. Een soort absorptieverhindering dus in het bloed! Het middel dat gebruikt wordt, de lipidemulsie, is een parenteraal voedingsinfuus. Het wordt al tientallen jaren zonder veel bijwerkingen gebruikt. En nu dus een mogelijke tweede toepassing bij intoxicaties, ‘lipid rescue’. Er zijn drie publicaties van redelijk succesvol gebruik in de veterinaire praktijk, bij een ivermectine intoxicatie, een moxidectine intoxicatie en een lidocaine intoxicatie. Er zal nog veel onderzoek moeten volgen om het effect goed in kaart te brengen maar het is de moeite waard om bij ernstige intoxicaties met lipofiele middelen (bijvoorbeeld permethrin) te overwegen. Het kan off-label gebruikt worden en is te verkrijgen bij ziekenhuisapotheken. Geen antidotum, maar wel een veelbelovende behandelmethode. En weer een extra reden voor mij om het prachtige woord ‘absorptieverhindering’ aan de telefoon te gebruiken… Ons telefoonnummer is 030-2748888 of kijk eens op www.vergiftigingen.info

juni 2011 • 9 IP0417

14:06:13 11 09:28

08-09 GD NVIC.indd 9

30-05-11 10:04

100% vlooienbestrijding binnen 4 uur. Maandelijkse toediening.

Comfortis® is SNEL: bestrijding van vlooien start al binnen 30 minuten! • Kauwtablet met vleessmaak voor behandeling en preventie van vlooienbesmettingen

• Systemisch actief, met innovatieve werking • Omgevingsvriendelijk, schoon en langwerkend

©2011 Elanco, a division of Eli Lilly and Company Limited Comfortis is a registered trademark of Eli Lilly and Company Limited LJ44.2011 1. BENAMING VAN HET DIERGENEESMIDDEL Comfortis 270 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 425 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 665 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1040 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1620 mg kauwtabletten voor honden, Spinosad 2. INDICATIE(S) Honden: Behandeling en preventie van vlooienbesmetting (Ctenocephalides felis). Het preventieve effect tegen nieuwe besmettingen is een resultaat van de activiteit tegen volwassen vlooien en de reductie van hun productie aan vlooieneitjes. Deze activiteit werkt door tot 4 weken na een eenmalige toediening van het product. Het veterinaire medicinale product kan gebruikt worden als onderdeel van een behandelingsstrategie voor de beteugeling van Vlooienallergie Dermatitis (FAD). 3. CONTRA-INDICATIE(S) Niet gebruiken bij honden jonger dan 14 weken. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. 4. DIERSOORT(EN) WAARVOOR HET DIERGENEESMIDDEL BESTEMD IS Honden. 5. DOSERING VOOR ELKE DOELDIERSOORT, WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN) Voor oraal gebruik. Het diergeneesmiddel moet in overeenstemming met de onderstaande tabel worden toegediend. om zeker te zijn van een dosering van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht. Lichaamsgewicht (kg) hond* Aantal tabletten en sterkte van tablet (mg spinosad) 3,9 - 6,0 = 1x 270 mg, 6,1 - 9,4 = 1x 425 mg, 9,5 - 14,7 = 1x 665 mg, 14,8 - 23,1 = 1x 1040 mg, 23,2 - 36,0 = 1x 1620 mg, 36,1 - 50,7 + 1x 1620 mg tablet + 1x 665 mg tablet, 50,8 - 72,0 = 2x 1620 mg tabletten. De overblijvende insectendodende eigenschappen van het product blijven doorgaan tot wel 4 weken na een enkele toediening. Als vlooien terugkomen in de vierde week, kan het behandelingsinterval met 3 dagen verkort worden. Raadpleeg uw dierenarts voor informatie voor de optimale tijd om te beginnen met de behandeling met dit product. 6. BIJWERKINGEN De vaakst waargenomen bijwerking is braken, dat het meest gewoonlijk voorkomt in de eerste 48 uur na dosering. Dit braken wordt het waarschijnlijkste veroorzaakt door een lokaal effect op de dunne darm. Op de dag van, of de dag volgend op de toediening van spinosad met een dosis van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht, was het voorkomen van braken bij de veldonderzoeken 5,6%, 4,2% en 3,6% na respectievelijk de eerste, tweede en derde maandelijkse behandeling. Het voorkomen van braken na de eerste en tweede behandeling was hoger (8%) bij honden met een dosering aan de bovenkant van de doseringsband. Bij het merendeel van de gevallen was braken van voorbijgaande aard, mild en vereiste geen symptomatische behandeling. Andere bijwerkingen waren ongewoon en zelden voorkomend en wel sloomheid, anorexie, diarree, ataxie en epileptische aanvallen. Indien u ernstige bijwerkingen of andersoortige reacties vaststelt die niet in deze bijsluiter worden vermeld, wordt u verzocht uw dierenarts hiervan in kennis te stellen. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/2/10/115/001 - 010 Registratienummers NL: 270 mg: REG NL 106815, 425 mg: REG NL 106816, 665 mg: REG NL 106817, 1040 mg: REG NL 106818, 620 mg: REG NL 106819 (UDA)

Voor nadere inlichtingen: Tel. klantenservice Nederland: +31 (0)30 - 60 25 955

Fax: +31 (0)30 - 60 25 999

Grootslag 1-5, 3991 RA Houten Postbus 379, 3990 GD Houten

Tel. klantenservice België: +32 2 548 86 21

Fax: +32 2 548 86 25

Stoofstraat 52, B - 1000 Brussel IP0418

IP 0418Elanco ElancoUit Comfortis.indd 10-11 de praktijk.indd1 10

23-05-11 10:03 13:08 30-05-11

Uit de Praktijk Chris Polanen

Boos Het waren de laatste cliënten op een ontspannen woensdagmiddag. Twee Surinaamse zusters, twintigers, met een hond van zestien. ‘Sinds hij een pup was, is hij nog nooit bij de dierenarts geweest,’ zei de oudste van de twee. Zo een opmerking heeft meestal geen goede invloed op mijn humeur, maar ik was vastbesloten de dag goed te beëindigen, dus glimlachte ik vriendelijk. De oudste voerde het woord. Ze was nogal gezet en ik schatte haar vrij bijdehand in. De jongere hield zich wat op de achtergrond, maar keek mij met een indringende blik aan. Ik begon met het onderzoek van hun hond, een rafelig langgerekt bastaardje. Volgens de zusters was hij sterk vermagerd, sinds die dag helemaal gestopt met eten en omgevallen. ‘Mijn moeder wil hem eigenlijk niet laten behandelen, maar gewoon dood laten gaan. Zoals dat in Suriname ook gaat,’ zei de oudste. Ik erger mij altijd als mensen zoiets zeggen, vooral omdat ik weet dat dat in mijn geboorteland vaak gebeurt. Maar ik was in een goede bui. ‘Zou je moeder dat zelf ook willen als ze ziek werd?’ vroeg ik met een glimlach. De oudste knikte, maar de jongste zei: ’Natuurlijk niet, ik begrijp wat u bedoelt.’ Terwijl de oudste doorratelde over oud worden en doodgaan op de Surinaamse manier, probeerde ik de hond te onderzoeken en mijn goede humeur te bewaren. De jongste keek gespannen toe. Behalve een hartruis en een hernia perinealis kon ik niets aan de hond vinden. De zusters stemden met tegenzin in met een uitgebreid bloedonderzoek. Ik kon aan hun gezichten zien dat ze 75 euro een belachelijk bedrag vonden om daarvoor te betalen. Toen ik het woord ‘röntgenfoto’ liet vallen, schudden ze hun hoofd alsof ik ze een time share appartement wilde aansmeren. Er kwam niets uit het bloedonderzoek en ik stelde voor met hartmedicatie te beginnen. De zusters wilden dat wel, maar hadden pas twee dagen later geld. Ze zouden de medicijnen dan komen halen. Nadat ze de praktijk

verlaten hadden zag ik dat de hond in de wachtkamer geplast had. Het leek meer op bloed dan op urine. Ik belde de zusters en zei dat ik toch met antibiotica wilden starten en een middel voor de prostaat. Vrijdag hadden ze geld, vrijdag zouden ze komen, verzekerden ze mij. De hond was inmiddels ook al wat opgeknapt en had wat gegeten. Ik vond het geen goed idee om de behandeling uit te stellen, maar goed, een dag langer zou hij het nog wel redden. Vrijdagmiddag zag ik dat de medicijnen die voor de hond klaarstonden, nog niet waren opgehaald. Ik stuurde een sms’je naar het mobiele nummer dat de zusters opgegeven hadden: ‘De medicatie voor u hond staat klaar. Het is erg belangrijk dat u deze vandaag komt ophalen. Dit kan tot 17.30.’ Om 17.30 zag ik dat de medicijnen nog steeds op de balie stonden. Wat er in mijn brein omhoog borrelde was niet vriendelijk en zeker niet politiek correct. Was het nou altijd hetzelfde met die Surinamers? Wat waren wij eigenlijk voor een hopeloos volk? Ik ramde nog een sms’je uit mijn mobieltje: ’Indien u uw hond noodzakelijke medicatie onthoudt, ben ik genoodzaakt de dierenbescherming in te lichten.’ Een minuut later belde de jongste zuster. ‘Het sms’je dat u mij stuurde bevalt mij helemaal niet. U gaat de dierenbescherming op ons afsturen? Ik heb geen geld en ik zit op mijn werk dus kan ik de medicijnen niet ophalen.’ ‘Je hebt gezegd dat je vrijdag de medicijnen op zou halen. Waarom bel je dan niet even? Dit is een serieuze zaak. Je hond plast bloed.’ ‘Als ik geen geld heb, heeft het toch geen zin om te bellen.’ Ik probeerde kalm te blijven, maar kalmte laat zich slecht dwingen. Hoe meer je het probeert, hoe sneller ze zich uit de voeten maakt. Wat er bij mij overbleef was een woede, die lak had aan professionaliteit en zelfbeheersing. ‘Hoe weet je dat? Ik kan hier zo kwaad om worden!’ zei ik een paar geluidsniveaus te hard, ’ik ben ook verantwoordelijk voor de gezondheid van je hond. Ik moet erop toezien dat hij behandeld wordt! Nu gaat

er weer een weekend overheen!’ ‘Ik vind de manier waarop u tegen mij praat niet correct.’ Ze bleef kalm. Ik vermoedde dat ze bij een helpdesk werkte en wat gesprekstechnieken geleerd had. Kon mij helemaal niets schelen. ‘U geeft uw nieuwe cliënten geen goede voorlichting,’ zei ze, ’u had toch kunnen zeggen dat u mij de medicijnen ook mee zou geven, als ik niet direct kon betalen?’ ‘Dus nu is het mijn schuld? Dat is helemaal mooi!’ ‘Wat stelt u dan voor?’ Haar stem was ijzig kalm en werkte als een rode lap op een getergde Surinaamse stier. ‘Wat ik voorstel? Het is nu zes uur en ik ga sluiten! Moet ik soms wachten tot je uit je werk komt?’ ‘Wat stelt u dan voor?’ vroeg ze opnieuw. Ik voelde mij zoals een stier zich moest voelen die op het punt stond iemand op de horens te nemen. ‘Ik stel voor dat je zo snel mogelijk een andere dierenarts zoekt! Laat hem maar de gegevens bij mij opvragen en de medicijnen voorschrijven. En laat er geen dagen overheen gaan!’ ‘Dat zal ik zeker doen.’ We hingen tegelijkertijd op. Langzaam kwam ik tot rust. Ik vroeg mij af waarom ik zo kwaad was geworden? Het was niet de eerste keer dat mensen verzuimden medicatie voor hun dieren op te halen. Was het opgekropte frustratie? Was het omdat ik teleurgesteld was in mijn landgenoten? Toen ik de deur van de praktijk achter mij dicht trok, zag ik de oudste zus aan komen lopen. Achter haar liep een oudere vrouw. De zus had tranen in haar ogen. ’Sorry dokter, sorry,’ zei ze, ’mijn zus kan soms een grote mond hebben.’ ‘Acht dat viel wel mee,’ zei ik en gaf de moeder een hand. Ik was weer mijn vriendelijke, ontspannen zelf. ‘Kunnen we de medicijnen nog krijgen?’ vroeg de zus. Ze pinkte een traan weg. ‘Natuurlijk,’ zei ik. Op tijd thuis komen zat er toch al niet meer in. In de praktijk was de sfeer gemoedelijk. De moeder bleek een trouwe lezer van mijn Surinaamse columns te zijn. We hadden het over Suriname en Nederland. Gewoon Surinamers onder elkaar.

juni 2011 • 11 IP0418

11 13:08

10-11 Elanco Uit de praktijk.indd 11

30-05-11 10:03

210x297 advertentie EVD.e$S:Advertentie EVD

29-04-2011

10:50

Pagina 1

ZOMERCONGRES 2011

KOMT U EEN IJSJE BIJ ONS ETE N

Claudia & Jack

Dan kunnen we u meteen vertellen hoe

voeding kan bijdragen aan de behandeling en preventie van orthopedische problemen Eukanuba Veterinary Diets Eukanuba’s assortiment van evenwichtige en smakelijke diëten arantie. voor honden met 100% tevredenheidsgarantie.

Gratis Eukanuba puppypakketten Voor alle nieuwe pups in uw praktijk beidt Eukanuba u gratis een leuk pupppakket aan! Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: Jack du Bois 06 22450132 (regio noord) Claudia Gubbels 06 54667511 (regio zuid)

Expertise. Practicality. Results. IP0404

12-15 Antibiotica IP 0404IAMS Eukanuba IPZCresistentie.indd 2011.indd 1 12

30-05-11 29-04-11 10:03 12:45

Antibioticum resistentie in de gezelschapsdieren praktijk Het gebruik van de MPC test bij antibiotica keuze

De actuele discussie rondom de resistentie problematiek binnen de humane geneeskunde heeft zijn pijlen naar het veterinaire veld gekeerd. Het maatschappelijke debat dwingt de dierenarts eens scherp te kijken naar zijn of haar voorschrijf gedrag. Is het toepassen van een antibioticum echt noodzakelijk? Welk antibioticum kan ik bij deze patiënt het best gebruiken? En welke dosering zal ik toepassen. Vragen die gesteld moeten worden bij de therapie keuze van elke patiënt. Niet alleen om een succesvolle behandeling te bewerkstelligen, maar ook om gevoelige groepen in onze samenleving op de lange termijn te beschermen. In dit artikel zal worden stil gestaan bij de werkingsmechanismen van antibiotica. We bekijken het voorkomen van resistente mutanten. Als laatste wordt een nieuwe laboratorium techniek beschreven die u zou kunnen helpen bij de selectie van een antibioticum dat een minimale kans op resistentie geeft. Een techniek die mogelijk op termijn deel gaat uitmaken van het registratieproces van nieuwe antibiotica.

Overwegingen bij antibioticum keuze

Bij de keus voor een antibioticum moeten altijd vier kernargumenten in overweging worden genomen; • werkzaamheid • tolerantie • therapietrouw • resistentie. De werkzaamheid volgt bijna automatisch uit de wens een therapie in te stellen; het gekozen middel moet werkzaam zijn tegen de aanwezige kiem. Natuurlijk moet er sprake zijn van een bacteriële infectie wil een antibioticum geïndiceerd zijn. Het formularium kan bruikbaar zijn bij de keuze voor het

.

juiste antibioticum, maar een antibiogram is natuurlijk veel nauwkeuriger. Daarnaast moet het middel goed door het lichaam getolereerd worden. Een antibioticum kan een goede werkzaamheid kennen tegen het aangetoonde pathogeen, maar wanneer gebruik van het middel gepaard gaat met serieuze bijwerkingen zult u het middel toch snel aan u voorbij laten gaan. Ook therapietrouw zou een serieus onderdeel van de overweging voor een bepaald middel moeten zijn. In de humane geneeskunde wordt therapieONtrouw geschat tussen de 30% en zelfs 70%, dat laatste cijfer

Marianne Bouman Dierenarts

gaat uit van mensen die langer dan een jaar dagelijks medicijnen moeten innemen. Met de therapieontrouw in de veterinaire geneeskunde is het niet veel beter gesteld. Slechte smaak van het middel en hoge toedieningfrequentie zal de mate van therapieontrouw sterk doen toenemen. Denk bijvoorbeeld bij moeilijke katten aan de praktische haalbaarheid van uw therapie. Als laatste is er de mate van optreden van resistentie van het gekozen antibioticum bij de aangetoonde kiem. Een hoge kans op resistentie geeft mogelijk persisterende infecties, een hogere belasting van de patiënt, ontevreden

Figuur 1. Het is niet ondenkbaar dat op de langere termijn de MPC waarde een voorwaarde gaat worden voor de registratie van nieuwe antibiotica.

juni 2011 • 13 IP0404

11 12:45

12-15 IAMS Antibiotica resistentie.indd 13

30-05-11 10:03

Figuur 2. Slechte smaak van het middel en hoge toedieningfrequentie zal de mate van therapieontrouw sterk doen toenemen.

eigenaren en natuurlijk een wezenlijk gevaar voor de volksgezondheid. Werkingsmechanismen van antibiotica Het werkingsmechanisme van een antibioticum verschilt afhankelijk van de groep waartoe zij behoren. Het is belangrijk het werkingsmechanisme van een antibiotica groep te betrekken bij de keus voor een antibioticum, omdat de mate van resistentie vorming, de werking bij niet delende kiemen en de mogelijkheid tot combineren met andere antibiotica hierdoor beïnvloed worden.

perforatie van de celwand een rol. De cefalosporines verhinderen de synthese van peptidoglycanen waardoor osmotische lyse plaatsvindt. Bij de glycopeptides vindt deze vorm van lyse plaats door het verhinderen van crosslinking van peptidoglycanen. De tetracyclines, macroliden en chlooramfenicol verhinderen eiwit synthese door binding aan de ribosomen en werken bacteriostatisch. Ook aminoglycosiden binden aan ribosomen, maar deze groep werkt bacteriocide.

Afhankelijk van werkingmechanisme en moleculaire structuur worden antibiotica ingedeeld in verschillende groepen. De sulfonamides verstoren de foliumzuur synthese door het patho-

Bacteriële resistentie beperkt in toenemende mate de therapeutische mogelijkheden in de veterinaire praktijk. Veelvoorkomende resistentie strategieën zijn het voorkomen van het bin-

Bacteriële resistentie strategieën

De MPC test, of Mutant Prevention Concentration, is ontwikkeld onder druk van de toenemende resistentie problematiek geen. Zonder foliumzuur kunnen belangrijke cellulaire processen zoals DNA en RNA synthese niet langer plaatsvinden. De quinolonen binden aan DNA girase of topoisomerase II. Deze binding verstoort de werking van deze eiwitten die essentieel zijn voor DNA replicatie, reparatie en transcriptie. Quinolonen werken bacteriocide. Het werkingmechanisme van de penicillines is niet volledig duidelijk, mogelijk spelen osmotische lyse door verstoring van structuureiwitten en

nentreden van het antibioticum in de cel. Daarnaast kan een antibioticum dat de cel binnen is gekomen via pompen weer worden afgevoerd. Ook kan het werkzame molecuul chemische hermodellering ondergaan, zoals de vernietiging van de ß-lactam ring essentieel voor de werking van penicillines door het enzym penecillinase. Andere resistentie strategieën zijn verandering van de bindingsplaats van het antibioticum of het bypassen van metabole paden afgesneden door het antibioti-

cum. Pathogenen kunnen resistent worden door plasmide overdracht, of door spontane mutatie. Plasmiden zijn gespecialiseerde stukjes bacterieel DNA die niet alleen verticaal, maar ook horizontaal kunnen worden overgedragen. Een plasmide codeert in de meeste gevallen voor een enzym dat het antibioticum chemisch modificeert en hierdoor onschadelijk maakt. Deze vorm van resistentie is gezien bij de penicillines, chlooramfenicol en aminoglycosides. Spontane antibioticum resistente mutanten ontstaan door een toevallige verandering in het DNA dat encodeert voor een specifieke antibioticum bindingsplaats. Zulke mutanten komen weinig voor, maar in een omgeving waar natuurlijke competitie met niet resistentie kiemen wegvalt kan hun aantal sterk toenemen.

MIC waarde

De internationale gouden standaard voor het bepalen van de gevoeligheid van een kiem voor een specifiek antibioticum is de MIC waarde, of Minimal Inhibitory Concentration. De MIC is de laagste concentratie van een antibioticum dat groei van een bepaalde kiem voorkomt. De MIC waarde wordt bepaald door een hoeveelheid van 105 tot 106 bacteriën over te enten in buizen met een toenemende concentratie van het te testen antibioticum. De laagste concentratie waarbij geen groei meer plaatsvindt is de MIC. Dit proces is in internationale laboratoria volledig gestandaardiseerd. Uitkomsten van de MIC test worden gebruikt om de werkzaamheid van antibiotica voor een veelvoud aan kiemen en stammen te bepalen. Doseringsintervallen en adviezen worden aangepast aan deze MIC waarde. In doseringsschema’s wordt sinds jaar en dag gestreefd naar het behalen en behouden van de MIC waarde in het bloed tijdens de duur van de therapie.

14 • juni 2011


30-05-11 10:03

Tabel 1 MIC en PMC waarden van veelvoorkomende kiemen voor fluoroquinolonen

Kiem

Pradofloxacine

Enrofloxacine

Marbofloxacine

Ciprofloxacine

MIC

MPC

MIC

MPC

MIC

MPC

MIC

MPC

0,015

0,1

0,03

0,175

0,03

0,25

0,015

0,15

E. Coli ATCC 25922 DSM 10650

>0,008

0,1

>0,008

0,15

0,015

0,2

>0,008

ND

WT

0,03

0,15

0,06

0,5

0,03

0,5

0,03

0,3

0,06

0,25

0,25

1

0,5

ND

0,5

ND

0,3

0,15

0,125

2,5

0,25

ND

0,125

ND

S. Aureus DSM 11823 S. Intermedius ATCC 29663

Waarden in micro gram/ml Hoogste gevonden waarde uit 5 experimenten ND = not determined

MPC waarden

De MPC test, of Mutant Prevention Concentration, is ontwikkeld onder druk van de toenemende resistentie problematiek. Onderzoekers erkenden de tekortkomingen aan de MIC waarde. De MIC test de gevoeligheid van 105 bacteriën, terwijl de infectiedruk in het lichaam op een niveau van 109 tot 1010 kiemen kan liggen. De kans dat ook resistente kiemen in de test worden betrokken is pas reëel bij ten minste 107 bacteriën. Over het algemeen worden met de MIC test een populatie van de meest gevoelige kiemen getest. De MPC test is een modulatie van de MIC test. In plaats van 105 kiemen worden dit maal 109 tot 1010 kiemen overgeënt in buizen met een toenemende concentratie van het te testen antibioticum. De concentratie waarin geen groei plaatsvindt is de MPC. Bij veel van de oudere antibiotica zal deze concentratie hoger liggen dan de tolerantiegrens van dat middel. Drlica et al. lieten in 2006 al zien dat er nauwelijks correlatie is tussen de MIC en MPC waarden. De MPC zal dus afzonderlijk bepaald moeten worden om de waarde van een antibioticum in de strijd tegen resistentie te bepalen. De MPC test is nieuw en wordt tot op heden alleen in experimentele setting toegepast. Wilt u de MPC waarde van een antibioticum weten voor een bepaalde kiem, dan is het verstandig de wetenschappelijke literatuur na te

slaan. Tabel 1 toont u een overzicht van MIC en MPC waarden van een aantal veel voorkomende kiemen in de veterinaire geneeskunde van een groot aantal fluoroquinolonen en is gebaseerd op een onderzoek van Wetzstein uit 2005. Een dergelijk overzicht kan u tezamen met een plasma concentratie curve van het middel helpen in de keuze van het juiste antibioticum. In de toekomst zal de MPC test onder druk van de toenemende resistentieproblematiek waarschijnlijk gangbaarder worden en daarmee beschikbaar worden voor de practicus. Het is niet ondenkbaar dat op de langere termijn de MPC waarde een voorwaarde gaat worden voor de registratie van nieuwe antibiotica.

Conclusie

Vanuit de maatschappij en politiek wordt van de veterinaire beroepsgroep

geacht bewust met antibiotica om te gaan. Het ondoordacht en onnodig gebruik van deze middelen kan niet alleen patiënten, maar ook gevoelige andere dieren en mensen in gevaar brengen. Vuistregel ten aanzien van verantwoord antibioticum gebruik is: gebruik geen antibioticum indien niet strikt noodzakelijk. Wanneer u toch antibiotica moet gebruiken, gebruik uw gekozen middel dan in een voldoende hoge dosis gedurende een voldoende lange tijd om de kans op het ontstaan van resistentie zo klein mogelijk te houden. Neem hierbij de vier kernargumenten, werkzaamheid, tolerantie, therapietrouw en resistentie, altijd in uw overweging mee.

Bronnen

• Lezing: Introductie Veraflox, 6 mei 2011 georganiseerd door Bayer Germany. Sprekers: Dr. Ralf Müller dermatoloog aan de Universiteit van München, Peter Silly

professor toegepaste microbiologie aan de Universiteit van Bradford, Dr. Joe Blondeau hoofd van de

afdeling klinische microbiologie aan de Universiteit

van Saskatoon en Joy Olson Global Service Veterinarian bij Bayer Animal Health.

• Prescott, L.M., Harley, J.P., & Klein D.A. (2002), Microbiology, Boston: Mc Graw Hill.

• Wetzstein, H.G. (2005), Comparative Mutant Prevention Concentrations of Pradoﬂoxacin and Other Veterinary Fluoroquinolones Indicate Differing Potentials

in Preventing Selection of Resistance, Antimicrobial agents and chemotherapy, 49(10), p4166–4173, Doi:0.1128/AAC.49.10.4166–4173.2005

• Drlica, K., Zhao, X., Blondeau, J.M., & Hesje. C. (2006)

Figuur 3. Natuurlijk moet er sprake zijn van een bacteriële infectie, in dit geval E. coli, wil een antibioticum geïndiceerd zijn.

Low Correlation between MIC and Mutant Prevention Concentration, Antimicrobial agents and chemotherapy, 50(1), p403–404, doi: 10.1128/AAC.50.1.403404.2006

juni 2011 • 15


30-05-11 10:03

Omgaan met agressie in de praktijk Meer dan 43% voelt zich wel eens niet veilig in de nachtdienst Dierenartsen kunnen goed omgaan met agressieve dieren, maar hoe zit het met agressieve klanten? In zorgverlenende beroepen komt steeds meer agressie voor. Dieren zijn voor veel mensen omgeven met emotie en één van die emoties kan agressie zijn. Royal Canin besteedt aandacht aan dit onderwerp in een powersessie die onderdeel is van het praktijkmanagementprogamma 4yourpractice.

16 • juni 2011

16-19 Agressie in de Praktijk.indd 16

30-05-11 10:03

Geert Jan Schouten van Doen & Zo, een professionele trainer die veel ervaring heeft in de veterinaire wereld én met het geven van agressie trainingen leidt de avond. Al in de eerste minuut schetst hij een spannende situatie waarbij een dierenarts in de nachtdienst naar zijn praktijk op het verder verlaten industrieterrein moet. Bij de deur van zijn praktijk wordt hij opgewacht door vier opgefokte mannen met een gewonde vechthond. Als ze niet snel geholpen worden zullen ze de praktijk eens even verbouwen… In eerste instantie denk je: “maar hoe vaak gebeurt zoiets nou...”. Bij navraag aan de 25 deelnemers van de powersessie blijkt echter de helft wel eens iets meegemaakt te hebben waarbij men zich min of meer bedreigd voelde. Een ontevreden klant die zijn geld terugwilde, een boze klant die de computer kapot sloeg. En dat brengt ons gelijk bij de definitie van agressie. Wat is agressie eigenlijk? Als iemand begint te schreeuwen of als iemand de boel kort en klein slaat? Volgens Geert Jan Schouten: “Agressief gedrag is die vorm van gedrag die er bewust of onbewust op is gericht anderen schade toe te brengen, of waarbij de signalen die de ander uitzendt zo overkomen.” Dus dat kan ook subtiel zijn, in een

verbale bedreiging, en hangt ook af van de perceptie van de ontvanger en de situatie. Wanneer we het definiëren als “boze, schreeuwende of agressieve klanten” geeft bijna 80% van de dierenartsen in een enquete op www.rhp. nu aan, wel eens met agressie in de praktijk te maken te hebben. [zie uitslagen enquete tabel 1]. Mariëlle Vernooij Dierenarts

denk vooraf na over eigen gedrag

Hoe reageer je op agressie? Als je er niet op voorbereid bent volgt op agressie vaak een natuurlijke “fight, flight or freeze” reactie. Een reactie die averechts kan werken. Op de vuist gaan of iemand eens flink de waarheid vertellen laat de ruzie natuurlijk escaleren. Vluchtgedrag kan inhouden dat je iemand juist zijn zin geeft, zonder het eigenlijk te willen, waarbij je zelf met een vervelend gevoel achterblijft. “Freeze”, verstarren of bevriezen geeft een onprettig gevoel van controleverlies en is vaak niet effectief. Door vooraf over je eigen gedrag bij agressie na te denken kun je voor een andere reactie kiezen. Schouten vergelijkt het met gebeten worden door een hond. De eerste keer dat het gebeurt trek je automatisch je hand terug, waarbij de hoektanden nog even extra de wond uitscheuren. Als je eenmaal weet dat je minder schade krijgt als je

je hand níet terugtrekt, lukt het je de volgende keer je reflex te onderdrukken.

Macht

Om effectiever te kunnen reageren, moet je onderscheid maken tussen de twee vormen van agressie die er zijn: instrumentele agressie en vijandige agressie. Instrumentele agressie wordt door de agressor als instrument gebruikt om te krijgen wat hij wil. Zoals in het voorbeeld van de vier mannen die dreigen de boel kort en klein te slaan, hun doel is zo snel mogelijk geholpen te worden. Instrumentele agressie is niet op de persoon gericht, maar op het doel wat de agressor wil bereiken. Het andere type agressie, vijandige agressie, is juist wel op de persoon gericht. Het is als het ware afreageren van agressie, en u bent door de agressor daarvoor uitverkoren (“Wie heeft mijn kat geopereerd? Die snij ik zelf open!”). Bij deze vorm van agressie gaat het de agressor om macht uitoefenen over het slachtoffer. Omdat het op de persoon is gericht wordt het vaak als bedreigender ervaren.

Agressie belonen?

De meest genoemde tactiek door de powersessiedeelnemers om agressie te dimmen: een kopje koffie aanbieden… Zou dat typisch Nederlands zijn?

Geert Jan Schouten legt uit dat bij beide typen van agressie een andere aanpak nodig is. Bij instrumentele agressie kun je de boosheid couperen door mee te veren, de persoon in eerste instantie tegemoet te komen of gelijk te geven. Wanneer de agressor merkt dat deze zijn zin krijgt (en dat kan soms ook letterlijk zijn: iemand die agressief geld eist, geld geven!) zal de agressie zich niet verder opbouwen en escalatie

juni 2011 • 17


30-05-11 10:03

1. Heeft u wel eens te maken met boze, schreeuwende, agressieve klanten? Response Response percent count Nee

21.6%

Ja

worden voorkomen. Dit roept discussie op onder de deelnemers van de powersessie. Het lijkt erop of je de agressieve klant voor zijn gedrag beloont! Geert Jan onderscheidt dat het uiteindelijk niet de bedoeling is om de agressieve klant gelijk te geven, maar dat door dit te doen de klant kalmeert. Waarna je hopelijk weer in een normaal gesprek kunt komen waarbij de klant weer naar jou luistert. Het doel is dat je escalatie van de agressie voorkomt. Bij vijandige agressie daarentegen is het juist zaak NIET te doen wat de agressor wil, want deze is uit op machtsgevoel. Om het patroon van agressie opbouw te doorbreken, moet je je juist krachtig opstellen. “Beloon” de agressor niet met angst of verdriet. Verhef je stem, ga schreeuwen of om hulp roepen, of wijs de dader op de consequenties van zijn daad. Schroom niet om de deur op slot te doen, een collega te roepen of de politie te bellen. Dat kan misschien overdreven lijken maar, “better to be safe than sorry”. Gelukkig geeft minder dan 4% van dierenartsen in de agressie-enquete aan dat ze wel eens met een wapen bedreigd zijn, maar ook dit komt dus wel voor.

Nachtdienst

Wat eigenlijk het belangrijkste punt is van de powersessie, is dat het helpt om voorbereid zijn op agressie situaties. Ook al komt het misschien niet zo vaak voor. Hulpverleners oefenen ook constant voor ongevallen die hopelijk niet gebeuren! Eén onderdeel daarvan is je eigen reactie op agressie kennen, het type agressie herkennen en daarop adequaat reageren zodat je escalatie voorkomt. Maar evalueer ook welke bedreigende situaties zouden kunnen voorkomen in de praktijk. Praat met collega’s over wat zij in zo’n geval zouden doen. Wanneer voelen medewerkers zich bedreigd, of seksueel geïntimideerd? Dat kan ook al zijn als een client altijd bij dezelfde dierenarts op consult wil met een dier waarmee niets aan de

19

78.4%

69

answered question skipped question

88 0

2. Zo ja, hoe vaak Response percent elke week

Response count

4.2%

3

elke maand

29.6%

21

eens per jaar

66.2%

47


88 17

3. Bent u wel eens met een wapen bedreigt in de praktijk? Response percent Ja Nee

Response count

3,4%

3

96,6%

84


87 1

4. Heeft u wel eens aangifte bij de politie gedaan van agressief gedrag? Response percent

Response count

Ja

19,5%

17

Nee

96,6%

70


87 1

5. Voelt u zich wel eens onveilig op de praktijk gedurende de dag? Response percent

Response count

Ja

12,8%

11

Nee

87,2%

75


86 2

6. Voelt u zich wel eens onveilig op de praktijk in de nachtdienst? Response percent Ja Nee

43,5%

Nee

37

56,5%

48


85 3

7. Heeft u in de praktijk afspraken over veiligheid en agressie? Response percent Ja

Response count

47,1%

Response count 41

52,9%

46


87 1

18 • juni 2011


30-05-11 10:03

“Beloon” de agressor niet met angst of verdriet.

hand is. Daarnaast is het van belang om gevaarlijke situaties zoveel mogelijk te voorkomen. Denk na over de veiligheid bij nachtdiensten of visites doen. Uit de enquete op www.rhp.nu blijkt dat meer dan 43% van de dierenartsen zich wel eens niet veilig voelt in de nachtdienst. Er kunnen afspraken gemaakt worden, dat je altijd even elkaar er bij kunt halen, desnoods met een smoesje. Weten dat je er niet alleen voorstaat geeft een gevoel van veiligheid. Als een client in de spreekkamer begint te schreeuwen, schrikt dat iedereen af. Maar je kunt afspreken dat iemand die dat durft, in de situatie in komt breken met een banale vraag als “wil er nog iemand koffie?” of juist “nou nou,het gaat er hier heftig aan toe”. Dit kan de agressie escalatie doorbreken. Natuurlijk kan niet alle agressie voorkomen worden of goed “begeleid” worden, maar er op voorbereid zijn kan meer gevoel van controle geven en daardoor meer gevoel van veiligheid. Royal Canin zal de powersessies over omgaan met agressie in hun programma herhalen.

Een voorbeeld uit de praktijk

Iemand komt aan de balie de rekening betalen voor zijn kat die ondanks de goede zorgen van de afgelopen dagen toch overleden is. Die rekening blijkt veel hoger uit te vallen dan verwacht. Terwijl de assistente een beetje ongemakkelijk laat zien wat er allemaal op de rekening staat, staat de man zich op te winden en roept halverwege het verhaal, “ja dat kan wel zo zijn, maar mijn kat is ******* dood en daarvoor ga ik niet betalen!” Als u op de stemverheffing afkomt, gaat de man boos tegen u verder. “Jullie dierenartsen moeten altijd maar het onderste uit de kan halen terwijl dat beest toch wel dood zou gaan! Denk maar niet dat ik dat betaal!” Dit is instrumentele agressie. Het doel van de eigenaar is om minder te betalen. U kunt de “opwindspiraal” doorbreken, door in eerste instantie met de persoon mee te veren. Zeg dat u begrijpt dat het allemaal tegenvalt, dat u begrijpt dat hij het vervelend vind om geld te betalen voor een dode kat. Herhaal wat de persoon zegt, vraag eventueel door, en vat samen wat de persoon zegt. Als de cliënt het gevoel heeft dat u naar hem luistert zal de boosheid afnemen. Vervolgens is er hopelijk weer een gesprek mogelijk waarin u uitlegt dat u van tevoren sámen besproken hebt dat u er állebei alles aan wilde doen om de kat te redden. Betrek hierin het aandeel van de cliënt zodat die zich weer medeverantwoordelijk gaat voelen voor de situatie.

Werkgevers zijn op grond van de Arbowet verplicht om een beleid te voeren dat er op gericht is om “psychosociale arbeidsbelasting”, waaronder agressie en intimidatie, te voorkomen. Het Arbobesluit verplicht werkgevers om de risico’s in kaart te brengen in een risico-inventarisatie en -evaluatie. Een voorbeeld van een werklijst, uit de powersessie, vind u op IP Digitaal, www.rhp.nu/dig Met dank aan Geert Jan Schouten.

juni 2011 • 19


30-05-11 10:03

Nascholing nieuwe stijl! VetVisuals is een nieuwe vorm van interactieve video-nascholing op internet, waarin veel voorko-

mende klinische problemen worden besproken door vooraanstaande veterinaire specialisten van de UKG. De presentaties zijn in het Nederlands en zeer praktijkgericht, met speciale aandacht voor de meest recente ontwikkelingen in de diagnostiek en therapie. U kunt thuis (of op de praktijk) inloggen en kijken waar en wanneer het u uitkomt. Als extra service kunt u de spreker per e-mail vragen te stellen en de handouts en andere achtergrondinformatie downloaden en uitprinten. Ook is het mogelijk om de audio-file van de presentatie te downloaden, zodat u deze bijvoorbeeld op uw Ipod nog eens kan beluisteren.

VetVisuals betekent voortaan nascholen op het moment wanneer het u uitkomt en vooral; waar het uitkomt. Of dat nu op vakantie is, thuis, of gewoon in de praktijk.

20-21 Vetvisuals.indd 20

30-05-11 10:02

De eerste uitzending van VetVisuals over ‘hepatitis bij de hond: cases, diagnose en management’ door prof. dr. Jan Rothuizen start op donderdag 9 juni a.s. om 20.30uur.

VetVisuals is een initiatief van Roman House in samenwerking met Royal Canin. Kijk snel op www.rhp.nu/vetvisuals

WWW.RHP.NU

20-21 Vetvisuals.indd 21

PRODUCTIONS

30-05-11 10:02

De normale partus bij de kat Een enquete-onderzoek onder kattenfokkers

Gedurende 2008 en 2009 is bij de discipline Voortplanting van de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren onderzoek gedaan naar parameters rondom de dracht en partus bij de kat. Vorig jaar werd de FelCan Award 2010 aan dit onderzoek toegekend voor het beste onderzoek op gebied van de kattengeneeskunde en zijn de resultaten gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Theriogenology1. In deze Nederlandse samenvatting zullen de belangrijkste resultaten van dit onderzoek worden besproken.

Jet Musters Dierenarts DAP Drechtstreek te Dordrecht

Dierenartsen en kattenfokkers zouden bekend moeten zijn met de normale gang van zaken tijdens de partus bij de kat, zodat zij een abnormale partus kunnen herkennen en zonodig kunnen ingrijpen. Omdat wetenschappelijke informatie rondom de partus bij de kat slechts schaars voorhanden is, is het voor dierenartsen en kattenfokkers moeilijk om de juiste beslissingen te nemen. Enkele parameters rondom de partus bij de kat zijn eerder bestudeerd2,3,4. Slechts één studie heeft zijn gegevens gebaseerd op grote aantallen kattten5. Geen van de studies heeft de invloed van de verschillende parameters op de voortgang van de partus beschreven. Het doel van deze studie

40

was om een groot aantal parameters rondom de partus van de kat te onderzoeken en hun gezamenlijke invloed op de voortgang van de partus nader te bekijken. De gegevens voor het onderzoek zijn verkregen via een enquête die naar kattenfokkers is verzonden. Dit leverde gegevens op van 197 poezen die samen 887 kittens voortbrachten.

Drachtlengte

De drachtlengte bij de poes is moeilijk te bepalen, omdat de periode van krolsheid relatief lang is (ongeveer een week). Meerdere dekkingen zijn nodig om een pre-ovulatoire LH piek te genereren, die op zijn beurt weer zorgt voor een ovulatie en eventueel daaropvolgende dracht. Uit onderzoek is gebleken dat slechts 50% van de poezen na één dekking ovuleert. Wanneer de kater en poes bij elkaar komen volgen de dekkingen elkaar, na de eerste dekking, echter snel op6. Dit is de reden dat de eerste dag van de katerpoes interactie is gekozen als start van de drachtlengte.

Gem = 65,26 SD = 2,232 N = 176

Frequentie

30

20

10

0

57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 Drachtlengte in dagen

Afbeelding 1

22 • juni 2011

22-25 Vetoquinol Normale Partus.indd 22

30-05-11 10:02

De gemiddelde drachtlengte gemeten bij 176 poezen was 65 dagen met een spreiding tussen 57 en 72 dagen (afb1). 95% van de poezen beviel tussen de 61 en 70 dagen. De pariteit van de poes beïnvloedde de drachtlengte niet. De nestgrootte beïnvloedde de drachtlengte wel, poezen met een kleiner nest hadden een langere drachtlengte (P = 0,02). Dit fenomeen is ook bij de hond bekend7.

Interkitten tijd

Met de interkitten tijd wordt de tijd tussen de geboorte van twee kittens bedoeld. De start van de uitdrijving van het eerste kitten is moeilijk te bepalen en dus onbetrouwbaar, daarom zijn deze niet voor de berekening gebruikt. De mediaan van de interkitten tijd gemeten bij 535 kittens was 30 minuten met een spreiding van 2 tot 343 minuten (afb 2). Vijftig procent van de interkitten periodes viel echter binnen de 30 minuten en 95% binnen de 100 minuten. Van de 33 kittens, die tussen 100 minuten en 6 uur werden geboren, waren 4 kittens doodgeboren.

De overige 8 werden na een periode van meer dan 6 uur geboren en hiervan waren 5 kittens doodgeboren. Deze extreem lange interkitten tijden met een relatief grote hoeveelheid doodgeboren kittens moeten daarom niet als normaal worden beschouwd. De pariteit van de poes beïnvloedt de interkittentijd niet, evenals het geslacht of de ligging van het kitten tijdens de uitdrijving. Tussen dood of levend geboren kittens is ook geen significant verschil in interkitten tijd gevonden.

Nestgrootte en geslachtverdeling

De nestgrootte varieerde van 1 tot 9 kittens, (mediaan 4 kittens) (afb 3). De pariteit van de poes beïnvloedde de nestgrootte niet. Er werden meer katers (466) dan poezen (410) geboren (P=0,05). Van 11 kittens werd het geslacht niet bepaald.

Geboortegewicht

Direct na de geboorte zijn de kittens gewogen. Het gemiddeld geboortegewicht van 858 kittens was 98 gram

met een spreiding van 35 tot 167 gram (afb 4). Het gemiddelde geboortegewicht is hoger dan in eerdere studies, mogelijk door de grote hoeveelheid poezen van zware rassen welke aan deze studie hebben deelgenomen5. Het gemiddelde geboortegewicht nam af bij grotere nestgroottes (P<0,01). De poezen (95 gram) wogen gemiddeld minder dan de katers (101 gram) (P<0,01). De kittens geboren in stuitligging (101 gram) wogen gemiddeld meer dan de kittens geboren in kopligging (97 gram)(P<0.01). De doodgeboren kittens (93 gram) waren gemiddeld lichter dan de levend geboren kittens (98 gram) (P=0,04).

Ligging van het kitten

Van de 817 geobserveerde uitdrijvingen werd in 69% van de gevallen het kitten in kopligging uitgedreven en in 31% van de gevallen in stuitligging. Dit betekent dat een stuitligging bij de kat net zoals bij de hond kan worden gezien als een normale ligging8. De stuitligging werd opvallend vaker gezien bij katers (34%) dan bij poezen

120

Mediaan = 30 N = 535

Frequentie

100 80 60 40 20 0 0 Afbeelding 2

50

100

150

200

250

300

350

Interkitten tijd in minuten

juni 2011 • 23


30-05-11 10:02

Kort- en langdurende pijnbehandeling bij honden K

! e c n e d i f n o c h t i w e Giv

Krachtige werking Bewezen veiligheid Lekker gemakkelijk www.kimydog.com

Cimicoxib V11/046

The NEW standard NSAIDs A NEW standard in in NSAIDs

THE INFLAMMATION

DIMENSION

Cimalgex 8 mg/ 30 mg/ 80 mg kauwtabletten voor honden. REG NL 106755 /106756/ 106757. UDA. 8 mg/ 30 mg/ 80 mg cimicoxib per tablet. Indicaties: Voor de behandeling van pijn en ontsteking geassocieerd met osteoartritis, en de bestrijding van perioperatieve pijn ten gevolge van orthopedische of weke delen chirurgie bij honden. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij honden jonger dan 10 weken. Niet gebruiken bij honden die die lijden aan aandoeningen van de maag of de darmen of bij honden die bloed verliezen. Niet gelijktijdig gebruiken met corticosteroïden of andere niet steroïde ontstekingsremmers (NSAIDs). Niet gebruiken als de hond overgevoelig is voor cimicoxib of een van de andere ingrediënten in het product. Niet gebruiken bij fokdieren, drachtige of lacterende dieren. Bijwerkingen: Milde maagdarmaandoeningen (braken en/of diarree) werden zeer vaak gemeld, maar duren slechts kort. Zelden traden ernstige maagdarmaandoeningen zoals bloeding en ontstaan van zweren op. Andere bijwerkingen zoals verlies van eetlust of lusteloosheid kunnen ook zelden waargenomen worden. Zeer zelden werd verhoging van de waarden van de nierfunctie (biochemische parameters van de nier) geconstateerd. Zoals bij elke langdurige NSAID behandeling moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Als een van de waargenomen bijwerkingen blijft bestaan na stopzetten van de behandeling, dient het advies van uw dierenarts te worden ingewonnen. Als bijwerkingen zoals aanhoudend braken, herhaalde diarree, bloed in de ontlasting, plotseling gewichtsverlies, verlies van eetlust, lethargie of verergering van de lever- of nierfunctiewaarden optreden, moet gebruik van het middel worden gestaakt en onmiddellijk advies worden ingewonnen bij uw dierenarts. Indien u ernstige bijwerkingen of andersoortige reacties vaststelt die niet in deze bijsluiter worden vermeld, wordt u verzocht uw dierenarts hiervan in kennis te stellen. Dosering: Orale toediening. Cimalgex tabletten kunnen met of zonder voedsel worden toegediend. De tabletten hebben een smaakje en studies (in gezonde Beagles) hebben aangetoond dat het aannemelijk is dat ze vrijwillig worden opgenomen door de meeste honden. De aanbevolen dosering van cimicoxib is 2 mg per kg lichaamsgewicht, eenmaal daags. Behandelingsduur: Bestrijding van perioperatieve pijn door orthopedische of weke delen chirurgie: één dosis 2 uur voor de operatie, gevolgd door 3 tot 7 dagen behandeling, afhankelijk van het oordeel van uw dierenarts. Verlichting van pijn en ontsteking geassocieerd met osteoartritis: 6 maanden. Voor langduriger behandeling dient regelmatige controle door uw dierenarts te worden uitgevoerd. Registratiehouder: Vétoquinol SA, Magny Vernois, F-70200 Lure, Frankrijk. Cimicoxib wordt gecommercialiseerd door Vétoquinol onder licentie van Palau Pharma Spanje. Verpakking: Cimalgex is verpakt in aluminium blisters (8 tabletten per strip), beschikbaar in doosjes van 32 en 144 tabletten. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar. Vétoquinol nv Tel: +32 3 877 44 34 - [email protected] - Vétoquinol bv Tel: +31 10 498 00 79 - [email protected].

IP 0416Vetoquinol VetoquinolNormale Cimalgex.indd 1 22-25 Partus.indd 24

IP0416

23-05-11 10:02 09:25 30-05-11

(26%) (P= 0.03). De reden hiervoor is niet bekend, maar heeft mogelijk te maken met het zwaardere gewicht van de katers. Het verschil in ligging tussen dood of levend geboren kittens was niet significant.

Doodgeboren kittens

Van de 887 kittens werden er 44 (5%) doodgeboren wat overeen komt met de resultaten gevonden in eerdere studies2,4. De doodgeboren kittens bleken 23 poezen, 12 katers en 9 kittens te zijn waarvan het geslacht niet bepaald kon worden. Het hogere aantal doodgeboren poezen is ook gevonden in eerdere studies3, maar de reden hiervoor is nog onbekend.

Referenties

1. Musters J et al. Questionnaire-based survey of partu-

V11/046

2006;8: 145-157.

1601

6. Concannon P et al. Reflex LH release in estrous cats

2. Jemmett JE et al. A survey of sexual behaviour and

following single and multiple copulations. Biol

reproduction of female cats. J Small Anim Pract

Reprod 1980;23: 111-117.

1977;18: 31-37.

7. Okkens AC et al. Influence of litter size and breed on

3. Robinson R et al. Reproductive performance in a cat

the duration of gestation in dogs. J Reprod Fertil Sup-

colony over a 10-year period. Lab Anim 1970;4: 99-112.

pl 2001;57: 193-197.

4. Root MV et al. Estrous length, pregnancy rate, gesta-

8. Albrecht-München M. Statistisches über die Lage der

tion and parturition lengths, litter size, and juvenile

Föten bei Multiparen. Münch Tierärztl Wochen-

mortality in the domestic cat. J Am Anim Hosp Assoc

schr1914;65: 861-867.

1995;31: 429-433.

9. Protocol opgesteld in overleg met Dr. A.C. Schaefers-

5. Sparkes AH et al. A questionnaire-based study of

Okkens van het discipline Voorplanting aan de Uni-

gestation, parturition and neonatal mortality in

versiteitskliniek voor Gezelschapsdieren, te Utrecht.

50

Frequentie

Partusprotocol kat9:

Mediaan = 4 N = 197

40 30 20 10 3,0% 9,1% 13,2% 24,9% 24,9%13,7% 6,6% 4,1% 0,5%

0 0

1

2

3

4

Afbeelding 3

5

6

7

8

9

10

Nestgrootte

Gem = 98,19 SD = 18,11 N = 858

120 Frequentie

Op basis van de resultaten verkregen met dit onderzoek kan een partusprotocol voor katten worden opgesteld. Als richtlijn om vast te stellen of moet worden ingegrepen tijdens de partus kunnen de volgende criteria gebruikt worden: • Een duidelijk vastgestelde oorzaak, zoals een verkeerde ligging of te grote vrucht. • Als de poes reeds 30 minuten (45 minuten op een eerste kitten) krachtig en frequent perst, zonder enige vordering. Oxytocine toediening is dan gecontraïndiceerd. Een keizersnede is de volgende stap. • Indien een poes al 1-2 uur af en toe zwak of niet perst, zonder resultaat of vordering. Soms zijn alle vruchten reeds geboren. Het kan ook voorkomen dat de teef of poes nog op een nageboorte perst. Voer abdominale palpatie uit om na te gaan of er nog vruchten aanwezig zijn. Zo ja, dan is oxytocine geïndiceerd: 0.2-0.4 IE oxytocine, maximaal 1 injectie per ¾ uur. Geen hogere doseringen om een contractuur van de gehele uterus en kittensterfte te voorkomen. • Indien de poes ziekteverschijnselen vertoont op het moment dat zij zou moeten werpen. • Indien abnormale uitvloeiing aanwezig is.

pedigree breeding cats in the UK. J Feline Med Surg

rition in the queen. Theriogenology 2011; 75: 1596-

100 80 60 40 20 0 40

Afbeelding 4

60

80

100

120

140

160

Geboortegewicht in gram

juni 2011 • 25 IP0416

11 09:25


30-05-11 10:02

HEPATIC DIET Optimale dieettherapie voor leveraandoeningen bij kat en hond

Hepatic Diet van Royal Canin

NIEUW

Optimale nutritionele ondersteuning voor de meest voorkomende leveraandoeningen bij kat en hond. Ondersteunt de leverfunctie en helpt mogelijke complicaties te beperken. Bijzonder smakelijk en licht verteerbaar om malnutritie te voorkomen. Effectief gebleken in meerdere klinische studies. Verpakkingen 2kg - 4kg

Royal Canin Nederland BV • Veterinaire Service • Postbus 63 - 5460 AB Veghel Tel.: 0413-318488 (Veterinair Voedingsadvies) of 0413-318444 (bestellingen) • [email protected] • www.royalcanin.nl IP0420

IP 0420Royal RoyalCanin CaninUtrechtCentraal Hepatic Diet.indd 1 26-27 juni.indd 26

15:47 30-05-11 15:49

Utrecht Centraal

Jan Rothuizen voorzitter Universiteits Kliniek voor Gezelschapsdieren

Tijd van grote verandering U bent net als ik natuurlijk als rechtgeaard dierenarts niet snel geneigd achteruit te kijken. De dagelijkse praktijk houdt ons bezig en temidden van alle drukte en onregelmatigheid van alle dag proberen we ook nog eens plannen voor de toekomst te maken. Ondanks deze natuurlijke neiging werd ik het afgelopen jaar gedwongen stil te staan bij de historie en terug te kijken. In september 1911 werd namelijk voor het eerst in de geschiedenis van de vaderlandse diergeneeskunde onderwijs gegeven in de geneeskunde van het kleine huisdieren. Tegenwoordig noemen we ze gezelschapsdieren. We hebben dus aanstaande september wat te vieren! Als je daarover nadenkt is al snel duidelijk dat alleen een feest niet genoeg is. Want terugkijkend is er nogal wat veranderd de afgelopen tijd. Toen de diergeneeskunde van gezelschapsdieren haar 75-jarige bestaan vierde, is er een

boek uitgekomen waarin de geschiedenis van die periode is beschreven. Dat nog eens doorlezend en tegelijkertijd nadenkend over wat er de laatste kwart eeuw is gebeurd, was het mij al snel duidelijk dat veruit de grootste veranderingen in het meest recente verleden liggen. Vijfentwintig jaar terug waren kleine huisdieren nog iets dat vele dierenartsen er ’s avonds bij deden, terwijl de omvang en betekenis vooral bij de landbouwhuisdieren lagen. De geneeskunde van gezelschapsdieren heeft daarna een geweldige verandering en groei doorgemaakt. De relatieve betekenis van onze sector in het veterinaire krachtenveld is enorm toegenomen. De sterk toegenomen economische betekenis, de start van specialisatie, de verdere differentiatie en specialisatie van de geneeskunde van gezelschapsdieren, het zijn maar een paar voorbeelden. Ook de maatschappelijke rol van huisdieren is totaal veranderd. U bent eraan

gewend geraakt dat de eigenaar het dier beschouwt en behandelt als gezinslid. De eisen die worden gesteld aan uw kwaliteiten en communicatieve vaardigheden zijn evenredig veranderd. Permanente educatie is meer dan ooit van belang. Daarom hebben we (onder redactie van dr. Sjeng Lumeij) een aantal auteurs gevraagd een mooi boek te schrijven over de geschiedenis van de laatste 25 jaar. Vele invalshoeken worden daarin belicht, geschreven door eminente deskundigen op alle relevante terreinen. Alles bijeen de recente geschiedenis van een veranderingsproces waar we samen nog middenin staan. Binnenkort krijgt u de gelegenheid kennis te nemen van de precieze inhoud van het boek, dat in september gaat uitkomen. Bij het aanstaande zomercongres kunt u het zien en u inschrijven op de intekenlijst, waardoor u een exemplaar tegen een verlaagde prijs kunt aanschaffen. Dat een onbetaalbaar boek betaalbaar kan worden, is te danken aan het feit dat alle belangrijke bedrijven in onze sector bereid waren een financiële bijdrage te leveren om de uitgave mogelijk te maken. Nog even terug naar de eerste zin van deze column. Weet u wat zo mooi is? Als je de recente geschiedenis goed tot je laat doordringen, worden de huidige ontwikkelingen opeens veel logischer. En als je ziet dat we in een tijd van grote verandering leven, besef je dat kennis van het recente verleden het je gemakkelijker maakt de toekomst een beetje te voorspellen. Dat is nog wel de grootste winst als je je wilt voorbereiden op de praktijk van morgen. Jan Rothuizen

juni 2011 • 27

26-27 Royal Canin UtrechtCentraal juni.indd 27

30-05-11 10:02

MOMETASON KrAchTigE ONTSTEKiNgSrEMMEr

OrBiFLOXAciNE BrEEdSpEcTruM ANTiBiOTicuM

pOSAcONAZOL BAANBrEKENd ANTiMycOTicuM

BESTriJd OTiTiS EXTErNA MET dE NiEuWSTE MiddELEN

30 gm CODENUMBER KCL5886

30 gm (Orbifloxacin, Mometasone Furoate Monohydrate and Posaconazole, Suspension)

Bij conventionele otitisbehandelingen moet een product over het algemeen tot drie weken lang Antibacterial, Anti-inflammatory, tweemaal daags worden gebruikt. Deze langdurige behandelingen kunnen een belasting voor Antifungal hondeneigenaren zijn en leiden vaak tot slechte therapietrouw. Deze slechte therapietrouw kan leiden tot recidief. Daarom heeft Intervet/Schering-Plough Animal Health Posatex™ ontwikkeld. Posatex™ is een innovatief product dat slechts eenmaal daags moet worden gebruikt en al na 7 dagen significante resultaten geeft*. One gram contains 10 mg orbifloxacin, 1 mg mometasone furoate (as the monohydrate) and 1 mg posaconazole in mineral oil.

Ear drops white to off-white oily suspension

Posatex : een betrouwbare keuze bij otitis externa. TM

TARGET SPECIES Dog INDICATION Treatment of otitis externa in dogs associated with susceptible strains of yeast (malassezia pachydermatis) and bacteria. METHOD AND ROUTE(S) OF ADMINISTRATION For otic use only. The external ear canal should be meticulously cleaned and dried before treatment. Excess hair around the treatment area should be cut. Shake the bottle thoroughly before administration. With dogs weighing less than 15 kg, apply 4 drops to the ear once a day. With dogs weighing 15 kg or more, apply 8 drops to the ear once a day. One drop contains 285 µg orbifloxin, 29 µg mometasone furoate and 29 µg posaconazole. Read the package leaflet before use.

30 gm (Orbifloxacin, Mometasone Furoate Monohydrate and Posaconazole, Suspension) Antibacterial, Anti-inflammatory, Antifungal One gram contains 10 mg orbifloxacin, 1 mg mometasone furoate (as the monohydrate) and 1 mg posaconazole in mineral oil. Ear drops white to off-white oily suspension

For animal treatment only to be supplied only on veterinary prescription. Keep out of the reach and sight of children Once broached use within 28 days

NAME AND ADDRESS OF THE MARKETING AUTHORISATION HOLDER S-P Veterinary Shire Park, Welwyn Garden City Hertfordshire, AL7 1TW, United Kingdom MARKETING AUTHORISATION NUMBER EU/0/00/000/0001

SPECIAL WARNING(S) Do not use if the eardrum is perforated. Do not use in case of hypersensitivity to any of the ingredients. Do not use in pregnant or lactating dogs or in bitches intended for breeding. SPECIAL STORAGE CONDITIONS Store in a refrigerator. Once broached do not store above 25° C SPECIAL PRECAUTIONS FOR THE DISPOSAL OF UNUSED PRODUCTS OR WASTE MATERIALS Any unused veterinary medicinal product or waste materials derived from such veterinary medicinal products should be disposed of in accordance with local requirements.

LOT

Posatex™: oordruppels, suspensie van orbifloxacine, mometasonfuroaat en posaconazol, voor de behandeling van honden met acute otitis externa en van acute verergering van terugkerende otitis externa, veroorzaakt door bacteriën die gevoelig zijn voor orbifloxacine en schimmels die gevoelig zijn voor posaconazol, in het bijzonder Malassezia pachydermatis. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het diergeneesmiddel. Dosering en toediening: bij honden van minder dan 2 kg: 2 drupapels per oor, 1x per dag, honden van 2 tot 15 kg 4 druppels per oor, 1x per dag, honden vanaf 15 kg 8 druppels per oor, 1x per dag. De behandeling dient gedurende 7 opeenvolgende dagen toegepast te worden. Bijwerkingen: (tijdelijk) verminderd gehoor, voornamelijk bij geriatrische honden. Waarschuwingen: niet gebruiken bij dieren jonger dan vier maanden. REG NL 104388 UDA. Voor overige informatie, zie bijsluiter.

PM09_0135C_NL

EXP

* De Haas V, Horspool LJI, Weingarten A. (2010) WSAVA Congres, Genève, Zwitserland, 2-5 juni 2010.

IP0419

PM09_0135C_NL.indd 1 IP 0419Intervet IntervetWat Posatex.indd 1 mei 2011.indd 28 28-29 klopt hier niet

20-01-11 16:27 26-05-11 10:01 10:06 30-05-11

Wat klopt hier niet? dr. Viktor Szatmári

In deze nieuwe rubriek bespreekt dr. Viktor Szatmári ECVIM-CA (Cardiology) specialist, Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren Utrecht (Afdeling Cardiologie & Pulmonologie), een interessante patiënt. Deze Quiz was twee maanden geleden openbaar gemaakt via de In Praktijk Nieuwsbrief. Hier wil ik iedereen bedanken, die zijn of haar interpretatie heeft

ingestuurd. Tussen de inzenders van de juiste oplossing is de gelukkige die een gratis entreekaart voor de Zomercongres heeft gewonnen:

Anna van Hengel (WHG Dierenziekenhuis Rotterdam). Gefeliciteerd! Nogmaals bedankt voor alle inzendingen!

De oplossing van de afgelopen ‘Wat is uw diagnose?’ quiz U ziet de ECG`s van een vijf jaar oude Jack Russell terriër. Tussen het 1e en het 2e ECG is het verschil 1 minuut! De vraag was het volgende: Wat is uw ECG diagnose op het 1e en wat op het

2e ECG? Wat gebeurde tussen de twee registraties, waardoor het hartritme zo plotseling veranderde? Op het eerste ECG is sprake van een sinus aritmie. De ventrikelfrequentie is

y-

d sight days

THE ION

en City nited

ION

vrij rustig (tussen de 60-85/minuut). Dit is een fysiologisch ritme. Onze spoedarts vond deze frequentie voor een Jack Russell terriër toch te traag en heeft intraveneus atropine ingespoten om te kijken of de relatief lage hartfrequentie vagus-geinduceerd was. Het 2e ECG (1 minuut later gemaakt) laat een hooggradige (3-4 : 1) 2e graads AV-blok zien. Drie tot vier P-toppen gaan voorbij voordat een QRS-complex komt. De ventrikelfrequentie is iets trager geworden (tussen 45-60/minuut) en nu is wel sprake van een bradycardie. Een 2e graads AV-blok komt geregeld voor gedurende een aantal minuten na het toedienen van atropine. De vermoedelijke reden hiervoor is de volgende theorie: de tak van de n. vagus, die de AV-knoop aanstuurt schijnt trager te reageren op atropine gift dan de tak van de sinus knoop. Na enkele minuten vervalt het effect van de n. vagus ook op de AV-knoop, waardoor deze hond uiteindelijk ook een sinus tachycardie kreeg (dit ECG is niet getoond).

Nieuwe Quiz: Wat klopt hier niet? PM09_0135C_NL

U ziet de ECG`s van een drie jaar oude Engelse bulldog. Het ECG werd bij een wakkere hond gemaakt. De loopsnelheid van het papier is 25 mm/s. Wat is de ventrikelfrequentie en wat is uw ECG ritme diagnose van

het stukje dat tussen het 1e en het 2 zwarte hokje afgebeeld staat? En wat na het 3 hokje? Wat gebeurde tussen de 2 en de 3 zwarte hokjes? Uw antwoord kunt u tot 1 augustus 2011 mailen naar: [email protected]

juni 2011 • 29 IP0419

11 16:27 11 10:06

28-29 Intervet Wat klopt hier niet mei 2011.indd 29

30-05-11 10:02

De Echografie Casus Ebert Warmerdam

Wat ruist daar door de bóóóóórstkas? Het zou zomaar door wijlen Toon Hermans in het verleden op de plaat gezet kunnen zijn. In tegenstelling echter tot wat er door het struikgewas ruiste was bij dit 11 weken oude Chihuahua teefje wel direct duidelijk wat het geluid veroorzaakte. De continue souffle (“machinekamergeruis”) die door de collega’s van Dierenkliniek Toolenburg te Hoofddorp werd geausculteerd was voor hen al kenmerkend voor een persisterende ductus arteriosus Botalli. Een soms na de geboorte niet sluitend vaat structuurtje tussen de aorta en de truncus pulmonalis waar de Italiaanse anatoom Leonardo Botallo, welke in de 16e eeuw leefde, zich onsterfelijk mee heeft gemaakt en welke tot de meest voorkomende congenitale afwijkingen behoort die zijn geassocieerd met het hart. Het echografisch onderzoek was er vervolgens op gericht om eventuele reeds aanwezige secundaire cardiale veranderingen te onderkennen. Gelukkig viel dat bij dit kleine hondje mee. Alle M-mode parameters vielen binnen normale grenzen en er werd middels Color Doppler onderzoek geen lekkage van een klepsysteem waargenomen. Tijdens het echocardiografisch onderzoek toonde het hartritme zich regelmatig. De hartfrequentie was circa 141 slagen per minuut.

Figuur 1 is een transversale doorsnede ter hoogte van de aorta. De morphologie toont zich niet afwijkend.

Figuur 2 is een transversale doorsnede ter hoogte van het linker ventrikel lumen. De morphologie toont zich niet afwijkend.

30 • juni 2011

30-31 De echografie casus juni.indd 30

30-05-11 10:01

Figuur 3 is een transversale doorsnede ter hoogte van de aorta. Het Color Doppler beeld toont zich turbulent in de truncus pulmonalis. Op een stilstaand plaatje is het continue karakter van deze turbulente flow niet waarneembaar. Hierom is van deze doorsnede voor u een filmpje geplaatst op het internet. Deze kunt u bekijken op: www.rhp.nu/dig

Figuur 4 is een longitudinale doorsnede ter hoogte van de aorta. Het Color Doppler beeld ter plaatse van de hier dwars getroffen truncus pulmonalis toont zich ook in dit aanzicht turbulent.

Figuur 5 is een Continuous Wave Doppler registratie waarop een continue flow waarneembaar is in de richting van de transducer (boven de X-as), passend bij de ausculteerbare continue souffle.

Diagnostische beeldvorming is in de moderne diergeneeskunde niet meer weg te denken. Echografie heeft zich in de afgelopen 20 jaar technologisch gezien enorm ontwikkeld en inmiddels vele indicaties van het röntgenologisch onderzoek overgenomen. Kijk voor meer informatie op www. warmerdamveterinaireradiologie.nl

juni 2011 • 31

30-31 De echografie casus juni.indd 31

30-05-11 10:01

Radiotherapeutische behandeling van neustumoren

In deze reeks wil ik u laten kennismaken met een aantal gebieden waarin de radiotherapeutische behandeling centraal staat. In dit deel wil ik graag de radiotherapeutische mogelijkheden bespreken van honden lijdend aan een intranasale tumor. Met dank aan: Drs M. Zandvliet, MVR, Dipl ECVIM-CA en dr. G. ter Haar, DVM, PhD, MRCVS, DECVS

Voorkomen en incidentie

Tumoren uitgaande van neus- en voorhoofdsholten (sinonasale tumoren) omvatten ongeveer 1% van het totale voorkomen van tumoren bij de hond. De gemiddelde leeftijd waarop de hond dergelijke tumoren ontwikkelt is rond de 10 jaar, maar er bestaat een flinke leeftijdsvariatie. Verder is opvallend dat met name de middelgrote- en grotere hondenrassen deze tumoren lijken te ontwikkelen en dat dolichocephale rassen een verhoogd en brachycephale rassen een verlaagd, risico lijken te hebben. Van de neustumoren is 80% maligne en 20% benigne. Tweederde van de intranasale maligne tumoren bestaat uit carcinomen. Hierbij is een onderverdeling in te maken in drie groepen: adenocarcinomen, plaveiselcelcarcinomen en ongedifferentieerde carcinomen. Het resterende deel bestaat voor de overgrote meerderheid uit sarcomen (het betreffen dan vooral fibrosarcomen, chondrosarcomen, osteosarcomen en de groep ongedifferentieerde sarcomen). Beide groepen neustumoren worden gekenmerkt door een progressieve,

locaal invasieve groei met initieel een relatief lage neiging tot metastasering. Als er metastasering optreedt, is dit meestal naar de regionale lymfeklieren (de retropharyngeale en mandibulaire lymfeklieren) en de longen. De klinische symptomen waarmee honden met een intranasale tumor zich presenteren zijn vrij uniform. Het betreffen meestal oudere dieren met een intermitterende, recidiverende (waarbij enige onderdrukking van verschijnselen kan optreden door medicatie zoals antibiotica en/of ontstekingsremmers) en progressieve mucopurulente neusuitvloeiing en/of bloedneus (epistaxis) welke initieel vaak unilateraal is. Na verloop van tijd kan de neusuitvloeiing bilateraal worden en in uitzonderingsgevallen manifesteert het zich direct bilateraal. Vaak meldt de eigenaar dat het dier frequent niest en/of ‘reverse sneezing’ vertoont. Verder wordt soms dyspneu, meestal met een nasale en/of nasopharyngeale stridor (snuivende respectievelijk snuifsnurkende ademhaling), exophthalmus of ooguitvloeiing vermeld. Soms valt deformatie van de kop op ter hoogte van de neusrug of de voorhoofdshol-

Kim Boerkamp dierenarts, onderzoeker, werkzaam bij het lopende onderzoek naar weke delen sarcomen bij de Golden- en Labrador Retriever (www. kankeronderzoekbijdieren. nl). Tevens werkzaam in het Misdorp Centrum voor Veterinaire Radiotherapie, Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren, Universiteit Utrecht

Benigne tumoren • Fibroom • Incidenteel laaggradig sarcoom (eg chondrosarcoom) Maligne tumoren Carcinomen • Adenocarcinomen • Plaveiselceclcarcinomen • Ongedifferentieerde carcinomen Sarcomen • Fibrosarcomen • Chondrosarcomen • Osteosarcomen • Ongediferentieerde sarcomen Maligne lymfoom Melanoom Tumoren in de neusholte

tes, welke veroorzaakt wordt door boterosie en tumorgroei buiten de normale begrenzingen van de holtes. Neurologische afwijkingen worden zeer zelden opgemerkt. Differentieel diagnostisch moet bij bovengenoemde verschijnselen, naast een intranasale neoplasie, worden gedacht aan sinonasale Aspergillose, de aanwezigheid van een intranasaal vreemd voorwerp, oronasale fistelvor-

32 • juni 2011

32-37 Radiotherapie Menarini.indd 32

30-05-11 10:01

ming of een aspecifieke ontsteking van het neusslijmvlies (rhinitis).Bij epistaxis dient daarnaast nog aan een verhoogde bloedingsneiging, een verhoogde bloeddruk of trauma gedacht te worden.

Diagnostiek en stagering

Bij verdenking van een intranasale tumor is, na een uitgebreid algemeen lichamelijk onderzoek (palpatie van mandibulaire en retropharyngeale lymfeklieren) en onderzoek van het respiratie-apparaat waarbij vooral gelet moet worden op de vorm van neus en kop, symmetrie en aan- of afwezigheid van luchtpassage door de neusopeningen, depigmentatie van de neusspiegel, pijnlijkheid bij palpatie en inspectie van het gebit, in het bijzonder de diagnostische beeldvorming van belang. Hoewel de diagnose intranasale neoplasie in vrijwel alle gevallen op een conventionele (intraorale) röntgenfoto gemaakt kan worden, valt het maken van een CT-scan duidelijk te prefereren. Een CT-scan levert namelijk niet alleen een veel gedetailleerder beeld op dan de röntgenfoto, maar biedt daarnaast ook de mogelijkheid om de relatie tussen de diverse structuren en ingroei in en aantasting van de benige begrenzingen van de neus beter in beeld te brengen. Hierdoor kan met een CT-scan niet alleen de exacte locatie maar ook nauwkeurig de uitgebreidheid van de tumor worden geëvalueerd. Ook de eventuele uitbreiding naar omliggende structuren binnen de schedel zoals de andere neusgang, het zeefbeen en de nasopharynx kunnen zo goed worden beoordeeld. Een bijkomend voordeel van een CT-scan (mits gemaakt in bestralingspositie) is dat deze dan al direct als basis kan dienen voor de planning van een eventuele radiotherapeutische behandeling.

CT beeld van een hond met een neustumor. Duidelijk is hierop aantasting van het bot en de cribriforme plaat te zien.(bron: afd. Diagnostische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, UU)

Intermezzo 1: Het correct uitvoeren van een plannings-CT Belangrijk bij het maken van een dergelijke ‘plannings-CT’ is de scan te beginnen vanaf de uiterste punt van de neus en de kop van de hond in een zo horizontaal mogelijke positie te stabiliseren. Deze exacte positionering kan worden verkregen door de hond in een ‘inflatable pillow’ te laten rusten welke nauw aansluit aan zijn lichaamscontouren. Tevens moet de bek met behulp van een mondhoutje geopend blijven zodat de neus zo horizontaal als mogelijk ligt. Hierbij moet goed worden gelet op de reproduceerbaarheid van het geheel; de exacte locatie van de hoektanden moet met behulp van een marker op het kussen worden aangegeven en dit kussen moet ten tijde van de radiotherapeutische behandeling telkens opnieuw worden gebruikt. Een andere mogelijkheid is gebruik te maken van een zogenaamde ‘bitewing’ (welke in een iets andere vorm ook gebruikt wordt bij het maken van dentale röntgenfoto’s), waarbij een deel van het gebit van het dier rust in een op maat gemaakte mal.

Hoewel een CT-scan zeer suggestief kan zijn voor de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘maligniteit’, is voor een zekere en meer specifieke diagnose een weefselbiopt noodzakelijk. Bij honden met een verhoogde bloedingsneiging kan dit in theorie een risico opleveren en het is in geval van twijfel over de bloedstolling dan ook belangrijk om voorafgaande aan de bioptname hierover zekerheid te krijgen. In dit geval wordt geadviseerd om het aantal thrombocyten, de stollingstijden (PT en APTT) en het fibrinogeen te controleren. Aan de hand van de CT beelden

kan blind worden gebiopteerd, maar het verdient veruit de voorkeur om met behulp van rhinoscopie het gebied dat men wil biopteren beter in beeld te brengen. Dit verhoogt de kans op een representatief biopt aanzienlijk. Bioptname is op meerdere manieren mogelijk, maar meestal wordt gebruik gemaakt van een rhinoscopie geleid biopt met een rigide, rechte biopteur waarmee een 4-6mm biopt genomen kan worden. Mocht men voor een “blinde” bioptname kiezen, dan moet ervoor gewaakt worden het zeefbeen niet te beschadigen. Om dit te voorko-

juni 2011 • 33


30-05-11 10:01

men kan men voorafgaand aan het nemen van het biopt de maximale lengte tot waar de biopteur ingebracht mag worden markeren. Als regel hanteert men hiervoor de afstand vanaf het planum nasale tot aan de mediale ooghoek. De blinde techniek techniek verhoogt de kans op vals-negatieve uitslagen. Ten gevolge van de bioptname kan een milde tot matige bloeding verwacht worden, maar meestal stopt deze met een paar minuten.

Behandeling en prognose

Als er geen oorzakelijke behandeling (dus slechts alleen palliatie) wordt gestart, is de gemiddelde levensverwachting na de diagnose neustumor (meestal een carcinoom) in de orde van 3 maanden (95 dagen). Chirurgie als enige behandelingsvorm is zo goed als nooit curatief bij een maligne tumor; volledige verwijdering van de tumor is technisch zelden haalbaar, en dit resulteert dan ook vaak snel in een recidief. Daarnaast kunnen complicaties optreden, anaesthesiologisch en/of chirurgisch, bij een rhinotomie. Vooral het bloedverlies tijdens deze procedure waarbij het tumorweefsel met alle neusschelpjes wordt verwijderd, kan aanzienlijk zijn, waardoor soms een bloedtransfusie noodzakelijk is. Hierdoor is de te verwachten levensverlenging bij enkel een chirurgische behandeling in de orde van 3 tot 6 maanden en dus niet veel langer dan die van patiënten waarbij geen enkele therapie wordt toegepast. Chemotherapeutische behandelschema’s voor neustumoren zijn beschreven en bieden een verlenging in de orde van 6-9 maanden. Een radiotherapeutische behandeling blijft tot op heden dan ook nog steeds de behandeling van eerste keus. Het voordeel van een radiotherapeu tische ingreep boven de chirurgische ligt vooral in het feit dat met bestraling het gehele gebied van de neusholte en eventueel aanliggende structuren inclusief het aangetaste bot behandeld kunnen worden. De te verwachten levensduur na afloop van een volledig radiotherapeutisch protocol (waarbij meestal gedurende 3 weken 15 fracties worden gegeven) ligt gemiddeld tussen de 12 tot 19 maanden en zelfs langer (meer dan 3 jaar) indien deze gecombineerd wordt met

T1: Tumor beperkt zich tot 1 neusgang, paranasale sinus of frontale sinus en er is geen botaantasting. T2: Iedere vorm van botaantasting, maar geen aanwijzingen voor een orbitale, subcutane of submucosale massa T3: Aantasting van de orbita of de aanwezigheid van een subcutane of submucosale massa T4: Tumor extensie tot in de nasopharynx of het zeefbeen Stagering volgens het ‘Adams modified staging system’

1e stadium: Uni- of bilaterale neoplasie, zich beperkend tot de nasopharynx waarbij geen uitbreiding in de frontale sinussen heeft plaatsgevonden 2e stadium: Bilaterale neoplasie, zich uitbreidend tot in de frontale sinussen, gepaard gaande met erosie, in welke vorm dan ook, van de benige structuren Stagering volgens Theon et.al

aansluitend chirurgische verwijdering van de massa. Geconstateerd kan worden, mits de toestand van de patiënt het toelaat, dat een gecombineerde behandeling waarbij zowel radiotherapie als chirurgie wordt toegepast tot een zo lang mogelijke levensverlenging leidt. Bij een radiotherapeutische behandeling wordt in een aantal sessies (ook wel fracties genaamd) een totale dosis fotonenstraling van om en nabij de 48-51Gy toegediend aan de tumor. Vaak is al na 1-2 fracties een duidelijke reductie in klachten te zien. Na afloop van de behandeling zullen de klinische symptomen (zoals niezen en de neusuitvloeiing) bij ongeveer 40% van de dieren verdwenen zijn en bij het overgrote deel van de patiënten zullen de symptomen sterk verminderen. In de literatuur is geen consensus met betrekking tot prognose en het type kanker; de meeste claimen een betere prognose voor sarcomen in vergelijking met de carcinomen als groep, waarbij adenocarcinomen een betere prognose lijken te hebben dan de plaveiselcel- of ongedifferentieerde carcinomen. Deze prognose zou wel beïnvloed kunnen worden door de leeftijd waarop de patiënt zich presenteert, de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklier of eventuele aantasting van de benige structuren van het kopgebied zelf. Tijdens dit intensieve protocol is het risico op ontstaan van stralingsschade,

zowel de ‘acute stralingsschade’ als de schade welke na verloop van tijd pas ontstaat (de zogenaamde ‘late stralingsschade’) aanwezig. Acute schade treedt op gedurende de periode van de radiotherapeutische behandeling tot enkele weken na het afronden ervan. In het gebied van de kop zullen deze bijwerkingen vooral bestaan uit beschadiging (mucositis) van het mond- en neusslijmvlies (rhinitis), huid (roodheid, desquamatie, alopecia) en ogen ((kerato-)conjunctivitis, blepharitis, KCS). Dergelijke stralingsschade verdwijnt meestal binnen enkele weken (2-8) vanzelf, waarbij zelden meer dan een symptomatische behandeling nodig is. Hierbij moet men denken aan het inzetten van breedspectrum antibiotica, ontstekingsremmers, pijnstilling en het voorkomen van automutilatie. Hoewel deze acute stralingsschade zeker vervelend kan zijn voor zowel patiënt als eigenaar, geldt als regel dat deze zelflimiterend is en snel herstelt. Om de effectiviteit van de behandeling te optimaliseren is het dus van groot belang om voldoende ruime marges aan te houden, zelfs als men schat dat hiermee de acute schade aanzienlijk zal zijn. Late stralingsschade ontstaat in ca 5% van de behandelde dieren. De effecten van late stralingsschade worden pas maanden tot jaren na de radiotherapeutische behandeling zichtbaar. Bij late stralingsschade wordt vooral langzaam prolifererend weefsel aangetast en kunnen er afwijkingen ontstaan

34 • juni 2011


30-05-11 10:01

zoals lenscataract, dystrofie van de retina en cornea, neurologische afwijkingen, fibrose van de huid maar ook bijvoorbeeld osteonecrose, waardoor oronasale fistels kunnen ontstaan. Deze afwijkingen geven weliswaar vaak weinig direct ongemak maar zijn als regel wel irreversibel. Late stralingsschade dient dan ook zoveel mogelijk voorkomen te worden. Door gebruik te maken van een zogenaamde multi-leaf collimator en bestraling op basis van een op CT-beelden gebaseerde computerplanning (wat een optimale planning met dosisinschatting voor het te behandelen gebied mogelijk maakt), wordt er voor gezorgd dat het kwetsbare omliggende gezonde weefsel zoveel mogelijk wordt ontzien. Het risico op late stralingsschade wordt hiermee zo veel mogelijk beperkt. Als de beelden overeen komen met de CT-beelden, kan aansluitend de behandeling worden gestart. Aangezien het exact positioneren enige tijd kan duren en het vasthouden van deze positie onontbeerlijk is voor het succes van de behandeling, zal iedere behandeling onder een lichte sedatie moeten plaatsvinden. Een manier om de drempel voor deze intensieve behandeling mogelijk te verlagen, is door het drieweekse protocol te vervangen door een minder intensief, gehypofractioneerd bestralingsprotocol. Hierbij wordt in een periode van 4 weken iedere week een fractie van 9 Gy gegeven. Als ‘gouden standaard’ kan men stellen dat een meer gefractioneerd (en dus langduriger) protocol een beter therapeutisch effect heeft dan een gehypofractioneerd protocol en daarnaast als regel resulteert in minder “late” stralingsschade. Echter, in geval van ‘advanced disease’ (Stage IV met duidelijke aantasting van het zeefbeen), of bij dieren met een verhoogd anesthesie-risico, valt een gehypofractioneerd behandelprotocol te overwegen. Het gehypofractioneerde protocol bestaat uit 4 opeenvolgende wekelijkse behandelingen en is hierdoor minder belastend voor zowel dier als de eigenaar. Men moet zich echter wel realiseren dat bij een dergelijk protocol het risico op het ontstaan van de zogenaamde“late” stralingsschade, zoals het ontstaan van een oronasale fistel, aanzienlijk groter is. Dergelijke

Correct positioneren (bron: afd. multimedia, Faculteit Diergeneeskunde, UU)

Intermezzo 2: Het plannen van een radiotherapeutische behandeling. De radiotherapeutische behandeling begint met het opstellen van een virtueel stralingsbehandelplan op basis van de verkregen CT beelden om zo een impressie te verkrijgen van het stralingsveld en de organen welke zich direct in of in de nabijheid van dit veld bevinden. Met behulp van een speciaal computerprogramma kan dan een inschatting worden gemaakt van de hoeveelheid straling (dosis) welke ontvangen wordt in de tumor en de eventuele kritische organen in de regio. Het uiteindelijke doel is een planning te maken waarbij, door van meerdere kanten te bestralen, de tumor nergens minder dan 85% van de totale hoeveelheid toegediende straling ontvangt en tegelijkertijd de omringende gezonde weefsels juist zo min mogelijk straling ontvangen.

Op deze opname zijn de contouren van de kop, de ogen en hersenen en tumor reeds ingetekend. Tevens zijn de beide bestralingsbundels, 1 van dorsaal en 1 van lateraal, aangegeven.

juni 2011 • 35


30-05-11 10:01

Eindfase van de planning, waarbij de lijnen in de diverse kleuren de distributie van de straling weergeven.

Nadat deze berekeningen tot een gewenst stralingsveld hebben geleid, wordt de patiënt exact in dezelfde positie gebracht als waarin de CT-scan (en dus ook de computerplanning) heeft plaatsgevonden. Of de patiënt exact recht ligt wordt daarna met behulp van onder andere laserlijnen gecontroleerd. Om ook nu de reproduceerbaarheid zo veel mogelijk te bevorderen worden er van iedere patiënt (digitale) controlefoto’s gemaakt in deze behandelpositie, waarbij naast de ligging van de patiënt ook het bestralingsveld goed zichtbaar is. Daarnaast worden op de patiënt zowel het centrum van de tumor, het zogenaamde isocentrum, als ook de veldgrenzen aangegeven om de dagelijkse positionering te vergemakkelijken. Met behulp van een speciaal ingebouwde beeldversterker of EPID (Electronic Portal Imaging Device) wordt tenslotte in bestralingspositie, voorafgaand aan de daadwerkelijke behandeling een soort van röntgenfoto gemaakt waarmee het te bestralen gebied zichtbaar kan worden gemaakt en geverifieerd kan worden met de eerder gemaakte CT-beelden.

De CT beelden kunnen exact worden geprojecteerd in het uiteindelijke plan. Deze weergave vormt het beeld waarmee de gemaakte EPID opname vergeleken kan worden.

Als de beelden overeen komen met de CT-beelden, kan aansluitend de behandeling worden gestart. Aangezien het exact positioneren enige tijd kan duren en het vasthouden van deze positie, onontbeerlijk is voor het succes van de behandeling, zal iedere behandeling onder een lichte sedatie moeten plaatsvinden.

36 • juni 2011


30-05-11 10:01

bijwerkingen doen zich echter maanden tot soms pas jaren na de daadwerkelijke stralingsbehandeling voor. Vaak zullen deze problemen zich, gezien de beperkte levensverwachting van deze geselecteerde groep dieren, niet aandienen en is het dier ten gevolge van andere problemen komen te overlijden. Voor deze groep dieren vormt het hierboven beschreven schema een realistisch alternatief in vergelijking met het langere protocol. Zoals hierboven al eerder aangegeven is een andere mogelijkheid om de effectiviteit van beide bestralingsprotocollen te vergroten en hiermee mogelijk de levenskwaliteit en -lengte te verhogen, deze protocollen te combineren met een operatie. Een aantal weken na de laatste behandeling kan een dorsale rhinotomie (al dan niet uitgebreid met het openen van de

voorhoofdsholtes) met turbinectomie uitgevoerd worden, waarbij zoveel mogelijk van het resterende tumorweefsel wordt verwijderd. Naast een langere overleving kan hiermee ook de kwaliteit van leven bij sommige dieren aanzienlijk verbeterd worden, doordat direct na de operatie de luchtpassage door de neusholtes verbeterd is. Volgend op de radiotherapeutische behandeling wordt de hond regelmatig gecontroleerd en worden eventuele complicaties nauwkeurig vastgelegd en indien nodig behandeld. Voor meer informatie over een dergelijke behandeling kunt u contact met

ons opnemen via onderstaand mailadres: [email protected]

Geraadpleegde literatuur:

• Outcome of accelerated radiotherapy alone or accelerated radiotherapy followed by exenteration of the nasal cavity in dogs with intranasal neoplasia: 53 cases (1990-2002). (Adams WM et al)

• Radiation therapy for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses in dogs (Kirsty M. Elliot, Monique N. Mayer)

• Retrospective Study of Canine Nasal Tumor Treated

with Hypofractionated Radiotherapy (Takuya Maruo et al)

• Small Animal Clinical Oncology (Withrow&MacEwen’s)

• Small Animal Oncology (Joanna Morris & Jane Dobson)

Voor meer informatie over een dergelijke behandeling kunt u contact met ons opnemen via onderstaand mailadres: [email protected]

The Human Touch of technology

Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Ex igo / Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak Glucocard glucose Lactate Pro lactaat I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software Aniwell klinische voeding

V HL DNA diagnostiek

De Haak 8, 5555 XK VALKENSWAARD tel. 040 - 208 20 00, fax 040 - 204 21 84

www.menarinidiagnostics.nl e-mail [email protected] IP0305

juni 2011 • 37


30-05-11 10:01

Huisdier mee over de grens Wat betekent dat voor u in de praktijk?

Niet alleen gaan steeds meer huisdieren als volwaardig gezinslid gezellig mee op vakantie, ook wordt voor steeds meer dieren vanuit het buitenland in Nederland een goed tehuis gezocht. Diverse “exotische” parasieten rukken langzaam op en de kans op een besmetting bij huisdieren die mee op vakantie gaan wordt steeds groter. Wist u bijvoorbeeld dat er in het oog een worm voorkomt die Thelazia heet? En hoe zit het nu met die zogenaamde ‘franse’ hartworm? En wat is het belang van de inmiddels zelfs al in Nederland vastgestelde infecties met Dirofilaria repens? Voorkomen is altijd beter dan genezen, dus het is belangrijk dat diereigenaren goed voorbereid op reis gaan. Behalve aandacht voor parasieten horen daar natuurlijk ook andere onderwerpen bij. Welke bloedonderzoeken zijn zinvol? Wat zijn de noodzakelijke vaccinaties? Hoe behandelt u reisziekte? De eigenaar verwacht van u als dierenarts en -assistent antwoorden en dankzij de lezingen op deze precongresdag is uw kennis hierover straks weer helemaal up to date. Aansluitend kan van een gezellig hapje en drankje genoten worden, met een beetje geluk zelfs in de zon. Deze middag zal op woensdag 15 juni plaatsvinden op de UKG, Facculteit Diergeneeskunde te Utrecht. Kijk voor het gehele programma, de sprekers en samenvattingen op www.rhp.nu

38 Pfizer PreCongressday.indd 38

30-05-11 10:00

A

ls alle orthopedie therapieën en thorax trauma’s; complexe communicatieprocessen en kattengeneeskunde casuïstiek u tijdens het zomercongres een beetje teveel worden, haal dan even adem op de stand van Roman House. Onze Gastronoom Sommelier Eduard Baten laat u kennis maken met de mooiste Italiaanse wijnen die u nog nooit heeft geproefd. Om het nog aangenamer te maken zal op beide dagen een blindproeverij plaatsvinden. Iedere dag wordt door mij een luxe kist met zes voortreffelijk flessen Italiaanse wijn beschikbaar gesteld aan de persoon die het best de ‘mystery-wijn’ kan thuisbrengen. Ook zonder wijn proeven bent u van harte welkom op mijn stand. Iedere week krijgt u van mij een nieuwsbrief, maar op het zomercongres laat ik u eens aan het woord. Onze stand, bij de ingang en registratiebalie is tevens het MEETING POINT van het zomercongres. Uw collega kwijt? Ontmoet elkaar weer op de stand van Roman House. Salute en tot ziens! André Romijn

WWW.RHP.NU

39 Cover 03 RHP Wijnproeverij.indd 39

PRODUCTIONS

30-05-11 10:00

Monoclean

®

één flacon per behandeling voor een hygiënische oorreiniging

Met de introductie van Monoclean wordt het reinigen van katten- en hondenoren een stuk eenvoudiger. Voor elke behandeling neemt u één van de 20 flacons, draait u het dopje open en spuit u de inhoud in de gehoorgang. Even inmasseren en u bent klaar. Snel, eenvoudig en hygiënisch!

Effectief tegen overmatig oorsmeer en onstekingsmateriaal. Monoclean bevat per ml oplossing: 25 mg melkzuur, 1 mg salicylzuur, 2 mg chloorhexidineacetaat, natriumlaurylsulfaat en propyleenglycol.

Effectieve reiniging van de uitwendige gehoorgang van hond en kat◄ Hygiënisch en gebruiksvriendelijk dankzij 5 ml flacons ◄ Transparant en makkelijk te doseren ◄ MONOCLEAN® OORREINIGER voor hond en kat Informatie: AST Farma BV, [email protected] T+31 (0) 348563434

www.astfarma.nl IP0403

IP AST Monoclean.indd 1 400403 Cover 04 Farma AST Farma.indd 40

19-04-11 10:00 11:43 30-05-11

Nachtdienst? Meer dan 43% van de dierenartsen voelt zich wel eens niet veilig! VAKTIJDSCHRIFT VOOR DE GEZELSCHAPSDIERENARTS

Recommend Documents