alles over otitis externa media In Praktijk nummer 4 augustus 2009 VAKTIJDSCHRIFT VOOR DE GEZELSCHAPSDIERENARTS

alles over

In Praktijk • nummer 4 • augustus 2009

otitis externa en otitis media

VA K T I J D S C H R I F T V O O R D E G E Z E L S C H A P S D I E R E N A R T S • W W W. R H P. N U

01 Cover IP 4-2009.indd 1

27-07-2009 08:32:06

 


Dechra Veterina ry Prod totaalop ucts bie lossing t dt de egen art ritis bij h onden

Hét unieke Joint support dieet! 1) Uniek hoog gehalte aan omega-3 vetzuren 2) Hoog gehalte natuurlijk glucosamine en chondroïtine 3) Zeer gematigd energiegehalte

Informatie: Dechra Veterinary Products B.V. - [email protected] - tel +31 (0) 76 - 531 79 77 020325 Cover 02.indd 2 1 IP Dechra.indd

IP0325

27-07-2009 14-07-2009 08:28:50 16:00:52

Jaargang 12, uitgave 4, augustus 2009 IN PRAKTIJK, het vaktijdschrift voor de gezelschapsdierenarts. Waarin opgenomen ‘Equus’.

4

Redactie-adres Roman House Publishers Ltd. Publishing & Consultancy Allhallowgate Ripon HG4 1LE North Yorkshire Tel.: 0044 (0) 1765 607933 E-mail: [email protected] Internet: www. rhp.nu

10

Aan deze uitgave werkten mee: Dr. Niek Beijerink Drs. Chris Polanen Drs. Simone Thissen Drs. Stefanie Veraa Drs. Mariëlle Vernooij Drs. Ebert Warmerdam Drs. Christiaan Zuiderduin In Praktijk is bestemd voor: Gezelschapsdierenartsen en paraveterinairen.

Terug naar Oegstgeest

Andere aanpak maagdilatatie/ volvulussyndroom (MDV)

Otitis Externa Identificeer de primaire oorzaak

Frequentie Tweemaandelijks Abonnementsprijs Nederland: € 85,00 Europa: € 110,00 Combinatieabonnement met Assistent: € 90,00

Urogenitale tumoren bij de hond en kat

en behandel deze per jaar per jaar per jaar

Abonnementen/Advertentie-exploitatie Roman House Publishers Ltd. Publishing & Consultancy Allhallowgate Ripon HG4 1LE North Yorkshire Tel.: 0044 (0) 1765 607933 E-mail: [email protected] Internet: www. rhp.nu

22

Opmaak APR groep BV, Amersfoort Druk A-D Druk BV te Zeist

Een case op zich Ruis op de lijn

In Praktijk is een uitgave van Roman House Publishers Ltd.

©

19

2009 Roman House Publishers Ltd.

Het auteursrecht op de inhoud wordt uitdrukkelijk voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Publicaties geschieden uitsluitend onder verantwoording van de auteurs. Alle daarin vervatte informatie is zorgvuldig gecontroleerd. De auteurs kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor de gevolgen van eventuele onjuistheden. De uitgever kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld voor eventueel ondervonden schade voortvloeiende uit fouten en/of onvolledigheden in de inhoud van dit tijdschrift.

Lastig vast te stellen, maar meer voor-komend dan gedacht

24

Een congenitale hartaandoening bij een pup

Een tipje van de sluier Longpatronen, een kort overzicht

ISSN: 1386-8950

kijk voor het laatste nieuws op www.rhp.nu

Otitis Media

Rubrieken:

28

De Echografie casus (12) NIVC (14) Uit de praktijk (27)

WWW.RHP.NU

03.indd 3

augustus 2009 • 3

29-07-2009 09:06:29

Urogenitale tumoren bij de hond en kat

Simone Thissen - dierenarts

In het weekend van 7 en 8 februari vond voor de vierde keer het oncologisch treffen plaats in Soesterberg met als thema: urogenitale tumoren bij hond en kat. Ook dit jaar zorgden een klinisch oncoloog, een beeldvormer en een chirurg ervoor dat alle kanten van deze tumoren belicht werden. Dr. E. Teske (Utrecht, NL) opende het congres met een State of the art lecture over prostaatcarcinomen bij de hond. Dr. E. Auriemma (Utrecht, NL) gaf een overzicht van de mogelijkheden van de verschillende beeldvormende technieken bij het opsporen van tumoren van het urogenitaal systeem. Prof. Dr. R. Nickel (Hamburg, Du) richtte zich specifiek op de chirurgische interventie en humaan arts Dr. S. Osanto (LUMC, NL) gaf een overzicht van etiologie, diagnostiek en behandeling van blaas- en prostaatkanker bij de mens. Tot slot gaf Prof. Dr. D. Knapp (Purdue University, USA) meerdere voordrachten over onduidelijkheden en controversies met betrekking tot urogenitale tumoren, zij besprak nieuwe inzichten die de behandeling van blaaskanker beïnvloeden en mogelijke preventieve maatregelen. Hierna volgt een verslag van enkele voordrachten van Prof. Dr. D. Knapp. ‘Er bestaan veel onduidelijkheden en soms zelfs controversies als het gaat om de preventie, behandeling en de totale aanpak van urogenitale tumoren’, begon Knapp haar lezing. Alvorens in te gaan op behandeling en preventie, richtte zij zich eerst op de volgende vragen: 1. Leidt het gebruik van onkruidbestrijdingsmiddelen tot kanker bij de hond? 2. Is het verstandig om op grote schaal en op jonge leeftijd een OVH / castratie uit te voeren bij de hond? Voorkomt dit mammacarcinomen en prostaatkanker? Kunnen deze ingrepen ook aanleiding zijn tot een verhoogde kans op kanker?

Gebruik van onkruidbestrijdingsmiddelen

In de US wordt jaarlijks 20 miljoen kilogram aan bestrijdingsmiddelen gebruikt, waarvan 25% rondom het huis en in de tuin en 75% voor professionele gewasbescherming. In 2004 ontstond ongerustheid naar aanleiding van de resultaten van een onderzoek bij Schotse Terriërs1 naar de rol van onkruidbestrijdingsmiddelen en de ontwikkeling van urineblaaskanker (‘urotheelcelcarcinomen’ of ‘overgangsepitheelcarcinoom’ of ‘transitioneel celcarcinoom’ (TCC)). Met name de ‘inerte’ bestanddelen in bestrijdingsmiddelen, waarin de werkzame stof wordt opgelost, worden gezien als

Size matters! Honden met een neus van korte tot gemiddelde lengte lopen een hoger risico op longkanker wanneer zij leven in een omgeving waar gerookt wordt.

gevaarlijk en mogelijk carcinogeen. Dit gaat om stoffen als tolueen, benzeen, xyleen, DDT en napthylamine. Deze stoffen blijven vaak langer aanwezig op het gazon, zeker als het gras al wat ouder is. TCC ontstaat waarschijnlijk als gevolg van een combinatie van erfelijke - en omgevingsfactoren. De prevalentie van blaaskanker bij de hond is ongeveer 2% en de meest voorkomende vorm is invasief TCC.2 Jaarlijks worden wereldwijd meer dan 100.000 honden getroffen door deze aandoening. Bepaalde rassen als de Schotse terriër, de West Highland White terriër, de Shetland sheepdog, de draadharige foxterriër en de beagle zijn gepredisponeerd. Meerdere onderzoeken hebben tevens een verhoogd risico op blaaskanker bij de teef aangetoond.7, 3 De raspredispositie van de Schotse terriër voor TCC maakt dit ras geschikt voor onderzoek naar deze tumoren. Aan het onderzoek in 2004 aan de universiteit van Purdue namen 83 Schotse terriërs met TCC en 83 contro-

4 • augustus 2009

04-09.indd 4

27-07-2009 08:29:52

le Schotse terriërs deel. De eigenaren werd gevraagd een uitgebreide vragenlijst in te vullen waarin ondermeer werd gevraagd naar wateropname, blootstelling aan rook en chemicaliën in huis en tuin, medische- en familiegeschiedenis, activiteit, etc. In 2005 vond aan dezelfde universiteit een vervolgonderzoek plaats naar het effect van voeding op blaaskanker.4 92 Schotse terriërs met TCC werden vergeleken met 83 TCC-vrije controle dieren. Meer dan 95% van alle honden at dagelijks droogvoer en kreeg daarnaast groente. Ook dit keer werd door de eigenaar een vragenlijst ingevuld gericht op het dieet van de hond en het geven van (vitamine)supplementen. Uit deze onderzoeken bleek:

1. Een verband tussen blootstelling aan tuinen en paden behandeld met herbiciden en pesticiden en het risico op TCC:

Blootstelling aan herbiciden alleen verhoogde de kans op TCC met 3,6, de combinatie van onkruidverdelgers en pesticiden samen resulteerde in een 7,6 maal hogere kans. Echter, 24% van de honden die tumoren ontwikkelde was niet blootgesteld aan herbiciden en/of pesticiden en 49% van de controle honden was wel blootgesteld, maar ontwikkelde geen tumoren. Dit onderzoek toonde daarmee een verhoogde kans op TCC bij de Schotse terriër aan na blootstelling aan herbiciden en pesticiden, maar liet tevens zien dat het ontstaan van TCC, net als vele andere tumoren, beïnvloedt wordt door meerdere factoren. Een vervolgonderzoek aan dezelfde universiteit richtte zich op het aantreffen van sporen van bestrijdingsmiddelen in de urine van honden en kinderen in huishoudens waar herbiciden gebruikt werden in de tuin. Dit onderzoek toonde sporen aan in de urine van honden van 4 van de 17 huishoudens, maar geen sporen in de urine van kinderen.

2. Dat het meerdere malen per week eten van groente een beschermend effect had.

De honden die minstens driemaal per week groente aten, hadden een 70% lager risico op TCC. De positie-

Bij de mens wordt obesitas beschouwd als belangrijke cofactor bij het ontstaan en de progressie van tumoren, met name in combinatie met een gebrek aan lichaamsbeweging.

ve effecten werden waargenomen bij het eten van geel-oranje groenten en groene bladgroente. Wortels waren het meest populair als extraatje. Het eten van groente bood echter geen volledige bescherming, 25% van de honden die driemaal per week groente at, ontwikkelde toch TCC. Echter, over de gehele populatie genomen liet het eten van groente een afname van het TCC risico zien. Daarnaast was er een dosisafhankelijk effect, waarbij de bescherming toenam met het aantal dagen per week dat groente werd gegeten. Een mogelijke verklaring voor deze beschermende eigenschappen van groente, is de aanwezigheid van fytochemicaliën hierin. Fytoche-

micaliën moduleren carcinogeenafbrekende enzymen, hebben een antioxidatief effect, stimuleren het immuunsysteem en reguleren de celproliferatie.

3. De veiligheid van vlooienproducten op basis van fipronil en imidacloprid5:

Dit onderzoek werd uitgevoerd naar aanleiding van resultaten van een eerder onderzoek in 19896, waarbij een duidelijk verband werd gelegd tussen de lokale behandeling met een vlooien- of tekenbestrijdingsmiddel (spray, dip / spot-on preparaat) en TCC. Met name in teven lijdend aan obesitas was er een sterk verband. Waarschijnlijk lag dit aan

augustus 2009 • 5

04-09.indd 5

27-07-2009 08:30:03

STRESS Natuurlijk opgelost!

Natuurlijk: antwoord op stress!

Zylkène is een nieuw, natuurlijk voedingssupplement dat helpt om stress uit het leven van hond en kat te bannen, zonder de bijwerkingen van medicijnen. Stress wordt veroorzaakt door vele, alledaagse situaties zoals o.a. reizen, kennelverblijf of nieuwe huisgenoten. Het uit zich op diverse manieren en maakt het leven van hond en kat erg zwaar. Zylkène is een smakelijk poeder dat gemakkelijk door het voer of in een snoepje kan worden gegeven waardoor toedieningsstress wordt vermeden.

Intervet/Schering-Plough Animal Health Postbus 50 5830 AB Boxmeer www.intervet.nl

IP0328

04-09.indd 6 Zylkène.indd 1 IP 0328 Intervet

27-07-2009 24-07-2009 08:54:32 12:13:48

de ‘inerte’ ingrediënten die 95% van het volume uitmaakten en mogelijk carcinogenen als benzeen en tolueen bevatten die worden opgeslagen in vetweefsel. In het onderzoek van 2004 werd geen verband aangetoond tussen het gebruik van vlooienmiddelen op basis van fipronil en imidacloprid en TCC bij de Schotse terriër. Op dat moment werd er nog nauwelijks gebruik gemaakt van middelen die in 1989 nog veelvuldig gebruikt werden.

Conclusie

Het TCC risico bij de Schotse terriër is te verminderen door de blootstelling aan herbiciden en pesticiden te minimaliseren (bijvoorbeeld door de tuin in gedeeltes te behandelen). Ook het minimaal driemaal per week voeren van geel-oranje kleurige groenten heeft een beschermend effect. Waarschijnlijk zijn de resultaten van dit onderzoek ook van toepassing op andere (gepredisponeerde) honden. Het advies luidt daarom om blootstelling aan deze middelen te voorkomen of te beperken en gepredisponeerde rassen driemaal per week groente te geven.

Effecten van castratie OVH teef en poes

Onderzoek7 waarbij 93 honden met mamma adenocarcinomen of maligne gemengde mammatumoren werden vergeleken met 87 controle honden, toonde aan dat de kans op tumoren bij teven die voor de eerste loopsheid werden gecastreerd afnam tot 0,5%, bij teven die gecastreerd werden tussen de eerste en tweede loopsheid was dit 8%, en bij teven na de tweede loopsheid 26%, in vergelijking met intacte teven. Castratie na de vierde oestruscyclus of na tweeënhalfjarige leeftijd had geen enkel beschermend effect. Gemiddeld

Er zijn twee onderzoeken waaruit blijkt dat de blootstelling aan sigarettenrook leidt tot een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinomen in de mondholte van de kat.

zoveel controle dieren uitgevoerd in 2005. Uit dit onderzoek bleek dat poezen die voor de leeftijd van zes maanden werden gecastreerd 91% minder kans hadden op mammacarcinomen. Poezen gecastreerd voor eenjarige leeftijd liepen een 86% lager risico. Pariteit had geen invloed op de ontwikkeling van carcinomen. Conclusie van het onderzoek was dat katten die gecastreerd worden voor de leeftijd van een jaar een significant lager risico lopen op de ontwikkeling van feline mammacarcinomen.

Castratie en prostaatkanker

Prostaatkanker wordt vooral gezien bij ouder honden (gemiddeld tien jaar). Op basis van post mortaal onderzoek wordt de prevalentie geschat op 0,29-

Poezen die voor de leeftijd van 6 maanden worden gecastreerd hebben 91% minder kans op mammacarcinomen was het risico op mammatumoren bij intacte teven zeven keer hoger dan bij gecastreerde soortgenoten. Ook bij de kat heeft is een grootschalig onderzoek8 onder 400 poezen en even

0,6%. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat castratie van de reu het risico op prostaatkanker vergroot.9,10 Er is echter geen relatie aangetoond tussen de leeftijd van castratie

en het optreden van prostaatkanker. Castratie wordt daarom niet beschouwd als initiator van prostaatkanker, maar als een promotor.11 Histologisch is er een verschil waarneembaar tussen prostaatkanker bij ongecastreerde reuen en gecastreerde reuen. Bij ongecastreerde reuen worden vaker goed gedifferentieerde adenocarcinomen waargenomen, terwijl castratie leidt tot het optreden van minder gedifferentieerde, agressievere groeipatronen. Het grootschalige onderzoek van Bryan et al (2007)8 dat de toegenomen kans op alle soorten prostaatkanker aantoonde bij gecastreerde reuen, toonde tevens een verhoogde kans op overgangsepitheelcarcinomen (TCC) aan bij gecastreerde reuen. Knapp zelf toonde eveneens een hogere kans op TCC aan bij gecastreerde reuen en teven.

Conclusie

De belangrijkste voordelen van (vroege) castratie zoals het verminderen van het risico op mammatumoren bij teef en poes en het verminderen van het risico op ernstige niet-tumoreuze aandoeningen (pyometra, goedaardige prostaathypertrofie) en het voorkomen van ongewenste dracht, wegen nog

augustus 2009 • 7

04-09.indd 7

27-07-2009 08:30:13

altijd zwaarder dan de hierboven beschreven verhoogde risico’s op ­specifieke tumoren.

Kankerpreventie en vroege detectie

25-30% van de oudere honden krijgt te maken met kanker. Kanker is een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden bij het oudere dier. Wanneer een dier eenmaal kanker heeft en met name wanneer er geen chirurgische interventie meer mogelijk is, is een behandeling lastig. Preventiemogelijkheden staan daarom volop in de aandacht. Knapp besprak twee preventie strategieën: 1. Een rasspecifieke benadering bij kankerpreventie en vroeg opsporen van getroffen dieren 2. Algemene preventieve maatregelen die van toepassing zijn op diverse tumoren en meerdere diersoorten waaronder de mens

1. Rasspecifieke preventie en detectie

Kanker ontstaat als resultaat van genetische factoren, omgevingsfactoren en een complexe interactie tussen genen en de omgeving. Het reeds genoemde overgangsepitheelcarcinoom (TCC) in de blaas is een voorbeeld van een tumorsoort die bij bepaalde hondenrassen vaker wordt gezien. In vergelijking met niet-rashonden loopt de Schotse terriër een 18-20x hogere kans op TCC, terwijl de West Highland White terriër, de Shetland sheepdog, de draadharige foxterriër en de beagle een 3-5x hogere kans lopen. De preventieve maatregelen voor de Schotse terriër en andere gepredisponeerde rassen zijn reeds beschreven. Naast deze preventieve maatregelen is het verstandig om TCC vroegtijdig op te sporen middels lichamelijk onderzoek, met extra aandacht voor het

In de US wordt jaarlijks 20 miljoen kilogram aan bestrijdingsmiddelen gebruikt, waarvan 25% rondom het huis en in de tuin en 75% voor professionele gewasbescherming.

maanden) worden uitgevoerd bij de oudere Schotse terriër. Er is echter geen leeftijd vastgesteld van waaraf deze controles plaats moeten vinden. TCC komt vooral voor bij dieren ouder dan 10 jaar, maar er zijn ook terriërs die de ziekte al op zesjarige leeftijd of nog jonger ontwikkelen. Hoewel een vroegtijdige diagnose zou kunnen leiden tot een succesvollere behandeling, is ook dit laatste nog niet bewezen. Overleg daarom vooraf met de eigenaar over de mogelijke voordelen van een regelmatige controle.

2. Algemene preventieve maatregelen

Naast rasspecifieke aanbevelingen om het kankerrisico te verminderen en tumoren vroegtijdig op te sporen, zijn

De honden die minstens driemaal per week groente aten, hadden een 70% lager risico op TCC r­ ectaal onderzoek om een verdikte ­urethra of vergrootte prostaat op te sporen. Ook urineonderzoek (sediment bekijken op afwijkende cellen) en eventueel een echo-onderzoek van de blaas kunnen periodiek (elke zes

er meer risicofactoren in kaart gebracht die mogelijk van toepassing zijn op verschillende tumor- en diersoorten. Het gaat met name om carcinomen en in mindere mate om sarcomen, omdat de meeste urogenitale

tumoren uitgaan van het epitheelweefsel. De meeste carcinomen ontstaan nadat een goedaardige preneoplastische laesie zich ontwikkelt en overgaat in een vroeg stadium van kanker en zich uiteindelijk verder evolueert naar een kanker die metastaseert. Hieronder volgt een overzicht van enkele algemene preventieve maatregelen bij mens en dier.

Dieet en kanker

Het effect van groente op TCC is aangetoond bij de Schotse terriër. Het is echter nog niet bewezen dat de consumptie van groente ook op andere tumorsoorten bij de hond en kat een beschermend effect heeft. Bij de mens is een hoge consumptie van groente in verband gebracht met een verlaagd risico op long-, mond-, slokdarm-, maag- en colonkanker. Het is nog niet volledig duidelijk welke specifieke chemicaliën in groente hiervoor verantwoordelijk zijn. De huidige adviezen voor de mens zijn om dagelijks 5-9 porties groente en fruit te eten. Daarnaast wordt geadviseerd: 1. Minder vet te eten, en bij voorkeur omega-3 vetzuren in plaats van omega-6 vetzuren 2. Meer vezels te eten

8 • augustus 2009

04-09.indd 8

27-07-2009 08:30:27

3. Meer vis te eten, maar niet te vaak vanwege mogelijke contaminaties van vis 4. Meer te bewegen

Obesitas en kanker

Het verband tussen obesitas en een toegenomen risico op TCC is in 1989 aangetoond door Glickman et al.12 Er lijkt ook een verband te bestaan tussen obesitas en mammatumoren bij de hond. Honden die op 1-jarige leeftijd leden aan obesitas liepen een verhoogd risico op mammatumoren: 40% van de getroffen honden leed aan obesitas tegenover 11-14% ­controle honden.13 In een ander onderzoek met 145 honden met ­mammatumoren, was de lichaams­ samenstelling een jaar voor het stellen van de diagnose, één van de prognostische factoren.14 Bij de mens wordt obesitas beschouwd als belangrijke cofactor bij het ontstaan en de progressie van tumoren, met name in combinatie met een

woordelijk voor het grootste deel van de patiënten met larynx-, mond-, keelen slokdarmkanker. Op het gebied van urogenitale tumoren, is roken verantwoordelijk voor 50% van de gevallen van blaaskanker bij de mens. De rook van een sigaret bevat meer dan 1.000 chemicaliën, waarvan er minstens 60 bekend staan als carcinogeen. Mee­ roken is niet alleen gevaarlijk voor de mens, maar ook voor dieren. Er zijn twee onderzoeken waaruit blijkt dat de blootstelling aan sigarettenrook leidt tot een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinomen in de mondholte van de kat.15, 16 Het risico hierop was twee keer zo groot als een kat leefde in een huis waar gerookt werd. Tevens werd door dezelfde onderzoekers een verband aangetoond tussen maligne lymfoom en meeroken.17 Bij de hond is er nog geen overtuigend bewijs van de relatie tussen meeroken en luchtwegtumoren. In case gecontroleerde onderzoeken werd wel een significant verband aangetoond tussen

Referenties: 1

Glickman LT, Raghavan M, Knapp DW, Bonney PL,

Dawson MH. Herbicide exposure and the risk of tran-

sitional cell carcinoma of the urinary bladder in Scot-

tish Terriers. J Am Vet Med Assoc 2004, 224, 1290-1297.

2 Mutsaers AJ, Widmer WR, Knapp DW. Canine transi-

tional cell carcinoma. J Vet Intern Med 2003, 17(2):13644. Review.

3 Norris A.M., Laing E.J., Valli V.E., Withrow S.J., Macy

D.W., Ogilvie G.K., Tomlinson J., McCaw D., Pidgeon G., Jacobs R.M. Canine bladder and urethral tumors: A retrospective study of 115 cases (1980-1985). J Vet Intern Med 1992, 6, 145-153.

4 Raghavan M, Knapp DW, Bonney PL, Dawson MH,

Glickman LT. Evaluation of the effect of dietary vegetable consumption on reducing risk of transitional cell

carcinoma of the urinary bladder in Scottish Terriers. J Am Vet Med Assoc. 2005, 1;227(1):94-100

5 Raghavan M., Knapp D.W., Dawson M.H., Bonney P.L., Glickman L.T. Topical flea and tick pesticides and the

risk of transitional cell carcinoma of the urinary bladder in Scottish Terriers. Am Vet Med Assoc 2004, 225:389 394

6 Glickman LT, Schofer PS, McKee LI, Reif JS, Goldschmidt

MH. Epidemiology study of insecticide exposures, obesity, and risk of bladder cancer in household dogs. J Toxicol Environ Health 1989, 28, 407-414.

7 Schneider R, Dorn CR, Tayler DO. Factors influencing

canine mammary cancer development and postsurgical survival. J. Nat. Cancer Inst. 1969. Vol 43:1249-1261

8 Beth Overley, Frances S. Shofer, Michael H. Gold-

schmidt, Dave Sherer, Karin U. Sorenmo. Association between Ovarihysterectomy and Feline Mammary

Carcinoma. Journal of Veterinary Internal Medicine.

Meeroken is niet alleen gevaarlijk voor de mens, maar ook voor dieren

2005, Vol 19 (4): 560-563

9 Obradovich J., Walshaw R., Goullaud E. The Influence of Castration on the Development of Prostatic Carci-

noma in the Dog 43 Cases (1978 1985), Journal of Veterinary Internal Medicine 1987, Vol 1(4):183-187

10 Bryan J.N., Keeler M.R., Henry C.J., Bryan M.E., Hahn

gebrek aan lichaamsbeweging. Obesitas wordt in verband gebracht met colon-, borst- (na de menopauze), endometrium-, nier- en slokdarmkanker en mogelijk draagt het bij aan kanker van de galblaas, eierstokken en alvleesklier. Obesitas wordt als belangrijke oorzaak gezien in 25-30% van de gevallen van colon-, borst-, endometrium-, nier- en slokdarmkanker. Onderzoek laat zien dat regelmatig bewegen (minstens vier uur per week cardio-training) het risico op borst- en colonkanker met 30-50% verlaagt. Lichaamsbeweging alleen is onvoldoende, bij overgewicht dient er ook gewichtsvermindering plaats te vinden. Het achterliggende mechanisme van obesitas en een toegenomen kankerrisico is niet geheel opgehelderd, maar heeft waarschijnlijk te maken met een verhoogde insuline en IGF-1 secretie, veranderingen in geslachtshormonen en de opslag van carcino­ genen in lichaamsvet.

Roken en kanker

Bij de mens is roken verantwoordelijk voor meer dan 85% van de sterfgevallen aan longkanker. Roken is verant-

meeroken en neus- en longkanker bij de hond.18, 19 Bij vergelijking van de verschillende schedeltypen bleek de kans op neuskanker aanzienlijk groter te zijn bij doligocefale rassen die leefden in een omgeving waar gerookt werd in vergelijking met honden die in een rookvrije omgeving leefden. Het risico nam toe, naarmate de blootstelling aan rook toenam.17 Honden daarentegen met een neus van korte tot gemiddelde lengte liepen een hoger risico op longkanker wanneer zij leefden in een omgeving waar gerookt werd.18

Risico reductie

Hoewel het voor de meeste tumor­ soorten nog niet mogelijk is om kanker bij alle individuen te voorkomen, zorgt de toenemende kennis en informatie ervoor dat dierenartsen en eigenaren stappen kunnen ondernemen om het risico op bepaalde kankersoorten te verminderen bij de hond en kat. Daarnaast groeit het aantal detectiemogelijkheden om kanker bij dieren in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen.

A.W., Caldwell C.W. A population study of neutering

status as a risk factor for canine prostate cancer. Prostate. 2007, 1;67(11):1174-81

11 Teske E., Naan E. C., van Dijk E. M., Garderen E. Van,

Schalken J. A. Canine prostate carcinoma: epidemiological evidence of an increased risk in castrated dogs.

Molecular and Cellular Endocrinology, 2002, Vol 197(12):251-255

12 Glickman LT, Schofer PS, McKee LI, Reif JS, Goldschmidt

MH. Epidemiology study of insecticide exposures, obesity, and risk of bladder cancer in household dogs. J Toxicol Environ Health 1989, 28, 407-414.

13 Perez Alenza D., Rutteman G.R., Pena L., et al. Relationship between habitual diet and canine mammary

tumors in a case-control study. J Vet Intern Med 1998, 12:132 139.

14 Shofer, F., Sonnenschein, E., Goldschmidt, M., Laster, L., Glickman, L.: Histopathologic and dietary prognostic

factors for canine mammary carcinoma. Breast Cancer Res. Treat. 13:49-60,1989.

15 Bertone ER, Snyder LA, Moore AS. Environmental and

lifestyle risk factors for oral squamous cell carcinoma in domestic cats. J Vet Intern Med. 2003, 17(4):557-62.

16 Snyder LA, Bertone ER, Jakowski RM, Dooner MS, Jen-

nings-Ritchie J, Moore AS. p53 expression and environmental tobacco smoke exposure in feline oral squamous cell carcinoma. Vet. Pathol. 2004, 41:209 214.

17 Bertone E.R., Snyder L. A., Moore A. S. Environmental Tobacco Smoke and Risk of Malignant Lymphoma in Pet Cats. Am. J. Epidemiol., 2002, 156(3): 268 - 273

18 Reif J.S., Bruns C., Lower K.S. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses and exposure to environmental tobacco smoke in pet dogs. Am J Epidemiol 1998, Vol. 147:488 492.

19 Reif J.S., Dunn K., Ogilvie G.K., Harris C.K. Passive

­Smoking and Canine Lung Cancer Risk. Am J Epidemiol 1992, Vol. 135, No. 3: 234-239.

augustus 2009 • 9

04-09.indd 9

27-07-2009 08:30:35

Terug naar Oegstgeest Andere aanpak maagdilatatie/volvulussyndroom (MDV) Christiaan Zuiderduin - Dierenarts, Kliniek voor gezelschapsdieren Oegstgeest Noord

Christiaan Zuiderduin en Carolin van der Vijver hebben een anderhalf fte gezelschapsdierenpraktijk in Oegstgeest. Ondanks dat zij middenin de Randstand zitten, is dit een typische ‘honden-praktijk’ met bijna 58% honden ten opzichte van 32% katten in het patiëntenbestand. Christiaan Zuiderduin: “De rasverdeling is sterk afwijkend van veel andere praktijken, het ras dat bij ons het meeste voorkomt in de praktijk is de Duitse Dog met 279 ingeschreven doggen. Deze vreemde verhouding is gekomen doordat onze buren - tevens mijn schoonouders - Duitse Doggen fokken en zeer actief zijn in de Nederlandse Duitse Doggenclub. Bij de inrichting van de praktijk is er ook

vanuit gegaan dat een ‘normale’ hond het formaat heeft van een Duitse Dog. Daardoor trekken we ook meer grote honden (in onze ogen is groot alles boven de 40 kilo) van andere rassen vooral dogachtigen.”

Anders dan Utrecht

Deze populatie heeft zeker invloed op de pathologieën. Twee specifieke aandoeningen die bij Duitse Doggen vaak

In de praktijk van Christiaan Zuiderduin en Carolin van der Vijver hanteert men dit protocol indien een grote hond binnenkomt met symptomen van MDV.

Vooraf wordt klaar gelegd: • Maagsonde + mondhout + bak + glijmiddel • Primperid injectie in een dosering van 1 ml per 10kg (0.5 mg/kg LG) • Desinfectiemateriaal ‘Witte melknaald’ = 14Gx 3- ¼ “ (2.180mm) • Carprofeninjectie (4 mg/kg) • Amoxicilline + clavulaanzuur injectie (Augmentin)

•

• • •

•

Bij binnenkomst: • CRT controleren en bij shock direct aan het infuus (eerstelijns slechts zeer zelden noodzakelijk). • Vaststellen dilatatie; dit is vaak a vue zonder problemen te doen evt. auscultatie + percussie. • Primperid IV geven. • Daarna hond in Rechter zijligging. • Hoogste punt van de dilatatie reinigen en desinfecteren (evt. tussen ribben doorprikken!!). • Controle via palpatie en auscultatie dat milt niet op hoogste punt ligt. • Punctie maag met melknaald en manueel druk op abdomen met vuist in craniodorsale richting. Met rechter

•

vuist en met linkerhand naald vast houden en deze langzaam omhoog trekken als gasstroom stopt om zodoende het grootste deel van het gas te laten afvloeien. Hond weer overeind laten komen, controle passage naar maag met maagsonde. Indien passage zonder problemen evt. extra gas/vloeistof af laten lopen. Controle borborygmi. Indien duidelijke borborygmi aanwezig zijn: er is passage naar caudaal. Als ook de maagsonde zonder problemen in de maag komt: er is geen torsie/volvulus meer aanwezig. Indien passage naar maag niet mogelijk of borborygmi komen niet op gang: in overleg met eigenaar chirurgie. Controle op regelmaat pols (extra-systolen door enorme tractie op de N. vagus is een af en toe voorkomende complicatie)

Nabehandeling: • Amoxicilline + clavulaanzuur per injectie 10 mg/kg SC vv minimaal 6 dagen PO • Carprofen 4 mg/kg SC vv minimaal 4 dagen PO • Metoclopramide (primperid) 3-4x daags 0.5 mg/kg PO minimaal 10 dagen. Daarna dosering verlagen.

voorkomen, te weten congestieve cardiomyopathie (CCM) en het maagdilatatie/volvulussyndroom (MDV), worden dan ook met regelmaat gezien. “Bij CCM zetten wij al jaren standaard een combinatietherapie in van een ACE-inhibitor, pimobendan en spironolacton (Prilactone) eventueel aangevuld met furosemide en/of digoxine”, vertelt Chris. “We zien daarbij een gemiddelde overleving van 198 dagen

• Deze dosering is aanzienlijk hoger (tot 4x!!) dan de registratie en is gebaseerd op de doseringen van metoclopramide voor maagatonie zoals aangegeven in Plumb’s Veterinary Drug Handbook van Donald C. Plumb. • De eerste dagen lichtverteerbare voeding geven.

Nog enkele tips: • Wij kiezen eerst voor punctie en pas later voor sondering. De reden is dat meeste honden benauwd en onrustig zijn waardoor de sondering vaak een gevecht wordt meestal zonder dat je echt grote hoeveelheden gas af kunt laten lopen. Terwijl dit bij de punctie in het algemeen heel eenvoudig is. Het meest bedreigende is de druk door de dilatatie en als deze druk weg is zie je de honden vlot opknappen en heb je meer tijd om een maagsonde in te brengen. • Wij geven de metoclopramide IV vóór de punctie zodat de hierdoor opgewekte contractiliteit van de maag helpt bij het af laten lopen van het gas.

Het merendeel van de honden met MDV kan zo prima eerstelijns worden geholpen zonder dat chirurgie noodzakelijk is.

10 • augustus 2009

10-11.indd 10

27-07-2009 08:42:50

en als er geen atriumfibrillatie is, zelfs van ruim 400 dagen. Met als extreem een Duitse Dog die vijfenhalf jaar met CCM heeft geleefd en uiteindelijk in verband met een milttumor is geeuthanaseerd. Bij het maagdilatatie/ volvulussyndroom (MDV) is de aanpak anders dan de meeste boeken en ‘Utrecht’ ons leren. De meeste doggeneigenaren zijn al bekend met hoe te voeren, beweging na voeren oftewel alle preventie rondom MDV. Mijns inziens is het nu bijna altijd een pure dilatatie die de oorzaak is. Vanzefsprekend zijn alle verdachte MDVpatiënten spoed!”

Zelden bijwerkingen Uit het protocol blijkt dat de dosis aanzienlijk hoger is dan de registratie. “Hoewel wij met regelmaat

tot 4x de registratiedosering geven zie ik zeer zelden (extrapiramidale) bijwerkingen”, verklaart Christiaan. “Patiënten die dat wel krijgen reageren meestal nagenoeg hetzelfde op een veel lagere dosering. De bijwerkingen die dan gezien worden zijn voornamelijk in gedrag, onrust en hyperactiviteit. Ik realiseer me terdege dat de bijwerkingen braken en diarree bij de meeste patiënten (die dat al als eerste probleem hadden) niet als bijwerkingen worden gezien maar eerder als mindere werking van de medicatie! Naast het genoemde direct curatieve gebruik gaan wij daarna (zeker bij honden die recidieve hebben gehad) over een lage onderhoudsdosering bestaande uit 1-2x daags +/- 0.100.15 mg/kg (= 1-2x daags 1 tablet

voor een volwassen Duitse Dog). Waarbij de eigenaar bij de eerste tekenen van misselijkheid direct al 1-2 tabletten extra geeft.”

Stimulatie prolactine afgifte

Deze toepassing van metoclopramide is vrij nieuw, desondanks ziet Chris nog meer mogelijkheden. “Wij gebruiken het regelmatig na een keizersnede. Wij zagen bij zowel poezen als teven dat na een keizersnede de melkgift soms traag of niet op gang komt. Aangezien metoclopramide in het CZS een dopamine blokker is en dopamine een remmer van prolactine is, stimuleer je indirect de prolactine afgifte. Meestal geven wij dan metoclopramide 2x daags 0.1-0.3 mg/kg PO gedurende een aantal dagen tot de melkgift goed op gang komt. Hoewel metoclopramide via de melk wordt uitgescheiden (zelf 2x de plasmaconcentratie) hebben we nog geen bijwerkingen bij pups of kittens geconstateerd. Ook bij patiënten met een normale partus met agalaxie geven wij metoclopramide, naast eventuele oxytocine natuurlijk”, besluit Christiaan Zuiderduin. Kijk ook eens op www.dierenartsen.org Christiaan Zuiderduin: “Het ras wat bij ons het meeste voorkomt in de praktijk is de Duitse Dog met 279 ingeschreven doggen.”

augustus 2009 • 11

10-11.indd 11

27-07-2009 09:57:24

De Echografie Casus Ebert Warmerdam

Recidiverende fistel in de huid bij een Newfoundlander

Subcutaan gelegen grasaar in de rechter lies regio met een lengte van circa 12 millimeter.

In deze rubriek deel Specialist Veterinaire Radiologie Ebert Warmerdam (Warmerdam Veterinaire Radiologie te Noordwijkerhout) een interessante casus met u. In deze uitgave een regelmatig voorkomend probleem in dit jaargetijde: een recidiverende fistel in de huid bij een Newfoundlander (MG, 7 jaar) als gevolg van een grasaar.

De grasaar heeft een diameter van bijna 3 millimeter en wordt omgeven door wat onregelmatig gestructureerd ontstekingsweefsel.

De grasaar ligt op ongeveer 8 millimeter diepte (aansluitend kan uitwendig een markeringspunt worden aangebracht).

12 • augustus 2009

12-13.indd 12

27-07-2009 08:44:25



WWWMETACAMNL

8FFS
IFMFNBBM
EF
PVEF
NFU
.FUBDBNˆ
01
.""5
%PTFSJOH


Orale suspensie

IP0329

"EWEGINGSVRIJHEIDINDRUPPELVORM

Productnaam: Metacam®, suspensie voor oraal gebruik. Werkzaam bestanddeel: Per ml 1,5 mg meloxicam in naar honing smakende suspensie. Indicatie: Verlichting van ontsteking en pijn in zowel acute als chronische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Doeldier: Hond. Contra-indicatie: niet gebruiken bij drachtige of melkgevende dieren. Niet voor gebruik bij dieren die lijden aan gastro-intestinale afwijkingen zoals irritatie en bloedingen, verminderde lever, hart en nierfunctie en stollingsstoornissen of dieren waarbij een individuele overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel op hulpstoffen is gebleken. Niet gebruiken bij honden jonger dan 6 weken. Belangrijke waarschuwingen: Behandeling staken als bijwerkingen voorkomen en een dierenarts moeten worden geraadpleegd. Vermijd het gebruik bij gedehydrateerde, hypovolemische of hypotensieve dieren; in deze gevallen is er een potentieel gevaar op nefrotoxiciteit. Product niet geschikt voor toediening aan katten. Bijwerkingen: Typische bijwerkingen van NSAID’s zoals vermindering van eetlust, braken, diarree, occult fecaal bloed, apathie en nierfalen werden af en toe gemeld. Dosering: Aanvangsdosis een éénmalige dosis van 0,2 mg meloxicam per kg lichaamsgewicht op de eerste dag. De dagelijkse behandeling voortzetten met een onderhoudsdosering van 0,1 mg meloxicam per kg lichaamsgewicht, éénmaal per dag. Na waarneming klinisch effect (na ≥ 4 dagen), kan dosis worden aangepast aan de laagste, nog werkzame individuele dosis. Registratienummer: REG NL 9797 Kanalisatiestatus: UDA. Verdere informatie is verkrijgbaar bij: Boehringer Ingelheim bv / Postbus 8037, 1802 KA Alkmaar / Telefoon: 072-5662411 / Fax: 072-5643213 / E-mail: [email protected] / Internet: www.boehringer-ingelheim.nl

12-13.indd 13 15288 hond Adv IP 0329BIBImetacam Metacam.indd 1 A4-prof.indd 1

27-07-2009 07-07-2009 08:55:52 15:45:35 24-07-2009 13:13:19

We maken wat mee bij het NVIC.... Mariëlle Vernooij

Op het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht (NVIC) werken 13 mensen aan de telefoon, in diensten, 24 uur per dag, 7 dagen per week, om vragen van artsen, dierenartsen en apothekers over acute vergiftigingen te beantwoorden. Meestal gaat het daarbij om een inschatting van de ernst van de vergiftiging, welke symptomen er te verwachten zijn en informatie ten aanzien van de behandeling. De informatiemedewerkers zijn van divers pluimage, zo zitten er mensen met een verpleegkundige achtergrond, diverse biologen, een chemicus, en twee dierenartsen. Zij worden ondersteund door wetenschappelijk literatuuronderzoekers en 6 medisch specialisten. Het complete NVIC team bestaat uit 38 mensen. De meeste telefoontjes (zo’n 110 per dag) komen van huisartsen en ziekenhuisartsen, en zo’n 8% van het totaal aantal telefoontjes komt van dierenartsen. We zijn voorzien van een flink aantal veterinair toxicologische handboeken, en in de loop van de jaren zijn er ook veel artikelen over veterinaire intoxicaties verzameld. Bij gebrek aan specifiek veterinaire informatie kunnen we zo nodig de humane gegevens benutten.

Een rode bus en een groen blaadje Om een goede inschatting te maken hebben we natuurlijk ook gegevens van de dierenarts nodig. Zo beginnen we altijd met vragen naar het soort dier, het gewicht van het dier, wat er precies is ingenomen, (of een andere manier van blootstelling bijvoorbeeld via de huid), een merk van het product/middel, eventuele ingrediënten, wanneer het is gebeurd, en wat de symptomen zijn. Het is voor ons niet genoeg om te weten dat het betreffende middel “in een rode bus” zat. Sommige door de wol geverfde medewerkers zijn heel goed in het herkennen van dit soort omschrijvingen, maar meestal lukt dit niet zoals u zult begrijpen. Een huisartsassistente belde eens op om te vragen of het kwaad kon als een kind “een groen blaadje” op had gegeten. Waarop mijn collega heel gevat

Helaas is bij dieren niet altijd bekend hoeveel, wanneer, of wat er is ingenomen.

Even voorstellen... Mijn naam is Mariëlle Vernooij, ik heb gedurende 5 jaar heel Nederland doorkruist en in verschillende praktijken gewerkt, alvorens neer te strijken bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum in Utrecht, waar ik nu twee jaar werk. Het NVIC is onderdeel van het RIVM, het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu. Mijn taak, en die van mijn veterinaire collega Wendy Veling, is deelnemen aan het telefoondienstenrooster, en daarnaast zoveel mogelijk veterinair toxicologische informatie documenteren in onze database. Vanaf deze uitgave zal ik vertellen over opmerkelijke intoxicaties bij dieren waarover we gebeld worden.

antwoordde: “als het sla is, is het geen probleem”. Helaas is bij dieren niet altijd bekend hoeveel, wanneer, of wat er is ingenomen. Honden eten tijdens het wandelen onbekende dingen langs de kant van de weg, katten komen op plaatsen waarvan de eigenaar het bestaan niet weet, en probeer dan maar eens te achterhalen wat er precies ingenomen is. Als we de symptomen weten, proberen we op grond van onze kennis suggesties te doen om wat voor intoxicatie het zou kunnen gaan. Voor sommige middelen is een specifieke behandeling met een antidotum mogelijk dus deze zou je graag identificeren, vaak komt het echter neer op symptomatische behandeling. Gevoelig Aan de andere kant, soms weet de eigenaar wel wat er ingenomen is maar wil dat niet vertellen. Twee honden waren al meer dan een dag erg suf en het was onbekend wat de oorzaak was. Er was een heel scala aan suggesties gepasseerd van onze kant, echter geen

14 • augustus 2009

14-15.indd 14

27-07-2009 08:32:49

van deze middelen was ter beschikking geweest van de honden. Het leek eigenlijk verdacht veel op een cannabisintoxicatie maar de dierenarts wees dit resoluut van de hand, de eigenaar was geen drugsverslaafde!!! Een dag later kwam na heel erg voorzichtig navragen door de dierenarts, toch aan het licht dat er spacecake gebakken was en dat de honden daar inderdaad wel eens iets van te pakken gekregen zouden kunnen hebben. Legaal of niet, het kan blijkbaar gevoelig liggen. En dan de hoeveelheid. Paracelsus zei het al, alles kan giftig zijn, afhankelijk van de dosis. Toen ik net bij het NVIC werkte, kreeg ik thuis ’s avonds laat een telefoontje van mijn buurvrouw (werken bij het NVIC is bijna hetzelfde als in de

praktijk, je bent nooit vrij) over haar pony die Jacobskruiskruid gegeten zou hebben en die dag “hersenverschijnselen” had gehad, rondjes door de wei cirkelde en ging liggen. Ze had haar eigen dierenarts al gebeld, die dacht dat er niets aan te doen was en dat ze maar even af moest wachten. Jacobskruiskruid… er ging onmiddellijk een lampje branden over leverproblemen en encephalopathie en de volgende dag op het NVIC verzamelde ik flink wat informatie over toxicologie en behandeling. Toen ik echter die middag naar de buurvrouw ging om de pony te zien, en haar meer over de prognose te vertellen, liep de pony fris in de wei. En liet de buurvrouw me welgeteld één dor takje kruiskruid zien wat ze uit de wei gehaald had en wat de boosdoener zou moeten zijn…. Hoeveelheid

Paracelsus( 1493-1541) lanceerde het bekende toxicologie principe: Alle Ding sind Gift, und nichts ohn Gift; allein die Dosis macht, daß ein Ding kein Gift ist.

dus. Van één plantje Jacobskruiskruid is niet veel te verwachten, de pony had gewoon een beetje zandkoliek gehad. Worden we nogal eens gebeld over intentionele inname van toxische middelen bij mensen, in het vakjargon T.S. genoemd (tentamen suïcide oftewel suïcidale poging), bij dieren moet hier de eerste melding nog van komen. Gelukkig maar! Hoewel....soms vraag je je wel eens af waaróm een dier iets giftigs opeet. Bij het NVIC achter de telefoon zitten is geen dag hetzelfde, en de toxicologie is een interessant vakgebied. Ik vertel er graag meer over in de volgende uitgaven van In Praktijk en in de ­tussentijd, blijft u vooral bellen naar ons indien u informatie nodig heeft over vergiftigingen.

De meeste telefoontjes (zo’n 110 per dag) komen van huisartsen en ziekenhuisartsen, en zo’n 8% van het totaal aantal telefoontjes komt van dierenartsen.

Ons telefoonnummer is ­030-2748888 of kijk eens op www.vergiftigingen.info

augustus 2009 • 15

14-15.indd 15

27-07-2009 08:32:55

$OORBREEKôDE

g z b g

PIJN

g d d a b i w H v a o i d p

BARRICADE

v ( p o d v w ( ( w a z

"INNENKORTôVERWACHT   

/NONDERBROKENôPIJNCONTROLEôMETôôTABLETôPERôMAAND

IP0326

0lZER!NIMAL(EALTHBVs0OSTBUS !!#APELLEAD)*SSEL WWWPlZERAHNLsINFO PlZERAHCOMs WWWWEKNOWYOUCARENL

14070902_Trocoxil_TeaserAD.indd 1 16-18.indd IP 0326 Pfizer16Trocoxil.indd 1

¥0lZER!NIMAL(EALTHBV #APELLEAD)*SSEL š-ERKNAAM0lZER)NC .9 53!

16-07-2009 15:06:34 27-07-2009 16-07-2009 08:50:07 15:57:32

#1.$


We know you care

5 7 7 H E 5 L SF B E ) 3   

Adverto IP 0327

Pijn en de progressie van osteo-arthritis bij de hond

De afgelopen jaren zijn onze inzichten in gewrichtspijn, en meer specifiek in de mechanismen die de pijn veroorzaken, veranderd. Het is inmiddels duidelijk dat pijn niet alleen een gevolg is van osteoarthritis, maar daarnaast ook een drijvende rol speelt bij de progressie van het ziekte-proces.1 Deze nieuwe inzichten hebben vergaande gevolgen voor de manier waarop we honden met osteo-arthritis behandelen. Het belang van pijnbestrijding blijkt nog groter dan voorheen al duidelijk was. Het voorschrijven van af en toe een kuur met NSAID’s, tijdens de pijnlijke opflikkeringen (“flare-ups”) van de gewrichtsontsteking, is niet de juiste keuze voor een optimaal resultaat op de lange termijn. In plaats daarvan is ononderbroken pijnbestrijding met een NSAID veel zinvoller.

Sensibilisatie Onderzoek heeft aangetoond dat gedeeltes van door pijnprikkels gevolgde neurologische paden (pijnpaden) kunnen veranderen in reactie op die pijnprikkels. Pijnreceptoren worden bijgesteld in reactie op pijnlijke prikkels en worden zo gevoeliger voor daarop volgende pijn. Als gevolg daarvan worden voorheen niet-pijnlijke prikkels, zoals een aanraking, nu wel geïnterpreteerd als pijnlijk. Sensibilisatie voor pijn (“wind-up”) kan ook leiden tot overgevoeligheid voor pijn (hyperalgesie) als de pijndrempel voor schadelijke prikkels wordt verlaagd, zodat milde tot matige pijn wordt ervaren als meer intense pijn. Deze veranderingen treden op in zowel het perifere als het centrale pijnpad.2,3

PIJN

Bij de centrale pijnpaden veranderen herhaaldelijke pijnprikkels de manier waarop pijn wordt verwerkt. Deze zogenoemde “centrale sensibilisatie” verhoogt de intensiteit van de pijn die ervaren wordt na pijnlijke prikkels. Dit fenomeen is erg belangrijk, omdat de geïnduceerde veranderingen anatomisch zijn en langdurig aanwezig blijven. Zodra centrale sensibilisatie is opgetreden is pijn zelfs met krachtige analgetica moeilijk te controleren, daarom is preventie essentieel bij de aanpak hiervan. Pijn als gevolg van osteo-arthritis is schadelijk op verschillende manieren: ● Er ontstaat een vicieuze cirkel omdat herhaaldelijke blootstelling aan pijn leidt tot centrale sensibilisatie, met als gevolg nog ergere pijn die moeilijk te bestrijden is, met steeds verdergaande centrale sensibilisatie. ● Honden met osteo-arthritis zijn onwillig om te bewegen. Door de verminderde activiteit neemt hun spierkracht af, wat vervolgens weer bijdraagt aan de progressie van osteo-arthritis omdat het gewricht zo nog onstabieler, en dus pijnlijker, wordt.4 ● Centrale sensibilisatie kan gewrichtsontsteking verergeren.5 Van ontstekingsmediatoren zoals PGE2 is aangetoond dat zij bijdragen aan de degeneratie van het kraakbeen.6

De rol van behandeling met NSAID’s Het is aangetoond dat COX-2 enzymen een rol spelen bij de ontwikkeling van centrale sensibilisatie7, en inhibitie van deze enzymen door NSAID’s kan die ontwikkeling voorkomen. Uit modellen voor arthritis is gebleken dat behandeling van centrale sensibilisatie de gewrichtsontsteking vermindert.8 Als de dagelijkse toediening van NSAID’s wordt onderbroken, ontstaat het risico dat honden pijn ervaren

Belasting

Obesitas

ONTSTEKING

  

Kraakbeenafbraak

#1.$


Inactiviteit

Spierverlies Gewrichtsinstabiliteit

De negatieve spiraal van pijnsensibilisatie

15:06:34 15:57:32

“DE NEGATIEVE SPIRAAL” centrale sensibilisatie

waardoor de pijnpaden gestimuleerd worden, met centrale sensibilisatie tot gevolg. De boodschap is duidelijk: als pijn kan worden voorkomen door ononderbroken pijnstilling worden de pijnpaden niet gesensibiliseerd en zal centrale sensibilisatie niet optreden.

Een andere aanpak van pijn – klinisch bewijs ter ondersteuning van deze theorie Binnenkort wordt een artikel gepubliceerd met een overzicht van alle gepubliceerde onderzoeken over ononderbroken lange-termijn NSAID-behandeling (dagelijkse dosis gedurende 28 dagen of langer) bij honden met osteo-arthritis. Uit dit overzichtsartikel blijkt dat langdurige, ononderbroken therapie met NSAID’s duidelijk voordelen biedt ten opzichte van korte-termijn behandeling, zonder dat het aantal bijwerkingen toeneemt.10

Nemen eigenaren hun verantwoordelijkheid? Door een ononderbroken behandeling met NSAID’s kunnen eigenaren er zeker van zijn dat hun dier vrij is van pijn en ontsteking ten gevolge van osteo-arthritis. Dit leidt tot beter functioneren van het gewricht en een toegenomen mobiliteit van het dier, en mogelijk tot een vertraging van de progressie van het ziekteproces. Een dergelijke behandeling vraagt echter meer toewijding van de eigenaar. Dagelijks een middel moeten toedienen is lastig en kan op bepaalde momenten de therapietrouw verminderen. Een mogelijke oplossing hiervoor kan liggen in het gebruik van een nieuw, langwerkend NSAID.

Trocoxil®

Het eerste en enige NSAID dat eenmaal per maand kan worden toegediend. Trocoxil® (mavacoxib) is een nieuwe, innovatieve COX-2 inhibitor (COXIB) die bij uitstek geschikt is voor ononderbroken behandeling van pijn en ontsteking, geassocieerd met canine osteo-arthritis. Na toedienen van de tweede dosis (twee weken na de eerste dosis) wordt Trocoxil® eenmaal per maand toegediend in de vorm van smakelijke kauwtabletten. Een onderzoek onder honden met osteo-arthritis toonde aan dat opeenvolgende maandelijkse toediening van Trocoxil® leidt tot continue verbetering.11 In klinische veldstudies waren de bijwerkingen tijdens het gebruik van Trocoxil® identiek qua type, frequentie en duur aan de bijwerkingen die gezien werden bij dagelijkse toediening van carprofen. 11

5SPDPYJMÑ
XFSL[BNF
TUPG
NBWBDPYJC
t
&6
3&(
/-

6%"
t
%JFSHFOFFTNJEEFM
LBVXUBCMFUUFO




FO

NH
t
%PFMEJFS
IPOE
t
*OEJDBUJFT
CFIBOEFMJOH
WBO
QJKO
FO
POUTUFLJOH
HFBTTPDJFFSE
NFU
EFHFOFSBUJFWF
HFXSJDIUTBBOEPFOJOHFO
CJK
IPOEFO
XBBSCJK
DPOUJOVF
CFIBOEFMJOH
WBO
MBOHFS
EBO

NBBOE
HF¿OEJDFFSE
JT
t
5PFEJFOJOHTXJK[F
FO
EPTFSJOH
%*5
*4
(&&/
/4"*%
7003
%"(&-*+,4&
50&%*&/*/(
%F
EPTFSJOH
JT

NH
NBWBDPYJC
QFS
LH
MJDIBBNTHFXJDIU
UF
HFWFO
EJSFDU
WÂÂS
PG
UJKEFOT
EF
IPPGENBBMUJKE
WBO
EF
IPOE
&S
EJFOU
WPPS
HF[PSHE
UF
XPSEFO
EBU
EF
UBCMFU
JOHFOPNFO
XPSEU
%F
CFIBOEFMJOH
EJFOU

EBHFO
MBUFS
IFSIBBME
UF
XPSEFO
FO
WFSWPMHFOT
JT
IFU
EPTFSJOHTJOUFSWBM
/
.""/%
&FO
CFIBOEFMJOHTDZDMVT
WBO

PQFFOWPMHFOEF
EPTFT
 
NBBOE
NBH
OJFU
PWFSTDISFEFO
XPSEFO
7PPS
PSBBM
HFCSVJL
t
$POUSBJOEJDBUJFT
OJFU
HFCSVJLFO
CJK
IPOEFO
KPOHFS
EBO

NBBOEFO
FOPG
NFU
FFO
MJDIBBNTHFXJDIU
WBO
NJOEFS
EBO

LH
CJK
IPOEFO
EJF
MJKEFO
BBO
HBTUSPJOUFTUJOBMF
BBOEPFOJOHFO
JODMVTJFG
VMDFSBUJF
FO
CMPFEJOHFO
XBOOFFS
FS
BBOXJK[JOHFO
[JKO
WPPS
CMPFEBGXJKLJOHFO
JO
HFWBM
WBO
IBSUJOTVGmDJ»OUJF
JO
HFWBM
WBO
WFSNJOEFSEF
OJFS
PG
MFWFSGVODUJF
CJK
ESBDIUJHF
EJFSFO
GPLEJFSFO
PG
MBDUFSFOEF
EJFSFO
JO
HFWBM
WBO
PWFSHFWPFMJHIFJE
WPPS
IFU
XFSL[BNF
CFTUBOEEFFM
PG
FFO
WBO
EF
IVMQTUPGGFO
JO
HFWBM
WBO
FFO
CFLFOEF
PWFSHFWPFMJHIFJE
WPPS
TVMGPOBNJEFT
FO
OJFU
UFHFMJKL
HFCSVJLFO
NFU
HMVDPDPSUJDP¿EFO
PG
BOEFSF
/4"*%T
t
#JK[POEFSF
WPPS[PSHFO
HFFO
BOEFSF
/4"*%T
UFHFMJKLFSUJKE
UPFEJFOFO
PG
CJOOFO

NBBOE
OB
EF
MBBUTUF
UPFEJFOJOH
WBO
5SPDPYJM
.BWBDPYJC
WFSUPPOU
FFO
WFSMFOHEF
QMBTNB
IBMGXBBSEF
UJKE
UPU


EBHFO
EPPS
EF
MBHF
VJUTDIFJEJOHTTOFMIFJE
#FIBOEFMJOH
WBO
EJFSFO
EJF
WFSMFOHEF
CMPPUTUFMMJOH
BBO
/4"*%T
OJFU
[PVEFO
LVOOFO
WFSESBHFO
EJFOU
UF
XPSEFO
WFSNFEFO
&FO
NBYJNVN
EVVS
WBO
 
NBBOEFO
POBGHFCSPLFO
UIFSBQJF
XPSEU
BBOCFWPMFO
PN
EF
QMBTNBTQJFHFMT
WBO
NBWBDPYJC
CJK
EJFSFO
NFU
WFSNJOEFSEF
VJUTDIFJEJOH
UF
DPOUSPMFSFO
%JFSFO
EJFOFO
FFO
HSPOEJH
LMJOJTDI
POEFS[PFL
UF
POEFSHBBO
WPPSEBU
CFHPOOFO
XPSEU
NFU
5SPDPYJM
%JFSFO
NFU
WFSTDIJKOTFMFO
WBO
FFO
WFSNJOEFSEF
OJFS
PG
MFWFSGVODUJF
PG
NFU
WFSTDIJKOTFMFO
WBO
FFO
FFO
FOUFSPQBUIJF
NFU
FJXJU
PG
CMPFEWFSMJFT
[JKO
OJFU
HFTDIJLU
WPPS
CFIBOEFMJOH
)FU
XPSEU
BBOCFWPMFO
PN
IFU
LMJOJTDI
POEFS[PFL
FFO
NBBOE
OB
EF
BBOWBOH
WBO
EF
CFIBOEFMJOH
UF
IFSIBMFO
FO
WÂÂS
EF
UPFEJFOJOH
WBO
EF
EFSEF
EPTJT
.BWBDPYJC
XPSEU
WJB
EF
HBM
VJUHFTDIFJEFO
FO
CJK
IPOEFO
NFU
MFWFSBBOEPFOJOHFO
LBO
EF
VJUTDIFJEJOH
WFSNJOEFSE
[JKO
7FSNJKE
HFCSVJL
CJK
HFEFIZESFFSEF
PG
IZQPWPMBFNJTDIF
EJFSFO
PG
CJK
EJFSFO
NFU
IZQPUFOTJF
XFHFOT
SJTJDP
PQ
WFSIPPHEF
SFOBMF
UPYJDJUFJU
(FMJKLUJKEJHF
UPFEJFOJOH
NFU
QPUFOUJ»MF
OFGSPUPYJTDIF
NFEJDJKOFO
EJFOU
UF
XPSEFO
WFSNFEFO
;PSH
WPPS
FFO
KVJTUF
IZESBUJF
FO
IFNPEZOBNJTDIF
TUBUVT
BMT
EJFSFO
BOFTUIFTJF
FOPG
DIJSVSHJTDIF
QSPDFEVSF
POEFSHBBO
FO
CJK
BBOEPFOJOHFO
EJF
LVOOFO
SFTVMUFSFO
JO
EFIZESBUJF
PG
WFSTUPPSEF
IFNPEZOBNJTDIF
TUBUVT
)FU
IPPGEEPFM
WBO
EF
JOUFSWFOUJF
JT
PN
EF
OJFSQFSGVTJF
UF
POEFSIPVEFO
t
#FXBSFO
HFFO
TQFDJBMF
WPPS[PSHFO
#FXBSFO
JO
EF
PPSTQSPOLFMJKLF
WFSQBLLJOH
t
#JKXFSLJOHFO
CJKXFSLJOHFO
WBO
/4"*%T
[PBMT
WFSMJFT
WBO
FFUMVTU
EJBSSFF
CSBLFO
BQBUIJF
FO
EFHSBEBUJF
WBO
SFOBMF
CJPDIFNJTDIF
QBSBNFUFST
FO
WFSNJOEFSEF
OJFSGVODUJF
[JKO
BG
FO
UPF
HFSBQQPSUFFSE
*O
[FME[BNF
HFWBMMFO
LVOOFO
EF[F
GBUBBM
[JKO
"MT
[JDI
FFO
CJKXFSLJOH
WPPSEPFU
EJFOFO
FS
WFSEFS
HFFO
UBCMFUUFO
UPFHFEJFOE
UF
XPSEFO
FO
NPFU
FFO
BMHFNFOF
POEFSTUFVOFOEF
UIFSBQJF
JOHFTUFME
XPSEFO
[PBMT
UPFHFQBTU
CJK
LMJOJTDIF
PWFSEPTFSJOH
NFU
/4"*%T
FO
NFU
TQFDJBMF
BBOEBDIU
WPPS
IFU
POEFSIPVEFO
WBO
EF
IFNPEZOBNJTDIF
TUBUVT
%JFSFOBSUTFO
EJFOFO
[JDI
CFXVTU
UF
[JKO
EBU
LMJOJTDIF
TZNQUPNFO
[JDI
XFFS
WPPSU
LVOOFO
[FUUFO
[PESB
POEFSTUFVOFOEF
UIFSBQJF
[PBMT
NBBHCFTDIFSNFOEF
QSPEVDUFO
HFTUPQU
XPSEU
t
7FSEFSF
JOGPSNBUJF
[JF
CJKTMVJUFS
PG
OFFN
DPOUBDU
PQ
NFU
1m[FS
"OJNBM
)FBMUI
FNBJM
TFDSFUBSJBBUBIH!Qm[FSDPN

3FGFSFOUJFT

'JPSFOUJOP
1.
FU
BM
"SUISJUJT
3IFVN

  


)FMMZFS
1
FU
BM
+
"N
"OJN
)PTQ
"TTPD

  


4DIBJCMF
)(
FU
BM
"EW
%SVH
%FMJW
3FW

  
 
)FS[PH
8
FU
BM
+
#JPNFDI


4VQQM
 
4

4MVLB
,"
FU
BM
"OO
3IFVN
%JT

  


)BSEZ
..
FU
BM
"SUISJUJT
3IFVN

   

4BNBE
5"
FU
BM
/BUVSF

  


7FJHB
"1
FU
BM
-JGF
4DJ

  


4MVLB
,"
FU
BM
1BJO

  


*OOFT
+
FU
BM
7FU
3FDPSE
JO
QSFTT 

1BZOF+PIOTPO
FU
BM
#4"7"
BCTUSBDU


Advertorial_Trocoxil_NL.indd 1 16-18.indd IP 0327 Pfizer17Trocoxil Advertorial.indd 1

IP0327

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat de gangbare aanpak van osteo-arthritis aangepast zou moeten worden als we onze huisdieren de best mogelijke vooruitzichten willen blijven garanderen.

16-07-2009 13:06:49 27-07-2009 16-07-2009 08:50:13 15:58:57

10 oktober 2009 Symposium ging? Programma: ktijk in bewe ra p n ij m ik Hoe houd ndernemen! Succesvol o Jaap Bron. INSCHRIJ liniek, thogenese, k a p t; a k VEN n e d bij hon tel.: 0521deling. n a h e b Demodicose 3 , k 8 e 3 ti fax: 0521- 659 che diagnos microscopis 382989 mail: info q. rc le c e D n @ a J d etweedeli Prof. jn.nl t; m o o tr s p o t n a rkeerde k Als het de ve wat nu? Een hartruis erink. Dr. Niek Beij atie bij oomt; reanim tr s r e e m t ie Als het n IS collaps. LNAME circulatoire E E . D k ij d E n D uwe R Drs. Hans Nie TIS VOO A ; d R rd a G a w r e TSEN en daald rste klap is e ERENAR TEN. e I e D e D ; n re STEN Open fractu tie. N ASSI a is E il b ta s n e Opvang uernig. Drs. Silvia Ja ssingen rapie; Toepa e th ls a ld e tv n. Het magnee agneetvelde m n e it e it ic van electr an. Sylvia Havem ment; stisch instru o n g ia d ls a tveld Het magnee ties. en en indica g in s s a p e to MRI, ulders. Drs. Hans M

10 jaar de ’Tweede Lijn’ IP0324

IP 0324 Tweede Lijn.indd 1 16-18.indd 18

15-07-2009 08:34:16 27-07-2009 08:56:37

Otitis externa Chris Polanen - Dierenarts

Identificeer de primaire oorzaak en behandel deze

Richard Harvey en Tim Nuttal, welbekende Britse dermatologen met een speciale interesse in oorproblemen, gaven lezingen over dit onderwerp tijdens het BSAVA Congress 2009 in Birmingham. ’Identificeer de primaire oorzaak van de otitis en behandel deze’ stelt Richard Harvey. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan geeft Harvey zelf toe. Behalve primaire factoren maakt Harvey een onderscheid tussen predisponerende factoren en factoren die de infectie onderhouden.

• Poliepen • Neoplasie Deze worden meestal in een laat stadium aangeboden. Biopsie is nodig om het onderscheid te maken tussen neoplasie en bijvoorbeeld een granuloom.

Voorbeelden van veel voorkomende primaire factoren: • Oormijt Veroorzaakt door lokale overgevoeligheidsreactie een otitis externa die met veel jeuk gepaard gaat. De ernst van de otitis is niet evenredig met het aantal mijten. • Corpora aliena Het meest voorkomend is de grasaar, die een peracute otitis veroorzaakt met veel pijn. Algehele anesthesie is nodig voor onderzoek en verwijderen. In 20 % van de gevallen warbij een corpus alienum in de gehoorgang zit, is het trommelvlies niet intact meer. • Ophopingen van haren en cerumen. In een studie bleken deze verantwoordelijk voor 12 % van de otitis externa gevallen bij 120 dieren.

Deze veroorzaken op zichzelf geen otitis externa, maar kunnen verande-

Predisponerende factoren.

ringen in het milieu in het oor veroorzaken die een proces op gang brengen dat eindigt in een otitis. Voorbeelden: • Atopie is waarschijnlijk de meest voorkomende. De ontsteking in de gehoorgang gaat gepaard met een toename van de vochtigheid die predisponeert voor Gram positieve infecties en Malassezia overgroei. • Hangende oorschelpen

De ernst van de otitis is niet evenredig met het aantal mijten.

augustus 2009 • 19

19-21.indd 19

27-07-2009 08:31:25

• oplossen van cerumen en debris • reinigen en drogen gehoorgang • bacteriën doden • Malassezia bestrijden.

Chirurgie is geïndiceerd bij tumoren, poliepen en irreversibele stenose.

• Veel haargroei in de gehoorgang • Nauwe gehoorgang(Shar –Pei) • Veel klier- en zacht weefsel in de gehoorgang (Cocker Spaniel en Labrador Retriever) • Endocriene afwijkingen. • Defecten in de keratinisatie van de huid (Cocker spaniel) • Regelmatig zwemmen. • Trimmen en plukken van de oren.

Factoren die een otitis externa onderhouden

• Het cerumen wordt waterig in plaats van lipide en de PH gaat omhoog. Daardoor krijgen Gram negatieve bacteriën meer kans. • Het epitheel van de gehoorgang wordt hyperplastisch en bij voort­ durende ontsteking treedt fibrosering op. De gehoorgang wordt nauwer en vochtiger en raakt nog makkelijker ontstoken.

Therapie otitis externa

Tim Nuttal gaf nuttige tips over de verschillende aspecten van de therapie.

Oren reinigen

Het reinigen van oren is een belangrijk hulpmiddel bij de behandeling. Purulent materiaal en debris beschermt micro organismen en kan sommige antibiotica inactiveren. Bij een milde otitis externa kan de gehoorgang

gevuld worden met een oorcleaner en een à twee minuten gemasseerd worden om cerumen/purulent materiaal te verwijderen. Bij erg vastzittend materiaal, zoals grote cerumenproppen moet de oorcleaner 15-20 minuten blijven zitten. Bij pijnlijke oren is sedatie of algehele anesthesie nodig. Bij stenose van de gehoorgang kunnen topicale of systemische corticosteroïden toegediend worden gedurende twee tot drie weken. Oren spoelen met een ballon is effectief en kan ook bij niet gesedeerde dieren. Belangrijke aandachtspunten bij het spoelen: • Als de tuit van de ballon de gehoorgang geheel afsluit, wordt de druk te hoog en kan ruptuur van het trommelvlies optreden. • Flink spoelen irriteert het oor. Topicale corticosteroïden daarna zijn nuttig om infectie te voorkomen. Bij een otitis is er altijd eerst ontsteking en dan infectie!

Oorcleaners

Contaminatie van grote flessen oorcleaners komt vaak voor door aspiratie na het knijpen in de fles. Adviseer dus producten in kleine verpakkingen of in een pompje. Oorcleaners hebben verschillende ­functies:

Er is een grote variatie in antimicrobiële activiteit. Deze is afhankelijk van de volgende ingrediënten: • Parachlorometaxylenol(PCMX) is effectief tegen Staph. Intermedius, Pseudomonas, Proteus en Malassezia. • Triz EDTA is effectief tegen Pseudomonas. Gecombineerd met benzyl alcohol is de effectiviteit groter en tegen meerdere bacteriën. • 0.15 % Chloorhexidine+triz EDTA is effectief tegen Pseudomonas en Malassezia. • 2-2.5% Azijnzuur is vooral effectief tegen Pseudomonas, maar kan erg irriterend zijn als er ulceraties zijn in de gehoogang. • Monosacchariden reduceren de aanhechting van Malassezia en Pseudomonas aan canine keratocyten.

Topicale antimicrobiële therapie

• Polymixine B en miconazol werken synergistisch tegen Staphylococcen en Pseudomonas. • Polymixine B is ototoxisch , dus alleen bij intact trommelvlies gebruiken. • Fluoroquinolonen zijn effectief tegen Gram positieve bacteriën en Gram negatieve(ook Pseudomonas)Ook zijn ze veilig bij een ruptuur van het rommelvlies. • Gentamicine is over het algemeen effectief tegen Pseudomonas. ­Ototoxisch, dus alleen gebruiken bij intact trommelvlies. Bacterieel onderzoek is in geval van otitis externa minder nuttig, aangezien er over het algemeen een topicale behandeling ingesteld wordt. Gevoeligheidstesten gaan namelijk uit van gevoeligheid bij systemische behandeling. Bij een topicale behandeling is de concentratie antibioticum 100 tot 1.000 maal groter. Ook bij een bacterie die in de gevoeligheidstest resistent is, kan een behandeling met het betreffende antibioticum succesvol zijn. Cytologie en de klinische respons zijn

20 • augustus 2009

19-21.indd 20

27-07-2009 08:31:41

betrouwbaarder dan gevoeligheids­ testen. Antibiotica die off label topicaal gebruikt kunnen worden tegen multi resistente Pseudomonas zijn: • Enrofloxacin 22.7 mg/ml • Marbofloxacin 20 mg/ml • Ceftazidime 100mg/ml Dien 0,15 tot 0,3 ml tot in het oor twee maal daags. TrizEDTA 15-20 minuten voor toe­ diening van antibiotica potentieert het effect.

Topical anti inflammatoire therapie

Het verminderen van zwelling, jeuk en exudatie is een belangrijk onderdeel van de therapie en een onderhouds­ therapie kan nodig zijn, bijvoorbeeld bij een atopische patiënt. Topicale ­corticosteroïden zijn effectief, maar bij langdurig gebruik kan systemische absorptie hyperadrenocorticisme tot gevolg hebben.

Producten die de volgende stoffen bevatten zijn effectief: • 1% prednisolon, 1 % hydrocortison, 0,1 % betamethason • 0,0584 % hydrocortison aceponaat (Cortavance) kan gesprayd worden op de oorschelp, maar ook in de gehoorgang aangebracht worden (off label). Nuttal adviseert een oplossing van een antibioticum, triz EDTA en 0,2 % dexamethason (injectievloeistof).

Systemische anti inflammatoire therapie

Prednisolon (1-2 mg/kg oraal 2x daags) kan gegeven worden om ernsti­ ge ontsteking, zwelling en hyperplasie te verminderen. Voor dit doel kan ook cyclosporine (5mg/kg oraal 1x daags) gegeven worden. Bij erg pijnlijke oren kan ook Tramadol aan de anti inflam­ matoire therapie toegevoegd worden.

Systemische antimicrobiële therapie

t­herapie niet mogelijk is of als er ook sprake is van een otitis media. Bacteri­ eel onderzoek en een gevoeligheidstest zijn in dit geval wel nuttig.

Chirurgie

Chirurgie is geïndiceerd bij tumoren, poliepen en irreversibele stenose. Bij oren in het eindstadium van ­chronische otitis externa wordt door­ gaans een totale ablatio en een laterale bulla resectie uitgevoerd.

Samenvattend

Reinig de oren, elimineer de infectie en probeer chronische veranderingen terug te draaien. Veel voorkomende oorzaken van falen van de behandeling: • niet lang genoeg behandelen • inadequate reiniging • niet identificeren en behandelen ­primaire oorzaak otitis /chronische veranderingen • niet identificeren en behandelen van een aanwezige otitis media

Deze zijn geïndiceerd als topicale

The Human Touch of technology

Spotchem EZ klinische chemie Spotchem EL electrolyten Ex igo / Medonic hematologie Kwaliteitsbewaking Interne en externe QC Ovucheck Premate/Plasma progesteron E.R.D. Healthscreen nierfalen Aution Micro urinediagnostiek PocketChem BA ammoniak Glucocard glucose Lactate Pro lactaat I-Stat bloedgassen Animana veterinaire software Aniwell klinische voeding

V HL DNA diagnostiek

De Haak 8, 5555 XK VALKENSWAARD tel. 040 - 208 20 00, fax 040 - 204 21 84

www.menarinidiagnostics.nl e-mail [email protected] IP0305

augustus 2009 • 21

19-21.indd 21

27-07-2009 11:33:38

Otitis Media Chris Polanen - Dierenarts

Lastig vast te stellen, maar meer voorkomend dan gedacht

Lynette Cole, (DVM MS DipACVD, Ohio State University, College of Veterinary medicine, Columbus,Ohio, USA) een autoriteit op het gebied van de otitis media gaf tijdens het BSAVA –congres dat eerder dit jaar in Birmingham UK heeft plaatsgevonden, een lezing over deze aandoening. Otitis media ontstaat meestal als gevolg van een otitis externa via een geruptureerd trommelvlies. Minder vaak voorkomende routes zijn via de buis van Eustachius of hematogeen. De otitis media is een belangrijke oorzaak van recidiverende otitis externa. Uit onderzoek blijkt dat van de honden met een acute otitis externa 16 % ook een otitis media heeft. Van de honden met een chronische recidiverende otitis externa heeft 50 tot 89 % ook een otitis media. In een studie bleek dat van de 89 % van de honden met een recidiverende otitis externa die ook een otitis media hadden, het trommelvlies in 73 % van de gevallen intact was. Een intact trommelvlies sluit een otitis media dus niet uit en dit maakt de diagnose nog lastiger.

• Kop scheef houden, omvallen naar een kant.

sche symptomen en jeuk aan het oor zonder otitis externa.

Niet infectieuze oorzaken van otitis media zijn: • een open gehemelte • tumoren of poliepen. • trauma • corpora aliena

Om de diagnose otitis media te stellen wordt geprobeerd het trommelvlies zichtbaar te maken. Dit kan op de volgende manieren: • met een otoscoop • met een rigide endoscoop bij een patiënt onder narcose. • met behulp van video otoscopie. Met behulp van een zogenaamde otoendoscoop en een lichtbron wordt

Bij de Cavalier King Charles is een primaire secretoire otitis media bekend. De symptomen zijn: pijn, neurologi-

De klinische symptomen van otitis media zijn: • symptomen van een otitis externa • paralyse van de Nervus Fascialis: hangend oor/lip, kwijlen, afwezige ooglidreflex, Keratitis Sicca. • Horner Syndroom De klinische symptomen van een otitis interna zijn: • horizontale nystagnus • Asymmetrische ataxie

In een studie bleek dat van de 89 % van de honden met een recidiverende otitis externa die ook een otitis media hadden, het trommelvlies in 73 % van de gevallen intact was.

22 • augustus 2009

22-23.indd 22

27-07-2009 08:45:39

het trommelvlies zichtbaar gemaakt op een monitor. Door verlichting en vergroting is het makkelijker om het trommelvlies te beoordelen. Met andere methoden kan indirect geprobeerd worden een niet intact trommelvies of de veranderingen tgv een otitis media zichtbaar te maken: • Röntgenfoto’s van de Bulla tympanica en het temporale bot. Als de Bullae verdikt zijn, er lysis is of verhoogde opaciteit is, dit suggestief voor een otitis media. Ook sclerose en proliferatie van het temporal bot wijzen hierop. Veranderingen rond de gehoorgang zoals calcificatie en stenose zijn ook belangrijk met betrekking tot de prognose. Hoe meer veranderingen hoe groter dat kans dat chirurgie nodig zal zijn. • Röntgen contrast. Contrast medium inbrengen in de gehoorgang van een hond onder narcose is een mogelijkheid om een ruptuur van het trommelvlies vast te stellen. Er zijn echter zowel vals negatieven als vals positieven met deze methode. • Een CT scan is een iets gevoeligere methode dan röntgenfoto’s om een otits media vast te stellen. • Pneumotoscopy en audiometrie zijn meer gespecialiseerde methoden waarbij gebruik gemaakt wordt van respectievelijk lucht of geluid om de beweeglijkheid van het trommelvlies vast te stellen. • Echografie. Er zijn studies gaande naar de mogelijkheid om met echografie vocht in het middenoor vast te stellen. Bij alle bovenstaande technieken geldt dat ook bij een afwezigheid van afwijkingen een otitis media niet uitgesloten is. Het trommelvlies moet dus toch nog bekeken worden.

Het trommelvlies zichtbaar maken in de praktijk

Het is erg belangrijk dat de oren schoon zijn. In sommige gevallen zal het voldoende zijn om de eigenaar gedurende een paar dagen, dagelijks een oorcleaner te laten gebruiken. Het is nuttig om het gebruik hiervan altijd in de praktijk te demonstreren.

Mogelijke complicaties van het spoelen als er een ruptuur is in het trommelvlies of van een myringotomy zijn: het syndroom van Horner, paralyse van de Nervus Fascialis, vestibulaire aandoeningen en doofheid. Eigenaren dienen hiervan van te voren op de hoogte gesteld te worden.

Bij oren die dichtzitten door hypertrofie en/of sclerose van de gehoorgang is het verstandig om eerst twee tot drie weken te behandelen met preparaten die corticosteroïden bevatten. Bij sommige patiënten zal het ondanks bovengenoemde methoden nodig zijn de oren onder narcose te spoelen. Is het dier eenmaal onder narcose kan een oorcleaner ingebracht worden. Deze moet tien minuten inwerken om het cerumen goed op te lossen. Aangezien sommige oorcleaners ototoxische stoffen bevatten, kunnen deze beter niet gebruikt worden als er een mogelijke ruptuur van het trommelvlies is. Daarna spoelen met warme, steriele fysiologische zoutoplossing. Dit kan het beste gedaan worden door een 8Fr urine katheter door de otoscoop in te brengen. Als het oor schoon is kan het trommelvlies met de otoscoop geëvalueerd worden. Is het trommelvlies niet intact moet er cytologisch en bacterieel onderzoek gedaan worden. Hiervoor wordt een steriele otoscoop conus op de otoscoop gezet en een steriele swab in het middenoor gebracht. Deze wordt voor bacterieel onderzoek gebruikt. Een tweede swab wordt gebruikt voor cytologisch onderzoek. Is het trommelvlies intact, maar ziet het abnormaal uit of is er een sterke verdenking van otitis externa dient er een myringotomy uitgevoerd te worden, een incisie in het trommelvlies.

Een myringotomy dient bij voorkeur uitgevoerd te worden in het caudoventrale kwadrant van het trommelvlies. Dit is zonder video otoscoop moeilijk. Hierna dienen de swabs voor bacterieel onderzoek en cytology in het middenoor gebracht te worden zoals beschreven. Het trommelvlies heelt na 21 tot 35 dagen. Mogelijke complicaties van het spoelen als er een ruptuur is in het trommelvlies of van een myringotomy zijn: het syndroom van Horner, paralyse van de Nervus Fascialis, vestibulaire aandoeningen en doofheid. Eigenaren dienen hiervan van te voren op de hoogte gesteld te worden.

Therapie otitis media

• De therapie dient indien mogelijk ingesteld te worden op basis van een antibiogram. • De meest voorkomende bacteriën zijn Staphylococcus Intermedius en Pseudomonas. • Antibiotica dienen zowel topicaal als systemisch toegediend te worden. Gentamycine en polymyxine B zijn ototoxisch. Enrofloxacin, marbofloxacin, ceftazidime en zilver sulfadiazine zijn veilig in het midden oor. • Topicale corticosteroïden zijn meestal nodig. • Is er onvoldoende respons dan is een totale ablatio en een bulla osteotomie geïndiceerd.

augustus 2009 • 23

22-23.indd 23

27-07-2009 08:45:47

Een case op zich Ruis op de lijn

Een congenitale hartaandoening bij een pup Dr. Niek Beijerink – Dierenarts, Specialist in Opleiding Cardiologie Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren, Utrecht

Bij de 3 maanden oude en 4.0 kg wegende vrouwelijk intacte Shetland Sheepdog “Shelly” (afbeelding 1) werd door de dierenarts een luide souffle (zowel op linker als rechter borstwand) gehoord. Deze was tijdens een eerder onderzoek ook waargenomen, maar omdat de souffle persisteerde en er een congenitale hartafwijking vermoed werd, besloot de dierenarts Shelly te verwijzen. Volgens de eigenaar had de hond geen duidelijke klinische klachten, al leek het erop dat de hond na inspanning wat sneller moe was. Benauwdheid en/ of hoesten waren niet gezien. Er was geen informatie beschikbaar over nestgenoten van Shelly.

de systole in vergelijking met de diastole. Deze bevindingen maakt de diagnose persisterende ductus arteriosus zeer waarschijnlijk. Om andere (eventueel gelijkertijd optredende) hartafwijkingen uit te sluiten, werd besloten een echocardiogram te maken.”

Poliklinisch lichamelijk onderzoek:

Echocardiogram:

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek werd een steile pols van 96 slagen per minuut gevonden. De overige bevindingen van het algemeen lichamelijk onderzoek waren niet afwijkend. Het onderzoek van het veneuze systeem was niet afwijkend, terwijl er bij palpatie van het hart een fremitus onder de linker oksel gevoeld werd. Ter plaatse werd een continue souffle met een intensiteit van 5 uit 6 geausculteerd. De intensiteit was luider tijdens

Bij de hond in rechter zijligging werd eerst een lange-as-doorsnede van het hart gemaakt, waarbij opviel dat er sprake was van een excentrische hypertrofie van de linker harthelft (het ventriculaire septum puilde uit naar rechts, het linker atrium leek veel forser dan de aorta, normale tot afgenomen wanddikte van het linker ventrikel), een geringe mitralis-insufficiëntie werd hierbij ook gezien. Bij de korte-as doorsneden werden vervolgens metingen gedaan aan het linker

1

De 3 maanden oude en 4.0 kg wegende vrouwelijk intacte Shetland Sheepdog “Shelly”

Dr. Niek Beijerink haalde zijn diploma diergeneeskunde in 2005 aan de Faculteit Diergeneeskunde van Utrecht. Aan diezelfde universiteit promoveerde hij in 2007 en werkt hij op dit moment als specialist in opleiding cardiologie voor gezelschapsdieren.

ventrikel, het linker atrium, en de aorta, waarbij de excentrische hypertrofie bevestigd werd: linker ventrikel lumen diameter zowel in diastole (LVIDd) als systole (LVIDs) vergroot, linker atriumaorta –ratio (LA/Ao) vergroot. Bij de korte-as doorsnede van de hartebasis werd in de verwijde A. pulmonalis een continue retrograde turbulente stroom vanuit de afsplitsing van de ductus arteriosus gezien, welke passend was bij een patente ductus arteriosus Botalli (PDAB) met links-rechts-shunting (afbeelding 2a en 2b). Andere congenitale defecten (o.a. aorta-stenose, pulmonaal-stenose, atrium-septum-defect, ventrikel-septum-defect) werden hiernaast uitgesloten. Tenslotte werd de doorsnede van de A. femoralis bepaald, welke groot genoeg bleek te zijn voor een introductiekatheter ten behoeve van een eventuele transkatheterisatiesluiting van de PDAB.

Achtergrondinformatie: Patente ductus arteriosus Botalli (PDAB)

Een PDAB is bij de hond een van de meest voorkomende aangeboren hartafwijkingen. Zelden wordt deze aandoening bij de kat gezien. Een defect bij de sluiting van de ductus heeft in het merendeel van de gevallen een links-rechts shunting tot gevolg met als resultaat een pulmonaire overcirculatie, een volumebelasting (excentrische hypertrofie) van het linker hart, en op termijn congestief linker hartfalen. Indien de aandoening onbehandeld gelaten wordt, zal ongeveer 2/3 van de honden voor het eerste levens-

24 • augustus 2009

24-26.indd 24

27-07-2009 08:44:55

2a

2b

Color flow Doppler echocardiogram (rechter parasternale korte-as afbeelding van de hartebasis) bij Shelly (links) naast het normaalbeeld (rechts). Opvallend is de continue retrograde turbulente stroom (rood) vanuit de afsplitsing van de patente ductus arteriosus, terwijl er normaal een laminaire stroom van de probe af (blauw) gezien wordt. Ao, aorta; RV, rechter ventrikel; MPA, longslagader; RMPA, rechter hoofdlongslagader; LMPA, linker hoofdlongslagader.

jaar congestief linker hartfalen (cardiaal longoedeem) ontwikkelen. Typische diagnostische bevindingen bij de door de PDAB veroorzaakte links-rechts shunting zijn een continue souffle op de linker hartbasis en een hyperdynamische arteriële pols. Röntgenfoto’s van de thorax laten een pulmonaire vaatovervulling zien en typische echocardiografische bevindingen zijn zoals hierboven beschreven. Als gevolg van de grote kans op een progressie in de richting van congestief linker hartfalen wordt in vrijwel alle gevallen een sluiting van de PDAB aanbevolen.

Therapie

Een PDAB is de enige congenitale hartziekte bij de hond, die helemaal genezen kan worden. Hoe eerder de afwijking wordt gecorrigeerd, hoe groter de kans op volledig herstel er is. Daarom is het uiterst belangrijk om de afwijking tijdens de eerste vaccinatie van de pup te ontdekken. Het is daarbij verstandig gelijk aanvullend onderzoek (een echocardiogram) te adviseren; afwachten of de ruis vanzelf weg gaat, brengt onnodige risico’s met zich mee. De sluiting van de PDAB via een katheterisatie is een minimaal invasief alternatief voor chirurgische ligatie, waarbij een thoracotomie en de hiermee gepaard gaande chirurgische morbiditeit en mortaliteit wordt vermeden (tabel 1). In de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren in Utrecht is er daarnaast zeer veel ervaring met het succesvol behandelen van hartaandoeningen via katheterisatie (afbeelding 3). Met behulp van deze minimaal

invasieve procedures kunnen in Utrecht verscheidene aangeboren en verkregen hartproblemen gecorrigeerd worden (succesvolle behandeling van een PDAB; ballondilatatie van pulmonaalstenose, ballondilatatie van cor triatriatum dexter; behandelen van het cavaal syndroom door Dirofilaria; transveneuze pacemaker-implantatie bij levensbedreigende bradyaritmiën).

Terug naar de patiënt

De eigenaresse van Shelly koos voor het sluiten van de PDAB via een transkatherisatie. Sluiting van de PDAB via katheterisatie kan worden verkregen door het inbrengen van zelfexpanderende materialen (Cook® detachable

PDA coila, Amplatz® canine duct occluderb). Omdat Shelly een relatief klein hondje was, en er voor een coilembolisatie een kleinere introductiekatheter nodig is, is bij kleinere honden de A. femoralis alleen geschikt als toegang voor coil-embolisatie. Bij een coil-occlusie wordt een embolisatiespiraal in het lumen van de ductus aangebracht. De coil is vervaardigd van roestvrij staal en zodanig geconstrueerd dat de spiraalvorm behouden blijft nadat het van de katheter is losgekomen. Tussen de spiralen zijn synthetische Dacronvezels gevlochten die de thrombusvorming bevorderen. De PDAB werd bij Shelly via een chirurgische cutdown van de A. femoralis

3 In de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren in Utrecht is er zeer veel ervaring met het succesvol behandelen van hartaandoeningen via katheterisatie. Met behulp van deze minimaal invasieve procedures kunnen in Utrecht verscheidene aangeboren en verkregen hartproblemen gecorrigeerd worden (succesvolle behandeling van een PDAB; ballondilatatie van pulmonaalstenose, ballondilatatie van cor triatriatum dexter; behandelen van het cavaal syndroom door Dirofilaria; transveneuze pacemaker-implantatie bij levensbedreigende bradyaritmiën).

augustus 2009 • 25

24-26.indd 25

27-07-2009 08:45:06

4

5

6

Via een cut-down van de A. femoralis en na het plaatsen van een introductiekatheter wordt een multifunctionele katheter voor de angiografie en de coil-plaatsing ingebracht.

Na het correct plaatsen van de coil in de patente ductus arteriosus wordt middels het injecteren van contrastmiddel in de proximale aorta de sluiting van de PDAB bevestigd.

Een postoperatieve röntgenfoto bevestigt de correcte plaatsing van de coil in de PDAB.

(afbeelding 4) benaderd. Met behulp van een selectieve angiografie werd de anatomie van de ductus in beeld gebracht en kon de minimale diameter van de ductus worden bepaald, aan de hand waarvan het formaat van de coil gekozen werd. Nadat de coil via een lange katheter onder röntgen doorlichting in de ductus was aangebracht, zorgde de hierdoor opgewekte thrombusvorming voor het afsluiten van de bloedstroom in de PDAB. Een selectieve laterale angiografie studie (afbeelding 5) en een intra-operatief echocar-

diogram bevestigden een volledige occlusie van de flow in de PDAB. Vervolgens werd de huidwond gesloten en is Shelly een nacht ter observatie op de Universiteitskliniek gebleven. Op een postoperatieve röntgenstudie werd gezien dat de coil keurig op zijn plaats zat (afbeelding 6 - foto van een andere hond). De volgende ochtend is Shelly door de eigenaresse opgehaald. Een week later zijn bij de eigen dierenarts de hechtingen verwijderd. Navraag bij de eigenaresse leerde dat Shelly sinds de operatie erg goed is geroeid en veel

actiever is geworden. Tijdens een controle bij de eigen dierenarts werd de hartruis niet meer gehoord. De auteur is Dhr. J. Fama (Afdeling Multimedia Faculteit Diergeneeskunde) en de medewerkers van de Afdeling Diagnostische Beeldvorming van de Faculteit Diergeneeskunde dankbaar voor het beschikbaar stellen van de figuren. Het kritisch beoordelen van de inhoud van dit artikel door Dr. Viktor Szatmari is door de auteur zeer gewaardeerd.

Tabel 1. Chirurgie of coil? Chirurgie

Transveneuze embolisatie (Coil of Amplatzer)

Grootte van de PDAB

Maakt niet uit

Maakt niet uit

Grootte van de patiënt

Maakt niet uit

Niet te klein. De minimale diameter van de A. femoralis moet ten minste 2 mm zijn.

Postoperatieve pijn

+++

+

Postoperatieve recovery

Enkele dagen opname

Dezelfde of de volgende dag naar huis

Fatale complicaties

Komt voor (4-10%)

Onwaarschijnlijk

Wond

Groot, op de thoraxwand

Max. 2 cm in de lies

Onder anesthesie

Ja

Ja

Op de UKG

Routine

Routine

Kosten (prijspeil 2009)

rond 1500 euro

rond 2500 euro

a Cook Stainless Steel Embolization Coils, Cook Medical Inc, Bloomington, IN, USA b Amplatz Canine Duct Occluder, Infiniti Medical, Malibu, CA, USA Referenties zijn op aanvraag beschikbaar.

26 • augustus 2009

24-26.indd 26

27-07-2009 08:45:12

Uit de Praktijk Chris Polanen

Spreekuur De euthanasie van de kat verliep naar behoren. Rustig, waardig. Tijdens de procedure moesten alleen nog wat foto’s gemaakt worden. De vrouw commandeerde haar man de tafel rond. De man had moeite met het fototoestel en het licht. ’Neem er een van die kant, dan heb je geen tegenlicht’, zei de vrouw. De man zuchtte en liep naar de ander kant van de tafel. ‘De dierenarts moet er ook goed op staan, hoor’, zei de vrouw. De man zuchtte en klikte nog een keer. ’Zo moet het goed zijn’, zei de vrouw, ’stop maar.’ Terwijl ze naar de balie liepen hoorde ik de man zacht tegen de vrouw zeggen: ’Ik hoop dat ze gelukt zijn… die kale kop van de dierenarts zat er steeds voor.’ De volgende cliënt was een aardige Israëlische dame die kwam voor rabiësvaccinatie van haar hond. Bij de balie keek ze mij aan met een indringende blik. ‘Mag ik u een vraag stellen?’, vroeg ze. ’Een beetje vreemde vraag?’ ‘Natuurlijk’, antwoordde ik. Ik ben wel wat gewend. ‘Ik volg een cursus fotografie’, zei ze, ’en mijn volgende opdracht is…’ Ze twijfelde. ’Maak een foto van een ongewoon persoon.’ ‘Vindt u mij een ongewoon persoon?’ vroeg ik. ’Ja, maar op een goede manier, hoor’, zei ze haastig. Ik lachte. Ze maakte een aantal foto’s waarbij ik mijn best deed interessant en ongewoon te kijken. De volgende cliënt was mevr. T., die in de loop der jaren met gemak een positie heeft weten te veroveren in mijn top tien van vreemde cliënten. Haar hond, een harig model uit Polen, was niet geheel betrouwbaar. Vandaag stapte hij echter vrolijk binnen en de behandeltafel op. ‘Hij is zo lief geworden, sinds ik de Dalai Lama heb horen spreken.’ Ik voerde de hond wat koekjes en hij leek inderdaad een metamorfose te hebben ondergaan.

De bovenlip van T. zelf was flink beschadigd. ’Een meningsverschil met mijn zwager’, zei ze, ’sommige mensen willen alles met geweld oplossen.’ Ze voelde voorzichtig aan haar lip. ‘Ik ben daar niet voor hoor’, zei ze, ’de boeddhistische manier is veel beter.’ Ik knikte. T. legde uit dat het haar gelukt was zonder toegangsbewijs de RAI binnen te komen om de Dalai Lama te horen spreken. ’Sinds ik daar geweest ben, is mijn relatie met mijn dieren ook veel beter… mijn hond is zooo lief geworden.’ Ik zette mijn stethoscoop op de borstkas van de hond. Deze haalde razendsnel uit naar mijn handen. In een reflex trok ik ze terug en was tot mijn verbazing de ontblote tanden te snel af. ‘Toch maar een muilkorf’, zei ik tegen T. Ze schudde haar hoofd. ’Terwijl u sprekend op de Dalai Lama lijkt….’ T. verliet de praktijk pas na een lange discussie over haar nog openstaande rekening, die ze uiteindelijk slechts gedeeltelijk betaalde. Het einde van het spreekuur naderde en ik vond het niet erg. Ik was moe, niet fysiek, maar mentaal. Mijn laatste cliënt was een dame die zwerfkatten opving. De kat die ze mee had gebracht had plasmacellulaire pododermatitis, een zeldzame aandoening waarbij de voetzooltjes sterk opzwellen. Een prikje prednison zou ongetwijfeld verbetering brengen. Volgens de dame moest ik toch echt eerst de kat sederen en naar een van de voetzooltjes kijken. Die zag er echt niet goed uit. Nadat ik de kat gesedeerd had zag ik dat ze gelijk

had. Uit een enorm gezwollen zooltje van een voorpoot, stak een stuk ‘wildvlees.’ Wat moest ik daar nou weer mee? Ik besloot al snel dat dat eraf moest. Ik bond het eerst af en sneed het daarna weg. Toen zag ik iets vreemds. De dikste straal bloed die ik ooit uit een kat heb zien komen spoot in een boog over de behandeltafel. De dame slaakte een kreet en sloeg haar handen voor haar gezicht. Ik zette een klem op de bloeding, maar zag nu dat het voetzooltje opzwol tot onwaarschijnlijke grootte. ’Gaat dit wel goed?’ vroeg de dame. Ik wist het niet, maar hoopte het van harte. ‘Moet even goed afgebonden worden’, zei ik terwijl ik hechtmateriaal uit een pakje rukte. Na het afbinden verwijderde ik de klem. De straal bloed die omhoog spoot was slechts een fractie dunner dan de eerste. ‘Het bloedt nog!’ riep de dame, die al een stuk op weg leek naar een zenuwinzinking. Ik bond de hele poot af met een stuwband. Uiteindelijk, vele hechtingen verder, stopte het bloeden. De dame had echter haar bedenkingen. ’En wat als het weer gaat bloeden?’ vroeg ze. Ze klonk angstig. ‘Dan kunt u mij bellen’, zei ik, maar realiseerde mij direct dat dat een belachelijk antwoord was. De dame schudde haar hoofd. ’Als er weer zo een straal bloed uit die poot spuit, is de kat binnen een paar minuten dood.’ Dat kon ik niet ontkennen. ‘Ik wil een stuwband van u mee naar huis’, zei de dame. Het bloedbad en de angst voor meer bloed hadden haar een soort karakterverandering doen ondergaan.’ Eh… dat is niet gebruikelijk’, zei ik. Opnieuw geen doordacht antwoord. ‘Kunt u mij dan verzekeren dat het niet meer gaat bloeden?’ vroeg de dame. Ze klonk onverzettelijk. ‘Ik geef u een stuwband mee’, zei ik. Toen ze de deur uit was, keek ik opgelucht naar de assistente. De wachtkamer was leeg.

augustus 2009 • 27

27.indd 27

27-07-2009 08:48:45

Een tipje van de sluier

Longpatronen, een kort overzicht Stefanie Veraa, Specialist In Opleiding Diagnostische Beeldvorming, faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht

Een hond heeft een vervelende hoest en je besluit thoraxfoto’s te maken. En ja hoor…er is een “sluiering” te zien. Maar ja, wat zien we eigenlijk? Röntgen opnamen van de thorax kunnen een hele uitdaging voor de beginnende maar ook ervaren dierenarts zijn. De verscheidene veranderingen op een röntgenopname moeten een tipje van de sluier oplichten. Want wat heeft het arme dier nu? Bij röntgenopnamen van de thorax is het erg belangrijk de verschillende longveranderingen te kunnen onderscheiden en daarmee een differentieel diagnose op te stellen. Om die veranderingen te kunnen herkennen, is het belangrijk te weten wat ze voorstellen en hoe ze eruit zien op een röntgenopname. Daarom een korte uitleg over de verschillende röntgenologische longpatronen en waardoor ze veroorzaakt kunnen worden.

Welke longpatronen zijn er en waar staan ze voor

De vier in de literatuur beschreven röntgenologische longpatronen representeren pathologische veranderingen in de verschillende longdelen. Deze longdelen zijn grofweg in te delen in het interstitium, de alveoli, de bronchen en bronchioli en de bloedvaten. Veranderingen in de longdelen worden bij een röntgenologische beoordeling simpelweg aangeduid als interstitiëel, alveolair, bronchiaal of vasculair long patroon. Bedenk hierbij dat longaandoeningen zichtbaar worden door een verandering in radiopaciteit (witheid), en radiolucentie

(zwarting) van de betreffende longdelen en dat er op een röntgenopname vijf opaciteiten te onderscheiden zijn. Gaande van zwart naar wit: gas- vet - weke delen - bot - metaal. Bedenk ook dat de röntgenologische veranderingen altijd achterlopen op de klinische veranderingen.

Interstitiëel long patroon:

Veranderingen in het interstitium kunnen onderverdeeld worden in diffuse of focale veranderingen. De diffuse veranderingen zijn zichtbaar als een vervaging van de kleine longvaten tot een volledige versluiering van de vaten (figuur 1A en 1B). Dit is meestal het eerst te zien in de periferie van het longveld en wordt veroorzaakt door een verandering in samenstelling van het interstitium. Denk hierbij aan bijvoorbeeld een infiltratie met ontstekingscellen, tumorcellen, bindweefsel of vocht. De focale veranderingen tekenen zich als afgeronde nodules of massa’s af en worden merendeels veroorzaakt door metas-

28 • augustus 2009

28-30.indd 28

27-07-2009 09:58:16

1A) DS opname van de thorax van een hond met diffuse interstitiële veranderingen. Voornamelijk in het dorso-caudale longveld zijn alleen de hoofdlongvaten nog vaag zichtbaar. De opaciteit van het longveld is diffuus toegenomen.

2A) DS opname van de thorax van een hond met nodulaire, interstitiële veranderingen. Over het gehele longveld verspreid zijn nodules zichtbaar van verschillende grootte. In het caudodorsale longveld is een alveolair long patroon zichtbaar.

1B) DV opname van de thorax van dezelfde hond als in 1A. Over het gehele longveld is een diffuse toename in opaciteit zichtbaar. Merk hierbij op dat de longvaten zijn niet meer zichtbaar zijn.

2B) DV opname van de thorax van dezelfde hond als in 2A. In de rechter caudale longkwab is een alveolair patroon zichtbaar. De nodules zijn diffuus in het longveld zichtbaar.

tasering, maar granulomen, abcessen, cystes, primaire tumoren en hematomen mogen niet vergeten worden (figuur 2). Zeer vele, kleine nodules verspreid in het interstitium worden miliaire veranderingen genoemd en wekken de indruk dat we te maken hebben met diffuse veranderingen. Let op, bij patienten met een ronde (Engelse Bulldog) in plaats van diepe borstholte (Whippet), kan de indruk ontstaan op een zijdelingse opname dat er een interstitiëel patroon in de caudo-dorsale longdelen aanwezig is. Dit wordt benadrukt als de patiënt in een goede voedingstoestand verkeerd en wordt veroorzaakt door een toegenomen absorptie en verstrooiing van de röntgenstraling ter plaatse. Een normale aftekening van de vaten op de dorso-ventrale opname van de borstholte is verhelderend in deze situatie.

“tram-lines” en “donuts” (figuur 3). De wand en omliggende structuren zijn toegenomen in omvang en worden daardoor zichtbaar als twee parallel lopende radiopaque lijnen als de bronchus loodrecht getroffen wordt door de stralen bundel (tram-lines). Loopt de bronchus in de richting van de stralen bundel dan is deze zichtbaar als een radiopaque rondje met een radiolucent centrum (donut). Bedenk hierbij dat de bronchuswand bij het gezonde dier niet zichtbaar is behalve wanneer er blijvende veranderingen hebben plaatsgevonden tijdens een eerder ziekteproces of wanneer er met de jaren een dystrofische mineralisatie plaatsvindt. Deze bronchus wanden zijn doorgaans scherper begrensd en minder volumineus. Chronische bronchitis en excessief hoesten kan ertoe lijden dat de bronchus verwijdt en naar de periferie niet versmalt maar breed blijft. In deze bronchiën kunnen mucus plugs gevormd worden die zorgen voor een sterk verminderde ventilatie van de achterliggende longdelen. Deze verbrede bronchiën worden bronchiectasiën genoemd en zijn een teken van een chronisch bronchiaal long patroon.

Bronchiaal long patroon:

Wanneer de bronchuswand of de peribronchiale structuren onderhevig zijn aan een ontstekingsproces of tumorale verandering, kan dit op röntgenopnamen herkend worden als

augustus 2009 • 29

28-30.indd 29

27-07-2009 08:33:44

3) DS opname van de thorax van een hond. Er zijn diffuus in het gehele longveld bronchiale en peribronchiale veranderingen zichtbaar. Meerdere donuts en tram-lines zijn te herkennen in voornamelijk het caudale longveld.

Alveolair long patroon:

De alveoli zijn het voornaamste luchthoudende deel van de longen en hierdoor op een röntgenopname verantwoordelijk voor het contrast tussen de weke delen zoals de bloedvaten en de longen. Zodra alveoli niet meer luchthoudend zijn, vervalt dit contrast en zijn de weke delen in deze regio van de borstkas niet meer zichtbaar. De alveoli nemen een weke delen opaciteit aan en zijn niet meer te onderscheiden van de overige weke delen. Een alveolair long patroon kan onder andere veroorzaakt worden door een samenvallen van de alveoli zoals bij atelectase of een opvulling van de alveoli met ontstekingscellen, tumorcellen of vocht. In de meeste gevallen zullen de bronchiën in eerste instantie luchthoudend zijn en omgeven worden door de niet luchthoudende alveoli. Deze bronchiën tekenen zich als een zwarte boom tegen een witte achtergrond af en worden een luchtbronchogram genoemd (figuur 4). Hoewel dit een zeer specifiek teken van het alveolair long patroon is, betekent de afwezigheid van een luchtbronchogram niet dat het geen alveolair patroon kan zijn. De bronchiën zullen namelijk niet contrasteren met de alveoli zodra deze niet luchthoudend meer zijn.

Vasculair long patroon:

De longvaten kunnen eenvoudig gevisualiseerd worden met een röntgenopname door het contrast veroorzaakt door de luchthoudende alveoli. De hoofdlongvaten naar elke longkwab liggen naast de hoofdbronchiën en zijn herkenbaar als lineaire weke delen structuren. Op een zijdelingse opname bevindt de arterie zich dorsaal en de vene ventraal van de bronchus. Op de DV of VD opname bevindt de arterie naar de caudale longkwabben zich aan de laterale en de vene aan de mediale zijde. Een volumetoename maar ook een volumeafname van de vaten is zichtbaar. Er zijn zowel voor de hond als voor de kat globale richtlijnen en normaalwaarden bekend voor de grootte waaraan de hoofdlongvaten moeten voldoen. Zo is de grootte van elke arterie vrijwel gelijk aan de bijbehorende vene, de vaten mogen niet groter zijn dan de breedte van het dorsale 1/3 van de 4e rib op een zijde-

4) DS opname van de thorax van een hond. In voornamelijk het ventrale longveld zijn diffuse alveolaire veranderingen zichtbaar met duidelijke luchtbronchogrammen. In het dorsocaudale longveld zijn bronchiale veranderingen zichtbaar.

lingse opname en waar de vaten overlappen met de 9e rib moeten ze een vierkant vormen op een DV of VD opname. Een toename in grootte vertegenwoordigt een overvulling van het vaatbed zoals bij een ductus arteriosus van Botalli of ventrikel septum defect maar ook hartfalen wordt gezien. Een afname van grootte wordt veroorzaakt door een ondervulling van het vaatbed en wordt vaak als ijle vaattekening aangeduid. Het longveld lijkt ruim luchthoudend en de hartschaduw kan sterk verkleind zijn. Mogelijke oorzaken zijn uitdroging, shock of hypoadrenocortisisme.

Mengbeelden

De verschillende longpatronen kunnen als alleenstaande entiteit voorkomen, maar zijn vaak als mengbeeld aanwezig. Denk hierbij aan een bronchopneumonie waarbij zowel de bronchiën als de alveoli als het interstitium mee kunnen doen in het ziekteproces. Ook longoedeem is vaak als gemengd interstitiëel- alveolair long patroon aanwezig aangezien het vocht vanuit de vaten het interstitium betreedt en daarna pas doorsijpelt naar de alveoli.

Conclusie

De vier longpatronen bieden een kapstok in de beoordeling van thorax opnamen. Uiteindelijk zijn er maar een beperkt aantal reactiemogelijkheden van het lichaam op de vele ziekteprocessen en deze uiten zich in deze vier longpatronen. Weten we dat het ziekteproces zich in de bronchiën of alveoli afspeelt dan is een broncho-alveolaire lavage een mogelijke verdere stap. Maar bevindt het ziekteproces zich niet in het luchthoudende longdeel, dan is misschien een echocardiografisch onderzoek of wellicht een biopsie aangewezen. Door een nauwkeurige beoordeling van deze vier compartimenten is een gestructureerde beoordeling van röntgenopnamen mogelijk.

Literatuur:

Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 5th edition, 2007, D.E. Thrall

BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, 2008, T.Schwarz and V. Johnson

30 • augustus 2009

28-30.indd 30

27-07-2009 08:33:57

IP’s 1e Lustrum Wintercongres

Keuze uit ruim 75 uur praktische nascholing met voornamelijk Nederlandse sprekers Kijk voor h et ge h e le programm a op www.rhp.n u

Vrijdag en zaterdag 11 en 12 december 2009 Locatie: UKG, Faculteit Diergeneeskunde Utrecht Een Nederlands treffen voor de Nederlandse gezelschapsdierenarts en paraveterinair • Rondleidingen door het ver(nieuw)bouwde Departement Geneeskunde Gezelschapsdieren • Inclusief Zuidamerikaanse feestavond op zaterdagavond met live-optreden van Trafassi • Speciale Pfizer Precongresdag op 10 december 2009

WWW.RHP.NU

de zorgverzekering voor hond, kat en konijn

GROOTHANDEL

31 Cover 03.indd 31

27-07-2009 11:30:49

Otiderm

®

Geheel nieuwe formule ...ook voor katten!

Otiderm is terug! En hoe! Dankzij een geheel nieuwe formule op basis van enrofloxacine, ketoconazol en triamcinolonacetonide biedt Otiderm een trefzekere oplossing tegen Otitis Externa veroorzaakt door bacteriën en schimmels. De bijgeleverde canule zorgt voor een gebruiksvriendelijke toediening en de zalfbasis beschikt over precies de juiste viscositeit voor een duurzame hechting op de probleemgebieden.

Otiderm is voor zowel honden als katten geregistreerd en is verkrijgbaar in een tube van 10 en 20 gram.

trefzekere behandeling van Otitis Externa dankzij geheel nieuwe formule ◄ gemakkelijk in gebruik met bijgeleverde canule ◄ eenmaal per dag is afdoende, dankzij optimale hechting en verspreiding in de gehoorgang ◄ geregistreerd voor de hond én de kat ◄ OTIDERM® Oordruppels voor hond en kat. - DIERGENEESMIDDEL UDA Samenstelling per gram: Enrofloxacine 3,40 mg, Ketoconazol 6,80 mg en Triamcinolonacetonide 0,68 mg. Doeldieren: Hond en kat. Indicaties: Behandeling van otitis externa bij hond en kat veroorzaakt door zowel bacteriën als schimmels, respectievelijk bacteriën gevoelig voor enrofloxacine en schimmels (vooral Malassezia pachydermatis) gevoelig voor ketoconazol. Contra-indicaties: Zie bijsluiter. Bijwerkingen: Zie bijsluiter. Dosering en toediening: Eénmaal per dag 10 druppels in het oor, gedurende 7 tot 14 dagen. Na 7 dagen behandelen dient de dierenarts de noodzaak, om de behandeling met nog een week te verlengen, te beoordelen. Registratiehouder: AST Beheer B.V., Oudewater. REG NL 100764

www.astfarma.nl IP0302

320302 Cover 04.indd IP AST Farma32 Otiderm.indd 1

27-07-2009 21-01-2009 08:51:03 09:32:28