AZ OTITIS EXTERNA MÁSKÉPPEN: MIKROBIOLÓGIA ÉS ANTIBIOTIKUM-KEZELÉS
Bőrgyógyászat fakultáció: A hallójárat megbetegedései – 2014.05.09. 2014 05 09 Lajos Zoltán DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai g Laboratórium
A KUTYÁK OTITIS EXTERNÁJA - MEGJELENÉSI FORMÁK MIKROBIOLÓGIÁJA KÓROKOZÓBAN GONDOLKODUNK! EZ A KLINIKAI MIKROBIOLÓGIA. ERYTHEMATOSUS - CERUMINOSUS: (STREPTOCOCCUSOK, CORYNEBACTERIUM) (STREPTOCOCCUSOK STAPHYLOCOCCUS, MALASSEZIA PACHYDERMATIS PURULENS: GRAM - SPECIESEK, SPECIESEK JELLEMZŐ A PSEUDOMONAS AERUGINOSA (ELŐZŐ MIKROBIOLÓGIÁJÁVAL KEVEREDHET) É ÉLETPÁLYA Á , HÁTRÁNYOKKAL Á Á (BETEG) – ELŐNYÖKKEL Ő Ö (HOL?)
CERUMINOSUS OTITIS EXTERNA • GYAKRAN ATÓPIÁS / ALLERGIÁS ALAPBETEGSÉG. • „JOBB JOBB INDULATÚ”, INDULATÚ” AZ ÁLLATOK JOBBAN TOLERÁLJÁK. TOLERÁLJÁK • JOBB GYÓGYSZERÉRZÉKENYSÉG • KÖNNYEBBEN KEZELHETŐ LOKÁLIS KÉSZÍTMÉNYEKKEL A FÜL TISZTÍTÁSA EGYSZERÜBB KÉSZÍTMÉNYEKKEL; EGYSZERÜBB. • RECIDIVA GYAKORI ((ALAPBETEGSÉG !); ); EZ A TIPUS IS KÖNNYEN KRÓNIKUSSÁ VÁLIK. • SZÖVŐDMÉNYEK LEHETŐSÉGE ITT IS FENNÁLL. FENNÁLL
PURULENS OTITIS EXTERNA • KRÓNIKUS FORMA. • PURULENS KÓRKÉP: SÚLYOSABB BETEGSÉG. • POLIMIKRÓBÁS FLÓRAKÉP. • JELLEMZŐEN MEGTALÁLHATÓ A PSEUDOMONAS AERUGINOSA. • ALAPBETEGSÉG: ALAPBETEGSÉG MEGELŐZŐ CERUMINOSUS OTITIS EXTERNA(!!!), EXTERNA(!!!) (IDEGENTEST, TRAUMA)
PS. AERUGINOSA: UBIQUITER, PS UBIQUITER TIPIKUS OPPORTUNISTA PATOGÉN: • POLIREZISZTENCIA • FEKÉLYES-GENNYES GYULLADÁS • TERÁPIÁS NEHÉZSÉGEK: REZISZTENCIA, FARMAKOKINETIKA, DINÁMIA • SZÖVŐDMÉNYEK KIALAKULÁSA (OM, OI)
MIRE JÓ A BESOROLÁS ? HELYES KATEGORIZÁLÁS
KORREKT KEZELÉS
• ESZKÖZ: ESZKÖZ CITOLÓGIAI VIZSGÁLAT A BETEG MELLETT. MELLETT • 10 PERC, EGYSZERŰEN ELVÉGEZHETŐ – KÖLTSÉGHATÉKONY ÉS TÖBBLETBEVÉTELLEL JÁR. • EREDMÉNY ALAPJÁN PREZUMPTÍV KEZELÉS INDÍTÁSA. INDÍTÁSA • MIKROBIOLÓGIAI VIZSGÁLAT KÖTELEZŐ: - RECIDIVÁLÓ Á Ó / KRÓNIKUS Ó BETEGSÉG É - GRANULOCYTA + PÁLCIKA ALAKÚ BAKTÉRIUM A KENETBEN
STAPHYLOCOCCUS+MALASSEZIA, CERUMINOSUS – GRAM festés
MALASSEZIA, CERUMINOSUS – MK festés
PSEUDOMONAS, PURULENS – Citológiai festés
MINTAVÉTEL • VATTAPÁLCA – BEDUGJUK ÉS BEKÜLDJÜK? • JELENTŐS KOLONIZÁLÓ FLÓRÁT TENYÉSZTETÜNK
.
• FÜLTISZTÍTÁS DEZINFICIENS ÉS LOKÁLIS ANTIBIOTIKUM NÉLKÜL, MAJD MÉLYRŐL MINTAVÉTEL ☺. • HA LEHET, ÉRDEMES INVAZÍV MINTAVÉTELHEZ FOLYAMODNI ÉS EKKOR ANAEROB TENYÉSZTÉST IS FOLYAMODNI, KÉRJÜNK! • VATTAPÁLCÁT TRANSZPORT TÁPTALAJBA TESSZÜK, A MOSÓFOLYADÉKOT NATÍVAN(hűtés!) ÉS TRANSZPORTOS VATTAPÁLCÁN KÜLDJÜK.
„HA HA KALAPÁCS VAN KEZEDBEN,, HAJLAMOS VAGY MINDENT SZÖGNEK LÁTNI ” LÁTNI.”
5258 MIKROBATÖRZS MEGOSZLÁSI ARÁNYA (%)
Forrás: DUO-BAKT, 2010-2013. 4056 eb fülváladék – 2592 pozitív(64%) – 5258 törzs.
… ÉS A DOBÜREG? • GYAKRAN A DOBÜREGI MINTA IS „FÜL”-ként FÜL” ként ÉRKEZIK. ÉRKEZIK • ADATRÖGZÍTÉS ROSSZ. • 2013: 13 INTRAOPERATÍV MINTA – NAGYON KEVÉS! • 10 pozitív pozitív, 17 törzs – 4 Ps Ps.aer. aer / Staph. Staph / Enterococcus. Enterococcus • ÉRDEMES LENNE MINTÁZNI: „FECSEG A FELSZÍN, HALLGAT A MÉLY…”. É • GYAKRAN CSAK EMLÉKEZTET A FÜLVÁLADÉK EREDMÉNYÉRE A DOBÜREG MIKROBIOLÓGIÁJA.
… ÉS A DOBÜREG? 2. • Keverék: 2013.08. 2013 08 – SBH+ECO+MAL (fül) (fül), 2013 2013.10. 10 – steril (dobüreg). • Basset: 2013.07. – MSSP+PMI+MAL (fül), 2013.11. – MRSP+MAL ( (dobüreg). g) • Bichon: 2013.06. – MRSP (fül), 2013.08. – MRSP (dobüreg), 2013 09 – MSSP (dobüreg). 2013.09. (dobüreg) • Westie: 2013.07. – PAE-SBH (fül), 2014.03. – ECO+SBH (dobüreg).
MACSKÁK OTITIS EXTERNÁJA RÖVIDEN • 4 ÉVEN ÁT 309 MINTA. TALÁN NEM BETEGESEK? ☺ • 221 (72%) POZITÍV – 326 TÖRZS TENYÉSZIK. • 41% STAPHYLOCOCCUS spp spp., 23% MALASSEZIA, MALASSEZIA 9% PASTEURELLA spp., 5% PS. AERUGINOSA. • MIKROBIOLÓGIAI SZEMPONTBÓL KEVÉS KIHÍVÁS. • SEBÉSZETI ÉS IMMUNOLÓGIAI OLDALRÓL JELENTŐS… JELENTŐS • SZERENCSÉRE A MAGYAR MACSKÁK NEM JÁRNAK ORVOSHOZ ÉS ÖNPUSZTÍTÓ ÉLETMÓDOT FOLYTATNAK ☺.
326 MIKROBATÖRZS MEGOSZLÁSI ARÁNYA (%)
Forrás: DUO-BAKT, 2010-2013. 309 macska fülváladék – 221 pozitív (72 %) – 326 törzs.
„ZOLIKÁM, NEKÜNK CSAK MONDD MEG, MIT ADJUNK ! AZT NE, NE HOGY MIÉRT MIÉRT…? ? !” (GYERMEKKÓRHÁZ Sebészeti Osztály, 2002)
UGYE EZ NEM VALÓSÁG, VALÓSÁG CSAK EGY KÓRHÁZI LEGENDA LEGENDA…??
☺
☺ ☺ ☺ ☺
☺ ☺
☺ ☺
A KUTYÁK OTITIS EXTERNÁJA – MA 1. ERYTHEMATOSUS - CERUMINOSUS: MEGJELENNEK AZ MRSP TÖRZSEK TÖRZSEK, ÉS AZ ELLENÁLLÓBB MALASSEZIÁK. UTÓBBI SZÁMÍT? 2 PURULENS: 2. PURULENS FLUOROKINOLON REZISZTENS PS. AERUGINOSA ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁGA NÖVEKSZIK. 3 A CERUMINOSUS FORMA IS NEHEZEBBEN KEZELHETŐVÉ, 3. KEZELHETŐVÉ TERÁPIAREZISZTENSÉ VÁLHAT. ELHANYAGOLT PURULENS ESETEK GYAKORIBBAK. GYAKORIBBAK
A KUTYÁK OTITIS EXTERNÁJA -MA MA II. II 1. A CERUMINOSUS FORMA GYAKRAN IGÉNYEL É ( ) KEZELÉST. ÁTGONDOLT(?!) OKA ELSŐSORBAN A „TÚLÉLŐ” GOMBAFERTŐZÉS, MRSP. 2. PER OS ANTIMIKOTIKUS KEZELÉS: É AZ EREDMÉNY É KÉTES… É 3. A GONDOS FÜLMOSÁS JELENTŐSÉGE MEGNŐ. 4. ALAPBETEGSÉG SZANÁLÁSA, SZÖVŐDMÉNYEK FELTÁRÁSA MÉG ÉG FONTOSABB… O OS 55. A PURULENS U U S FORMA O ÚJ KIHÍVÁSA: S FLUOROKINOLON UO O O O REZISZTENS PSEUDOMONAS.
MALASSEZIA PACHYDERMATIS TÖRZSEK ANTIMIKOTIKUM ÉRZÉKENYSÉGE (%)
Forrás: DUO-BAKT, 2010-2013 (fülváladék)
PS AERUGINOSA ATIBIOTIKUM-ÉRZÉKENYSÉGE PS. ATIBIOTIKUM ÉRZÉKENYSÉGE (%)
Forrás: DUO-BAKT, 2010-2013 (fülváladék)
GENETIKAI REZISZTENCIA
KÓRHÁZI „NAGYÁGYÚK”
2010-2013: 4%
2007-2009: 0,4%
STAPH. PSEUDINTERMEDIUS TÖRZSEK ANTIBIOTIKUMÉRZÉKENYSÉGE (%) Forrás: DUO-BAKT, 2010-2013 (fülváladék)
MSSP
MRSP
GYÓGYKEZELÉS – ÖRDÖGI KÖR • A LOKÁLIS Á KÉSZITMÉNYEK É É GOMBÁK, Á STAPH.-OK ÉS É PS. AERUGINOSA ELLEN ELIVILEG HATÁSOSAK. • AZ ELLENÁLLÓBB PSEUDOMONASOK, MALASSEZIÁK TÚLÉLHETNEK ALAPBETEGSÉG KEZELÉSE ÉS A „TAKARÍTÁS” TÚLÉLHETNEK. TAKARÍTÁS” ELMARAD. • ISMÉTELT KEZELÉS. • HAJLAMOS BETEGEKBEN KRÓNIKUS / RECIDIVÁLÓ KÓRKÉPEK ALAKULNAK KI. LEHETŐSÉG SZÖVŐDMÉNYEKRE… • KEZDŐDIK MINDEN ÚJRA…
GYÓGYKEZELÉS II. II • KLINIKAI ÉS CITOLÓGIAI KÉP ALAPJÁN VÁLASZTUNK LOKÁLIS GYÓGYSZERT. KUTATJUK AZ ALAPBETEGSÉGET…! • MEGFELELŐ TISZTÍTÁS – DEZINFICIÁLÁS RENDKÍVÜL FONTOS! • MŰKÖDNI FOGNAK A „SZOKÁSOS” SZOKÁSOS” FÜLCSEPPEK – CERUMINOSUS… • MINDEN PURULENS ÉS MINDEN TERÁPIAREZISZTENS, KRÓNIKUS ESET MIKROBIOLÓGIAI + KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK ! ESET: ÚJRA KUTATJUK AZ ALAPBETEGSÉGET…! EZUTÁN VÁZOLJUK FEL A TERÁPIÁS TERVET. COMPLIANCE?
GYÓGYKEZELÉS III. • LABOREREDMÉNY UTÁN (!!!) SZISZTÉMÁS KEZELÉS: PSEUDOMONAS: 2X10-15 mg/ttkg CIP STAPHYLOCOCCUS ENRO 2X5-10 STAPHYLOCOCCUS: 2X5 10 vagy CEF1: CEF1 2-3X10-20 2 3X10 20 mg/ttkg. / k • ANTIMIKOTIKUM PER OS? FLUKONAZOL,, ITRAKONAZOL 5-10 mg/ttkg. • MINDIG EGYÜTT FUT MÉG EKKOR IS A LOKÁLIS, LOKÁLIS A TISZTÍTÓ ÉS A SZISZTÉMÁS KEZELÉS! • KIHÍVÁSAINK: MRSP, Ps.aer. FK R ? ELTOLJUK A TERÁPIÁT… • HA SZÜKSÉGES: SZÜKSÉGES INVAZÍV BEAVATKOZÁS!
„S S NE A TÖRTET TEKINTSD ÉS CSONKA RÉSZÉT, RÉSZÉT DE AZ EGÉSZ NEM-OSZTHATÓ EGÉSZÉT... EGÉSZÉT ” (KOSZTOLÁNYI DEZSŐ)
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET !
www.duobakt.hu
MI IS AZ MRSP ? • Meticillin / oxacillin : régi antibiotikumok a Staphylococcus ellen – indikátor. • MRSP: megjelenik egy számfeletti penicillin-kötő fehérje, a PBP 2a. Ez gy gyengén g / nem kötődik a ß-laktám antibiotikumokhoz, így az MRSP sejtfala ezek jelenlétében is szintetizálódik. • MecA kromoszomális gén kódolja. Diagnosztika : PBP 2a vagy MecA kimutatása kimutatása. Mindehhez felkészült laboratórium szükséges, még az egyszerű módszerek alkalmazása esetén is... is
NOSOCOMIALIS INFEKCIÓK • Kórházi fertőzések, fertőzések de a veteriner praxisban tulajdonképpen minden „problémás”, hosszú előzménnyel terhelt infekció annak tekinthető. tekinthető • Gram-negatív polirezisztens pálcák: hosszas kó há sorozatos kórház, t h hasii műtétek, űtét k harapott h tt sebek b k szövődményes infekciói, immunszupresszió. • MRSP: hosszas bőrgyógyászati anamnézis kezeletlen alapbetegséggel, krónikus szeptikus ortopédiai beteg. gennyesedések, y , némi humán • MRSA: krónikus g medicinabéli ráhatással.
MIÉRT VESZÉLYES AZ MRSP ? • A fentiek az összes ß-laktám antibiotikummal szembeni rezisztenciát okoznak. • Gyakori a co-rezisztencia más antibiotikumokkal, fertőtlenítőszerekkel szemben. • Kórházi munka : kedvez a nozokomiális infekciók terjedésének. • Mindez párosul a virulencia - faktorokkal, és dermatológiai betegeinkkel: rendkívüli helyzet ! • Terápia a veteriner medicinában? Mi általában nem tudunk „nagyágyúkat” használni. • Megoldás: mikrobiológiai vizsgálat, alapbetegség szanálása, lokális kezelés, Antibiotikumok?
