VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 13 2015 ÈÍSLO 3
Øešení otitis externa u psa a koèky
ØEŠENÍ OTITIS EXTERNA U PSA A KOÈKY – AKTUÁLNÍ INFORMACE K DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ OTITIS EXTERNA IN DOG AND CAT – UP-TO-DATE INFORMATION TO DIAGNOSTICS AND THERAPY COSIMA BOUASSIBA, WOLFGANG OSTHOLD, REGINA WAGNER VE ZKRATCE Otitis externa (OE) je jedním z nejèastìjších onemocnìní kùže psa a koèky, s prevalencí až 20 % u psa a až 7 % u koèky (August, 1998). Správný diagnostický postup je èasto složitý a k léèbì je vìtšinou nasazován bìžnì rozšíøený kombinovaný preparát. U akutní a nekomplikované OE je tento pøístup veskrze akceptovatelný, u chronických pøípadù je však nepøijatelný. Plnohodnotná diagnostika spoèívá na tøípilíøovém modelu, zavedeném do praxe Augustem (1998). Tímto jasnì definovaným pøístupem minimalizujeme utrpení pacienta s chronicky zanícenýma ušima a díky úspìšné léèbì zvýšíme i ochotu majitele zvíøete ke spolupráci.
Tøípilíøový model diagnostiky OE Model popisuje 3 pilíøe diagnostiky OE jako: • primární pøíèiny • predispozièní faktory • udržující faktory Pouze primární pøíèiny mohou vyvolat OE. Predispozièní faktory zvyšují riziko vzniku OE. Udržující faktory OE udržují. Léèba OE musí zohledòovat všechny faktory, abychom zabránili neúspìchu, recidivì a chronicitì (August, 1988; Rosser, 1988). V tabulce 1 je uveden pøehled. Primární pøíèiny Pokud nezjistíme pøíèinu akutní OE, mùžeme zpùsobit vznik chronicky recidivující OE (Wagner, 2011). Musíme tudíž pøesvìdèit majitele o nutnosti nalezení pøíèiny. Nezbytná je dùkladná anamnéza. Nejèastìjší primární pøíèinou je se 75 % alergie/atopie a nežádoucí reakce na krmivo (Gothelf, 2008; Saridomichelakis et al., 2007). Identifikace pøíèiny èasto vyžaduje zdlouhavou diagnostiku s opoždìným nástupem úèinku terapie. Majitele je vhodné vèas informovat o èasové nároènosti diagnostiky a zèásti i doživotní terapie (Linek, 2012). Predispozièní faktory Zvyšují riziko vzniku OE z dùvodu zhoršené ventilace zvukovodu, zvýšené vlhkosti, macerace a iritace epidermis s její následnou omezenou regenerací. Udržující faktory Pokroèilé patologické zmìny jsou jasným ukazatelem chronicity OE. Po poèáteèní hypertrofii ceruminózních a mazových žláz (makroskopicky pøipomínajících dlaždice) a následné epiteliální hypertrofii dochází ke vzniku palpovatelných fibróz a klinickému obrazu OE proliferativa.
Na obrázku 1 je uveden klinický obraz a na obrázku 2 histologický obraz chronické OE. Také mikrobiální infekce (OE infectiosa), stejnì jako otitis media (OM), pøedevším OM infectiosa, udržují OE (jsou uvádìny také jako sekundární pøíèiny) (Linek, 2011; Miller et al., 2013). Chronická OE je z 85 % kombinovaná s OM, akutní OE z 16 % (Cole et al., 1998). Toto platí pøevážnì u psù s OE. OE po poèáteèní OM se vyskytuje u èlovìka a také u støednì starých a starých koèek a brachycefalických plemen psù (Ter Haar, 2013a). Diagnostika OM vyžaduje vedle klinického vyšetøení, otoskopie, pøípadnì cytologického vyšetøení a zobrazovacích technik vìtšinou také myringotomii s bakteriologickým vyšetøením/antibiogramem (Bouassiba a Osthold, 2014). Tento postup pøijaly i Pokyny Spolkové komory veterinárních lékaøù pro rozvážné zacházení s veterinárními léèivy s antibakteriálním úèinkem (pokyny k antibiotikùm, BTK, 2010): „U chronických, k terapii rezistentních onemocnìní kùže (napø. otitida) musíme zohlednit specifická diagnostická a terapeutická opatøení (napø. vìtrání zvukovodu, plastické operace).“ Opakované podávání antibiotik bez hlubší diagnózy je zastaralé a je potøeba dostateènì vèas, pøípadnì i chirurgicky (obnovit) zlepšit ventilaci ucha. Jednou z možností je laterální resekce zvukovodu (Zepp) nebo ablace zevního zvukovodu s laterální osteotomií bully (total ear canal ablation-lateral bullaosteotomie, TECA-LBO) (Bongartz, 2013; Osthold a Wagner, 2008). V každodenní praxi se opatøení èasto omezují na diagnostické zvládnutí OE infectiosa. Následuje cílená poèáteèní terapie, aby byl pøerušen zaèarovaný kruh udržování OE. Diagnostika OE Po klinickém vyšetøení a otoskopii nutnì pøichází na øadu cytologické vyšetøení ucha, abychom mohli
147
Øešení otitis externa u psa a koèky
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 13 2015 ÈÍSLO 3
Tab. 1: Primární pøíèiny, predispozièní faktory, udržující faktory OE (s odkazem na: Miller et al., 2013) Primární pøíèiny
Predispozièní faktory
Udržující faktory
alergie (atopie/nežádoucí reakce na potravu, kontaktní alergie, alergie na bleší kousnutí) autoimunitní onemocnìní (komplex pemfigu, lupus atd.) endokrinopatie (Cushingova choroba, hypothyreoidismus, dermatóza zpùsobená pohlavními hormony) poruchy keratinizace (primární idiopatická seborea, sebaceózní adenitida, seborea z nedostatku esenciálních mastných kyselin, dermatóza reagující na podávání vitaminu A/zinku) cizí tìlesa (chlupy, osiny, písek atd.) hypo-/hyperplazie mazových žláz imunitní onemocnìní (erythema multiforme, vaskulitida, lékové alergie) mikroorganismy (plísnì: Sporothrix atd.) parazité (Otodectes, Neotrombicula, Demodex, klíšśata) viry (psinka) neobvyklé pøíèiny (aurikulární chondritida, komplex eozinofilního granulomu, juvenilní celulitida atd.)
utváøení zvukovodù (nadmìrné osrstìní, hluboké záhyby, zúžené zvukovody) zvýšená vlhkost (klima, plavci) obstrukèní onemocnìní (neoplazie, polypy, felinní apokrinní cystadenomatóza) primární otitis media (primární sekreèní OM, OM vyvolaná neoplazií, vzestupná OM, sepse, brachycefalická plemena psù, koèky) systémová onemocnìní (katabolický metabolismus, imunosuprese) následky nesprávné péèe (poranìní pøi èištìní uší, mikroflóra)
chronická patologická zmìna epitelu, zvukovodu, bubínku, žláz, pojivové tkánì otitis media (také oznaèovaná jako sekundární pøíèina) mikrobiální faktory (bakterie, plísnì, kvasinky; také popisované jako sekundární pøíèiny)
diagnostikovat mikrobiální komplikace. Videootoskopie (napø. firma Dr. Fritz) slouží pøitom vedle lepšího zobrazení a informovanosti majitele spolu s cytologií ucha také ke zhodnocení úèinnosti terapie (Angus a Cambell, 2001; Osthold, 2014). Ustálila se klinická klasifikace: • OE erythematosa (klinický obraz zarudnutí) • OE ceruminosa (klinický a cytologický obraz ceruminózního detritu bez zarudnutí) • OE erythematosa et ceruminosa • OE purulenta (klinický obraz hnisání a cytologický nález neutrofilù) • OE proliferativa (klinicky na steroidy neodpovídající novotvorba tkánì) • OE purulenta et proliferativa (Carlotti, 1997; Osthold a Wagner, 2008)
Obr. 1: Klinický obraz OE chronica
148
• • • •
Podle èistì cytologických kritérií rozlišujeme: OE bez mikrobiální komplikace OE infectiosa s mykotickou komplikací (kvasinky) OE infectiosa s bakteriální komplikací (koky anebo tyèinky) OE infectiosa s mykotickou a bakteriální komplikací (kvasinky a koky/tyèinky) (Osthold a Wagner, 2009)
Cytologie je rychlá, jednoduchá a levná vyšetøovací metoda ucha. Po odebrání sterilního stìru na mikrobiologickou kultivaci zavedeme vatový tampon až k poèátku horizontálního zvukovodu, otoèíme o 360°, rolujeme po sklíèku a obarvíme (èasová nároènost barvení: 2–3 minuty). Nejjednodušší a nejrychlejší metoda barvení je pomocí Alfavet-Otitisfärbeset® (Alfavet, Neumünster). Jeho výhodou je barvení granulocytù, podle kterého mùžeme onemocnìní zaøadit do OE purulenta (Bouassiba
Obr. 2: Histologický obraz OE chronica: za fyziologických podmínek tvoøí epitel dvì až tøi vrstvy, zde asi 20 až 30 (s laskavým svolením Dr. G. Loesenbeck)
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 13 2015 ÈÍSLO 3
Øešení otitis externa u psa a koèky
Obr. 3: Mikroskopický obraz fyziologického nálezu cytologického vyšetøení ucha (Diff-Quick, olejová imerze, x 1000)
Obr. 4: Cytologický obraz OE infectiosa s mykotickou komplikací (Diff-Quick, olejová imerze, x 1000)
et al., 2013). Pro detekci mikroorganismù je adekvátním barvivem Diff-Quick® a barvení podle Grama, pøedchozí namoèení do acetonu není nutné (Bouassiba et al., 2013). Diff-Quick® patøí v dnešní veterinární praxi do standardního vybavení. Ke kontrole úèinnosti terapie je také zapotøebí cytologického vyšetøení ušního stìru pro ovìøení redukce bakteriálního osídlení (Bouassiba et al., 2012).
antibiotika zvolená podle antibiogramu. K dispozici máme rùzné registrované preparáty. Chronické otitidy, komplikované multirezistentními gramnegativními bakteriemi, vyžadují v nìkterých pøípadech použití humánních lékù. Pøi používání antibiotik je potøeba hledat alternativy a zlepšovat efektivitu úèinných látek, jak nám to naøizují pokyny pro antibiotika. U OE infectiosa s bakteriální komplikací je zásadní pøedchozí ošetøení pomocí alkalických èisticích preparátù vhodných do uší, asi 30 minut pøed podáním lokálnì pùsobícího léku. Vhodné jsou dobøe snášené komerèní preparáty v kombinaci Tris-EDTA s chlorhexidinem, napø. Epibac® (Alfavet, Neumünster). Další zásadité preparáty na èištìní uší jsou Otodine® (AniMedica, Senden-Bösensell) nebo Triz-EDTA® (Albrecht, Aulendorf). Dále máme k dispozici mírnì okyselující preparát na èištìní uší, MalAcetic Otic (Albrecht Aulendorf), který mimo jiné obsahuje 2% kyselinu octovou. Hodí se výbornì na èištìní zvukovodù u seboroikù, u alergikù ale mùže zpùsobit podráždìní kùže. Zvukovod naplníme po okraj a 25–30 sekund jej jemnì masírujeme tak, že si pacient tuto proceduru brzy oblíbí, což zvýší ochotu majitele ke spolupráci. Zatímco okyselující preparáty na èištìní uší vytváøejí nepøátelské prostøedí pro mikroorganismy pouhým snížením hodnoty pH, u zásaditých preparátù je tomu jinak. Bìžná antibiotika používaná v léèbì otitid:
Lokální medikace OE s novými, optimalizovanými terapeutickými pøístupy OE bez mikrobiální komplikace nevyžaduje ani antimykotika, ani antibiotika, nýbrž vedle zjištìní pøíèiny pouze lokální steroid. Schválený preparát není v této dobì dostupný. Autoøi si vypomáhají alternativním použitím mometasonu (Ecural, MSD; srst), nìkolikrát dennì po dobu déle než jeden týden. Pøi této léèbì jsou nutné cytologické kontroly. Pøi léèbì alergických psù s OE je dùležitá aplikace hydrokortizon aceponátu (Cortavance®, Virbac, Carros F) dvakrát týdnì (Bensignor et al., 2012). Obrázek 3 ukazuje normální cytologický obraz ucha. Pøípady OE infectiosa rozdìlujeme podle mykologické anebo bakteriální komplikace. OE infectiosa s mykotickou komplikací je pomìrnì èastá (obr. 4). V cytologickém vzorku jsou viditelné pouze kvasinky. V takovém pøípadì jsou antibiotika spíše kontraproduktivní. Schválený lokální preparát je OtiVet® (Almapharm, Kempten) s úèinnou látkou climbazol. Mimoto je možné alternativní použití Lotricombu® (MSD, srst) s úèinnou látkou clotrimazolem, v kombinaci s betamethasondipropionátem, k rychlému dosažení úspìšné léèby. Clotrimazol patøí mezi úèinná, „neototoxická“ antimykotika (Ter Haar, 2013b). Rezistence na antimykotika jsou vzácné. Obrázek 5 ukazuje OE infectiosa s bakteriální komplikací. Antimykotika jsou v tomto pøípadì nadbyteèná. Zjistíme-li diagnostickou indikaci, mùžeme nasadit otologika z humánní medicíny, napø. Dexa-Polyspectran® (polymyxin-B/neomycin; Alcon Pharma, Freiburg v Breisgau) nebo Ciloxan® (ciprofloxacin, Alcon Pharma, Freiburg v Breisgau). Toto nám spoleènì s mikrobiologickým vyšetøením/antibiogramem zajistí cílenou léèbu. OE infectiosa s mykotickou a bakteriální komplikací vyžaduje kombinaci antimykotik a antibiotik; v ideálním pøípadì
Obr. 5: Cytologický obraz OE infectiosa s bakteriální komplikací (Diff-Quick, olejová imerze, x 1000)
149
Øešení otitis externa u psa a koèky fluorochinolony, napø. marbofloxacin (Aurizon®, Vetoquinol, Ravensburg), a aminoglykosidy, jako napø. gentamicin (Easotic®, Virbac, Carros, F), jsou schopna docílit plnohodnotného úèinku pouze v zásaditém prostøedí, kde se vyskytují v neionizované formì. Na rozdíl od antibiotik je vznik rezistence u dezinfekèních prostøedkù vzácný (Vaar, 1992). Chlorhexidin pùsobí baktericidnì, na základì poškození bunìèné stìny bakterií, pøevážnì u grampozitivních bakterií (Kyyananond a Quesnel, 1992), aniž by pùsobil ototoxicky (Merchand et al., 1993). Tris zesiluje úèinek antibiotik pomocí alkalizace hodnoty pH (Goldschmidt a Wyss, 1967); mimoto pùsobí synergicky s fluorochinolony (Moris, 2004). EDTA je úèinné chelataèní èinidlo, které vyvazuje prvky, jako napø. horèík a vápník. Postižení se týká lipopolysacharidù v bakteriální stìnì, a proto je úèinek zamìøen pøevážnì na gramnegativní bakterie. Pro kombinaci Tris-EDTA s chlorhexidinem je popsán synergický úèinek in vitro (Harper a Epis, 1987; Farca et al., 1997) a byl potvrzen in vivo v placebem kontrolované studii (Bouassiba et al., 2012). V této studii byly 10 minut pøed aplikací lokálního terapeutika (Aurizon®, Vetoquinol, Ravensburg) použity èisticí pøípravky do uší s obsahem chlorhexidinu a Tris-EDTA. O antimikrobiálním úèinku Aurizonu® jsme již psali (Pankow a Bolkart, 2004). Na základì cytologického vyhodnocení poètu bakterií byl zjištìn signifikantní rozdíl v úbytku kokù a tyèinek (s výjimkou kvasinek) pøi použití zásaditého èistièe uší oproti placebu. Chybìjící klinické rozdíly v úspìšnosti terapie pouze potvrzují nutnost provádìní cytologického vyšetøení uší i v pøípadì kontroly úèinnosti terapie (Bouassiba et al., 2012). V této souvislosti byla zkoumána také aktuální situace v oblasti rezistence: ze 106 izolovaných bakteriálních kmenù byl nejèastìjší Staphylococcus spp., následovaný Pseudomonas spp. a Streptococcus spp. Maximální úèinek vykazovaly gentamicin, enrofloxacin, marbofloxacin a u tyèinek také polymyxin B. Žádná z úèinných látek nepùsobila proti všem gramnegativním kmenùm. Žádný z bakteriálních kmenù nebyl rezistentní vùèi všem úèinným látkám (Bouassiba et al., 2013). Výsledky potvrzují zprávy z monitoringu rezistence v Nìmecku (Germap, 2010) a zdùrazòují nutnost mikrobiálního vyšetøení, vèetnì vyšetøení na rezistenci. Nakonec bychom ještì mìli zmínit ceruminolytický èistiè uší. Zatímco donedávna byla potenciální ototoxicita ceruminolytik hodnì zdùrazòována, máme nyní díky skvalenu (EpiSqualan®, Alfavet, Neumünster) k dispozici neototoxický èistiè, u kterého navíc není ruptura bubínku kontraindikací. EpiSqualan® nasazujeme pøed výplachem zvukovodù a k dennímu èištìní zvukovodù/rutinní péèi u psù s poruchou keratinizace (Mansfield et al., 1997). Zmínìné preparáty vybrali autoøi na základì vlastních zkušeností; na trhu jsou k dispozici i další produkty. Závìr Diagnostika OE psù a koèek se opírá o tøípilíøový model. Cytologické vyšetøení uší má pro diagnostiku a léèbu zásadní význam. Sady pro rychlé barvení (alfavet-Otitis-Färbeset®, Diff-Quick®, barvení podle Grama) jsou dostupné a praktické. Èisticí prostøedek uší s obsahem
150
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 13 2015 ÈÍSLO 3 zásaditého chlorhexidinu a Tris-EDTA významnì redukují na rozdíl od placeba mikrobiální osídlení, jeden z dùležitých udržujících faktorù OE. Pøeklad originálního pøíspìvku z èasopisu Kleintiermedizin. Literatura 1. Antibiotikaleitlinien. Bundestierärztekammer, 2010. www.bundestieraerzekammer.de 2. Angus JC, Campbell KL. Uses and indicatons for video-otoscopy in small animal practice. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 31(4):809–827, 2001. 3. August JR. Otitis externa: A disease of multifactorial etilogy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 18:731–42, 1988. 4. Bensignor EJ, Pattyn C. Reme: Reduction of relapses of recurrent otitis externa in atopic dogs with twice-weekly topical application of hydrocortisone aceponate in the ear canal: a randomized, blinded, controlled study. Vet Dermatol 23(Suppl. 1):2–104:098, 2012. 5. Bongartz J. Chirurgie am Ohr mit Skalpell und Laser. Proceedings Tiermedizinische Fortbildung „Ganz Ohr2.0“; 16. Nov. in Mönchengladbach, 2013. 6. Bouassiba C, Osthold W. Die Myringotomie bei Hund und Katze – ein einfaches Verfahren für die Praxis. Veterinärspiegel 1:12–17, 2014. 7. Bouassiba C, Osthold W, Mueller RS. Vergleich von vier zytologischen Färbeverfahren für Ohrabstriche beim Hund. Tierärztl Prax 41(K):7–15, 2013. 8. Bouassiba C, Osthold W, Mueller RS. In-vivo-Wirksamkeit eines kommerziellen Chlorhexidin und TrisEDTA enthaltenden Ohrreigers. Tierärztl Prax 40(K):161–170, 2012. 9. Bouassiba C, Osthold W, Mueller RS. Aktuelle Resistenzlage der bei der caninen Otitis externa isolierten Bakterien in Nordrhein-Westfalen, Deutschland (2009-2010). Prakt Tierarzt 94:486–96, 2013. 10. Carlotti DN. Non-neoplastic cutaneous cytology. In: Proceedings of the ESVD-Workshop: Clinical Pathology; July 09-12; Nantes, Frankreich, 1997:1–6. 11. Cole LK. Anatomie and physiology of the canine ear. Vet Dermatol 20:412–421, 2010. 12. Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ, Hillier A. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitits media. J Am Vet Med Assoc 212(4):534–8, 1998. 13. Farca AM, Piromalli G, Maffei G, Re G. Potentiating effect of EDTA-Tris on the activity of antibiotics against resistant bacteria associated with otitis, dermatitits and cystitis. J Small Anim Pract 38:243–5, 1997. 14. Germap 2008, www.bvl.bund.de/germap2010 15. Goldschmidt MC, Wyss O. The role of Tris in EDTA Toxicity and Lysozyme Lysy. J Gen Microbiol 47:421–31, 1967. 16. Gotthelf LN. Diagnose und Therapie der Otitis media. In: Gotthelf L N (Hrsg.): Ohrenerkrankungen der Kleintiere: Elsevier Verlag München; 2008:291–323. 17. Harper WES, Epis JA. Effect of chlorhexidine/ETA/Tris against bacterial isolates from clinical specimens. Microbios 51:107–12, 1987.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 13 2015 ÈÍSLO 3
Øešení otitis externa u psa a koèky
18. Kuyyakanond T, Quesnel LB. The mechanism of action of chlorgexidine. FEMS Microbiol Lett 19(1–3):211–5, 1992.
27. Osthold WR, Wagner. Strategisches Vorgehen bei Otitis externa: Diagnose und medikamentelle Therapie bei Hund und Katze. Der Praktische Tierarzt 89(9):716–26, 2008.
19. Linek M. Management der atopischne Dermatitis – Wie sich verschiedene Therapien zu einem Konzept addieren. Proceedings der 12ten Jahrestagung der DGVD; Mai 2011:27–29; Berlin, Deutschland.
28. Pankow WR, Bolkart B. Zur Wirksamkeit von AURIZON bei akute rund chronischer Otitis externa (Hund) unter besonderer Berücksichtigung der antimikrobiellen Aktivatät von Marbofloxacin. Vetoquinol GmbH, Chassot GmbH, 88212 Ravensburg 2004, Manuskript „AURIZON 2004“.
20. Linek M. Otitis externa und media bei Hund und Katze. Tierärztl Prax 39(K):451–468, 2011. 21. Mansfield PD, Steiss JE, Booosinger TR, Marshall AE. Ther effects of four commercial ceruminolytic agents in the middle ear. J Am Anim Hosp Assoc 33(6):479–86, 1997. 22. Merchant SR, Neer TM, Tedford BL, Twedt AC, Cheramie PM, Strain GM. Ototoxicity assessment of a chlorhexidine otic preparation in dogs. Progress in Vet Neurol 4(3):72–5, 1993. 23. Miller WH, Griffin CE, Campbell KL. Diseases of the eylids, claws, anal sacs, and ears. In: Muller & Kirk´s Small Animal Dermatology, Elsevier Verlag Miss, USA; 2013:724–773. 24. Morris DO. Medical therapy of otitis externa and otitis media. Vet Clin North Am Small Anim Pract 34(2):541–55, 2004. 25. Osthold W. Kameras für die ambulante Untersuchung – Das Video Compact System – Show oder Nutzen – Abrechnung und Amortisation. 22. Bpt-Intensivfortbildung Kleintierpraxis; 20. Feb. Bielefeld, 2014. 26. Osthold WR, Wagner. Otitis externa bei Hund und Katze. Kleintiermedizin 9/10:262–75, 2009.
29. Rosser EJ. Evaluation of the patient with otitis externa. Vet Clin North Am Small Anim Pract 18 (4):765–72, 1998. 30. Sardomichelakis MN, Farmaki R, Leontides LS, Koutinas AF. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Vet Dermatol 18:341–347, 2007. 31. Ter Haar G. Otitis Media; Vet ENT perspective Die Sichtweise des HNO Tierarztes Proc. Tiermedizinische Fortbildung „Ganz Ohr 2.0“; 16 Nov. in Mönchengladbach(b), 2013. 32. Ter Haar G. Ototocicity, Tiermedizinische Fortbildung „„Ganz Ohr 2.0“; 16 Nov. in Mönchengladbach(b), 2013. 33. Vaara M. Agents That Increase the Permeability of the Outer Membrane. Microbio Mol Biol Rev 56(3):395–411, 1992. 34. Wagner R. Management der Otitis externa, Proc. der 12ten Jahrestagung der DGVD; Mai 27-29, 2011, Berlin.
