In Praktijk nummer 5 oktober De medicamenteuze aanpak van hartfalen bij de kat VAKTIJDSCHRIFT VOOR DE GEZELSCHAPSDIERENARTS

In Praktijk • nummer 5 • oktober 2011

De medicamenteuze aanpak van hartfalen bij de kat VA K T I J D S C H R I F T V O O R D E G E Z E L S C H A P S D I E R E N A R T S • W W W. R H P. N U

01 - Cover 01 IP 5-2011.indd 1

26-09-11 12:25

Boehringer Ing elheim sponso rt de G

GG Najaarsda

te Apeldoorn. U

Kauwtabletten: het smakelijke alternatief voor groot en klein*

g 5 nov 2011

komt toch ook!

2 sterktes 4 doseringen heel tablet 1,25 mg half tablet 0,625 mg

heel tablet 5,00 mg half tablet 2,50 mg

*als alternatief kan men nog steeds de 5 mg capsule gebruiken voor de grote honden

meer informatie: www.vetmedin.nl • www.questtrial.com • www.boehringer-ingelheim.nl Productnaam: Vetmedin®. Werkzaam bestanddeel: Pimobendan; per capsule 5 mg pimobendan, per kauwtablet 1,25 of 5 mg pimobendan. Indicatie: Vetmedin® capsules en kauwtabletten zijn geïndiceerd voor de vermindering van de symptomen van congestief hartfalen bij honden veroorzaakt door dilatatieve cardiomyopathie of hartklepinsufficiëntie (mitralis en/of tricuspidalis regurgitatie). Doeldier: hond. Contra-indicatie: Vetmedin® capsules of kauwtabletten dienen niet te worden gebruikt bij gevallen van hypertrofische cardiomyopathieën of bij klinische condities waarbij een toename van de cardiale output niet mogelijk is vanwege functionele of anatomische redenen. Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen een licht positief chronotroop effect en overgeven voorkomen. Deze effecten zijn echter dosisafhankelijk en kunnen worden vermeden door in deze gevallen de dosis te verlagen. In zeldzame gevallen is voorbijgaande diarree, anorexie of lethargie waargenomen. Dosering: Tweevoudige orale toediening van 0,25 mg pimobendan per kg lichaamsgewicht per dag, met een interval van 12 uur, één tot anderhalf uur voor de maaltijd. Leverancier: Boehringer Ingelheim bv, Alkmaar. Registratienummer: REG NL 9115/100514/100517 Kanalisatiestatus: UDA. Verdere informatie is verkrijgbaar bij: Boehringer Ingelheim bv / Postbus 8037, 1802 KA Alkmaar / Telefoon: 072-5662411 / Fax: 072-5643213 / E-mail: [email protected] / Internet: www.boehringer-ingelheim.nl IP0431

IP VetMedin.indd 020431 - Cover 02 BI.indd 21

16-09-11 12:25 14:42 26-09-11

IP DIGITAAL Najaar vol met interactieve digitale informatie

Het is duidelijk dat het concept VetVisuals goed is aangeslagen. Praktische informatie op uw beeldscherm in de vorm van duidelijke videopresentaties zorgen ervoor dat u altijd up-to-date blijft. In onze enquete naar aanleiding van de eerste af levering van VetVisuals komt het duidelijk naar voren dat u deze vorm van nascholen bijzonder goed waardeert. In plaats van ’s avonds door weer en wind naar een leslokaal af te reizen, kunt u nu thuis nascholen zonder dat u wat mist. Naast de VetVisuals, waarvan we een hele serie aan het ontwikkelen zijn, kunt u ook in ons digitaal archief terecht voor reeds verschenen uitgaven en artikelen die nog nooit eerder in In Praktijk verschenen zijn. Log in en doe

04 08 10 18 24 29

Vanaf heden kunnen abonnees van IP op het afgesloten gedeelte van onze website www.rhp.nu artikelen lezen. U hoeft dus niet meer twee maanden te wachten voordat een nieuwe uitgave verschijnt, want vrijwel iedere week verschijnt een nieuw artikel. Daarnaast worden artikelen verrijkt met dynamische content en vervolglinks. U wordt hiervan op de hoogte gehouden via onze digitale nieuwsbrief. Heeft u nog geen inlogcode? Stuur dan even een mailtje naar [email protected].

u uw voordeel mee. Ongetwijfeld heeft u ook al kennis kunnen maken met theveterinarysurgeon.com, een handige website dat indien gereed u alle basisinformatie verschaft met betrekking tot chirurgie. Naast de vakinformatie in VetVisuals, bieden we u ook een leuke actie aan. Kijk snel op VetVisuals; af levering

leverziekten, casus, diagnoses en management! Wij blijven werken aan het optimaliseren en verschaffen van vakkennis. Naast het traditionele print zal dit steeds meer online artikelen betreffen, audio-presentaties, maar vooral videoprodukties. Blijf kijken op www.rhp.nu.

Preventief gezondheidsprogramma voor de geriatrische kat VetVisuals najaar programma: nascholing nieuwe stijl! Protocollaire aanpak van hoesten Case op zich: voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie bij de hond Innovatieve orthopedische hulpmiddelen voor dieren De medicamenteuze aanpak van hartfalen bij de kat De echografie casus (14) Wat klopt hier niet? (12) We maken wat mee bij het NVIC... (28)

Jaargang 14, uitgave 5, oktober 2011 ISSN: 1386-8950 © 2011 RHP Ltd. www.rhp.nu

Roman House Productions Ltd. - Ripon HG4 1LE North Yorkshire United Kingdom Tel.: 0044 (0) 1765 607933 [email protected]

WWW.RHP.NU

PRODUCTIONS

oktober 2011 • 3

03 - Inhoud.indd 3

26-09-11 14:36

In een aantal Britse specialistische feline klinieken wordt gebruik gemaakt van de kennis en kunde van de dierenartsassistenten. Zij nemen de tijd om de kat te wegen, de bloeddruk te meten en een uitgebreide anamnese gericht op de geriatrische kat af te nemen.

Preventief gezondheidsprogramma voor de geriatrische kat

De populatie oudere katten in Nederland groeit gestaag. Steeds meer mensen houden katten en met de tijd zijn voeding en gezondheidszorg voor deze viervoeters in kwaliteit toegenomen. Hierdoor wordt de gemiddelde leeftijd van onze feline patiënten steeds hoger. In dit artikel zal worden ingegaan op specifieke gezondheidsproblemen van oudere katten en zullen de mogelijkheden voor een preventief gezondheidsprogramma voor geriatrische katten in uw praktijk worden besproken. Belangrijke gezondheidsproblemen Door een afgenomen afweer zijn

oudere katten gevoeliger voor virale en bacteriële aandoeningen dan jonge dieren. Daarnaast zijn er een aantal specifieke aandoeningen bij oudere katten die levensduur en het welzijn van de kat en in sommige gevallen ook het welzijn van de eigenaar kunnen aantasten.

Marianne Bouman Dierenarts

4 • augustus 2011

04-07 IP2114-17 Geriatische Kat.indd 4

26-09-11 12:28

De Wellcat werkwijze heeft in het Verenigd Koninkrijk geleid tot een toename van levensverwachting en welzijn van de betrokken patiënten en daarmee tevreden diereigenaren.

Cognitieve dysfunctie

Cognitieve dysfunctie of feline dementie leidt tot gedragsveranderingen zoals verwardheid en veranderde slaappatronen. Katten kunnen zonder aanleiding hard gaan miauwen midden in de nacht en vergeten voldoende voedsel en water op te nemen. Sommige patiënten hebben plots veel meer behoefte aan interactie met de eigenaar, ook incontinentie is een belangrijk symptoom. Naar schatting heeft 50% van de geriatrische katten last van cognitieve dysfunctie. Hoewel eigenaren vaak vrezen voor euthanasie bij deze feline vorm van Alzheimer’s, zijn er wel degelijk therapeutische mogelijkheden voor deze patiënten. Uit een onderzoek naar Hill’s feline J/D voeding bleek de cognitieve functie van 70% van de geteste geriatrische katten te verbeteren. Een andere mogelijkheid is het gebruik van Selegiline 0,25-1,0 mg/kg per os 1dd, al is de werking hiervan niet wetenschappelijk bewezen.

Osteoartritis

Een tweede veel voorkomend probleem is osteoartritis en spondylose. In tegenstelling tot honden laten katten met osteoartritis over het algemeen geen kreupelheid zien. Wel worden ze stijf en willen zij niet meer springen. Spelen en wassen wordt niet meer gedaan en katten worden lethargisch. Ook het gebruik van het kattenluik en de kattenbak kan voor een kat met

deze gewrichtsaandoening serieuze obstakels kennen. Naar schatting leidt 90% van de katten ouder dan 12 jaar aan osteoartritis. Therapeutisch is het gebruik van NSAID’s zeer belangrijk, zelfs bij katten met contra-indicaties voor het gebruik van deze pijnstillers door bijvoorbeeld chronische nierfalen. Voorzichtigheid is geboden bij katten gevoelig voor dehydratie. De dosering moet worden aangepast aan de ernst van de symptomen. Commerciële voeding kan bijdragen in het verminderen van de symptomen in ongeveer de helft van de katten met osteoartritis. De werking van fysiotherapie, acupunctuur en gebruik van chondroprotectants is tot op heden niet wetenschappelijk bewezen, maar levert in individuele gevallen opmerkelijke vermindering van de klachten op.

Nierfalen

Chronisch nierfalen wordt gezien in 30% van de geriatrische katten. PU/PD en incontinentie zijn de belangrijkste symptomen. Deze dieren zijn bijzonder gevoelig voor uitdroging en urineweginfecties. Bovendien heeft 20% van de patiënten met chronisch nierfalen een systemische hypertensie, want op

Belang preventief gezondheidsprogramma

Katten tonen hun lichamelijke symptomen maar slecht. Bovendien hebben veel van de hierboven beschreven aandoeningen een geleidelijk progressief verloop. Hierdoor zijn symptomen in veel gevallen moeilijk te herkennen. Daarnaast speelt voorlichting aan de eigenaar een rol. Veel eigenaren verkeren in de vooronderstelling dat hun senior geen vaccinatie meer nodig heeft. Niets is echter minder waar, want door een afnemend functioneren van het immuunsysteem is de jaarlijkse booster juist extra belangrijk. Het huidige vaccinatieschema zoals geadviseerd door Intervet stelt een jaarlijkse vaccinatie tegen herpes en calici virus en afhankelijk van het gebruikte preparaat een jaarlijkse of driejaarlijkse booster met panleukopenie. Dit jaarlijks terugkomend consult biedt een uitstekende gelegenheid voor een uitgebreid lichamelijk onderzoek. Veel eigenaren denken dat euthanasie de enige uitweg is voor veel voorkomende ouderdomsklachten als osteoartritis en cognitieve dysfunctie en schuiven hun hulpvraag daarom zo

Naar schatting heeft 50% van de geriatrische katten last van cognitieve dysfunctie zijn beurt weer kan leiden tot retina beschadigingen. Door toenemende ureum concentratie in het bloed worden katten lethargisch, anorectisch en in sommige gevallen kan braken optreden. Belangrijkste onderdelen van de behandeling van katten met nierfalen is het geven van een nierdieet en het handhaven van de hydratatie status. Daarnaast kan hyperfosfatemie op geleide van bloedonderzoek behandeld worden met fosfaat binders als Ipakitine en Renalzin. Ook hypokaliemie kan optreden bij deze patiënten. In de commerciële nierdiëten is om die reden aanvullend kalium toegevoegd. Anorectische katten kunnen aanvullend kalium per infusie krijgen. Algemenere aandoeningen die regelmatig gezien worden bij oudere katten zijn diabetus mellitus, hyperthyreoïdie, doofheid, aantasting van het gebit en neoplasieën.

lang mogelijk vooruit. Educatie over de therapeutische mogelijkheden bij geriatrische katten zou hun gang naar de dierenarts kunnen versoepelen.

Implementeren in de praktijk

Het Britse Feline Advisory Bureau heeft in samenwerking met specialisten in de feline geneeskunde het Wellcat programma opgesteld. Een richtlijn voor een preventief gezondheidsprogramma met brochures voor eigenaren en dierenartsen. Het Wellcat programma stelt voor: • Katten tussen 7-12 jaar: Minstens eens per jaar lichamelijk onderzoek, bloeddruk meting en urineonderzoek. • Katten tussen 12-15 jaar: Minstens twee maal per jaar lichamelijk onderzoek, bloeddruk meting en urineonderzoek. • Katten ouder dan 15 jaar: Minstens vier maal per jaar lichamelijk onder-

augustus 2011 • 5

04-07 IP2114-17 Geriatische Kat.indd 5

26-09-11 12:28

Maandelijks 1 tablet 1 eenvoudige manier om klanten tevreden te houden

Het NIEUWE middel Comfortis® werkt SNEL: het doodt 100% van de vlooien binnen 4 UUR Nu kunt u uw klanten vertellen over deze nieuwe, eenvoudig toe te dienen preventieve behandeling tegen vlooien • Begint al na 30 minuten vlooien te doden en blijft een maand werkzaam

GNBCACCMF 00002

• Niet nodig de hond uit de buurt te houden van gezin en meubels • Kan niet worden afgewassen ©2011 Elanco, onderdeel van Eli Lilly and Company Limited Comfortis is een geregistreerd handelsmerk van Eli Lilly and Company Limited WE/CAC/CMF/00001/000043/0811

1. BENAMING VAN HET DIERGENEESMIDDEL Comfortis 270 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 425 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 665 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1040 mg kauwtabletten voor honden, Comfortis 1620 mg kauwtabletten voor honden, Spinosad 2. INDICATIE(S) Honden: Behandeling en preventie van vlooienbesmetting (Ctenocephalides felis). Het preventieve effect tegen nieuwe besmettingen is een resultaat van de activiteit tegen volwassen vlooien en de reductie van hun productie aan vlooieneitjes. Deze activiteit werkt door tot 4 weken na een eenmalige toediening van het product. Het veterinaire medicinale product kan gebruikt worden als onderdeel van een behandelingsstrategie voor de beteugeling van Vlooienallergie Dermatitis (FAD). 3. CONTRA-INDICATIE(S) Niet gebruiken bij honden jonger dan 14 weken. Niet gebruiken bij overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. 4. DIERSOORT(EN) WAARVOOR HET DIERGENEESMIDDEL BESTEMD IS Honden. 5. DOSERING VOOR ELKE DOELDIERSOORT, WIJZE VAN GEBRUIK EN TOEDIENINGSWEG(EN) Voor oraal gebruik. Het diergeneesmiddel moet in overeenstemming met de onderstaande tabel worden toegediend. om zeker te zijn van een dosering van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht. Lichaamsgewicht (kg) hond* Aantal tabletten en sterkte van tablet (mg spinosad) 3,9 - 6,0 = 1x 270 mg, 6,1 - 9,4 = 1x 425 mg, 9,5 - 14,7 = 1x 665 mg, 14,8 - 23,1 = 1x 1040 mg, 23,2 - 36,0 = 1x 1620 mg, 36,1 - 50,7 + 1x 1620 mg tablet + 1x 665 mg tablet, 50,8 - 72,0 = 2x 1620 mg tabletten. De overblijvende insectendodende eigenschappen van het product blijven doorgaan tot wel 4 weken na een enkele toediening. Als vlooien terugkomen in de vierde week, kan het behandelingsinterval met 3 dagen verkort worden. Raadpleeg uw dierenarts voor informatie voor de optimale tijd om te beginnen met de behandeling met dit product. 6. BIJWERKINGEN De vaakst waargenomen bijwerking is braken, dat het meest gewoonlijk voorkomt in de eerste 48 uur na dosering. Dit braken wordt het waarschijnlijkste veroorzaakt door een lokaal effect op de dunne darm. Op de dag van, of de dag volgend op de toediening van spinosad met een dosis van 45 – 70 mg/kg lichaamsgewicht, was het voorkomen van braken bij de veldonderzoeken 5,6%, 4,2% en 3,6% na respectievelijk de eerste, tweede en derde maandelijkse behandeling. Het voorkomen van braken na de eerste en tweede behandeling was hoger (8%) bij honden met een dosering aan de bovenkant van de doseringsband. Bij het merendeel van de gevallen was braken van voorbijgaande aard, mild en vereiste geen symptomatische behandeling. Andere bijwerkingen waren ongewoon en zelden voorkomend en wel sloomheid, anorexie, diarree, ataxie en epileptische aanvallen. Indien u ernstige bijwerkingen of andersoortige reacties vaststelt die niet in deze bijsluiter worden vermeld, wordt u verzocht uw dierenarts hiervan in kennis te stellen. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING(EN) VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/2/10/115/001 - 010 Registratienummers NL: 270 mg: REG NL 106815, 425 mg: REG NL 106816, 665 mg: REG NL 106817, 1040 mg: REG NL 106818, 620 mg: REG NL 106819 (UDA)

Voor nadere inlichtingen Nederland Tel. klantenservice: +31 (0)30 - 60 25 955

Fax: +31 (0)30 - 60 25 999

Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Postbus 379, 3990 GD Houten

Fax: +32 2 548 86 25

S.A. Eli Lilly Benelux N.V. Stoofstraat 52, B - 1000 Brussel

Voor nadere inlichtingen België Tel. klantenservice: +32 2 548 86 21

IP0430

9432 Elanco Comfortis Launch Adv NED BE A4.indd 1 IP 0430IP2114-17 Elanco Comfortis.indd 1 04-07 Geriatische Kat.indd 6

22-08-11 12:28 16-09-11 12:28 09:00 26-09-11

zoek. Minstens twee maal per jaar bloeddruk meting en urine onderzoek. Deze uitgebreidere preventieve aanpak kost natuurlijk meer tijd. Om de consulten toch rendabel te maken wordt in een aantal Britse specialistische feline klinieken gebruik gemaakt van de kennis en kunde van de dierenartsassistenten. Zij nemen de tijd om de kat te wegen, de bloeddruk te meten en een uitgebreide anamnese gericht op de geriatrische kat af te nemen. Ook kunnen zij het urineonderzoek uitvoeren. Zodra de assistent voldoende gegevens heeft verzameld zal de dierenarts de kat onderzoek en testresultaten evalueren. Eventueel kan bloed worden afgenomen voor aanvullend onderzoek. De Wellcat werkwijze heeft in het Verenigd Koninkrijk geleid tot een toename van levensverwachting en welzijn van de betrokken patiënten en daarmee tevreden diereigenaren. Bij het lichamelijk onderzoek van oudere katten moet het dier voorzichtig worden gemanipuleerd. Grof hanteren van een kat met pijnlijke gewrichten komt de meewerkzaamheid niet ten goede. Ook rondom de anesthesie vereist de oudere kat wat extra zorg en aandacht. Kies de gebruikte narcose op geleide van bloedonderzoek. Zorg dat de patient niet teveel afkoelt en leg zijn pijnlijke gewrichten niet op een harde ondergrond. Door het verdwijnen van de spierspanning raken osteoartritische

TIP! Voor meer informatie over het Wellcat programma van het Feline Advisory Bureau: www.fabcats.org Meer informatie over veel voorkomende geriatrische ziektebeelden en instructies betreffende aanvullende diagnostiek waaronder retinoscopie, cytocentesis en bloeddrukmeting bij katten: www.catprofessional.com Foto’s met dank aan Dr. Sarah Caney van www.catprofessional.com

gewrichten van een dier onder narcose makkelijk overbelast. Uitbinden is dan ook onverstandig en toediening van een lage dosering opiaten tijdens de recovery kan geïndiceerd zijn.

Management van de oudere kat

Ook in de thuissituatie kan veel worden gedaan om het welzijn van de geriatrische kat te verbeteren. Simpele aanpassingen in de leefomgeving kan de bewegingsvrijheid stimuleren en opname van vocht en voedsel doen toenemen. Ook kan incontinentie bij sommige katten worden opgelost door kleine aanpassingen aan de kattenbak. Oudere katten en zeker die met cognitieve dysfunctie vergeten nogal eens te eten en te drinken. Voor katten met gewrichtsproblemen is de gang naar de voerbak ook wel eens te lang en te pijnlijk. Het plaatsen van meerder voer en drinkbakken stimuleert hiermee de opname van voedsel en water, simpelweg omdat de kat vaker wordt herinnerd aan het aanwezige honger of dorst gevoel. Ook het verhogen van de voer en waterbakjes maakt opname eenvoudiger, zeker voor katten met door osteoartritis aangetaste ellebogen.

Waterfonteintjes staan er ook om bekend de wateropname te verhogen. Ook het toevoegen van een smaakje aan het water kan katten stimuleren om te drinken. Het kookvocht van kip wil nog wel eens wonderen doen, evenals het toevoegen van een scheutje kattenmelk aan het drinkwater. Gebruik van vleesbouillon wordt echter afgeraden door de hoge concentratie zout hierin. Dieetvoer is geïndiceerd bij katten met nierproblemen, osteoartritis en cognitieve dysfunctie. Wanneer een oudere kat begint met ontlasten op de deurmat kan dit duiden op problemen bij passeren van het kattenluikje door osteoartritis. Ontlasting naast de kattenbak kan een aanwijzing zijn voor een te kleine bak voor een kat met stijve rug en gewrichten. Een grote kattenbak met lage randen en een zachte bodem met bijvoorbeeld zand kan uitstekend helpen. Het plaatsen van opstapjes in huis kan de bewegingsmogelijkheden in huis voor oudere katten verhogen. Ook aan vachtverzorging moet worden gedacht als het dier niet meer bij de achterhand en lage rug kan bij het wassen.

Conclusie

Door de veranderende plaats van de kat in het gezin krijgt de dierenarts de mogelijkheid de preventieve zorg voor geriatrische katten binnen de praktijk verder te ontwikkelen. Screeningsprogramma’s zullen hier een belangrijke rol in spelen. Dit natuurlijk in combinatie met informatie voorziening naar de eigenaar over therapeutische mogelijkheden en management aanpassingen gericht op de oudere kat.

Bronnen

Oudere katten en zeker die met cognitieve dysfunctie vergeten nogal eens te eten en te drinken. Je moet ze dan een handje helpen.

Lezing: Focus on the elderly cat, 17 mei 2011, georganiseerd door Château Vétérinaire te Rhoon. Sprekers: Dr Sarah Caney specialist feline interne geneeskunde en Dr Danielle GunnMoore specialist interne geneeskunde.

augustus 2011 • 7 IP0430

11 12:28 11 09:00

04-07 IP2114-17 Geriatische Kat.indd 7

26-09-11 12:28

VetVisuals NAJAAR PROGRAMMA Nascholing nieuwe stijl!

VetVisuals is een nieuwe vorm van interactieve video-nascholing op internet, waarin veel voorkomende klinische problemen worden besproken door vooraanstaande veterinaire specialisten. De presentaties zijn zeer praktijkgericht, met speciale aandacht voor de meest recente ontwikkelingen in de diagnostiek en therapie. U kunt thuis (of op de praktijk) inloggen en kijken waar en wanneer het u uitkomt. Als extra service kunt u de spreker per e-mail vragen te stellen en de handouts en andere achtergrondinformatie downloaden en uitprinten. Ook is het mogelijk om de audio-file van de presentatie te downloaden, zodat u deze bijvoorbeeld op uw Ipod nog eens kan beluisteren. VetVisuals betekent voortaan nascholen op het moment wanneer het u uitkomt en vooral; waar het uitkomt. Of dat nu op vakantie is, thuis, of gewoon in de praktijk.

VetVisuals

is een initiatief van Roman House in samenwerking met Royal Canin. Kijk snel op

www.rhp.nu/vetvisuals

08-09 - Vetvisuals.indd 8

De eerste uitzending van VetVisuals over ‘hepatitis bij de hond: cases, diagnose en management’ door prof. dr. Jan Rothuizen kunt u nog steeds bekijken op www.rhp.nu.

26-09-11 12:29

Inmiddels kunt u ook de Nieuwe afleveringen ‘Leveraandoeningen bij de kat’ en een speciale aflevering ‘Het nemen van een leverbiopt’, beiden gepresenteerd door prof.dr. Jan Rothuizen, volgen. Binnenkort volgen twee afleveringen ‘Maag-darm aandoeningen bij de kat’ en ‘Dunne darm aandoeningen’ bij de hond allebei gepresenteerd door Drs. Ronald van Noort, Specialist Interne Geneeskunde van Gezelschapsdieren.

HEPATIC

Optimale dieettherapie voor leveraandoeningen bij hond en kat

WWW.RHP.NU

08-09 - Vetvisuals.indd 9

PRODUCTIONS

26-09-11 12:29

Protocollaire aanpak van hoesten Tijdens het IP zomercongres gaf Dr. Niek Beijerink, destijds als cardioloog werkzaam bij de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren (inmiddels werkzaam in Sydney, Australië), een interessante lezing over de protocollaire aanpak van hoesten. In dit artikel zal stap voor stap worden ingegaan op de aanpak van hoesten bij de hond.

Jet Musters Dierenarts DAP Drechtstreek te Dordrecht

Hoesten is een belangrijke ref lex die het respiratieapparaat beschermt tegen beschadiging. Hoesten kan worden opgewekt door prikkeling van de neusgangen, pharynx, larynx, trachea, grote bronchiën en longen. Het ontstaan van een hoest gebeurt als volgt1. Na een diepe inspiratie wordt de intrathoracale druk opgevoerd door sluiting van de glottis en het samentrekken van de thoracale en abdominale spieren. Vervolgens vind er een plotselinge decompressie plaats door opening van de glottis en uitdrijving van het ademgas, waarmee eventueel sputum wordt meegevoerd1. Hoesten is een specifieke indicator voor het lokaliseren van het probleem: het respiratieapparaat. Deze

sterke associatie wordt niet gezien bij bijvoorbeeld tachypneu, wat ook veroorzaakt kan worden door pijn, metabole afwijkingen, of angst. Daarom is hoesten een voor de dierenarts ‘prettig’ probleem om verder op te werken.

“Is het hoesten?”

Deze voor dierenartsen simpele vraag is voor eigenaren soms veel moeilijker te beantwoorden. Sommige kenmerken van een hoestende patiënt zijn nuttig om na te vragen bij de eigenaar: de bek is gedeeltelijk of geheel open gedurende de hoest; en hoesten is gedurende de uitademing. Andere problemen die verward kunnen worden voor hoesten zijn niezen, reverse sneezing, kokhalzen, braken,

10 • oktober 2011

10-13 - IP2115-20 Protocollaire aanpak hoesten.indd 10

26-09-11 12:30

Figuur 1 ECG met sinusartimie.

en ernstige dyspneu. Als het onduidelijk blijft of de patiënt daadwerkelijk hoest, dan zijn er twee praktische diagnostische opties: een hoestref lex opwekken door kortdurend op de trachea te drukken (en de eigenaar te vragen of dit is wat ze bedoelen), of de eigenaar adviseren een en ander thuis te filmen.

Tussen de drie categorieën is overlap mogelijk. Het is aan de dierenarts om via anamnese en lichamelijk onderzoek te bepalen in welke van deze drie categorieën de hoest zich hoogstwaarschijnlijk bevindt. De categorie zal de uiteindelijke opwerking en therapiekeuze van de patiënt bepalen.

Anamnese

• Een zeer luide hoest wijst meestal op een irritatie hoest. De zeer luide hoest gaat vaak gepaard met kokhalzen. • Bij langdurig hoesten (maanden tot jaren) is het irritatie hoest het meest waarschijnlijk.

Classificatie van hoesten

Hoesten kan op meerdere manieren worden geclassificeerd, namelijk naar de aard van de hoest (productief of niet-productief), de anatomische lokalisatie, of bijvoorbeeld het moment van optreden (dag of nacht). Een andere methode, met weinig overlap tussen de groepen, is een meer behandelings georiënteerde classificatie, zodat snel duidelijk is hoe ernstig de situatie van de patiënt is en of er met spoed moet worden ingegrepen. • Doelmatige hoest: De hoest is nuttig, er dient iets weg gehoest te worden. Te denken valt aan een corpus alienum of een bacteriële pneumonie. • Waarschuwingshoest: De hoest is een van de symptomen van een onderliggende ernstige ziekte en snelle actie is gewenst. Te denken valt aan (cardiogeen) longoedeem, een longbloeding, een neoplasie, een thrombo-embolie, longkwabtorsie of een infectie met Dirofilaria (hartworm) of Angiostrongylus (longworm). • Irritatiehoest: De hoestref lex wordt onnodig vaak opgewekt. De hoest is niet nuttig en geeft discomfort. Irritatiehoest treedt op bij tracheacollaps, chronische idiopathische bronchitis, compressie van de hoofdbronchus door een vergroot linker atrium, of kennelhoest.

Hoesten is een specifieke indicator voor het lokaliseren van het probleem: het respiratieapparaat.

oktober 2011 • 11

10-13 - IP2115-20 Protocollaire aanpak hoesten.indd 11

26-09-11 12:30

cties, e f n i g e w Lucht

ct infe d n wo

n se s e bc a en Speciaal voor i es d

VERAFLOX

e kat

®

• Kan toegedie nd worden vanaf de leeftij d van 6 weken . • Orale suspen sie op basis va n een nieuwe te chnologie: een ionenuitwisse laar waardoor de smaak gemas keerd wordt. • Exacte dose ring mogelijk dank zij een sp uit met maatstreep pe r kg en per ml.

Oral suspension 2,5% for cats Veraflox® (pradofloxacine) is een fluoroquinolone van een nieuwe generatie, uitsluitend ontwikkeld voor de diergeneeskunde: Het unieke werkingsmechanisme van de dubbele binding op het bacteriële DNA leidt tot een gunstige Mutant Prevention Concentratie / Minimale Inhibitorische Concentratie waardoor minder kans op selectie van resistentie* Doeltreffend voor luchtweginfecties, wondinfecties en abcessen

A NEW BREED OF ANTIBIOTIC

Clearly advanced

Veraflox® 25 mg/ml (Pradofloxacine 25 mg/ml, Conserveermiddel: Sorbinezuur (E200) 2 mg/ml). Orale suspensie voor katten. Indicaties voor gebruik. Behandeling van: acute infecties van de bovenste luchtwegen veroorzaakt door gevoelige stammen van Pasteurella multocida, Escherichia coli en de Staphylococcus intermedius groep (inclusief S. pseudintermedius) wondinfecties en abcessen veroorzaakt door gevoelige stammen van Pasteurella multocida en de Staphylococcus intermedius groep (inclusief S. seudintermedius). Contra-indicaties: Niet gebruiken bij katten met een gekende overgevoeligheid ten opzichte van fluoroquinolonen. Wegens gebrek aan gegevens dient pradofloxacine niet gebruikt te worden bij kittens jonger dan 6 weken. Pradofloxacine heeft geen effect op de kraakbeenvorming bij kittens van 6 weken en ouder. Het product dient evenwel niet gebruikt te worden bij katten met chronische gewrichtskraakbeenlaesies, aangezien deze laesies zouden kunnen verergeren gedurende een behandeling met fluoroquinolonen. Niet gebruiken bij katten met stoornissen van het centraal zenuwstelsel (CZS) zoals epilepsie, aangezien fluoroquinolonen mogelijk aanvallen zouden kunnen veroorzaken bij dieren die hiervoor gevoelig zijn. Niet gebruiken bij katten tijdens dracht en lactatie. Bijwerkingen (frequentie en ernst): In zeldzame gevallen werden lichte gastro-intestinale stoornissen van voorbijgaande aard, zoals braken, waargenomen. Dosering en toedieningsweg: Oraal gebruik. Dosering: De aanbevolen dosering bedraagt 5,0 mg/kg lichaamsgewicht pradofloxacine éénmaal per dag. Met de verdeling van de spuit resulteert dit in een doseringsbereik van 5,0 tot 7,5 mg/kg lichaamsgewicht. Om een correcte dosering te verzekeren en onderdosering te voorkomen dient het lichaamsgewicht zo nauwkeurig mogelijk bepaald te worden. Om een nauwkeurige dosering mogelijk te maken, is de 15 ml fles Veraflox orale suspensie voorzien van een doseerspuit voor orale toediening van 3 ml (graduatie: 0,1 tot 2 ml). Behandelingsduur: De duur van de behandeling is afhankelijk van de aard en ernst van de infectie en van de respons op de behandeling. Voor de meeste infecties volstaat de volgende behandelingsduur: wondinfecties en abcessen 7 dagen, acute infecties van de bovenste luchtwegen 5 dagen. Indien geen verbetering van de klinische toestand merkbaar is binnen 3 dagen na start van de behandeling, moet de behandeling heroverwogen worden. Toedieningswijze: Goed schudden voor gebruik. De equivalente dosis in de spuit optrekken; Rechtstreeks in de muil toedienen. Om kruisbesmetting te voorkomen mag dezelfde spuit niet voor meerdere dieren gebruikt worden. Een spuit kan dus enkel voor één dier gebruikt worden. Na toediening dient de spuit met leidingwater te worden gereinigd en samen met het diergeneesmiddel in de kartonverpakking te worden bewaard. Bayer SA-NV, HealthCare, Animal Health Division, J.E. Mommaertslaan 14, BE - 1831 Diegem (Machelen). www.companion.bayer.be - Bayer BV, HealthCare, Animal Health Division, Energieweg 1, NL - 3641 Mijdrecht. www.companion.bayer.nl

*Wetzstein H.G.; Comparative Mutant Prevention Concentrations of Pradofloxacin and other Veterinary Fluoroquinolones Indicate Differing Potentials in Preventing Selection of Resistance; American Society for Microbiology;Antimicrob Agents Chemother; Oct.2005;49(10):4166-4173. IP0429

IP 0429- IP2115-20 Bayer Veraflox.indd 1 aanpak hoesten.indd 12 10-13 Protocollaire BHC_AH_Veraflox_PubA4 Chat+notice_FR_NL.indd 1

19-08-11 14:27 13:13 26-09-11 11/08/11 12:04

Een hoestende hond is voor de dierenarts een ‘prettig’ probleem om verder op te werken.

Systematische afwijkingen

Respiratoire Sinusaritmie

Dyspneu

Is het een zeer luide hoest?

Duur maanden tot jaren Afwijkingen circulatie-onderzoek

Doelmatige hoest

Waarschuwingshoest

Irritatie-hoest Figuur 2

Lichamelijk onderzoek

Het algemene klinisch onderzoek, circulatieonderzoek en respiratieonderzoek dienen te worden uitgevoerd bij de patiënt1. Vaak kan aan de hand van afwijkingen gevonden bij het klinisch onderzoek al een (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld worden. Bij afwijkingen bij circulatie onderzoek moet alsnog verschil worden gemaakt tussen een waarschuwingshoest of een irritatie hoest. Bijvoorbeeld: een oudere hond met een hartruis kan hoesten door compressie van de hoofdbronchus door een vergroot linker atrium (irritatiehoest) of door longoedeem ten gevolge van hartfalen (waarschuwingshoest). Dit onderscheid kan worden gemaakt door het maken van röntgenfoto’s van de thorax in twee richtingen. Bij het vaststellen van een respiratoire sinusartimie tijdens het algemeen klinisch onderzoek dient onderscheid te worden gemaakt tussen een doelmatige of een irritatiehoest. Bij een waarschuwingshoest wordt vrijwel nooit een respiratoire sinusaritmie gevonden worden, omdat ernstige systemische ziektes meestal gepaard gaan met een sinustachycardie. Figuur 1 toont een ECG met sinusartimie. Wanneer de patiënt ook systemisch ziek is (bijvoorbeeld koorts of sloomheid) dan valt de hoest vaker in de categorie waarschuwingshoest. Bij

dyspneu valt de hoest vaker in de categorie waarschuwingshoest of doelmatige hoest. Figuur 2 vat samen hoe bepaald kan worden in welke categorie de hoest zich hoogstwaarschijnlijk bevindt.

Aanvullend onderzoek

Het maken van een röntgenfoto is de belangrijkste stap van het aanvullend onderzoek. Het helpt bij het bevestigen van de waarschijnlijkheidsdiagnose en het bepalen van de categorie waarin de hoest valt. Naast het maken van röntgenfoto’s kan ander aanvullend onderzoek nuttig zijn, zoals bloedonderzoek ter bevestiging van een hartwormbesmetting, f luorscopie waarbij de trachea wordt doorlicht met röntgen tijdens inspiratie en expiratie, om bijvoorbeeld een tracheacollaps te bevestigen. Bronchoscopie wordt toegepast om de bronchiën te bekijken en om bijvoorbeeld een bronchioalveolaire lavage (BAL) uit te voeren. DNAB’s kunnen genomen worden van bijvoorbeeld processen in de thorax. Verder kan parasitair onderzoek erg nuttig zijn bij verdenking op longworm.

Therapie

• Doelmatige hoest: wegnemen van de onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld het verwijderen van corpora aliena, het aanpakken van bacteriele infecties met breedspectrum

antibiotica, en het behandelen van onderliggende oorzaken (bijvoorbeeld megaoesophagus). Prednison of hoestdrankjes zijn gecontraïndiceerd. Coupage van de borstkas of verneveling kan bijdragen kan een sneller herstel van de patiënt. • Waarschuwingshoest: Snelle systemische behandeling van de onderliggende oorzaak, zoals cardiogeen longoedeem, longbloeding, pulmonale thromboembolie, neoplasie of longkwabtorsie. Te overwegen behandelingen zijn zuurstoftherapie, diuretica in het geval van congestief hartfalen, vloeistoftherapie, plasma-transfusies en vitamine K gift in het geval van stollingsstoornissen, chemotherapie, of chirurgie in het geval van een longkwabtorsie. Hoestdrankjes zijn gecontraindiceerd. Prednison alleen toegepast te worden als daar een goede reden voor is. • Irritatiehoest: Verlichting van de symptomen is het belangrijkste devies. Te overwegen behandelingsmethodes zijn het adviseren van een borsttuig, veranderingen aan de omgeving (frisse lucht), gewichtsreductie, hoestonderdrukkers zoals codeïne, bronchodilatators, en eventueel prednison.

Referenties:

1. A. Rijnberk, F.J. van Sluijs (2005) Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdieren, Houten: Bohn Stafleu van Loghum: 79-107.

oktober 2011 • 13

10-13 - IP2115-20 Protocollaire aanpak hoesten.indd 13

26-09-11 12:30

De Echografie Casus Ebert Warmerdam

Kat met anorexie

Anorexie is een frequent voorkomende klacht bij onze huisdieren en zo ook bij de patiënt van deze aflevering van de echografie casus. Het betreft een 14 jaar oude gecastreerde Europees Korthaar kater welke ruim 2 weken kampte met een gebrek aan eetlust. Bij de buikpalpatie was een verschil in grootte tussen beide nieren gevoeld, hetgeen reden was voor de verwijzing voor nader echografisch onderzoek.

Figuur 1 is een transversale doorsnede van de lever. Middels Color Doppler onderzoek (eFlow) wordt geen bloedflow waargenomen in vaatachtige structuren, hetgeen dilatatie van galwegen suggereert. De vaatachtige structuur welke wel aankleurt betreft wel een bloedvat.

Figuur 2 is een longitudinale doorsnede van de galblaas. De wand van de galblaas toont zich wat prominent met een dikte van 1 à 2 millimeter en is wat echorijk van structuur.

Figuur 3 is een longitudinale doorsnede van de linker nier. De linker nier toont zich wat fors met een lengte van circa 41 millimeter en een maximale dwarse doorsnede van 24 millimeter. De linker nier toont zich diffuus iets echorijk van structuur. Caudaal van de linker nier is een geringe hoeveelheid vrije vloeistof in de peritoneale holte waarneembaar (pijlen) welke zich echografisch niet geheel helder van structuur toont.

Figuur 4 is een longitudinale doorsnede van de rechter nier. De rechter nier toont zich wat klein met een lengte van circa 26 millimeter en een maximale dwarse diameter van ongeveer 13 millimeter. De schors toont zich wat echorijk van structuur en er lijkt sprake van relatief wat meer merg- dan schorsstructuur.

14 • oktober 2011

14-15 - Echografie.indd 14

26-09-11 13:16

Figuur 5 is een longitudinale doorsnede van de urineblaas. De inhoud van de urineblaas toont zich niet helder van structuur. In de urine worden meerdere min of meer echorijk gestructureerde “pikkeltjes” waargenomen welke suggestief zijn voor de aanwezigheid van enig debris (en/of gruis) in de urineblaas.

Al met al vrij veel bevindingen welke aanknopingspunten kunnen zijn voor nader onderzoek richting bijvoorbeeld lever en nieren. Als eerste werd besloten om met behulp van een echogeleide punctie enige vloeistof te verzamelen uit de peritoneale holte ten behoeve van nader cytologisch onderzoek. Wanneer er zoals hier sprake is van een vrij geringe ascites is een echogeleide punctie een prima techniek om de punctie plaats te bepalen. De verkregen vloeistof toonde zich macroscopisch met een geel gekleurd (niet dradentrekkend) aspect. Bij het cytologisch onderzoek werden naast polymorfkernige granulocyten tevens diverse clusters epitheliale cellen waargenomen welke suspect zijn voor carcinoom.

Figuur 6 is een transversale doorsnede ter hoogte van het epigastrium. Tussen de lever en de maag wordt een egaal gestructureerd bolvormig massa’tje waargenomen met een dwarse diameter van ongeveer 7 millimeter. Elders in het abdomen werden nog enkele gelijkaardige massa’tjes waargenomen. Waarschijnlijk betreffen dit iets vergrote lymfeknopen. Ook op deze opname is een geringe hoeveelheid vrije vloeistof in de peritoneale holte ventraal van de lever waarneembaar (schuine pijlen).

Diagnostische beeldvorming is in de moderne diergeneeskunde niet meer weg te denken. Echografie heeft zich in de afgelopen 20 jaar technologisch gezien enorm ontwikkeld en inmiddels vele indicaties van het röntgenologisch onderzoek overgenomen.

Kijk voor meer informatie op www.warmerdamveterinaireradiologie.nl

oktober 2011 • 15

14-15 - Echografie.indd 15

26-09-11 13:17

Bedankt Een bekende en vertrouwde naam in veterinair Nederland is niet meer. Intervet / Schering-Plough Animal Health is overgegaan in MSD Animal Health.

IP 0434- Adv Intervet MSD.indd 1 16-17 0434 Intervet - MSD.indd 16

26-09-11 13:18

Welkom De naam is nieuw, maar verder blijven wij gewoon wie we zijn. Toegewijde mensen die u ondersteunen met de beste producten, service en technische support.

MSD Animal Health Betrouwbare partner in diergezondheid www.msd-animal-health.nl

IP0434

16-17 - Adv 0434 Intervet - MSD.indd 17

26-09-11 09:58 13:18

Een case op zich Voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie bij de hond

Recentelijk werd de ­Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren ­geconsulteerd voor drie casuïstieken waarbij er sprake was van een ongebruike­lijke vorm van hyper­thyreoidie bij de hond.

In tegenstelling tot de situatie bij katten is hyperthyreoidie een zeldzame aandoening bij de hond. De meeste honden met hyperthyreoidie worden aangeboden vanwege een massa, een schildkliertumor, in de hals. Meer dan 85% van de schildkliertumoren bij de hond zijn maligne (carcinomen). Meestal worden adenomen niet bij de levende hond ontdekt omdat ze vaak klein zijn. Symptomen zoals dyspneu of dysfagie kunnen ontstaan door infiltratieve groei en de grootte van de tumor. Metastasering van schildkliertumoren komt vaak voor bij de hond, met name naar de regionale lymfeknopen en de longen. Schildkliertumoren ontstaan meestal bij oudere honden met een gemiddelde leeftijd van 9 jaar en worden relatief vaak bij de boxer gezien. De meeste honden met schildkliertumoren zijn euthyreoot of hypothyreoot. Ongeveer 10-15% van de honden met een schildkliertumor heeft een functionele tumor met hypersecretie van schildklierhormonen en deze honden vertonen de klassieke symptomen van hyperthyreoidie, bestaande uit gewichtsverlies, polyfagie, polyurie en polydipsie (PUPD).

Onlangs werd de afdeling endocrinologie van de UKG geconfronteerd met een nieuwe, nog niet beschreven, vorm van hyperthyreoidie bij de hond; de voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie. Deze vorm zal mogelijk steeds meer gezien worden vanwege de toenemende populariteit van rauw vlees diëten. Aan de hand van 3 casussen zal de voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie bij de hond hieronder verder toegelicht worden.

Casus 1

Een zeven jaar oude gecastreerde mannelijke intacte Bull terriër werd aangeboden op de endocrinologie poli van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren van de ­Faculteit Diergeneeskunde in Utrecht met een geschiedenis van PUPD sinds zes maanden. Ook was er sprake van gewichtsverlies en had de hond een zeer goede eetlust. De verwijzende dierenarts had bloed- en urine ­onderzoek uitgevoerd waarbij een verhoogde plasma-(thyroxine) T4 -concentratie van 70 nmol/l (ref 19-46 nmol/l) en een lage plasma-TSH-concentratie van <0,03 ug/l (ref <0.60 ug/l) werden gevonden. Verder werden er geen afwijkingen gevonden.

Probleemlijst: - PUPD - Vermageren ondanks goede eetlust - Polyfagie - Tachycardie - Hyperthermie - Verhoogd plasma-T4 -gehalte in combinatie met een laag plasma-TSH-gehalte Kader 1: probleemlijst

18 • oktober 2011

Marieke van der Kooij Specialist in opleiding Interne ­Geneeskunde van ­Gezelschapsdieren

De hond is verwezen naar de endocrinologie poli voor het verder opwerken van de hyperthyreoidie. Bij lichamelijk onderzoek werd een wat magere hond gezien met een Body Condition Score van 4/9. De hond was alert en erg nerveus en onrustig. De hond hijgde en had een temperatuur van 40˚C. De pols was krachtig, regelmatig en equaal en had een frequentie van 200/min. Er was geen sprake van uitval, de ­slijmvliezen waren roze, CRT<1 sec en de perifere lymfeknopen waren niet afwijkend. De rest van het lichamelijk onderzoek, inclusief circulatie- en respiratieonderzoek, was niet afwijkend en er was geen massa in de hals te voelen. Er werd een probleemlijst opgesteld (zie kader 1) en er werd gekozen het verhoogde plasma-T4 -gehalte in ­combinatie met een laag ­plasma-TSH-gehalte verder uit te werken. Er is voor dit probleem gekozen omdat het alle andere problemen zou kunnen verklaren. De tachycardie en ­h yperthermie werden op dat moment toegeschreven aan de nervositeit van de hond, maar zouden ook verklaard kunnen worden met hyperthyreoidie.

Ant

Figuur 1. CT scan hals. De trachea is zichtbaar ventraal van het wervellichaam en bevat een endotracheale tube. Links en rechts van de trachea zijn de twee normale schildklieren zichtbaar.

Het verhoogde plasma-T4 -gehalte in combinatie met een laag plasma-TSHgehalte wijst op hyperthyreoidie. Dit kan veroorzaakt worden door een tumor uitgaande van een of beide schildklieren. Ook is het mogelijk dat de tumor uitgaat van ectopisch schildklierweefsel, wat zich kan bevinden in het gebied vanaf de tongbasis tot in de thorax. Bij deze hond werd voornamelijk gedacht aan de tweede mogelijkheid aangezien de tumor niet te palperen was in de hals. Een kleine, niet palpabele tumor was echter niet ­compleet uit te sluiten.

Diagnostiek

Om de diagnose te bevestigen en de lokalisatie van de tumor te bepalen werd een CT-scan van het halsgebied en de thorax uitgevoerd. Hiermee kon tevens de uitgebreidheid en ­aanwezigheid van metastasen ­geïnventariseerd worden. Ook werd een scintigrafisch ­onderzoek uitgevoerd van hals en thorax om te bepalen of er actief ­schildklierweefsel aanwezig was wat radioactief technetium opneemt. Indien dit het geval is zou een ­t herapie met radioactief jodium ­overwogen kunnen worden.

Resultaten

Op de CT scan van de hals is sprake van geringe asymmetrie van de schildklieren maar er is geen overtuigende neoplasie zichtbaar (figuur 1). De thorax is niet afwijkend en er zijn geen aanwijzingen voor metastasen. Opmerkelijk toonde de scintiscan dat geen radioactief technetium opgenomen werd door beide schildklieren (figuur 2). Dit beeld is passend bij primaire of secundaire hypothyreoidie, en kan gezien worden bij onderdrukking van de schildklieren door exogeen schildklierhormoon. Aangezien er sprake is van een hoog plasma-T4 -gehalte en een laag plasmaTSH-gehalte is hypothyreoidie uitgesloten. Bij navraag blijkt de hond geen medicijnen te krijgen maar wel op een rauw vlees dieet te staan. Dit leidde tot de hypothese dat het rauwe vlees mogelijk schildklier (en dus schildklierhormoon) zou kunnen bevatten en op deze manier zou kunnen zorgen voor hyperthyreoidie.

Advies & follow-up

De eigenaren werden geadviseerd de hond op een commercieel dieet over te zetten en na negen weken werd

Li

Figuur 2. Scintigrafie schildklieren. De speekselklieren nemen zoals gebruikelijk wat radioactief technetium op. De schildklieren zijn echter niet zichtbaar.

opnieuw het plasma-T4 -gehalte bepaald en het scintigrafisch onderzoek van de schildklieren herhaald. Na negen weken is het plasma-T4 -gehalte gedaald tot 13 nmol/l en het plasma-TSH-gehalte gestegen naar 0.23 ug/l. Mogelijk is het plasmaT4 -gehalte verlaagd ten gevolge van langdurige suppressie van de schildklieren door het exogene schildklierhormoon. De scintigrafie laat zien dat er weer geringe opname is van radioactief technetium in beide schildklieren (figuur 4). De PUPD en polyfagie zijn verdwenen, de hond is minder onrustig en is aangekomen in gewicht. Ook is er geen sprake meer van hyperthermie en tachycardie. Hiermee is aangetoond dat er bij deze hond sprake was van een tijdelijke hyperthyreoidie, waarschijnlijk geinduceerd door rauw vlees (met daarin schildklierweefsel).

Casus 2

Een 11 jaar oude vrouwelijk intacte sheltie werd aangeboden met gewichtsverlies ondanks goede eetlust. De hond werd sinds vier jaar behandeld voor hypothyreoidie met L-thyroxine. Met bloedonderzoek werd een plas-

oktober 2011 • 19

Niemand gelooft dat Teun al zoveel kaarsjes op zijn verjaardagstaart heeft...

08081101 (BP&MC)

…hij lijkt wel weer een pup sinds hij zijn maandelijkse dosis Trocoxil krijgt*.

* vanaf de 2e dosering

We know you care

Pfizer Animal Health bv • Postbus 37 2900 AA Capelle a/d IJssel www.pfizerah.nl • [email protected] www.weknowyoucare.nl © 2011 Pfizer Animal Health bv - Capelle a/d IJssel ® Merknaam Pfizer Inc., N.Y., U.S.A.

Trocoxil®, kauwtabletten voor honden, 6, 20, 30, 75 en 95 mg • Werkzaam bestanddeel: mavacoxib • Uitsluitend voor diergeneeskundig gebruik - EU/2/08/084/001-005 REG NL 100602/4/5/6/9 - UDA • Nadere informatie: zie bijsluiter of op aanvraag beschikbaar bij de registratiehouder: Pfizer Animal Health bv- Postbus 37 - 2900 AA Capelle a/d IJssel (e-mail: [email protected]).

IP0432

08081101_Trocoxil_TeunAds.indd 4 IP 0432IP21115-18 Pfizer Trocoxil.indd 1 18-21 hyperthyreoidie bij de hond.indd 20

8/08/11 16:34 21-09-11 13:18 10:39 26-09-11

Hypothalamus

THR Pituitary

Li

TSH

T3 Thyroid gland T4

Figuur 3: De normale hypothalamus-hypofyse-schildklier-as. De hypothalamus produceert thyrotropin-reseasing hormoon (TRH), wat de schildklier stimuleert tot productie van schildklierstimulerend hormoon (TSH). Dit stimuleert de schildklieren tot productie van schildklierhormonen (T3 en T4) wat een negatieve terugkoppeling heeft op de hypofyse en

hypothalamus. Bij exogene toediening van schildklierhormoon ontstaat negatieve terugkoppeling waardoor de hypofyseproductie van TSH geremd wordt. Hierdoor is het T3 hoog en de TSH laag.

ma-T4 -concentratie gevonden van 99 nmol/l (ref 19-46 nmol/l) waarop de dosering L-thyroxine verlaagd werd. Echter, de plasma-T4 -concentratie steeg naar 115 nmol/L, waarop besloten werd de L-thyroxine te stoppen. De plasma-T4 -concentratie bleef echter doorstijgen tot 142 nmoll/l. Bij navraag bleek de hond op een rauw vlees dieet te staan en regelmatig runderslokdarm te eten te krijgen. Hierop werd besloten te stoppen met het voeren van runderslokdarm waarop de plasma-T4 -concentratie drie weken later daalde naar 24 nmol/L en weer drie weken later naar <2 nmol/L. Ook hier is het hoogst waarschijnlijk

dat er sprake was van voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie.

Casus 3

Een tien jaar oude mannelijk intacte Tervurense herder werd aangeboden wegens gewichtsverlies en PUPD. Ook deze hond stond op een rauw vlees dieet en had een plasma-T4 -concentratie van 144 nmol/L (ref 19-46 nmol/l). Na voerverandering is de plasma-T4 -concentratie 5 dagen later 10 nmol/L.

Figuur 4. Scintiscan nadat de hond op een commercieel dieet is gezet. Er is weer een geringe opname van radioactief technetium van beide schildklieren. De opname is nog niet optimaal, mogelijk door de langdurige suppressie van de schildklieren door het exogene schildklierhormoon.

plasma-TSH-concentratie, maar zonder massa in de hals, er sprake kan zijn van voedsel-geïnduceerde hyperthyreoidie. Een uitgebreide anamnese met betrekking tot het dieet is hierbij essentieel.

Gebruikte literatuur:

• Clinical Endocrinology of Dogs and Cats, A. Rijnberk, H.S. Kooistra, 2010

• Small Animal Internal Medicine, R.W. Nelson ea, fourth edition.

• Textbook of Veterinary internal medicine, Ettinger ea, seventh edition, 2010.

Conclusie

Concluderend kan gesteld worden dat bij honden met klinische symptomen van hyperthyreoidie, een verhoogde plasma-T4 -concentratie, een verlaagde

Met dank aan: Dr. H.S. Kooistra en de verwijzend dierenarts.

oktober 2011 • 21 IP0432

11 16:34 11 10:39

18-21 IP21115-18 hyperthyreoidie bij de hond.indd 21

27-09-11 09:21

Kort- en langdurende pijnbehandeling bij honden K

! e c n e d i f n o c h t i w e Giv

Krachtige werking Bewezen tolerantie Lekker gemakkelijk www.kimydog.com

Cimicoxib V11/046

The NEW standard NSAIDs A NEW standard in in NSAIDs

THE INFLAMMATION

DIMENSION

Cimalgex 8 mg/ 30 mg/ 80 mg kauwtabletten voor honden. REG NL 106755 /106756/ 106757. UDA. 8 mg/ 30 mg/ 80 mg cimicoxib per tablet. Indicaties: Voor de behandeling van pijn en ontsteking geassocieerd met osteoartritis, en de bestrijding van perioperatieve pijn ten gevolge van orthopedische of weke delen chirurgie bij honden. Contra-indicaties: Niet gebruiken bij honden jonger dan 10 weken. Niet gebruiken bij honden die die lijden aan aandoeningen van de maag of de darmen of bij honden die bloed verliezen. Niet gelijktijdig gebruiken met corticosteroïden of andere niet steroïde ontstekingsremmers (NSAIDs). Niet gebruiken als de hond overgevoelig is voor cimicoxib of een van de andere ingrediënten in het product. Niet gebruiken bij fokdieren, drachtige of lacterende dieren. Bijwerkingen: Milde maagdarmaandoeningen (braken en/of diarree) werden zeer vaak gemeld, maar duren slechts kort. Zelden traden ernstige maagdarmaandoeningen zoals bloeding en ontstaan van zweren op. Andere bijwerkingen zoals verlies van eetlust of lusteloosheid kunnen ook zelden waargenomen worden. Zeer zelden werd verhoging van de waarden van de nierfunctie (biochemische parameters van de nier) geconstateerd. Zoals bij elke langdurige NSAID behandeling moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Als een van de waargenomen bijwerkingen blijft bestaan na stopzetten van de behandeling, dient het advies van uw dierenarts te worden ingewonnen. Als bijwerkingen zoals aanhoudend braken, herhaalde diarree, bloed in de ontlasting, plotseling gewichtsverlies, verlies van eetlust, lethargie of verergering van de lever- of nierfunctiewaarden optreden, moet gebruik van het middel worden gestaakt en onmiddellijk advies worden ingewonnen bij uw dierenarts. Indien u ernstige bijwerkingen of andersoortige reacties vaststelt die niet in deze bijsluiter worden vermeld, wordt u verzocht uw dierenarts hiervan in kennis te stellen. Dosering: Orale toediening. Cimalgex tabletten kunnen met of zonder voedsel worden toegediend. De tabletten hebben een smaakje en studies (in gezonde Beagles) hebben aangetoond dat het aannemelijk is dat ze vrijwillig worden opgenomen door de meeste honden. De aanbevolen dosering van cimicoxib is 2 mg per kg lichaamsgewicht, eenmaal daags. Behandelingsduur: Bestrijding van perioperatieve pijn door orthopedische of weke delen chirurgie: één dosis 2 uur voor de operatie, gevolgd door 3 tot 7 dagen behandeling, afhankelijk van het oordeel van uw dierenarts. Verlichting van pijn en ontsteking geassocieerd met osteoartritis: 6 maanden. Voor langduriger behandeling dient regelmatige controle door uw dierenarts te worden uitgevoerd. Registratiehouder: Vétoquinol SA, Magny Vernois, F-70200 Lure, Frankrijk. Cimicoxib wordt gecommercialiseerd door Vétoquinol onder licentie van Palau Pharma Spanje. Verpakking: Cimalgex is verpakt in aluminium blisters (8 tabletten per strip), beschikbaar in doosjes van 32 en 144 tabletten. Verdere informatie is op aanvraag beschikbaar. Vétoquinol nv Tel: +32 3 877 44 34 - [email protected] - Vétoquinol bv Tel: +31 10 498 00 79 - [email protected].

IP 0423- Vetoquinol -Cimalgex.indd 1 22-23 Wat klopt hier niet.indd 22

IP0423

12-07-11 14:26 09:20 26-09-11

Wat klopt hier niet? dr. Viktor Szatmári

In deze rubriek bespreekt dr. Viktor Szatmári ECVIM-CA (Cardiology) specialist, Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren Utrecht, Afdeling Cardiologie & Pulmonologie, een uitdagende patiënt.

De oplossing van de afgelopen ‘Wat is uw diagnose?’ quiz De vraag was de volgende. U ziet het mondslijmvlies en het vulvaslijmvlies van een 1,5 jaar oude Labrador retriever met verminderd uithoudingsvermogen en flauwtes. Beide problemen zijn sinds drie maanden leeftijd aanwezig en worden steeds erger. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Hoe kunt u de diagnose bevestigen? Hier wil ik iedereen bedanken die de moeite heeft genomen om een diagnose naar mij te mailen! De oplossing Waar zit de afwijking als zuurstofarm bloed alleen naar de caudale lichaamsdelen en zuurstofrijk bloed alleen naar de craniale lichaamsdelen stroomt? De volgende drie randvoorwaarden moe-

ten hiervoor voldaan worden: Er moet een abnormale macroscopische verbinding tussen de rechter en de linker harthelft ontstaan. Deze verbinding moet buiten het hart zijn, namelijk caudaal van de punt waar de a. brachiocephalica (die naar de hoofd gaat) vanuit de aortaboog komt. De druk in de a. pulmonalis moet hoger zijn dan die in de aorta. Er zijn maar heel weinig aandoeningen die aan deze voorwaarden voldoen. Dit zijn de patente ductus arteriosus (PDA) en ‘aorto-pulmonary window’. Degene die vaker voorkomt is de PDA. De reden waarom het bloed vanuit de a. pulmonalis naar de aorta stroomt is het ontstaan van een ernstige pulmonale hypertensie. Ernstige pulmonale hypertensie ontwikkelt zich bij een PDA als het shuntende bloedvolume erg groot is, dus bij een hele brede ductus. De diagnose kan met de combinatie van een echocardiogram en een ‘bubblestudy’ van de abdominale aorta gesteld worden (zie video op IP DIGITAAL). Bij deze aandoening laat het hart de klassieke tekenen van pulmonale hypertensie zien. Deze zijn: een eccentrische en concentrische hypertrofie van het rechter ventrikel (Video 1- IP DIGITAAL), uniforme dilatatie van de a. pulmonalis en een hoge snelheid van de tricuspidalisklepinsufficientie (gemeten met

CW-doppler). De extacardiale rechtslinks shunting wordt bevestigd door het intraveneus inspuiten van ongeveer 10 ml fysiologische zoutoplossing, nadat deze in de spuit met een klein beetje lucht werd geschud. Bij een extracardiale rechts-links shunting worden de luchtbelletjes met echo niet alleen in het rechter hart, maar ook in de abdominale aorta gezien (Video 2-IP DIGITAAL). Bij een gezond dier gebeurt dit niet, want de luchtbelletjes worden in het capillairsysteem van de longen uitgefilterd. Bij een hond met een omgekeerde PDA bereikt een deel van het veneuze bloed niet eens de longcapillairen, want ze gaan eerder via de ductus de aorta descendens in. Een rechts-links shuntende PDA kan niet operatief verholpen worden, want met het sluiten van de ductus zou de ernst van de pulmonale hypertensie nog verder toenemen, waardoor de patiënt zou overlijden. Een hond met een omgekeerde PDA heeft vaak ook geen hartruis. De reden van de klachten is niet alleen maar de pulmonale hypertensie, maar ook de erythrocytose (polycythemie). De ernst van de pulmonale hypertensie kan m.b.v. orale fosfodiesterase remmers verminderd worden, en een ernstige erythrocytose kan met een regelmatig uitgevoerd aderlaten verholpen worden.

Nieuwe Quiz: Wat klopt hier niet? Bij deze 7,5 jaar oude herder kruising werd bij een routine onderzoek een hartruis ontdekt. Volgens de eigenaar zijn er geen klachten (zie foto). De hond werd met 5 maanden leeftijd vanuit Spanje naar Nederland gebracht. De hartruis kunt u beluisteren op www.rhp.nu/ruis De opname van de hartruis werd in de linker hartbasis (ongeveer de 3e inter-

costale ruimte) gemaakt. Hier werd ook een fremitus gevoeld. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Bedankt familie Pleijsier, voor het beschikbaar stellen van de foto! Uw antwoord kunt u tot 24 november 2011 mailen naar: [email protected]

oktober 2011 • 23

22-23 - Vetoquinol - Wat klopt hier niet.indd 23

26-09-11 13:18

Innovatieve orthopedische hulpmiddelen voor dieren

Tijdens het IP Zomercongres trok Arjan Hodes met zijn demonstraties veel belangstelling. Voldoende reden om voor In Praktijk eens een kijkje in de keuken te nemen. Arjan Hodes begon met het maken van orthopedische braces gestuurd door de hulpvragen die binnenkwamen bij zijn humaan orthopedische bedrijf. Vier jaar na vervaardiging van zijn eerste nekbrace voor een chihuahua met een nekhernia is Hodes dierenorthopedie uitgegroeid tot een bedrijf dat zich volledig toewijdt aan de vervaardiging en ontwikkeling van orthopedische hulpmiddelen voor dieren. Marianne Bouman Dierenarts

Hodes vervaardigd twee groepen producten. De orthesen die een lichaamsdeel ondersteunen en de prothesen die een geamputeerd lichaamsdeel vervangen. Bij een orthese kan een gewricht

volledig gestabiliseerd en de beweging ondersteund worden. Ook is het mogelijk om een onstabiel gewricht met behulp van een dynamische brace slechts in één vlak te laten

24 • oktober 2011

24-27 - IP2115-17 Orthopedie.indd 24

26-09-11 13:19

op een dusdanige manier dat het dier de prothese volledig zal gaan belasten.

Productieproces

Op het zomercongres liet Arjen Hodes aan het publiek zien hoe het maken van een gipsafdruk voor het maken van een orthopedisch hulpstuk in zijn werk gaat.

bewegen, terwijl de ongewenste mobiliteit in de andere dimensies onmogelijk worden gemaakt. Het doel van een prothese is het vervangen van een geamputeerde poot

Bijna alle patiënten komen terecht bij Hodes dierenorthopedie na verwijzing van de eerste of tweedelijns dierenkliniek. Bij een eerste intakegesprek wordt een gipsafdruk gemaakt van de aangedane poot of poten. Van het negatief van de poot dat zo ontstaat wordt vervolgend een positief gemaakt; een gipsen kopie van de poot waarop het hulpstuk naar maat wordt gemaakt. Op het positief worden eerst aanpassingen gedaan, er wordt materiaal weg gehaald op de plekken waar het hulpstuk wat meer druk en ondersteuning moet geven en er wordt gips aan het positief toegevoegd op de locaties waar makkelijk drukplekken ontstaan. Het totale proces duurt over het algemeen twee tot drie weken. Voor spoedpatiënten, bijvoorbeeld na trauma, kan de vervaardiging soms zelfs in enkele dagen plaatsvinden. Bij een tweede consult wordt het hulpstuk voor de eerste maal op de patiënt gepast en worden indien nodig de laatste aanpassingen gedaan. Wat volgt is een periode waarin de patiënt langzaam moet wennen aan het dragen van het hulpstuk. De meeste honden accepteren brace direct en gaan het al snel associëren met hun uitlaatbeurt. Toch is het ook met het oog op het ontstaan van drukplekken van belang de draagtijd in twee weken rustig op te bouwen en de huid zorgvuldig te controleren op roodheid en kaalheid.

Toegevoegde waarde

Arjan Hodes ziet zijn producten als een toevoeging aan de orthopedische chirurgie en neurologie en zeker niet als een vervanging. “Als een dier geopereerd kan worden zonder veel risico en met een goede prognose heeft dat zeker de voorkeur boven een brace. Helaas is een operatie niet altijd een optie door bijvoorbeeld een hartkwaal, of wordt na chirurgisch ingrijpen niet het gewenste resultaat bereikt, in zulke gevallen kunnen wij veel betekenen”. Orthopedische hulpmiddelen voor die-

ren beginnen langzaam geaccepteerd te worden in onze samenleving. De ethische bezwaren, zoals het argument dat deze hulpmiddelen het natuurlijk gedrag van het dier zouden beperken, worden door de praktijk ontkracht. Arjan Hodes: “Veel dieren kunnen met hun hulpmiddel juist weer heel veel dingen die zij zonder niet meer konden. Natuurlijk moet je het welzijn van het dier op de langere termijn altijd meewegen bij het aanmeten van een hulpmiddel. Een rolstoel of heupstabilisator vind ik zelf bijvoorbeeld alleen verantwoord in een kortdurend revalidatie proces, maar biedt zeker geen permanente oplossing”.

Mogelijke complicaties

Tegen de verwachting van de meeste dierenartsen in blijkt de acceptatie van een brace zelden een probleem te vormen. In minder dat 1% van de gevallen lukt het niet om een dier aan zijn brace te laten wennen. In bijna alle gevallen draagt een dier zijn brace zonder problemen. Zeker als dit wordt gekoppeld aan de positieve ervaring van de dagelijkse wandelingen. Bij prothesen is de acceptatie ongeveer 70%, maar dit percentage is hoger wanneer het hulpstuk na amputatie zo spoedig mogelijk wordt aangemeten (in verband met optreden contractuurstanden en atrofie). Ook drukplekken komen maar zelden voor. Vaak zijn drukkingen eenvoudig en snel op te lossen door het aanpassen van de brace. De buitenschaal van de braces zijn van een thermoplastisch materiaal en kunnen hiertoe met de juiste behandeling eenvoudig worden gecorrigeerd. Honden met een pezige structuur van de distale ledematen, zoals windhonden, zijn gevoeliger voor drukplekken. Door het ontbreken van een ondervacht zijn ook ridgebacks gevoelig voor deze complicatie. De medewerkers van Hodes trainen diereneigenaren in het herkennen van drukplekken in een vroegtijdig stadium. Wanneer u als dierenarts wordt geconfronteerd met een drukplek veroorzaakt door een brace of prothese moet de eigenaar worden geadviseerd het hulpmiddel niet te dragen voor hij

oktober 2011 • 25

24-27 - IP2115-17 Orthopedie.indd 25

26-09-11 13:19

Multifunctioneel Design • Een nieuw design • Een aangepast, overzichtelijk assortiment • Alle producten zijn in te zetten voor meerdere aandoeningen en hun aanverwante problemen • Alle producten houden daarnaast ook rekening met de algemene gezondheid van uw patiënt • Producten met een solide wetenschappelijke basis • 100% tevredenheidsgarantie

Neem voor meer informatie vrijblijvend contact op met Jack du Bois 06 22450132 (regio noord) of Claudia Gubbels 06 54667511 (region zuid)

IP0428

IP 0428- IP2115-17 Eukanuba Vet Diets.indd 1 26 24-27 Orthopedie.indd

15-08-11 14:26 10:05 26-09-11

De meeste honden accepteren een brace direct en gaan het al snel associëren met hun uitlaatbeurt.

is aangepast en de wond is genezen. Scheer het wondgebied niet zolang dit niet strikt noodzakelijk is, de beharing vormt een natuurlijke bescherming van de huid wanneer het hulpmiddel weer gedragen kan worden.

Multidisciplinaire aanpak bij amputatie

Wanneer u als dierenarts wordt geconfronteerd met een amputatie is het verstandig de mogelijkheid tot het aanmeten van een prothese op voorhand met de eigenaar te overleggen. De bewegingsvrijheid van de patiënt en kans op acceptatie neemt namelijk sterk toe wanneer u de operatiestrategie aanpast op de technische mogelijkheden van een prothese en wanneer het aanmeetproces zo spoedig mogelijk na operatie in gang wordt gezet. Voor een ruime bewegingsvrijheid van de patiënt met een pootprothese is een besparende strategie tijdens de operatie van belang. U wordt aangemoedigd om voorafgaand aan de amputatie contact op te nemen met de medewerkers van Hodes dierenorthopedie om de hoogte van de amputatie te bespreken om zo het optimale resultaat te bewerkstelligen. Daarnaast is het van belang het distale gedeelte van het bot met spierweefsel te omhechten. Met behulp van een huidflap kan het distale uiteinde van de stomp worden bedenkt, in dit gebied is een litteken onwenselijk omdat het dier hier op zijn prothese

zal gaan steunen. Ook ‘ezelsoren’ aan weerszijden van de wond kunnen een goede pasvorm in de weg staan, probeer de wond mooi sluitend te maken. Twee weken na de amputatie is de wond over het algemeen voldoende genezen om een gipsafgietsel van de stomp te maken. Vervolgens kan binnen twee tot drie weken de prothese worden aangepast. De acceptatie percentages zijn na zulk een doortastend optreden aanzienlijk hoger dan wanneer langer gewacht wordt. Bovendien hebben contracturen in het gewricht boven de stomp nog niet op kunnen treden.

Duurzaamheid

De toewijding van Arjan Hodes aan de veterinaire orthopedische hulpmiddelen

Orthopedische hulpmiddelen voor dieren beginnen langzaam geaccepteerd te worden in onze samenleving.

TIP Voor meer informatie kijk op www.dierenorthopedie.nl of www.hodes.eu.

stelt hem in staat om snel in te spelen op voorkomende problemen, maar ook op het gebied van duurzaamheid staat de productontwikkeling niet stil. Momenteel wordt onderzocht of het mogelijk is om 3D vormgeving met behulp van laserprinttechniek toe te passen voor de productie van hulpmiddelen. Dit verminderd het aantal benodigde onderdelen, de kosten en het gewicht van de braces. Bovendien wordt de productie van de prothesen op deze manier milieuvriendelijker. Deze toepassingen lopen sterk vooruit op de humane geneeskunde.

Kosten

De bewegingsvrijheid van de patiënt en kans op acceptatie na amputatie neemt sterk toe wanneer u de operatiestrategie aanpast op de technische mogelijkheden van een prothese en wanneer het aanmeetproces zo spoedig mogelijk na operatie in gang wordt gezet.

Hodes dierenorthopedie hanteert één vaste prijs voor het laten aanmeten, vervaardigen en eventueel aanpassen van een brace of prothese. Afhankelijk van het type brace, liggen deze bedragen globaal tussen de € 500 en € 800. Een prothese kost tussen de € 700 en € 900. Bij sommige dierenzorgverzekeringen maakt een eigenaar aanspraak op een vergoeding van (een deel van) de kosten. Dit is afhankelijk van de verzekeraar en het type pakket. Voor meer informatie over de mogelijkheden voor vergoeding kan een eigenaar contact op nemen met de verzekeraar.

oktober 2011 • 27

24-27 - IP2115-17 Orthopedie.indd 27

26-09-11 13:19

We maken wat mee bij het NVIC.... Mariëlle Vernooij

Twee ons groenten en twee stuks fruit? Voordat ik ging studeren dacht ik, zoals veel mensen waarschijnlijk, dat honden strikte vleeseters zijn. Mijn ouders (die een fruitbedrijf hebben) en ik vonden het hilarisch dat onze bouvier in hun fruitwinkel regelmatig appels, peren of pruimen ging stelen. Later in de praktijk bleek dat klanten ook het idee hadden dat ze een wereldwonder in huis hadden, als ze vertelden dat hun hond groenten en fruit at. Inmiddels weet ik natuurlijk al lang dat honden onmivore trekjes hebben, maar het is ook meer gemeengoed: in hondenvoeding prijken de stukjes ‘groente’ steeds opzichtiger gekleurd. Door jarenlange voorlichting van het Voedingscentrum is iedereen er van doordrongen dat groenten en fruit heel gezond zijn. En wat goed is voor mensen, kan ook geen kwaad voor honden, toch? In de toxicologie komen we wel vaker voor onverwachte effecten te staan, dit keer betreffende druiven… Toxiciteit Een jaar of 10 geleden kwamen er vanuit de Verenigde Staten de eerste meldingen van het Animal Poison Control Centre (APCC), het veterinair vergiftigingen centrum aldaar, over onverklaarbaar nierfalen bij honden, waarschijnlijk gerelateerd aan het eten van druiven.

Inmiddels is wel duidelijk dat druiven voor honden inderdaad nefrotoxisch zijn, het hoe en waarom blijft echter een raadsel. Bestrijdingsmiddelen, zware metalen zoals zink of lood, en mycotoxinen zijn allemaal onderzocht als potentiële oorzaken, maar bleken niet aanwezig op de druiven waar dieren ziek van werden. Ook de toxische dosis lijkt nogal te variëren, er zijn meldingen van innames zonder gevolgen, sommige dieren krijgen bij inname van enkele druiven per kg lichaamsgewicht al problemen, anderen pas bij massale inname. Overigens geven rozijnen en krenten dezelfde toxische effecten als druiven. Klinisch beeld Bij een druivenintoxicatie gaan honden meestal al binnen een paar uur braken, waarbij de druiven of rozijnen in het braaksel gevonden kunnen worden. Dit kan gevolgd worden door diarree en anorexie, lethargie, en soms buikpijn, algehele zwakte of ataxie. Vanaf één tot enkele dagen na inname kan nierfalen optreden, in het ernstigste geval met oligurie of anurie. Bij bloedonderzoek kunnen verhoogde concentraties van ureum, creatinine, fosfor en calcium gevonden worden. Histopathologisch

onderzoek van de nieren van overleden honden liet proximale tubulusnecrose zien. Behandeling Als binnen een uur of twee na inname bekend is dat de hond druiven op heeft, kan het opwekken van braken of het geven van actieve kool absorptie van de toxinen verhinderen. Om de nierfunctie te ondersteunen kan een intraveneus infuus gestart worden gedurende minimaal 48 uur. Als een dier na drie dagen nog geen afwijkende nierwaarden heeft, is het niet waarschijnlijk dat dit nog op gaat treden. Bij nierfalen moet het infuus uiteraard gecontinueerd worden en bij oligurie of anurie kan aanvullende medicatie gegeven worden om de nierfunctie te proberen te handhaven. (furosemide, dopamine, mannitol). Peritoneale dialyse en hemodialyse zijn beschreven als therapie. Prognose In een retrospectief onderzoek over 10 jaar, werden door het Animal Poison Control Center 43 meldingen onderzocht van honden met een druivenintoxicatie met klinische verschijnselen. De helft (23 honden) daarvan heeft het overleefd waarbij het grootste gedeelte volledig herstelde. Slechts enkelen bleven verhoogde nierwaarden houden, zonder klinische verschijnselen. Van de honden met oligurie of anurie, algehele zwakte of ataxie overleed (vanzelf of door euthanasie) zo’n 80%. Deze symptomen geven dus een slechte prognose. Omdat hoeveelheden niet duidelijk gecorreleerd zijn met de ernst van de intoxicatieverschijnselen verdient het aanbeveling om bij elke inname van druiven bij honden te behandelen. Ons telefoonnummer is 030-2748888 of kijk eens op www.vergiftigingen.info

28 • oktober 2011

28 NVIC Twee ons groenten en twee stuks fruit.indd 28

26-09-11 13:24

De medicamenteuze aanpak van hartfalen bij de kat Op het Zomercongres van 2011 heeft cardioloog Dr. Niek Beijerink in korte tijd veel duidelijkheid gegeven over de medicamenteuze aanpak van hartfalen bij de kat. Wanneer moet je nou wel en wanneer juist niet bepaalde hartmedicatie toepassen? In dit artikel zal hartfalen bij de kat nader worden toegelicht en de behandeling ervan, die vaak niet evidence-based is. Bij de werking van het hart zijn er drie prioriteiten. In volgorde van belangrijkheid zijn dit: allereerst het op peil houden van de arteriële bloeddruk, ten tweede een normale cardiac output en als laatste een normale capillaire en veneuze druk. Prioriteren voor de een kan betekenen dat een andere prioriteit tekort zal schieten. Als door een hartziekte de cardiac output en daardoor de bloeddruk dreigen te dalen, zullen neuro-hormonale compensatie mechanismen in gang worden gezet, waardoor de cardiac output en een normale bloeddruk nog gehandhaafd blijven. Dit kan ten koste gaan van de laagste prioriteit, namelijk het behoud van een normale capillaire druk, welke op zullen lopen. Bij een progressieve hartaandoening kunnen op een gegeven moment de compensatoire mechanismen tekort gaan schieten en kunnen klinische verschijnselen van congestief hartfalen optreden. Door longoedeem en effusies kunnen bijvoorbeeld een slecht uithoudingsvermogen, hoesten, dyspneu en ascites gezien worden.

Pathofysiologie

Het is belangrijk om rekening te houden met de pathofysiologie van hartfalen bij de keuze van de verschillende types hartmedicatie. Hartfalen is een syndroom veroorzaakt door een of meer onderliggende processen, zoals systolische- of diastolische dysfunctie door mechanische oorzaken, een gestoorde myocard functie of door een gestoorde prikkelvorming en/of -geleiding. Andere oorzaken zijn lekkage of

Alexandra van Mameren Dierenarts

Angiotensinogen Renin Angiotensin I Converting enzyme Angiotensin II Stimulation of aldosterone secrection Aldosterone

Constriction of vascular smooth muscle

Increased water and sodium retention

Increased Preload

Increased Afterload

Figuur 1 Activatie van het neuro-endocriene RAAS systeem

obstructie van bloed. Bij een geringe dysfunctie zal de eigenaar niets opvallen aan het dier en zullen bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen worden gevonden. Bij progressie van de dysfunctie zal de inflow bemoeilijkt worden of de outflow/bloeddruk dalen. Deze abnormale bloeddruk zal door baroreceptoren in het lichaam worden gedetecteerd en er zal een cascade van biologisch actieve systemen worden geactiveerd. Bij hartfalen zal door de

verminderde cardiac output en de te lage bloeddruk een neuro-hormonale cascade in werking worden gezet, waaronder activatie van de sympaticus, remming van vasodilaterende - en natriuretische sytemen (ANP), activatie van endotheline waardoor vasoconstrictie optreedt, activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS, fig.1) en stimulatie van de afgifte van anti-diuretisch hormoon (ADH). Op korte termijn zijn de effec-

oktober 2011 • 29

29-31 - IP2115-15 Hartfalen Kat.indd 29

26-09-11 13:24

ten van deze mechanismen gunstig, maar op langere termijn ongunstig doordat door vergroting van het circulerend vermogen de druk in het linker atrium zal toenemen en (long)stuwing kan ontstaan. Daarnaast zal door vasoconstrictie de afterload toenemen wat het hart extra zal belasten. Er zal daardoor een vicieuze cirkel ontstaan. Waardoor uiteindelijk schade aan het hart door remodeling zal optreden, wat de ernst van het hartfalen weer doet toenemen.

fische cardiomyopathie. Door middel van een bloeddrukmeting kan deze hypertensie worden vastgesteld en ver-

elke 2 tot 12 uur, afhankelijk van de ernst van de situatie. Furosemide is niet nefrotoxisch en een milde stijging

Behandeling vóór het ontstaan van hartfalen

Volgens Niek Beijerink is het belangrijkste wat men in oogbeschouwing moet houden wanneer een therapie wordt ingezet in het stadium vóór hartfalen, dat het geen schade mag aanrichten en dat de toepassing van medicatie vaak niet evidence-based is. Veel katten met een cardiomyopathie ontwikkelen nooit hartfalen en daarbij is in principe een medicamenteuze therapie vóór het ontstaan van hartfalen niet nodig. Daarvoor geldt één uitzondering, namelijk bij katten met ‘systolic anterior movement’ (SAM) van een deel van de mitraliskleppen, waarbij sprake is van een ernstige obstructie van de uitstroombaan van het linker ventrikel naar de aorta3. Deze patiënten kunnen worden behandeld met de bètablokker atenolol, twee (!) keer daags 6.25 mg. Deze therapie met atenolol bij katten met SAM is niet evidence- based. Bij alle andere patiënten wordt, hoe frustrerend dat soms ook kan zijn, geen therapie geadviseerd.

Zoek naar en behandel een eventueel onderliggende oorzaak

Er kunnen behalve primair cardiale oorzaken ook andere oorzaken zijn van het ontstaan van hartfalen. Dit zijn aandoeningen die een andere medicamenteuze behandeling vereisen dan die van chronisch hartfalen. Zo kan een taurine deficiëntie de oorzaak zijn van een dilaterende cardiomyopathie, die onder andere kan worden behandeld door aanpassing van het dieet. Ook kan er hypertrofie van de hartspier zijn door hyperthyreoïdie, dat door middel van lichamelijk- en bloedonderzoek kan worden gediagnosticeerd. Een ander voorbeeld is hypertensie waardoor een hypertrofie van het linker ventrikel optreedt die lijkt op hypertro-

Figuur 2 Wanneer een patiënt nog niet ‘droog’ is, dat wil zeggen longoedeem of een liquothorax heeft, zal geen ACE remmer moeten worden toegediend.

volgens medicamenteus worden behandeld. Bij patiënten die zijn gedehydreerd zal de preload verlaagd, en daardoor de linker ventrikel wanddiktes vergroot zijn, zonder dat dit een cardiale oorzaak heeft.

Behandeling bij acuut congestief hartfalen

Acuut congestief hartfalen wordt gekarakteriseerd door ernstig longoedeem en/of pleurale/ abdominale effusies.1 In geval van acuut congestief hartfalen is de behandeling symptomatisch en heeft als doel stress zoveel mogelijk te vermijden, om op een snelle manier het ontstaan van longoedeem te verminderen, de oxygenatie van de patient te verbeteren en de cardiac output te verhogen. De therapie bestaat uit: hokrust, plaatsing in een zuurstof kooi om arteriële hypoxemie te bestrijden, diurese met furosemide en eventueel thoracocenthese. Er zijn een aantal regels voor het gebruik van furosemide. Furosemide kan het beste intraveneus via een IV katheter worden toegediend, vanwege de snelle werking en het vasodilaterende effect van furosemide. Indien de situatie dit niet toelaat door stress ten gevolge van het plaatsen van een braunule, dan is het alternatief een intramusculaire injectie. De dosering van furosemide is 1-2 mg/kg

van ureum en creatinine kan voor lief worden genomen tijdens de behandeling met dit diureticum. Tijdens de monitoring van de patiënt is het belangrijk dat de ademhalingsfrequentie in rust onder 40/min zal komen. Verder is het belangrijk om de patiënt ‘droog’ te houden, dat wil zeggen niet te behandelen met infuustherapie wat in dit geval geen nut heeft. Wanneer sprake is van pleurale effusie zal zoveel mogelijk vocht door middel van thoracocentesis moeten worden verwijderd, voornamelijk als therapie, maar ook voor eventueel cytologisch- en bacteriologisch onderzoek.

Behandeling bij chronisch congestief hartfalen

Bij patiënten met chronisch hartfalen voorkomt een medicamenteuze therapie een sterke activatie van het neuroendocriene systeem en remt zo een progressie van remodeling van het myocard en een verdergaande dysfunctie ervan. Om verschijnselen van congestie te voorkomen zal de orale vorm van furosemide als diureticum worden gebruikt. Daarnaast kan een ACE-remmer worden toegediend, die zorgt voor remming van de omzetting van angiotensine I in angiotensine II. Daarbij maakt het niet uit welke ACEremmer gebruikt wordt en zal een

30 • oktober 2011

29-31 - IP2115-15 Hartfalen Kat.indd 30

26-09-11 13:24

dosering van 0.25-0.5 mg/kg 1dd PO moeten worden ingesteld. Over het gebruik van ACE remmers bij de behandeling van chronisch hartfalen bestaat wederom geen evidence-based medicine. Er is een studie van Fox (2003), waaruit een voorzichtig positief resultaat naar voren komt. Het toepassen van een ACE remmer heeft alleen zin als ook daadwerkelijk sprake is van congestief hartfalen, niet eerder. Wanneer een patiënt nog niet ‘droog’ is, dat wil zeggen longoedeem of een liquothorax heeft, zal geen ACE remmer moeten worden toegediend.

En pimobendan?

Het gebruik van de phosphodiesterase III remmer, pimobendan is bij de kat off-label. Er is nog veel onbekend over de bijwerkingen en de werkzaamheid van het middel. Het kan bij de kat in een dosering van 0.25 mg/kg 2dd PO worden toegediend, indien de conventionele therapie voor hartfalen (furosemide en een ACE remmer) onvoldoende werkt. Er zijn enkele abstracts over beschikbaar die retrospectief zijn, maar uitslagen moeten zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd.

En aspirine?

En spironolacton?

Het gebruik van aspirine bij congestief hartfalen is discutabel en wordt gebruikt om verdere stolselvorming in het linker atrium te remmen. Zeer waarschijnlijk is dit middel niet goed werkzaam en moet worden opgepast voor de nierfunctie, aangezien aspirine zorgt voor vasoconstrictie van kleine vaten in de nieren. In geval van een thrombo-embolie bij de kat, waarvan de meest voorkomende onderliggende oorzaak een cardiomyopathie is4, wordt aspirine toegepast om verdere stolselvorming te remmen, maar het lost het stolsel niet op.

De metaboliet van spironolacton, canrenone bindt zich competitief aan de aldosteron receptoren in de distale tubulus van de nieren. In geval van hypertrofische cardiomyopathie bij de kat blijkt dit middel geen effect te hebben. Er zijn wel studies naar gedaan bij de Maine Coon, maar bij 1/3 van de katten die tijdens deze studies werden gebruikt trad een ernstige ulceratieve dermatitis op aan de kop2. Voor de behandeling van chronisch hartfalen bij de kat heeft dit middel vooralsnog weinig toegevoegde waarde.

In geval van een thrombo-embolie is een therapie met zuurstof en furosemide ook belangrijk. Op dit moment loopt de FATCAT (Feline Aortic Thromboembolism Clopridogel vs Aspirin Trial) studie. Dit is een studie waarin het gebruik van aspirine en clopridogel met elkaar worden vergeleken in het voorkomen van een recidiverende thrombo-embolie bij de kat. Op de resultaten van deze trial zal nog moeten worden gewacht.

• Nelson R.W. and C.G. Couto, Small Animal Internal

Referenties

Medicine, 3rd ed. 2003; 58-60.

• MacDonald K.A., Kittleson M.D. and Kass, P.H., Effect

of Spironolactone on Diastolic Function and Left Ventricular Mass in Maine Coon Cats with Familial

Hypertrophic Cardiomyopathy, J Vet Intern Med 2008; 22: 335-341.

• Kuijpers NW, Szatmári V., Mitral valve dysplasia in a cat causing reversible left ventricular hypertrophy

and dynamic outflow tract obstruction, Tijdschr voor Diergeneeskd. 2011 May 1;136(5):326-31.

• Dirven M.J.M., en Cornelissen J.M.M., Arteriële trombo-embolie bij de kat, Tijdschr voor Diergeneeskd, 2009: 974-980.

A.Menarini Diagnostics Specialist in laboratoriumdiagnostiek

De nummer 1-keuze van de Nederlandse dierenarts. A.Menarini Diagnostics Benelux N.V. De Haak 8 5555 XK Valkenswaard tel.: 040 - 208 20 00 fax: 040 - 204 21 84 e-mail: [email protected] www.menarini-veterinair.nl

IP0433

oktober 2011 • 31

29-31 - IP2115-15 Hartfalen Kat.indd 31

26-09-11 13:25

AST Farma 76% | overige bedrijven |

Bedankt voor uw vertrouwen!

Meest aantrekkelijke bedrijf om zaken mee te doen?*

48% 26% 19%

Meest waardevolle bezoeken van de buitendienst?* AST Farma 59%

voor gezelschapsdieren in overweldigende mate kiezen voor de producten, persoonlijke aandacht en service van AST Farma.

| overige bedrijven |

Uit het onafhankelijke Vet 150 onderzoek blijkt dat praktijken

38% 30% 26%

Wij zijn natuurlijk erg blij met deze uitkomsten, maar realiseren ons ook direct dat het altijd beter kan. ...en daar hebben we uw hulp bij nodig! Meest aantrekkelijk voor de aankoop van analgetica voor gezelschapsdieren? *

Heeft u zelf ideeën hoe wij onze service of ons assortiment nog opmerkingen achter via [email protected]

AST Farma 58% | overige bedrijven |

verder kunnen verbeteren? Laat dan nu uw suggesties en

36% 23% 19%

* Het marktonderzoek onder de naam “Vet 150, Nederland 2011” is dit jaar voor de achtste keer uitgevoerd door markt-

onderzoeksbureau Geelen Consultancy uit Wageningen in samenwerking met Bayer, Ceva Santé Animale, Dopharma, Elanco Animal Health, Intervet/Schering Plough, Vétoquinol, Virbac en AST Farma onder 166 dierenartsenpraktijken. De resultaten die hiernaast zijn weergegeven zijn gebaseerd op de antwoorden van de 93 deelnemende gezelschapsdierenpraktijken. Elke dierenarts mocht maximaal drie bedrijven kiezen.

www.astfarma.nl IP0427

IP AST04Farma.indd 1 320427 - Cover AST Farma.indd 32

15-08-11 14:25 09:33 26-09-11