Naar een nieuw rouwparadigma. johan maes congres VVGG 2014

Naar een nieuw rouwparadigma 1

johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

2

1. Naar een nieuw rouwparadigma: een integratieve benadering vanuit een ontwikkelingsperspectief 2. De gecompliceerde rouwstoornis 3. Implicaties voor de rouwtherapie: tussen presentie en interventie


24/09/2014

Bestaansrecht van rouw 3

Eren

dan corrigeren ! johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Doel van rouw: integratie 4



Je bent wat je hebt verloren (Borgès)



Verlies is niet is wat we moeten oplossen, maar ons eigen moeten maken (via processen van assimilatie en accommodatie)



Het is niet zozeer “je bent wat je eet”, als wel “Je bent waar je van hebt gehouden” (Darian Leader) johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

5


24/09/2014

Rouw is uniek, pluriform traject 6



Het antwoord dat iemand geeft (is) op het verlies van een betekenisvolle relatie met iemand


24/09/2014

7

Onze rouwcultuur: normatief proces 



Verwerken …………………. Een plaats geven…………..



Loslaten…………………….. De draad weer opnemen…. Het gaat over……………….. Praat erover, je gevoelens uiten, er doorheen gaan…………………. Normale of pathologische rouw (te lang of te kort) Je komt er ‘sterker’ uit……..



Tijd heelt alle wonden…

 

 




24/09/2014

Enkele hardnekkige mythes 8



Rouw’werk’ of verwerking is noodzaak (afwezigheid daarvan is ontkenning, pathologie): via fasen of taken

 

Loslaten, afscheid nemen Rouwen is een lineair proces (gericht op eindpunt)

 

Tijd heelt alle wonden Het uiten van (negatieve) emoties is gezond


24/09/2014

9

De oude visie…normatief en voorschrijvend, uniform 





 



Nadruk op het erkennen van de realiteit, het loslaten en weer doorgaan= gezondheid (homeostase) Het individu centraal (innerlijke gevoelens/gedachten): zonder context 1 recept: er door heen en erover heen (in fasen of taken) Eindpunt Afscheid (verleden) Vooruitgang: lineair (deficit)


24/09/2014

Naar een nieuwe visie 10 

Verwerken …………………integreren



Een plaats geven …



Loslaten……………………..verbinden



De draad weer opnemen… nieuw weefsel(betekenis, verhaal)



Het gaat over……………….zich eigen maken



Praat er over……………… praat ermee, praat vanuit



Emoties oplossen…………. Emoties reguleren



Normale rouw…………….. complex (traumatisch)



Je komt er ‘sterker’ uit… ..



Lineair……………………… oscillatie (spiraal?)

ontvouwen, ontwikkelen levensloop

kwetsbaarheid en kracht


24/09/2014

Rouwproces vanuit 2 benaderingen Vanuit deficit Vanuit veerkracht • •

• • • • •

• •

• 11

Oplossingsgericht Focus op fysieke en psychische problemen,symptomen pijnlijke emoties doorleven (ontkennen) Focus op risicofactoren Nood aan interventie Rouw = rouwpijn, negatief Intrapsychisch Loslaten van (wat verloren is) afscheid nemen van Doel: verwerking en eindpunt van rouw, zonder de dierbare

• •

• • • • •

• •

•

Ontwikkelingsgericht Focus op gezonde krachten, aanpassingsvermogen Emotionele flexibiliteit (draagbaar) Focus op beschermende factoren Vertrouwen in veerkracht Rouw= antwoord op, positief Interactie Verbinden met (wat blijft) zichtbaar maken van (stem) Doel: betekenis en integratie: leven mét gemis


24/09/2014

12


24/09/2014

13



“Grief

therapists have traditionally been trained to pathologize both underreactions and overreactions of grief after loss. Resilience has been overlooked”

(Pauline Boss, 2006)


24/09/2014

Kwetsbaarheid 14



“Maar je komt er niet weer zo uit als een trein uit een tunnel…maar als een meeuw uit een olievlek; je bent voor je leven met pek en veren besmeurd” (Julian Barnes, 2013)



De impact van rouw wordt onderkend, levenslange kwetsbaarheid is niet hetzelfde als gecompliceerde of traumatische rouw



Het gaat om een continuüm tussen ongecompliceerde…………………….gecompliceerde/traumatische rouw johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

15

Impact van verlies van een kind: 





Onderzoek in Schotland en Engeland: overleden ouders tussen 1971 en 2006 .bij overlijden kind in eerste levensjaar heeft ouder dubbel zoveel kans om binnen de 15 jaar zelf te sterven of weduwe/weduwnaar te worden .moeders zelfs tot 25 jaar na verlies van hun kind nog anderhalve keer meer kans sneller te sterven johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Tussen loslaten en verbinden 16



Van fysieke afwezigheid naar symbolische aanwezigheid


24/09/2014

17

“Je bent niet meer daar waar je was maar overal waar wij zijn”


24/09/2014

Hechtingstheorie 18

 

 





Hechtingsrelaties doorheen het leven Veilige haven en basis (beschermend) Interne werkmodellen van relaties Bij verlies: scheidingspijn en rouw is het antwoord (via hechtingsstrategieën) Het antwoord wordt bepaald door dominante hechtingsstijl Op zoek naar blijvende (symbolische) verbinding johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

19

Rouw: de achterkant van de hechting 

Veilige hechting als kind is beschermende factor: flexibel, integratie



Angstig: gepreoccupeerd, te afhankelijk, verliesgericht (missen), maximaliseren, expressie, risico op complicaties (schreeuw)



Vermijdend: vlug herstel, te onafhankelijk, hoog zelfbeeld, minimaliseren band, (masker, onzichtbaar), risico:niet geïntegreerd



Angstig vermijdend: gedesorganiseerd, incoherent (zelf)narratief, weinig emotieregulering: risico op gecompliceerde rouw, gedissocieerd, co-morbiditeit


24/09/2014

Rouwen is roeien met twee riemen: het Duale Procesmodel

20


24/09/2014

Wat is GR? 21



Gecompliceerde rouw is een stoornis, waarbij de rouwreacties (die ook normaal voorkomen) zeer intens zijn, aanblijven en niet overgaan (chronisch worden), en een hoop problemen veroorzaken in het dagelijks functioneren. dus: de rouwende (en/of omgeving) heeft er veel last van


24/09/2014

Diagnosticeren van GR (2) 22



Door de juiste vragen te stellen… -wat zijn de actuele problemen (gemis, somberheid, angst?) (verlies-herstel) -hoe is het verloop van rouw over de tijd (progressie of stagnatie)? -wat is het effect van het verlies op kijk eigen persoon, leven, toekomst? -hoe vindt iemand dat hij/zij zelf rouwt? johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Diagnosticeren van GR (3) 23





Diagnostisch interview, PG-13 (Prigerson en Maciejewski, 2008) Door gebruik van de RouwVragenlijst (RVL) -vragenlijst met 29 items (vertaling van Boelen e.a.) -totaalscore geeft indicatie over ernst GR: een score van 90 of meer sterk verhoogde kans (tot 75%) GR

. Door stap voor stap criteria te bevragen (anamnese) . Je hoeft geen psychiater te zijn om goed te kunnen onderzoeken waar “de pijn zit” johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Opnemen van GR in DSM heeft meer voordelen dan nadelen 24

NEE 

JA

Zo’n label zegt dat sommige mensen abnormaal rouwen





 



Leidt tot stigmatisering GR lijkt enorm op gewone rouw (levenslang) Leidt tot ‘pathologisering’ en ‘medicalisering’ van normale rouw







Label zorgvuldig gebruiken om mensen aan te wijzen die hulp nodig hebben (niet om ze voor ‘gek’ te verklaren) Geldt voor veel aandoeningen De duur en de intensiteit zijn anders Leidt tot ‘normalisering’ van problematische rouw Biedt duidelijker grenzen tss normale en GR= hulp voor zorgverleners


24/09/2014

25

Persistent Complex Bereavement Disordeer 

De Persisterende Complexe rouwstoornis wordt wel opgenomen in DSMV , maar geplaatst in sectie III, waar stoornissen staan die nog nader onderzoek behoeven (in bijlage, geen volwaardige stoornis)


24/09/2014


DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR PERSISTERENDE COMPLEXE ROUWSTOORNIS

24/09/2014

26

Diagnostische criteria GR voor DSMV (1) 27



Criterium A Het gaat om het overlijden van iemand waarmee hechte relatie bestond (ten minste 12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)


24/09/2014

Diagnostische criteria GR voor DSMV (1) 28



Criterium A Het gaat om het overlijden van iemand waarmee hechte relatie bestond (ten minste 12 maand geleden, 6 maanden bij kinderen)


24/09/2014

Diagnostische criteria voor DSMV (2) 29



Criterium B (scheidingsangst): minstens 1 symptoom van separatie-wanhoop (wordt op meer dagen ervaren dan niet)

-intrusieve gedachten ivm overledene, preoccupatie

-gepreocupeerd met de omstandigheden van het overlijden -intens, aanhoudend kwellend verlangen en ‘zoeken’ naar overledene -intens verdriet en emotionele pijn, ondraaglijk lijden t.g.v. onvervulde wens tot hereniging met + johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Diagnostische criteria voor DSMV (3) 30



Criterium C: cognitieve, emotionele en gedragsmatige symptomen: min 6 (wordt op meer dagen ervaren dan niet )

Reactief verdriet om het verlies : 

–Moeite met accepteren van het overlijden



–Ongeloof of emotioneel verdoofd, shocked



- moeilijk om positieve herinneringen te hebben over de overledene



–Bitterheid of boosheid in relatie tot het verlies





–Maladaptieve gedachten over zz in relatie tot het verlies of de overledene (bijvoorbeeld zelfverwijt) –Excessieve vermijding van reminders aan het verlies johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

31

Diagnostische criteria voor DSMV Vervolg C:

Sociale / identiteitsverstoring :



–De wens om te sterven om bij de overledene te kunnen zijn



–Moeite om andere mensen te vertrouwen



–Zich alleen voelen of onthecht van andere mensen







–Gevoel dat het leven leeg, betekenisloos is sinds verlies, dat men niet kan functioneren zonder –Verwarring over de eigen rol in het leven, of verminderd gevoel van identiteit (gedeelte mee gestorven) –Tegenzin of verminderde interesse in activiteiten, toekomstplannen, vriendschappen…


24/09/2014

Diagnostische criteria GR voor DSMV 32





Criterium D: disfunctioneren op dagelijks vlak: sociale isolatie/slaapstoornissen/niet kunnen opnemen van verantwoordelijkheden E. Symptomen zijn buiten proportie, dwz niet in overeenstemming met bv culturele/religieuze of bij de leeftijd passende normen


24/09/2014

Traumatische rouw 33



Na een overlijden onder traumatische omstandigheden (moord, suicide, ramp, ongeval): aanhoudende, frequente en pijnlijke gedachten, beelden of gevoelens gerelateerd aan traumatische kenmerken van het overlijden (de mate van lijden, gruwelijke wonden, verwijten aan anderen of zelfverwijt)


24/09/2014

34


24/09/2014

Rouwbegeleiding : zin of onzin? 35 •

•

RB niet effectief op basis van traditionele ‘rouwwerk’ (38% was er slechter aan toe) (Neimeyer, 2000) Murphy (1998) :onderzoek naar effect van behandeling op ouders van (gewelddadig) overleden kind Moeders:positief effect // Vaders: sommige PTSS

.

Sijbrandij: emotionele debriefing veroorzaakt PTSS (2007). Gevaar van secundaire traumatisering (juist bij zij die zich emotioneel konden uiten)… leve de Tetris

.

Deelname aan rouwgroep: geen verschil in effectiviteit (Schut,.2007)

.

Marieke de Groot: nabestaanden van zelfdoding…deelname aan gespreksgroep leidt tot gecompliceerde rouw (2014) johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

36

De zorgverlener tussen ‘doen’ en ‘ zijn’ DOEN  Interventie  Contract  Probleem oplossen  Efficiënt, effectief  Instrumenteel  Evidence-based . Doe-tijd . Afstand 

  

 

  

Zijn Presentie (hechting) contact Betekenis geven Acceptatie, warmte, inleving Relatie-based Betekenis-tijd Nabijheid


24/09/2014

Rouwtherapie 37







Diagnostiek van gecompliceerde rouw (traumatische) Hulp bij rouw die vastzit qua intensiteit, duur, betekenis en expressievorm waarbij de rouwende zichzelf en/of omgeving schade berokkent of tot last is Professionele inzet van therapeutische methodieken en instrumenten


24/09/2014

Rouwtherapie: drie modellen 38



De Gecompliceerde Rouwtherapie: Shear



Rouwtherapie als betekenisreconstructie: Niemeyer



De Cognitieve Gedragstherapie: Boelen


24/09/2014

39

Strategieën voor rouwtherapie vanuit narratieve therapie •

•

1. Help (nieuwe) betekenis vinden in het leven van de nabestaande en in de dood (leven) van de dierbare -verlies dat de identiteit ondermijnt 2. Zoek naar draden van verbinding, continuïteit van de relatie, transitiepunten -niet ‘vaarwel’ of ‘afsluiten’ : verbinden -techniek: afdruk van iemands leven, linking objects, biografie johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

40

3. Symboliseren - het onuitgesprokene, preverbale, lijfelijke - het expliciete en uitgesprokene -technieken: de metafoor, het analogisch luisteren 4. Gebruik narratieve methode om het zelfbeeld te exploreren, te affirmeren, te herdefiniëren - re-membering johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

41

5. Faciliteer de constructie van betekenis als een interpersoonlijk en persoonlijk proces familie kan bevestigen of negeren, steunen of afkeuren…


24/09/2014

42

Re-memberingsgesprekken voor overlijden  





Hoe wil je herinnerd worden? Welke verhalen over jou en jouw leven wil je dat dierbaren in ere houden, meedragen en delen met anderen? Welke rituelen of herdenkingen zou je graag zien plaatsvinden als je er niet meer bent? Wetend dat je belangrijk bent en zult blijven, welk verschil zou dat nu voor jou maken in confrontatie met je ziekte en naderende dood? johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Re-memberingsgesprekken 43

 -

-

-

Beschrijving bijdrage van de overledene: Hoe zou je de + omschrijven? Wat voor iemand was hij/zij? Kan je daar een voorbeeld van geven? Wat waardeer je aan deze persoon en aan de relatie tussen jullie? Kan je daar een verhaal over vertellen, een voorbeeld van geven? Welke invloed heeft dit op jouw leven gehad? Heeft deze invloed bepaalde dingen voor jou mogelijk gemaakt? johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014










Wat zegt dit over wat voor jou belangrijk is, welke waarden en doelen je koestert? Vind je op sommige momenten steun aan het denken aan deze persoon of moedigt het jou aan? Hoe wil je de herinnering aan deze persoon en diens invloed op jou meenemen in je huidig leven en naar de toekomst toe? Wat zou het in de toekomst kunnen veranderen of nog meer mogelijk maken? johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014




-

-

-

Beschrijving van jouw bijdrage aan het leven van deze persoon Wat zou het betekenen voor deze persoon om te weten wat het voor jou mogelijk heeft gemaakt? Wat betekende het voor deze persoon om jou te kennen? Wat waardeerde die in jou? Op welke manier zou jij hebben bijgedragen tot het leven van deze persoon? johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014








De antwoorden op deze vragen worden gecreëerd in interactie met de therapeut Het doel is om samen alternatieve verhalen te creëren waardoor nieuwe betekenisverleningen mogelijk worden, de eigen identiteit groeit en de relatie met de overledene een bron is om steun uit te putten. Door samen met belangrijke anderen deze herinneringen te koesteren, ontstaat een sterke band en verbinding. Ook kleine alledaagse onderwerpen kunnen aanleiding geven tot ‘rememberingsgesprekken’ bv het zetten van een kerstboom als verder zetten van traditie van de overledene johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

47

Rouwtherapie: een integratieve aanpak   





 



Kennis over rouwprocessen,DPM,diagnostiek.. Kunnen nabij blijven bij ondraaglijke pijn Niet directieve aanpak: veiligheid en vertrouwen (presentie) Directieve aanpak bij vermijding (exposure, interventies) Help de relatie herdefiniëren Mobiliseer innerlijke en uiterlijke hulplijnen Detecteer zelfbeschadigend gedrag en help niet adequate strategieën te corrigeren Detecteer denkfouten en misinterpretaties en help ze corrigeren johan maes congres VVGG 2014

24/09/2014

Rouwtherapie (vervolg) 48

 

 



Detecteer en bewerk ‘oud zeer’ Differentieer tussen gecompliceerde rouw, depressie, PTSS Help bij traumaverwerking Help bij herstelgerichte activiteiten Help bij de integratie van het verlies in het eigen autobiografische Zelf


24/09/2014

Naar een integratieve benadering in rouwtherapie (Neimeyer) 49

Behandeling met experiëntiële, cognitiefgedragstherapeutische, narratieve, systeem (systemisch, context)-methodieken: 1.

Gebaseerd op actuele wetenschappelijke inzichten

2.

Kenmerken van Gecompliceerde rouw moeten aanwezig zijn

3.

Mondeling of schriftelijk evoceren van de verlieservaring

4.

Het heen en weer kunnen bewegen tussen verlies en herstel

5.

Het aansporen van het proces van betekenisgeving: positieve herinneringen behouden, cognitief herstructureren van negatieve cognities, integratie van het verlies in het levensverhaal, het ontdekken van iets positief (persoonlijke groei, nieuwe waarde…)


24/09/2014

50

 





Johan Maes Rouwtherapeut – psychotherapeut Opleider in rouwtherapie in Gent en Amersfoort Redacteur van het handboek ‘Tussen presentie en interventie: rouw, rouwbegeleiding, rouwtherapie’ uitgegeven bij Witsand, 2014


24/09/2014

Naar een nieuw rouwparadigma. johan maes congres VVGG 2014

Recommend Documents