STUDI KASUS PROSES PENYELESAIAN PENULISAN DIAGNOSA DENGAN CARA KODING PADA BERKAS REKAM MEDIS PASIEN JAMKESMAS DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Muh Thabran Talib Prodi.Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) STIKES Panakkukang Makassar
ABSTRAK Rumah sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif, rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan tenaga kesehatan, serta untuk penelitian biososial. Olehnya, Karena itu rumah sakit dituntut untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan melalui kualitas kerja Salah satunya melalui kelengkapan pegisian rekam medis. Dalam menggunakan ICD-10, perlu diketahui dan dipahami bagaimana cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pengkodean dilaksanakan melalui tahap mencari istilah dibuku ICD-10 volume 3, kemudian mencocokkan kode yang ditemukan dengan yang ada di ICD-10 volume 1. Rumusan masalah dengan menelusuri kasus Bagaimana Proses penyelesaian penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding pada berkas rekam medis pasien jamkesmas di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar?. Tujuan khusus adalah Mengetahui Ketepatan penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding pada berkas rekam medis pasien jamkesmas dan Mengetahui Kebenaran penulisan diagnosa yang akan dilakukan dengan cara koding berkas rekam medis pasien jamkesmas. Jenis metode penelitian yang digunakan adalah study kasus yaitu suatu pendekatan yang sifatnya melihat kejadian dalam kurun waktu tertentu. Hasil penelitian ditemukan bahwa ketepatan penulisan diagnosa koding : Nomor rekam medis 612430, diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ada ditulis lalu dlembar MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi juga tidak ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen efusi pleura harus ditulis diagnosa yang sama di variabel diagnosa sekunder efusi pleura dan di MR5 dicatatan perkembangan pelayanan terintegrasi. Kebenaran penulisan diagnosa koding Nomor rekam medis 611462, diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama tidak sesuai dengan divariabel PA. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidk terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR1 divariabel diagnosa harus sesuai dengan variable P.A (pemeriksaan patologi anatomi) Kata Kunci : Diagnosa, Koding, Rekam Medis, Jamkesmas
PENDAHULUAN Menurut Permenkes. RI. No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (PMIK) menjelaskan mengenai kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang PMIK salah satunya adalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit serta masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis. Berdasarkan hasil observasi pendahuluan yang penulis lakukan RSUP Dr.
750
Wahidin Sudirohusodo Makassar ditemukan bahwa proses penyelesaian penulisan diagnosa yang akan dilakukan koding pada berkas rekam medis pasien jamkesmas dengan data yang diperoleh dari 10 berkas rekam medis dalam 1 hari terdapat 5 berkas rekam medis yang Ketidaktepatan penulisan diagnosa yang akan di lakukan dengan cara koding pada berkas rekam medis jamkesmas dan terdapat 5 jumlah berkas rekam medis yang Ketidakbenaran penulisan diagnosa
Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 6 Tahun 2015 ● ISSN : 2302-1721
medisnya pada jamkesmas.
berkas
rekam
medis
BAHAN DAN METODE Jenis metode penelitian yang digunakan adalah study kasus yaitu suatu pendekatan yang sifatnya melihat kejadian dalam kurun waktu tertentu. HASIL PENELITIAN Hasil penelitian disajikan dalam bentuk narasi menurut variabel yang diteliti adalah ketepatan penulisan diagnosa berkas rekam pasien jamkesmas berdasarkan ICD-10 di instalasi rekam medis jamkesmas dan Kebenaran penulisan koding berkas rekam medis pasien jamkesmas. Karakteristik ketepatan kode ICD-10 ditinjau dari kode ketepatan pemberian penilisan diagnosa dan kebenaran penulisan diagnose. 1. Ketepatan penulisan diagnosa koding berkas rekam medis pasien jamkesmas di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar: a. Nomor rekam medis 612430, diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ada ditulis lalu dlembar MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi juga tidak ditulis. b. Nomor rekam medis 601135, diagnosa utama sindroma nefrotik, dignose sekunder piodermi, anemia, diare, hib responsible. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 pada variable diagnosa sekundernya tidak ditulis diagnosa tambahannya yang ada di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi. c. Nomor rekam medis 601333, diagnosa utama Nok Susp.ganas, diagnosa sekunder Ca.cerviks. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi dan dilaporan operasi ada diagnosa Ca.cervix+ hydronefrosis tetapi di MR1 divariabel diagnosa sekundernya tidak ditulis. d. Nomor rekam medis 616930, diagnosa utama SLF, diagnosa sekunder sindroma nefrotik, faringitis,
pansitopena, anemi normositik normokrom, hipumbuminaminia, dyspeptrin furusinbur. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis malnutrisi tetapi di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat malnutrisi. e. Nomor rekam medis 618753, diagnosa utama DHF Grade II, diagnosa sekunder Hepatitis B. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder hepatitis virus B sedangkan di MR 5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat Hepatitis B yang ditulis. 2. Kebenaran penulisan diagnosa koding berkas rekam medis pasien jamkesmas di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. a. Nomor rekam medis 611462, diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama tidak sesuai dengan divariabel PA. b. Nomor rekam medis 610047, diagnosa utama perdarahan subfascia, perdarahan subkurikuler, diagnosa sekunder anemia, PEB. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama terdapat beberapa diagnosa yang ditulis. c. Nomor rekam medis 597492, diagnosa utama DJ Stent insitu bilateral + Hidronefrosis bilateral, Diagnosis sekunder akut on CKD, hiperoriemia, anemia, leukopemia. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa utama masih + hidronefrosis bilateral Seharusnya sudah + leukopemia. d. Nomor rekam medis 606071, diagnosa utama ulas ca.mamma, diagnosa sekunder anemia, hipoablumin, efusi pleura. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel
Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 6 Tahun 2015 ● ISSN : 2302-1721
751
diagnosa sekunder tidak ditulis efusi pleura. e. Nomor rekam medis 604005, diagnosa utama perdarahan subfascia, perdarahan subkurikuler, diagnosa sekunder anemia, PEB. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama terdapat beberapa diagnosa yang ditulis. PEMBAHASAN 1. Ketepatan penulisan diagnosa koding berkas rekam medis pasien jamkesmas di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar a. Nomor rekam medis 612430, diagnosa utama Ganas carscinoma Ovarium STD III C, diagnosa sekunder post colostomy, hipobimisemia, efusi pleura. Hasil yang ditemukan Ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di hasil penunjang USG abdomen ada efusi pleura.pada variable diagnosa sekunder tidak ad ditulis lalu dlembar MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi juga tidak ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di hasil penunjang USG abdomen efusi pleura harus ditulis diagnosa yang sama di variabel diagnosa sekunder efusi pleura dan di MR5 dicatatan perkembangan pelayanan terintegrasi. b. Nomor rekam medis 601135, diagnosa utama sindroma nefrotik, dignose sekunder piodermi, anemia, diare, hib responsible. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 pada variable diagnosa sekundernya tidak ditulis diagnosa tambahannya yang ada di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 1 penulisan diagnosa di variabel diagnosa sekunder harus dilengkapi diagnosanya.
752
c. Nomor rekam medis 601333, diagnosa utama Nok Susp.ganas, diagnosa sekunder Ca.cerviks. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi dan dilaporan operasi ada diagnosa Ca.cervix+ hydronefrosis tetapi di MR1 divariabel diagnosa sekundernya tidak ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 5 penulisan diagnosa di laporan operasi. Harus dilengkapi dan di MR1 di variabel diagnosa sekunder harus ditulis Ca.cervix + hydronefrosis. d. Nomor rekam medis 616930, diagnosa utama SLF, diagnosa sekunder sindroma nefrotik, faringitis, pansitopena, anemi normositik normokrom, hipumbuminaminia, dyspeptrin furusinbur. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis malnutrisi tetapi di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat malnutrisi. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 1 pada variabel diagnosa sekunder harusnya ditulis malnutrisi karena di MR5 catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat malnutrisi. e. Nomor rekam medis 618753, diagnosa utama DHF Grade II, diagnosa sekunder Hepatitis B. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidaktepatan pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa sekunder hepatitis virus B sedangkan di MR 5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat Hepatitis B yang ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, lengkap dan akurat dan dapat dipercaya, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR 5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi
Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 6 Tahun 2015 ● ISSN : 2302-1721
harus sesuai dengan MR 1 di variabel diagnosa sekunder serta tepat dan jelas. 2. Kebenaran penulisan diagnosa koding berkas rekam medis pasien jamkesmas di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar a. Nomor rekam medis 611462, diagnosa utama high grade uruththelial carcinoma pro khemotherapi, diagnosa sekunder anemia, leukositosis. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama tidak sesuai dengan divariabel PA. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidk terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR1 divariabel diagnosa harus sesuai dengan variabel P.A (pemeriksaan patologi anatomi). b. Nomor rekam medis 610047, diagnosa utama perdarahan subfascia, perdarahan subkurikuler, diagnosa sekunder anemia, PEB. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama terdapat beberapa diagnosa yang ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidak terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR1 divariabel diagnosa utama cuma satu diagnosa yang tepat. c. Nomor rekam medis 597492, diagnosa utama DJ Stent insitu bilateral + Hidronefrosis bilateral, Diagnosis sekunder akut on CKD, hiperoriemia, anemia, leukopemia. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa utama masih + hidronefrosis bilateral Seharusnya sudah + leukopemia. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidak terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan
diagnosa ICD-10, bahwa dimana MR1 di variabel diagnosa utama sudah + leukopemia. d. Nomor rekam medis 606071, diagnosa utama ulas ca.mamma, diagnosa sekunder anemia, hipoablumin, efusi pleura.Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di MR1 di variabel diagnosa sekunder tidak ditulis efusi pleura. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidak terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa dimana di MR1 divariabel diagnosa sekunder harus di tulis efusi pleura karena di MR5 irencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi terdapat efusi pleura. e. Nomor rekam medis 604005, diagnosa utama perdarahan subfascia, perdarahan subkurikuler, diagnosa sekunder anemia, PEB. Hasil yang ditemukan bahwa pada penulisan diagnosa ada ketidakbenaran pada penulisan diagnosa dimana di lembar MR1 di variabel diagnosa utama terdapat beberapa diagnosa yang ditulis. Pembahasan : Seharusnya sesuai dengan teori penulisan diagnosa jelas penulisan diagnosannya, penempatan diagnosanya tepat tidak terdiri dari beberapa diagnosa khususnya diagnosa utama, sesuai dengan penulisan diagnosa ICD-10, bahwa di MR1 divariabel diagnosa utama cuma satu diagnosa yang tepat. KESIMPULAN 1. Ketepatan penulisan diagnosa dari 10 berkas rekam medis yang di lakukan kegiatan studi kasus ditemukan bahwa terdapat 5 berkas rekam medis pasien jamkesmas yang tidak tepat penulisan diagnosa terutama di MR1 variabel diagnosa utama dan sekunder dan di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi. 2. Kebenaran penulisan diagnosa dari 10 berkas rekam medis yang di lakukan kegiatan studi kasus ditemukan bahwa terdapat 5 berkas rekam medis pasien jamkesmas yang tidak tepat penulisan diagnosa terutama di MR1 variabel diagnosa utama terdapat beberapa
Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 6 Tahun 2015 ● ISSN : 2302-1721
753
diagnosa dan di diagnosa sekunder tidak ditulis diagnosa tambahan dan di MR5 rencana dan catatan perkembangan pelayanan terintegrasi SARAN 1. Rumah sakit selalu mengikutsertakan dokter untuk mengikuti seminar atau pelatihan-pelatihan tentang ketepatan penulisan diagnosa. 2. Diadakan sosialisasi dan kordinasi antara dokter dan petugas reakam medis bahwa pentingnya ketepatan penulisan diagnosa.
3. Diadakan pertemuan berkala antara dokter dan petugas rekam medis tentang kebenaran penulisan diagnose. 4. Diadakan komunikasi antara dokter dan tenaga rekam medis tentang kebenaran penulisan diagnose. 5. Dibuatkan SOP tentang ketepatan dan kebenaran penulisan diagnose. 6. Rumah sakit menambahkan tenaga koding yang sesuai profesi perkam medis dan informasi kesehatan agar tidak terjadi kesalahan dalam menganalisis koding berkas rekam medis jamkesmas.
DAFTAR PUSTAKA Anggraini, Mayang. 2010. Makalah-makalah Perhimpunan Profesional Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (Pormiki). Jakarta: DPP PORMIKI. Ahmad Farid Mubarok,Teori-teori Kebenaran: Korespodensi, Koherensi, Pragmatik, Struktural,Pradigmatik, dan Peformatik, diakses tanggal 20 Juli 2013 Budi, Savitri Citra, M.PH. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media. Donald pardede 2010, Sistem Informasi Jamkesmas Berbasis Klaim DRG di RS. Dalam Relasi Payer-Provider. Yogyakarta Departemen Kesehatan RI. 2005. Pedoman Penggunaan ICD-10 (Seri I). Jakarta: Pusat Data Kesehatan. Dirjen Yanmed. 2005. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (Revisi I). Jakarta: Departemen Keshatan RI. Hatta, Gemala R. 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Huffman, Edna K, RRA. 2011. Health Information Manajemen. Padang: APIKES Dharma Lanbaw Padang. K.P.R.I. RSUD. Dr. Soetomo Surabaya, 1998. Klasifikasi Statistik International tentang Penyakit dan Masalah Kesehatan (ICD-10). , 2012. Pedoman Penulisan Tugas Akhir. Makassar: STIKES Panakkukang Makassar Mayang & Suryaningsih, Retno. 2005. Kumpulan Makalah Pelatihan Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan. Jakarta: DPP Pormiki. Radjiman, 2013, Manfaat Casemix INA-CBG's dan peran coding INA-CBG's (Online), http:// ina cbgs.html. diakses 20 Juli 2013 Suharno, 2013 , Pengertian ketepatan dan ciri-ciri ketepatan, (Online), diakses 20 Juli 2013
754
Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 5 Nomor 6 Tahun 2015 ● ISSN : 2302-1721
