MANAJEMEN REKAM MEDIS (MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN)
Lily Widjaja, SKM, MM. lwidjaja 1
1.
2. 3. 4.
5.
Pengertian ◦ Arti kata ◦ Definisi RM ◦ Guna RM ◦ Pelaksanaan RM1.Pendahuluan Pengertian Rekam Medis, Rekam Kesehatan, dan Profesional RM (MIK) Pengguna RM Fungsi dari RM Penanggung jawab terhadap RM
lwidjaja 2
Record= Rekam = super ordinat dari hiponim kata-kata: Catatan Writing (tulisan ) Note (nota) Document (dokumen) Scratch (goresan) Sketch (sketsa) Script( naskah sandiwara/ film) Sculpture ( pahatan) Dummy (model) Negatif film Pita suara ( kaset, tape) Disket ( audiovisual, komputer) Draft ( naskah isi, konsep) Semuanya ini dapat dalam bentuk sederhana, manual, ataupun elektronis sesuai dengan kemajuan teknologi ataupun peradaban kebudayaan. lwidjaja 3
REKAM: bekas atau kesan dari sesuatu yang diucapkan atau dituliskan.
(Kamus Bahasa Indonesia, Pusat Pembinaan & Pengembangan
Bahasa, Dep P&K, jilid I, Jakarta, 1983)
Rekam Medis: kumpulan bekas/ kesan dari sesuatu yang diucapkan/ dituliskan <> keadaan pasien dari masa ke masa. Sifatnya: Rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya hanya dapat diberikan atau dikeluarkan berdasarkan peraturan perundang-undangan kerahasiaan yang berlaku dalam profesi kedokteran atau berdasarkan ketentuan negara.
lwidjaja 4
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Medical document= dokumen medis Medical notes = catatan medis Medical record = rekaman medis Health record = rekaman kesehatan Personnel health record = rekaman kesehatan pribadi Family health record = rekaman kesehatan keluarga Medical report = laporan medis
Catatan Medis:
tulisan tangan dokter, para medis, maupun tenaga kesehatan lainnya mengenai keadaan medis seorang pasien. Mempunyai nilai kerahasiaan selama berada dalam pengawasan dan wewenang tenaga kesehatan yang ditunjuk. lwidjaja 5
Wujud R M lukisan, tulisan baik pada media kertas, tembok, tanah, dinding, batu, kayu, kain, pahatan dibatu, model organ tubuh terbuat dari tanah liat, plastik, dsb. Rekaman juga dapat dihasilkan oleh sarana alat tulis manual atau elektronis (telex, faximile, cetakan komputer, telegram, video,film, laser,optical disc, dsb). Mencakup hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat kedokteran seperti : Radiologi, (foto rontgen negatif film pemeriksaan) Hasil cetakan grafik : Perekam denyut jantung: EKG/ECG=Electro Cardiogram), Otot (EMG= ElectroMusclegram), Otak (Electro Encephalogram), USG (Ultra Sonogram), Scanning, dsb lwidjaja 6
Personal Health Record atau Family Health Record mengandung pengertian bahwa dokter yang menangani pasien memberikan rekaman kesehatan pribadi pasien atau keluarga untuk dibawa pulang. Selanjutnya nilai kerahasiaannya amat tergantung dari si pemegang. Isi dari kedua jenis rekaman ini tidak selengkap seperti aslinya yang ditinggal di tempat pemberi pelayanan. Berarti yang diberikan kepada pasien dan keluarganya hanyalah berupa ichtisar dari bentuk asli. Contoh Kartu Bayi ,Kartu KMS, Kartu Ibu Hamil, dsb. lwidjaja 7
3. Menurut Edna K.Huffman (1994) Rekam Medis: kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. Rekam Kesehatan ialah kumpulan data-data dari keadan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan yang meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan seluruh penyakit & pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan.
lwidjaja 8
1.
2. 3. 4.
5. 6. 7.
8.
Patient Care Management ◦ Mencatat keadaan peny & pengobatan ◦ Komunikasi antar dokter dan pemberi yankes lain. ◦ Memberi informasi Kelanjutan Quality Review: mengevaluasi pelayanan yang tepat & adequat. Financial Reimbursement: menagih beaya yankes o.pasien /institusi. Legal Affairs :Memberikan data u. melindungi kepentingan pasien , dokter, dan institusi pelayanan kesehatan. Education: Memberikan studi kasus yang aktual untuk pendidik profesi kesehatan. Research: memberikan data dl mengembangkan penget.medis. Public Health: Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat menjadikan dasar bagi peningkatan kesehatan nasional/ dunia. Planning and Marketing: mengidentifikasi data-data penting untuk menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dari fasilitas yang ada. lwidjaja 9
Secara singkat Guna Informasi dari RM itu disingkat menjadi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Administration Legal aspect Fiscal Research Education Documentation PH: public health M-P: marketing & planning lwidjaja 10
REGU LATOR
PASIEN
BIL. KEP
RM
PRO FIDER M.YAN/ Komite M
PENE LITI INDUS TRI
JANG. YAN PEN DIDIK
PEM BYR
lwidjaja 11
Menyimpan data dan informasi dari asuhan pasien,dengan syarat:
1. Accessibility 24 jam 2. Quality tergantung dari disain dari sistem dan proses pengumpulan data primer 3. Security 4. Flexibility 5. Connectivity 6. Efficiency
lwidjaja 12
Governing Board – CEO -
Medical Staff
bertanggungjawab secara resmi (hukum) dan moral atas kualitas asuhan yang diberikan kepada pasien.
a. CEO b Kepala Bagian Rekam Medis (Inf.Kesehatan) c. Dokter yang merawat d. Staf Medis
lwidjaja 13
1. PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 2. PERMENKES RI : No.290 / MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 3. PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis
Lilywi
14
4. JUKNIS PENYELENGGARAN REKAM MEDIS: No.78/ Yan.Med./ RS.Umdik/ YMU/I/91
tanggal 31 Januari 1991 tentang : Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis Penjelasan dari Permenkes 749a. Selanjutnya ada revisi tahun 1994, 1997, 2006 Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis dari Permenkes 269 belum keluar
Lilywi
15
5. UU KESEHATAN No.36 tahun 2009 UU Rumah sakit no.44 tqhun 2009 6. Surat Edaran Dirjen Yanmed no. HK.00.6.1.5.01160 tentang Formulir dasar RM dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit tertanggal 21 Maret 1995 7. PP No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan RI Didalam bab II pasal 2 dinyatakan jenis tenaga kesehatan
Lilywi
16
• TENTANG REKAM MEDIS
Pasal 2: (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (2)Penyelenggaraan RM dg.menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebiih lanjut dengan peraturan tersendiri Pasal 3.: (1) Isi RM R.jalan (2) Isi RM pasien r.inap dan perawatan satu hari (3) Isi RM untuk pasien gawat darurat (4) Isi RM pasien dalam keadaan bencana (isi (3) + Lilywi
18
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan untuk sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnese mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Lilywi
19
sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnese mencakup se<< keluhan & riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yg.dilakukan o.tenaga kesehatan tertentu; m. U.pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Lilywi
20
sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. kondisi saat pasien tiba di saryankes c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnese mencakup se<<
21
Sekurang-kurangnya berisi:
Isi RM UGD + a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan c. Identitas yang menemukan pasien
Lilywi
22
Pasal 4: (1) Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien (2) Isi Ringkasan Pulang sekurang-kurangnya berisi: a. b. c.
d.
identitas pasien D/ masuk dan indikasi pasien dirawat ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang , D.akhir, pengobatan dan tindak lanjut nama dan tandatangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.
Lilywi
23
Pasal 5 (1) Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan. (3) Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (4) Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter dan dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan Lilywi
24
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
ZAMAN PRIMITIF PALEOLITHICUM ( 25000 BC) ZAMAN MESOPOTAMIA ( 4000 BC) ZAMAN CINA KUNO (2700 BC – 1644) ZAMAN MESIR KUNO= EGYPTION PERIOD (30001600BC) ZAMAN YUNANI KUNO= GREEK PERIODE (1134285BC) ZAMAN YUNANI-ROMAWI = GRAECO-ROMAN PERIOD(130- 390 M) ZAMAN BIZANTIUM= BYZANTINE PERIOD ZAMAN YAHUDI= JEWISH PERIOD ZAMAN HINDU ( 700 – 232 BC)
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
ZAMAN MUHAMMAD= MOHAMMEDAN PERIOD(8651037) ZAMAN ABAD PERTENGAHAN=MEDIEVAL PERIOD (1000-1500) ZAMAN RENAISSANCE (1500-1700) ABAD -XVII ABAD -XVIII ABAD -XIX AKHIR ABAD -XIX & PERMULAAN ABAD-XX ABAD -XX
.Kode Hammurabi ditulis pada Batu Diorits setinggi 2 meter, dan berasal dari zaman 18001700BC. (Iran tahun 1901- 1902 oleh seorang arkeolog Peancis) Legislasi Pertama dari profesi medis
EGYPTION PERIOD -ZAMAN MESIR KUNO 2890BC
IMOTHEP Dokter I yang membuat RM, hidup di zaman pyramid ( 3000-2550BC), Dikenal sebagai: pegawai tinggi, kepala arsitek, penasehat bidang medis kerajaan Fir’aun pada abad 29 BC.
Edwin Smith seorang Archeologist bangsa Inggeris ( 1862). Isinya berupa laporan 48 kasus pembedahan. ◦ New York Academy of Medicine.
George Eber (archeologist) di kaki mummy di Necropolis dekat Thebes tahun 1872
◦ 800 resep pengobatan yang menggunakan 700 jenis obat ◦ penyakit mata yang sering timbul akibat badai pasir, juga penyakit kulit, penyakit darah dan penyakit pada wanita. ◦ University Library in Leipzig di Polandia
AESCULAPIUS”, DEWA KEDOKTERAN manusia atau mithos ?? Ayahnya Dewa Apollo dan ibunya seorang manusia Ia berguru dengan seorang ahli bedah pertama bernama Chiron yang namanya menjadi istilah Chirurgy.
BAPAK ILMU KEDOKTERAN” HIPPOCRATES 460BC “SUMPAH KEDOKTERAN” . Karya tulisnya mengenai “Teori Kedokteran 70 kumpulan karya tulis yang dikenal dengan Corp Hippocrates.
Rhazes= Imam Gazali (865-925)
◦ bukunya “Treatise on Smallpox and Measles” usus beri-beri untuk menjahit luka. ◦ Juga pertama kali memakai alkohol untuk membersihkan luka.
Avicenna (Ibnu Sina) (980-1037)
◦ Ia seorang dokter yang berpredikat Filsuf muslim. ajarannya yang disebut “Al Qanun Fit-Tibb (The Canon of Medicine) sehingga dia dijuluki “A dictator of medical learning ”.
Tahun 1913 dr.Franklin H.Martin American College of Surgeons” mempunyai tujuan meningkatkan standarisasi pembedahan. 1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam majalah Hospital Management
Klinik Mayo (1889)di Rochester, Minnesota St.Mary’s Hospital ◦ memelihara Informasi diagnosa dan operasi.
Henry S.Plummer (1900-1930)
Sejak tahun 1917 menjadi RS pendidikan.
◦ memperbaiki penataan RM , penyimpanan RM dari bukuSistim Penyimpanan RM perpasien diberi nomor ◦ Indeks pasien ◦ Indeks penyakit
Dalam dikembangkan metode pencatatan: Tidak hanya untuk calon penerima beasiswa tapi juga untuk: Efisiensi asuhan medis yang diberikan kepada pasien pada saat itu dan yang akan datang Kepentingan hukum baik bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter. Penelitian ilmu kedokteran.
Pemimpin dalam Standarisasi ini adalah Dr. Macholm T. MacEachern Direktur di RS ACS. Maka tahun 1912 ada 5 orang wanita membentuk 1 kelompok di Massachusetts General Hospital memeriksa dan mempelajari RM
Tujuan “Mengevaluasi standarisasi R M di RS, klinik atau institusi medis lainnya. Saat kongres America College of Surgeon anggota club diundang Kongres ditutup tgl. 11 Oktober 1928.
Editor dari “Hospital Management yang disebut sebagai “Father of National Hospital Day”. Ia mengatakan bahwa : “If you don’t organize now, perhaps you never will”. 11 Oktober 1928 terpilihlah Mrs. Grace Whiting Myers sebagai presiden I dari “The Association of Record Librarians of North America (ARLNA)” dengan tujuan meningkatkan standar pencatatan RM oleh para medis di RS, Klinik, dan institusi medis lainnya.
1944 Canada berdiri sendiri , nama organisasi di USA berganti menjadi ( American Association of Medical Record Librarians (AAMRL ) 1970 berganti nama menjadi American Medical Record Association (AMRA) 1991 menjadi American Heath Information Management Association (AHIMA) 1995 mempunyai asset mencapai 16 juta dollar. Anggaran tahunan mencapai 10 juta dollar
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
18 Februari 1989 di Yayasan Amanah, jl. Taman Kebon Sirih, Jakarta dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai profesi yang tidak saja berasal dari organisasi profesi tetapi juga dari instansi kesehatan pemerintah dan swasta. Ketua Umum yang terpilih ialah Ibu Gemala Hatta. PORMIKI Hasil dari Panitia Kerja Pembina dan Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS DKI Jaya (PPSPM)
Tahun 1913 dr.Franklin H.Martin American College of Surgeons” mempunyai tujuan meningkatkan standarisasi pembedahan. 1919 dibuat standarisasi yang diterbitkan dalam majalah Hospital Management
Klinik Mayo (1889)di Rochester, Minnesota St.Mary’s Hospital ◦ memelihara Informasi diagnosa dan operasi.
Henry S.Plummer (1900-1930)
Sejak tahun 1917 menjadi RS pendidikan.
◦ memperbaiki penataan RM , penyimpanan RM dari bukuSistim Penyimpanan RM perpasien diberi nomor ◦ Indeks pasien ◦ Indeks penyakit
Dalam dikembangkan metode pencatatan: Tidak hanya untuk calon penerima beasiswa tapi juga untuk: Efisiensi asuhan medis yang diberikan kepada pasien pada saat itu dan yang akan datang Kepentingan hukum baik bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter. Penelitian ilmu kedokteran.
Minimum RM berisi catatan kasus yang lengkap & akurat dan harus dibuat untuk seluruh pasien serta secara mudah dapat diperoleh di rumah sakit.
Pemimpin dalam Standarisasi ini adalah Dr. Macholm T. MacEachern Direktur di RS ACS. Maka tahun 1912 ada 5 orang wanita membentuk 1 kelompok di Massachusetts General Hospital memeriksa dan mempelajari RM
Tujuan “Mengevaluasi standarisasi R M di RS, klinik atau institusi medis lainnya. Saat kongres America College of Surgeon anggota club diundang Kongres ditutup tgl. 11 Oktober 1928.
Editor dari “Hospital Management yang disebut sebagai “Father of National Hospital Day”. Ia mengatakan bahwa : “If you don’t organize now, perhaps you never will”. 11 Oktober 1928 terpilihlah Mrs. Grace Whiting Myers sebagai presiden I dari “The Association of Record Librarians of North America (ARLNA)” dengan tujuan meningkatkan standar pencatatan RM oleh para medis di RS, Klinik, dan institusi medis lainnya.
1944 Canada berdiri sendiri , nama organisasi di USA berganti menjadi ( American Association of Medical Record Librarians (AAMRL ) 1970 berganti nama menjadi American Medical Record Association (AMRA) 1991 menjadi American Heath Information Management Association (AHIMA) 1995 mempunyai asset mencapai 16 juta dollar. Anggaran tahunan mencapai 10 juta dollar
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
18 Februari 1989 di Yayasan Amanah, jl. Taman Kebon Sirih, Jakarta dihadiri oleh 31 rekan-rekan dan berbagai profesi yang tidak saja berasal dari organisasi profesi tetapi juga dari instansi kesehatan pemerintah dan swasta. Ketua Umum yang terpilih ialah Ibu Gemala Hatta. PORMIKI Hasil dari Panitia Kerja Pembina dan Pengembangan Sistem Pencatatan Medis RS DKI Jaya (PPSPM)
◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Manajamen RM : kertas, lintas pelayanan, independen Scanning utk pengguna Sistem automatisasi : data pasien eleketronik integrasi sistem pelayanan lintas wilayah: elektronis integrasi jaringan MIK sec elektronis
Sebelum 2010: IFHRO (International Federation of Health Record Organization) yang mendukung asosiasi nasional dan profesional Rekam Kesehatan untuk melaksanakan dan meningkatkan Rekam kesehatan dan sistem RK.
IFHIMA didirikan pada tahun 1968 sebagai forum untuk mempertemukan organisasi- organisasi nasional yang berkomitmen untuk perbaikan dalam penggunaan Rekam kesehatan di negara mereka. sebagai forum untuk pertukaran informasi yang berkaitan dengan Rekam kesehatan, Manajemen Informasi Kesehatan dan Teknologi Informasi.
lilywi 54
IFHIMA adalah organisasi nirlaba yang berafiliasi dengan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai sebuah organisasi non-pemerintah (LSM). Ada perwakilan di WHO bekerja sama dengan WHO pada proyek-proyek tertentu dari perhatian atau kepentingan kepada WHO di bidang Rekam kesehatan dan sistem informasi. IFHIMA terdiri dari lima wilayah: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Amerika, Eropa, MediteraniaTimur, Afrika, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat.
lilywi 55
1.
Jenis pelayanan : ◦ Rawat Jalan ◦ Rawat Inap: Hospital Acute Care Long Term Care
2.
Tipe format RM: ◦ Traditional MR: SOMR, POMR, IMR ◦ Electronic MR
56
lilywi
Jenis pelayanan : ◦ Rawat Jalan (Ambulatory Care): 4 1. 2. 3. 4.
Hospital based ambulatory care Satellite Ambulatory care units Free standing Ambulatory care facility On-site Ambulatory care
◦ Rawat Inap: Hospital Acute Care < 30 hari
Contoh: RS Umum, RS Bersalin, RS Bedah
Long Term Care: > 30 hari Asuhan jangka panjang /LTCContoh: RS Jiwa, RS Kusta, RS
Kanker, RS Jantung, RS Rehabilitasi Ketergantungan Obat, dsb Asuhan Rehabilitasi:
lilywi
57
Traditional (Paper based MR) ◦ SOMR ◦ POMR ◦ IMR Computer based MR/ Patient Record (CPR) Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM
58
lilywi
Format form terbatas Format tidak dapat diubah sesuai kehendak pengguna Tidak dapat membatasi mengakses informasi hanya sesuai kebutuhannya saja Keuntungan Paper-Based.MR Dapat digunakan sebagai alat komunikasi antar pemberi pelayanan.(disain dan pemeliharaannya harus baik) Kualitas RM yang baik juga baiknya kualitas yankes
59
lilywi
Berorientasi pada sumber pelayanan Setiap lembar disusun sec.kronologis. Contoh Hasil lab dengn hasil lab disusun secara kronologis Saat dirawat paling atas adalah yang terbaru, sesudah pasien pulang Catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir secara kronologis.
60
lilywi
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendirisendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. POMR mempunyai 4 bagian :
61
lilywi
POMR mempunyai 4 bagian : Data Base (Data Dasar) Problem List (Daftar Masalah) Progress Notes (Catatan Perkembangan) Initial Plan (Rencana Awal)
62
lilywi
Seluruh form disusun secara kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru di paling atas untuk seluruh jenis pelayanan. Saat pulang, disusun kembali dari awal sampai akhir. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Umumnya : integrasi catatan perkembangan (Progress notes) an semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama
63
lilywi
