Monitor Eerste dubbele longtransplantatie

Monitor

Jaargang 31 • nr. 4 • aug/sept 2002

Eerste dubbele longtransplantatie

Therapie angstige kinderen Monsters onder je bed

Focus:

Anesthesiologie

FOCUS: anestHesiologie Bevroren leven Ook voor ervaren anesthesiologen was het een opzienbarend voorval: op maandagmiddag 10 april 2000 ontvangt de traumahelikopter op Rotterdam-Zestienhoven een oproep om onmiddellijk naar de Neeltje Jans te komen. De heli vertrekt in twee minuten. De zestig kilometer van Rotterdam naar Zeeland nemen achttien minuten in beslag. Ter plekke treffen de mobiele medici een rubber bootje aan met de lichamen van twee jonge mensen. De man (29) blijkt overleden, de vrouw (23 ) in een diep coma. Anesthesioloog drs. Marcel de Quelerij schrijft later in zijn verslag: Prehospitaal voortraject: "Neeltje Jans. Gevonden op rubberboot op zee. Zou nog levenstekenen vertoond hebben op reddingsboot. Onwillekeurige bewegingen met de hand, ademhaling dubieus, braken. Kort voor aankomst kade hartstilstand, ademhalingsstop. Moeizaam te reanimeren i.v.m. golven." Het jonge stel had langer dan een etmaal op de koude Noordzee rondgedreven, zonder extra kleding, zonder eten en drinken. De twee wilden zondagmiddag hun rubberbootje testen, maar hadden motorproblemen gekregen. Daardoor waren ze vanuit de kust van Oostvoorne afgedreven naar een gebied met zandbanken, waar geen schepen voorbij komen. Niemand merkte hen op. Hun mobiele telefoons lagen in de auto, want het was niet de bedoeling om ver te gaan varen. Na het afdrijven naar open zee waren de man en vrouw onderkoeld en bewusteloos geraakt. Hij was daarbij met zijn hoofd over de rand van de boot gezakt en gestikt in het water. Zij bleef binnenboord en koelde uur na uur verder af. Normaal kan een mens bij afkoeling tot 32 ºC al hartritmestoornissen krijgen, maar de jonge vrouw koelde geleidelijk af tot 28 ºC. Al haar vitale functies vielen uit. Haar hersenen schakelden zichzelf langzaam uit. Pas maandagochtend, toen de jonge vrouw niet op haar werk verscheen, kwam vanuit Spijkenisse een zoektocht op gang. De politie forceerde toegang tot het huis van het stel en belde vrienden en familieleden. Uiteindelijk werd het aangespoelde rubberbootje bij de Neeltje Jans ontdekt. Bij de reanimatie van de vrouw gebeurde wat veel slachtoffers overkomt: zij kreeg door ritmestoornissen een hartstilstand. Dat overleefde ze dankzij schokken toegediend met een defibrillator, waardoor het ritme weer normaal werd, maar onduidelijk was nog in hoeverre haar organen en hersenen waren aangetast. Later bleek er geen neurologische schade te zijn. Dit was te danken aan haar langzame en gelijkmatige afkoeling. Haar leven was tijdelijk bevroren geweest. In het ziekenhuis ontwaakte de jonge vrouw na zes dagen uit haar coma. Bij de reddingsactie was een heel bataljon anesthesiologen als 'lijfwachten' betrokken: heen in de helikoper naar Zeeland, terug in de ambulance naar Rotterdam, vervolgens op de afdeling SpoedEisende hulp van het voormalige Dijkzigt, daarna in het Thoraxcentrum bij de opwarming via de hart-longmachine, en tot slot op de afdeling Intensive Care. De jonge vrouw heeft geen lichamelijke schade overgehouden aan de gebeurtenis op zee. Zij komt zo nu en dan op controle op de dagpolikliniek van Erasmus MC. Haar vriend is bijgezet in het familiegraf in Curaçao. ■ 2

augustus/september 2002

Monitor

FOCUS: anestHesiologie Pag. 2: Bevroren leven Anesthesiologie op zee Pag. 13: Drie-eenheid Vader, zoon, anesthesioloog Pag. 14, 15: Werkvloer Beelden van de werkvloer Pag. 16: Patiëntenvraag 1 "Word ik wel wakker?" Pag. 17: Patiëntenvraag 2 "Voelt m'n kind pijn?" Pag. 18: Patiëntenvraag 3 "Raak ik verlamd?" Pag. 19, 20, 21: Lijfwachten Portret van de bodyguards Pag. 22, 23: Heden, verleden Anesthesiologie, toen en nu

Monsters onder je bed Therapie Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis voor kinderen met angststoornissen: "Ze kunnen de hele dag piekeren over van alles en nog wat en kijken met een vergrootglas naar alle gevaren." Pag. 26, 27, 28 Even diep ademhalen Erasmus MC mag sinds kort longen transplanteren. De heer Rob Huyzers (49) uit OudBeijerland was als eerste aan de beurt - net op tijd. Na de dubbele longtransplantatie is voor hem 'een ander leven' begonnen. PAG. 10, 11

EN VERDER … 4 Zon & zalf: nieuwe aanpak huidkanker 5 Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra 6 Rassenkwestie: wat we op school leerden, blijkt onjuist 9 Orgaanfalen: Als alle organen het plots begeven 12 Megadure medicatie: hoe Erasmus MC er vat op houdt 24 Hartkleppen: volop keuze, welke is de beste? 29 Mixtura: baat niet, schaadt wél 30 Reageerbuis: seksuologisch spreekuur Erasmus MC-Daniel 31 Agenda: promoties, congressen e.d.

Monitor

Jaargang 31 • nr. 4 • augustus/september 2002

De operazangeres Ze was ooit operazangers, maar aan lager wal geraakt. Toen ze alsmaar dieper zonk en haar buren de stank niet meer konden verdragen, werd de GGD Rotterdam & Omstreken ingeschakeld. De operazangeres wilde desgevraagd best een sociaal-verpleegkundige ontmoeten, maar dan wél in de lunchroom van de Bijenkorf aan de Coolsingel. Haar persoonlijke hygiëne mocht ze dan een tikje hebben verwaarloosd, haar goede smaak was nog volop aanwezig. En zo trok Meta van der Schee, sociaal-verpleegkundige van de GGD, naar de Bijenkorf om de ruim 80-jarige cliënt weer binnen de boot te trekken. Twee jaar lang, maar vergeefs. Precies zoals het een operazangeres betaamt, was zij dramatisch diep gevallen. Toch waren alle ontmoetingen tussen de 'oude rijken' uit Kralingen en de 'nouveau riche' uit het Scheepvaartkwartier niet vergeefs. Het vertrouwen van de zangeres was gegroeid en Meta kon haar met een gerust hart overdragen aan een collega. Meta van der Schee vertelde over haar werk en de zangeres in het blad Gemeengoed, van de gemeente Rotterdam. Haar missie is: vertrouwen winnen. Bijvoorbeeld aanbellen bij iemand die zware geuren verspreidt en dan en praatje beginnen over poezen en het schoteltje melk dat bij de voordeur staat: "Het belangrijkste is hen laten voelen dat ze ook mensen zijn. Want onder die sterk vervuilde man in dat huis, die drugsverslaafde of die zwerver zit een uniek mens. Een mens met een verhaal. En dat verhaal is altijd interessant." In het vakgebied Anesthesiologie speelt vertrouwen winnen ook een hoofdrol. Patiënten ondergaan narcose en moet zichzelf overgeven. De anesthesioloog brengt hen in slaap en maakt hen hopelijk ook weer wakker. Dat gaat beter als er vertrouwen is. Voordat Van der Schee ging werken met daklozen en zwervers was zij actief als anesthesie-verpleegkundige in het voormalige Dijkzigt (nu Erasmus MC geheten). Ze doet bij de GGD eigenlijk hetzelfde, maar dan iets heel anders. Deze Monitor focust op Anesthesiologie en behandelt onder meer 'de drie grote vertrouwensvragen' van patiënten: Word ik wel wakker? Voel ik pijn? Raak ik verlamd? Daarnaast wordt de nieuwe rol belicht die anesthesiologen tegenwoordig bekleden, namelijk die van lijfwachten die de patiënt bewaken vanaf de plek van een ongeluk of de voorbereiding op een operatie tot na de ingreep. Alles goed en wel, maar hoe liep het af met de operazangeres? Meta van der Schee: "Uiteindelijk moest ze haar woning verlaten en is ze verhuisd. Er is een netwerk rondom haar gebouwd, zodat ze een beeld blijft en niet opnieuw vervuilt. Mensen van de thuiszorg en een klussendienst helpen haar. Ik heb veel tijd in haar gestoken, maar het was een fantastische ervaring. Ze had moeilijkheden met lopen, ik kreeg haar naar de revalidatiearts en nu heeft ze aangepaste schoenen." Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt rond 12 oktober

Monitor

augustus/september 2002

3

huidkanker

5-ala zalf

Tekst: Kees Vermeer

Beeld: Levien Willemse

En toen was er licht… Aanpak huidkanker met Photodynamische Therapie

Beginnende huidkanker aanpakken met licht is een goede aanvulling op al bestaande behandelingen: wegsnijden, vloeibare stikstof aanbrengen en lokale chemotherapie toedienen.

Er komen steeds meer mogelijkheden om huidkanker te behandelen. Erasmus MC startte vorig jaar met een nieuwe chirurgische techniek, recent verleende de Nederlandse Kanker Bestrijding/KWF subsidie voor onderzoek naar Photodynamische Therapie, oftewel behandeling met licht. Wegsnijden, vloeibare stikstof aanbrengen of lokale chemotherapie toedienen, dat waren tot nu toe de meest gebruikte therapieën voor beginnende huidkanker. Als een van de weinige centra in Nederland is Erasmus MC nu ook gestart met Photodynamische Therapie (PDT), een therapie die met name geschikt lijkt voor huidkankercellen die zich op één plek manifesteren. Het plekje op de huid, dat schilfert, jeukt en niet geneest, wordt bij de nieuwe therapie eerst ingesmeerd met een zalf, die vier tot zes uur moet intrekken. Een van de bestanddelen, 5-ALA genoemd, wordt opgenomen door de kankercellen en daar omgezet in protoporphyrine-9, een stof die van nature in het lichaam voorkomt. Deze stof is gevoelig voor licht, en dat is precies het aangrijpingspunt voor de therapie: als het plekje wordt belicht met rood licht, gaan de cellen kapot. De therapie werkt heel selectief: 5-ALA wordt voornamelijk opgenomen door de kankercellen, en uitsluitend die cellen gaan dood. "Een ander voordeel," legt dermatoloog mr. drs. Ellen de Haas uit, "is dat het lichaam zelf de dode cellen opruimt. Daardoor ontstaat vrijwel 4

augustus/september 2002

Monitor

geen littekenweefsel, wat met bijvoorbeeld bij behandeling met stikstof wèl het geval is. Voor patiënten is ook prettig dat ze hiervoor naar de dagpoli kunnen komen. Meestal is één behandeling voldoende." PDT is een goede aanvulling op het arsenaal van behandelmogelijkheden van huidkanker. De therapie

kan meerdere keren worden herhaald en gecombineerd met bijvoorbeeld chirurgie. In Erasmus MC wordt voor dat laatste sinds een jaar de zogeheten Mohs’ micrografische techniek toegepast: laagje voor laagje wordt de tumor weggesneden en onderzocht, net zo lang tot de patholoog geen kankercellen meer kan ontdekken. Het KWF

heeft onder meer subsidie verleend om de belichting in de PDTbehandeling te optimaliseren, bijvoorbeeld door één keer kort en één keer lang te belichten. Uit dierproeven is gebleken dat dan meer kankercellen dood gaan. Verder willen de onderzoekers basale eigenschappen van kankercellen bestuderen. ■

stethoscoop Verzameld door: Joop van de Leemput

Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit ­academische ziekenhuizen en uit medische faculteiten van universiteiten.

“Lopen kunnen ze niet echt, maar ze hebben wel veel verstand van geld.”

Het team 'Dé ING-ers' baarde dit jaar opzien tijdens de Roparun, een estafette van Rotterdam naar Parijs waarvan de opbrengst ten goede komt aan mensen met kanker. De hoeveelheid geld die de groep bankatleten binnenbracht, was ongekend: 87.500 euro. Mede hierdoor brak de opbrengst van de Roparun het record van vorig jaar: de bijna 1500 estafettelopers brachten samen 2,34 miljoen euro bijeen. Uit Maasstad weekbladen. Voor de Roparun 2003 zie: www.roparun.nl

■ Kwaliteitsmeting “Een avond wijn proeven waarbij de flessen gesloten blijven.”

De interne reactie van persvoorlichter Allard de Jong, Erasmus MC, op een onderzoek van De Consu­men­ ten­­bond waarin ziekenhuizen worden vergeleken. De Consumen­ten­ bond keek daarbij niet naar de kwaliteit van de medische ingrepen, omdat dat 'een complex onderwerp' is. Wel werd de informatievoorziening en bejegening van patiënten onderzocht. 'Dijkzigt 9' KNO, Röntgenafdeling en Orthopedie (tegenwoordig Erasmus MC) kwamen er niet best vanaf. ■ Studenten­leven “Nadenken.”

Dat doet maar liefst 2% van de ondervraagde studenten van de Erasmus Universiteit Rotterdam tijdens reizen met het openbaar vervoer. De overige 98% 'leest', 'kletst', 'luistert naar muziek', 'slaapt', 'eet', 'studeert', 'kijkt naar buiten', 'doet niets' of 'belt'. De studenten blijken zich te ergeren aan medereizigers die exact hetzelfde doen. Ook raken ze geïrriteerd door: kleine kinderen, zwervers, verslaafden, bedelaars en stank. Uit Erasmus Magazine. ■ Maag, darm, lever “Het onderzoek heeft Bardoel een heilig ontzag bijgebracht voor de sluitspier.”

Plastisch chirurg in opleiding, Janou Bardoel, UMC Utrecht, verbaast zich over wat de sluitspier allemaal kan: druk geven om ontlasting tegen te houden of juist door te laten en ook nog onderscheid maken tussen gasdruk, vloeistof en vaste stof. Janou Bardoel werkt aan een concept waarmee stomapatiënten het vullen van hun stoma zelf kunnen regelen via nagebouwde sluitspier. Die

Beeld: Levien Willemse

■ Plastische chirurgie “Zijn praktijk om weggeschoten soldatenneuzen te simuleren met een reep 'prachtig gladde' voorhuid stuitte op bezwaren.”

maakt zij uit de musculus rectus abdominus, de 'wasbordspier' in de buik. Stoma­pa­tiën­ten kunnen deze nagebouwde sluitspier bedienen met een magneet. Uit Scan. ■ Couveusekinderen “World's smallest baby goes home.”

Kop boven bericht op BBC News, internet. Het blijkt te gaan over 'Perla' (door artsen verzonnen naam, wegens privacybescherming), die bij haar geboorte in het Careggi Hospitaal in Florence 285 gram woog en uitstrekt 25 cm lang was. Na drie maanden mocht het meisje naar huis. ■ Sponsorloop Roparun

■ Risico's medicijnen “Ik zelf zou liever president van de USA zijn dan de pil slikken.”

Prof. Bruno Stricker, hoogleraar farmaco-epidemiologie Erasmus MC, steekt in Conceptuur de draak met leuke lijstjes die het publiek op een speelse wijze inzicht moeten bieden in allerlei risico's. Dat de pil onderaan de gevarenlijst staat, zou bewijzen hoe veilig dit voorbehoedsmiddel is. Maar de risico's op de lijstjes zijn totaal onvergelijkbaar, stelt Stricker. Daarom wil hij Bush wel vervangen, wat weliswaar het gevaarlijkst is, maar 'met een beetje geluk kun je binnen vier jaar historie schrijven en ben je nog eeuwenlang terug te vinden in elke encyclopedie. Dat zal je met de pil niet overkomen.'

Ton Neelissen schetst in zijn boek Het tomeloze leven van Johannes Esser de loopbaan van deze Leidse arts. Esser was na de Eerste Wereld­ oorlog een van de grondleggers van de plastische chirurgie. Hij herstelde onder meer verminkte gezichten, neuzen, wangen en handen. Het lichaam gebruikte hij als een voorraadschuur losse onderdelen. Dr. Esser was tevens actief als jet-sethuisarts, universitair docent, kunsthandelaar, paardenfokker, speculant in boerderijen en kastelen, Nederlands schaakkampioen, hotelier en varieté-exploitant. Tegen hij einde van z'n leven viel hij van een ladder tijdens het opknappen van een herenhuis in Chicago. Recensie uit Trouw. ■ Hoogbejaarden “Ik ben nooit met de politie in aanraking geweest.”

De Rotterdammer Jan Pieter Bos, die op 12 juli 111 jaar oud werd en daarmee de oudste man van Neder­ land is, zei desgevraagd tegen TV Rijnmond dat hij geen geheim heeft dat zijn hoge leeftijd kan verklaren, behalve dat hij nooit is opgepakt voor vechten, dronkenschap en dergelijke. De heer Bos voer tot zijn zeventigste op de binnenvaart en woonde tot zijn honderdste zelfstandig.

ruis en wijsheid

■ Leven met kanker “Jongere mensen ervaren op termijn positieve gevolgen van kanker.”

Psychologe Maya Schroevers, die in Groningen promoveerde op aanpassingsstrategieën van kankerpatiënten, stelt dat jonge mensen door de diagnose kanker aanvankelijk uit balans raken en depressief worden. Maar daarna gaan ze intenser leven. Ze voelen zich meer volwassen, zijn zich bewust van hun kracht en stellen vast dat ze bevredigende relaties te hebben. Ze krijgen meer waardering voor zichzelf en het leven. Uit: Polsslag, AZG. 'onvoldoende financiële prikkels' als een struikelblok ervaart. De specialisten willen dus meer geld. Het meest afkerig van de aanpak van de wachtlijsten leken de oogartsen in een niet nader genoemd ziekenhuis. Die zeiden de wachtlijsten zó te kunnen wegwerken, maar niet van plan te zijn dit te doen totdat hun tarief verdubbeld is. Wachtlijsten 2 “Als wij onze zin krijgen, komen er omgekeerde wachtlijsten. Dan moeten artsen met koffie en gebak proberen patiënten te lokken.”

De Tsjechisch-Limburgse anesthesioloog Milos Zvonar, medicus op de lijst Pim Fortuyn, wil ziekenhuizen gaan dwingen om leegstaande operatiekamers te verhuren aan medici van privé-klinieken, desnoods aan artsen van hetzelfde ziekenhuis die 's avonds en in het weekeinde 'bijklussen'. Zvonor is zelf actief in een privé-kliniek in Maastricht. Uit dagblad Trouw.■

■ Wachtlijsten 1 “Gedemotiveerde specialisten hebben een aanzienlijke 'hindermacht'.”

Het rapport Wachtlijsten in zie­ kenhuizen van het ministerie van Volksgezondheid concludeert dat een minderheid van de specialisten Monitor

augustus/september 2002

5

6

augustus/september 2002

Monitor

registratie afkomst

Tekst: Suzanne Odijk Beeld: Helen van Vliet

Er is maar één ras Registratie etnische afkomst patiënten Erasmus MC Wat iedereen op school heeft geleerd, blijkt onjuist: de mensheid valt niet te verdelen in rassen die wezenlijk van elkaar verschillen. Er bestaat maar één ras: het menselijk ras, stelt prof. Henri Verbrugh. Toch is de vraag of de etnische afkomst van patiënten moet worden geregistreerd actueler dan ooit.

T

oen Westerse wetenschappers ruim twee eeuwen geleden het begrip ‘ras’ bedachten, was daarmee meteen het fenomeen ‘ongelijkheid’ geboren. De Europeanen beschouwden zich als biologisch superieur aan Afrikanen, Aziaten en Indianen. Na de kolonisatie en de slavernij hield de overtuiging stand dat een hiërarchische indeling in rassen gerechtvaardigd was. Ook in Nederlandse schoolboeken verschenen teksten over het zwarte ras, dat zo speels en impulsief was, en het Aziatische ras, dat moeilijk te doorgronden en dus niet te vertrouwen was. Geschreven door blanke auteurs, die daarbij labels als 'sluw', 'achterbaks' en 'inhoudsloos' opplakten.

Misleidend uiterlijk

Prof. Verbrugh verdiepte zich in de medische vakliteratuur over rassen. Aanleiding hiertoe was dat hij zijn eigen ras moest aankruisen toen het abonnee werd van een Amerikaans vakblad. Hij concludeerde dat niet alleen de maatschappij en de politiek, maar ook de geneeskunde heeft bijgedragen aan het instandhouden van de ideologie van ongelijkwaardigheid van rassen. Wetenschappers zijn ‘ras’ blijven gebruiken als belangrijke variabele in biomedisch onderzoek. Het zou een maat zijn voor de kans op ziekten en de afloop ervan. Daarbij komen zwarte mensen er meestal slechter van af dan blanken. Prof. Verbrugh schroomt niet te vast te stellen waartoe dit alles heeft geleid: “De holocaust kan worden beschouwd als een consequentie van de eeuwenlang opgebouwde en

in stand gehouden ideologie van het bestaan van ongelijkwaardige menselijke rassen. Bestaat er een wetenschappelijk grondslag voor het onderscheid van mensen in diverse rassen? Is het inderdaad zo dat groepen mensen in biologisch opzicht zo wezenlijk van elkaar verschillen dat je kunt spreken van diverse rassen, ondersoorten, binnen de soort Homo Sapiens? Het antwoord is: nee!” Bestudering van de genetische constitutie van mensen heeft volgens prof. Verbrugh naar voren gebracht dat de variatie binnen een groep vele malen groter is dan die tussen groepen onderling: “Wat wij als ‘ras’ interpreteren, gaat niet veel verder dan de buitenkant. Het uiterlijk blijkt voor artsen en onderzoekers een slechte voorspeller van de aanwezigheid van risicovolle genclusters in een individu. We moeten ons daarvan bewust zijn om foute aannames en inschattingen te voorkomen. Bijvoorbeeld: bij een blank kind met koorts en buikpijn denkt een arts misschien eerst aan een blinde­darmontsteking. Toch kan dat kind ver weg voorouders hebben uit de Antillen of Suriname, en lijden aan sikkelcelanemie, een erfelijke bloedziekte die vooral voorkomt bij mensen met een donkere huidskleur.” Dat alle mensen uiteindelijk toch sterk op elkaar lijken, is niet verwonderlijk. Vermoed wordt dat de mensheid een gemeenschappelijk oorsprong heeft, zo'n 200.000 jaar geleden, ergens in Afrika. Maar 5% van alle menselijke variaties correspondeert tussen populaties op een

▲

Binnen zijn vakgebied houdt prof. dr. Henri Verbrugh, afdelingshoofd Medische Microbiologie en Infectieziekten van Erasmus MC, zich bezig met het classificeren van soorten, zeg maar 'rassen', microorganismen en de individuele klonen daarbinnen. Een micro-organisme is wat anders dan een mens, dus een verband met mondiale rassendiscriminatie is niet te leggen? Prof. Verbrugh: “Toch wel, als je het bekijkt vanuit evolutionair oogpunt. Ook de microbiologische wereld is constant in beweging. De evolutie van de kleinste organismen, bijvoorbeeld het hiv-virus of de legionellabacterie, is gericht op aanpassing aan de omstandigheden. Een virus of bacterie wil

voortdurend overleven. Bij de mensheid is dat niet anders.” “Zodra twee volken met elkaar in contact komen, ontstaat er vermenging. Een echt ras,” stelt prof. Verbrugh, “ontstaat alleen bij consequente inteelt gedurende vele generaties. Dat is het geval bij sommige honden- en kattenrassen. Bij mensen komt inteelt op grote schaal en gedurende lange tijd zelden voor. Je treft het alleen aan bij kleine, geïsoleerde gemeenschappen. Onze wereld van reizen, migratie en gemengde huwelijken belemmert het ontstaan van aparte rassen.”

Monitor

augustus/september 2002

7

registratie afkomst

Mega baby-studie Dr. Eric Steegers, hoofd ad interim van de subafdeling Verloskunde, stelt dat de registratie van afkomst een goed aanknopingspunt biedt voor het wetenschappelijk onderzoek: “Alleen met die gegevens kun je bijvoorbeeld achterhalen waarom zwangerschapsvergiftiging, complicaties bij de bevalling en moedersterfte bij sommige groepen allochtonen vaker voorkomen. Tot nu toe is daar nauwelijks iets over bekend. Daarnaast komen cultuurgerelateerde aspecten van de zorg aan bod: waarom gaan sommige patiënten minder vaak naar de dokter? Waarom zijn ze minder goed in staat hun klachten onder woorden te brengen? Dat kan aan de patiënt liggen, maar ook aan de arts.”

Generation R De subafdeling Verloskunde van dr. Steegers is sinds december 2001 betrokken bij het onderzoeksproject Generation R. Daarbij worden de zwangerschappen van tienduizend Rotterdamse vrouwen bestudeerd en de geboren baby's intensief gevolgd, tot de kinderen volwassen zijn. Dr. Steegers: "Zo is het mogelijk in kaart te brengen welke factoren een gezonde ontwikkeling van een kind bevorderen of juist verstoren. De kennis die deze en andere projecten opleveren is van nut voor zowel allochtone als autochtone patiënten: als we weten wat de gezondheid bevordert of schaadt, kunnen we daarop inspelen." 8

augustus/september 2002

continent. En niet meer dan 10% van alle variaties is toe te schrijven aan verschillen tussen continenten. De rest van alle menselijke verschillen, 85%, wordt waargenomen binnen dezelfde groep mensen, dus binnen hetzelfde volk of hetzelfde ras. Dit is pas bekend geworden sinds de moleculaire biologie in de jaren tachtig onderzoek verricht naar genetische verwantschap. Prof. Verbrugh: “Rassen bestaan dus niet, maar etnische groepen zeker wel. Hiermee bedoelen we een min of meer op vrijwillige basis ontstane groep mensen die dezelfde normen, gewoonte en cultuurkenmerken delen. Ze wonen meestal bij elkaar onder bepaalde sociaal-economische omstandigheden, soms leven ze verspreid over de wereld. Voor medici en onderzoekers is het wel degelijk nuttig om te weten tot welke etnische groep iemand behoort. Leefgewoonten en -omstandigheden van een etnische groep kunnen namelijk determinanten van ziekten zijn.” Arabische buikpijn

Dr. Marc Bruijnzeels is als universitair hoofddocent sociaal-medische wetenschappen verbonden aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij onderstreept dat het niet de bedoeling is rasgebonden genetische risicofactoren nu maar opeens compleet over boord te zetten. Ook dr. Bruijnzeels ziet het als één van de determinanten in het onderzoek naar de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg aan etnische minderheden. Het is een feit dat de gezondheid van allochtonen in Nederland slechter is dan die van autochtonen. Om wat voorbeelden te noemen: suikerziekte komt vaker voor bij Hindoestanen, veel Marokkanen kampen met buikpijn en chronische rugklachten en Turken klagen vaker over buikpijn en hun gewrichten. Dat heeft niet zozeer te maken met het feit dat ze zijn geboren in het Atlasgebergte of op het platteland van Anatolië, maar meer met het werk dat iemand heeft verricht, en bijvoorbeeld of iemand veel rookt, drinkt en stress heeft. Ook in de Verenigde Staten is vastgesteld dat bijvoorbeeld de kans om kanker te overleven bij zwarte en blanke mensen biologisch gezien vrijwel gelijk is. Dat toch meer zwarte mensen

Monitor

hieraan bezwijken, is waarschijnlijk te wijten aan factoren als lager inkomen, minder tijd voor diagnose en een minder goede of geen ziektekostenverzekering. De Journal of the National Cancer Institute noemde borstkanker bij vrouwen als voorbeeld. Zwarte vrouwen hebben minder geprofiteerd van de verbeterde behandelmethoden dan blanken. Een kwestie van ras? Nee: "Dezelfde soort behandeling bij dezelfde soorten patiënten leidt tot dezelfde soort resultaten," stelde het Journal afgelopen april. Appels en peren

Dr. Bruijzeels: “Registratie van de etnische afkomst van patiënten helpt om betere gegevens boven tafel te krijgen. Ook het ministerie van Volks­gezond­ heid dringt erop aan. Het management van afzonderlijke instellingen moét er wel aandacht voor hebben, met het oog op de voorzieningen die ze bieden. Hoe richt je die in: per doelgroep of voor iedereen gelijk? Om daar antwoord op te krijgen, is inzicht in de patiëntenpopulatie noodzakelijk.” “Binnen Erasmus MC is de registratie een groot discussiepunt, hoewel de motivatie om te registreren zeker aanwezig is. Tien jaar geleden lag in de gezondheidszorg de nadruk nog op de overeenkomsten. Nu de multiculturele samenleving steeds zichtbaarder wordt, is er meer aandacht voor de verschillen tussen patiënten. Natuurlijk zijn er – terecht – ethische en praktische bezwaren te maken tegen registratie, maar die zijn te overkomen. De privacy van iedere individuele patiënt is gewaarborgd dankzij de Wet Bescherming Persoonsgegevens en het anonimiseren van bestanden.” Dr. Bruijnzeels pleit voor een eenduidige registratie. “Met de classificatie die het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hanteert, namelijk het geboorteland van de patiënt en dat van beide ouders, voorkom je dat je appels met peren gaat vergelijken. Zo hou je bovendien het doel waarom je registreert zuiver: goede zorg voor de eerste en tweede generatie allochtonen. De vraag is wel of registratie noodzakelijk blijft. De menggroepen worden in de toekomst steeds groter. Als je hier geboren bent en voor éénachtste Turk en éénachtste Marokkaan, ben je dan nog migrant? Ik vind van niet.” Weinig weigeringen

In Erasmus MC wordt elke patiënt bij de inschrijvingsbalie gevraagd naar het land van herkomst. Alleen voor autochtonen is het mogelijk ook de (Nederlandse) geboorteplaats in de

computer in te voeren. Wanneer een arts het medisch relevant acht, neemt hij de afkomst ook mee in de anamnese, opgesteld in het eerste contact met de patiënt. Het komt het nauwelijks voor dat patiënten weigeren hun afkomst te noemen. Sommige afdelingen in Erasmus MC beschikken over aankliklijstjes in het computersysteem, om de etnische gegevens snel en eenvoudig vast te leggen. Zo wordt bijvoorbeeld op de afdeling Verloskunde en Prenatale Diagnostiek de herkomst van de moeder geregistreerd. Voormalig chef de clinique dr. Fred Lotgering was zo’n tien jaar geleden betrokken bij de opstelling van de elektronische verloskundige status. Dr. Lotgering: “De indeling in categorieën hebben we toen naar beste weten gedaan. We zijn uitgegaan van de indeling die in gebruik was bij de Landelijke Verloskundige Registratie en hebben die, waar nodig, iets aangepast. ‘Joods’ komt om historische redenen niet in die indeling voor. En ‘Surinaams’ is medisch gezien minder informatief dan 'Hindoestaans', 'Creools' en 'Aziatisch'. Daarnaast wordt 'Nederlands', 'mediterraan', 'ander Europees' en 'overig' als herkomst gedocumenteerd.” Dr. Lotgering vindt dat een ziekenhuis niet elke keer z'n beleid kan aanpassen als het thema 'ras', 'afkomst', of 'etniciteit' aandacht krijgt: “Wel of niet registreren en hoe precies: de discussie daarover waait met de politieke wind mee. Vroeger moesten we omzichtig formuleren dat iemand een 'donkere' huiskleur had en 'niet glad haar', terwijl iedereen wist dat de patiënt uit Suriname kwam. Sinds Pim Fortuyn lijkt men concreter te mogen worden. Medici kunnen niet steeds op alle politieke stemmingen anticiperen.” ■

Registratie herkomst: politiek besmet, maar patiënt weigert zelden

orgaan falen

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

DArmen

Falen op alle fronten Rol darmen en lever bij multipel orgaan falen

Ernstig zieke patiënten op de afdeling Intensive Care overlijden vaak aan multipel orgaan falen. Onverwacht begeeft het ene orgaan na het ander het. Toch is hun situatie niet hopeloos, stelt chirurg dr. Tamer Tadros.

nummer één van ernstige zieke patiënten op de afdeling Intensive Care. Chirurg dr. Tamer Tadros, die afgelo­ pen mei promoveerde op trauma en sepsis geïnduceerde intestinale en hepatische ischemie en reperfusie schade: "Tot nu toe waren onze gedachten: de darmen zijn om eten te verteren en verder niks. En de lever is een soort zuiveringsmachine. Maar er zijn aanwijzingen dat de darmen, die onbekende en dus ombeminde orga­ nen, als eerste dominostenen omval­ len en de rest omver duwen. Uit­ein­ delijk overlijden patiënten dan aan wat we noemen sepsis, zeg maar 'bloedvergiftiging' en aan multipel orgaan falen, dat wij afkorten tot 'mof'." Bacteriën moeten binnen de darm­ wand blijven, maar als de zuurstofen bloedvoorziening dalen na een ernstig ongeval met veel letsels, gaat deze wand lekken. Schadelijke ele­ menten, zoals darmbacteriën en onstekingsbevorderende stoffen, komen dan in de bloedbaan terecht. Als de lever ook te weinig zuurstof krijgt, ontsnappen de giftige stoffen daar door de zeef. Dit proces van lichamelijke neergang is ondanks veel studies nog niet opgehelderd. Helderzienden

Niet alleen voor partner en familiele­ den, óók voor artsen en verpleeg­ kundigen kan het als complete ver­ rassing komen: een binnengebrachte patiënt is door de ergste uren getrok­ ken, heeft een zware operatie of ver­ keersongeval maar ter nauwer nood overleefd, shock, bloedverlies, breu­ ken lijken gestabiliseerd en dan opeens zakt de patiënt weg. Artsen zien geen zere plek om hun vinger

op te leggen, ze missen een focus om zich op de concentreren. De patiënt gaat bergafwaarts, de behandelaars staan met de rug tegen de muur. Het ene orgaan na het ander begeeft het. Eerst gaan de darmen eraan, dan de lever, vervolgens de longen en het hart en tot slot de nieren. Als domi­ nostenen zijn alle organen omgeval­ len. Multipel orgaan falen is doodsoorzaak

Dr. Tadros speculeert dat het een enorme stap voorwaarts zou zijn als afdelingen Intensive Care zouden beschikken over een techniek die de zuurstof- en bloedvoorziening naar darmen en lever permanent meet. En die dus het begin van het einde tijdig signaleert. "Nu voltrekt dat proces zich nog verborgen. Het gebeurt alle­ maal in de gesloten buik, voor ons een soort black box. Wij zien de ver­ minderde doorbloeding en zuurstof­ toevoer niet aankomen en kunnen dus niet anticiperen." Als de techniek er komt, worden artsen helderzienden, verwacht Tadros: "Dan kunnen we zien: welke patiënt is stabiel? Wie loopt risico? Met die kennis kunnen we preven­ tief behandelen en zo multipel orgaan

falen voorkomen. Uit proeven met varkens is gebleken dat de schade zes tot tien uur tevoren is te voor­ spellen. Die proeven, onderdeel van m'n promotie, zijn in Texas uitge­ voerd. In Houston is een zeer kost­ baar 'varkensziekenhuis' beschik­ baar, compleet met een varkensope­ ratiekamer, een varkens-Intensive Care, een varkenslaboratorium en in varkens gespecialiseerde verpleeg­ kundigen en anesthesiologen. Ik heb voor varkens gekozen, omdat hun reacties het meest op die van mensen lijken, meer dan die van konijnen, honden of schapen." Weg met de mof

Vroegtijdig ingrijpen bij 'mof' is niet alleen gewenst, maar ook noodzake­ lijk, stelt dr. Tadros. "Een eenmaal ingezet proces van neergang is amper meer te stoppen en leidt bijna altijd tot compleet falen, tot het overlijden van de patiënt. Vroegtijdig ingrijpen lijkt goed mogelijk. In mijn studie hebben we specifieke stoffen ontdekt die selectief werkzaam zijn op de bloed- en zuurstofvoorziening van de darm en lever. 'Selectief' betekent: ze passen als een sleutel op een slot, ze laten de rest ongemoeid. Deze stoffen zijn al met succes toegediend aan varkens met trauma. Ze verwij­ den de bloedvaten van darm en lever en zorgen ervoor dat er meer bloed en zuurstof binnenkomt. Ook heb­ ben we stoffen ontdekt die de schade tegengaan, die de darmwand verster­ ken. Ze stoppen de lekkage en ver­ sterken de zuiveringskracht van de lever. Wij gaan nu de meest betrouw­ bare methode vaststellen. Daarna hopen we de nieuwe aanpak toe te passen bij chirurgische en traumapa­ tiënten. Ons einddoel is het aantal slachtoffers van multipel orgaan falen te verminderen."■

"Darmen duwen de andere organen om als dominostenen" Monitor

augustus/september 2002

9

Opgelucht

Eerste longtransplantatie Erasmus MC

De heer Rob Huyzers (49) uit Oud-Beijerland kreeg afgelopen april een paar nieuwe longen. Hij is de eerste patiënt die in Erasmus MC een longtransplantatie onderging. Zijn herstel is tot nu toe buitengewoon goed, maar toch is hij niet uit de gevarenzone.

10

augustus/september 2002

Monitor

O

p de huiskamerdeur van de familie Huyzers in OudBeijerland hangt een bordje met het vriendelijke verzoek om éérst de handen te wassen. Pas als dat gebeurd is, mag het bezoek de heer Rob Huyzers de hand schudden. Het blijkt een voorzorgsmaatregel, om infecties tegen te gaan. Want enkele maanden nadat hij een succesvolle dubbelzijdige longtransplantatie heeft ondergaan, is Rob Huyzers nog altijd extreem vatbaar voor infecties. En dat zal de rest van zijn leven zo blijven. Heel zwaar lijkt hij niet gebukt te gaan onder deze beperking. Hij voelt zich als herboren. De zuurstoftankjes die hij jarenlang heeft meegedragen,

zijn verbannen. Lopen, fietsen en traplopen gaat weer moeiteloos. “Ik heb een ander leven gekregen,” vertelt hij. “Mijn oude leven was een zware Statenbijbel, mijn nieuwe leven een pocket; zo licht en vrij voel ik mij. Afgelopen zondag zijn m'n vrouw en ik spontaan op de fiets gestapt om in het dorp iets te gaan eten. Dat is in geen jaren gebeurd.” Rob Huyzers (49), gehuwd, vader van drie kinderen en werkzaam als voorraadbeheerder bij een houthandel, was 32 jaar toen bij hem taaislijmziekte (cystische fibrose, kortweg CF) werd vastgesteld. In de jaren vijftig was de levensverwachting voor kinderen met cystische fibrose slechts

longtransplantatie

Tekst: Pia Kleijwegt

“M'n oude leven was een Statenbijbel, mijn nieuwe leven is een pocket”

len, want naar het scorebord lopen, dat kon ik niet.” Net op tijd erbij

Allengs werd duidelijk dat een longtransplantatie nog de enige weg was die open lag. Op 22 januari 2002 werd Rob Huyzers op de wachtlijst geplaatst en al op vrijdagavond 12 april, even na 21.00 uur, kwam het telefoontje van longarts dr. Peter van Hal dat er voor hem een paar donorlongen beschikbaar waren. “Ik had niet verwacht dat ik zo snel aan de beurt zou zijn. Maar mijn bloedgroep en lichaamslengte kwamen het beste overeen met de donor. Ik realiseer mij dat ik erg veel geluk heb gehad. Temeer omdat bij het uithalen van mijn aangetaste longen bleek dat ze er nog slechter aan toe waren dan gedacht. De artsen vertelden mij dat ik de wachtlijst niet overleefd zou hebben als ik langer had moeten wachten.” De in totaal elf uur durende ingreep verliep voorspoedig. Al na acht uur mocht Rob Huyzers van de beademing af. “De eerste dagen had ik helemaal niet het idee dat ik nieuwe longen had. Ik lag aan slangen, lag plat op mijn rug en deed geen enkele inspanning. Pas toen ik bij het spoelen van mijn mond het water met kracht buiten het bed spuugde, in plaats van in het bakje, wist ik dat er iets veranderd was.” Weer naar huis

De lucht van Oud-Beijerland: voor Rob Huyzers is 'een ander leven' begonnen

vijftien jaar. De ziekte bleef bij de heer Huyzers echter zo lang onopgemerkt omdat zijn alvleesklier niet was aangetast en zijn spijsvertering normaal functioneerde. Wel had hij continu last van luchtweginfecties. Er waren tijden dat hij drie tot vier keer per jaar in het ziekenhuis lag om een stevige kuur met antibiotica te ondergaan. Op het laatst was zijn longcapaciteit nog maar 22 procent: “Tijdens het biljarten stond mijn zuurstoffles onder de biljarttafel. Zodra ik een stoot gegeven had, moest ik meteen gaan zitten en mijn collega laten tel-

Na drieënhalve week mocht Rob Huyzers naar huis, wat buitengewoon snel is. Doorgaans verblijft een longtransplantatiepatiënt 25 tot 60 dagen in het ziekenhuis. Op dit moment werkt hij hard aan zijn herstel. Vijf dagen in de week volgt hij in de sportschool een speciaal revalidatieprogramma. Twee keer in de week meldt hij zich bij de longafdeling van Erasmus MC, waar onder meer zijn longfunctie wordt gemeten. Ook krijgt hij fysiotherapie. Verder moet hij zijn leven lang nauwgezet medicatie innemen. Op dit moment slikt de heer Huyzers dagelijks 3000 mg Cell Cept, 10 mg Prograft en 20 mg Prednisolon om afstoting tegen te gaan, 480 mg Cotrimoxazol om het immuunsysteem te beschermen, 20 mg Losec ter bescherming van de maag en 1 bruistablet Cacit om botontkalking tegen te gaan. Hibiscrub gebruikt hij om huidinfecties te weren en Ditranolsalicylzuur om voetwratten de kop in te drukken, want zelfs het kleinste puistje of wratje kan infecties veroorzaken.

Beeld: Levien Willemse

cystische fibrose

Multi-transplant • Behalve harten, levers en nieren mag Erasmus MC voortaan ook lon­ gen transplanteren. In maart 2001 verleende de minister van Volks­ gezondheid hiervoor haar toestem­ ming. De uitbreiding van één naar drie ziekenhuizen, het UMC Utrecht deelt met Erasmus MC de trans­ plantatievergunning, betekent mini­ maal een verdubbeling van de capa­ citeit van longtransplantaties in Nederland. Groningen neemt er jaarlijks twintig voor zijn rekening, Rotterdam en Utrecht voorlopig elk tien. Thoraxchirurg dr. Jos Bekkers en longarts dr. Peter van Hal van Erasmus MC zijn ingenomen met de verruiming van hun werkterrein. “Transplantatiegeneeskunde is één van de speerpunten van Erasmus MC,” vertelt dr. Bekkers. “We doen hier veel onderzoek op het gebied van orgaantransplantatie, bijvoor­ beeld naar de behandeling van afstotingsverschijnselen. In dat opzicht is het waardevol dat we nu ook longen mogen transplanteren.” Erasmus MC heeft geen plannen om bijvoorbeeld ook ledematen (armen of een hand) of baarmoeders te gaan transplanteren. Dit is medische gezien al wel mogelijk. Afgelopen juni ontving een 22-jarige jongen in het Erasmusziekenhuis in België een hand van een overleden donor.

Hoewel het hem goed gaat, is Rob Huyzers zich ervan bewust dat hij nog niet uit de gevarenzone is. Pas deze maand, drie maanden na de dubbelzijdige transplantatie, zal blijken of zijn nieuwe longen het houden. Ontvangers van donorlongen kampen vaker dan andere transplantatiepatiënten met infecties en afstotingsreacties. Hij kent de statistieken, die laten zien dat de helft van de longtransplantatiepatiënten binnen vijf jaar overlijdt en dat na tien jaar nog maar een kwart in leven is. Hij weet dat de medicijnen die hem moeten beschermen tegen afstoting, zijn immuunsysteem kunnen slopen. “Ik realiseer mij dat het morgen tegen kan zitten en dat ik misschien die vijf jaar niet haal, maar ik weiger pertinent mij daar nu al druk over te maken. Dat doe ik pas als het echt mis mocht gaan. Ik ben 32 jaar geworden zonder dat ik wist dat ik cystische fibrose had, en ook toen mijn longcapaciteit heel beperkt was, ben

De nadruk in Rotterdam ligt op har­ ten, levers, nieren en longen. Dit soort orgaantransplantaties is potentieel levensreddend en geniet daarom voorrang. Thoraxchirurg dr. Jos Bekkers en longarts dr. Peter van Hal zijn als specialist nauw betrokken geweest bij de eerste longtransplantatie, bij de heer Rob Huyzers (zie artikel). Dr. Van Hal zag erop toe hoe rond mid­ dernacht de longen uit het lichaam van de donor werden gehaald. Het was dr. Bekkers die de donorlongen twee uur later in het lichaam van Rob Huyzers plaatste. “Het grootste risico is niet de operatie,” vertelt Bekkers. “Dat is maar één stap. Het spannendst zijn de uren daarna: doen de longen het goed? Kan de patiënt van de beademing af? Treden er geen infecties of afsto­ tingsverschijnselen op?” Dr. Van Hal: “Na de intensive care en high care gaat de patiënt naar de longafdeling, waar hij moet probe­ ren het gewone leven weer op te pakken: normaal eten, veel uit bed en revalideren, zodat de spieren die lange tijd niet aan inspanning gewend zijn geweest, weer voldoen­ de zuurstof kunnen opnemen. Bij Rob Huyzers is het allemaal heel voorspoedig gegaan. Maar we moe­ ten hem nog wat tijd geven. Pas deze zomer zal blijken of hij echt tot de heel goeden behoort.”

ik blijven sporten en werken. Met wilskracht en doorzettingsvermogen kun je ver komen. Ik ben niet van plan vroeg dood te gaan. Elke dag is voor mij een jaar waard. Ik blijf genieten.” ■ taaislijmziekte • Nogal wat mensen die op de wachtlijst staan voor nieuwe longen hebben cystische fibrose, ook wel 'taaislijmziekte' genoemd. Dit is de meest voorkomende, erfelijke dodelijke ziekte in Nederland. De aandoening komt naar schatting voor bij 1 op de 3000 á 4000 baby's. Hoewel nog ongeneeslijk, zijn de vooruitzichten voor patiënten met de taaislijmziekte de laatste jaren verbeterd. Dankzij aangepaste be­han­deling kan de achteruitgang in de longen langer worden uitgesteld. Veel meer patiënten dan voorheen bereiken daardoor de volwassen leeftijd.

Monitor

augustus/september 2002

11

kosten medicatie

apotheek

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Sluiswachterslimheid Greep op nieuwe, superdure medicijnen

De zorg een bodemloze put? Erasmus MC hanteert een systeem dat greep geeft op de kosten van nieuwe, peperdure medicijnen. Hoofd Apotheek dr. Peter Roos: "Er komt een stortvloed aan genees-­ middelen op ons af, ­patiënten zijn gebaat bij een ­sluiswachter."

"Er komt een stortvloed aan nieuwe medicijnen op ons af," zegt dr. Peter Roos, hoofd apotheek Erasmus MC in Rotterdam en voorheen hoofd apotheek AMC, Amsterdam. "Zetten we de sluizen open, dan raken we overspoeld. Het is óók in het belang van patiënten dat dit niet gebeurt. Als we de stortvloed kanaliseren, filteren we de beste medicijnen eruit. De minder goede geneesmiddelen vallen af en de medicijnen die zich nog onvoldoende hebben bewezen, komen in de wachtkamer. Door te filteren besteden we ons budget optimaal en dat is bijvoorbeeld van groot belang voor mensen met kanker, patiënten met afwijkingen in het bloed en mensen met problemen met het afweersysteem. Juist op deze vakgebieden - Oncologie, Hematologie en Immunologie - zijn zeer dure middelen in aantocht." Slim inkopen, met koopmanschap, dat scheelt ook veel. In de regio Rijnmond kopen 21 ziekenhuizen uit Rotterdam en wijde omgeving samen hun geneesmiddelen in. Voor de farmaceutische industrie vormen zij een mega-interessante klant. Hun budget? Bijna 50 miljoen euro per jaar. Ook Europa biedt kansen om kortingen te bedingen. Volgens de Europese Commissie lopen de prijsverschillen van medicijnen daar op tot ruim 600%. Nieuwe en dure medicijnen sluipen vaak onopgemerkt en stilzwijgend 12

augustus/september 2002

Monitor

Top 10 Bedrijfseconoom drs. Inger Snijders brengt namens de apotheek van Erasmus MC voortdurend de kosten van medicijnen in kaart. De top 10 van de duurste medicijnen: 1. Taxol, middel bij behandeling o.a. eierstokkanker 2. Octagam, aanvulling afweer bij o.a. transplantaties 3. Eprex, voor herstel bloedcellen o.a. bij dialysepatiënten 4. Reopro, voorkomt stolling bloed na dotteren 5. Taxotere, zie Taxol (nummer 1) 6. Natriumchloride, basisinfuus 7. Visipaque, contrastmiddel voor röntgenstralen 8. Remicade, tegen ziekte van Crohn 9. Beromun, ondersteunt behandeling kanker in ledematen 10. Abelcet, tegen infecties (antibioticum) Aan elk geneesmiddel hierboven geeft Erasmus MC meer dan 100.000 euro per jaar uit, aan Taxol zelfs meer dan een miljoen euro. Ziekenhuizen kunnen dit jaar en in 2003 van de zorgverzekeraars tot 75% vergoed krijgen van de kosten van bepaalde extreem dure geneesmiddelen.

het ziekenhuis binnen. Artsen lezen erover in medische vakliteratuur en horen erover op congressen. Ze schrijven de middelen voor aan de eerste groep patiënten. In het begin gebeurt dat via een trial, een experimenteel onderzoek waarbij de nieuwe medicatie meestal gratis is. Het kost niets, dus financieel is er nog geen vuiltje aan de lucht. Maar is zo'n geneesmiddel door alle onderzoeksfasen heen, dan wordt het op de gangbare wijze voorgeschreven. Vanaf dan moet worden betaald - en flink ook. Sommige medicijnen kosten per patiënt per jaar ruim 10.000 euro. Voorbeeld: één behandeling Taxol voor een volwassene (300 mg), goed voor drie weken, kost 951 euro. Na de trial groeit de groep patiënten die in aanmerking komt. Bovendien

verruimt de indicatie. Dat wil zeggen dat het middel ook tegen andere aandoeningen wordt voorgeschreven. Op dat moment exploderen de kosten. Ziekenhuizen merken dat echter vaak pas aan het einde van het jaar. Eramus MC wil­de van die ongewenste verrassing af. Nieuwe geneesmiddelen in Erasmus MC van boven de circa 250 euro per preparaat, of boven de 1000 euro per kuur of boven de 5000 euro per jaar leggen voortaan de volgende route af: medisch afdelingshoofd, apotheek, Genees­ middelencommisie, Begelei­dings­-­ commissie Dure Genees­mid­delen De laatste fungeert als sluiswachter, die signaleert en adviseert. Alle afdelingshoofden van Erasmus MC blijven wel baas over hun eigen budget. Zij maken, met het advies

van de Begeleidings­commissie Dure Geneesmiddelen, financiële afspraken over nieuwe, dure medicijnen met de Raad van Bestuur. Die kan op haar beurt vroegtijdig over de kosten onderhandelen met de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars beslissen uiteindelijk welke medicijnen in aanmerking komen voor vergoeding. Maar is superduur wel altijd superduur? Dr. Roos nuanceert: "Een nieuw medicijn kan heel kostbaar zijn in de aanschaf, maar als een patiënt een week minder lang op de Intensive Care ligt, is het uiteindelijk juist goedkoper. In Nederland is het helaas nog niet mogelijk om met de 'winst' van gewonnen levensjaren nieuwe, dure geneesmiddelen te bekostigen." ■

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Focus:

Anesthesiologie

De omarming De kleine Rick Weemhoff (8 maanden) uit Hellevoetsluis wordt door z'n vader Koos vastgehouden terwijl de anesthesioloog hem verdoving toedient via een neuskapje, ter voorbereiding op een ­kijkoperatie. "Ouders zijn in de loop der jaren steeds nauwer betrokken geraakt bij de behandeling van hun kind," vertelt prof. Jan Klein, hoofd anesthesiologie Erasmus MC. "In het Sophia Kinderziekenhuis mogen vaders en moeders tot het allerlaatste moment bij hun kind aanwezig zijn. Aanvankelijk gold dat alleen voor oudere kinderen, maar nu geldt dat ook voor de allerkleinsten. De ouders mogen hun kind vasthouden totdat het slaapt. Pas als het kind zich niet meer bewust is van hun aanwezigheid, gaan ze weg. Vaders en moeders mogen tegenwoordig ook, als ze willen, aanwezig zijn bij reanimaties op de afdelingen Spoedeisende Hulp en Intensive Care en in de operatiekamers." Hoogbejaarden Niet alleen bij de behandeling van kleine kinderen is veel veranderd. Ook ingrepen en anesthesie bij hoogbejaarden zijn aangepast aan nieuwe inzichten. Open hartoperaties bijvoorbeeld werden aanvankelijk alleen verricht bij mensen tot 55 jaar vanwege het hoge risico dat voor deze ingreep gold. Maar gaandeweg bleken ook senioren goede perspectieven te hebben. De veronderstelling dat narcose voor hen gevaarlijk is, is onjuist, zegt prof. Klein: "Vreemd genoeg is het tegenovergestelde eerder waar: juist de groep zeer ouderen blijkt zware operaties goed te kunnen doorstaan. Waarschijnlijk komt dat omdat zij tot de sterksten van hun generatie horen. Zij zijn al ver in de tachtig en hebben alles overleefd. In die zin bestaan er geen leeftijdsgrenzen voor het toedienen van anesthesie. Vandaar dat Erasmus MC nu ook open hart-operaties verricht bij mensen van ver in de tachtig." ■

Monitor

augustus/september 2002

13

Zomertweeling Zomertweeling: foto 1, 2, 5: Rotterdam is een tweeling rijker. Terwijl de wakkere moeder en de ontroerde vader (foto 2, met lichtgroene muts) zich buigen over hun gezinsuitbreiding, maken de medici intussen de open buik weer dicht. De moeder heeft een ruggenprik gekregen (foto 5) en is van borst tot tenen verdoofd. Dankzij deze niet-volledige verdoving blijft ze helder en kan ze meteen na de geboorte contact leggen met haar baby's en praten met haar partner. Bij een gecompliceerde bevalling kan een compleet ‘elftal’ medici actief zijn: een anesthesioloog, een arts-assistent anesthesioloog, twee anesthesie-­ verpleegkundigen, een gynaecoloog, twee arts-assistenten en drie OK-verpleegkundige, van wie één 'steriel' en twee verpleegkundigen 'niet-steriel' voor het aanreiken en wegnemen van apparatuur en werkmateriaal. Direct na de bevalling komen kinderartsen en verpleegkundigen in actie. Prik onder oog, foto 3: Een patiënt ontvangt een prik net onder het oog. Patiënten mogen als de ingreep dat toelaat kiezen tussen algehele narcose en lokale verdoving. Bij het laatste past de anesthesioloog ook nog 'verbale anesthesie' toe (bovenop de lokale verdoving). Dit betekent dat er voordurend contact is met de patiënt: "Gaat het nog?". "Ligt u comfortabel?", "Hier komt het naaldje", "Wilt u wat water op de lippen?". Deze interactie moet patiënten niet alleen geruststellen, maar ook voorkomen dat zij zich onbewust verzetten, bijvoorbeeld door hun hoofd in een reflex weg te draaien als de naald in zicht komt. De verdoving die de patiënt op de foto ontvangt, wordt met een dun naaldje onder de oogleden ­gespoten, achter de oogbol, in de oogholte. Hierdoor raken de zenuwen verlamd en gevoelloos en kan het oog tijdelijk niet meer bewegen, zodat een ingreep mogelijk is. Dame in blauw, foto 4: Een oudere dame komt na een ingreep bij op de Recovery. Dit is een speciale ruimte waar patiënten direct na een operatie worden bewaakt, verzorgd en gerustgesteld. Verpleegkundigen beoordelen daar onder meer of hart en longen goed werken, of het pijnbeleid loopt zoals gepland, of de vochtbalans bij de patiënt goed is, of iemand eventueel misselijk is of moet braken. Patiënten op de Recovery vragen vaak bij herhaling waar ze zich bevinden en of de operatie voorbij is. Dat komt doordat de toegediende medicatie versuffend werkt en hun geheugen tijdelijk is geremd. Verpleegkundigen begeleiden de mensen bij het wakker worden. Voor veel patienten is dat een belangrijk moment: ze zijn enorm opgelucht dat de operatie achter de rug is. ■ 14

augustus/september 2002

Monitor

1

Speelgoedbeertje foto 8, rechtsonder: Kinderen mogen hun knuffels meenemen, als er geen open wonden zijn en hun conditie het toelaat. Vroeger was dit niet toegestaan vanwege vermeend bacteriegevaar, maar de speelgoedbeesten blijken geen infecties te veroorzaken. Neuskapje foto 7, rechtsonder: De kleine Rick Weemhoff ademt verdovingsmiddelen in via een neuskapje, en krijgt deze niet met een naald ingespoten, zoals bij volwassenen gebruikelijk is. Dit om stress te voorkomen – zowel bij het kind als bij de arts, want een wakker kind is veel moeilijker te prikken. Pas als kinderen slapen wordt bij hen een infuus ingebracht. Hip petje foto 6, rechtsonder: Met een zilverkleurige laryngoscoop, een soort schijnwerper, wordt de keel onderzocht, waarbij het licht ook 'om de hoek' kan gaan. Zonder dit hulpstuk is het bij niet mogelijk de luchtpijp te vinden. Tegelijkertijd wordt via een slangetje lucht in de luchtpijp gevoerd, om de ademhaling te continueren.

2

Beeld: Levien Willemse

3

focus:

Anesthesiologie

4

5

6

7

8

Monitor

augustus/september 2002

15

focus:

Anesthesiologie

Tekst: Joop van de Leemput

Anesthesioloog drs. Ronald Schepp: "Veel patiënten zijn voor de operatie banger dan ze willen toegeven. 'Het gaat best, hoor,' roepen ze. Maar het is beter om wél je angst te uiten en een traan te laten, dan om alles op te kroppen tot na de operatie. Ik leg hen dan uit dat de gevaren van de anes­ thesie meestal kleiner zijn dan die van de ingreep en de periode die op de operatie volgt, dus het verblijf op de verkoever of Intensive Care. Meestal, want er bestaan enkele uiterst zeld­ zame stofwisselingsstoornissen waar­ bij de toegediende narcosemiddelen een heftige, soms fatale reactie in het lichaam kunnen uitlokken. Anes­ thesiologen dienen vóór de ingreep daarom na te gaan of de patiënt zo'n zeldzame afwijking heeft en hun beleid hierop af te stemmen."

Ronald Schepp, achttien jaar werkzaam als anesthesioloog bij het Thoraxcentrum van Erasmus MC, beantwoordt 'de grote vraag' die bij bijna elke hartpatiënt leeft: 'Word ik na de operatie wel wakker?'

"Ondanks alle uitleg blijven veel patiënten toch bang. Opvallend is dat intelligente mensen vaak angstiger zijn dan minder intelligente mensen. Ze piekeren ook meer en belanden soms een jaar na de operatie in een diepe depressie. Je mag het eigenlijk niet zeggen, maar soms is het beter om wat dom te zijn, ha ha." "De angst van patiënten om na de narcose niet wakker te worden, moet je serieus nemen. Iedereen kent wel de verhalen van mensen die voor een onschuldige ingreep naar een zieken­ huis gingen en nooit meer wakker zijn geworden. Die verhalen stammen uit de jaren zestig en zeventig, toen de apparatuur veel minder veilig was dan nu. De verantwoordelijke anes­ thesioloog was destijds op meerdere kamers tegelijk bezig en de bewaking van de patiënt werd overgelaten aan matig opgeleide assistenten. Nu is het allemaal anders, maar zulke verhalen blijven jarenlang rondzingen; de angst dus ook." "Tegenwoordig is de apparatuur voor anesthesie dusdanig verbeterd dat mechanische defecten of verkeerd aangesloten slangen voor lachgas en zuurstof zo goed als onmogelijk zijn. Bij een fout gaat zo'n machine aan alle kanten gillen, blèren, toeteren en bel­ len. Anesthesiepersoneel is geschoold

Beeld: Levien Willemse

een paar keer onder narcose geweest en vond het een onnatuurlijk en beangstigend iets." "Ik praat nooit over statistieken. Wat moet een patiënt met een bewering als: 'Slechts 1 op de zoveel 100.000 patiënten overlijdt.' Statistieken gaan nooit over het individu, dat bijvoor­ beeld hier op het Thoraxcentrum komt voor operatie aan de bijna dichtgeslibte kransslagader of een op knappen staande grote lichaamsslag­ ader. Dat in het Thorax de mortaliteit veel hoger is dan gemiddeld, komt doordat wij hier zeer zware ingrepen uitvoeren. De angst van hartpatiënten is eerder dat ze niet tijdig geopereerd worden omdat hun conditie daarvoor te slecht is. Een patiënt wordt altijd duidelijk gemaakt dat wij het risico van de operatie afwegen tegen het risico van niet-opereren." "Als iemand tijdens een operatie toch overlijdt, is dat tegenwoordig zelden te wijten aan de narcose op zich, maar aan allerlei complicaties rond de ingreep. Bijvoorbeeld groot bloedver­ lies of propjes bloed, kalk of vet die de bloedtoevoer naar de hersenen blokkeren. De narcose is hoogstens een bijkomende factor." "De enige manier om met angst van 'niet wakker worden' om te gaan, is het vertrouwen van de patiënt win­ nen. Er zijn mensen die extreem bang zijn. Ze hebben thuis alles wat los en vast zit gelezen, ook verouderde cij­ fers over risico's van narcose die niet meer kloppen. Met die mensen voer ik soms een uur lang een gesprek. Niet om de angst uit hun hoofd te praten, dat lukt toch niet, maar om vertrouwen te winnen." ■

Zware gevallen: drs. Ronald Schepp heeft in zijn achttienjarige loopbaan naar schatting 3300 patiënten onder narcose gebracht. Het ging hierbij altijd om majeure ingrepen, veelal aan hart of grote bloedvaten

op hbo-niveau en volledig op z'n taken berekend. Maar angst ontstaat niet alleen door fatale fouten en ver­ gissingen van vroeger. Beangstigend

blijft dat een of andere rare meneer of mevrouw gaat bepalen wanneer je het bewustzijn verliest en wanneer je weer wakker wordt. Ik ben zelf ook

"Bij een fout gaat de apparatuur voor anesthesie aan alle kanten gillen, blèren, toeteren en bellen"

Word ik wel wakker? 16

augustus/september 2002

Monitor

focus:

Anesthesiologie

Anesthesioloog drs. Nancy Bouwmeester: "Ik heb het nog zelf gehoord tijdens m'n opleiding: 'Vissen en baby's hebben geen pijn want hun zenuwstelsel is nog niet volgroeid, dus de pijnprikkels komen niet in de hersenen aan.' Vroeger kre­ gen kinderen daarom enkel zuurstof, lachgas en wat spierverslapper toege­ diend. Dat laatste zodat ze niet van de operatietafel konden springen. Het klinkt wat cru, maar zo ging dat toen. Vergeet niet dat men heel wei­ nig afwist van anesthesiologie bij baby's. Liever een kind dat pijn lijdt en huilt, dan een kind dat overlijdt tijdens de operatie, dacht men toen. Men durfde het gewoon niet aan om voldoende morfine toe te dienen. Het risico werd te groot geacht. Bovendien leek het niet nodig."

Nancy Bouwmeester, anesthesioloog bij Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, over de vraag die voor alle ouders van belang is: 'Lijdt mijn kind pijn tijdens of na de operatie?'

"Pas in 1985 verscheen een weten­ schappelijk artikel dat stress bij kin­ deren tijdens een operatie in kaart bracht. Dat was een doorbraak. Iedereen in het vakgebied werd wak­ ker geschud. Men ging als een razen­ de methoden ontwikkelen om pijn te meten bij kinderen die zelf niet in staat waren hun pijn te verwoorden. Er kwamen allerlei instrumenten beschikbaar. Ook in het Sophia zijn we destijds gestart met onderzoeken om meer te weten te komen over pijn bij kinderen. Dit soort studies loopt nog steeds door. Tegenwoordig is er geen enkele reden meer om een kind voor, tijdens of na een operatie pijn te laten lijden. Alles wat nodig is, is beschikbaar." "Als ouders vragen of ik hen kan ver­ zekeren dat hun kind geen pijn lijdt, kan ik 'ja' zeggen wat betreft alle klei­ ne en grote ingrepen, zoals liesbreu­ ken, klompvoetjes, maar ook hersenen schedeloperaties en ingrepen in de buik en borstkas. Verpleegkundigen in Sophia zijn getraind en geschoold in pijnobservatie. Ze gebruiken een zogeheten Comfortschaal en kijken naar allerlei pijnsignalen, onder meer spanning in gelaat, spierspanning en de mate van huilen en agitatie. Hier is ook dag en nacht een anesthesio­ loog beschikbaar. Helaas hebben we

Doorbraak: anesthesioloog drs. Nancy Bouwmeester vindt het observeren, noteren en inschalen van pijn een enorme vooruitgang. Met deze gegevens kunnen anesthesiologen pijn bij kinderen beter behandelen

niet alle vormen van pijn volledig onder controle. Laatst hadden we een klein meisje met kanker met door­ groei in het zenuwstelsel. Haar 'cen­ trale pijn', zoals we die noemen, kon­ den we wel onderdrukken, maar niet helemaal laten verdwijnen. Ze is

gestorven - en niet zonder pijn. Dat vind ik heel erg." "Sophia is in '89 als eerste ziekenhuis gaan werken met een morfinepomp die kinderen vanaf ongeveer vijf jaar zelf mogen bedienen. Lijden ze pijn,

dan drukken ze op de knop van de PCA (Patiënt Controlled Analgesiapomp). Ouders mogen dit niet doen, die ervaren immers de pijn niet. Uiteraard is de pomp wel beveiligd tegen een te hoge dosis. Kinderen vinden het prachtig. Om te beginnen kunnen ze er prima mee overweg dankzij hun ervaring met computer­ spelletjes. Daarnaast is het voor hen belangrijk om controle te hebben over hun situatie. Ze zijn van nie­ mand meer afhankelijk." "In Sophia verrichten we grote ingre­ pen, ook bij veel te vroeg geboren kinderen. Normaal weegt een vol­ groeide baby bij de geboorte zo'n 2500 á 3000 gram, maar we opere­ ren hier kinderen die geboren zijn na een zwangerschapsduur vanaf 25 weken. Deze prematuur geboren kin­ deren wegen soms maar 400 tot 500 gram. Ze passen in een hand, zo klein zijn ze. Opereren kan en moet, anders sterven ze." "De hele gedachte van vroeger, van pas reageren op pijn als een kind het uitschreeuwt, is verlaten. We probe­ ren nu pijn te voorkomen, zogeheten pijnpreventie. Daarom meten we niet alleen standaard hartslag, bloeddruk en temperatuur, maar ook de pijn. De baby's, peuters, kleuters en kinde­ ren die hier 's morgens voor een ope­ ratie binnenkomen, hebben thuis al een zetpil tegen de pijn gekregen. Hun handjes zijn ingestreken met zalf, tegen pijn van de prik. Tijdens de hele ingreep is aandacht voor pijn, en zeker ook in de periode erna. Het is enorm hard gegaan in dit vakge­ bied als je bedenkt dat ik nog tijdens mijn opleiding van een hoogleraar hoorde dat kinderen en vissen geen pijn kunnen lijden." Drs. Nancy Bouwmeester promoveert 30 oktober op pijnbeleving bij kinderen. ■

“Kinderen mogen zelf de morfinepomp bedienen”

Voelt m'n kind pijn? Monitor

augustus/september 2002

17

focus:

Anesthesiologie

"Het is een vreselijk Nederlands woord," zegt anesthesioloog drs. Héctor J. Medina-Palomino, die zelf uit Salamanca komt. "Ruggenprik. In België spreken ze over een 'prikske in de rug', wat al een stuk vriendelijker klinkt, en in Frankrijk en Spanje heb­ ben ze het over een 'epiduraal' of 'epiduraaltje'. In die landen is de 'epi­ duraal' een bekend en aanvaard begrip, want veel vrouwen krijgen dat tijdens hun bevalling. In Nederland vinden bevallingen vaak zonder ver­ doving plaats en is pijn daarbij geac­ cepteerd. Zodoende is Nederlandse bevolking veel minder bekend met de epiduraal of spinaal anesthesie, de twee soorten verdoving die hier samen worden aangeduid met de beladen term 'ruggenprik'. We prikken trou­ wens nooit in het ruggenmerg, maar altijd lager of erboven."

De Spaans-Rotterdamse anesthesioloog Héctor Javier Medina-Palomino over de typische Nederlandse vraag die geregeld opduikt voor een chirurgische ingreep: 'Raak ik door een ruggenprik verlamd?'

"Hoe lang is het geleden dat het mis­ ging met de ruggenprik? Zo'n vijftig jaar. Want toen, in de jaren zestig, ontstonden twee verlammingen op één dag, veroorzaakt door dezelfde medicus. Hij had een fout gemaakt. We gebruiken allang andere midde­ len. Maar blijkbaar blijven zulke ver­ halen eeuwig rondzingen. Ik heb het zojuist nog meegemaakt, een mevrouw die meteen zei: 'Geen ruggenprik, hoor.' Als patiënten goede uitleg krij­ gen, gaan ze vaak wel akkoord met een spinaal of epiduraal. Ik zeg wel eens tegen ze: wie met de auto naar het ziekenhuis komt of vliegt tijdens een vakantie, loopt daardoor veel meer risico dan door regionale anes­ thesie. Achteraf blijken patiënten meestal erg tevreden over de gekozen narcose." Hoewel hoogst uitzonderlijk ko­men verlammingen door foute ruggenprik toch een enkele keer voor. Dit najaar zal een van de anesthesiologen van Erasmus MC optreden als onafhankelijk deskun­ dige in een proces hierover. "Opvallend is ook dat de bevolking in de Rotterdamse regio weinig afweet van regionale anesthesie. In de Verenigde Staten, Spanje en België lijkt dit veel meer bekendheid te genieten.

Voorkeur voor lokaal: drs. Héctor J. Medina-Palomino noemt als voordeel van regionale anesthesie (plaatselijke verdoving) dat dit de hersenen niet beïnvloedt en dat de pijn pas voelbaar is als de ergste pijn al ongemerkt is gepasseerd

Regionale anesthesie is uitgevonden in de jaren twintig en ontwikkeld in de jaren dertig en daarna. Nu beleeft het een revival. We kunnen een arm, een hand, een vinger, een oor of delen van de buik of borstkas lokaal verdoven.

Het verdovingsmiddel wordt met een naald via een zenuw ingespoten, waar­ bij het vinden van de zenuw veel vaardigheid vereist. Een ader kun je zien en voelen, een zenuw niet, daar­ voor moet je leunen op je neuro-ana­

tomische kennis. De leercurve hier­ voor is hoog. Anes­thesiologen-inopleiding van Erasmus MC gaan in hun tweede jaar naar Milaan, naar het Sant Raffaele Hos­pital. Ze lopen daar drie maanden mee. Milaan is de wereldtop wat betreft regionale anes­ thesie." "Bij regionale anesthesie hoeft een patiënt niet in slaap te worden gebracht. Dat is altijd veiliger voor de hersenen, want de beste ingreep is nog altijd géén ingreep. Een andere voordeel is dat de pijn pas 18 tot 24 uur na de operatie voelbaar wordt. Dat betekent dat de ergste pijn al voorbij getrokken is." "Erasmus MC zet nu twee studies in gang naar de zogeheten Fast Trackbenadering. Dat is een soort sprin­ troute, waarmee snelle mobilisatie van de patiënt wordt bewerkstelligd, met geen of zo weinig mogelijk pijn. Eten en andere dagelijkse bezigheden kun­ nen sneller worden hervat en patiën­ ten kunnen naar verwachting aanmer­ kelijk sneller naar huis, wel tot een week eerder. Erasmus MC voert de studie uit met mensen die worden geopereerd wegens darmkanker en met vrouwen die een ingreep aan de baarmoeder ondergaan. De 'darm­ groep' is een onderzoek met andere Rotterdamse ziekenhuizen, de 'baar­ moedergroep' is een studie van Erasmus MC met een ziekenhuis in Navarra. Spanje. Fast Track-anesthesie is gunstig voor de patiënt en bespoe­ digt z'n herstel. Een ziekenhuis is niet de meest ideale plek om te recupere­ ren. Het is er druk, er is bezoek, bij bedden gaat alarm af, het eten is min­ der lekker dan thuis enzovoort. Bovendien blijken kwetsbare patiën­ ten in een ziekenhuisbed nogal wat complicaties te kunnen oplopen. Wondgenezing bijvoorbeeld gaat lang­ zamer als iemand ligt." ■

"Ruggenprik is een beladen term, het klinkt vreselijk"

Raak ik verlamd? 18

augustus/september 2002

Monitor

Tekst: Joop van den Leemput Beeld: Levien Willemse

focus:

Anesthesiologie

Bodyguards

Anesthesiologen bewaken vitale levensfuncties Ze staan de zwaarste slachtoffers in de slechtste omstandigheden terzijde, anesthesiologen in de helikopter, in de operatiekamers, op de ­afdelingen Intensive Care en op straat. Zo ­vervullen ze steeds meer de rol van lijfwacht.

Anesthesioloog-intensivist drs. Pa­­ tri­cia Gerritsen: "Gemiddeld gaan wij vanaf onze basis Rotterdam Airport (Zestienhoven) zo'n drie keer per dag de lucht in voor uiterst spoedeisend letsel. Dat kan van alles zijn: havenarbeiders die bekneld zijn geraakt, bouwvakkers die door daken of in putten zijn gevallen, zwaargewonde automobilisten, mensen die zijn verdronken of vergiftigd en bijvoorbeeld ook brand- en geweldslachtoffers. De medici op de traumahelikopter vormen samen een hecht team. Wij zijn beroepsgekken die steeds iets verder willen gaan. Voor de buitenwereld klinkt het misschien raar, maar: wij willen zo graag. Een dag op Zestienhoven waarin wij niet worden opgeroepen, is voor ons eigenlijk een verloren

Ook ervaren medici vergeten sommige ongelukken niet

dag. Tijdens rust lezen we vakliteratuur en verrichten we ander werk. Juist de onvoorspelbaarheid, het totáál niet weten wat er elk uur gaat gebeuren, maakt het werk voor ons aantrekkelijk."

binnen minuten onherstelbare hersenschade." Pluis of niet pluis

"In het begin had ik als beginnend arts-anesthesioloog op de traumahelikopter veel stress. Doe ik het wel goed? Neem ik de juiste beslissing? Het menselijk lichaam heeft een enorm compensatievermogen.

▲

Veel mensen vermijden in hun werk liever situaties vol spanning en stress. Anesthesiologen lijken die juist op te zoeken. Ook drs. Patricia Gerritsen heeft een voorkeur voor 'het onverwachte'. Zij is coördinator van het mobiel medisch team in de traumahelikopter van de regio Zuid-West Nederland. Ze heeft vijf jaar ervaring met zeer ernstig straatletsel, tamelijk lang voor een vakgebied dat pas in de jaren negentig is ontstaan.

Soms gebeuren twee dingen tegelijk. Laatst hadden we een man die van de trap was gevallen en ook een hartinfarct had gekregen. Een kwart van alle slachtoffers intuberen wij binnen minuten na onze aankomst. Zij krijgen ter plekke direct via de mond een buis ingebracht om hun zuurstofvoorziening veilig te stellen. Zonder zuurstof lijdt iemand

Alles ligt klaar

Drs. Patricia Gerritsen: "Als de Centrale Post Ambulancemelding ons oproept, na een 112-melding van het publiek, en de pieper van de piloot gaat af, zijn we in twee minuten in de lucht. Dat is de tijd die de heli nodig heeft om warm te draaien. Verdovingsspuiten en alle benodigde medische apparatuur liggen klaar, we kunnen echt direct vertrekken. Als anesthesioloog op de heli word je wel eerst bijgeschoold in een soort 'autowrakkenleer'. De brandweer helpt ons en snijdt de wrakken open, maar wij moeten aangeven wat we willen. Specifieke kennis is daarbij onmisbaar. Airbags bijvoorbeeld zijn levensgevaarlijk voor hulpverleners. Gaan die dicht bij je hoofd af omdat de brandweer daar snijdt, dan ben je er gelijk geweest. Ook moeten een arts en verpleegkundige bijvoorbeeld weten wat de risico's zijn om via een verkeersslachtoffer onder stroom te komen staan." Altijd een ambulance

"Het mobiel medisch team op een helikopter bestaat uit een piloot, een gespecialiseerd verpleegkundige en een arts, meestal een anesthesioloog. Bij alle ongevallen wordt sowieso een ambulance ingezet. Wat wij in onze regio Zuid-Holland, Noord-Brabant en Zeeland doen, is daarop aanvullend: assisteren bij gewonden die er het ergste aan toe zijn, reanimaties van kinderen.

De lucht in: anesthesioloog-intensivist drs. Patricia Gerittsen bij de traumahelicopter (boven) en op straat (onder). De heli vervoert zo'n drie keer per dag een mobiel medisch team naar de plek van een zwaar ongeluk. Op de foto onder is een motorrijder gewond geraakt bij een botsing

Monitor

augustus/september 2002

19

focus:

Anesthesiologie Het verhult aan de buitenkant wat er binnen aan de hand is. Als dat vermogen bezwijkt, is het opeens voorbij. Maar al doende ontwikkel je het 'pluis' of 'niet pluis'-gevoel. Na de eerste honderd patiënten op straat te hebben behandeld, besef je dat ogenschijnlijk volstrekt onbetekenende dingen van groot belang kunnen zijn. Denk aan een iets afwijkende gelaatskleur, een onregelmatige ademhaling, extra zweten of koude handen. Zulke signalen leer je steeds beter herkennen. Onervaren personeel op de traumahelikopter wordt daarom altijd ter zijde gestaan door ervaren mensen, met veel 'straatkennis'." "Ook heel ervaren artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners vergeten sommige ongelukken niet. Wat mij bijvoorbeeld is bijgebleven is een klein meisje dat door de

voorruit uit de auto was geslingerd en was meegesleept door een vrachtwagen. Haar hele zijkant lag open. De vader was erbij. Hij werd door andere hulpverleners opgevangen, wij waren er voor dat meisje. Wij richten ons altijd op de zwaarste slachtoffers in de slechtste omstandigheden. We doen altijd onze best, maar soms zien we meteen dat we iemand niet meer kunnen redden, zoals dat meisje. Maar ook dan hebben we een taak: de pijn tot het laatste moment zoveel mogelijk bestrijden. Daarom kun je ons inderdaad zien als een soort lijfwachten." "Juist bij dramatische ongelukken speelt de teamgeest tussen verpleegkundige, piloot en arts een grote rol. Wij hebben elkaar nodig en blikken achteraf samen terug."

non-stop bewaking

Permanente bewaking van alle vitale functies krijgt steeds meer nadruk.

Niet alleen op straat, ook in de operatiekamers en op de afdelingen Intensive Care profileren anesthesiologen zich tegenwoordig als bodyguards. Volgens dr. Markus Klimek is dat een goede zet. Hij is subafdelingshoofd Anesthesiologie centrumlocatie in Erasmus MC, maar heeft z'n opleiding gevolgd in Keulen, aan in de Universitätsklinik Köln. In Duitsland geldt de 'lijfwachtenrol' al langer. Dr Klimek: "Ik heb eens geteld dat bij een grote operatie gemiddeld 35 slangen lopen van de patiënt naar alle apparatuur en terug. Die geven allemaal informatie. Als de patiënt op de operatietafel plotseling achteruit gaat, zijn er enorm veel keuzes om in te grijpen. Elke keuze heeft weer andere gevolgen: je kunt iets doen of afwachten, je loopt het risico dat een maatregel te ver gaat of mist de kans dat de storing zichzelf herstelt. Intussen eisen allerlei punten aandacht op: krijgt de patiënt voldoende zuurstof? Is er voldoende circulatie van het bloed? Gaat de narcose diep genoeg? En kan de patiënt zo snel mogelijk weer wak-

Anesthesioloog? Soort tovenaar, meent het publiek 20

augustus/september 2002

Monitor

ker worden na de operatie? Terwijl al deze vragen spelen, moet de chirurg wel ongestoord kunnen doorwerken. Daarom is de anesthesioloog ook in de operatiekamer onmisbaar als permanente bewaker van alle vitale functies. Hij zal nooit vervangen kunnen worden door een computer." Op straat, bij zwaar letsel, drukt zijn aanwezigheid nog zwaarder, stelt dr. Klimek: "Je kunt met prikken en intuberen fouten maken. Op straat mis je de ondersteuning en alle apparatuur van het ziekenhuis." Onbekend beroep

Het grote publiek lijkt de rol van lijfwacht geheel te ontgaan. In Duitsland kon eenderde van de ondervraagden bij een enquête zich niets voorstellen bij het beroep anesthesioloog. "Men dacht aan een mengsel van een chemicus, een tovenaar en iemand die veel van scheikunde weet. Men wist niet dat elke anesthesioloog óók arts is," zegt dr. Klimek. "De anesthesioloog-intensivist is in Duitsland de enige intensivist die alle patiënten mag behandelen, zonder beperking in leeftijd en aandoening, dus zowel kinderen als volwassenen met alle ziektes. De waardering en status van het vak is daar onder medici groter dan in Nederland."

Slangenmens: dr. Markus Klimek, subafdelingshoofd Anesthesiologie ­centrumlocatie Erasmus MC, tijdens een operatie. Gemiddeld lopen er 35 slangen van patiënt naar apparatuur, zo heeft Klimek eens geteld

Ook in Nederland is de rol van bewaker nog weinig bekend, constateert dr. Klimek. "Als ik bij het bed kom, zegt een patiënt vaak: Ik heb de arts al gezien. Dan blijken ze de chirurg te bedoelen." Om hun bewakende functie kort maar krachtig duidelijk te maken, dragen sommige anesthesiologen grappige buttons met de tekst: 'Het beste slaapt u met een anesthesioloog.' Nuttig of onmisbaar?

Een zelfde soort geruststellende boodschap spreekt ook prof. Jan Klein, afdelinghoofd Anesthe­sio­logie in Erasmus MC, geregeld uit vóór een operatie, als de patiënt angstig is. Sommige patiënten hebben minder dan de helft kans om een operatie te overleven, maar ondergaan die ingreep toch, omdat ze zonder opera-

tie nóg slechter af zijn. Prof. Klein herhaalt tegen hen: 'Gaat u maar rustig slapen, wij waken over u.' Lijfwachten vinden zichzelf altijd en overal onmisbaar, maar zijn dat niet. Er bestaan immers situaties met veel en weinig risico's. Hetzelfde geldt voor anesthesiologen in de gezondheidszorg. Dr. Markus Klimek vertelt hierover de volgende grap: "Een anesthesioloog en een ambulancemedewerker staan klaar om uit te rukken. 'Waar moeten we naar toe?' roept de chauffeur, 'Maakt niet uit,' zegt de anesthesioloog, 'ik ben overal nuttig.' Ja, nuttig zijn we wel, bevestigt dr. Klimek, en vaak ook nog lastig. Maar de vraag is: wáár zijn we noodzakelijk, wáár zijn we onmisbaar? Dat is maar bij een kleine minderheid van de slachtoffers. Hij begrijpt wel dat

focus:

Anesthesiologie anesthesiologen niet steeds overal ter plekke kunnen zijn: "Als je voor alle hyperventilerende secretaressen uitrukt, is dat een kostbare zaak." De hamvraag is: wie gaat het slachtoffer redden, beklemtoont dr. Klimek. Hoewel de rol van anesthesiologen in Duitland prominenter is dan in

Nederland, wil hij zeker niet suggereren dat alles daar beter is. Dr. Klimek leidt in Duitsland artsen op voor de ambulances, "en daar zitten mensen tussen van wie je denkt: het is niet te hopen dat jij ooit op straat zelfstandig, zonder hulp, moet optreden."

risicoreductie In de inloopkliniek worden voor elke patiënt de risico’s in kaart gebracht.

de verwijzend specialist. In de inlooppoli's worden de gezondheidsrisico's vóór de operatie of ingreep in kaart gebracht. Vroeger gebeurde dat aan bed en was er minder tijd voor beschikbaar. Anesthesioloog drs. Loes Visser werkt in de pre-operatieve poli die sinds oktober 2001 draait. Nu al passeert hier 90% van de patiënten die een ingreep met narcose zal ondergaan. Drs. Visser: "We kijken hier niet alleen naar hun leeftijd, lichamelijke conditie en medicijngebruik, maar ook naar het soort ingreep dat voor hen op de planning staat. We proberen de patiënt tevoren in zo goed mogelijke conditie te brengen. Medicatie voor longen en hart wordt optimaal ingesteld. Soms worden medicijnen toegevoegd, soms moeten mensen worden gestimuleerd hun pillen ook echt in te nemen. Voor patiënten is dit zogenaamde One Stop Shopping wel handig, zeker als ze van buiten de stad komen, bijvoorbeeld Zeeland. Ze krijgen bovendien meer tijd om hun vragen te stellen dan voorheen, toen de anesthesioloog om 17.00 uur even aan hun bed kwam. Wij kunnen de patiënten hier ook beter observeren. We zien de mensen in hun gewone kleding, ze schudden ons de hand, we zien ze lopen en horen ze praten, uit dat alles valt heel wat meer af te leiden dan van een patiënt die muisstil in bed zit." Gezondheidsvragenlijst

Reductie risico's: anesthesioloog drs. Loes Visser beoordeelt vóór een ­operatie samen met de patiënt alle mogelijke gevaren en geeft pas daarna groen of rood licht voor de ingreep

Echte lijfwachten moeten de risico's inschatten die hun opdrachtgever loopt. Anesthesiologen doen dat net zo goed, maar dan voor hun patiënten. Steeds meer ziekenhuizen ope-

nen hiervoor pre-operatieve poli's. Erasmus MC beschikt sinds eind vorig jaar over een inloopkliniek waar de patiënt zonder afspraak welkom is, direct na z'n consult bij

"Een van de hulpmiddelen op onze pre-operatieve poli is de Ge­zond­ heidsvragenlijst. Hierop staan zestig vragen over de lichamelijke conditie. Die gaan niet alleen over kortademigheid, bloeddruk, suikerziekte en bloedingen, maar ook bijvoorbeeld over epilepsie, rugklachten en zuurbranden. Ook hier is het een voordeel dat we dit inloop-spreekuur zonder afspraken werkt, want patiënten die minder goed Ne­derlands spreken hebben op dat moment al een tolkend familielid bij zich. Ze komen immers net van de verwijzend specialist. Is er geen tolk, dan vinden we altijd wel iemand in het ziekenhuis die kan vertalen. Er werken hier zoveel verschillende soorten mensen." "Ook verrichten we bij de patiënten een op anesthesie gericht lichamelijk onderzoek. We meten de bloeddruk, luisteren naar hart en longen en beoordelen of eventueel een moeilijke intubatie is te verwachten."

Na de risico-inschatting kunnen allerlei vragen worden beantwoord, zoals: moeten alvast een Intensieve Care-bed worden gereserveerd na de operatie? Kan de ingreep wellicht in de dagbehandeling? Is lokale verdoving voldoende? Dient de medicatie te worden aangepast? Is het noodzakelijk dat iemand al een avond tevoren wordt opgenomen? Of mag de patiënt 's morgens nuchter verschijnen? Groen of rood licht

Drs. Visser en haar collega-anesthesiologen vellen na de risico-inschatting hun oordeel. De geplande ingreep krijgt groen licht of rood licht. Rood licht delen ze uit als bijvoorbeeld nog een consult van een longarts of cardioloog gewenst is. Of als informatie elders moet worden opgevraagd. Dat laatste komt voor doordat patiënten verhuizen of rondshoppen. Ze zijn dan op verschillende locaties onder behandeling: voor hun hart bij het St. Franciscus, voor hun longen in het Schieland en voor het geheel in Erasmus MC.

Sommige patiënten willen hun operatie het liefst live op de monitor volgen Leidt de verbeterde risico-inschatting tot succesvollere operaties? Dat is nog onbekend. Patiënten kunnen in ieder geval beter hun vragen kwijt en ook meebeslissen in de hamvraag: algehele narcose of lokaal? Drs. Visser: "We hebben patiënten die het liefst alles 'live' op de monitor volgen tijdens de operatie, net als een voetbalwedstrijd. En we ontvangen ook patiënten die totale verdoving willen, al is dat volstrekt niet nodig. Dan zijn er nog mensen met wie we alles bespreken en die dan op een zaal plotseling van mening veranderen omdat iedereen daar een ruggenprik krijgt: 'Doe mij ook maar een ruggenprik.' Wij leggen patiënten altijd uit dat de medische indicatie de doorslag geeft bij de beslissing welke soort verdoving iemand krijgt. Al telt de voorkeur van de patiënt en de anesthesioloog wel mee. Heel angstige mensen die geen algehele narcose nodig hebben, geven we lokale verdoving met een slaapmiddel. Dat is een mooie middenweg." ■ Monitor

augustus/september 2002

21

Verdovingskunst IJswater, hypnose, chloroform, cocaïne Anesthesiologie toen: "Wij mogen ons ten plattelande verheugen dat we cocaïne hebben, dat zonder narcose te veroorzaken zeer snel en toch goed lokale anaesthesie bewerkstelligt" Hoekse Waard, 1889.

H

Dood in Dordt

et voorschrijven van omstreden drugs, zoals capsules cannabis om de eetlust te stimuleren (in Erasmus MC-Daniel den Hoed) is helemaal niet nieuw. In de Hoekse Waard en op GoereeOverflakkee dienden plattelandsdokters al in 1886 cocaïne toe aan zieke boeren, boerinnen en hun kinderen. De artsen waren daar enorm enthousiast over. Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde schreef destijds: "Chloroform, het anaestheticum van onze tijd, dat sedert z'n geboorte bijna alle andere verdovingen verdrongen heeft, is voor kleine operaties omslachtig, hoe gering het gevaar en hoe geriefelijk het in de aanwending ook zijn mag. Het is altijd lastig en onaangenaam voor de patiënt vanwege de nawerkingen. En het vereist bij enigszins langdurige operaties steeds een assistent. Chloroform vertoont juist dan ook zijn gevaarlijke, vergiftigende werking. Des te meer mogen wij op het platteland, waar we soms uren moeten wachten voordat een collega ons van dienst kan zijn, en waar het soms bepaald onmogelijk is en het ook niet aangaat om voor alle kleine operaties hulp van een collega in te roepen, ons erin verheugen dat we cocaïne hebben. Cocaïne is een middel dat zonder narcose te veroorzaken heel snel en toch goed lokale anaesthesie bewerkstelligt, wat als bijkomend voordeel heeft dat het geen assistentie vereist en bijna geen algemene verschijnselen opwekt."

22

augustus/september 2002

Veel aandoeningen die rond 1900 heersten waren pijnlijk en hoogst riskant. In Brielle kwam zoveel malaria voor dat men deze ziekte 'Brielse koortsen' ging noemen. Barendrecht werd in 1894 getroffen door een pokkenepidemie. Tyfus tierde overal en trof hele gezinnen. Zelfs simpelweg zwanger zijn was riskant. Kraamvrouwenkoorts was eerder regel dan uitzondering. Artsen hadden nog geen besef van infectiegevaren; de amputatie van een vinger was levensgevaarlijk. Operaties mislukten vaak doordat de patiënt stierf aan wondroos.

Monitor

Een plattelandsarts kon een bevalling niet altijd af en dan moest de zwangere vrouw per kar over de hobbelige modderpaden naar de stad worden vervoerd. De boerenbevolking besefte maar al te goed hoe pijnlijk en gevaarlijk dit was. In Zwijndrecht pleegde men te zeggen: 'Wie naar Dordt moet, is op sterven na dood.' In Dordrecht was een vrouwenarts gevestigd. De huisartsen mochten

dan weinig van pijnbestrijding weten, ze compenseerden dat met een tomeloze inzet. Dr. Cornelis Flohil uit Numansdorp ging op z'n fiets de hele Hoekse Waard door. Als hij bij de zwanger vrouw was gearriveerd en de geboorte liet lang op zich wachten, bleef hij daar slapen, in plaats van door de regen of sneeuw helemaal terug naar huis te fietsen. Dr. Flohil verwees de aanstaande vader dan naar een ander bed. Hijzelf kroop op z'n gemak bij de aanstaande moeder in de bedstede om naast haar uit te rusten en geduldig de weeën af te wachten. Arts Kommer Lodder uit OudBeijerland deelde zijn collega's in 1886 geestdriftig mee hoe goed cocaïne had gewerkt bij een patiënt die pijn had op de toilet. Doktoren hadden in die tijd de gewoonte om medische nieuwtjes met elkaar uit te wisselen op lokale vergaderingen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst. Dus als een boer per ongeluk een naald had ingeslikt en die kwam er via een etterende wond

Uit oma's tijd: een etherapparaat of 'etherkogel' met twee verschrompelde varkensblazen, van begin 1900; een oude cylinder met lachgas; (pagina rechts) een nog niet zo oud beademingstoestel, uit de jaren zeventig

bij de navel weer uit, dat wist binnen no-time de gehele bevolking van de Zuidhollandse eilanden dat. Heel- en vroedmeester Jan-Hendrik Coert uit Hendrik-Ido-Ambacht maakte grote indruk op zijn collega's met bovengenoemde naald-komt-uit-wondervaring. Behalve op collega-arts Gerrit Adrianis Nolen uit Heerjansdam. Die had óók een boermet-ingeslikte-naald behandeld, maar die boer had de naald gewoon uitgepoept. Nolen raadde zijn vakgenoten dan ook aan om vijgen voor te schrijven tegen ingeslikte naalden. Waarom veel boeren per ongeluk naalden inslikten blijft onduidelijk. Braakneigingen dempen

Gebrekkige verdoving of helemaal geen verdoving, dat was voor de patiënten misschien wel het meest

Tekst: Joop van de Leemput

kenmerkende van de geneeskunde in die tijd. Als chloroform al voorhanden was, kon het opraken. Iemand moest dan twee uur te voet naar een dorp lopen om een nieuwe dosis te halen. Maar vaak was er geen verdoving en werd bijvoorbeeld een gezwel in de keel weggesneden zonder afdoende pijnstilling. Braakneigingen werden gedempt door te gorgelen met ijswater. Soms werd hypnose als therapeutisch middel tegen pijn beproefd. Met twijfelachtig resultaat. Dr. Johannes Hers uit Oud-Beijerland

verwees ooit een patiënt met pijnlijke blaasstenen naar de destijds bekende psychotherapeut Van Renterghem. De veerkrachtige en flinke patiënt leek na de therapie z'n hele vroegere persoonlijkheid te hebben verloren: "Hij prevelde voortdurend dat de dokter hem gezegd had dat hij beter zou worden…" ■ Bron: 'Van dokters en dorpen op het eiland IJsselmonde en in de Hoekse Waard', uitgave afdeling 'Zuid-Hollandsche Eilanden' van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

focus:

anesthesiologie

'Open long'-beademen: Ballon blazen Anesthesiologie nu: kunstmatige beademing is minder onschuldig dan gedacht voor de 300 miljoen longblaasjes (alveoli). Beademingstechniek is daarom een 'hot issue' in de Intensieve Care. Dr. Diederik Gommers (38) pleit voor het 'open long'-concept. Elke vier tot vijf seconden halen we adem. Patiënten die dit niet op eigen kracht kunnen, worden sinds de jaren twintig machinaal beademd. Het idee is eenvoudig: pomp een groot volume lucht langzaam in de verzwakte longen. De benodigde hoeveelheid wordt berekend per lichaamsgewicht (10 ml per kg), vandaar de omschrijving 'volumegestuurd beademen'. Dr. Diederik Gommers: "Hoewel al lang toegepast, is deze manier van lucht inpompen toch minder onschadelijk als-ie lijkt. Bij patiënten die kort worden beademd valt de schade erg mee, hun longen herstellen zich. Maar bij kwetsbare pasgeborenen blijkt volumegestuurd beademen gevaarlijk omdat barotrauma kan ontstaan, een soort longschade. Te hoge druk maakt de kwetsbare babylongen intern kapot. Ook andere groepen patiënten die langdurig aan de beademing liggen, hebben behoefte aan een betere zuurstofvoorziening. Het gaat bijvoorbeeld om kwetsbare mensen met grote infecties en patiënten die extreem veel bloedverlies hebben opgelopen tijdens een operatie." De wijsheid hoe de kwetsbare patiënten veiliger kunnen worden beademd, is ontleend aan het ballon blazen. Wie een ballon opblaast, moet eerst veel kracht zetten. Daarna schiet de ballon open, en is rustig blazen voldoende. Zo is het ook met aangetaste, stugge longen. Alsmaar meer zuurstof toevoeren is niet de oplossing, want ook zuurstof is in te grote

concentraties giftig. De longen kunnen beter eerst wijd worden geopend door kortdurend een hoge druk toe te voeren. Daarna mag de druk omlaag. En er is nóg een truc: tijdens het uitademen krijgt de patiënt iets tegendruk. Dit moet voorkomen dat longblaasjes samenvallen als de borstkas helemaal is ingezakt. Het openen en sluiten van de longblaasjes tijdens de beademing veroorzaakt ernstige longschade, die zich vertaalt in littekens. Dit heet fibrose. Het stugge littekenweefsel belemmert een normale werking van de longblaasjes. Het laatste restje lucht moet dus in de longen blijven. Of - om bij de ballon te blijven - de ballon mag niet helemaal leeg lopen. Bij gezonde mensen openen en sluiten longblaasjes zich ook wel, maar zij zuchten of draaien zich om tijdens de slaap. Daarmee wordt schade aan de blaasjes automatisch voorkomen. Prof. Lachmann van Anesthesiologie heeft de geavanceerde beademingstechniek de afgelopen jaren uitgewerkt en gedoopt tot het 'open long'-concept. Tegen het concept bestaat onder anesthesiologen en intensivisten nogal wat weerstand. Misschien komt dat omdat de meest voor de hand liggende wijze van beademen die iedereen op de universiteit heeft geleerd, volumegestuurd, niet de beste blijkt te zijn. Bovendien moet bij het 'open long'-concept het hele behandelteam worden getraind en vergt deze wijze van beademen permanent goede afstemming. Door deze bezwaren kan het verleidelijk zijn om aan de oude methode vast te houden. Sommige afdelingen van ziekenhuizen zijn niettemin al overgestapt op 'open long'-beademing. In Erasmus MC zijn dat bijvoorbeeld Sophia, waar (te) vroeg geborenen worden behandeld, en het Thoraxcentrum, waar zware hartpatiënten worden geholpen.

Dieptemeting narcose: Sluimercijfer Anesthesiologie nu: hóógst uitzonderlijk, maar een enkele patiënt maakt het mee: tijdens de operatie schijnbaar volledig uitgeschakeld, maar achteraf toch iets waargenomen. Psycholoog Chantal Kerssens (31) pleit voor dieptemeting van de narcose. Binnen de anesthesiologie neemt niet iedereen meer klakkeloos aan dat een patiënt adequaat verdoofd is als bijvoorbeeld een stabiele bloeddruk, hartslag en kleine pupillen hierop wijzen. Ook al reageert iemand niet meer op z'n naam, is er geen reactie bij een pijnprikkel en zijn er geen tekenen van actieve waarneming, toch… Toch wat? Psycholoog drs. Chantal Kerssens (31): "De laatste jaren is meer en meer gebleken dat de maten waarmee de diepte van de narcose traditioneel wordt gemeten niet volledig betrouwbaar zijn. Studies hebben aangetoond dat sommige patiënten gesprekken tijdens de

operatie hoorden en in het ergste geval de ingreep ook voelden. Hun beweringen hierover zijn later gecontroleerd en bleken te kloppen. Ik moet wel benadrukken dat dit bijna nooit voorkomt: naar schatting bij maar één of twee op de duizend mensen. De vraag was daarom lange tijd: wat moeten we ermee? Wat kunnen we doen voor de enkele uitzondering die tijdens de ingreep geen tekenen van bewustzijn vertoont, maar van wie de hersenen toch iets registreren?" "Sommige medici erkennen dat het onvoldoende is om alleen hartslag, bloeddruk, ademhaling en andere signalen te registreren die voortkomen uit het autonome zenuwstelsel. Ze zijn als norm onvoldoende om blind op te varen. Juist ook de hersenactiviteit, het centrale zenuwstelsel, moet in de gaten worden gehouden. Dat kan via nieuwe EEGmonitors die de hersenactiviteit registreren en analyseren. Deze zijn uitgerust met een modu-

le die bijvoorbeeld de afgegeven signalen samenvat in een 'sluimercijfer' van 0-100. Nul betekent minimale hersenactiviteit (of overleden), honderd is klaarwakker. Een cijfer van tussen de veertig en zestig wordt beschouwd als goed. Dat is ver beneden bewustzijn, wat dat is bij de helft van de patiënten al weg bij 85." "Er zijn gradaties van waarneming. Neem autorijden, dat doe je adequaat zonder je bewust te zijn van alle handelingen die je uitvoert. Anesthesiologen zoeken altijd naar de mate van narcose die de waarneming volledig onderdrukt, maar die niet te diep is, want dat kan gevaarlijk zijn." "Het gebruik van een EEG-monitor om het waarnemingsvermogen van de patiënt te meten is nog omstreden. De monitors zijn kostbaar en de farmaceutische industrie heeft hier grote belangen. Die lobby neemt niet weg dat een kleine groep patiënten er veel baat bij

heeft, namelijk de mensen die buiten bewustzijn zijn maar toch een bepaalde mate van geheugenfunctie hebben. Zij sluimeren heel diep, maar registreren toch iets. Omdat we niet weten wie die mensen zijn, is dieptemeting van de narcose bij iedereen belangrijk." "Toen ik pasgeleden zelf geopereerd moest worden en de anesthesioloog belde of ik de EEG-monitor van m'n onderzoek mocht meenemen, reageerde hij nogal kort en cynisch: 'Niet nodig.' Het belang van nieuwe medische technologie wordt in Europa vaak onderschat. Wij leunen sterk op kennis die we al lang toepassen, ook als die later gebaseerd blijkt op zekerheden die geen zekerheden zijn. Van het geheugen, het bewustzijn en de waarneming weten we nog lang niet alles af." Drs. Chantal Kerssens promoveert 23 oktober op de waarneming van patiënten tijdens anesthesie.

Monitor

augustus/september 2002

23

Elke dag pompt het hart zo'n 100.000 keer bloed in de grote lichaamsslagader via de aortaklep. ­ Als deze klep niet goed werkt, kan vervanging ervan nodig zijn. Dr. Hanneke Takkenberg zocht uit welke prothese het beste is voor de individuele patiënt.

Kies je klep

D

e aortaklep opent bij elke hartslag, zodat het bloed vrij in de lichaamsslagader (aorta) naar de rest van het lichaam kan stromen. Vervolgens sluit de klep, zodat het bloed niet kan terugstromen naar het hart. Als bij een patiënt de hartklep moet worden vervangen omdat deze niet goed werkt, bijvoorbeeld omdatie lekt of vernauwd is, dan wordt meestal een mechanische klepprothese (van kunststof) gebruikt of een dierlijke klepprothese (van een varken of koe). Sommige gespecialiseerde centra, zoals het Thoraxcentrum van Erasmus MC, bieden ook de mogelijkheid dat patiënten ter vervanging van hun defecte aortaklep een menselijke weefselklep krijgen. Voor hen bestaan twee mogelijkheden: Ze krijgen een donorklep van iemand anders. Dit heet homograft of allograft. 'Homo' betekent 'mens' en 'allo' betekent 'iemand anders'. Of ze krijgen hun eigen pulmonaalklep overgeplaatst naar de aorta. Hun verplaatste klep, waardoor bloed naar de longen wordt vervoerd, moet dan wel worden vervangen. Meestal gebeurt dat met een donorklep. Deze operatie wordt ook wel de Ross procedure genoemd, naar de chirurg die de operatie heeft bedacht. Deze ingreep heet tevens autograft. 'Auto' betekent 'ik'. Dr. Hanneke Takkenberg promoveerde afgelopen mei op de keuze van de aortaklepprothese. Zij heeft de praktijkervaringen met donorkleppen en autografts onderzocht en bestudeerde welke klep voor wie beter is: een van een ander (donorklep) of een van jezelf (autograft)? Daarnaast keek ze naar de resultaten van de mechanische en dierlijke klepprothesen.

Volop keuze uit kleppen

Welke soort aortaklep een patiënt en arts ook kiezen ter vervanging van de aortaklep, aan alle soorten prothesen 24

augustus/september 2002

Monitor

Nederland beschikt over Europa's grootste Hartkleppenbank, gevestigd in Erasmus MC. Daar worden gedoneerde menselijke hartkleppen diepgevroren (- 180 0C) bewaard. Ondanks de grote voorraad in Rotterdam, zo'n tweehonderd exemplaren, worden geregeld hartkleppen uit andere banken gebruikt, bijvoorbeeld die in Berlijn, Barcelona en Londen. Deze uitwisseling maakt het mogelijk de optimale koppeling te garanderen tussen patiënt en hartklep

zitten zowel voor- als nadelen. • Mechanische kleppen zijn begin jaren zestig ontwikkeld en gaandeweg verbeterd. Ze zijn duurzaam en gaan in principe de rest van een leven mee. Maar een prothese van kunststof uit de fabriek brengt een verhoogd risico op het ontstaan van bloedklontjes op de klep met zich mee. Die klontjes kunnen een herseninfarct veroorzaken. Daarom moeten alle patiënten met een mechanische klep de rest van hun leven bloedverdunners slikken. Doordat hun bloed dunner is, bestaat echter weer een verhoogde kans op bloedingen. Dat risico kan voor oudere patiënten zwaar wegen. Daarom worden mechanische kleppen vooral gebruikt bij patiënten die jonger zijn dan 65 jaar. Een ander nadeel van de klep uit de fabriek is ook dat deze een tikkend geluid

maakt. Sommige patiënten ervaren dat als vervelend. • Dierlijke kleppen worden ook al zo'n veertig jaar geïmplanteerd bij mensen. Het gaat bijna altijd om kleppen van een varken of koe. Deze kleppen zijn na ongeveer tien tot vijftien jaar versleten. De kans is dus groot dat de patiënt op de langere termijn opnieuw moet worden geopereerd. Een klep van een dier heeft als voordeel dat er géén verhoogde kans op bloedklontjes op de klep bestaat. Daarom hoeven patiënten met kleppen van dierlijk weefsel geen bloedverdunners te slikken. Dierlijke weefselkleppen worden vooral gebruikt bij mensen van 65 jaar en ouder. • Donorkleppen, van een ander mens, slijten ook wel, maar minder snel dan dierlijke weefselkleppen. Hoe

jonger de patiënt, des eerder slijtage zal optreden. Bloedverdunners nemen is niet nodig is bij een donorklep. Een ander belangrijk voordeel is dat de kans op infectie erg klein is. Dat maar weinig mensen een donorklep krijgen, is te wijten aan het grote tekort eraan. De donorkleppen die beschikbaar komen, worden onder meer gebruikt bij patiënten van jonger dan 65 jaar en bij patiënten met een infectie van hun aortaklep. • Autografts, binnen het hart overgeplaatste eigen kleppen, slijten nóg minder snel dan donorkleppen. Maar de overgeplaatste pulmonaalklep moet uiteraard wel worden vervangen. De donorklep die z'n plaats inneemt is aan slijtage onderhevig. De autograft-patiënt heeft dus twéé klepprotheses. Bloedverdunners zijn bij deze klepkeuze niet nodig. De

Hartklepkeuze

Tekst: Joop van de Leemput Foto: Levien Willemse

schrijven welke prothese een individuele patiënt dan het beste kan krijgen. Daarvoor is het vakgebied te jong, het aantal hartpatiënten dat is geholpen te klein en de ervaring met de nieuwe kleppen te kort. Over de korte termijn is veel bekend, maar hartpatiënten zijn natuurlijk ook geïnteresseerd in de jaren erna." Om zicht op de lange termijn te krijgen heeft het Thoraxcentrum in samenwerking met de afdeling Klinische Besliskunde van Erasmus MC een levensloopsimulator ontwikkeld. Deze kan worden vergeleken met een vluchtsimulator die wordt gebruikt door de luchtvaartindustrie. Vlucht nagebootst

kans op infectie is klein bij autografts. Het zijn vooral kinderen en jong-volwassen die de vrij zware autograft-operatie ondergaan. De ervaring in Erasmus MC en in Nederland met donorkleppen (van overleden mensen) en autografts (overgeplaatste kleppen) is nog beperkt. Er zijn maar een paar honderd mensen op deze manier geholpen. Daardoor is onduidelijk hoe deze kleppen op de langere termijn zullen functioneren. Welke is de beste?

Welke patiënt moet nu welk soort klep krijgen? Dr. Hanneke Takkenberg: "Die keuze is nogal ingewikkeld. Veel factoren spelen bij het nemen van een beslissing een rol. Denk daarbij aan onder meer de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van de klepziekte, het hartritme, de ervaring van de chirurg met de aortaklepprothese en ook de voorkeur van zowel patiënt als arts voor een bepaald type klep. Vaak lijken meerdere typen prothesen geschikt voor een patiënt. Er bestaan nog geen regels die voor-

Een vluchtsimulator bootst vluchten na van een bepaald type vliegtuig op een bepaalde route. Daarbij wordt bijvoorbeeld rekening gehouden met het veranderende weer en defecten aan de motor die onderweg kunnen optreden. Om dit te kunnen doen is de simulator gevoed met vluchtgegevens. Het microsimulatiemodel voor aortaklepvervanging van het Thorax­ ce­ntrum bootst de levens na van pa­tiën­ten na implantatie van een bepaalde hartklep. Daarbij houdt de computer rekening met een resterende levensduur ('vliegtijd) en klepgerelateerde complicaties ('onweer' en 'motorpech' onderweg). De simulator wordt gevoed met gegevens van patiënten. Het computermodel kan de gemiddelde levensprognose berekenen van een individuele hartpatiënt met bepaalde eigenschappen. De risico's die een hartpatiënt na de aortaklepvervanging loopt, en die in de simulator worden gestopt, zijn Levensloopsimulator Het simulatiemodel van het Thoraxcentrum van Erasmus MC kan worden gebruikt door cardiologen en hartchirurgen die nu, bij gebrek aan gegevens, moeilijk kunnen voorspellen welk type hartklep het beste zal blijven werken bij welke individuele patiënt. Het programma, dat makkelijk is te bedienen, kan binnen twintig seconden berekenen voor een bepaalde patiënt met een bepaalde leeftijd en geslacht wat het gemiddelde toekomstperspectief is met verschillende klepprothesen. De levensloopsimulator is een hulpmiddel dat voorafgaand aan een operatie kan worden benut, op het moment dat arts en patiënt de opties en voorkeuren voor de verschillende prothesen bespreken. De simulator zal ook door Erasmus MC worden gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten van hartklepvervanging door het Thoraxcentrum.

levensloopsimulator

onder meer dat een klep gaat slijten, waardoor opnieuw een operatie nodig is, of dat een bloeding of herseninfarct optreedt. De gegevens waarmee de levensloopsimulator wordt gevoed zijn verkregen uit de praktijkervaring die is opgedaan met verschillende klepprotheses. Levenskansen berekend

De levensloopsimulator brengt de verwachte toekomst in kaart van patiënten met verschillende leeftijden na implantatie van een bepaalde klepprothese. Hieruit blijkt dat diverse groepen patiënten, zoals kinderen, jong-volwassenen en senioren, baat hebben bij verschillende soorten hartkleppen. Er bestaat dus géén bepaald type hartklep dat voor iedereen het beste is. Erasmus MC heeft, in samenwerking met de Universiteit van Oklahoma (Verenigde Staten) de verwachte toekomst berekend van patiënten van verschillende leeftijden na een aortaklepvervanging met een donorklep en een autograft. Klep van een ander

Sinds 1987 ontvangen ongeveer twintig patiënten per jaar in Rotterdam donorkleppen. Deze kleppen zijn beschikbaar gekomen na orgaandonatie. Alle mensen die een donorklep ontvangen, komen geregeld op controle. Uit bestudering van hun conditie blijkt dat de donorklep in vooral jonge patiënten onderhevig is aan slijtage. De slijtage maakt een nieuwe operatie noodzakelijk. Ook andere donorcentra die de donorklep toepassen nemen dit waar. Voor zowel patiënt als arts is het belangrijk te weten hoe groot het risico van slijtage en heroperatie is. Dit kan in het Thoraxcentrum worden berekend met het microsimulatiemodel, de levensloopvoorspeller. Volgens de berekening van de simulator loopt bijvoorbeeld een 25-jarige patiënt 84% kans dat hij tijdens de rest van z'n leven opnieuw moet worden geopereerd aan het hart. Bij oudere patiënten ligt dit risico lager. Dat komt niet alleen doordat senioren korter leven dan jongeren. De donorklep blijkt bij jongeren ook sneller te slijten dan bij ouderen. De levensloopsimulator laat ook zien dat, hoewel er een grote kans is op een nieuwe operatie, weinig mensen aan die ingreep zullen overlijden. klep van jezelf

Bij verplaatsing van de eigen (pulmonaal)klep zijn de resultaten goed op de middellange termijn, zo blijkt uit

berekeningen van de levensloopsimulator. Voor patiënten lijkt overplaatsing van de pulmonaalklep op het eerste gezicht erg aantrekkelijk: immers, liever een klep van jezelf, dan die van een ander mens, van een varken of koe of een klep uit de fabriek. Toch is de verplaatsing van de eigen klep (autograft) geen wondermethode. Hier is een grote operatie voor nodig, omdat twéé kleppen worden vervangen in plaats van één. Na een aantal jaren kan de eigen, overgeplaatste klep gaan lekken. De gedoneerde klep die is gebruikt om de verplaatste klep te vervangen kan vernauwen of ook gaan lekken. Hierdoor is een nieuwe operatie nodig. Volgens berekeningen van de levensloopsimulator zullen weinig patiënten sterven aan de complicaties. Wel blijkt de kans op problemen na de autograftoperatie groot: een 37-jarige hartpatiënt bijvoorbeeld loopt 52% kans op een complicaties die met de nieuwe klep heeft te maken. Dr. Takkenberg: "Met de levensloopsimulator is verder berekend of bepaalde patiënten meer gebaat zijn bij een donorklep of een overgeplaatste klep van zichzelf. Volgens deze berekeningen hebben jong-volwassenen gemiddeld een iets betere toekomst met een autograft dan met een donorklep. Hoewel ze met beide soorten kleppen ongeveer even lang zullen leven, is de kans op heroperatie na aortaklepvervanging kleiner met een klep van zichzelf dan een klep van een ander. Oudere patiënten hebben evenveel baat bij een autograft of donorklep." Jonge volwassenen

Hoewel dr. Takkenberg in haar promotieonderzoek focust op donorkleppen en autografts, heeft ze ook gekeken naar mechanische hartkleppen en overgeplaatste hartkleppen van varkens en koeien: "Mechanische hartkleppen zijn een goede optie voor patiënten jonger dan 65 jaar. Maar voor sportieve jonge volwassenen kunnen ze minder aantrekkelijk zijn omdat ze het slikken van bloedverdunners vereisen. En ze maken een tikkend geluid. Hartpatiënten boven de 65 jaar zijn meer gebaat bij dierlijke weefselkleppen dan bij protheses uit de fabriek. De dierlijke klep gaat zo lang mee dat deze hen uiteindelijk zal 'overleven'." ■

Meer weten? Proefschrift Prognosis after autograft and allograft aortic root replacement, www.eur.nl/fgg/medbib/ folder/eurdiss.html. Monitor

augustus/september 2002

25

Monsters onder je bed

Therapie kinderen met angststoornissen 26

augustus/september 2002

Monitor

Angststoornissen

Tekst: Manja Gruson Beeld: Helen van Vliet

Scheidingsangst, bang voor de nacht, paniek in de klas, spinnen- of naaldenfobie; één op de tien kinderen en pubers lijdt aan een angststoornis waarvoor therapie gewenst is: “Deze kinderen kunnen de hele dag piekeren over van alles en nog wat. Met een vergrootglas kijken ze naar gevaren, naar alle dingen die moeilijk of eng zijn.”

E

rasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis behandelt kinderen en pubers die extreem angstig zijn. Hun fobie voor verdwalen, een spreekbeurt geven, hun ouders kwijtraken of naalden of spinnen is zo overweldigend dat deze hun normale dagelijkse leven blokkeert. Risico’s leren nemen

Drs. Karin van Dam is Gezond­heids­ Zorg­-psycholoog en gedragstherapeute op de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Sophia. Zij behandelt kinderen en adolescenten met depressies, angst- en dwangstoornissen. Dr. Lisbeth Utens is klinisch psycholoog en kinder- en jeugdpsycholoog. Ook zij verricht behandelin-

gen, maar doet ook wetenschappelijk onderzoek naar angststoornissen en ontwikkelt onder meer behandelingsprotocollen. Drs. Van Dam en dr. Utens: “Het probleem bij kinderen met een angststoornis is dat ze door een vergrootglas naar ‘enge’ dingen kijken. Kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis, bijvoorbeeld, kunnen piekeren over van alles en nog wat; over wat ze op het nieuws zien, over alles wat mis kan gaan, echt overal over. En omdat ze extra alert zijn op gevaarlijke situaties, zullen ze ook eerder reële gevaren zien; het ‘wie zoekt, zal vinden’-principe. We kunnen deze angstige kinderen niet garanderen dat er nooit een ongeluk zal gebeuren, dat ze nooit door een

therapie kinderen

hond gebeten zullen worden. We kunnen ze alleen leren risico’s te nemen in het leven.” “Vaak helpt het al dat kinderen in groepstherapie van elkaar zien dat ze allemaal met dezelfde onzekerheden en angsten kam- pen. Ook met de ouders hebben we vier sessies om de gedachtegang achter de therapie uit te leggen, om uit te leggen waarom het juist goed is dat het kind z’n angsten opzoekt, iets wat vaak tegen het beschermende gevoel van de ouders in­druist. We leggen hen uit wat angst is en hoe angst over gaat; namelijk door het kind te stimuleren de angst niet uit de weg te gaan en het kind te belonen voor gewenst gedrag.”

Congres angst­ stoornissen

Bang voor feestjes

Op 13 september 2002 vindt in congrescentrum Engels in Rotterdam een congres plaats getiteld Diagnostiek, behandeling en preventie van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Het congres is georganiseerd door de afdeling Kinderen Jeugdpsychiatrie Erasmus MC-Sophia in samenwerking met Curium, afdeling Kinderen Jeugdpsychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum. Het congres is bedoeld voor professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en preventie van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, zoals psychiaters, psychologen, pedagogen, maatschappelijk werkers, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen en leerkrachten. Kosten: 125 euro. Meer info: tel. 010-408 7881, info @ emco. fgg.eur.nl. Zie ook: www.eur.nl/fgg/emco

▲

Voor een behandeling van een angststoornis in Erasmus MC-Sophia geldt geen minimum leeftijdsgrens. Zelfs peuters komen in aanmerking. In de praktijk zijn de jongste patiëntjes echter gemiddeld zes jaar. Drs. Van Dam: “Kinderen van onder de zes komen minder bij ons binnen. Groter is de groep acht tot twaalfjarigen. Vanaf een jaar of acht wordt van kinderen veel gevraagd op school, ze moeten zich een plaats in de groep verwerven en krijgen te maken met spreekbeurten. Kinderen van die leeftijd zijn natuurlijk allemaal wel eens onzeker of angstig, maar er is sprake van een angststoornis wanneer een kind lijdt aan aanhoudende, buitenproportionele angsten. Wanneer het dagelijks functioneren van een kind ernstig verstoord wordt en wanneer een kind niet meer gerustgesteld kan worden door de ouders als deze zeggen dat er echt geen enge beesten onder het bed zitten of dat een verjaarsfeestje heel leuk is als je er eenmaal bent. Een kind met een angststoornis zal alles doen om dergelijke situaties te vermijden. En als het toch naar een verjaarspartijtje moet, zal het dit feestje met panische angst tegemoet zien. Die angst uit zich in paniek, ontroostbaar huilen, extreem piekeren of lichamelijke klachten als hoofdpijn, buikpijn of misselijkheid. Veelvoorkomende angststoornissen

Monitor

augustus/september 2002

27

Angststoornissen

therapie kinderen

“In sommige families wordt angst doorgegeven van generatie op generatie”

Nachtgeluiden De tekeningen bij dit artikel komen uit Nachtgeluiden, van Helen van Vliet (illustraties) en Henny Fortuin (tekst). Dit kinderboek beschrijft wat het meisje Pauline 's nachts allemaal meemaakt. Wapperende gordijnen, verdachte geluiden, giftige slangen en krakende boomtakken trekken aan haar voorbij, maar ook de stilte vindt ze verdacht: "Doodstil. Dat is toch niet normaal? Zo stil." Er moet een vampier in de kamer zijn, denkt Pauline. "Een vampier hoeft geen adem te halen. Die is toch al dood. Daarom is het natuurlijk zo stil." Nachtgeluiden, uitgeverij Ploegsma, ISBN 90 216 1891 5. Prijs 17,20 euro.

zijn de sociale angst: angst om voor schut te staan of niet aardig gevonden te worden, bijvoorbeeld bij een spreekbeurt of op een feestje; de specifieke fobie: angst voor, bijvoorbeeld vliegen, prikken, honden of het donker; de gegeneraliseerde angststoornis die zich uit in extreem piekeren over alles wat mis is gegaan en mis kan gaan; en separatieangst: angst en verdriet om (even) gescheiden te worden van degenen aan wie het kind gehecht is, bijvoorbeeld met naar school gaan of bij een logeerpartijtje. De laatste angst is een normale fase bij kinderen van tien maanden oud. Maar als het optreedt bij een kind van vijf jaar, dat qua ontwikkeling allang over de scheidingangst heen gegroeid zou moeten zijn, dan is sprake van een angststoornis.” Angsten doorgegeven

“De oorsprong van angststoornissen is een cocktail van biologische-, psychologische- en omgevingsfactoren. We weten dat erfelijkheid een rol speelt. Ook van invloed is de stijl van opvoeden. Kinderen van angstige,

overmatig beschermende ouders hebben twee keer zo veel kans een angststoornis te ontwikkelen. In sommige families wordt van generatie op generatie doorgegeven dat je bij het minste geringste ongemak thuisblijft, voor een pijntje maar ook voor ‘bedreigende’ situaties. Een vermijdende opvoedingsstijl noemen we dat. Moeders of vaders die overal gevaar in zien zullen hun kind niet stimuleren z’n angsten te overwinnen door juist die dingen op school, op de sportclub of op straat te doen waar het bang voor is. Maar het aanwijzen van de oorzaak blijft een nature- of nurture-vraag; aanleg of opvoeding? Belangrijker dan de oorzaak is dan ook, denken wij, de behandeling: kinderen leren hoe ze hun angsten te lijf kunnen gaan. Dat doen we met cognitieve gedragstherapie. Analytisch therapeuten hebben een andere werkwijze, die beschouwen gedragstherapie als symptoombestrijding en vinden dat je eerst naar de oorzaak op zoek moet gaan. In de praktijk komt uit onderzoek al jaren naar voren dat cognitieve gedragstherapie de beste behandelingsresultaten biedt voor kinderen met een angststoornis.” 2 op de 3 geholpen

Tweederde van de behandelde kinderen blijkt dankzij cognitieve gedragstherapie beter te kunnen omgaan met z’n angsten. Om ook de overige kinderen met succes te behandelen, is Erasmus MC-Sophia in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum dit voorjaar een onderzoek gestart. De onderzoekers, kinder- en jeugdpsychiater dr. Robert Ferdinand, dr. Lisbeth Utens (Sophia), en kinder- en jeugdpsychiater prof. Flip Treffers alsmede psycholoog dr. Brigit van Widenfelt (Kinder- en jeugdpsychiatrie LUMC), willen achterhalen of vooraf valt te voorspellen welke kinderen al dan niet gebaat zullen zijn bij cognitieve therapie. Ook onderzoeken ze of een aanvullende behandeling wél effectief is en welke behandeling beter is, een individuele- of een groepsbehandeling. Het onderzoek zal drie jaar gaan duren. In totaal nemen 144 kinderen deel. De helft volgt groepstherapie, de andere helft krijgt een individuele behandeling. Rond 2005 hopen de onderzoekers te weten hoe kinderen niet meer onder een angststoornis hoeven te lijden.

28

augustus/september 2002

Monitor

Beren op de weg Op de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden kinderen met angststoornissen behandeld met het VRIENDEN-programma. Dit is een vorm van cognitieve gedragstherapie die op basis van meer dan tien jaar internationaal onderzoek is ontwikkeld door deGriffith Universiteit Australië. Iedere letter in het woord VRIENDEN staat voor een oefening die de kinderen in groeps- of individuele therapie aanleren en waarmee ze thuis zelf aan de slag kunnen. V = Voel je je bang?, een vraag waarmee kinderen leren stilstaan bij de eigen lichamelijke angstsignalen, zoals zweethanden of een bonzend hart, waaraan ze kunnen merken dat het tijd is om er iets aan te doen. R = Rust en ontspan je lekker. De kinderen leren ontspanningsspelletjes om spiergroepen, zoals de nek- en schouderspieren, te ontspannen. Door diep adem te halen en langzaam van 20 terug te tellen naar 1, leren ze hun hele lichaam te ontspannen. Ook leuke en ontspannende activiteiten, zoals sporten met een vriend of vriendin, worden aanbevolen. I = In jezelf denken. Kinderen met een angststoornis zien overal beren op de weg, denken zichzelf voortdurend in de put. Om dit te doorbreken leren ze hun negatieve gedachten te vervangen door ‘helpende gedachten’. Bijvoorbeeld: ‘Ik kan het best’ of: ‘Ik haal me dingen in mijn hoofd die niet kloppen’ of, als ze bang zijn in het donker: ‘De kamer van pappa en mamma is vlakbij.’ E = Eigen stappenplan. Met steeds moeilijker wordende stapjes leren de kinderen hun angsten aanpakken. Als een kind met een sociale fobie al lange tijd niet meer naar school is geweest kan een eerste stap zijn om in het weekend naar school te fietsen. Een volgende stap kan zijn om op een doordeweekse dag naar school te fietsen, bijvoorbeeld in de schoolpauze. De kinderen nemen pas een nieuwe stap als de vorige goed gelukt is. Als een stap moeilijk blijft, kunnen ze deze opdelen in kleinere stapjes. N = Netjes gedaan, dus beloon jezelf. Voor iedere gelukte stap belonen de kinderen zichzelf, met een milkshake bijvoorbeeld, of het spelen van een favoriet computerspelletje. De kinderen leren ook zichzelf te belonen voor kleine of gedeeltelijke succesjes, omdat ze het toch geprobeerd hebben (ook al is het niet meteen gelukt). D = Doe je oefeningen: niet vergeten! Een herinnering voor de kinderen om voortdurend de ontspanningsoefeningen toe te passen, helpende gedachten te gebruiken en andere technieken van het VRIENDEN- programma toe te passen. EN = En rustig blijven. De kinderen leren dat ze rustig kunnen blijven, omdat ze de zeven stappen van het VRIENDEN programma beheersen. Die zullen helpen om angst het hoofd te bieden.

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Baat niet, schaadt wél

Sint Janskruid, een veelgebruikt middel tegen milde depressies dat zonder recept verkrijgbaar is, zorgt er mogelijk voor dat een chemokuur tegen kanker minder goed aanslaat. Het verstorende effect van het populaire supplement, dat verkrijgbaar is in drogisterijen en reformzaken, kan optreden tot drie weken nádat mensen zijn gestopt met het innemen ervan. Sint Janskruid heeft de naam een onschuldig middeltje te zijn en behoort tot de best verkochte alternatieve middelen. Of het echt helpt tegen milde depressies is ondanks veel studies onduidelijk. De waarschuwing dat het kruid de concentraties van de chemotherapie met het geneesmiddel Irinotecan verlaagt, is afkomstig van drs. Ron Mathijssen, van de afdeling Interne Oncologie, Erasmus MC-Daniel den Hoed. Hij maakte melding van zijn studiebevindingen hierover afgelopen april, op een bijeenkomst van de American Association for Cancer Research in San Francisco. Dit leverde een lawine aan Amerikaanse mediaknipsels op, en reacties tot

uit Italië en China, maar aan Nederland ging de waarschuwing voorbij. Aan­ge­no­men wordt dat St. Janskruid reageert op meer voorgeschreven medicijnen dan alleen bepaalde chemotherapeutica. Dit vanwege de in­ter­actie van het kruid met enzymen van het cytochroom P450-systeem. Een van de enzymen uit dit systeem (CYP3A4) is betrokken bij de omzetting van meer dan de helft van alle voorgeschreven medicijnen. Drs. Ron Mathijssen promoveert in 6 november op: "Irinotecan: van klinische farmacokinetiek naar farmaco-genetica." Maretak Een ander alternatief middel dat mensen met kanker gebruiken is maretak (of mistletoe). Alternatieve artsen schrijven onder meer Iscador voor, gemaakt van een waterig extract van de maretak. Dit zou het immuunsysteem activeren, celdeling in tumoren remmen en andere effecten bewerkstelligen die direct of indirect gunstig zijn voor mensen met kanker. Oncologisch chirurg prof. Alexander Eggermont van Erasmus MC-Daniel den Hoed zegt over alternatieve middelen die bereid zijn van maretak: "Het zijn keer op keer ongecontroleerde studies waarin wordt geclaimd dat mistletoepreparaten werkzaam zijn bij patiënten met kanker. Er zijn inmiddels drie grote gerandomiseerde trails verricht naar de waarde van maretak-preparaten in patiënten met melanoma, hoofdhals tumoren en mensen met longkanker. In geen van deze drie

onderzoeken, die wél correct waren uitgevoerd, was sprake van enige activiteit van het middel. Het is erg te betreuren dat de claims blijven circuleren dat maretak zou werken en dat de middelen door sommige artsen in Nederland worden aangeraden of voorgeschreven. Som­mige patiënten kopen de preparaten zelfs op eigen kosten in Duitsland." Zout De Consumentenbond waarschuwde eind 2000 voor een zouttherapie tegen kanker. Deze alternatieve behandeling zou zijn gestoeld op een laboratoriumonderzoek van TNO. De Consumentenbond vond echter geen enkel wetenschappelijk bewijs dat een dagelijkse zoutinname van zo'n 16 gram helpt tegen kankercellen. Het feit dat de bedenker van deze 'therapie', de hr. Kees Boegem, naar eigen zeggen "niet wordt gehinderd door enige voorkennis op het gebied van de geneeskunde" vond de Consumentenbond veelzeggend. De redenering 'baat het niet, dan schaadt het niet' gaat bij een verhoogde zoutinname niet op, want een te hoge dosis zout verhoogt het risico op hoge bloeddruk, nierschade en botbreuken. Knoflook De FDA, een soort Amerikaanse Inspectie voor de Volksgezondheid, heeft gewaarschuwd tegen de interactie van kruiden en hiv-remmers, medicijnen die worden geslikt tegen aids. Ook bijvoorbeeld knoflookcapsules kunnen de bloedspiegels van bepaalde hiv-remmers meer dan halveren.

Mixtura sintjanskruid

Vliegenfarm Minos Productie eiwitten - In of bij Erasmus MC wordt mogelijk een Nederlands-Griekse vliegenboerderij gevestigd, bericht Scanner, de personeelskrant van Erasmus MC. Moleculair bioloog prof. Frank Grosveld en Griekse wetenschappers willen met de gekweekte vliegen goedkoop eiwit gaan produceren. Die eiwitten zijn bruikbaar voor de aanmaak van bijvoorbeeld groeihormonen en bloedproducten. De bestaande kweekmethoden hiervoor, weefselkweek en transgene dieren en planten, zijn niet alleen trager maar ook veel duurder dan eiwitten geproduceerd in een vliegenfarm. De vliegenfarm behoort tot de Incubator Erasmus MC, een kraamkamer waar medische ondernemers met aanzienlijke steun van de gemeente Rotterdam producten kunnen ontwikkelen voor de commerciële markt.

Brabantse genen Speurtocht erfelijkheid- De oude pastorie in het Brabantse Sprundel is de komende jaren omgedoopt tot onderzoeksruimte voor de Genetisch Epidemiologische Unit van Erasmus MC, zo meldt Scanner. Die komende drie jaar zullen 2500 inwoners van de gemeente Ruchpen daar uitgebreid DNA-, bloed- en lichamelijk onderzoek ondergaan. Rotterdamse onderzoekers hopen met de studie vast te stellen welke rol de erfelijkheid en de omgeving spelen bij het ontstaan van ziekten. Ze hebben juist voor Sprundel gekozen omdat daar weinig nieuwkomers wonen. Alle gezinnen die in de pastorie worden onderzocht, stammen af van honderd koppels die van 1850 tot 1900 in dit deel van WestBrabant woonden.

Lichaamspreparatie Anatomische onderwijs - Wat er gebeurt met mensen die na hun dood hun lichaam ter beschikking stellen aan de wetenschap en het onderwijs, dat onthult preparateur Cees Entius van Erasmus MC in Scanner. Entius maakt met collega-preparateur Jan Velkers de geschonken lichamen ge­reed, zodat aankomende artsen en on­­derzoekers ermee aan de slag kunnen. Bloed vloeit er niet in de snijlessen, vertelt hij, want dat is vervangen door een speciale fixatievloeistof die

het lichaam in goede staat houdt. Cees Entius volgde ooit de op­­­leiding banketbakker, solliciteerde in Rot­ter­ dam naar de vacature dierenverzorger en werd aangenomen als preparateur. "Echt wennen doet het nooit," zegt hij, "maar na verloop van tijd denk je er niet meer bij na." En­tius maakt niet alleen lichaamsdelen en organen gereed, maar plaatst ze ook in plastic. Dankzij deze mo­del­len kunnen studenten een arm, long, hart of half hoofd van alle kanten bestuderen. Monitor

juni/juli 2002

29

reageerbuis

Tekst: Joop van de Leemput

Dr. Luca Incrocci

Dr. Luca Incrocci, 40 jaar, geboren in de Toscane, werkt als radiotherapeut in Erasmus MC-Daniel den Hoed. Daar houdt hij als bestralingsarts seksuologisch spreekuur voor mannen en vrouwen met kanker.

jonge vrouw. Zij was behandeld voor baarmoederhalskanker. Na de operatie en bestraling had ze last van vernauwing, droogheid en pijn bij het vrijen. Dit komt vaak voor. Haar man kon die klachten niet accepteren. Zij ‘wilde’ niet meer en dat betekende voor hem het einde van hun relatie. Hij is vertrokken. Ik heb hem nog uitgenodigd om naar het spreekuur te komen, maar hij wilde absoluut niet mee. Zijn standpunt was: als ‘het’ niet meer kan, ga ik weg.” U krijgt een ton, wat schaft u aan?

“Dat zou ik besteden aan nascholing in de seksuologie voor radiotherapeuten. De opleidingen urologie, radiotherapie en in minder mate gynaecologie besteden weinig tot geen aandacht aan seksualiteit. Als artsen een patiënt spreken, brengen ze het onderwerp dus niet ter sprake. Maar de behandeling van kanker is tegenwoordig veel meer gericht op kwaliteit van leven. Vroeger stond overleven centraal, nu eisen kwesties als impotentie, onvruchtbaarheid en incontinentie de aandacht op. Door het negeren van seksualiteit ontstaan ook misverstanden onder patiënten. Vrouwen die uitwendig zijn bestraald menen soms dat ze hun man kunnen besmetten met radioactiviteit, wat niet mogelijk is." Wat was uw grootste cultuurshock als Italiaan in Nederland?

“Ik ben naar Nederland gekomen voor mijn vrouw Nicole, en niet voor het mooie weer of het lekkere eten. Je kunt hier niet vertrouwen op het weer, zelfs niet in de zomer. Wat mij opvalt, is hoe vaak Nederlanders práten over het weer. Zuidelijke mensen doen dat niet. In de Toscane weet men: vandaag schijnt de zon, morgen ook. Het eten was ook wennen. Toen ik Nicole leerde kennen, eind jaren tachtig, waren hier amper Italiaanse producten te koop. Nu is bijna alles verkrijgbaar. Wij wonen in Den Haag, het bevalt ons prima. Wij hebben onze wortels in Nederland en gaan niet meer weg.” Welke prestatie doet u glimmen van trots?

“Dat ik seksuologisch spreekuur mag houden voor patiënten met kanker. Eerst kreeg ik de gelegenheid te promoveren op seksuele problemen na radio­therapie, nu houd ik voor deze patiënten een spreekuur, het enige ter wereld voor zover ik weet. Daar 30

augustus/september 2002

Monitor

ben ik best trots op. Er is veel belangstelling voor, ook uit het buitenland.” Wat is beschamend en moet dringend veranderen?

“Het eerst gesprek dat patiënten met kanker krijgen duurt bij ons dertig minuten. Maar daarna is er vaak te weinig tijd. Ook de wachttijden zijn psychologisch een ramp. Vergeet niet dat patiënten bij ons al bij een huisarts, internist, uroloog of gynaecoloog zijn geweest. De mensen willen meteen met hun behandeling beginnen. Maar in Nederland duurt het twee, drie, vier weken voordat je kunt worden ­bestraald. Dat is te lang.” Aan welke patiënt bewaart u dierbare herinneringen?

De meeste patiënten op mijn seksuologisch spreekuur zijn mannen. Sommigen hebben zaadbalkanker en zijn pas in de twintig of dertig. Voor hen zijn vragen over vruchtbaarheid belangrijk. Veel andere patiënten zijn een stuk ouder, want kanker treedt vooral op naarmate mensen ouder worden. Een patiënt die mij in het bijzonder is bijgebleven, is een

Welke ontwikkeling zal binnen uw vakgebied alle aandacht opeisen?

“De mogelijkheid om bepaalde delen van het lichaam bij bestraling te sparen. We behandelen in de Daniel den Hoed bijvoorbeeld zo’n zeshonderd mannen per jaar voor prostaatkanker. Vroeger trokken we een veld om de prostaat en bestraalden we dat gebied. Nu kunnen we dankzij een scan vaak de blaas en endeldarm sparen. Binnenkort kunnen we waarschijnlijk ook de zwellichamen van de penis ontzien en daarmee erectieproblemen voorkomen. Deze nieuwe techniek heet IMRT: Intensity Modulated Radio Therapy. De verbeterde aanpak zal ook verbeteringen opleveren bij behandeling van gynaecologische soorten kanker.” ■

“De wachttijden zijn psychológisch gezien een ramp”

agenda

congressen • oraties • promoties • seminars

Door: Margot van Aart

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 9500 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: [email protected] Hoofdredactie: drs. Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Herald van Gerner, Manja Gruson, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, ­Connie Meilof, ­Suzanne Odijk, Hanneke Takkenberg, Helen van Vliet, Kees Vermeer. Redactiecommissie: Dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs), dr. Peter Harteloh (arts iBMG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde) Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Marco Oosten en Bert van der Ryd Lilian Dapaah (vormgeving) Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld. Abonnementen: [email protected]

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van de Erasmus Universiteit Rotterdam: wwww.eur.nl. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7, laagbouw 3 Oost, ingang ­Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam, tenzij anders vermeld. 12-30 AUGUSTUS ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert het Erasmus Summer Programme. Locatie: Erasmus MC, Rotterdam. Meer info: mw. M. de Haan, tel. 010-408 75 84 of internet: www.eur.nl/ fgg/emco. 17 AUGUSTUS ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert Skills courses. Locatie: Erasmus MC, Rotterdam. Meer info: mw. M. de Haan, tel. 010-408 75 84, of internet: www.eur.nl/fgg/emco. 11 SEPTEMBER ■ Promotie van F. A. Lupotti. Titel proefschrift: 'Quantitative Blood Flow as Assessed by Intravascular Ultrasound'. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie van A.M. van Alphen. Titel proefschrift: 'Compensatory Eye Movements in Mice'. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie van: S. E. Bleeker. Titel proefschrift: 'Children with Fever without Apparent Source'. Tijdstip: 15.45 uur. 13 SEPTEMBER ■ Promotie van mw. Ch. M. Segeren. Titel proefschrift: 'Intensive Therapy in Multiple Myeloma'. Tijdstip: 13.30 uur. Promotie vindt plaats in de Senaatszaal van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: Diagnostiek, behandeling en preventie van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Doelgroep: psychiaters, psychologen, pedagogen, maatschappelijk werkenden, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Locatie: congrescentrum Engels te Rotterdam. Meer info: EMCO, tel. 010-408 78 78. Zie pag. artikel 26. 18 SEPTEMBER ■ Promotie van mw. M.. van der Klift. Titel proefschrift: 'Osteoporosis: more than Fractures alone'. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie van R. W. Selles. Titel proefschrift: 'Weighing weight'. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie van E. J. Hazebroek. Titel ­proefschrift: 'Pathophysiology of Pneumoperitoneum'. Tijdstip: 15.45 uur. 19 SEPTEMBER ■ Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen & Verslaving IVO organiseert: refereerbijeenkomst. Onderwerp: Europees drugbeleid: één beleid in wording? Locatie: World Trade Centre Rotterdam. Tijdstip: 14.30 uur. Toegang: gratis. Meer info: IVO, ­

tel. 010-425 33 66 of e-mail: secretariaat@ ivo.nl 25 SEPTEMBER ■ Geplande promotie van mw. E.A. Croes. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Geplande promotie van mw. M.T.T. Knook. Tijdstip: 15.45 uur. 26 SEPTEMBER ■ Geplande promotie van A.. den Exter. Tijdstip: 13.30 uur. Promotie vindt plaats in de Senaatszaal van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. ■ De Nederlandse Hartstichting organiseert i.s.m. Erasmus Medical Congress Organization (EMCO), ZonMw en iRv Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap een congres: Revalidatie na een beroerte; roeien met de richtlijnen. Locatie: Nieuwe Buitensociëteit, Stationplein 1 te Zwolle. Info inschrijving: EMCO, mw. Marie Louise Bot, telefoon 010-408 78 81. Alg. info: mw. Jeanny Engels, telefoon ­ 045-523 76 84. ■ Stichting Obstetrie & Gynaecologie research organiseert symposium: 'Foetale bewaking'. Locatie: Congrescentrum Rolduc te Kerkrade. Doelgroep: gynaecologen. Meer info: SCEM Conference Services, tel. 0345-576 642.

11 OKTOBER ■ Afscheidscollege van prof. dr. F.H. Schröder. De plechtigheid begint om 16.30 uur in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend is er rond 17.30 uur een receptie in hetzelfde gebouw. 16 OKTOBER ■ Geplande promotie: mw. E. SmidKoopman. Tijdstip: 09.45 uur. ■ Geplande promotie: mw. M.J. Engelhart. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Geplande promotie: H.L. van Buren. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Geplande promotie: mevrouw J.G. Simon. Tijdstip: 15.45 uur. ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: Basiscursus micro­ chirurgie. Microchirurgie: een 'must' voor alle chirurgisch assistenten? Locatie: Erasmus MC te Rotterdam. Meer info: mw. M.M. de Haan, EMCO, tel. 010-408 75 84 of e-mail: [email protected]. 17 OKTOBER ■ Promotie: mw. G.A. de Wit. Tijdstip: 13.30 uur. De promotie vindt plaats in de Senaatszaal van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam.

27 SEPTEMBER ■ De Nederlandse Kankerbestrijding organiseert een symposium: Kanker in de familie? Meer informatie op te vragen via de KWF Hulp- en Informatielijn 0800-022 66 22 of via de KWF website: ­www.kankerbestrijding.nl

18 OKTOBER ■ Oratie: prof. dr. J.G.G. Borst. Tijdstip: 16.00 uur. De plechtigheid begint om 16.00 uur en vindt plaats in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend is er rond 17.00 uur een receptie in hetzelfde gebouw.

2 OKTOBER ■ Geplande promotie: mw. A.C. Lambooij. Tijdstip: 09.45 uur.

23 OKTOBER ■ Geplande promotie: G. Kearns. Tijdstip: 09.45 uur.

■ Geplande promotie: mw. C.W. Perquin. Tijdstip: 11.45 uur.

■ Geplande promotie: E.M. Colin. Tijdstip: 11.45 uur.

■ Geplande promotie: mw. S.E. Vermeer. Tijdstip: 13.45 uur.

■ Geplande promotie: mw. C. Kerssens. Tijdstip: 13.45 uur. Zie pagina 23.

■ Geplande promotie: F.A. Lindeboom. Tijdstip: 15.45 uur.

■ Geplande promotie: mw. A.B. van Nunen. Tijdstip: 15.45 uur.

4 OKTOBER ■ Afscheidscollege van prof. dr. D. Bootsma. Titel afscheidsrede: Een herfstwandeling over de laan van Nooitgedacht. De plechtigheid begint om 16.00 uur in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend is er rond 17.00 uur een receptie in hetzelfde gebouw.

30 OKTOBER ■ Geplande promotie: G.S.R. Muradin. Tijdstip: 11.45 uur.

9 OKTOBER ■ Geplande promotie: mw. C.B. Bouwhuis. Tijdstip: 11.45 uur.

31 OKTOBER ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: ontwikkelingen in de geneeskunde. Doelgroep: huisartsen. Locatie: concert- en congrescentrum de Doelen te Rotterdam. Meer info: EMCO, tel. 010-40 87880.

■ Geplande promotie: mw. P.C.A. Droomers. Tijdstip: 13.45 uur.

■ Geplande promotie: mw. J. Bouwmeester. Tijdstip: 13.45 uur. Zie pagina 17. ■ Geplande promotie: H.G. van Steenis. Tijdstip: 15.45 uur.

■ Geplande promotie: M.H. Blanker. Tijdstip: 15.45 uur.

Monitor

augustus/september 2002

31

www.erasmusmc.nl

Een pak van d’r hart

Nieuwe tijden vragen om een nieuwe visie op zorg en

Erasmus MC. Waar onderzoek, onderwijs en

medische wetenschap. Daarom vormen het Academisch

­patiënten­zorg zijn samengebracht. Waar de hele mens

Ziekenhuis Rotterdam (Dijkzigt, Daniel en Sophia) en de

­centraal staat. Omdat een mens nu eenmaal meer is dan

Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidsweten­schap­

een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle ­kennis bij

pen van de Erasmus Universiteit Rotterdam ­voortaan

elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En daar, wordt

samen één universitair medisch centrum:

iedereen beter van.