Zorgverzekeraars Nederland nr: 11 14 maart 2012
ZN lanceert Kenniscentrum Fraudebeheersing in de zorg Centraal contactpunt voor de aanpak van fraude in de zorg Zorgverzekeraars Nederland (ZN) lanceert vandaag het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Via dit kenniscentrum delen zorgverzekeraars en andere berokken partijen hun kennis, informatie en contacten ten aanzien van fraudebeheersing, om zo fraude in de zorg tegen te gaan. De reeds bestaande samenwerking tussen zorgverzekeraars onderling en met andere partijen in de zorg wordt hiermee geïntensiveerd. ZN-voorzitter André Rouvoet: “Het is onacceptabel dat premiegeld van verzekerden, dat voor zorg bedoeld is, wegvloeit naar fraudeurs. Een krachtige aanpak samen met alle partners is van groot belang. Het kenniscentrum speelt hierin een nieuwe en cruciale rol.” Het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg is vanaf vandaag het centrale punt voor fraudebeheersing in de zorg. Zorgverzekeraars melden fraudesignalen bij het kenniscentrum. Het kenniscentrum geeft vastgestelde fraudes, gepleegd door zorgaanbieders, door aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Vastgestelde fraude door verzekerden, medewerkers van zorgverzekeraars of derden geeft het centrum door aan het Verbond van Verzekeraars (Verbond). De NZa en het Verbond zetten de zaken door naar de juiste opsporingsinstantie als er verdere afdoening nodig is. Het kenniscentrum bewaakt of partijen zich houden aan de afgesproken route voor het melden van zorgfraude, legt contact tussen verschillende partijen, houdt de doorlooptijd in de gaten en bevordert de informatie-uitwisseling. Ook coördineert het centrum de fraudeonderzoeken waar meerdere zorgverzekeraars bij zijn betrokken. Daarnaast vervult het kenniscentrum een belangrijke ondersteunende rol bij het tegengaan van fraude. Zo zorgt het centrum voor spiegelinformatie, trendrapportages, producten en opleidingen ten behoeve van het fraudebeleid van zorgverzekeraars. Voor zowel ketenpartners als zorgverzekeraars heeft het kenniscentrum een belangrijke nieuwsfunctie. Samen met onder andere brancheorganisaties in de zorg, verzorgt het kenniscentrum bovendien voorlichting aan bijvoorbeeld zorgaanbieders om het fraudebewustzijn te vergroten. Wat doen zorgverzekeraars? Zorgverzekeraars zien het als hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om een actief beleid op het gebied van fraudebeheersing te voeren. Daardoor zorgen ze ervoor dat het premiegeld besteed wordt aan zorg en niet wegvloeit naar fraudeurs. Ze nemen maatregelen op verschillende fronten, zoals voorlichting, preventie, detectie, onderzoek en repressie. Met wie werkt het kenniscentrum samen? Zorgverzekeraars werken binnen het kenniscentrum intensief samen met ketenpartners, waaronder de Nederlandse Zorgautoriteit, het Verbond van Verzekeraars, diverse opsporingsinstanties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het Ministerie van VWS, het College voor zorgverzekeringen, (brancheorganisaties van) zorgaanbieders en patiënten- en consumentenverenigingen. Kijk voor meer informatie over het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg op www.fraudeindezorg.nl
KNMP maakt patiënt onnodig ongerust Zorgverzekeraars Nederland (ZN) herkent zich niet in de conclusies van het KNMP-onderzoek over knelpunten bij de invoering van vrije prijzen voor farmaceutische zorg. Veel van de knelpunten in het onderzoek hebben geen relatie met
ZN journaal 11
14 maart 2012
de invoering van vrije prijzen, maar verzetten zich vooral tegen het preferentiebeleid. ZN vindt het verwijtbaar dat de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) de patiënt hierdoor onnodig ongerust maakt. Het lijkt erop dat de KNMP de bezwaren tegen invoering vrije prijzen en het preferentiebeleid op het bordje legt van de patiënt. In de richting van de zorgverzekeraars meldt de KNMP bijvoorbeeld dat de contractering niet naar wens is verlopen. Althans dat zou gelden voor de groep apotheken die aan het onderzoek hebben meegewerkt. Zorgverzekeraars hebben nu al met meer dan negentig procent van de apotheken onderlinge afspraken gemaakt over de zorgverlening in de vorm van een contract. Het is de taak van zorgverzekeraars om namens hun verzekerden met apotheken afspraken te maken over goede kwaliteit voor een scherpe prijs. De kostenbeheersing van de zorg is - zeker in deze tijd - een verantwoordelijkheid voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. ZN en KNMP zijn steeds in goed overleg geweest over de invoering van vrije prijzen. Kijkend naar de conclusies van het rapport verzet de KNMP zich vooral tegen het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars dat de afgelopen jaren miljarden aan premiegeld heeft bespaard.
Mondzorg mag geen luxe zorg worden Het consumentenprogramma TROS Radar besteedde maandagavond 12 maart aandacht aan de klachten van verzekerden die moeten bijbetalen als ze naar de tandarts zijn geweest. Zorgverzekeraars bevestigen dat na het besluit van minister Schippers om per 1 januari 2012 vrije prijzen in te voeren in de mondzorg, ongeveer 15 procent van de verzekerden helaas te maken heeft met bijbetalingen. De bijbetalingen ontstaan doordat sommige zorgverzekeraars een maximale vergoeding in de polis hebben opgenomen. De maximale vergoeding is gebaseerd op het landelijke gemiddelde tarief. Rekent de tandarts een hoger tarief dan de maximale vergoeding dan moet de verzekerde extra bijbetalen. Drie maanden na de invoering van het experiment van de minister blijkt dat sommige tandartsen een hoger tarief vragen dan de zorgverzekeraars bij het maken van de polis hadden verwacht. En dat levert veel klachten op. Een aantal zorgverzekeraars zoals VGZ en CZ hebben nu besloten om de maximale vergoeding los te laten. Achmea blijft vast houden aan de maximale vergoeding. Tony Lamping, directeur Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland, waarschuwt dat de mondzorg een luxeproduct dreigt te worden. “Zorgverzekeraars sluiten contracten af met zorgverleners om afspraken te maken over prijs en kwaliteit. Maar de contractering van tandartsen komt nauwelijks van de grond. Op dit moment kunnen zorgverzekeraars daarom niks doen tegen de prijsstijgingen in de mondzorg. En linksom of rechtsom draait de patiënt uiteindelijk op voor de hogere rekening van de tandarts. Daarmee lopen we het risico dat mondzorg een luxeproduct wordt. Zorgverzekeraars vinden dat dit niet mag gebeuren”, aldus Lamping. Minister Schippers is op 1 januari 2012 een experiment gestart met vrije prijzen in de mondzorg. Zorgverzekeraars Nederland heeft de minister vorig jaar het experiment afgeraden. Er is namelijk nauwelijks informatie over de prijs en kwaliteit van de mondzorg. Het is nu zo dat tandartsen volledig vrij zijn in het bepalen van de prijs, zonder dat patiënten en zorgverzekeraars daar invloed op hebben. Meerdere zorgverzekeraars hebben een gemiddelde prijsstijging gemeld van negen procent. Dat is bijna drie keer meer dan de afgelopen jaren. ZN is momenteel bezig met een uitgebreid onderzoek naar de gevolgen van de invoering van de vrije prijzen in de mondzorg. De uitkomsten van dit onderzoek zijn voor de zomer beschikbaar.
ZN journaal 11
14 maart 2012
Rouvoet: ‘zorgverzekeraars aan tafel bij kabinetsplannen zorg‘ “Als het kabinet straks grootschalig wil bezuinigen of ingrijpende veranderingen wil doorvoeren in de zorg, dan kan dat niet zonder ons aan tafel uit te nodigen.” Dit zegt ZN-voorzitter André Rouvoet vandaag in een interview met de Telegraaf. In het artikel komen veel thema‟s aan bod. Over de rol van zorgverzekeraars zegt Rouvoet onder meer: “Zij zijn een soort Consumentenbond voor alle verzekerden. Aan de ene kant komen ze op voor de verzekerde, die het liefst een zo‟n laag mogelijke premie betaalt. Aan de andere kant wil diezelfde persoon als patiënt zo goed mogelijke zorg die 100% beschikbaar is.” De ZN-voorzitter doet ook uit de doeken welke rol zorgverzekeraars spelen bij de kwaliteit van zorg en welke relatie er is met de beroepsgroep als het gaat over kwaliteit. “We gaan daarbij uit van kwaliteitsnormen die wetenschappelijke verenigingen van zorgprofessionals zelf vastgesteld hebben. Het is aan hen om de minimumnormen vast te stellen.”
IGZ: kwaliteit ziekenhuiszorg in 2010 verbeterd De kwaliteit van de ziekenhuiszorg laat in 2010 een voortschrijdende en systematische verbetering zien. Dat blijkt uit het rapport „Het Resultaat Telt Ziekenhuizen‟ van de inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De geconstateerde verbeteringen zijn voor een belangrijk deel te danken aan concentratie van specialistische zorg en deelname aan kwaliteitsregistraties en audits. In deze laatste categorie valt de Dutch Surgical Colorectal Audit (DCSA). De DCSA is een audit die de resultaten van darmkankeroperaties registreert. Nagenoeg alle chirurgen nemen hieraan deel. Zo krijgt de beroepsgroep inzicht in de kwaliteit van de eigen zorg en die van collega‟s. Zorgverzekeraars zijn vanaf het begin een warm pleitbezorger van de DCSA. Ook de concentratie van specialistische zorg wordt door zorgverzekeraars gesteund en heeft geleid tot selectieve inkoop. “Wij zien deze bevindingen van de IGZ dan ook als steun in de rug voor het beleid van de zorgverzekeraars dat zich richt op kwaliteitsverbetering met behulp van concentratie van zorg en kwaliteitsregistraties. Ook de komende jaren zetten zorgverzekeraars hier op in”, zegt Sjoerd Terpstra, senior beleidsadviseur Zorg bij ZN.
E-boek Gezonde Wijk biedt kosten-batenanalyse gezonde wijkbewoners Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) hebben op 8 maart gezamenlijk het e-boek „Gezonde Wijk in praktijk‟ gelanceerd. Onderdeel van het eboek is een maatschappelijke kosten en batenanalyse. Daarmee kunnen steden aan de slag om de effecten van hun aanpak in beeld te brengen. Dertien steden hebben de afgelopen drie jaar het experiment Gezonde Wijk uitgevoerd als onderdeel van de wijkenaanpak: Amsterdam, Arnhem, Den Haag, Deventer, Dordrecht, Eindhoven, Enschede, Heerlen, Leeuwarden, Nijmegen, Utrecht, Rotterdam en Zaanstad. Zij voeren de experimenten uit met ondersteuning van het ministerie van VWS en het ministerie van BZK. Opzet is de gezondheid van bewoners in wijken met achterstandsproblematiek te verbeteren met een langdurig gezamenlijke aanpak. Het e-boek Gezonde Wijk in Praktijk bundelt de uitkomsten en ervaringen van de steden. De experimenten brengen hiermee het thema van VWS Zorg en sport dicht in de buurt in de praktijk. Dat is een beleidsprioriteit in de Landelijke nota gezondheidsbeleid Gezondheid dichtbij.
ZN journaal 11
14 maart 2012
Een instrument van gezonde wijken Een belangrijk instrument waarmee steden aan de slag kunnen, is een specifiek voor gezonde wijken ontwikkelde maatschappelijke kosten-batenanalyse. Deze analyse brengt in beeld wat de kosten en baten zijn van de aanpak. Vaak wordt alleen naar de kosten gekeken, maar wat zijn de verwachte maatschappelijke effecten van gezondere bewoners in een stad? Iedere stad kan met het model aan de slag aan de hand van lokale gegevens en inzet. Samenwerking Gezonde Wijk Overvecht Een mooi voorbeeld van zo‟n gezamenlijke aanpak in de praktijk is Gezonde Wijk Overvecht. Hier werken Cumulus Welzijn, Indigo (eerstelijns GGZ), Stichting Overvecht Gezond! (geïntegreerde eerste lijn), zorgorganisatie Careyn, gemeente Utrecht en Achmea samen. De aanpak is onderdeel van het convenant Utrecht gezond!, dat is afgesloten door de gemeente Utrecht en Achmea. Patrick Edgar, senior manager Eerstelijn bij Achmea legt uit: “De stijgende vraag naar zorg en de stijgende kosten zetten de zorg en de solidariteit onder druk. Achmea stimuleert daarom een betere kwaliteit en innovatie van zorg en daarnaast werken we aan de gezondheid van verzekerden. Maar dat is niet genoeg! We moeten ook andere manieren vinden om de zorg te organiseren. Daarvoor zijn doorbraken in de organisatie van zorg en zorgketens nodig. En dan gaat het niet alleen over de omvang van zorgaanbod in de hele regio. Het begint bij zorginfrastructuur in de wijk.” De resultaten van de aanpak zijn veelbelovend: volwassen inwoners van Overvecht bewegen meer, en de zorgkosten zijn gedaald met 4 procent. Daarnaast is door een aanpak op scholen en in het welzijnswerk het overgewicht onder kinderen in de basisschoolleeftijd gedaald van 26 procent naar 20 procent.
KHZ houdt symposium over historie van financiering langdurige zorg Het Kenniscentrum Historie Zorgverzekeraars (KHZ) en de afdeling Metamedica (Health, Ethics and Society) van de Universiteit Maastricht organiseren op 26 en 27 oktober 2012 het symposium „Insuring against high medical risks from an international historical and social political perspective‟. Internationaal bekende sprekers en deelnemers wisselen met elkaar van gedachten over ontwikkelingen en problemen in heden en verleden met de financiering van zware medische risico‟s als langdurige zorg. Het congres eindigt met een debat waarin de sprekers met politici, beleidsmakers, vertegenwoordigers van zorgverzekeraars en zorgaanbieders en de deelnemers zullen discussiëren. Doel van het debat is het vergelijken van de voordrachten en discussie over de vraag: wat kunnen we leren door de vergelijking van de historische ontwikkeling van de systemen voor de oplossing van problemen in de verschillende landen, in het eigen land en in internationaal perspectief? Voor meer informatie, kijk op www.kenniscentrumhistoriezorgverzekeraars.nl.
VAGZ organiseert bijeenkomst over werken met DOT De vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ) organiseert op 20 maart een bijeenkomst over het werken met DBC‟s op weg naar transparantie, ofwel DOT. VAGZ houdt deze bijeenkomst onder de vlag van de zogenoemde Wesly cyclus. Dat is het eigen (na)scholingsprogramma, georganiseerd door de wetenschappelijke commissie van de VAGZ. Tijdens de bijeenkomst is ZN journaal 11
14 maart 2012
er onder meer een demonstratie van zoekmachines en wordt er ingegaan op casuïstiek. Voor het programma, inclusief info over aanmelden, kijkt u hier
NZa onderzoekt beschikbaarheid prijslijsten mondzorg Hebben tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten en tandprothetici een prijslijst op hun website en in de wachtkamer? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderzoekt de komende periode of de transparantievoorwaarden worden nageleefd door mondzorgaanbieders. Nu de prijzen in de mondzorg sinds januari 2012 vrij zijn, mag iedere aanbieder zelf zijn prijs bepalen. Het is belangrijk dat consumenten die naar de tandarts gaan kunnen zien welke prijzen hun tandarts hanteert. Het is verplicht om een lijst in de wachtkamer te hangen, en als een tandarts een website heeft, ook om die op de website te plaatsen. Op de prijslijst moeten alle prestaties staan die uw tandarts, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus uitvoert. Er mag slechts één prijs per prestatie op staan, het moet duidelijk zijn tot hoe lang de prijslijst geldig is en wanneer er afgeweken kan worden van de standaardprijs. Dit laatste kan het geval zijn als uw tandarts bijvoorbeeld korting geeft omdat u geen verdoving nodig had bij een vulling, of als de prijs juist hoger is omdat de tandarts meer tijd aan een patiënt kwijt is, bijvoorbeeld bij adhd. De regels die gelden staan op de website van de NZa in het dossier mondzorg. De NZa zal aanbieders van mondzorg de komende tijd nadrukkelijk wijzen op hun verplichtingen om tarieven duidelijk vooraf kenbaar te maken aan consumenten. De NZa controleert of aanbieders voldoen aan de regels. Tegen tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten of tandprothetici die de regels niet naleven, kan de NZa optreden. Heeft uw tandarts, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus een website, maar staat er geen prijslijst op, of hangt er geen prijslijst in de wachtkamer? Wijs hem of haar er dan op. Hangt er dan nog steeds niets, geef het dan door aan de Zorglijn van de NPCF: Stuur een e-mail of bel met T (030) 29 16 777.
Hoe geef je burgers invloed op de inhoud van de basisverzekering? Het NIVEL, VUmc en LUMC hebben drie methodes getest om de voorkeuren van burgers te peilen voor vergoeding van behandelingen via het basispakket. De methodes blijken alle drie geschikt. De vergoeding van zorg via de basisverzekering wordt steeds opnieuw tegen het licht gehouden. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) brengt jaarlijks een pakketadvies uit aan de minister van VWS. Dit bevat onder meer adviezen om behandelingen wel of niet in de basisverzekering op te nemen, bijvoorbeeld het plaatsen van buisjes in het trommelvlies of bepaalde geneesmiddelen. Tot dusver worden deze adviezen opgesteld door een gespecialiseerde commissie en daarna voorgelegd aan een aantal veldpartijen, zoals artsen- en patiëntenorganisaties. Het college wilde weten of het mogelijk is de voorkeuren van de bevolking mee te nemen in de adviezen. Ordenen en waarderen, betalingsbereidheid of een totaalpremie Het CVZ vroeg het NIVEL, LUMC en de VU methodes te ontwikkelen om de voorkeuren van burgers te meten en betrouwbaarheid, validiteit en effectiviteit van deze methodes te onderzoeken. Er zijn drie methoden getest. Bij de eerste methode kunnen burgers behandelingen ordenen in volgorde van belangrijkheid en waarderen. Bij ordenen staat de belangrijkste bovenaan. Bij de tweede methode geven burgers aan wat ze zelf maximaal bereid zijn te betalen om een behandeling op te nemen in de basisverzekering. Bij de derde methode stijgt en daalt de hoogte van de totale premie voor het basispakket afhankelijk van wat iemand in de basisverzekering wil hebben. Bijvoorbeeld een stijging met 2,04 ZN journaal 11
14 maart 2012
euro per jaar voor stamceltherapie. De drie methoden geven een vergelijkbaar beeld van de voorkeuren van verzekerden. Prostaatkanker of huismijt Een grote meerderheid van de burgers wil behandelingen als een steunhart, lasertherapie bij prostaatkanker, thuisdialyse en stamceltherapie in de basisverzekering opnemen (rond de negentig procent). Bedhoezen tegen huismijtallergie, antisnurkbeugels of de behandeling van een erectiestoornis kunnen met nog geen 50% op minder clementie rekenen, en slechts 20% vindt dat de verwijdering van lichaamshaar na een geslachtsveranderende operatie moet worden vergoed. Draagvlak en effect NIVEL-programmaleider Judith de Jong: “Door de oordelen van burgers mee te wegen in de besluitvorming zijn al in een vroeg stadium draagvlak en effect van een maatregel te bepalen. Toch betekent het niet per se dat maatregelen waar maar weinig burgers vóór zijn, automatisch uit het basispakket kunnen worden geschrapt. Er spelen immers ook andere overwegingen mee dan wat de burger ervan vindt. Ook is het lastig aan te geven waarom burgers de ene behandeling wel en de andere niet in het basispakket willen. Dat is iets wat we in vervolgstudies willen uitzoeken. Het huidige onderzoek was er vooral op gericht de methodes te testen.” Onderzoek Voor het onderzoek is aan bijna 4500 leden van het Consumentenpanel Gezondheidszorg van het NIVEL en het Verzekerdenpanel een vragenlijst toegestuurd. Bijna 2500 van hen stuurden de vragenlijst ingevuld terug.
ZN-Weblog Fraudebeheersing: van hordenlopen naar estafette Vandaag openen we ons Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg. Bij het openingssymposium, waar ruim tachtig personen van zorgverzekeraars en vele stakeholders bij elkaar zijn, maak ik de balans op van ruim tien jaar fraudebeheersing bij Zorgverzekeraars Nederland. Wat is er veel veranderd in deze jaren! Aanvankelijk waren zorgverzekeraars terughoudend met het delen van hun ervaringen en was de fraudebeheersing eigenlijk meer „fraudebestrijding‟: vooral speuren naar onjuiste nota‟s. Inmiddels is de fraudebestrijding van toen volwassen geworden: het gaat nu vooral om het voorkomen dat bedragen in de zorg verdwijnen in de verkeerde zakken. Fraude is nu eenmaal een gegeven, dat zullen we nooit tot nul kunnen reduceren. We kunnen wel via risicoanalyses de juiste fraudemaatregelen treffen, regelgeving maken met minder fraudegevoeligheden, gedegen controles uitvoeren op de declaraties, zorgvuldig onderzoek doen bij signalen en een stevig sanctiebeleid hanteren. Het zien „opgroeien‟ van de fraudebeheersing doet goed, maar nog belangrijker is het besef dat samenwerking onmisbaar is voor een goed eindresultaat. Dat geldt voor zorgverzekeraars onderling, maar zeker ook voor de (vele) partijen die een rol spelen in het zorgproces: van regelgeving tot eventuele strafrechtelijke vervolging en alle stappen daar tussenin. En nu is het eindelijk zover! We werken meer samen met de andere partijen (partners inmiddels) in de zorg. Ze zijn er ook bij vandaag: zij die de wetten en regels opstellen, zij die zorgen voor de indicaties, voor de declaratiestandaarden, voor het controleren en betalen van de zorg en zij die fraudes onderzoeken en vervolgen.
ZN journaal 11
14 maart 2012
We zijn er nog lang niet en kunnen nog veel meer bereiken, maar vandaag sta ik er bij stil dat de hordenlopers van voorheen nu een gezamenlijk estafetteteam vormen. We bereiken ons eindresultaat alleen als we één team vormen en allemaal onze best doen om dat estafettestokje zo goed mogelijk naar de finish te krijgen. En hoe ziet die finish eruit? Dat is een integere zorgsector met een minimum aan fraude. Die zorgsector is vandaag weer een stapje dichterbij gekomen. Marieke Koken, senior beleidsadviseur Informatiebeleid & Fraudebeheersing
Skipr-blog Sloop de controletoren in de zorg Pieter Hasekamp, algemeen directeur ZN, behoort tot de vaste groep ‘Bloggers’ op Skipr.nl. Deze keer gaat zijn blog over de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit. „ZN wil materiële controles terugdringen.‟ Dat was de kop vorige week boven een bericht, waarin Zorgverzekeraars Nederland reageert op een rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa wil dat zorgverzekeraars meer en uitgebreider gaan controleren op rechtmatigheid van declaraties en op gepast gebruik van zorg. Dat roept – ook in de reacties hier op Skipr.- de nodige vragen op. Terug naar het ziekenfonds? Waar bemoeit de NZa zich eigenlijk mee? Op het eerste gezicht is dat een overbodige vraag. De NZa houdt toch toezicht op een rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet? Nou – daar valt wel wat op af te dingen. De zorgverzekering is een private verzekering met een aantal publieke randvoorwaarden. Het is op die randvoorwaarden – zorgplicht, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie – dat de NZa toeziet. Daar hoort ook bij dat gecontroleerd wordt of de gegevens voor de risicoverevening – die ervoor zorgt dat zorgverzekeraars invulling kunnen geven aan die acceptatieplicht – correct zijn. Tot zover geen probleem. Maar de NZa vertaalt dat toezicht op de risicoverevening door naar een toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitgaven van zorgverzekeraars. Terwijl de Zorgverzekeringswet toch duidelijk aangeeft dat dit – anders dan in de ziekenfondstijd – niet de bedoeling is. Een zorgverzekeraar moet immers zelf zo goed mogelijk de afweging kunnen maken waar hij zijn geld aan besteedt – en de zorgverzekeraar die onnodig duur uit is, moet daarvan zelf de gevolgen dragen. Bureaucratisch toezicht doorkruist zo‟n afweging – en brengt ons daarmee feitelijk terug in de ziekenfondstijd. Krijg nou de PIP Een voorbeeld maakt veel duidelijk. Enige tijd terug maakte ZN bekend dat zorgverzekeraars het verwijderen en vervangen van de zogenaamde PIP-borstimplantaten volledig zouden vergoeden. Naast de overweging dat patiënten al genoeg in onzekerheid zaten en niet ook financieel de dupe moesten worden van een ondeugdelijk product, waren daarvoor ook praktische argumenten: het is immers ondoenlijk om te achterhalen welke implantaten destijds om medische redenen en welke om puur cosmetische redenen zijn ingebracht. De implantaten zijn ingebracht over een periode van meer dan 10 jaar, een periode waarin de definitie van medisch noodzaak is gewijzigd en bovendien het onderscheid tussen particuliere verzekering en ziekenfonds is verdwenen. Desondanks kreeg ik kort na de bekendmaking een brief van de NZa, waarin werd gesteld dat het vervangen van implantaten alleen onder de Zvw vergoed mag worden als er destijds een medische noodzaak bestond voor het plaatsen ervan. Voor alle duidelijkheid: we hebben het hier over maximaal 1.500 vrouwen, die sowieso geopereerd moeten worden – het verwijderen is immers medische noodzaak – en dan zou er geen nieuw implantaat van een paar honderd euro teruggeplaatst mogen worden? Te bizar voor woorden.
ZN journaal 11
14 maart 2012
Ongepast toezicht Nu is het altijd gemakkelijk om kritiek te hebben op toezichthouders. Ik heb bij een eerdere gelegenheid aangegeven dat ik de NZa niet verwijt dat zij toezicht houdt – maar wel de manier waarop. Een op wantrouwen gegrondvest stelsel leidt tot angstig gedrag, een bureaucratische controletoren, onnodige administratieve lasten en suboptimale uitkomsten. Daar hebben niet alleen zorgverzekeraars last van, dat zou nog overkomelijk zijn. Erger is dat die lasten uiteindelijk terecht komen bij patiënten en verzekerden. Controle op gepast gebruik van zorg lijkt nu een toverformule waarmee beleidsmakers de verantwoordelijkheid kunnen ontlopen om zelf keuzes te maken ten aanzien van het collectief verzekerde pakket, eigen betalingen – of voor een realistische uitgavenraming. Maar niemand zit te wachten op een systeem waarbij zorgverzekeraars de aanbieders voortdurend op de vingers kijken – via machtigingen vooraf, of via materiële controles achteraf. De zorgverzekeraar moet vrij zijn om de afweging te maken waar en hoe er gecontroleerd moet worden – zo efficiënt mogelijk, en bij voorkeur in samenspraak met aanbieders. Controlemodule en kenniscentrum Eén uitwerking daarvan zijn afspraken met zorgaanbieders over verbetering van de kwaliteit van declaraties, waarbij zo vroeg mogelijk in de keten wordt gecontroleerd. Zorgverzekeraars hebben voor het nieuwe declaratiesysteem in de ziekenhuizen, DOT, zo‟n controlemodule ontwikkeld en stellen die gratis ter beschikking aan aanbieders. Ook voor de toekomstige uitvoering van de AWBZ willen zorgverzekeraars toe naar een systeem van zo veel mogelijk uniforme controles, die al worden ingebouwd in het administratieve proces van de aanbieder. Als het gaat om gepast gebruik ligt de sleutel in het samen met beroepsgroepen verhogen van de kwaliteit van indicatiestelling en naleving van behandelrichtlijnen. ZN heeft hiertoe voor verschillende aandoeningen praktijkvariatie in beeld gebracht; zorgverzekeraars stellen deze spiegelinformatie ter beschikking aan zorgaanbieders. En ook op het terrein van fraudebestrijding nemen zorgverzekeraars hun taak serieus. Juist vandaag lanceert ZN het nieuwe kenniscentrum [linkje ZN-website over kenniscentrum: is woensdag actief>] op dit terrein, waarin informatie over zorgfraude wordt verzameld en gedeeld, door zorgverzekeraars onderling en waar nodig met andere partijen, zoals FIOD, IGZ, NZa en Openbaar Ministerie. Fundament voor doelmatigheid Zorgverzekeraars nemen hun taak dus serieus waar het gaat om beheersing van de zorgkosten en het voorkomen van fraude en oneigenlijk gebruik. Het toezicht van de NZa, dat steeds meer gaat lijken op het klassieke doelmatigheidstoezicht uit de ziekenfondstijd, voegt daar niets aan toe. Sterker nog, overbodige aanwijzingen leiden alleen maar tot extra bureaucratische belemmeringen en administratieve lasten. De Nederlandse zorgverzekering wordt met beheerskosten van 3% zeer efficiënt uitgevoerd, vooral dankzij een vergaand geautomatiseerd declaratieproces inclusief de daarbij behorende controles. Maar de NZa is voor zorgverzekeraars ook een bondgenoot, die wel degelijk kan bijdragen aan verdere verbetering van de doelmatigheid. Door heldere en eenduidige regelgeving, in het belang van zorgverzekeraars, aanbieders én patiënten. En waar nodig kan de NZa door het opleggen van informatieverplichtingen of het zelf uitvoeren van fraudeonderzoeken, zaken voor elkaar krijgen waar zorgverzekeraars in hun eentje niet in slagen. Laten we dus gezamenlijk de controletoren in de zorgverzekering slopen – en er een stevig fundament voor doelmatige uitvoering voor in de plaats leggen.
ZN journaal 11
14 maart 2012
