MODUL PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
NOMOR MODUL TOPIK SUB TOPIK LEARNING OBJEKTIF
:D : Onkologi Paru : Kanker Paru : Diagnosis Kanker Paru
Tatalaksana Asma I.
KANKER PARU
II.
Waktu Mengembangkan kompetensi Sesi tutorial Diskusi kelompok Sesi praktik dengan fasilitas tutor Sesi praktik mandiri Pre-test & Pro-test Pencampaian kompetensi
Waktu 2 x 60 menit 4 x 60 menit 3 x 120 menit 4 x 120 menit 2 x 30 menit 1 minggu
Tujuan Pembelajaran A. Tujuan Umum Modul ini menguraikan tentang proses dan asuhan yang diberikan pada kasus kanker paru. Di sini dijelaskan tentang anamnesis, pemeriksaan fisis, rencana pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan kanker paru bila dirujuk. B. Tujuan Khusus Pada akhir pembelajaran modul diharapkan peserta didik mampu mengenali faktor risiko, gambaran klinis, melakukan pemeriksaan, menetapkan diagnosis kerja dan prognosis serta mampu menjelaskan rencana pemeriksaan peninjang dan tatalaksana kanker paru bila dirujuk.
III.
BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG JANUARI 2015
Kompetensi A. Kompetensi Pengetahuan 1. Mengetahui definisi, epidemiologi dan faktor risiko kanker paru. 2. Mengetahui gambaran klinis kanker paru 3. Mengetahui dasar diagnosis kerja dan diagnosis banding kanker paru 4. Mengetahui berbagai pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis kanker paru 5. Mengetahui tatalaksana kanker paru 6. Mengetahui komplikasi/penyulit dan penanganannya, serta prognosis kanker paru
B. Kompetensi Kognitif 1. Memahami defenisi, epidemiologi dan faktor risiko kanker paru. 2. Memahami gambaran klinis kanker paru 3. Memeahami diagnosis kerja dan diagnosis banding kanker paru 4. Memahami alasan merujuk pasien kanker paru 5. Memahami tindak lanjut pasien setelah kembali dari rujukan
VI.
C. Kompetensi Ketrampilan 1. Mampu mengenali faktor risiko kanker paru 2. Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kanker paru 3. Mampu menegakkan diagnosis kerja dan diagnosis banding kanker paru 4. Mampu merujuk pasien kanker paru dengan tepat 5. Mampu menindaklanjuti setelah kembali dari rujukan IV.
V.
Metoda dan strategi pembelajaran A. Metode 1. Kuliah interaktif 2. Curah pendapat dan diskusi 3. Bed side teaching 4. Pendampingan (coaching) B. Strategi Tujuan 1 Mampu mengenali definisi, epidemiologi faktor risiko kanker paru (metode1,2,3,4 ) Tujuan 2 Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis (metode 1,2,3,4) Tujuan 3 Mampu menegakkan diagnosis kerja dan diagnosis banding kanker paru (metode 1,2,3,4) Tujuan 4 Mengetahui rencana pemeriksaaan penunjang (metode 1,2) Tujuan 5 Mengetahui rencana tatalaksana kanker paru (metode 1,2) Tujuan 6 Mampu melakukan rujukan yang tepat (metode 1,2,3,4) Tujuan 7 Mampu menindak lanjuti setelah kembali dari rujukan (metode 1,2,3,4) Persiapan Sesi Bahan dan peralatan yang diperlukan 1. Materi modul kanker paru 2. Materi presentasi : Power Point
3. Contoh kasus 4. Daftar tilik kompetensi 5. audiovisual Referensi Buku Wajib Buku yang wajib dibaca: 1. PDPI-IASTO. Kanker Paru (Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil); Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta. 2016. 2. Pass HI, Carbone DP, Johnson DH, Minna JD, Scagliotti GV, Turrisi III AT. Principles & Practice of Lung Cancer. Fourth Edition. Lippncott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010.
VII.
Gambaran Umum Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama modul atau praktik yang dilakukan terkait dengan modul ini sehinggga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh sesuai dengan yang diinginkan
VIII.
Contoh Kasus Tn. Z, 67 tahun, datang ke layanan primer dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu. Batuk-batuk sudah dirasakan pasien sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri dada terutama bila batuk dan sesak napas bila beraktivitas berat. Berat badan menurun sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan terakhir, nafsu makan menurun. Pasien seorang perokok dengan Indeks Brinkmann berat. Pemeriksaan fisik paru kanan atas didapatkan fremitus kurang dari kiri, perkusi redup, suara napas melemah. Pemeriksaan BTA dari sputum hasilnya negatif
IX.
Rangkuman Kasus A. Bahan diskusi • Apa kemungkinan diagnosis penyakit yang diderita Tn. Z dan diagnosis bandingnya? • Apa alasannya? • Apa sikap anda pada kasus diatas? • Apa kemungkinan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan? • Terapi apa yang dapat diberikan pada kasus Tn. Z? • Apa penyulit yang ditemukan pada kasus Tn. Z?
B.
X.
Penuntun diskusi kasus • Kelainan respiratorik luas dengan BTA sputum negatif • Faktor risiko
Evaluasi Kognitif • • •
Pre-test dan post-test, dalam bentuk lisan, assay dan/atau MCQ Self assessment dan Peer Assisted Evaluation Curah pendapat dan diskusi
Psikomotor • • • •
Self Assisted dan Learning Peer Assisted Evaluation (berbasis nilai 0,1 dan 2) Penilaian kompetensi (berbasis nilai memuaskan, perlu perbaikan dan tidak memuaskan) Kesempatan untuk perbaikan (Task-based Medical Education)
Kognitif dan psikomotor • • • XI.
BST Mini-CEX OSCE Instrumen Penilaian Instrumen pengukuran kompetensi kognitif dan psikomotor 1. Observasi selama proses pembelajaran 2. Log book 3. Hasil penilaian peragaan keterampilan 4. Pretest modul 5. Post-test modul 6. Penilaian kinerja pengetahuan dan keterampilan (ujian akhir semester)
XII.
Penuntun Belajar Penuntun belajar 0 1. Melakukan penyapaan, memberikan informasi dan edukasi pada pasien 2. Melakukan anamnesis : a. Keluhan utama b. Keluhan tambahan c. Riwayat penyakit sekarang d. Faktor risiko e. Riwayat penyakit dahulu f. Riwayat penyakit keluarga g. Riwayat psikososial h. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan 3. Melakukan pemeriksaa fisis status generalis a. Keadaan umum b. Tanda vital 4. Melakukan pemeriksaan status lokalis secara sistematis a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi 5. Menetapkan diagnosis kerja 6. Menetapkan diagnosis banding 7. Merencanakan rujukan dan tatacara merujuk 8. Menjelaskan kemungkinan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan 9. Menjelaskan kemungkinan tatalaksana kasus 10. Menentukan prognosis 11. Mengenali masalah dan penyulit yang ada dan melakukan penanganan sesuai kemampuan serta fasilitas yang tersedia dan/atau sesuai hasil rujukan Jumlah skor Keterangan : 0: Tidak dikerjakan 1: Dikerjakan semua tapi tidak benar, atau tidak berurutan 2: Dikerjakan dengan bantuan 3: Dikerjakan semua dengan lengkap dan benar Maksimal Skor : 36 Jumlah Skor
1
Skor 2
3
XIII.
Daftar Tilik kompetensi Daftar Tilik ya Tidak 1. Komunikasi, informasi dan edukasi pada pasien 2. Malakukan anamnesis yang terarah 3. Melakukan pemeriksaan fisis status generalis 4. Melakukan pemeriksaan fisis status lokalis 5. Menetapkan diagnosis kerja 6. Menetapkan diagnosis banding 7. Menetapkan rujukan dengan tepat 8. Menjelaskan kemungkinan pemeriksaan penunjang 9. Menjelaskan kemungkinan tatalaksana 10. Mengenali masalah dan penyulit yang mungkin terjadi dan melakukan tatalaksana yang sesuai 11. Mengenali prognosis Centang pada kolom yang relevan Hasil : semua kolom harus tercentang kompeten, apabila tidak harus mengulang
KANKER PARU DEFINISI KANKER PARU Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, baik yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastase tumor di paru). Dalam modul ini yang dimaksud dengan kanker paru adallah kanker paru primer yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).1 EPIDEMIOLOGI Kanker paru merupakan masalah kesehatan diseluruh dunia, merupakan penyebab kematian nomor dua di Amerika Serikat. Jumlah kasus baru di Amerika Serikat tahun 2016 diperkirakan 117.920 kasus pada laki-laki dan 106.470 kasus pada perempuan. Insiden pada laki-laki cenderung menurun sejak tahun 1980-an, sedangkan pada wanita cenderung meningkat dan relative mendatar tahun 2000-an.2 Kecendrungan peningkatan kasus juga terjadi di Indonesia, terutama di rumah sakit – rumah sakit rujukan seperti RS Persabahatan Jakarta, RS Soetomo Surabaya, RSK Dharmais Jakarta, RSUD Moewardi Solo, RSUP M Djamil Padang serta RSUP Adam Malik Medan. Di Indoneisa kasus
kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada stage lanjut.1 Data di RSUP M Djamil dari tahun 2004 sampai 2016 didapatkan 275 kasus yang sudah diketahui jenis selnya. Sebagian besar (76,4%) kasus laki-laki, tetapi jumlah kanker paru pada laki-laki cenderung menurun, sedang wanita cenderung meningkat. Baik pada laki-laki maupun wanita, sebagian besar ditemukan pada stage lanjut (78,9% vs 90,8%).3 FAKTOR RISIKO KANKER PARU Penyebab pasti kanker paru belum dikatehui, tetapi berbagai faktor risiko dihubungkan dengan kejadian kanker paru, yaitu:4 - Rokok tembakau (utama) - Paparan asap rokok lingkungan - Polusi udara lingkungan (asbestos, arsenik, radon, dan lain-lain) - Polusi udara dalam ruangan - Diet dan genetik - Infeksi/inflamasi kronik ANAMNESIS Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan temuan obyektif. Dari anamnesis didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor-faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa: - Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) - Batuk darah - Sesak napas - Suara serak - Sakit dada - Sulit/sakit menelan - Benjolan di pangkal leher - Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul akibat kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti: - Berat badan berkurang - Nafsu makan hilang - Demam hilang timbul - Sindroma paraneoplastik
PEMERIKSAAN FISIK
-
Pemeriksaan fisik tergantung pada kelainan.1 -
Tumor ukuran kecil dan berada di perifer : gambaran normal Tumor ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan informasi sesuai kelainan Pembesaran KGB atau tumor di luar paru Metastasis ke organ lain seperti perabaan hepar, tanda-tanda fraktur dan lain-lain.
-
DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING Diagnosis kerja kanker paru ditegakkan terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu:1 - Laki-laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok; - Paparan industri tertentu - Disertai dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas, nyeri dada, dan berat badan menurun. Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan dan atau perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik yaitu:batuk darah, batuk kronik, nyeri dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Diagnosis banding untuk kanker paru adalah: - Tuberkulosis - Tumor mediastinum - Tuberkuloma - Fungus ball - Tumor metastasis ke paru - Bronkiektasis PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.
2.
Pemeriksaan radiologis - Foto toraks PA/lateral - CT scan toraks dengan kontras - Brain scan dengan kontras/MRI - Bone scan - PET-CT scan - USG abdomen - USG doppler Pemeriksaan khusus - Bronkoskopi
Biopsi aspirasi jarum Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Transthorasic Needle Aspiration (TTNA) Transthorasic Biopsy (TTB) Aspirasi jarum halus Core biopsi Biopsi lain, seperti biopsi KGB bila terlihat, atau biopsi Daniels, bila tidak jelas pembesaran KGB Biopsi pleura Pleuroskopi Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) Sitologi sputum
DIAGNOSIS PASTI KANKER PARU Semua tindakan diagnosis kanker paru bertujuan untuk dapat menentukan diagnosis pasti kanker paru sehingga dapat ditentukan pilihan terapi yang sesuai. Diagnosis kanker paru terdiri dari: - Jenis histologis dan biomolekuler - Stage - Tampilan (tingkat tampil, performance status) PENGOBATAN Pengobatan kanker paru adalah multi modaliti terapi (combined modality therapy). Pemilihan terapi ditentukan berdasarkan jenis histologis, stage, tampilan penderita, dan kondisi nonmedis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan kemampuan ekonomis penderita. 1. 2. 3. 4. 5.
Pembedahan Radioterapi Kemoterapi Targeted therapy Monoclonal antobody
PENYULIT/KOMPLIKASI Kadang-kadang kanker paru baru ditemukan setelah ada penyulit/komplikasi, dan sebagian dengan stage lanjut, seperti: 1. Efusi pleura ganas (EPG) 2. Sindroma vena kava superior (SVKS) 3. Obstruksi bronkus
4. 5. 6. 7. 8.
Invasi dinding dada Batuk darah/hemoptisis Kompresi/penekanan esofagus Kompresi sum-sum tulang Metastasis
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4.
PDPI-IASTO. Kanker paru (Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil); Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta, 2016. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistic, 2016.Ca Cancer J Clin 2016;66:7-30. Sabrina E, Zailirin YZ, Taufik. Differences epidemiology and risk factors of lung cancer by sex in M Djamil Hospital Padang. Respirology 2014;19;Suppl.3:161 Pass HI, Carbone DP, Johnson DH, Minna JD, Scagliotti GV, Turrisi III AT. Principles & Practice of Lung Cancer. Fourth Edition. Lippncott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010, p:3-11.
