Pendekatan Tim Multidisiplin Pada Rehabilitasi Paru Komprehensif Pre-operasi dan Pemberian Asupan Gizi Intensif Bagi Pasien Kanker Paru-Paru Harada H, Yamashita Y, Misumi K, Tsubokawa N, Nakao J, Matsutani J, YamasakiM, Ohkawachi T, Taniyama K. 2013. PLoS ONE 8(3): e59566
Abstrak Latar belakang: untuk mengurangi risiko komplikasi pasca-operasi, meningkatkan kondisi umum dan kondisi paru-paru pre-operasi bagi pasien yang akan menjalani operasi paru-paru. Tujuan: untuk mengembangkan program rehabilitasi paru jangka pendek pada pasien preoperasi kanker paru-paru. Metode: dari juni 2009, rehabilitasi paru komprehensif pre-operasi (CHPR), disertai dengan pemberian gizi intensif dilakukan dengan menggunakan pendekatan tim multidisiplin. Rerata jumlah komplikasi post-operasi dan perubahan fungsi paru-paru pada CHPR dibandingkan dengan data hasil rehabilitasi paru pre-operasi yang konvensional (CVPR) sejak juni 2006. Populasi penelitian ini terbatas pada pasien yang menjalani lobektomi standar. Hasil: rerata komplikasi post-operasi pada CVPR (n=29) dan CHPR (n=21) adalah 48,3% dan 28,6% (p= 0,2428). Kesimpulan: CHPR efektif sebagai program rehabilitasi pre-operasi, terutama pada pasien pre-operasi dengan kondisi buruk. Latar Belakang Saat ini, terapi yang paling efektif pada pasien kanker paru-paru tahap awal adalah dengan melakukan reseksi. Menurut beberapa penelitian, kematian setelah reseksi bervariasi antara 4 % dan 7 % untuk lobektomi dan antara 8 % dan 14 % untuk pneumonektomi. Selain itu, beberapa penelitian melaporkan bahwa kematian pasca operasi meningkat hingga 11,8% untuk lobektomi dan 16%-20% untuk pneumonektomi pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan pasien dengan fungsi paru-paru yang adekuat. Oleh karena itu, pengurangan morbiditas dan tingkat komplikasi pasca operasi, peningkatan kondisi umum dan fungsi paru preoperasi harus diperhatikan pada pasien yang akan menjalankan operasi paru-paru. Rehabilitasi paru sudah banyak dilakukan oleh peneliti sebagai intervensi yang menguntungkan, namun durasi program standar umumnya 6- 12 minggu. Karena perlu bagi pasien dengan keganasan untuk menjalani operasi tanpa penundaan, program rehabilitasi paru preoperasi jangka pendek yang efektif perlu dilakukan .
Asam amino rantai cabang (BCAAs) merupakan salah satu dari sembilan asam amino esensial bagi manusia. BCAAs berfungsi sebagai substrat esensial dan regulator penting dalam sintesis protein pada tubuh, terutama otot dalam tubuh. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa suplementasi glutamin, yang diproduksi oleh BCAAs, meningkatkan hasil klinis dan fungsi pada beberapa kondisi patologis. Beberapa literatur menunjukkan bahwa supplemensi BCAAs dapat bermanfaat dalam meningkatkan metabolisme protein pada pasien COPD, dan status gizi pre-operasi dapat menjadi prediktor penting dari morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani operasi untuk penyakit keganasan. Namun, efek suplementasi BCAAs pada rehabillitasi paru jangka pendek pre-operasi belum pernah dijelaskan. Selain itu, untuk mencapai status gizi yang memadai pada pasien lanjut usia dengan gangguan paru sangatlah sulit. Meskipun beberapa penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa fisioterapi jangka pendek pre-operasi dapat menurunkan insiden komplikasi pasca-operasi paru, penelitian ini berhipotesis bahwa pemberian rehabilitasi paru dengan asupan nutrisi yang intensif bisa menjadi sebuah alat yang bermanfaat dalam meningkatkan kondisi umum pasien kanker paru-paru yang akan menjalani operasi. METODE PENELITIAN POPULASI PENELITIAN Kami memulai rehabilitasi paru pra operasi konvensional (CVPR) pada tahun 2006. CHPR menggunakan pendekatan tim multidisiplin yang dilakukan secara prospektif sejak Juni 2009. Tes fungsi paru spirometri digunakan sebelum operasi untuk menilai keparahan baseline kondisi paru-paru yang mendasarinya. Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah sebagai berikut: (1) usia 70 tahun; (2) Vital Capacity (VC) / VC yang ideal (% VC), 80%; dan (3) volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1) / VC paksa (FEV1%), 70%. Pasien yang memiliki setidaknya satu dari kriteria tersebut terdaftar dalam penelitian ini dari Juni 2006 sampai Juni 2011. Persyaratan lainnya termasuk status kinerja Koperasi Timur Onkologi Group of 0-1. Kriteria eksklusi yang meliputi adanya keganasan atau pengobatan keganasan lain aktif yang diperlakukan dalam 1 tahun terakhir, adanya penyakit metastasis, penyakit jantung yang tidak stabil, dan gangguan kognitif. Semua pasien yang terdaftar dalam hal tersebut perlu menjalani reseksi paru setelah rehabilitasi paru praoperasi. Di CVPR, 48 pasien menjalani reseksi paru-paru, dan 29 dari mereka menjalani lobektomi standar. Sembilan belas pasien di CVPR diobati dengan reseksi terbatas (wedge resection atau
Segmentectomy)
terutama
karena
FEV1
pasca
operasi
mereka
diperkirakan kurang dari 800 ml atau mereka memiliki kekeruhan perifer ground-glass opacities berukuran kecil pada pencitraan computed tomography. Di sisi lain, 46 pasien menjalani operasi setelah CHPR, dan 21 dari mereka menjalani lobektomi standar untuk tumor paru-paru mereka. Dua puluh lima diperlakukan dengan reseksi terbatas untuk alasan tersebut di atas pada pasien di CVPR. Karena jumlah hasil reseksi pasca operasi parenkim paru itu sendiri sangat dipengaruhi, kelayakan untuk analisis dalam penelitian ini terbatas pada pasien yang menjalani lobektomi standar untuk histologi yang dikonfirmasi stadium I-IIIA NSCLC. Oleh karena itu, populasi penelitian terdiri dari 29 pasien dalam kelompok CVPR dan 21 pasien dalam kelompok CHPR (Gambar 1). Data dari kelompok CVPR yang didominasi dikumpulkan 2006-2009; Selain itu 11 pasien yang terdaftar dalam kelompok CVPR setelah memulai CHPR (2009) karena mereka menolak dukungan nutrisi (Gambar 1). Data demografi dan klinis dari pasien yang terdaftar dikumpulkan dari database kelembagaan. Informed consent tertulis diperoleh dari semua pasien yang terdaftar, dan protokol penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etika National Hospital Organization Kure Medical Center and Chugoku Cancer Center Institutional Review Board (Nomor Persetujuan Protokol; 21-56). PROTOKOL UNTUK REHABILITASI PARU Pada kelompok CHPR, pasien dilatih untuk menguasai pernapasan yang memadai dan teknik batuk, menginstruksikan latihan pada pernapasan insentif, dan dipraktekkan dengan latihan olahraga otot perifer termasuk siklus ergometer, di bawah arahan terapis fisik pasien perlu membuat jadwal dengan rumah sakit setidaknya dua kali seminggu selama 2-5 minggu. Perbedaan jangka waktu antara pasien karena berbagai alasan, seperti pilihan
tanggal
operasi
yang
diputuskan
oleh
pasien
atau
untuk
kenyamanan kelembagaan. Ahli diet terdaftar menilai harian
diet dan
diarahkan dioptimalkan terapi diet untuk pasien setidaknya
dua kali
sebelum operasi. BCAA dan Hochuekkito, obat herbal yang terdiri dari 10 obat alam, diberikan setiap hari dari inisiasi pelatihan fisik untuk sekret
setelah operasi. Jumlah harian suplementasi BCAA
adalah 6,2 g, yang
terdiri dari dua bungkus suplemen. Ahli diet terdaftar memilih salah satu suplemen ini terutama atas dasar status diet intake, karena jumlah total kalori
pada
masing-masing
multidisiplin juga dilakukan
orang
adalah
berbeda.
Pendekatan
tim
dengan membahas penyejuk setiap pasien
selama konferensi berkala yang dihadiri oleh ahli bedah, terapis fisik, ahli diet, dan perawat. CVPR hanya terdiri dari konvensional pelatihan fisik yang diarahkan oleh terapis fisik setidaknya seminggu sekali sebelum operasi. Pada dasarnya, fisioterapi konvensional terutama difokuskan pada latihan otot untuk meningkatkan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Namun, tidak
ada perbedaan nyata dalam Program terapi fisik CHPR maupun CVPR, kecuali untuk minimal beberapa kali janji rumah sakit yang diperlukan. Meskipun tingkat intensitas biasanya ditentukan dengan menggunakan skala Borg dan pengerahan tenaga yang dirasakan adalah tujuan tingkat intensitas, tingkat dan kualitas terapi fisik ini tampaknya berubah secara bertahap selama periode waktu penelitian. Terkecuali protokol rehabilitasi paru pra operasi, standar manajemen perioperatif dan obat-obatan tidak berubah selama periode penelitian. Lima pasien di CHPR yang didiagnosis dengan COPD bersamaan dengan kanker paru-paru, dan 3 dari 5 pasien memulai terapi inhalasi (Tiotropium bromida hidrat, Boehringer Ingelheim Co, Jerman) secara simultan dengan protokol CHPR. Dalam Program CHPR, penilaian dan perencanaan dilakukan melalui tim konferensi dan beberapa sesi konseling yang dilakukan untuk setiap pasien. Para peserta pada kedua kelompok masing-masing menerima seragam, pasca operasi standar perawatan pernapasan dan terapi fisik sampai debit. PENILAIAN KONDISI PRA OPERASI Kondisi pra operasi pasien dinilai oleh Comorbidity Indeks Charlson (CCI) dan Perkiraan fisiologis Kemampuan dan Stres Bedah (E-PASS) skor (Gambar 2 dan 3) yang telah terbukti menjadi alat yang dapat diandalkan untuk memprediksi hasil pascaoperasi. Karena kondisi pra operasi menjadi fokus utama dari studi ini, skor risiko pra operasi (PRS) didefinisikan dalam E-PASS diadopsi dan dihitung secara tepat untuk semua pasien yang
terdaftar, meskipun E-PASS awalnya terdiri dari PRS, skor risiko bedah, dan skor risiko yang komprehensif. Pasien dengan CCI atau mereka dengan PRS yang ditunjuk sebagai kondisi praoperasi yang buruk. Komorbiditas dinilai oleh ahli bedah dan dokter pleura, dan skor untuk kondisi pra operasi dihitung secara retrospektif di CVPR tapi prospektif di CHPR. Penilaian ini buta untuk intervensi. ANALISIS PASCA OPERASI DAN FUNGSI PARU Dalam literatur, berbagai tingkat komplikasi pasca operasi telah disajikan bahkan pada pasien dengan kondisi preoperatif. Perbedaan ini tampaknya memiliki definisi yang berbeda-beda dari komplikasi pasca operasi pada setiap penyelidikan. Dalam penelitian ini, definisi komplikasi pasca operasi jelas didirikan (Tabel 1), dan catatan medis dari semua pasien yang terdaftar diperiksa dengan teliti. Praktis, komplikasi yang relatif umum dinilai 2 atau lebih tinggi dan relatif komplikasi jarang dinilai 3 atau lebih tinggi sesuai dengan Kriteria umum Terminologi untuk Adverse Event (versi 4), yang terjadi dalam waktu 30 hari dari operasi dicatat. Pasien dengan kebocoran udara berkepanjangan sebesar $ 7 hari atau mereka yang menjalani pleurodesis juga dicatat. Komplikasi pasca operasi dinilai meskipun diskusi berkala oleh ahli bedah pleura dan / atau papan kanker. Untuk menilai dampak rehabilitasi paru pra operasi untuk fungsi paru, spirometri untuk setiap pasien dilakukan di dua titik: sebelum memulai program pra operasi rehabilitasi (pre-intervensi) dan setelah selesai, yang 1 atau 2 hari sebelum operasi (pasca-intervensi sebelum operasi). Transisi dari nilai-nilai VC dan FEV1 setelah selesai rehabilitasi paru praoperasi dianalisis. ANALISIS STATISTIK Perbandingan dilakukan dengan menggunakan JMP untuk Windows (versi 9.0) paket perangkat lunak statistik (SAS Institute, NC, USA). Hasilnya dinyatakan
sebagai berarti 6 kesalahan standar
untuk parameter.
Perbedaan karakteristik antara CVPR dan CHPR ditentukan dengan
menggunakan Mann - Whitney U-test. Perubahan fungsi paru setelah rehabilitasi paru pra operasi dinilai menggunakan t-test berpasangan. Perbedaan tingkat komplikasi pasca operasi antara kedua kelompok dianalisis dengan menggunakan uji eksak Fisher. Asosiasi antara faktorfaktor risiko, komplikasi pasca operasi, dan kelompok pasien yang dinilai melalui analisis regresi logistik univariat dan multivariat. Beberapa analisis regresi logistik dilakukan dengan menggunakan variabel ditemukan p, 0,25 dengan analisis univariat. Perbedaan dianggap signifikan secara statistik untuk p, 0,05.
HASIL Pengaruh CHPR pada fungsi paru mempunyai efek yang signifikan secara statik pada fungsi paru (VC dan FEV1) yang diamati pada kelompok CHPR, namun pada kelompok CVRP tidak signifikan menurut statistik. DISKUSI Dampak dari rehabilitasi paru pre operasi pada pasien cancer paru yang di rencanakan menjalani reseksi paru, perlu diteliti lebih jelas kususnya pada penenkanan komplikasi pasca operasi. Peningkatan menejemen perioperatif seperti terapi fisik bermanfaat dalam menurunkan komplikasi dan kematian pasca reseksi paru selama beberapa dekade terakhir. Namun menegejem tersebut perlu penyelidikan lebih lanjut agar protokol dari CHPR lebih efektif dan efesien, program CHPR terdiri dari latihan fisik, nutrisi intensif, obat herbal yang dilakukan mengunakan pendekatan multidisiplin. Pada studi ini kami tidak menemukan perbedaan signifikan secara statistik antar kelompok CHPR dan CVPR, kemungkinan karena jumlah sample pasien terdaftar terlalu sedikit. Namun efek menguntungkan mengurangi resiko komplikasi dari kelompok CHPR dapat mempengaruhi hasil. Analisis subkelompok ini menunjukkan bahwa CHPR adalah
bermanfaat dalam
menurunkan tingkat komplikasi pasca operasi pada pasien dengan kondisi pra operasi yang buruk. Walaupun pasien kami menunjukkan nilai dalam VC dan FEV1 meningkat setelah CHPR dibandingkan dengan CVPR, tidak jelas apakah temuan ini dari sedikit meningkat
fungsi paru-paru saja dapat memberikan hasil pasca operasi . Pengembangan program CHPR atas dasar dari gagasan komprehensif dan multidisiplin tim berbasis pendekatan dapat dipertimbangakan untuk keperlukan klinis dan rehabilitasi paru pada pre operasi.
Weiner dan rekan melakukan uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan pelatihan selama 1 jam per hari selama 2 minggu dan melaporkan bahwa kelompok intervensi lebih baik diprediksi FEV1 pasca operasi daripada kelompok kontrol 3 bulan setelah operasi. Studi-studi ini menunjukkan bahwa terapi fisik
rehabilitasi paru pra operasi berbasis
ditingkatkan latihan kapasitas bahkan dalam jangka pendek, meskipun data yang tidak konsisten dalam desain studi yang berbeda dan protokol . meskipun
literatur tersebut
menunjukkan bahwa terapi fisik pra operasi tersedia efek menguntungkan, pengembangan maju dan protokol multidisiplin yang efektif untuk pra operasi jangka pendek rehabilitasi paru masih menjadi masalah penting, terutama untuk pasien dengan kondisi pra operasi yang buruk. Dukungan nutrisi untuk meningkatkan kinerja olahraga memiliki telah diakui sebagai suatu intervensi penting, terutama untuk individudengan kondisi fisik termasuk dengan miskin Baru-baru ini, kami mulai menganalisis transisi kondisi gizi di CHPR. Meskipun ukuran sampel terbatas, sebagian besar pasien menunjukkan berat badan menurun tetapi peningkatan volume otot menggunakan pengukuran cairan tubuh (data tidak ditampilkan). Selain itu, kami mulai menganalisis tingkat serum protein turnover yang cepat dan beberapa asam amino. meskipun Data masih cukup untuk ditunjukkan karena Ukuran sampel yang terbatas, tingkat protein yang mengikat retinol meningkat di 7 dari 10 pasien setelah CHPR. Ada beberapa keterbatasan penelitian ini yang harus dicatat ketika menilai hasil. Pertama-tama, meskipun CHPR Protokol diadopsi prospektif, sebagian besar data CVPR yang dikumpulkan secara retrospektif. Jumlah pasien yang dilibatkan dalam setiap kelompok relatif kecil, dan penugasan pasien untuk kedua kelompok itu tidak acak. Hal ini penting
untuk dicatat bahwa data CVPR dan CHPR dikumpulkan pada periode waktu didominasi berbeda, meskipun 11 pasien CVPR didaftarkan setelah memulai program CHPR. Selain itu, berbagai faktor lain termasuk kapasitas latihan, QOL, dan varian gizi perlu dievaluasi untuk menjelaskan manfaat potensial dari protokol CHPR. Selain itu, penelitian ini adalah berdasarkan data pasien di satu lembaga. diambil bersama-sama, kami menunjukkan manfaat klinis CHPR yang protokol dengan rehabilitasi paru jangka pendek pra operasi dalam penelitian ini; Namun, studi prospektif acak harus
dilakukan sebelum
pengobatan tersebut dapat direkomendasikan dalam praktek klinis rutin. Saat ini, multisenter, prospektif studi kelayakan sedang dilakukan oleh kelompok studi nasional organisasi rumah sakit di Jepang untuk mengevaluasi dampak klinis CHPR melalui pendekatan tim multidisiplin
