MKN 10 a kódování dle MKN 10

Metodická optimalizace a zefektivnění systému úhrad nemocniční péče v ČR

MKN‐10 a kódování dle MKN‐10 MUDr. Miroslav Zvolský Oddělení klinických klasifikací DRG Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

MKN-10 a kódování dle MKN-10, Obsah • Co je MKN‐10, kontext (WHO, další  klasifikace), historie, vznik, oblasti použití • Zdroje a nástroje (kniha, web, číselníky) • Struktura klasifikace podrobněji (svazky,  kapitoly, kód) • Vykazování morbidity, pravidla obecná  • Vykazování morbidity, pravidla specifická

Co je klasifikace? „Klasifikace je metoda generalizace. Lze proto s  výhodou používat několika klasifikací; a lékař,  patolog nebo právník může, každý ze svého  pohledu, oprávněně klasifikovat choroby a  příčiny smrti způsobem, o němž si myslí, že je  nejlépe uzpůsoben k tomu, aby usnadnil jeho  šetření a poskytl souhrnné výsledky.“   William Farr, 1856

Co je klasifikace? Terminologie = názvosloví/odborné názvosloví, systém odborných termínů (tematického oboru) Klasifikace = zařazení prvků do tříd, včetně pravidel pro zařazování a popisu jednotlivých prvků. Třídy mohou být uspořádány Nomenklatura = systém pojmenování a zařazování (klasifikace) určitých objektů jakožto prvků dané kategorie Kódování (klinické kódování) = proces nahrazení diagnózy, procedury nebo jiného klinického termínu kódem; popis klinického stavu v (elektronickém) záznamu pacienta pomocí kódů Slovník/tezaurus = seznam pojmů a synonym, případně definic Ontologie = formální a deklarativní reprezentace obsahující seznam pojmů a vztahů mezi nimi Nosologie = obor medicíny zabývající se klasifikací nemocí

MKN-10

Mezinárodní statistická klasifikace nemocí  a přidružených zdravotních problémů, 10. decenální revize

Garantem je Světová zdravotnická organizace (WHO), jedná se o  mezinárodní standard používaný celosvětově. „M41“ znamená  skoliózu na Nové Guinei i v Monaku. Primární účel použití je popisná souhrnná statistika úmrtí podle  skupin diagnóz. Klasifikace – zařazování jednotek (případů) do skupin (tříd,  „class“) dle společných vlastností Původně především seznam příčin smrti, doplněno o ostatní  (nefatální) diagnózy, později i o příznaky, abnormální výsledky a  faktory ovlivňující zdravotní stav Původně pravidelné revize jednou za 10 let plus aktualizační  mechanismus s 1‐/3‐letou frekvencí

Stručná historie MKN (I) Od poloviny 19. století snahy o systematický sběr dat pro                zdravotnickou statistiku (Nightingale, Farr, d'Espine), v roce 1893    představena Bertillonova klasifikace příčin smrti (klasifikoval také  antropometrické charakteristiky zločinců před vynálezem daktyloskopie). Mezinárodní statistický institut ji přijal jako Mezinárodní seznam příčin smrti a revidoval v letech 1900 (cca 180 tříd), 1909, 1920, 1929 a 1938. Změny byly  minimální a přijímány v desetiletých intervalech. Paralelně vznikaly  (provizorní) seznamy chorob pro vytváření statistik nemocnosti. V roce 1946 vznikla Světová zdravotnická organizace (WHO) a byla mimo jiné  pověřena dalším vývojem, který vyústil v roce 1949 v Mezinárodní klasifikaci  nemocí, úrazů a příčin smrti (později označovaná jako ICD‐6; + vnější příčiny,  duševní zdraví). Součástí abecední seznam a metodika určování základní  příčiny úmrtí pro mortalitní statistiku.

Stručná historie MKN (II) Menší změny aplikovány v letech 1955 (ICD‐7) a 1965 (ICD‐8). ICD‐9 byla přijata WHO v roce 1975. Přinesla zpodrobnění prostřednictvím 4‐ až 5timístného kódu (XXX.XX) a pod tlakem různých potřeb zdravotnické  statistiky (např. kvalitativní hodnocení, zaměření se na poskytnutou péči spíš  než celkové onemocnění), dala základ duální klasifikaci (+/*).

Podrobnější informace lze nalézt v publikaci WHO:  History of the Development of the ICD  (http://www.who.int/classifications/icd/en/HistoryOfICD.pdf)

Stručný popis MKN-10 ICD‐10 byla přijata WHO v roce 1990 a v platnost v jednotlivých státech  vstupovala od roku 1994. Česká republika byla jedním z prvních států, který ji  přeložil a jako MKN‐10 začal v roce 1994 používat.  ICD‐10 přinesla další nárůst kategorií (cca 16 000 kódů) a nový formát kódu  tvořený písmenem, dvěma číslicemi a dalším dělením za tečkou (XYY.Y). V  některých případech (např. vnější příčiny, respirační selhání aj.) je možné  použít ještě subklasifikaci. V ČR je v informačních systémech tato  subklasifikace součástí kódu, tedy na formát „XYY.YY“, např.  Posun nastal i v pravidlech duální klasifikace „+/*“ (dále podrobněji). Podrobně o ICD‐10 na stránkách WHO: http://www.who.int/classifications/icd/en/

Odvozené klasifikace Klasifikace odvozené od ICD‐10 v rámci WHO: The ICD‐10 Classification of Mental and Behavioural Disorders  Application of the International Classification of Diseases to Neurology (ICD‐ 10‐NA) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and  Stomatology, 3rd Edition (ICD‐DA) ICD‐O‐3 Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii Národní modifikace (umožňují podrobnější členění, nebo identifikaci  procedur): ICD‐10‐CM Clinical modification (USA), navazuje na ICD‐9‐CM ICD‐10‐CA Canadian clinical modification ICD‐10‐AM Australian modification ICD‐10‐GM German modification, …

Rodina mezinárodních klasifikací (FIC) WHO WHO FIC Referenční klasifikace: ICD‐10, Mezinárodní klasifikace nemocí  (International Classification of Diseases…) ICF, Mezinárodní klasifikace funkčních poruch  disability a zdraví (International Classification of  Functioning, Disability and Health) ICHI, Mezinárodní klasifikace zdravotních intervencí (International Classification of Health Interventions),  beta verze, připravuje se ke schválení

Rodina mezinárodních klasifikací (FIC) WHO Klasifikace související s ICD‐10 • International Classification of Primary Care, Second edition (ICPC‐2) • International Classification of External Causes of Injury (ICECI) • Technical aids for persons with disabilities ‐ Classification and terminology  (ISO9999) • The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined  Daily Doses (ATC/DDD) • International Classification for Nursing Practice (ICNP)

Oblasti použití MKN-10 Vykazování příčin smrti – mortalitní statistika V ČR vyplňování Listu o prohlídce zemřelého (LPZ) při každém úmrtí, formulář  (od 2016 elektronicky) vyplňuje ohledávající lékař a lékař provádějící pitvu Vykazování diagnóz v akutní lůžkové péči (morbidita) pro potřeby  úhradových mechanismů (aktuálně na principu sekundární klasifikace  hospitalizačních případů DRG) nebo do Národního registru hospitalizovaných  (NRHOSP) především pro epidemiologické analýzy, analýzy objemu  poskytnuté péče, kvalitativní indikátory Vykazování v jiných segmentech zdravotní péče Vykazování pracovní neschopnosti a invalidity Vykazování a identifikace případů pro další potřeby – Národní zdravotní  informační systém (Národní onkologický registr,…), výzkum, interní statistiky Málo využívané pro výměnu informací mezi aktéry poskytování zdravotní péče  a pro elektronický zdravotní záznam (EHR)

Oblasti použití MKN-10 - výstupy Vývoj a mezinárodní srovnání úmrtnosti, epidemiologické analýzy a navazující  nastavení zdravotních politik, kvalitativní indikátory Vykazování příčin smrti – mortalitní statistika Velmi tvrdá data pro mezinárodní srovnání, závisí na kvalitě vykazování a jeho  kultivaci. kvalitativní indikátory (avoidable causes of death) Vykazování diagnóz v oblasti nemocnosti Více závisí na kvalitě vykazování a nastavení zdravotnických systémů a sběrů  dat. kvalitativní indikátory (30tidenní, roční, pětiletá úmrtnost na vybrané  diagnózy; rehospitalizace)

Standardizovaná úmrtnost na ICHS (I20–I25) v mezinárodním srovnání v letech 1994–2009 Standardizovaná úmrtnost na 100 000 obyvatel

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Francie (metropolitní) Polsko Česká republika Maďarsko Evropská unie (průměr 27 zemí)

Německo Finsko Estonsko Slovensko Evropská unie (průměr 15 zemí)

Oblasti použití MKN-10 - výstupy Reálně výstupy kódování nemocnosti prostřednictvím MKN‐10 Centrální sběry dat a z nich vyplývající analýzy a dopady na nastavení  zdravotnického systému, vývojová a mezinárodní srovnání ‐ ÚZIS, Zdravotní pojišťovny, hygienické registry ‐ kód diagnózy MKN‐10 jako parametr sběru nebo vstupní  kritérium výběru Lokální sběry dat – analýzy na úrovni nemocnice, klinické studie,  klinické registry vybraných onemocnění ‐ hodnocení produkce a kapacity, plánování ‐ sledování kvality

Zdroje a nástroje pro ICD‐10/MKN‐10 Knižní vydání ICD‐10, WHO 1992, 3. aktualizované vydání 2016, mezinárodní verze možnost stažení http://www.who.int/classifications/icd/en/ MKN‐10, český překlad druhé vydání 2008, vydal BOMTON Agency, částečně  rozebráno, není aktuální aktualizované knižní vydání 2016 se připravuje, PDF soubory s aktualizací 2014 možno  stáhnout na webu ÚZISu http://www.uzis.cz/zpravy/aktualni‐verze‐mkn‐10‐cr

Elektronické vydání (příp. součástí klinických informačních systémů) ICD‐10 interaktivní browser, volitelný rok aktualizace mezinárodní verze http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en MKN‐10, český interaktivní browser (HTML formát): http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html MKN‐10 tabelární seznam v XML: http://www.uzis.cz/zpravy/aktualni‐verze‐mkn‐10‐cr

Elektronický e‐learningový nástroj pro WHO mezinárodní verzi http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10training/ českou verzi e‐learningového nástroje připravujeme

Struktura klasifikace MKN‐10 MKN‐10 (knižní vydání) má 3 svazky/díly: 1. Tabelární seznam Obsahuje jednotlivé třídy klasifikace rozdělené do kapitol, bloků položek, třímístných  položek a čtyřmístných podpoložek. U těchto položek obsahuje definice (takřka  výhradně pouze u kapitoly Poruchy duševní a poruchy chování) a zahrnuté, či vyloučené  termíny (patří sem/nepatří sem). Tabelární seznam obsahuje Zvláštní tabelační seznamy a Definice, mezinárodní vydání  seznamů kódů morfologie novotvarů (jinak součástí MKN‐O).

2. Instrukční příručku Obsahuje popis sytému MKN‐10 a obecná pravidla pro jeho používání.

3. Abecední seznam Obsahuje co nejkomplexnější seznam klinických termínů s odkazem na položku  tabelárního seznamu (kód), která termín kóduje

Tabelární seznam MKN‐10 ‐ členění Kapitoly – 22 tematických kapitol, rozlišeno počátečním písmenem, přehled  dále Skupiny (bloky) položek – podrobnější tematické (např. morfologické) členění  kapitol Třímístné položky – podle společné charakteristiky (např. vyvolávající agens,  postižený orgán) nebo skupina stavů z hlediska četnosti/závažnosti Čtyřmístné položky – zpodrobnění především pro potřeby detailního popisu  stavu (zpřesnění informace) .8 obvykle použito pro „jiné, v .0‐.7 neuvedené“ a .9 použito pro „blíže  nespecifikováno“ někdy společný význam pro odlišné třímístné položky téže skupiny,  např. komplikace u diabetu (E10‐E14), popis stavu způsobeného  závislostí (F10‐F19), komplikace potratů O03‐O06

Tabelární seznam MKN‐10 ‐ členění Doplňkové členění – 5., případně další místo kódu Kapitola XIII – Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně  (M00‐M99) – anatomická lokalizace Kapitola XIX – Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin  (S00‐T98) – popis zlomenin a ran (otevřená/zavřená) a poranění dutin Kapitola XX – Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti (V01‐Y98) místo události a typ aktivity (vhodnější přístup ale samostatným  polem) Další místa, např. J96 Respirační selhání – typ selhání (Typ I, Typ II, …) J96.00 = Akutní respirační selhání, Typ I [hypoxický]

Tabelární seznam MKN‐10 ‐ členění Inclusion terms, „patří sem“  Na úrovni položek nebo podpoložek definují stavy, které jsou do (pod)položky  zahrnuty. Nejedná se o kompletní výčet termínů a jejich synonym nebo  kombinací. Nejedná se o podrobnější členění. Doplnění informace, často u obecně definovaných skupin a (pod)položek, např. G60.8 Jiné dědičné a idiopatické neuropatie Morvanova nemoc …

Exclusion terms, „nepatří sem“ Na úrovni kapitol, skupin, položek nebo podpoložek definují stavy, které nejsou  do dané jednotky zahrnuty, přestože názvem nebo popisem termínu nebo  položky by se zařazení nabízelo. Uveden odkaz na kód správného zařazení, např. Polyneuropatie a jiné nemoci periferní nervové soustavy (G60‐G64) Nepatří sem: periferní neuritida v těhotenství (O26.8)

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Celkové stavy Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Členění podle orgánových systémů Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Kapitoly související s reprodukcí/porodem Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a V původním pojetí morfologických vad také  kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a související s porodem.  pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura kapitol tabelárního seznamu I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Doplňkové kapitoly, s omezeným podílem informace  Nemoci trávicí soustavy o vlastním onemocnění Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močové a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí Některé stavy vzniklé v perinatálním období Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Struktura MKN‐10 – tabelární seznam Seznam kapitol: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII.

A00–B99 C00–D48 D50–D89 E00–E90 F00–F99 G00–G99 H00–H59 H60–H95 I00–I99 J00–J99 K00–K93 L00–L99 M00–M99 N00–N99 O00–O99 P00–P96 Q00–Q99 R00–R99 S00–T98 V01–Y98 Z00–Z99 U00–U99

Některé infekční a parazitární nemoci Novotvary Nemoci krve, krvetvorných orgánů a některé poruchy týkající se mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Poruchy duševní a poruchy chování Nemoci nervové soustavy Nemoci oka a očních adnex Nemoci ucha a bradavkového výběžku Nemoci oběhové soustavy Nemoci dýchací soustavy Nemoci trávicí soustavy Nemoci kůže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Nemoci močovéKapitola zaměřená na úrazy a jiné fyzicky získané  a pohlavní soustavy Těhotenství, porod a šestinedělí stavy + komplementární kapitola popisující vnější  Některé stavy vzniklé v perinatálním období příčiny a chromozomální abnormality Vrozené vady, deformace Příznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy nezařazené jinde Poranění, otravy a některé jiné následky vnějších příčin Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Kódy pro speciální účely

Příklad kódu Tabelárního seznamu Kód a název položky Výpis zahrnutých termínů „patří sem“ Vyloučený termín „nepatří sem“  s odkazem (kódem)

Dodatečná část čtyřmístného  kódu a název položky

MKN‐10, svazek 3 Abecední seznam Část I – Abecední seznam nemocí a poranění Obsahuje vnořenou tabulku pro kódování Novotvarů podle lokalizace v  rozdělení na Primární, Sekundární, In situ, Benigní, NNNCH Název termínu, upřesnění, odkaz na kódovou položku tabelárního  seznamu, př. Fallotova – tetráda nebo tetralogie (Q21.3) Část II – Vnější příčiny poranění (abecední seznam) Část III – Tabulka léků a chemikálií (abecední seznam) Rozdělení kódování podle zařazení do kapitol XIX nebo XX: Náhodná otrava, Úmyslné sebepoškození, Nezjištěný úmysl, Nežádoucí  účinek

MKN‐10 obecná pravidla použití Tabelární seznam (1. díl) a Abecední seznam (3. díl) MKN‐10 tvoří spolu s  pravidly obsaženými v Instrukční příručce (2. díl) funkční celek. Tabelární seznam obsahuje klasifikační strom, nikoliv kompletní seznam všech  použitelných termínů a jejich synonym. Abecední seznam (slovník) naopak obsahuje co nejkompletnější seznam  termínů, jejich kombinací a synonym, která se v klinickém prostředí běžně  používají. Kombinovaným použitím 1. a 3. dílu lze docílit maximální přesnosti kódování. ! Poznámka: Abecední seznam českého vydání není intenzivně kultivován  vůči živému lékařskému jazyku a některé výrazy nebo  synonyma tedy  neobsahuje. ! Poznámka: Celý systém vychází z filozofie knižního vydání a neuvažuje vlivy  zpracování výpočetní technikou (fulltext), která může hranice klasifikace a  terminologie stírat.

MKN‐10 obecná pravidla – duální  klasifikace (systém +/*), I Jeden stav je možné zaznamenat prostřednictvím více kódů. „… v oblastech,  kde je žádoucí mít stav zakódován v kapitole příslušné projevu, pokud ten byl  důvodem lékařské péče.“ Diagnóza s křížkem je primární pro statistické výstupy a musí být uvedena  (kódována) vždy. Pro účely mortalitní statistiky je pak použita přednostně. V  případě záznamu morbidity (nemocnosti) je možné dát v pořadí přednost  diagnóze s hvězdičkou (i diagnóza s křížkem musí být v záznamu uvedena). Často kombinace celkového onemocnění a lokálního projevu. Příklad: Komprese míšního nervového kořene z důvodu kostní metastázy při  karcinomu prsu G55.0* Komprese nervových kořenů a pletení při novotvarech (C00‐ D48+) C79.5 Sekundární zhoubný novotvar kosti a kostní dřeně C50.4 Zhoubný novotvar prsu – Horní zevní kvadrant prsu

MKN‐10 obecná pravidla – duální  klasifikace (systém +/*), II Příznak křížku (+) může být uveden: ‐ u třímístné položky (př. A17+ Tuberkulóza nervové soustavy) ‐ u čtyřmístných podpoložek (př. A18.0+ Tuberkulóza kostí a kloubů) ‐ u inclusion terms (př. Tuberkulóza mužských pohlavních orgánů+) ‐ u hvězdičkové položky zpětně platící např. na rozsah kódů př. G55.0*Komprese nervových kořenů a pletení při  novotvarech (C00–D48+) Příznak hvězdičky u vyjmenovaných položek: D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*,  G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*, G55*, G59*, G63*,  G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*, H45*,  H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*,  I98*, J17*, J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*,  L99*, M01*, M03*, M07*, M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*,  M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*, P75*

MKN‐10 obecná pravidla  – další možnosti podvojné klasifikace Ve vybraných segmentech Tabelárního seznamu: 1) u lokální infekce, zařazené podle postiženého tělesného systému je možné  doplnit infekční agens. Pro tento účel je vymezen blok položek B95–B97 Příklad: Akutní zánět hrtanu (J04.0) způsobený adenovirovou infekcí (B97.0)

2) u nádoru s funkční aktivitou je možné přidat ke kódu novotvaru kód z  kapitoly IV k upřesnění typu funkční (endokrinní) aktivity Příklad: Novotvar appendixu nemetastazující funkčně aktivní, karcinoid (C18.1, E34.0) 

3) u nádorů lze k identifikaci morfologického typu připojit morfologický kód  (Abecední seznam, MKN‐O‐3) (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Malobuněčný karcinom horního laloku pravé plíce (C34.1, 8041/3) 

MKN‐10 obecná pravidla  – další možnosti podvojné klasifikace Ve vybraných segmentech Tabelárního seznamu: 4) u položek zařazených do skupiny Organické duševní poruchy včetně  symptomatických (F00–F09) mohou být doplněny kódy z ostatních kapitol  označující základní chorobu, úraz nebo jiné poškození mozku Příklad: Syndrom frontálního laloku (F07.0) po bezprostředně prodělaném spontánním  krvácení do frontálního laloku levé hemisféry (I61.0)

5) stavy zaviněné toxickým agens mohou být doplněny kódem z kapitoly XX (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Selhání jater po náhodném předávkování paracetamolem (K71.1, X40)

6) u úrazu, otravy nebo jiného nepříznivého účinku lze doplnit kód z kapitoly  XX (Vnější příčiny) (nutno brát v úvahu systém sběru dat) Příklad: Collesova zlomenina (S52.5) po pádu na náledí (W00)

MKN‐10 – příklad duální klasifikace  mimo systém +/* (i mimo kapitolu IX) Určení vnější příčiny u  katarakty způsobené úrazem

Určení vnější příčiny u  katarakty způsobené léčivy

MKN‐10 obecná pravidla  – doplňující poznámky Syntax tabelárního seznamu Zkratka „NS“ – blíže nespecifikováno Zkratka „NJ“ – nezařazeno jinde Skupiny položek omezené na jedno pohlaví Skupiny položek pro následné stavy (stavy po skončení akutní fáze)

MKN‐10 obecná pravidla – úmrtnost  (mortalita) Instrukční příručka obsahuje komplexní pokyny pro kódování úmrtnosti  prostřednictvím informačních systémů pro certifikaci úmrtí, které se liší mezi  jednotlivými státy podle místních podmínek, ale vycházejí z pokynů v MKN‐10  jako nezpochybnitelného standardu. „Základní příčina smrti“ je stav vybraný z více příčin smrti zapsaných lékařem  při ohledání/pitvě zemřelého (pokud je uvedena jen jedna příčina, uvede se  ta). Proces výběru základní příčiny se odvíjí od mezinárodně standardizovaného  formuláře pro Lékařské potvrzení o příčinách smrti, který umožňuje  zaznamenat posloupnost příčin včetně časového rámce. Identifikace Základní příčiny smrti směřuje k zacílení epidemiologických analýz  a úpravě zdravotní politiky (prevence) na nejsnáze ovlivnitelnou (preventabilní)  původní vyvolávající příčinu.

LPZ V ČR pro záznam o  úmrtí existuje  informační systém a  formulář List o  prohlídce zemřelého.

Příčiny smrti slovně

Kód diagnózy  dle MKN‐10

MKN‐10 obecná pravidla – úmrtnost  (mortalita) – příklad kódování Dvaasedmdesátiletý muž s CHOPN, DM II a arteriální hypertenzí přijat pro  intenzivní bolest hlavy a kolapsový stav s rychle progredujícím neurologickým  deficitem vedoucím ke smrti v důsledku selhání oběhu. Pitva prokázala  krvácení z ruptury aneuryzmatu střední mozkové tepny. Část I a) kardiorespirační selhání (R09.2) b) subarachniodální krvácení z ruptury aneurysmatu (I60.1) c) aneurysma a. cerebri mediae (I67.1) d) arteriální hypertenze (I10) Část II Diabetes mellitus II. typu (E11) Chronická bronchitida (J42)

MKN‐10 obecná pravidla – úmrtnost  (mortalita) Obecná zásada stanoví, že pokud je v LPZ uveden více než jeden stav, vybere se  stav uvedený samostatně na nejnižším použitém řádku Části I pouze v případě,  že mohl způsobit všechny stavy uvedené nad ním.  Pravidla pro výběr  Pravidlo 1: Pokud neplatí Obecná zásada a na LPZ je uvedena posloupnost  končící stavem uvedeným jako první, vybere se vyvolávající příčina této  posloupnosti. Pokud je uvedena více než jedna posloupnost končící stavem  uvedeným na prvním místě, vybere se vyvolávající příčina prvně jmenované  posloupnosti.  Pravidlo 2: Pokud není uvedena žádná posloupnost končící stavem uvedeným v  LPZ jako první, má se vybrat stav uvedený na prvním místě.  Pravidlo 3: Pokud je stav vybraný podle Obecné zásady nebo Pravidla 1 nebo  Pravidla 2 zjevně přímým následkem jiného stavu uvedeného v Části I nebo II,  má se vybrat tento primární stav. 

MKN‐10 obecná pravidla – úmrtnost  (mortalita) – specifická pravidla Cílem pokynů ke specifickému kódování příčin smrti je interpretace těžko  identifikovatelných vazeb (pro osobu zadávající diagnostické texty) v  jednotlivých různorodých individuálních případech na základě obecných vzorů. Pravidla vedou k narovnání nebo identifikaci posloupnosti od bezprostřední  příčiny retrográdně směrem k příčině vyvolávající (Základní příčina smrti). Modifikační pravidla: a) Pokročilý věk a jiné nepřesně vymezené stavy b) Triviální stavy (ignorování triviálních stavů) c) Vazba (kódovatelná kombinace stavů má přednost) d) Specificita (preferován specifičtější pojem)

MKN‐10 obecná pravidla – úmrtnost  (mortalita) – specifická pravidla Poznámky k jednotlivým kapitolám, skupinám nebo položkám (str. 63‐83  Instrukční příručky), přípustnost posloupnosti, hodnocení malignity u  novotvarů a další specifické charakteristiky mající vliv na kódování příčin smrti Např.  ‐ infekční nemoci nemají být v posloupnosti způsobeny jinou diagnózou ‐ vyjma HIV nejsou infekční nemoci uznány jako jednoznačná příčina vzniku  zhoubných novotvarů ‐ sekundární zhoubné novotvary nemají být základní příčinou smrti …

Pravidla obsažená v instrukční příručce (a u jednotlivých prvků  tabelárního seznamu) jsou součástí elektronických nástrojů pro  kontrolu mortalitních dat a automatický výběr základní příčiny  smrti (Validation Tool, IRIS). 

MKN‐10 obecná pravidla – organizace  sběru LPZ

Koncept přenosu informace při použití  pravidel MKN‐10 Reálná skutečnost

V případě nejistoty  nebo nejasností je  třeba skutečnost  ověřit

Záznam v dokumentaci

Záznam v kódu

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (I) „Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném  stavu (single‐condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo  vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní  péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení  případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu  nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje‐li více než jeden takový stav,  má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání  prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav  vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.“

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (I) „Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném  stavu (single‐condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo  vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní  péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení  případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu  nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje‐li více než jeden takový stav,  má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání  Ztraceno v překladu. „The main condition is defined as the condition,  prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav  diagnosed at the end of the episode of health care, primarily  vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.“ responsible for the patient’s need for treatment or investigation.“  Hlavní stav může být diagnostikovaný kdykoliv před ukončením  případu poskytování zdravotní péče. Na konci případu má být ovšem  rozhodnuto, že se jednalo o stav „primárně odpovědný za potřebu se  léčit nebo být vyšetřován“

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (I) „Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném  stavu (single‐condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo  vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní  péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení  případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu  nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje‐li více než jeden takový stav,  má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání  prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav  vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.“ Pokud je léčba (nebo jiná intervence) prováděna z více důvodů  (a reaguje tedy na více identifikovaných problémů), hlavní stav  je ten nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků.

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (I) „Stav, jehož se má použít pro účely analýzy nemocnosti založené na jediném  stavu (single‐condition morbidity analysis), je hlavní stav léčený nebo  vyšetřovaný (zkoumaný) v průběhu daného případu poskytování zdravotní  péče. Hlavní (základní) stav je definován jako stav diagnostikovaný po ukončení  případu poskytování zdravotní péče, primárně odpovědný za potřebu  nemocného léčit se nebo být vyšetřován. Existuje‐li více než jeden takový stav,  má se vybrat ten, který se považuje za nejvíce zodpovědný za největší čerpání  prostředků. Pokud nebyla stanovena žádná diagnóza, má se jako hlavní stav  vybrat hlavní příznak, patologický nález nebo obtíž.“

Pouze pokud není identifikována diagnóza (onemocnění), je  možné jako hlavní označit jiný stav odpovědný za čerpání péče.

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (II) „Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i  samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného)  případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují  jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období  poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které  se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se  nemají zaznamenávat.“

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (II) „Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i  samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného)  případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují  jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období  poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které  se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se  nemají zaznamenávat.“ Další stavy (vedlejší diagnózy) a jejich zaznamenávání souvisí s použitým  systémem (a účelem) sběru dat a s jejich vytěžováním. Pro přehled, epidemiologické analýzy a mezinárodní srovnání méně  významných stavů (nebo kombinací) je vytěžování z pozice vedlejších  diagnóz klíčové, ale je zatíženo značnou chybovostí. Pro vykazování jsou  určující vlastnosti „vyskytuje se během epizody poskytování péče“ a  „ovlivňuje léčbu“.

MKN‐10 obecná pravidla – nemocnost  (II) „Kromě hlavního stavu by měl záznam, kdykoliv je to možné, obsahovat i  samostatný seznam jiných stavů nebo obtíží, jimiž se během (příslušného)  případu poskytování zdravotní péče bylo nutno zabývat. Jiné stavy se definují  jako ty, které existují současně nebo se vyvinou během (příslušného) období  poskytování zdravotní péče a ovlivňují léčbu (ošetřování) pacienta. Stavy, které  se vztahují k dřívějšímu období, a které nemají vliv na současnou chorobu, se  nemají zaznamenávat.“ V MKN‐10 chybí kontextuální vlastnosti (metadata) diagnózy (kódovaného  stavu). V klinické praxi je totiž vhodné vzájemné vlastnosti chronických nebo  anamnestických stavů stratifikovat a brát je v úvahu například jako rizikové  faktory nebo predispozice. Kódování diagnóz podle MKN‐10 ovšem nemůže  nahrazovat informace v komplexním zdravotním záznamu pacienta. (Pro potřeby elektronického zdravotního záznamu to však v budoucnosti bude  potřeba. MKN‐11 možnost kontextové informace zavede.)

MKN‐10 – nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro  účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Určení hlavního stavu a vedlejších stavu pacienta je v kompetenci ošetřujícího  lékaře a má být systematicky zaznamenáno. Každé diagnostické konstatování by mělo obsahovat maximum dostupných  informací. Pokud není stanovena jednoznačná diagnóza, má být zaznamenána  co nejpodrobnější informace o příznacích nebo důvodu poskytnuté péče. Příklady: ‐ adenokarcinom žlučníku ‐ megaloblastová dědičná anemie ‐ horečka neznámého původu

MKN‐10 – nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro  účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Kontakt se zdravotnickými službami (konzumace zdravotní péče nebo služeb) z  důvodů jiných než nemoc je bez přítomnosti jiných problémů nebo  onemocnění možné kódovat prostřednictvím položek kapitoly XXI. Například v případě: ‐ sledování dříve léčených stavů ‐ vyšetřování zdravých osob ‐ imunizace (očkování) ‐ úkonů související s reprodukcí (antikoncepce, IVF, …) ‐ dohledu nad osobami v rizikových situacích ‐ vyhledání konzultace/poradenství

MKN‐10 – nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro  účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy „Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem  souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků  dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění  virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a  náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako „hlavní”, zbývající pak  jako „ostatní stavy”. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako „hlavní stav”  zaznamenat výrazy jako „mnohočetné zlomeniny”, „mnohočetná poranění  hlavy”, nebo „onemocnění HIV vedoucí k mnohočetným infekcím”, s následným  uvedením výčtu těchto stavů. Pokud existuje více těchto stavů, z nichž žádný  nepřevažuje, má být zaznamenán výraz jako „mnohočetná poranění” nebo  „mnohočetná zhmoždění” samostatně.“ 

MKN‐10 – nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro  účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy „Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem  souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků  dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění  virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a  náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako „hlavní”, zbývající pak  jako „ostatní stavy”. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako „hlavní stav”  zaznamenat výrazy jako „mnohočetné zlomeniny”, „mnohočetná poranění  U pacienta po dopravní nehodě přijatý pro otevřenou frakturu lebky v oblasti  hlavy”, nebo „onemocnění HIV vedoucí k mnohočetným infekcím”, s následným  čelní kosti vyžadující neurochirurgické řešení, který má zároveň zavřenou  uvedením výčtu těchto stavů. Pokud existuje více těchto stavů, z nichž žádný  nekomplikovanou frakturu humeru a pneumothorax vlevo, bude  nepřevažuje, má být zaznamenán výraz jako „mnohočetná poranění” nebo  zaznamenáno: „mnohočetná zhmoždění” samostatně.“  Hlavní stav: Zlomenina lebeční klenby, otevřená Další stavy: Zlomenina diafýzy pažní kosti – humeru, zavřená Traumatický pneumotorax, bez otevřené rány hrudní dutiny

MKN‐10 – nemocnost Směrnice pro záznam diagnostických informací pro  účely analýzy nemocnosti podle jednoho stavu Mnohočetné stavy „Jestliže se případ poskytování zdravotní péče týká několika navzájem  souvisejících stavů (např. vícečetných poranění, mnohočetných následků  dřívější nemoci nebo poranění, nebo mnohočetných stavů při onemocnění  virem lidské imunodeficience [HIV]) má se stav, který je zjevně závažnější a  náročnější na prostředky než ostatní, zaznamenat jako „hlavní”, zbývající pak  jako „ostatní stavy”. Pokud žádný ze stavů nepřevažuje, lze jako „hlavní stav”  zaznamenat výrazy jako „mnohočetné zlomeniny”, „mnohočetná poranění  hlavy”, nebo „onemocnění HIV vedoucí k mnohočetným infekcím”, s následným  uvedením výčtu těchto stavů. Pokud existuje více těchto stavů, z nichž žádný  nepřevažuje, má být zaznamenán výraz jako „mnohočetná poranění” nebo  Pacient po dopravní nehodě přijatý pro zavřenou nekomplikovanou frakturu  „mnohočetná zhmoždění” samostatně.“  humeru vlevo a zavřenou frakturu loketní kosti vlevo, bude jako hlavní stav  zaznamenán Zlomeniny postihující více částí jedné horní končetiny, zavřené

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Duální klasifikace +/* Přestože je preferován stav označený +, lze pro potřeby vykazování morbidity  jako hlavní kódovat i stav *, pokud byl hlavním předmětem poskytované péče Příklad meningokoková konjunktivitida H13.1* Konjunktivitida při infekčních a parazitárních  nemocech zařazených jinde A39.8+ Jiné meningokokové infekce

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování suspektních stavů Pokud je pacient přijat k léčbě a vyšetřován pro podezření z nemoci, která byla  vyloučena, kóduje se jiné zjištěné onemocnění nebo položky Z03.‐ Příklad Podezření na otravu houbami, otrava houbami byla vyloučena, dále bez  sledovatelných obtíží Z03.6 Pozorování pro podezření na toxický účinek požité látky V případě přetrvávajícího „podezření“ bez vyloučení uvažovaného stavu (nutné  ověření dokumentace) se kóduje suspektní stav!

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování kombinovaných položek MKN preferuje použití kombinovaných kódů pro dva stavy, pokud je to možné. Příklad Gangréna prstů pravé dolní končetiny v terénu těžkého diabetu mellitu 2. typu E11.5 DM 2. typu s periferními oběhovými komplikacemi Diabetická nefropatie, DM 1. typu E10.2+ DM 1. typu s ledvinovými komplikacemi N08.3 Glomerulární poruchy při diabetes mellitus

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování následků určitých stavů Speciální položky Tabelárního seznamu určené pro kódování následků: B90–B94 Následky infekčních a parazitárních nemocí E64.– Následky podvýživy a jiných nutričních karencí E68 Následky hyperalimentace G09 Následky zánětlivých nemocí centrální nervové soustavy I69.– Následky cévních nemocí mozku O97 Smrt matky z následků přímých porodnických příčin T90–T98 Následky poranění otravy a jiných následků vnějších příčin Y85–Y89 Následky vnějších příčin nemocnosti a úmrtnosti

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování následků určitých stavů Možné použít pouze u již neexistujících primárních stavů, jichž je současný stav  následkem, navíc s časovým odstupem často uvedeným v poznámce ke skupině  nebo položce (např. u úrazů minimálně rok). Pro hlavní stav se preferuje  kódování vlastních následků, pokud jsou uvedeny. Příklady: Dysfázie po staré hemoragické CMP R47.0 Dysfázie a afázie I69.1 Následky nitromozkového krvácení Následky virové encefalitidy bez uvedení dalších podrobností B94.1 Následky virové encefalitidy  

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování akutních a chronických stavů „Tam, kde je hlavní stav uveden jako zároveň akutní (subakutní) a chronický, a  MKN disponuje zvláštními položkami nebo podpoložkami pro každý z nich, ale  nikoliv pro jejich kombinaci, použije se jako preferenční hlavní stav položka pro  akutní stav.“ Příklad z Instrukční příručky: Akutní a chronická cholecystitida K81.0 Akutní cholecystitida K81.1 Chronická cholecystitida

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla kódování Kódování stavů a komplikací po výkonech ‐

Specifické kombinované položky pro určení příčinného vztahu Příklad: K91.3 Pooperační neprůchodnost střev

‐

Položky ze skupiny T80‐T88 (Komplikace zdravotní péče, nezařazené jinde) Příklad: T80.5 Anafylaktický šok způsobený sérem, T81.0 Krvácení a hematom  komplikující výkon‚ jinde nezařazené

‐

Vybrané stavy v pooperačním období jako specifická komplikace s  vyznačením vztahu Příklad: I26.9 Plicní embolie bez akutního cor pulmonale + Y83.8 Jiné operační  výkony (Operace a jiné operační výkony jako příčina abnormální reakce nebo  pozdější komplikace‚ bez zmínky o nehodě při výkonu)

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Záznamem stavu je míněn textový zápis termínu (před aplikací kódování nebo  kódovacích pravidel). Za určení hlavního stavu je odpovědný ošetřující lékař. V MKN‐10 existují pravidla pro ověření správnosti výběru hlavního stavu. Při pochybnosti je prvním krokem ověření správnosti záznamu u ošetřujícího  lékaře!

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB1.  Nevýznamný stav zaznamenaný jako „hlavní stav”, významnější stav uvedený  jako „jiný stav”  Tam, kde je jako „hlavní stav” uveden nevýznamný nebo dlouhodobý stav nebo  náhodná obtíž, a významnější stav se vztahem k poskytnuté léčbě a/nebo k  oboru, který pečoval o pacienta je naopak uveden jako „jiný stav”, má se  posledně uvedený přehodnotit na „hlavní stav”. Příklad podezření: Akutní bronchitida uvedena jako hlavní stav, jako vedlejší stav Zhoubný  novotvar tlustého střeva se záznamem o provedené parciální kolektomii

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Omezená relevance v používaných systémech 

Instrukční příručka: sběru dat Pravidlo MB2.  Několik stavů uvedených jako „hlavní stav” Jestliže je jako „hlavní stav” uvedeno několik stavů, které nelze kódovat  společně, a další údaje v záznamu ukazují, že jeden z nich je „hlavním stavem”,  pro který byl pacient ošetřován, má se vybrat tento stav. Jinak se vybere stav  uvedený na prvém místě.  Příklad podezření: Artróza kyčelního kloubu – koxartróza (coxarthrosis) a Akutní bronchitida jako  hlavní stavy při záznamu operačního výkonu na kyčelním kloubu

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB3.  Stav uvedený jako „hlavní stav” je příznakem rozpoznaného léčeného stavu Jestliže je příznak nebo znak (obvykle zařaditelný do kapitoly XVIII – R00‐R99),  nebo obtíž zařaditelná do kapitoly XXI (Z00‐Z99), uveden jako „hlavní stav” a je  to zjevně příznak, znak nebo obtíž rozpoznaného diagnostikovaného stavu  uvedeného jinde a jestliže byla péče poskytnuta pro později uvedený stav, má se  rozpoznaný stav přehodnotit jako „hlavní stav”.  Příklad podezření: Neurčená hematurie jako hlavní stav, ZN močového měchýře na boční stěně  močového měchýře jako vedlejší stav nebo zmínka o výkonu transuretrální resekce

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB4. Přesnost  Tam, kde diagnóza uvedená jako „hlavní stav” popisuje stav obecnými výrazy, a  je‐li výraz, který poskytuje přesnější údaje o lokalizaci nebo povaze stavu,  uveden jinde, má se posledně jmenovaný stav přehodnotit jako „hlavní stav”.  Příklad podezření: Katarakta uvedena jako hlavní stav (bylo by kódováno jako H26.9) v ostatních  stavech zmínka o Fakoskleromu (zahrnující termín do H25.1 Senilní katarakta  nukleární)

MKN‐10 ‐ nemocnost  Pravidla pro opakovaný výběr (přehodnocení) při  nesprávném záznamu hlavního stavu Instrukční příručka: Pravidlo MB5. Alternativní hlavní diagnózy Jestliže je příznak nebo znak uveden jako „hlavní stav” s poukazem na to, že  může být důsledkem jednoho nebo druhého stavu, má se vybrat příznak jako  „hlavní stav”. Pokud jsou uvedeny dva nebo více stavů jako možné diagnózy pro  „hlavní stav”, má se vybrat prvně zaznamenaný stav.

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola I: Některé infekční a parazitární choroby Skupina  BAKTERIÁLNÍ‚ VIROVÁ A JINÁ INFEKČNÍ AGENS (B95–B98)  Poznámka: Tyto položky by se nikdy neměly používat k primárnímu kódování  nemocí a příčin smrti. Umožňují však identifikovat infekční agens, které  způsobilo nemoc, klasifikovanou jinde. Nelze kombinovat s položkami, kde je původce uveden (např. J12‐J17) nebo  výslovně není znám (např. J18). Naopak je možné uvést jako dodatkový kód u položek označených: „K určení infekčního agens lze použít dodatkový kód (B95–B98)“ např. E06.0 Zánět štítné žlázy – thyroiditis

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola II: Novotvary K určení malignity nemá MKN‐10 specifická pravidla a je zcela v kompetenci  ošetřujícího lékaře. MKN‐O‐3 pracuje primárně s morfologickým  (histopatologickým) ověřením, připouští ovšem klinické určení diagnózy. Novotvary benigní – NNNCH – in situ ‐ maligní Pokud již primární novotvar není přítomen, kódovat novotvar v sekundární  lokalizaci Při více primárních zhoubných novotvarech, z nichž žádný nepřevažuje, kódovat  C97

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola IV: Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Diabetes mellitus Rozdělení podle typu diabetu (E10‐E14) Rozdělení podle komplikací .0‐.9 Jako doplňující kódy s hvězdičkou  u vybraných komplikací (ale ne kombinace) Při vyvolávající příčině lze použít jako  dodatkový kód z kapitoly XX.

Tabulka komplikací DM . 0 S kómatem .1 S ketoacidózou .2+ S ledvinovými komplikacemi .3+ S očními komplikacemi .4+ S neurologickými      komplikacemi .5 S periferními oběhovými  komplikacemi .6 S jinými určenými  komplikacemi .7 S mnohočetnými  komplikacemi .8 S neurčenými komplikacemi .9 Bez komplikací

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí O08.– Komplikace po potratu, ektopickém (mimoděložním) těhotenství a  mola hydatidosa Kód se nemá používat jako preferenční kód pro „hlavní stav”, vyjma případů,  kdy je nová epizoda zdravotní péče poskytována výhradně pro léčbu  komplikace, např. současné komplikace předchozího potratu. Může se použít  jako dodatkový kód u položek O00–O02 k identifikaci přidružených komplikací a  u položek O03–O07 k doplnění údajů o komplikaci. 

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí Porod (O80‐O84) Specifické kódy (komplikací porodu) mají přednost před obecnými (O80‐O84),  které ale mohou být použity jako dodatkové pro popis typu porodu.

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XV: Těhotenství, porod a šestinedělí (O00‐O99) O98–O99 Choroby matky zařazené jinde, ale komplikující těhotenství, porod a  šestinedělí  Podpoložky, které jsou zde k dispozici, se mají použít jako kódy pro „hlavní stav”  spíše než položky mimo kapitolu XV (O00–O99), jestliže klasifikované stavy byly  ošetřujícím lékařem označeny jako komplikující těhotenství, ztěžující  těhotenství, anebo jestliže byly důvodem porodnické péče. Příslušné kódy z  jiných kapitol mohou být použity jako dodatkové kódy, aby se umožnilo bližší  určení stavu. Příklad: Těhotná pacientka s heterozygotním genotypem genu hemokoagulačního  faktoru ohrožená poruchami koagulace.  O99.1 Jiné nemoci krve a krvetvorných orgánů a některé poruchy  postihující imunitní mechanismus komplikující těhotenství… D68.2 Dědičný nedostatek jiných koagulačních faktorů

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XVIII: Příznaky‚ znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy  nezařazené jinde (R00–R99) Položky z této kapitoly se nemají používat jako kódy pro „hlavní stav”, jestliže  příznak, znak nebo abnormální nález nebyl zřejmým hlavním stavem léčeným  nebo vyšetřovaným během epizody zdravotnické péče a nebyl ve vztahu k  ostatním stavům uvedeným ošetřujícím lékařem. Viz též Pravidlo MB3 a úvod ke  kapitole XVIII v 1. dílu, kde lze nalézt další informace.  Tato kapitola obsahuje příznaky‚ znaky‚ abnormální výsledky klinických nebo jiných vyšetřovacích  výkonů a nepřesně určené stavy‚ kde nebyla stanovena diagnóza‚ podle které by je bylo možno  zařadit jinam. Znaky a příznaky‚ které s jistým stupněm pravděpodobnosti poukazují na určitou  diagnózu jsou přiřazeny do položek v jiných kapitolách klasifikace. Položky v této kapitole obsahují v  podstatě hůře definované stavy a příznaky‚ které nebyly tak prozkoumány‚ aby mohla být  stanovena konečná diagnóza‚ které ukazují snad stejným podezřením na dvě nebo více onemocnění  nebo na dvě nebo více tělesných soustav. Prakticky všechny položky v této kapitole by mohly být  označeny jako „blíže neurčené” „neznámé etiologie” nebo „přechodné”. Které příznaky a znaky mají  být zařazeny sem a které do jiných kapitol bude nutno zjistit nahlédnutím do Abecedního seznamu…

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XX: Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti Tyto kódy se nemají používat jako kódy pro „hlavní stav”. Jsou určeny pro  použití jako dodatkové kódy k určení vnější příčiny stavů zařazených v kapitole  XIX (S00–T98), a mohou být použity také jako dodatkové kódy u stavů  zařazených v kterékoliv jiné kapitole, jejichž příčina má však vnější povahu.

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XXI: Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými  službami (Z00–Z99) Tato kapitola by neměla být používána pro mezinárodní srovnávání nebo pro primární  kódování (úmrtnosti). Položky Z00–Z99 jsou určeny pro případy‚ kdy jako „diagnózy”  nebo „potíže (problémy)” jsou uvedeny okolnosti jiné než nemoc‚ poranění nebo zevní  příčina zařaditelné do položek A00–Y89. To se může stát hlavně dvěma způsoby:  a) když osoba‚ která může nebo nemusí být nemocná‚ se setká se zdravotnickými  službami za nějakým zvláštním účelem‚ jako například‚ aby obdržela omezenou péči  nebo službu pro stav‚ darovala orgán nebo tkáň‚ obdržela profylaktické očkování  nebo se poradila o problému‚ který sám o sobě není ani nemocí nebo poraněním‚  b) když je přítomna nějaká okolnost nebo potíž‚ která ovlivňuje zdravotní stav osoby‚  ale sama o sobě není běžnou nemocí nebo poraněním. Takové faktory mohou být  zjištěny při prohlídkách obyvatelstva‚ kdy osoba může nebo nemusí být nemocná  nebo být uvedeny jako připojený faktor‚ který je nutné brát v úvahu‚ když se osobě  poskytuje péče pro nějakou nemoc nebo poranění.

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Kapitola XXI: Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými  službami (Z00–Z99) Z00–Z13 Osoby‚ které se setkaly se zdravotnickými službami za účelem prohlídky a  vyšetření Z20–Z29 Osoby s potenciálně ohroženým zdravím ve vztahu k přenosným nemocem  Z30–Z39 Osoby‚ které se setkaly se zdravotnickými službami za okolností souvisejících s  reprodukcí  Příklad: IVF ‐ Z31.2 Oplodnění in vitro Z40–Z54 Osoby‚ které se setkaly se zdravotnickými službami za účelem určitých výkonů  a zdravotní péče Z55–Z65 Osoby s potenciálně ohroženým zdravím ve vztahu k socioekonomickým a  psychosociálním okolnostem  Z70–Z76 Osoby‚ které se setkaly se zdravotnickými službami za jiných okolností  Z80–Z99 Osoby s potenciálně ohroženým zdravím ve vztahu k rodinné a osobní  anamnéze a některým podmínkám‚ ovlivňujícím zdravotní stav

MKN‐10 ‐ nemocnost ‐ specifická  pravidla pro jednotlivé kapitoly Z40–Z54 Osoby‚ které se setkaly se zdravotnickými službami za účelem určitých  výkonů a zdravotní péče – příklady Z40.0 Profylaktický operační výkon pro rizikové faktory spojené se zhoubnými  novotvary Z41.1 Jiné plastické operační výkony pro nepřijatelný kosmetický vzhled Z45.0 Přizpůsobení a seřízení kardiostimulátoru Z51.0 Radioterapeutická série Z52.4 Dárce ledviny …

MKN‐10 Shrnutí MKN‐10 je komplexní klasifikační systém sestávající ze tří dílů knižního vydání  nebo odpovídajících SW nástrojů obsahujících všechny informace z Tabelárního  seznamu (hierarchický strom), Instrukční příručky (obecná a specifická pravidla  použití) a Abecedního seznamu (kompletní terminologický slovník s odkazy na  kódování Tabelárního seznamu). Je nutné jej používat jako celek. MKN‐10 vznikla pro potřeby mezinárodní standardizace a terminologie pro  sběr dat pro statistické účely (primárně úmrtnost). Postupem času (a absence  jiných nástrojů) je používána pro další systémy – vykazování úhradových  mechanismů, sběr dat pro manažerské a rozhodovací systémy, výzkum,  administrativní sběry. Pravidla použití v různých systémech se mohou lišit  podle daného konkrétního účelu. Část pravidel je integrována přímo v MKN‐10  (popisy kapitol a skupin, Instrukční příručka).

Odkazy Stažení materiálů k MKN‐10 (PDF verze tištěných publikací) a interaktivní MKN‐ 10 HTML browser: http://www.uzis.cz/zpravy/aktualni‐verze‐mkn‐10‐cr http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html Podklady k mezinárodní verzi ICD‐10 (v angličtině): http://www.who.int/classifications/icd/en/ Interaktivní browser mezinárodní verze (v angličtině): http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en Výukový nástroj ICD‐10 Training Tool (v angličtině): http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10training/