1 Mijn laatste wens Dit document is een handig hulpmiddel om uw persoonlijke wensen vast te leggen. U bepaalt zelf aan de hand hiervan hoe uw afscheid...
Dit document is een handig hulpmiddel om uw persoonlijke wensen vast te leggen. U bepaalt zelf aan de hand hiervan hoe uw afscheid zal verlopen en dit helpt uw naasten bij de beslissingen die zij moeten nemen. Zorg ervoor dat enkele personen die u dierbaar zijn weten van het bestaan van dit document en waar het zich bevindt. Er zijn heel wat keuzemogelijkheden, maar uiteraard hoeft u niet alles in te vullen. U verkiest dus zelf wat u nodig of nuttig acht.
Verleyen – Van Baelen – ROUWCENTRUM –
052.49.79.97 | www.verleyen-vanbaelen.be
Pagina 1 van 6
Persoonlijke gegevens Uw gegevens Naam Voornamen Adres Woonplaats Geboortedatum/-plaats Telefoon/GSM
_________________________________________________________________________________________________o Vrouw o Man __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Gehuwd/samenwonend met ____________________________________________________________________________________________o Vrouw o Man Gescheiden sedert _____________________________________________________________________________________________________________________ Geloofsovertuiging _____________________________________________________________________________________________________________________
Kinderen? o neen o ja
naam geboren te naam geboren te naam geboren te naam geboren te
Uw wensen Na mijn overlijden o wil ik begraven worden o wil ik gecremeerd worden o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door o o o o
Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen te Hamme te Moerzeke ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Verzorgen, opbaren en afscheid nemen Laatste verzorging Tussen het ogenblik van overlijden en de dag van de uitvaart is er gelegenheid voor een afscheidsbezoek o neen o ja o voor familieleden o ook voor belangstellenden
Plaats van opbaring o in het Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen o te Hamme o te Moerzeke o op een andere locatie _________________________________________________________________________________________________________________________
Ik kies voor o een open opbaring met kledij als volgt ____________________________________________________________________________________________________ o een gesloten opbaring (in de kist) o mijn nabestaanden die dit zelf kunnen bepalen
Uitvaart o ik wil een uitvaart in familiekring en voor belangstellenden o ik wil een uitvaart in alle intimiteit (naaste familieleden en beste vrienden) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Verleyen – Van Baelen – ROUWCENTRUM –
052.49.79.97 | www.verleyen-vanbaelen.be
Pagina 3 van 6
Plechtigheid Inhoud o christelijk o burgerlijk o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
De dienst wordt voorgegaan door o een priester of diaken o een spreker o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Plaats o o o o
in de aula van Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen in de kerk op een persoonlijke plaats naar keuze ____________________________________________________________________________________________________ ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Tijdstip van begroeting o o o o
voor de aanvang van de uitvaartplechtigheid na de uitvaartplechtigheid samen met gelegenheid tot condoleren geen begroeting ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Dragen van de kist Ik wil gedragen worden door o dragers van het Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen o familie en/of vrienden ( ______________________________________________________________________________________________________________________ ) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid o koor voorkeur __________________________________________________________________________________________________________________________ o live muziek voorkeur __________________________________________________________________________________________________________________________ o cd titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________ titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________ titel ________________________________________________________ artiest _____________________________________________________________ o andere _______________________________________________________________________________________________________________________________________ o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Begraven o o o o
ik wil begraven worden op de begraafplaats van ________________________________________________________________________________________ in een kosteloos graf op de begraafplaats van mijn woonplaats (= gratis gedurende een termijn van 15 jaar) in een concessie volle grond (= betalend, volgens de gewenste termijn) in een concessie met kelder (= betalend, volgens de gewenste termijn)
Verleyen – Van Baelen – ROUWCENTRUM –
052.49.79.97 | www.verleyen-vanbaelen.be
Pagina 4 van 6
Gedenkteken op mijn graf o ik wil een traditioneel grafmonument in (arduin | marmer | witsteen | andere __________________________________________________ ) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Opschrift o ik wil uitdrukkelijk volgende gegevens als opschrift op de steen vermelden: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Crematie o crematie na de plechtigheid o crematie voor aanvang van de plechtigheid
Ik wil dat mijn as o o o o
wordt verstrooid op de begraafplaats te __________________________________________________________________________________________________ wordt verstrooid op zee wordt verstrooid elders volgens de gangbare wetgeving ______________________________________________________________________________ volgens de bijgevoegde wilsbeschikking
Ik wil dat mijn as in een urne o o o o o
wordt begraven op de begraafplaats te ___________________________________________________________________________________________________ wordt geplaatst in het columbarium van de begraafplaats te ________________________________________________________________________ wordt geplaatst in het urnenveld van de begraafplaats te ____________________________________________________________________________ thuis wordt bewaard een bestemming krijgt te _____________________________________________________________________________________________________________________
Ik sta toe dat een deel van mijn as bewaard kan worden o ja (medaillon | ring | armband | glasobject | hand-/vingerafdruk | andere _______________________________________________________ ) o neen
Concessie o ik wil een kosteloze nis (= columbarium) op de begraafplaats van de woonplaats (= gratis gedurende 15 jaar) o ik wil een concessie (= betalend, volgens de gewenste termijn) o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Opschrift o ik wil uitdrukkelijk volgende gegevens als opschrift op de steen vermelden: _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ o ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
Verleyen – Van Baelen – ROUWCENTRUM –
052.49.79.97 | www.verleyen-vanbaelen.be
Pagina 5 van 6
Persoonlijke gegevens Is er een testament? o neen o ja, bij notariaat __________________________________________________________________________________________________________________________________ o ja, eigenhandig geschreven at te vinden is ________________________________________________________________________________________________
Is er een huwelijkscontract? o neen o ja, bij notariaat __________________________________________________________________________________________________________________________________
Uitvaartverzekering? o ik heb interesse voor een uitvaartverzekering bij Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen (Bij aanduiding zal Rouwcentrum Verleyen-Van Baelen u vrijblijvend contacteren voor meer informatie)
o ik heb een verzekering bij __________________________________________________________polis nummer________________________________________ de polis ervan bevindt zich _________________________________________________________________________________________________________________ o ik heb geen verzekering
Ik beschik over volgende documenten o wilsbeschikking over de thuisbewaring van de as o laatste wil tot begraven of cremeren
Wetenschap o Ik heb mijn lichaam niet ter beschikking gesteld van de medische wetenschap o Ik heb mijn lichaam wel ter beschikking gesteld van de medische wetenschap (de documenten hiervoor zijn samengevoegd bij deze laatste wens)
Waar liggen de sleutels? Brandkast thuis ___________________________________________________________________ of slotcombinatie ______________________________________ Kluis bank ___________________________________________________________________ of slotcombinatie ______________________________________ Andere ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Waar liggen de volgende legitimatiebewijzen? Identiteitskaart en SIS-kaart Trouwboekje Huwelijkscontract Toegangsbewijs kluis
Nuttige bankinformatie Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________ Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________ Bank _________________________________________ tel. _____________________________________ rekening nr. ____________________________________________ Een overzicht van al mijn financiële informatie is te vinden _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________ Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________ Kluis bij bank _____________________________ kluis nr. __________________________________ slotcombinatie _______________________________________
Mijn gegevens van internet en sociale media Website Gebruikersnaam Passwoord
Website _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Gebruikersnaam _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Passwoord _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ o Ik wil dat dit afgesloten wordt door ___________________________________________________________________________________________________ o Dit mag verder beheerd worden door ___________________________________________________________________________________________________
Wie verwittigen? Werkgever ________________________________________________________________________________________ Ziekenfonds ________________________________________________________________________________________ Notaris ________________________________________________________________________________________ Verzekeringsmakelaar _______________________________________________________________________________ Bank 1 ________________________________________________________________________________________ Bank 2 ________________________________________________________________________________________ Bank 3 ________________________________________________________________________________________ Andere ________________________________________________________________________________________
Kopie Een kopie van dit document bevindt zich ____________________________________________________________________________________________________
Ondertekening Ik wil dat mijn uitvaart wordt uitgevoerd zoals door mij werd aangegeven in deze laatste wens. Plaats ______________________________________________________________________ Datum ______________________________________________________________ Handtekening (voorafgegaan door eigenhandig geschreven naam en mededeling : “Voor echt verklaard”),
