Mijn laatste wensenlijst
Wij geloven in een goede voorbereiding voor iedere uitvaart, zodat de juiste keuzes worden gemaakt voor nu of voor in de toekomst. Want een uitvaart kan maar één keer goed worden gedaan. In deze laatste wensenlijst kun je de gehele uitvaart samenstellen zoals je zelf wilt. Stel je de verklaring alvast op voor een later moment, dan kun je deze uiteraard tussentijds nog aanpassen. Je zit nergens aan vast. Deze wensenverklaring is zodanig opgesteld dat deze grotendeels hetzelfde overeenkomt met het stappenplan “voorbereidingen treffen” op het platform www.madeforheaven.nl. Dus wil je inspiratie opdoen voor de verschillende punten binnen dit document, neem dan een kijkje in het ruime aanbod op het platform.
Wij wensen iedereen een mooie uitvaart toe.
Deze laatste wensenlijst heeft betrekking op de hierna genoemde persoon. Waarvan hij of zij graag wilt dat de uitvaart wordt uitgevoerd zoals in dit document is samengesteld. Persoonlijke gegevens
Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit BSN / Sofinummer
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Burgerlijke staat
Gehuwd met Geregistreerd partnerschap Samenwonend met Weduwe / weduwnaar van Gescheiden van
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Geloofsovertuiging
______________________________________________
IBAN bankrekeningnummers
(eventueel te voorzien van pincode, maar let op aan wie dit wordt overhandigd!)
1 2 3 4
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
pincode pincode pincode pincode
________________ ________________ ________________ ________________
Testament
Ik heb een testament opgemaakt bij Notariskantoor Adres Postcode en Plaats
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Verzekering(en)
Ik heb de volgende (uitvaart -/ overlijdensrisico -/ levens -) verzekering(en) Polisnummer Polisnummer Polisnummer Polisnummer Polisnummer
Pagina 1
_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
bij bij bij bij bij
_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Wie moet er als eerste worden ingelicht na mijn overlijden?
Naam huisarts Telefoonnummer huisarts
______________________________________________ ______________________________________________
Naam Telefoonnummer Wat is dit persoon van mij?
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Belangrijke informatie
Ik heb een euthanasie verklaring Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de wetenschap Ik geef wel / geen toestemming voor obductie/sectie op mijn lichaam Ik heb een donorcodicil Ik heb een pacemaker die ik moet laten verwijderen Anders __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Mijn uitvaartcoach(es)
Naam Bedrijfsnaam Adres Plaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Naam Bedrijfsnaam Adres Plaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Mijn contactpersoon/ testamentair executeur
Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mailadres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Hij / zij zal mijn wensen aangaande mijn uitvaart (tijdens en/of na de uitvaart) ten uitvoer brengen.
Pagina 2
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Ik wil een uitvaart gebaseerd op mijn geloofsovertuiging
Volgens het geloof Voorganger / priester / imam Kerk / moskee Telefoonnummer Aanvullende wensen
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Ik wil begraven of gecremeerd worden
Begrafenis* Crematie* Anders __________________________________________________________________________________________
Deze beslissing laat ik aan mijn nabestaanden over
* Wanneer ik kies voor een begrafenis
`
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Wil ik begraven worden op begraafplaats __________________________________________________________________________________________ Familie graf bij _________________________________________ grafnummer __________
Nieuw graf Graf met uitsluitend recht (eigen graf) Algemeen graf Naar het oosten (Islamitisch) Bij de afsluiting van de uitvaartplechtigheid
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Wil ik dat mijn kist op een rijdende baar naar het graf gaat Wil ik dat mijn kist naar het graf wordt gedragen door: Naam Naam Naam Naam
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Naam Naam Naam Naam
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
Wil ik dat mijn kist helemaal daalt Wil ik dat de kist daalt tot bovenkant aarde (zgn. maaiveld) Wil ik dat mijn kist niet daalt Ik wil graag (een) spreker(s) bij het graf: Naam ___________________________________ Naam __________________________________ Ik wil graag bloemen die gestrooid kunnen worden / een schepje zand Anders __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 3
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Het grafmonument
Ik wil graag een gedenksteen op mijn graf Specifieke wensen
(zoals bijvoorbeeld een monument van glas of beelden)
__________________________________________________________________________________________
Ik wil dat de volgende tekst op het grafmonument wordt gezet: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Ik wil beplanting op het graf De invulling van dit punt laat ik aan mijn nabestaanden over
* Wanneer ik kies voor een crematie
Is mijn wens om gecremeerd te worden in crematorium: __________________________________________________________________________________________
Adres Plaats
______________________________________________ ______________________________________________
Bij de afsluiting van de uitvaartplechtigheid
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Wil ik dat mijn kist in het bijzijn van nabestaande aan het oog wordt onttrokken Wil ik dat mijn familie als laatste de aula verlaat Wil ik dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste afscheid Wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren Ik wil wel / niet vergezeld worden door mijn naaste(n) naar de oven Anders __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
De bestemming van het as
Bestaand (urnen-) graf ___________________________________ grafnummer __________ Nieuw urnengraf In een urnenmuur In een urnentuin Een alternatieve invulling: (zoals bijvoorbeeld ballon / vuurpijl of iets anders) __________________________________________________________________________________________
De as mag verstrooid worden Op een door mijzelf gekozen plaats: __________________________________________________________________________________________
Ik wil graag dat mijn familie aanwezig is bij het verstrooien van het as Anders (misschien verwerkt in een assieraad?) __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 4
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Mijn opbaar wens
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Ik wil niet opgebaard worden Thuis Een andere locatie: ___________________________________________________________________________________________
Adres Plaats
______________________________________________ ______________________________________________
Opbaring met open kist Opbaring met gesloten kist Anders, __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Visagie / make-up Manicure Thanatopraxie balseming Andere wensen __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Mijn kledingwens
Wens(en) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
De afscheidsplechtigheid
Ik wil geen afscheidbijeenkomst Ik wil wel een afscheidbijeenkomst bij (locatie): __________________________________________________________________________________________
Adres Plaats
______________________________________________ ______________________________________________
De afscheidsbijeenkomst mag geleid worden door Mijn familie De uitvaartcoach Iemand anders __________________________________________________________________________________________
Ik waardeer de aanwezigheid van Iedereen die graag afscheid van mij wilt nemen Alleen uitgenodigde personen
Pagina 5
(zie adressenlijst)
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Het afscheid is een Afscheid met uitvaartkist open Afscheid met uitvaartkist dicht Anders __________________________________________________________________________________________
De invulling hiervan laat ik aan mijn nabestaanden over De uitvaartplechtigheid
Ik wil dat de uitvaartplechtigheid wordt gehouden bij (locatie1): ___________________________________________________________________________________________
Adres Plaats
______________________________________________ ______________________________________________
Indien mijn eerste voorkeur niet beschikbaar is, gaat mijn tweede voorkeur uit naar (locatie2): ___________________________________________________________________________________________
Adres Plaats
______________________________________________ ______________________________________________
Ik wil een uitvaart in stilte Ik wil een uitvaart in besloten kring Iedereen die mij kent is welkom Anders
(pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd)
__________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over Ik zou graag de volgende spreker(s) voor mijn uitvaartplechtigheid willen uitnodigen : Naam Telefoonnummer E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Naam Telefoonnummer E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Naam Telefoonnummer E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Ik wil geen sprekers Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
(Live-) muziek of een DJ die komt draaien
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Ik wil graag dat een band / muziekgroep komt spelen Naam band / muziekgroep ______________________________________________ Telefoonnummer ______________________________________________ E-mail adres ______________________________________________
Pagina 6
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Ik wil graag dat er een DJ muziek komt draaien Naam artiest ______________________________________________ Telefoonnummer ______________________________________________ E-mail adres ______________________________________________ Ik wens dat de volgende muziek wordt gespeeld / gedraaid 1. Titel ______________________________________________ Artiest / band ______________________________________________ 2. Titel Artiest / band
______________________________________________ ______________________________________________
3. Titel Artiest / band
______________________________________________ ______________________________________________
4. Titel Artiest / band
______________________________________________ ______________________________________________
5. Titel Artiest / band
______________________________________________ ______________________________________________
Ik wil liever niet dat er muziek wordt gedraaid Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Catering mogelijkheden
Ik wil het graag sober houden. Denk hierbij aan een kop koffie of thee met wat lekkers Ik wil graag dat mijn favoriete gerecht of drank wordt geserveerd __________________________________________________________________________________________
Anders __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Ik wil niet dat er eten en / of drinken wordt geserveerd De invulling van de catering laat ik graag aan mijn nabestaanden over
Foto en / of videoregistratie van mijn uitvaartplechtigheid
Ik wens een geluidsopname Ik wens een fotoreportage Ik wens een DVD- / filmopname Anders __________________________________________________________________________________________
Ik wil geen opnames Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 7
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
De aankondiging
Ik wil graag dat er rouwkaarten worden verstuurd
(zie ook de adressenlijst in de bijlage)
Mijn voorkeur voor de opmaak van de rouwkaart is: Geen voorkeur Modern Klassiek Neutraal Zelf een design maken Tekst rouwkaart __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Ik wil een unieke rouwkaart laten ontwerpen door: Naam designer Telefoonnummer E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Ik wil het drukwerk laten uitvoeren door de onderneming: Naam bedrijf Telefoonnummer E-mail adres
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Ik wil geen aankondiging van de uitvaartplechtigheid Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
De verzending van de aankondiging
Per post verzenden Per e-mail verzenden Na uitvaart verzenden Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 8
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Na de uitvaartplechtigheid een bedankkaart versturen naar de aanwezigen?
Ik wil een dankbetuiging versturen Per post verzenden Per e-mail verzenden Tekst dankbetuiging __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Anders __________________________________________________________________________________________
Ik wil geen dankbetuiging versturen Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Advertentie
Advertentie(s) in Naam dagblad 1 Naam dagblad 2 Naam dagblad 3
______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________
Tekst van rouwkaart overnemen Andere tekst __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Geen advertentie(s) Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Online condoleanceregister
Ik wil dat er een online condoleanceregister wordt geopend Naam online register Internet adres
______________________________________________ www._________________________________________
Ik wil geen vermelding op een online condoleanceregister Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 9
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
De lijkwade / uitvaartkist en de aankleding ervan
(er zijn meerdere keuzes mogelijk)
Ik wil een lijkwade met een opbaarplank of uitvaartkist Ik wil een mand Van het materiaal
Riet Bamboe Overige wensen Anders
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ik wil graag een uitvaartkist Van de houtsoort/ het materiaal
Kersen Eiken Vuren Mahonie Grenen Steigerhout Spaanplaat Anders __________________________________________________________________________________________
Karton
De vormgeving van de kist
Modern Klassiek Strak design Kleur: ______________________________________________ Voorzien van een (zelf ontworpen) design print. (voor inspiratie kun je kijken op ons online platform) ___________________________________________________________________________________________
Anders ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Pagina 10
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
De binnenbekleding van de kist
Ongebleekt katoen (biologisch) Katoen Linnen Zijde Ik heb een product gezien dat aansluit op mijn wens bij de onderneming: Naam bedrijf ______________________________________________ Telefoonnummer / e-mailadres ______________________________________________ Type product / productnummer ______________________________________________ Ik heb geen voorkeur en ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden. Vervoer
Ik wil een traditionele rouwauto in de kleur: __________________________________________________________________________________________
Mijn wens gaat uit naar speciaal uitvaartvervoer
(voor meer inspiratie kun je kijken op ons online platform)
Ik heb vervoer gezien dat aansluit op mijn wens bij de onderneming: Naam bedrijf ______________________________________________ Telefoonnummer / e-mailadres ______________________________________________ Type vervoer ______________________________________________ Ik wil wel / geen volgauto(‘s) Voor ___________ personen Ik laat de invulling van vervoer aan mijn nabestaanden over Bloemen
Ik wil graag bloemen (soort / kleur) ______________________________________________ Ik wil geen bloemen en vermeld dit ook graag op de rouwkaart. In plaats hiervan zou ik het fijn vinden dat het te besteden geldbedrag aan bloemen gedoneerd wordt aan: Naam instelling IBAN nummer
______________________________________________ ______________________________________________
Anders ___________________________________________________________________________________________
Dat laat ik aan mijn nabestaanden over
Pagina 11
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
Ondertekening
Ik wens dat alle eerder genoemde punten, door mij geheel eigenhandig zijn beschreven / ingevuld door opsteller, worden uitgevoerd na mijn overlijden. Plaats Datum
______________________________________________ ______________________________________________
Handtekening
______________________________________________
Deze wensenlijst is opgesteld door:
(alleen invullen indien deze verklaring door een ander is opgemaakt)
Naam Adres Postcode Woonplaats
______________________________________________ ______________________________________________ ________________ ______________________________________________
Handtekening opsteller:
______________________________________________
Bijlagen
Euthanasie verklaring Toestemming ter beschikkingstelling aan de wetenschap Toestemmingsformulier voor obductie/ sectie op mijn lichaam Trouwboekje Donorcodocil Kopie identiteitsbewijs / paspoort Verzekeringspolis(sen) Adressenlijst Anders ______________________________________________
Overige gegevens / mededelingen ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Pagina 12
© Made for Heaven 2015 KvK nummer 63147807
