De laatste wens van: Naam:
…………………………............................................................………………………………………………………………….……… M/V
Voornamen:
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….……………..
Geboren op:
…………………………………………………………………
Adres:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….….……..
Postcode:
……………………………………………………………..….
Woonplaats: ………………………………………………………….….…….
Telefoonnummer:
…………………………………………………………………
Mobiel: ……………………………………………………………..….…….………
Nationaliteit:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…..…
BSN-nummer:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
te: …………………………….………………………………………….….……………..
Ik wens dat mijn uitvaart verzorgd wordt door:
Sluisplein 60 5492 AM Sint-Oedenrode 0413 472544
[email protected]
Hierna volgen mijn wensen, die als leidraad dienen te worden gebruikt bij het regelen en uitvoeren van mijn uitvaart.
Ik heb een donorcodicil opgemaakt 0 Ja, het codicil vindt u (plaats waar het codicil opgeborgen is) …………………………………………………………………………………… 0 Nee Ik heb mijn lichaam wel / niet ter beschikking gesteld van de medische wetenschap De betreffende papieren vindt u …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ik heb een natura- / uitvaart- / levensverzekering 0 Ja, bij Uitvaartverzorging A. Kuis Polisnummer …………………………………………………………………………………………………………………. 0 Ja, bij ……………………………………………………….. Polisnummer …………………………………………………………………………………………………………………. 0 Nee Ik heb een deposito / koopsom gestort 0 Ja, bij ……………………………………………………….. Deposito/Polisnummer ………………………….…………………………………………………………………. 0 Nee Bij mij is wel / geen pacemaker ingebracht Mijn huisarts is: Naam:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Postcode en woonplaats:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Telefoonnummer:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Mijn geloofsovertuiging is
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I.v.m. het invullen van de wettelijke formulieren kunt u de namen van mijn ouders nodig hebben: Vader:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Moeder:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Het trouwboekje kunt u vinden ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Na mijn overlijden: Ik wil verzorgd worden door: 0 Medewerkers van Uitvaartverzorging A. Kuis 0 Familie / vrienden / kennissen ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Anders nl.: …………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Ik wil een thanatopraxiebehandeling (lichte balseming zodat er tot de uitvaart geen koeling nodig is) 0 Mijn nabestaanden beslissen Ik wens opgebaard te worden 0 Ja, in Rouwcentrum Kuis in Sint-Oedenrode 0 Ja, in Uitvaartcentrum Wolfswinkel in Son 0 Ja, thuis 0 Ja, anders nl. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Ja, mijn nabestaanden beslissen 0 Nee Een bezoek mag gebracht worden door 0 Familie 0 Familie, vrienden en kennissen 0 Belangstellenden 0 Mijn nabestaanden beslissen Indien ik niet opgebaard wil / kan worden, wil ik 0 Dat de kist meteen gesloten wordt zonder aanwezigen 0 Dat de kist meteen gesloten wordt in het bijzijn van ……………………………………………………………………………………………………… 0 Dat de kist op het laatste moment gesloten wordt zonder aanwezigen 0 Dat de kist op het laatste moment gesloten wordt in het bijzijn van ………………………………………………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen Voorkeur kleding 0 Ik wens gekleed te worden in:
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………… ….………………………………………………………………………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………………………………
0 Mijn nabestaanden beslissen over de kleding
Voorkeur kist 0 Licht eikenfineer (standaard) 0 Mahoniefineer 0 Kersenfineer 0 Eenvoudig massief eiken 0 Luxe massief eiken 0 Ongelakt vurenhout 0 In een kleur gelakt Kleur: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Anders nl. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Ik wens wel / geen kruisje op de kist met / zonder corpus 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wens wel / geen bloemetjes in de kist 0 voorkeur bloemetjes …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wens wel bloemstukken Voorkeur ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
0 Ik wens geen bloemstukken 0 Ik wens in plaats van bloemen een donatie aan …………………………………………………………………………………………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen De uitvaart 0 Ik wil een uitvaartdienst in de kerk 0 Ik wil een afscheidsdienst in de aula van Rouwcentrum Kuis 0 Ik wil een afscheidsdienst in de aula van Uitvaartcentrum Wolfswinkel 0 Ik wil een afscheidsdienst in het crematorium 0 Ik wil een afscheidsdienst elders nl. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wil een avondwake in …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wens dat er een mogelijkheid is om schriftelijk te condoleren 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wens bij mijn uitvaart wel/geen sprekers 0 Mijn nabestaanden beslissen
Het is mijn uitdrukkelijk wens dat ik zal worden begraven/gecremeerd. Begrafenis 0 Begraven op begraafplaats …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
0 Soort graf: enkel/dubbel bestaand/nieuw Graf is reeds gereserveerd grafnummer …………………….……………. 0 Hetgeen de gedenksteen betreft laat ik een en ander wel/niet over aan mijn nabestaanden. 0 Ik wil wel/geen monument op het graf liggende/staande steen met/zonder foto 0 Voorkeur tekst op de steen ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
0 Ik wens dat er voor 20/30/40 jaar grafrechten worden betaald 0 Mijn kist wel/niet laten dalen in aanwezigheid van nabestaanden/ belangstellenden Crematie 0 Gecremeerd in crematorium: voorkeur 1: ……………………………………………..……………………………………………………………….……………. Voorkeur 2: …………………………………………………………………………………………………………………………….. 0 Wel muziekstukken nl. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..………………………
Bestemming van de as:
0 Urn plaatsen in urnenmuur op begraafplaats …………………………………………….….... 0 Urn plaatsen in urnentuin op begraafplaats ………………………………………………….…. 0 Urn plaatsen in urnenzuil op begraafplaats ………………………………………………….…… 0 Urn plaatsen in algemene nis van crematorium
…………………………………………….
0 Urn mee naar huis nemen 0 Verstrooien op begraafplaats …………………………………………………………………………………… 0 Verstrooien bij crematorium …………………………………………………………………………………….. 0 Verstrooien per schip/vliegtuig op zee ………………………………………………………………… 0 Nabestaanden wel/niet aanwezig bij het verstrooien 0 Anders nl……………………………………………………………………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Ik wens een uitvaart in stilte 0 Ik wens een uitvaart in familiekring 0 Ik wens een uitvaart met familie en vrienden 0 Ik wens een uitvaart met familie, vrienden en belangstellenden 0 Mijn nabestaanden beslissen
Indien mogelijk wens ik dat mijn kist gedragen wordt door: 0 Uitvaartverzorging A. Kuis 0 Familie 0 Anders nl. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 0 Mijn nabestaanden beslissen Rouwauto – volgauto’s 0 Standaard rouwauto 0 Speciale voorkeur rouwauto …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 Volgauto 0 Ja 0 Nee Voorkeur ……………………………………………..…………….……………………………………………………………….………………… 0 Mijn nabestaanden beslissen Rouwbrieven 0 Wel rouwbrieven Voorkeur foto/afbeelding/anders nl. ………………..…………………………………………………………………………….. 0 Geen rouwbrieven 0 Verzending direct 0 Verzending achteraf 0 Mijn nabestaanden beslissen Gedachtenisprentjes 0 Wel gedachtenisprentjes met wel/geen kleuren/zwartwit foto/afbeelding voorkeur……………………………………. 0 Mijn nabestaanden beslissen Rouwadvertentie 0 Wel een rouwadvertentie in:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
0 Geen rouwadvertentie 0 Mijn nabestaanden beslissen
Na de uitvaartplechtigheid 0 Wel consumpties bij 0 Rouwcentrum Kuis 0 Uitvaartcentrum Wolfswinkel 0 Crematorium ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 0 Elders nl. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 0 Mijn nabestaanden beslissen Consumpties
0 Koffie/thee/frisdrank 0 Cake 0 belegde broodjes 0 kop soep 0 krentenbol 0 worstenbroodje 0 anders nl. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………… ………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
0 Mijn nabestaanden beslissen 0 Geen consumpties 0 Mijn nabestaanden beslissen Dankadvertentie 0 Wel een dankadvertentie in
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
0 Geen dankadvertentie 0 Mijn nabestaanden beslissen
Aanvullende wensen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
Gegevens van degene die mijn uitvaart gaat regelen: Naam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………….
Voornamen:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..….………………..
Geboren op
……………………………………………………………………………..…..
Adres:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Postcode
……………………………………………………………………….…………. Woonplaats ………………………………….……………..………………………
te ………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer ………………………………………………………………………………. 06……………………………………………………………………………………………… Relatie tot ondergetekende ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Deze wensen heb ik vastgelegd Op ………………………………………………………………………………………….………………… te ……………………………………………………………………………………………….. Handtekening Een duplicaat van deze wensen is in het bezit van ………………………………………………………………………………………………………………..
Na de uitvaart is er voor de nabestaanden nog veel te regelen. Bijvoorbeeld het verzenden van dankbetuigingen en/of het plaatsen van een dankadvertentie. Maar ook op administratief gebied moeten allerlei zaken worden afgehandeld. Instanties moeten worden ingelicht, het testament moet worden geopend en financiële zaken moeten worden afgewikkeld. Als u vragen hebt kunt u altijd bij ons terecht. Uitgebreide informatie vindt u in het boek “Zorg erna”, dat bij ons te verkrijgen is.
Uitvaartverzorging A. Kuis is dag en nacht bereikbaar op 0413 472544 Postbus 64
Sluisplein 60
email:
[email protected]
5490 AB Sint-Oedenrode
5492 AM Sint-Oedenrode
www.begrafenisencrematie.nl
Uitvaartcentrum en begraafplaats Wolfswinkel Planetenlaan 1b 5694 TM Son en Breugel 0499 464249
Namen en adressen van degenen die in elk geval een rouwaankondiging moeten ontvangen
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Naam
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Adres
: ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Postcode : ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Plaats
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
Email
: ………………………………………………………………………..
