158658-LMTA-sc
05-03-2007
11:16
Pagina 1
MICROLABBLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
In dit eerste nummer van 2007 kunt u lezen over: Per 1 februari jl. is de medische staf van het Laboratorium Microbiologie wederom uitgebreid: Froukje Bosma stelt zich aan u voor. Eveline Roelofsen is tot medio maart op Curaçao; dit eigen initiatief is genomen om het collega-laboratorium ADC (Analytisch Diagnostisch Centrum) de helpende hand te bieden. Een overzees verslag. Verslag van een onderzoek betreffende Genotypering van Giardia lamblia in Cubaanse kinderen. Op 12 december 2006 promoveerde Joke Spaargaren: “A multidisciplinary approach to the study of Chlamydia trachomatis infections. Female urogenital and male anorectal infections”. Tekst en uitleg van Joke Spaargaren over een aantal vaak gestelde vragen met betrekking tot het Hepatitis B-virus (HBV). Joke Spaargaren licht een uit te voeren prospectieve studie toe met betrekking tot Lyme borreliose. Teysir Halaby schrijft in zijn derde artikel over infecties tijdens de zwangerschap over Toxoplasma. In de vraag-en-antwoord-rubriek antwoordt Bert Mulder op vragen over malariasneltesten en over PCR-test voor Giardia, Strongyliodes, Schistosomiasis, E. histolytica en Cryptosporidium.
inhoudsopgave Introductie van onze nieuwe collega
264
Bericht van een arts-microbioloog overzee
265
Genotypering van Giardia lamblia in Cubaanse kinderen
267
A multidisciplinary approach to the study of Chlamydia trachomatis infections. Female urogenital and male anorectal infections
270
Hepatitis B-virus (HBV); een aantal vaak gestelde vragen
276
Lyme borreliose
280
Toxoplasma-infectie tijdens de zwangerschap Deel 3 van een reeks over infecties tijdens de zwangerschap
282
Vraag-en-antwoord-rubriek
284
colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Redactie: S.D. Meijer, E. Roelofsen Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Zevende jaargang • Nummer 1 • Februari 2007
158658-LMTA-sc
05-03-2007
11:16
Pagina 264
I N T R O D U C T I E VA N O N Z E N I E U W E C O L L E G A FROUKJE BOSMA
Ik ben Froukje Bosma en ik ben per 1 februari begonnen als arts- microbioloog bij het Laboratorium voor Microbiologie Twente Achterhoek. Na mijn studie geneeskunde in Groningen heb ik onder andere gewerkt op een opvangcentrum voor asielzoekers en als arts-assistent neurologie. Van 1999 tot 2004 heb ik de opleiding tot arts-microbioloog gevolgd in Nijmegen. Daarna heb ik gewerkt bij het Laboratorium voor Infectieziekten en het Martini Ziekenhuis, beide in Groningen. Vanaf de zomer van 2005 was ik arts-microbioloog in het ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede. Ik ben getrouwd met Jan en in oktober 2006 is onze dochter Bente geboren. We zijn in december 2006 van Arnhem naar Enschede verhuisd en hebben na jaren op een flat nu eindelijk “vaste grond” onder de voeten. In mijn vrije tijd ben ik graag buiten, in de tuin of op de fiets. Jammer genoeg is er de laatste jaren te weinig natuurijs om buiten te schaatsen. Verder lees en kook ik graag en gaan we regelmatig naar het theater.
264
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 265
B E R I C H T VA N E E N A R T S - M I C R O B I O L O O G O V E R Z E E EVELINE ROELOFSEN
Medio november 2006 bereikte ons het verzoek of het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek een collega-laboratorium in Curaçao wilde helpen. De zittende arts-microbioloog zou per 1 december vertrekken en zonder arts-microbioloog is een medisch microbiologisch laboratorium natuurlijk vleugellam. Een hulproep van een collegala-boratorium in nood kan je toch niet weigeren. Uiteraard speelde een aantal ‘oneigenlijke’ argumenten wel een rol; lekker klimaat terwijl het in Nederland toch beduidend minder warm is, mooie duikstekken, prachtige natuur. Wat een avontuur! Doen! Zo’n kans komt nooit meer. Op 19 december 2006 arriveerden mijn man en ik op Curaçao. Dus toch nog dienst met Kerst en Oud en Nieuw. Het laboratorium medische microbiologie is een diagnostisch en kenniscentrum op het gebied van infectieziekten en infectiepreventie. Het is belast met de zorg voor zowel de individuele patiënt als voor de algemene gezondheidszorg op de Nederlandse Antillen. De hoofdvestiging bevindt zich in het ADC op Curaçao. ADC staat voor Analytisch Diagnostisch Centrum en omvat naast de medische microbiologie ook pathologie, toxicologie en klinische chemie. Het laboratorium medische microbiologie verzorgt een compleet pakket microbiologisch onderzoek: bacteriologie, mycologie, virologie, serologie, parasitologie en moleculaire biologie. Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar waterkwaliteit, naar de kwaliteit van levensmiddelen en er komen ook materialen binnen van dierenartsen. Er is een dependance op Bonaire en St. Maarten. Op St. Maarten wordt een beperkt pakket serologie en een basispakket bacteriologie uitgevoerd. Op Bonaire wordt parasitologisch onderzoek op feces verricht, alle andere bepalingen worden door het ADC Curaçao verricht. Bij de eerste indruk van het laboratorium viel op dat op de werkplekken vele zaken goed geregeld waren. De mensen hebben een hoog kennis- en ambitieniveau. Ik ontmoette medewerkers en afdelingshoofden die onder moeilijke omstandigheden hun werk op professionele wijze, patiëntgericht en op consciëntieuze wijze deden. Er was hun veel aan gelegen dat ik zo snel mogelijk aan het werk zou gaan en daarom was het nodig dat ik van alle in’s en out’s binnen het lab op de hoogte werd gebracht. Vele gespreksronden volgden en vele rapporten moesten worden doorgenomen. De mensen door wie ik werd ontvangen hebben een duidelijke visie, goed zicht op het eigen functioneren en een ingezette beleidslijn in de vorm van een helder jaarplan met concrete doelen die ook worden gevolgd. Deze mensen hebben een positieve instelling en willen zich inzetten voor het voortbestaan van het ADC. Een ADC dat het echt verdient om geholpen te worden. Het ADC heeft momenteel een interim directeur in de persoon van Jacqueline Gosilio, werkzaam bij de stichting overheidsaccountantsbureau (SOAB). Zij is voortvarend bezig om een gezonde basis te leggen voor het voortbestaan van het ADC. Dit betekent dat de verzelfstandiging verder moet worden afgehandeld, er helderheid moet komen over afhandeling van oude verplichtingen jegens het ADC en dat er realistische, heldere nieuwe zorgcontracten moeten worden afgesloten met het Land en de zorgverzekeraars. Ook de onderhandelingen met een vaste directeur zijn in een vergevorderd stadium. Een en ander moet ervoor zorgen dat de rust weerkeert binnen het ADC en dat er weer een gezamenlijk belang ontstaat bij de medewerkers.
MICROLABBLAD
265
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 266
Het is erg leuk om op dit moment in het proces te mogen instappen en mee te helpen om dit lab weer gezond te krijgen. De komende drie maanden ga ik me bezighouden met het opzetten van een kwaliteitssysteem waarbij de CCKL-richtlijnen worden gevolgd. Er zijn al veel SOP’s (Standard Operating Procedures), zodat we niet helemaal bij af hoeven te beginnen. Ook op het gebied van managementreviews en jaarplannen en dergelijke is er al een hoop werk verricht. Om kennisoverdracht te stimuleren zal Truus Derks, deeltijd parasitologe bij het Laboratorium Microbiologie in Enschede, een opfriscursus parasitologie geven. Hierbij zal aandacht zijn voor malaria (malaria komt nauwelijks voor op Curaçao) en Pneumocysten pneumonie-diagnostiek. Verder worden alle parasitologie-SOP’s gereviseerd. Het is de bedoeling zo alle afdelingen stuk voor stuk onder de loep te nemen. Het water- en voedingsmiddelenlab staan een beetje los van de medische microbiologie en de bedoeling is dat dit gedeelte als losse entiteit als eerste streeft naar certificering (eind 2008).
Het ADC hoofdkantoor op Curaçao
Het laboratorium voor bacteriologie
266
Wijsheid vind je op straat
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 267
G E N O T Y P E R I N G VA N G I A R D I A L A M B L I A I N C U B A A N S E KINDEREN BERT MULDER, HANS WILKE
Eind 2005 is het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek benaderd door het Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” Havana, Cuba, met het verzoek mee te werken aan een onderzoek naar de verschillen in klinische presentatie van Giardia lamblia in Cubaanse kinderen. Omdat het Cubaanse instituut als gevolg van de politieke situatie (o.a. handelsembargo) zelf niet in staat is dit onderzoek uit te voeren, heeft dit geleid tot een bezoek van de Cubaanse arts Liliana Pelayo (zie foto) aan ons laboratorium gedurende een aantal maanden in 2006. Hans Wilke en Bert Mulder hebben haar begeleid tijdens haar verblijf in Nederland, terwijl Fidel Núñez vanuit Cuba verantwoordelijk was voor het Cubaanse deel van de studie. De intestinale parasiet Giardia lamblia komt werelwijd voor als veroorzaker van gastroenteritis. Moleculaire studies maken het mogelijk om verschillende G. lamblia-assemblages of -genotypen A en B te onderscheiden. Een beperkt aantal studies zocht naar een relatie tussen genetische eigenschappen en de variatie in klinisch beloop van giardiasis. Deze studie werd verricht om klinische en epidemiologische karakteristieken in Cubaanse kinderen geïnfecteerd met verschillende genotypen van G. lamblia te onderzoeken. Verschillende targetgenen zijn onderzocht maar uiteindelijk is het tpi-gen gebruikt voor de genotypering van Giardia lamblia in feces van 18 Cubaanse kinderen. De verschillende groepen geïnfecteerde kinderen verschilden niet qua geslacht of leeftijd (proportion tests, P>0.05) (Tabel 1). Tabel 1. Karakteristieken van de kinderen Karakteristieken Geslacht* Vrouw Man Leeftijd (jaren) Spreiding Gemiddelde (±SD)**
Genotype A (n=8) No. ( % ) 6 (75.0) 2 (25.0)
Genotype B (n=8) No. ( % ) 3 (37.5) 5 (62.5)
2-5 3.0 (± 1.07)
1-4 2.5 (± 1.28)
* Fisher exact test P>0.05 ** Mann-Whitney U test P>0.05
MICROLABBLAD
267
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 268
Tabel 2. Correlatie van Giardia genotype met aanwezigheid en duur van de diarree Aanwezigheid van diarree* JA NEE Genotype A
No. ( % ) 5 (62.5)
No. ( % ) 3 (37.5)
B
8 (100.0)
0( 0 )
duur van diarree Dagen Spreiding Gemiddelde (±SD)** 2-6 3.8 (± 1.64) 7-10 8.1 (± 1.36)
* Fisher exact test P>0.05 ** Mann-Whitney U test P<0.001 Alle kinderen met genotype B van Giardia hadden diarree, terwijl dit symptoom aanwezig was in 5 (62.5 %) van de kinderen met genotype A. De duur van de diarree was significant langer in de groep kinderen met genotype B (8.1 dagen) dan in de groep geïnfecteerd met genotype A (3.8 dagen) (Mann-Whitney U test P<0.001). Deze studie verschaft voor het eerst informatie over de distributie van de genotypen van G. lamblia in Cuba, dat als eiland wellicht toch bijzondere epidemiologische karakteristieken laat zien. Bovendien is het de eerste studie op het Amerikaanse continent die als doel had een correlatie vast te stellen tussen klinische eigenschappen en verdeling van genotypen van Giardia. Ondanks het feit dat een duidelijke relatie werd gevonden tussen genotype B en een langere duur van diarree, is het noodzakelijk in verdere studies met een grotere serie fecale monsters onderscheid te maken tussen een langer bestaande diarree met een milder verloop en een korte diarreeduur met of door heftiger presentatie.
Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí¨, Havana, Cuba – Liliana Pelayo (tweede van links)
268
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 269
Referenties 1. Adams RD. Biology of Giardia lamblia, Clin Microbiol Rev 2001; 14: 447-475. 2. Homan WL, Gilsing M, Bentala H, Limper L, van Knapen F. Characterization of Giardia duodenalis by polymerase-chain-reaction fingerprinting. Parasitol Res 1998; 84: 707- 714. 3. Nash, TE, McCutchan T, Keister D, Dame JB, Conrad JD, Gillin FD. Restriction-endonuclease analysis of DNA from 15 Giardia isolates obtained from humans and animals. J Infect Dis 1985; 152:64-73. 4. Mayrhofer G, Andrews RH, Ey PL, Chilton NB. Division of Giardia isolates from humans into two genetically distinct assemblages by electrophoretic analysis of enzymes encoded at 27 loci and comparison with Giardia muris. Parasitology 1995; 111:11-17. 5. Thompson A. Human giardiasis: genotype-linked differences in clinical symptomatology. Trends Parasitol 2001; 17:465. 6. Bertrand I, Albertini L, Schwartzbrod J. Comparison of two target genes for detection and genotyping of Giardia lamblia in human feces by PCR-Restriction fragment length polymorphism. J Clin Microbiol 2005; 43:5940-5944. 7. Hunter PR, Thompson RCA. The zoonotic transmission of Giardia and Cryptosporidium. Int J Parasitol 2005; 35: 1181-1190. 8. Cassiò SM, Thompson RCA, McLauchlin J, Smith HV. Unraveling Cryptosporidium and Giardia epidemiology. Trends Parasitol 2005; 21: 430-437. 9. Homan WL, Mank TG. Human giardiasis genotype linked differences in clinical symptomatology. Int J Parasitol 2001; 31:822–826. 10.Yong TS, Park SJ, Hwang UW, Yang HW, Lee KW, Min DY, Rim HJ, Wang Y, Zheng F. Genotyping of Giardia lamblia isolates from humans in China and Korea using ribosomal DNA sequences. J Parasitol 2000; 86:887-891. 11. Pelayo L, Fraga J, Núñez FA, Mendoza D, Torres DR, Finlay C. Genetic characterization by random amplified polymorphic DNA analysis (RAPD) of 18 isolates of Giardia lamblia obtained from day care children. Exp Parasitol 2003; 104: 162-166. 12. Read C, Walters J, Robertson ID, Thompson RC. Correlation between genotype of Giardia duodenalis and diarrhea. Int J Parasitol 2002; 32:229–231. 13. Haque R, Shantanu R, Kabir M, Strup SE, Mondal D, Houpt ER. Giardia assemblage A infection and diarrhea in Bangladesh. J Infect Dis 2005; 192: 2171-2173. 14. Aydin AF, Besirbellioglu BA, Avci IY, Tanyuksel M, Araz E, Pahsa A. Classification of Giardia duodenalis parasites in Turkey into groups A and B using restriction fragment length polymorphism. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004; 50:147-51. 15. Miller MR, White A, Boots M. The evolution of parasites in response to tolerance in their hosts: the good, the bad, and apparent commensalism. Evolution Int J Org Evolution 2006; 60:945-56.
MICROLABBLAD
269
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 270
A M U LT I D I S C I P L I N A R Y A P P R O A C H T O T H E S T U D Y O F C H L A M Y D I A T R A C H O M AT I S - I N F E C T I O N S . F E M A L E U R O G E N I TA L A N D M A L E A N O R E C TA L I N F E C T I O N S JOKE SPAARGAREN
Figuur 1: Een met Chlamydia trachomatis geïnfecteerde cel www.cmsp.com/cmspweb/datav3/im010015.htm Op 12 december jl. heb ik mijn proefschrift getiteld: “A multidisciplinary approach to the study of Chlamydia trachomatis infections. Female urogenital and male anorectal infections” aan de Universiteit van Amsterdam in het openbaar verdedigd. Mijn promotoren waren Prof. Dr. Roel Coutinho (UvA) en Prof. Dr. Salvador Peña (VUmc) en mijn copromotor was dr. Servaas Morré (VUmc). Hieronder volgt een samenvatting van de inhoud van mijn boekje. Bekend is dat Chlamydia trachomatis-infecties wereldwijd tot grote morbiditeit leiden. Het is de meest voorkomende seksueel overdraagbare infectie, die, indien er geen behandeling met antibiotica plaatsvindt, kan leiden tot ernstige complicaties zoals ‘pelvic inflammatory disease’, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, onvruchtbaarheid en pneumonieën bij neonaten. Het doel van mijn proefschrift was tweeledig. Deel 1 Omdat er duidelijk verschillen zijn in het klinische beloop van C. trachomatis-infecties tussen verschillende individuen vroegen wij ons af wat de rol is van bacteriële factoren, zoals genotypen en serovars, wat het belang is van omgevingsfactoren en epidemiologische variabelen en daarnaast wat de invloed is van gastheerfactoren, zoals serologische en immunogenetische responsen. Het uiteindelijke doel van het onderzoek was om vrouwen, die risico lopen op ernstige complicaties, te kunnen identificeren door zowel bacteriële, omgevings- als gastheerfactoren in kaart te brengen, zodat het verloop van een infectie voorspeld zou kunnen worden. De rol van 2 bacteriële factoren, die potentieel een rol zouden kunnen spelen in dit proces, is nagegaan. Bestudeerd zijn het ompA-gen, dat codeert voor een Chlamydia membraaneiwit en dat
270
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 271
de diverse genotypen (ook wel serovars genoemd) van Chlamydia bepaalt, en het IncA-gen, dat codeert voor het Chlamydia inclusie-eiwit A dat een rol speelt bij de vorming van de inclusie binnen de geïnfecteerde cel. De resultaten hebben aangetoond dat de prevalentie van urogenitale serovars, die geïsoleerd zijn uit de tractus urogenitalis bij vrouwen stabiel is in de tijd (19862002). Echter verschillende serovardistributies konden worden aangetoond in 2 geografische locaties. Uit de studie naar de variatie in het incA-gen blijkt dat slechts 2% van de isolaten niet-fusogeen is en dat deze isolaten geïsoleerd zijn bij vrouwen met een symptomatische presentatie van de infectie. Onder de fusogene types werden multipele sequentietypes gevonden, die willekeurig verdeeld waren onder de symptomatische en asymptomatische patiënten.
Figuur 2: Fluorescentieplaatjes van HeLacellen, die geïnfecteerd zijn met klinische isolaten. A:
klinisch isolaat met een normaal incA-gen, dat codeert voor ‘full length’ IncA. Er is een enkele inclusie zichtbaar wanneer er gekleurd wordt met een FITC gelabeld anti-MOMP antistof.
B en C: klinische isolaten met een afwijkend incAgen (met inserties, die ervoor zorgen dat er voortijdige stopcodons ontstaan). Er zijn meerdere kleine inclusies te zien. Voor wat betreft de omgevingsfactoren is er o.a. gekeken naar de prevalentie van Chlamydia pneumoniae IgG-antistoffen bij vrouwen, die zelf met de klacht buikpijn op de SOA-polikliniek komen en bij wie door middel van laboratoriumonderzoek een urogenitale C. trachomatis-infectie is aangetoond. We konden verschillen laten zien tussen vrouwen met en vrouwen zonder C. pneumoniae IgG-antistoffen: van de 170 C. trachomatis DNA positieve vrouwen hadden er 152 IgG antistoffen tegen C. pneumoniae en van deze groep vrouwen rapporteerden er 22% pijn in de onderbuik, terwijl van de 18 vrouwen zonder antistoffen tegen C. pneumoniae er geen één pijn in de onderbuik rapporteerde (p=0,025). Wellicht kunnen deze resultaten wat toevoegen aan de visie op immunopathogenetische mechanismen van urogenitale C. trachomatis-infecties en de daaraan gerelateerde symptomatologie. Het waarnemen van een pathogeen, in dit geval dus C. trachomatis, door de gastheer is de eerste stap bij het uit de weg ruimen van een micro-organisme. Variatie in een van de signaleringssystemen, de zgn. Toll-like receptoren, is in het kader van de gastheerproblematiek nader onderzocht. Daarnaast is gekeken naar genetische variatie in de interleukine 1 receptor antagonist, dat een anti-inflammatoire werking heeft, in relatie tot de vatbaarheid voor een urogenitale C. trachomatisinfectie.
MICROLABBLAD
271
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 272
Figuur 3: Lokalisatie van het Toll-like receptor 4 - (TLR4) en het interleukine 1 complex (IL-1) in de celmembraan en een vereenvoudigde weergave van een van de activatiewegen, die kan resulteren in een ontstekingsreactie met productie van cytokines, adhesiemoleculen enz. TNF: TumorNecrose Factor, LPS: LipoPolySaccharide, NF-KB: Nuclear Factor K B. De resultaten van dit deel van het proefschrift laten zien dat de genetische variatie in de LPS onderscheidende Toll-like receptor 4 co-receptor CD 14 in vrouwen, die de SOA-polikliniek bezoeken, in vrouwen met subfertiliteit en in een controlegroep vrouwen niet aantoonbaar verschillend is. Met andere woorden dit polymorfisme lijkt in de vatbaarheid voor of de ernst van een C. trachomatis-infectie geen grote rol te spelen. Het IL-1RN +2018 T>C polymorfisme van de interleukine 1 receptor antagonist lijkt geassocieerd te zijn met de vatbaarheid voor een urogenitale C. trachomatis-infectie bij jonge Nederlandse vrouwen. Verder is er aangetoond dat, na correctie voor andere micro-organismen en etnische achtergrond, dragerschap van het IL-1RN 2 allel significant minder voorkomt bij C. trachomatis DNA positieve vrouwen (39%) in vergelijking met C. trachomatis DNA negatieve vrouwen (50%; p=0,0005). De resultaten, die verkregen en beschreven zijn uit studies in het eerste deel van het proefschrift, hebben aangetoond dat bacteriële factoren, omgevingsfactoren en gastheerfactoren, individueel of gecombineerd onderling samenhangen in relatie tot de vatbaarheid voor en de ernst van urogenitale C. trachomatis-infecties in een SOA-populatie en/of een subfertiliteitspopulatie. Deze samenhangende benadering (‘a multidisciplinary approach’) zou een basis kunnen vormen voor toekomstig onderzoek om de kennis en het begrip rondom de pathogenese van C. trachomatis-infecties uit te breiden, waarbij het uiteindelijk mogelijk zou kunnen worden om in iedere individuele met C. trachomatis geïnfecteerde patiënt te kunnen voorspellen wat of het klinische beloop zal gaan worden.
272
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 273
Deel 2 De recent ontdekte en de nog steeds voortdurende uitbraak van Lymfogranuloma Venereum (LGV) onder homoseksuele mannen in Amsterdam en daarbuiten wordt in het tweede deel van het proefschrift beschreven. Om dit klinisch relevante thema nader te onderzoeken en in kaart te brengen is er gebruikgemaakt van retrospectieve epidemiologische onderzoeken, zijn er diverse benaderingswijzen toegepast om de diagnose LGV-infectie te stellen, is de in Amsterdam circulerende LGV-stam gekarakteriseerd en is er ten slotte gezocht naar diagnostische algoritmes om LGV positieve patiënten te identificeren. LGV is in de westerse wereld een zeldzame seksueel overdraagbare aandoening, die veroorzaakt wordt door een bepaald aantal typen C. trachomatis, nl. de typen L1 - L3. In 2003 is er een uitbraak beschreven in Rotterdam, die uitsluitend homoseksuele mannen betrof, die HIV positief waren en verschillend risicogedrag vertoonden. Om deze bevinding beter te kunnen begrijpen zijn we begonnen met een retrospectieve studie in Amsterdam. Deze studie toonde aan dat LGV-infecties ook aangetoond konden worden in deze regio en dat zowel homoseksuele mannen met als ook zonder rectale (proctoscopisch waarneembare) slijmvliesafwijkingen LGV konden hebben.
Figuur 4: proctoscopisch beeld van een met LGV geïnfecteerde patiënt. Sequentieanalyse van het ompA-gen van deze patiëntenmaterialen toonde aan dat deze mannen allen geïnfecteerd bleken te zijn met een nieuwe LGV genovariant, die we L2b genoemd hebben. Daarnaast hebben we een sensitieve en specifieke real-time PCR voor LGV ontwikkeld, waarmee het mogelijk is om binnen 2 uur de diagnose LGV te kunnen stellen, zodat patiënten binnen kortere tijd het juiste antibioticaregime voorgeschreven kunnen krijgen en er met contactonderzoek gestart kan worden. Met behulp van een retrospectieve case-control studie over 2 jaar is nagegaan wat de risicofactoren en de klinische en diagnostische aanwijzingen zijn voor een rectale LGV-infectie bij homoseksuele mannen. We hebben waargenomen dat HIV positiviteit de sterkste risicofactor op LGV is. De proctoscopische bevindingen en de telling van het aantal leukocyten in het Grampreparaat van het anorectaal verkregen slijm blijken de enige klinisch relevante voorspellende factoren op een LGV-infectie te zijn. Praktisch lijkt dit in te houden dat wanneer LGV-serovartypering niet voorhanden is op het laboratorium een blinde LGV-behandeling geoorloofd is wanneer additioneel het beeld van een proctitis bij proctoscopisch onderzoek wordt gevonden of wanneer er meer dan 10 leukocyten per gezichtsveld worden waargenomen of wanneer de patiënt HIV postief is.
MICROLABBLAD
273
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 274
Figuur 5: Receiver operating characteristic curve voor anorectale LGV in 3141 homoseksuele mannen, die aangaven receptief seksueel contact te hebben gehad in de afgelopen 6 maanden en die de SOA-polikliniek in Amsterdam bezochten in 2002 en 2003. Door gebruik te maken van bewaarde rectumuitstrijken en deze te analyseren bleek dat het mogelijk was terug te gaan tot het jaar 2000 en dat de L2b genovariant al voorkwam in 2000 in Amsterdam. Vanwege ons samenwerkingsverband met Prof.dr. Julius Schachter (SF, USA) kregen we de beschikking over een aantal rectumuitstrijken uit San Francisco uit de jaren 80 (1979-1985). We konden aantonen dat de genovariant L2b, de huidige in Amsterdam circulerende stam, al veel eerder circuleerde onder homoseksuele mannen. Met andere woorden op grond van deze resultaten lijkt het niet waarschijnlijk dat er sprake is van een echte uitbraak maar eerder van een circuleren van deze stam onder bepaalde risicogroepen op een laag endemisch niveau zonder dat het ziektebeeld als zodanig herkend is. In 2005 is door het ‘European Surveillance of Sexual Transmitted Infection’ (ESSTI) netwerk het initiatief genomen om aan de hand van publicaties en preliminaire data, waaronder ook de resultaten van het werk uit mijn proefschrift, gelegenheid te bieden om informatie uit te wisselen en te komen tot richtlijnen ten aanzien van preventie en het voorkomen van verdere verspreiding. Het verbeteren van het herkennen van de diverse klinische beelden zal daarbij een belangrijke rol spelen.
274
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 275
Tabel 1: Aantal LGV-L2b-varianten in Chlamydia trachomatis DNA positieve rectumswabs in Amsterdam (2000–2005) en in San Francisco (1979–1985) Lokatie
Jaar
Aantal L2b
Aantal geteste patiëntenmonsters
Amsterdam
2000
2
67
2001
4
28
2002
40
127
2003
69
276
2004
52
297
2005
26
161
1979
0
1
1980
0
0
1981
2
8
1982
10
29
1983
5
9
1984
0
3
1985
1
1
San Francisco
Mocht u een exemplaar van het proefschrift willen ontvangen dan kunt u een e-mail sturen naar:
[email protected]
MICROLABBLAD
275
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 276
H E P AT I T I S B - V I R U S ( H B V ) ; E E N A A N TA L VA A K G E S T E L D E VRAGEN JOKE SPAARGAREN
Wat is hepatitis B? Het HBV is een DNA-virus en behoort tot de familie van hepadna-viridae waarvan het HBV het enige virus is dat bij de mens voorkomt; er bestaat geen verwantschap met HAV en HCV. Het virion bestaat uit een envelop waarop zich het hepatitis-B-surface-antigeen (HbsAg) bevindt en een core (nucleocapside) met het hepatitis-B-core-antigeen (HBc) en het Hbe-antigeen (figuur 1). Er zijn verschillende subtypen en mutanten van het virus bekend. Het is een hepatotroop virus: de infectie kan (chronische) leverfunctiestoornissen geven en kan op termijn, in een aantal gevallen, levercirrose en hepatocellulair carcinoom veroorzaken.
Figuur 1: schematische weergave van het virion van het hepatitis B-virus. Hoe is de verspreiding van het virus? Overdracht van HBV is bewezen via bloed, transplantatieweefsel, sperma en andere genitale vloeistoffen. Daarnaast is het virus met gevoelige technieken in een groot aantal andere lichaamsvloeistoffen, zoals zweet, tranen, moedermelk, urine en feces, aangetoond, maar de concentraties zijn dusdanig laag dat overdracht via deze vloeistoffen onwaarschijnlijk is. Parenterale transmissie kan optreden via besmette instrumenten, besmette donorproducten of contact met besmette bloedproducten. Daarnaast is overdracht mogelijk via gemeenschappelijk gebruik van spuiten bij intraveneuze drugsgebruikers, via tatoeage, piercing of acupunctuur. Of via verticale transmissie van geïnfecteerde vrouwen naar hun kinderen met name tijdens de bevalling. De kans op overdracht varieert van 70-90% bij een HbeAg-positieve moeder tot 15-20% bij alleen HbsAg-positiviteit. Horizontale transmissie is vooral beschreven bij gezinscontacten en bij personen in instellingen van verstandelijk gehandicapten. Het is mogelijk om via gezamenlijk gebruik van tandenborstels en scheerapparaten het virus over te brengen. Hoe lang duurt het voordat een serologische test, zoals bijv. HbsAg positief wordt? In het algemeen kan het HbsAg 4 weken na blootstelling in het bloed van de geïnfecteerde aangetoond worden (range 1 – 9 weken). Hoe lang, na expositie, duurt het voordat er klinische symptomen optreden? Als er klinische symptomen optreden dan is dat meestal rond week 12 na blootstelling aan het virus (range 9 –12 weken). Zeventig procent van de patiënten heeft klachten. Volwassenen zijn vaker symptomatisch dan kinderen. Wat zijn de symptomen van een hepatitis B-virusinfectie? Het kan zijn dat iemand met een HBV-infectie geen symptomen vertoont. Met andere woorden iemand kan met HBV geïnfecteerd zijn zonder dat degene dat weet. De meest voorkomende symptomen zijn: Icterus, vermoeidheid, anorexie, misselijkheid, buikklachten, donkere urine, ontkleurde ontlasting, artritis.
276
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 277
Wie lopen er meer risico op een hepatitis B-virusinfectie en komen voor vaccinatie in aanmerking? De gezondheidsraad heeft in 1996 advies gegeven om een aantal risicogroepen te vaccineren. Patiënten: Hemodialysepatiënten en patiënten met CAPD. Patiënten van wie verwacht wordt dat zij regelmatig of in grote hoeveelheden bloed- of bloedproducten zullen ontvangen. Verstandelijk gehandicapten die in inrichtingen verblijven. Kinderen met het syndroom van Down. Gezonde personen: Seksuele partners en contacten binnen het gezin of de woongemeenschap van HBV-dragers Pasgeborenen van HbsAg- of HbeAg-positieve moeders. Geëxponeerden aan bloed bij een accidenteel bloedcontact bij een onbekende- of positieve HBVstatus van de bron. Mannelijke homoseksuelen met sterk wisselende seksuele contacten. Personen met wisselende heteroseksuele contacten, die de SOA-polikliniek bezoeken. Prostituees. Personen, die langer dan drie maanden onder primitieve omstandigheden verblijven in gebieden met een prevalentie van HbsAg-dragers > 2%. I.V.-drugsgebruikers. Medisch- en paramedisch personeel. Hoe vaak komt een hepatitis B-virusinfectie in Nederland voor? Uit surveillanceonderzoek blijkt dat 2,1% van de algemene Nederlandse bevolking ooit een infectie met HBV heeft doorgemaakt. Figuur 2 geeft het aantal gevallen van HBV weer in de periode van 2002-2005.
Figuur 2: Aantal gevallen van hepatitis B (acuut en chronisch) in de periode van 2002-2005 (Bron: aangiftecijfers OSIRIS)
MICROLABBLAD
277
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 278
Hoe zit het nu met de serologische diagnostiek van iemand met een acute HBV-infectie en bij iemand met een chronische HBV-infectie? Hepatitis B surface-antigeen (HbsAg): een serologische marker op het oppervlak van het HBV. Het kan worden aangetoond in hoge concentraties in het serum tijdens een acute of een chronische infectie. De aanwezigheid van HbsAg houdt in dat iemand infectieus is. Normaal maakt het lichaam antistoffen tegen HbsAg als onderdeel van de normale immuunresponse. Hepatitis B surface-antistoffen (anti-HBs): de aanwezigheid van anti-HBs wordt in het algemeen geïnterpreteerd als herstel van en immuniteit tegen een HBV-infectie. Anti-HBs wordt ook aangetoond als iemand succesvol gevaccineerd is tegen het virus. Totaal anti HBV core-antistoffen (anti-HBc): deze antistoffen verschijnen op het moment dat de eerste symptomen van een HBV-infectie optreden en blijven levenslang bestaan. Hepatitis B e-antigeen (HbeAg): dit antigeen is een product van het nucleocapsidegen van HBV en wordt in het serum aangetoond tijdens een acute- en een chronische hepatitis B-infectie. De aanwezigheid houdt in dat het virus zich in het lichaam aan het repliceren is en dat er een hoge concentratie van HBV circuleert. Hepatitis B e-antistoffen (anti-Hbe): deze antistoffen worden tijdelijk gevormd als er sprake is van een acute HBV-infectie. Soms vindt er continue antistofproductie plaats tijdens of na een burst in virusreplicatie. Spontane seroconversie van een e-antigeen naar een e-antistof positieve situatie is meestal voorspellend voor een lange termijn klaring van het HBV tijdens therapie. IgM antistoffen tegen HBV core-antigeen (IgM anti-HBc): wanneer deze serologische test positief is wordt een recente HBV-infectie (6 maanden) waarschijnlijk geacht. Het is een marker voor een acute infectie.
Figuur 3: Serologische profielen van een acute- (linker panel) en een chronische (rechter panel) HBVinfectie. Literatuur: www.cdc.gov LCI richtlijn Hepatitis B en bijlagen I-IV Mandell cs. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 6th edition.
278
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 279
Tabel 1: interpretatie HBV-serologie Test HbsAg Anti-HBc Anti-HBs HbsAg Anti-HBc Anti-HBs HbsAg Anti-HBc Anti-HBs HbsAg Anti-HBs IgM anti-HBc Anti-HBs HbsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs HbsAg Anti-HBc Anti-HBs
Resultaat Negatief Negatief Negatief Negatief Positief Positief Negatief Negatief Positief Positief Positief Positief Negatief Positief Positief Negatief Negatief Negatief Positief Negatief
Interpretatie Vatbaar voor een infectie
Immuun a.g.v. een natuurlijk doorgemaakte infectie
Immuun a.g.v. hepatitis B-vaccinatie
Acute HBV-infectie
Chronische HBV-infectie
4 verschillende interpretaties mogelijk*
*: 1. Uitslag kan passen bij een herstel van een acute HBV-infectie. 2. Uitslag kan passen bij een ver in het verleden doorgemaakte HBV-infectie waarbij bijv. de anti-HBs-test niet gevoelig genoeg is om een lage concentratie anti-HBs te detecteren. 3. Houdt rekening met een mogelijke vals-positieve anti-HBc waarbij de patiënt dan toch nog vatbaar is voor HBV-infectie. 4. Kan ook passen bij een patiënt met een zeer laag gehalte aan HbsAg in het serum waarbij de patiënt dan eigenlijk eerder chronisch geïnfecteerd zou kunnen zijn met HBV. In bovenstaande situatie kan herhalingsonderzoek na een aantal weken uitkomst bieden al dan niet aangevuld met een test voor het aantonen van HBV DNA en/of overleg met een MDL-arts.
MICROLABBLAD
279
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 280
LY M E B O R R E L I O S E J O K E S P A A R G A R E N , A D A VA N D E N H E U V E L
Lyme borreliose is een seizoengebonden, door teken overgedragen infectieziekte.
Teken en nimfen van het Ixodes ricinus complex
Het vroeg en juist stellen van de diagnose is belangrijk om gefundeerd te starten met antibiotica. In Europa wordt Lyme borreliose veroorzaakt door ten minste 3 verschillende species: B burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, en B. garinii. Voor de microbiologische diagnose is het dan ook van belang dat hiermee rekening gehouden wordt.
Borrelia burgdorferi (spirocheet van 20-30μ m)
De immuunrespons is traag, maar is uiteindelijk bij vrijwel iedere patiënt met Lyme borreliose postief. Er moet echter rekening gehouden worden met fout-positieve reacties bij patiënten, die geen Lyme borreliose en ook geen Borrelia-antistoffen hebben en met de mogelijkheid dat aanwezigheid van Borrelia-antistoffen in het bloed op zichzelf geen bewijs vormt voor een actuele/actieve Borrelia-infectie. Volgens de CBO-richtlijn van 2004 wordt aangeraden om voor de diagnostiek de zgn. twee-staps procedure toe te passen. Deze procedure bestaat uit een sensitieve EIA, waarbij al dan niet onderscheid gemaakt kan worden tussen IgM en IgG, die bij een positief resultaat gevolgd wordt door een specifieke immunoblot als tweede stap. De sensitiviteit en de standaardisatie van immunoblots is tegenwoordig sterk verbeterd door de introductie van recombinant antigenen (zoals m.n. het toevoegen van de antigenen VlsE en OspC) in plaats van ruwe cellysaten. Op dit moment is bekend dat antistoffen aantoonbaar zijn in 20-50% van de patiënten, die zich presenteren met een stadium I (erythema migrans), in 70-90% bij stadium II (zoals bijvoorbeeld artritis, perifere facialis parese) en in bijna 100% van de gevallen bij patiënten met een stadium III (ACA, chronische neuroborreliose, chronische artritis).
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Binnen ons laboratorium zijn wij ook voortdurend bezig met innovatie en het up-to-date houden van onze diagnostische tests. Op dit moment zijn wij bezig om onze Borrelia-diagnostiek nader te bekijken.
280
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 281
Immunoblot (bevestigingstest)
IgG of IgM-antistoffen tegen Borrelia (screeningstest)
Om de vele leveranciers van Borrelia-testen op hun waarde te kunnen beoordelen zullen wij dit jaar tijdens het ‘seizoen’ (juni tot en met oktober) een prospectieve studie gaan starten naar de waarde van een aantal van deze testen. Belangrijk daarbij is natuurlijk of het klinisch beeld van de patiënt overeenkomt met de uitslag van de Borrelia-test. Voor het slagen van de studie is het belangrijk dat de klinische gegevens van de patiënt op een uniforme manier bij ons terecht komen. Ons voorstel is om dat via een korte vragenlijst te doen. We zullen u deze vragenlijst per omgaande, dus als u een aanvraag voor Borrelia-serologie bij ons doet, toesturen en zouden graag zien dat u deze dan ingevuld aan ons retourneert. Daarbij kunnen wij ons uiteraard voorstellen dat dit voor u niet altijd prioriteit heeft en het erbij inschiet. Mocht u de vragenlijst vergeten in te vullen dan nemen wij de vrijheid om u hierover telefonisch te benaderen. Binnen ons laboratorium hebben we een aandachtsanalist hiervoor aangewezen, die hiertoe het initiatief zal nemen. In alle gevallen waarin dit vragen of extra toelichting behoeft ben ik namens het laboratorium eindverantwoordelijk voor dit onderzoek. Dank alvast voor uw medewerking. Joke Spaargaren, arts-microbioloog Vragenlijst bij het prospectieve Borrelia-onderzoek: Ja
Nee
Onbekend
• Erythema migrans > 5 cm • Blauwrode zwelling van de oorlel • Niet-acute roodheid en zwelling van een of meer extremiteiten • Verdenking neuroborreliose duur symptomen neuroborreliose > 6 weken • Perifere facialisparese • Radiculopathie • Artritis MonoOligo• Afwijkend ECG • AV geleidingsstoornissen Klinische waarschijnlijkheid op Lyme borreliose: Zeer onwaarschijnlijk Zeer waarschijnlijk 0…...1…....2…....3….....4……..5……...6……..7……..8……..9……....10
MICROLABBLAD
281
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 282
TOXOPLASMA-INFECTIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP D E E L 3 VA N E E N R E E K S O V E R I N F E C T I E S T I J D E N S D E Z W A N G E R S C H A P TEYSIR HALABY
Inleiding Toxoplasma-infectie (toxoplasmose) wordt veroorzaakt door Toxoplasma gondii, een protozoön (primitief eencellig organisme) dat overal in de wereld voorkomt. De levenscyclus van deze protozoön verloopt in een aantal stadia. De zogenaamde oöcysten worden in de darmepitheelcellen van de katachtigen (de eind- of tussengastheer) aangetroffen, alwaar zij voor de geslachtelijke vermenigvuldiging zorgen. Binnen ongeveer twee dagen na uitscheiding in de ontlasting ontwikkelen deze zich tot infectieuze deeltjes (nu sporozoïten genaamd). Door zoogdieren, inclusief de mens, maar ook koeien, varkens en vogels (tezamen de tussengastheer) worden deze infectieuze oöcysten via het voedsel opgenomen. Vanuit de darm in de tussengastheer verspreiden de sporozoïten, al prolifererend, in kernhoudende lichaamscellen zich naar de organen, o.a. de skeletspieren. Wanneer de kernhoudende lichaamscel barst komen de deeltjes (hier tachyzoïten genaamd) vrij en infecteren ze nieuwe cellen. Wanneer de cel niet barst wordt er een wand gevormd met daarin talrijke deeltjes (nu bradyzoïten genaamd); dit geheel heet een weefselcyste. Weefselcysten zijn infectieus en kunnen worden aangetroffen in alle organen. Bij verminderde afweer, zoals bij een HIV-infectie, kunnen deze cysten tevens zorgen voor een opleving van toxoplasmose. Een bekende complicatie bij AIDS-patiënten is cerebrale toxoplasmose, waarbij toxoplasmahaarden in de hersenen worden gevormd. Infectie in de mens kan via een aantal routes plaatsvinden. Weefselcysten kunnen de darm bereiken via het eten van onvoldoende verhit vlees. Ook opname van oöcyten die door geïnfecteerde katten met de feces worden uitgescheiden vormt een bron van besmetting. Dit kan vanuit de kattenbak zijn, het eten van besmette groenten en fruit, of van besmette aarde via de handen, bijvoorbeeld bij het tuinieren. De incubatieperiode varieert van 10 tot 23 dagen. Infectie verloopt vaak (90% van de gevallen) asymptomatisch. Symptomatische infectie gaat gepaard met griepachtige klachten zoals moeheid, lusteloosheid, soms koorts. In enkele gevallen gaat de infectie gepaard met lymfkliervergroting, die sterk doet denken aan de ziekte van Pfeiffer (zie MicroLabBlad 5e jaargang, nr 2). Na een primaire infectie ontstaat immuniteit die waarschijnlijk levenslang duurt. Zoals eerder gezegd blijft toxoplasma in de vorm van weefselcysten in het lichaam latent aanwezig en kan bij patiënten met een immuundeficiëntie (HIV-infectie, behandeling met afweeronderdrukkende geneesmiddelen) reactiveren.
Toxoplasma-infectie tijdens de zwangerschap Intra-uteriene infectie ontstaat alleen wanneer de moeder tijdens de zwangerschap een primaire infectie doormaakt. In Nederland is ongeveer 55% van de primigravidae nog niet besmet en derhalve vatbaar voor een primaire infectie. Infectie vindt plaats als de tachyzoïten (in deze fase ook in de bloedbaan van de moeder aanwezig) de circulatie van de vrucht via de placenta bereiken. Van de primaire infecties tijdens de zwangerschap vindt placentaire overdracht van moeder op kind in 30 tot 40% van de gevallen plaats. De kans op transmissie vroeg in de zwangerschap is klein, en neemt toe met de zwangerschapsduur (15% in het 1e trimester, oplopend tot 60% aan het eind van de zwangerschap). Daarentegen is de mate van schade aan de vrucht in geval van infectie omgekeerd evenredig met de zwangerschapsduur. Een symptomatische infectie (congenitale toxoplasmose) heeft een scala aan klinische manifestaties (zoals gezegd afhankelijk van het tijdstip van infectie in relatie tot zwangerschapsduur). Vroeg in de zwangerschap zullen de zich ontwikkelende organen veel schade ondervinden hetgeen vaak tot abortus zal leiden. Geboren baby’s vertonen restafwijkingen van de intra-uteriene infectie zoals blindheid, hydrocefalie (door belemmering van passage van hersenvocht door de ontstane littekenvorming), of ontwikkelingsstoornissen. Laat in de zwangerschap kan infectie leiden tot prematuriteit en/of dysmaturiteit; ook een ernstig infectieus beeld met o.a. huiduitslag, geelzucht en vergrote lever en milt kan optreden. Sommige verschijnselen, zoals netvliesafwijking, kunnen pas jaren na de geboorte optreden.
282
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 283
Beleid bij Toxoplasma-infectie tijdens de zwangerschap Congenitale toxoplasmose vormt een probleem voor de volksgezondheid; de diagnose en behandeling hiervan is niet eenvoudig. Het resulteert, hoewel zeldzaam, in de geboorte van kinderen met symptomen die zeer ernstig kunnen zijn. Bij een veel grotere groep kinderen die bij de geboorte ogenschijnlijk symptoomloos zijn treden in de loop van jaren late complicaties op, zoals oogafwijkingen die uiteindelijk tot slechtzien of blindheid kunnen leiden. Daarom is in de eerste plaats voorkomen van besmetting belangrijk. Vroege diagnostiek bij het vermoeden van een maternale infectie moet zo spoedig mogelijk plaatsvinden. Probleem is dat primo-infectie bij zwangeren gemist kan worden daar dit vaak asymptomatisch kan verlopen of omdat de symptomen ervan verward worden met een andere ziekte. In Frankrijk bij voorbeeld, waar toxoplasma vaak voorkomt, worden in het kader van prenatale zorg alle zwangeren maandelijks gescreend voor de acquisitie van de ziekte. In Nederland bestaat dit screeningsprogramma niet (zie ook J.G. Koppe. Preventie van congenitale toxoplasmose. Ned Tijschr Geneeskd 1992;136:1501-04). Voorlichting moet derhalve worden gericht aan alle zwangeren (in spe). Het verrichten van zowel prenatale screening als controle tijdens de zwangerschap moet ook laagdrempelig zijn. Hieronder zijn puntsgewijs preventieve maatregelen aangegeven tegen het verkrijgen van een toxoplasma-infectie. • Vermijd contact met de kattenbak. • Alternatief indien dit niet anders kan: kattenbak verschonen met handschoenen aan. Kattenbak dagelijks verschonen, zodat oöcyten geen kans krijgen tot sporulatie. Kattenbak onderdompelen in kokend water gedurende 5 minuten; dit resulteert in de dood van de oöcyten. • Vlees goed bakken (geen rood in het midden). • Indien men toch medium gebakken vlees wil eten: vooraf invriezen, gedurende 1 week, in –20°C inactiveert weefselcysten. • Handen goed wassen na aanraken van vlees/groente (ook aanrecht/snijplank etc. goed wassen). • Geen gedroogd vlees eten. • Groente en fruit goed wassen, bij voorkeur schillen. • Handschoenen dragen: in de tuin, zandbak. • N.B. oöcyten in de omgeving blijven lang (1 jaar of meer) infectieus. Indien toch verdenking bestaat op een mogelijke besmetting bij een zwangere dient een serummonster te worden gestuurd naar het laboratorium. Bij serologische aanwijzingen voor een maternale infectie moet de zwangere verder door de gynaecoloog worden begeleid
MICROLABBLAD
283
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 284
VRAAG-EN-ANTWOORD-RUBRIEK Van Peter van der Lugt, huisarts te Haaksbergen en tevens verbonden aan de Reisvaccinatieservice Haaksbergen ontvingen wij de volgende vragen:
Vraag 1. Op een Boerhaavecursus “reizigersgeneeskunde” werd gesproken over malariasneltesten. Vanwege het bestaan van een mogelijke vals-negatieve resultaatkans van 1-10 % is deze vooralsnog afgeraden. Richtlijnen adviseren echter reizigers die op reis zijn in een malariagebied en koorts krijgen, zich eerst te laten testen alvorens een noodbehandeling te nemen. Het is echter gebleken dat laboratoria in malariagebieden sterk geneigd zijn vals-positieve resultaten af te geven. Wellicht is het daarom wenselijk dat, met de juiste voorlichting, aan reizigers een malariasneltest meegegeven wordt (indien positief: noodbehandeling, indien negatief: geen uitsluitsel malaria). Heeft u kennis van de verschillende malariasneltesten. Welke beveelt u aan en zijn deze via uw laboratorium te verkrijgen? Antwoord van Bert Mulder, arts-microbioloog: Het Laboratorium Microbiologie zelf doet geen malariadiagnostiek; deze wordt in de ziekenhuizen door de klinisch chemische laboratoria verricht. In die laboratoria wordt soms (tijdens diensturen) met de Binax Malaria Now-test gewerkt. Probleem met het gebruik van testen in de tropen als zelftesten is, dat de testen onder heel andere (lees: verkeerde) omstandigheden worden bewaard. Hierover is recent nog een artikel verschenen in: Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 Jan 6: “The heat stability of Plasmodium lactate dehydrogenase-based and histidine-rich protein 2-based malaria rapid diagnostic tests”. Hierbij werd de conclusie getrokken dat: "The performance of malaria RDTs can be adversely affected at the temperatures to which they will be exposed when transported to, and used in, the rural tropics". Dit maakt de kans op een mogelijk vals-negatief resultaat van 1-10% alleen nog maar hoger. Het is opvallend dat op de site van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (www.lcr.nl) sneltesten wel worden genoemd, maar geen (positief of negatief) advies over het gebruik van sneltesten wordt gegeven. Persoonlijk denk ik dat de huidige praktijk van profylaxe gebruiken en sneltesten af te raden is. Het accepteren van enige overbehandeling op basis van lokale fout-positieve diagnostiek werkt beter dan reizigers op pad sturen met sneltesten die onder verkeerde omstandigheden worden bewaard en die daarmee het risico herbergen dat de diagnose wordt gemist. Het missen van de diagnose kan immers letterlijk levensgevaarlijk zijn. Peter van der Lugt: Wat betreft de malariasneltest: tijdens het reizigersconsult adviseren we mensen die naar een malariagebied gaan in geval van koorts zo mogelijk een dokter of ziekenhuis te raadplegen voor het doen van een dikke druppel. Bij een positieve test kan dan door dezelfde dokter/ziekenhuis een behandeling voorgeschreven worden. Voor mensen die naar een gebied gaan waar geen medische voorzieningen voor handen zijn, wordt een noodbehandeling meegegeven. Dit is conform de richtlijnen van het LCR. Voor de tweede groep komt tijdens congressen over reizigersadvisering vaak de malariasneltest aan de orde. De geuite kritiek is terecht en juist mensen die naar gebieden gaan waar geen medische voorzieningen voorhanden zijn wil je niet het risico lopen dat ze op een vals-negatieve test vertrouwen. Voor de eerste groep blijkt nu uit onderzoek dat de plaatselijke laboratoria enorm overdiagnosticeren uit angst de diagnose te missen (onderzoek gepresenteerd door G.J.B. Sonder van de LCR op de laatste Boerhaavecurus in het LUMC d.d. 19 januari 2007: ”Voorbreid op reis"). Voor deze groep zou het interessant zijn eerst een sneltest te doen alvorens zich over te geven aan een bijna
284
158658-LMTA-sc
01-03-2007
08:42
Pagina 285
gegarandeerde diagnose malaria in het plaatselijke laboratorium. Dit is slechts een persoonlijke overweging en zal afhankelijk zijn van het type reiziger. Dit past echter in het huidige beeld van custom made reisadvies. Dit is niet het beleid dat de LCR uitdraagt, maar kan het door onze overwegingen mogelijk wel worden! De opmerking over de thermolabiliteit is een nog niet verder besproken punt en werpt zeker nieuw licht op de zaak. Interessant zou het zijn om te weten onder welke omstandigheden de test bewaard moet worden om voldoende betrouwbaar te blijven en of de test überhaupt nog wel in aanmerking komt om op reis mee te nemen.
Vraag 2. Op dezelfde cursus werd er gesproken over een PCR-test voor Giardia, Strongyliodes, Schistosomiasis, E. histolytica en Cryptosporiudium. Het aantal vals-negatieven zou vele malen kleiner zijn dan bij een microbiologisch fecesonderzoek. Is deze test op het laboratorium beschikbaar? Bert Mulder: Wij hebben de PCR voor Giardia en Cryptosporidium in huis en daarmee aangetoond dat voor de detectie van Giardia microscopie m.b.v. de TFT een even grote gevoeligheid behaalt als bij PCR-onderzoek. Voor Cryptosporidium toonden we wel duidelijke onderdiagnostiek aan en dit hebben we opgevangen met de invoering van een striptest voor Cryptosporidium als aanvulling op het microscopisch onderzoek. Momenteel zijn we bezig met de invoering van de PCR op E. histolytica. Vooralsnog worden alle monsters waarbij deze PCR moet worden verricht, doorgestuurd naar het laboratorium in Leiden waarmee we samenwerken op het gebied van parasitaire PCR’s. Strongyloïdes en Schistosomiasis komen te weinig voor om routinematig PCR-onderzoek in ons laboratorium voor op te zetten, maar kunnen in voorkomende gevallen altijd worden doorgestuurd naar referentiecentra.
MICROLABBLAD
285
158658-LMTA-sc
286
01-03-2007
08:42
Pagina 286
