155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 1
MICROLL A B BLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
Heuglijk nieuws! Wij hebben er vanaf 1 oktober een nieuwe collega bij: Joke Spaargaren. In deze editie stelt zij zich aan u voor. Sinds januari 2006 kunt u het “moleculair respiratoir panel” aanvragen; een realtime PCR voor de detectie van vooral de “atypische“ verwekkers van broncho-pneumonieën. Ron Hendrix evalueert de resultaten van het eerste half jaar. Ook licht Ron Hendrix het MNP toe: het moleculair neurotrope panel dat u vanaf 6 november a.s. kunt aanvragen. Een verheffing van Salmonella typhimurium faagtype 560 in de regio laat zich niet bedwingen. Ondanks intensief onderzoek is de bron nog steeds niet bekend. Bert Mulder doet verslag. Een verheffing van Parvo B-19, de 5e ziekte, in een kinderdagverblijf leverde veel vragen op. Dit was aanleiding om met voorrang een artikel hierover in de serie ‘artikelen over infecties tijdens de zwangerschap’ te plaatsen. Het artikel is geschreven door Roald Gerritsen (arts-assistent) en Teysir Halaby. Teysir Halaby heeft ook een overzichtelijk verhaal over de beste methode om kweken af te nemen bij diabetische ulcera. Babesia is een in Nederland vrij onbekend fenomeen. Toch moeten we er kennelijk alert op zijn: een krantenartikel over een Zwitserse patiënt en een aan babesiose overleden hond heeft ons aangezet tot nader onderzoek. Dit resulteerde in een artikel van Rudie Komdeur (hematoloog i.o.) en Eveline Roelofsen.
inhoudsopgave Introductie van onze nieuwe collega
248
De resultaten van een half jaar moleculaire diagnostiek van respiratoire infecties in de regio Twente-Achterhoek
249
Het moleculaire neurotrope panel
251
Uitbraak Salmonella typhimurium faagtype 560
253
Parvovirus B19-infectie tijdens de zwangerschap Deel 2 van een reeks over infecties tijdens de zwangerschap
254
Microbiologische diagnostiek van diabetische voetinfecties
256
Babesiose (piroplasmosis)
259
Kunstveiling voor het goede doel
262
colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Redactie: S.D. Meijer, E. Roelofsen Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Zesde jaargang • Nummer 3 • November 2006
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 248
I N T R O D U C T I E VA N O N Z E N I E U W E C O L L E G A JOKE SPAARGAREN
Ik ben Joke Spaargaren en ik ben op 1 oktober jl. begonnen als arts-microbioloog bij het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede. Oorspronkelijk kom ik uit Aalsmeer en ben ik opgeleid als klinisch chemisch (HBO-A) en medisch microbiologisch (HBO-B) analiste. Ik heb van 1979 tot 1985 als research analiste gewerkt bij de afdeling Bloedstolling van het toenmalige C.L.B. in Amsterdam (thans Stichting Sanquin). Ik werkte daar m.n. aan de pathogenese van arteriële trombose en atherosclerose. In 1985 heb ik mijn baan opgegeven en ben ik begonnen met de studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam; aansluitend heb ik mij gespecialiseerd in de Medische Microbiologie in Leiden. Na afronding daarvan ben ik gaan werken als arts-microbioloog bij het Streeklaboratorium en Bijzonder Instituut voor Virologie van de GGD in Amsterdam. Daar was ik integraal verantwoordelijk voor het laboratorium met ongeveer 55-60 medewerkers. Op het Streeklaboratorium deden we de diagnostiek van infectieziekten in de meest brede zin van het woord voor zowel interne- (SOA-poli, de afdelingen tuberculosebestrijding en algemene infectieziekten), als voor externe klanten (ziekenhuizen in Flevoland, verpleeghuizen, huisartsen en vroedvrouwen). Onder mijn verantwoordelijkheid is het Streeklaboratorium geaccrediteerd volgens CCKL-norm (januari 2005) en is het laboratorium aangepast, verbouwd en vergroot volgens de huidige ARBO-normen. Daarnaast ben ik, in nauwe samenwerking met de afdeling Immunogenetica van het VUmc, in 2002 begonnen met mijn promotie-onderzoek (‘A multidisciplinary approach to the study of Chlamydia trachomatis infections; female urogenital and male anorectal infections’), dat ik op 12 december 2006 aan de Universiteit van Amsterdam in het openbaar zal verdedigen (promotores: prof. Dr. R. A. Coutinho en prof. Dr. A. S. Peña). Als compensatie van ons drukke werkzame leven, mijn man Kees heeft een eigen bedrijf, zorgen we ervoor dat we ruimte inplannen voor ontspanning: hardlopen (10 Engelse mijlen/halve marathons), fietsen en een paar uur per week zijn we in de sportschool te vinden. Ook houden we van theater en lezen we graag een boek. Frankrijk is ons vakantieland.
248
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 249
D E R E S U LTAT E N VA N E E N H A L F J A A R M O L E C U L A I R E D I A G N O S T I E K VA N R E S P I R AT O I R E I N F E C T I E S I N D E R E G I O TWENTE-ACHTERHOEK RON HENDRIX
Sinds januari 2006 biedt het Laboratorium Microbiologie een nieuwe moleculaire detectiemethode aan: een real-time PCR voor de detectie van vooral de “atypische” verwekkers van bronchopneumonieën. Deze test is opgezet in nauwe samenwerking met dr. Rob Schuurman, die als moleculair bioloog werkzaam is binnen ons laboratorium maar ook binnen de vakgroep medische microbiologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Deze moleculaire detectiemethode maakt het mogelijk binnen twee werkdagen, de aan- of afwezigheid van Influenza A-virus, Influenza B-virus, Respiratoir Syncytieel Virus, Rhinovirus, Parainfluenzavirus, Humaan Metapneumovirus, Adenovirus, Chlamydia pneumonia en Mycoplasma pneumonia te bepalen in respiratoire materialen. Aangezien de resultaten binnen de Utrechtse setting indrukwekkend waren, willen we nu graag rapporteren over 6 maanden moleculaire detectie binnen ons eigen laboratorium. Vanaf januari tot en met juli 2006 werden in totaal 372 materialen voor het Moleculaire Respiratoire Panel (MRP) aangeboden. Zoals te verwachten valt (zie tabel 1) is het grootste deel afkomstig van de kindergeneeskunde (leeftijdsgroep 0 t/m 18 jaar: 63%), echter een fors deel is ook afkomstig van “oudere patiënten” (leeftijdsgroep 19 t/m 78 jaar: 37%). Opvallend is het hoge percentage materialen waarin een micro-organisme wordt aangetoond in vooral de jongste leeftijdsgroepen; maar ook in de oudere groepen is in 16% van de materialen een potentiële verwekker aantoonbaar. Leeftijdsgroep (in jaren) 0 t/m 2 3 t/m 18 19 t/m 60 61 t/m 78 totaal
Aantal materialen 210 25 59 78 372
Aantal positief (% per groep) 141 (82%) 10 (40%) 11 (19%) 11 (14%) 173 (47%)
Aantal dubbelinfecten (% per groep) 14 ( 8%) 1 ( 4%) 0 0 15 ( 4%)
Tabel 1: resultaten van de real-time PCR’s voor respiratoire materialen Materialen met meerdere potentiële verwekkers komen uitsluitend in de jongste leeftijdsgroepen voor. In meer dan 6% van de materialen in deze categorie, en dus in 10% van de positieve materialen, worden minstens 2 micro-organismen gevonden waarbij veel combinaties met een Rhinovirus en een Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) voorkomen (tabel 2).
MICROLL A B BLAD
249
155754-LMTA-sc
26-10-2006
7x 2x 1x 1x 1x 1x 1x 1x
12:35
Pagina 250
Rhinovirus Rhinovirus Humaan Metapneumovirus Adenovirus Rhinovirus Rhinovirus Rhinovirus Rhinovirus
Resp. Sync.virus A / B Adenovirus Mycoplasma pneumoniae Resp. Sync.virus A / B Adenovirus Humaan Metapneumovirus Influenza A / B virus Parainfluenza 2 / 4 virus
Mycoplasma pneumoniae
Tabel 2: combinaties van micro-organismen in één respiratoir materiaal De in de literatuur veel genoemde gevaarlijke combinatie van RSV en humaan MetaPneumoVirus (hMPV) komt in deze serie niet voor. Waarschijnlijk komt dit omdat de diagnose RSV-infectie meestal met behulp van een sneltest op basis van monoclonale antilichamen en niet op basis van het MRP gesteld wordt. Toch komen in deze serie veel RSV-infecties voor, niet alleen in de zeer jonge leeftijdsgroep, maar ook in de oudere groepen (tabel 3). Hetzelfde beeld ziet men bij het hMPV. Zowel het RSV als het hMPV zijn hoofdzakelijk beschreven bij jonge kinderen maar lijken ook bij volwassenen pneumonieën te kunnen veroorzaken. Naast de meer klassieke verwekkers als het RSV en het hMPV worden, ook weer binnen de jongste groep, veel Rhinovirussen en Adenovirussen gevonden. De relatie tussen het klinische beeld en deze micro-organismen als veroorzaker van de infectie is echter verre van duidelijk. Weinig tot niets is bekend over de pathogenese van deze organismen, waarbij het niet duidelijk is of ze “innocent” bijstanders zijn of toch bijdragen aan de infectie. Een goed opgezette klinische studie bij het begin van het komende respiratoire seizoen 2006-2007 naar de rol van deze virussen zou zeer boeiend zijn (beschouw dit als een uitdaging)! Ook hier weer: beide virussen komen net als het RSV en het hMPV ook voor in de hogere leeftijdsgroepen. Met de invoering van het MRP hebben we ons inziens een belangrijk diagnosticum in handen gekregen voor de snelle detectie van respiratoire virussen. Weinig testen in de geneeskunde halen een dergelijk hoog positief percentage. Vooral de “echte” pathogenen als Influenza A-virus, Influenza Bvirus, Respiratoir Syncytieel Virus, Parainfluenzavirus, Humaan Metapneumovirus, Chlamydia pneumonia en Mycoplasma pneumonia leveren weinig problemen op. Echter er dient nog veel onderzoek te gebeuren naar de rol van de Rhinovirussen en de Adenovirussen in de pathogenese van diepe luchtweginfecties.
Adenovirus Chlamydia pneumoniae Humaan Metapneumovirus Influenza A / B virus Mycoplasma pneumoniae Parainfluenza 1 virus Resp. Sync.virus A / B Rhinovirus
0 t/m 2 13 13 3 14 49 61
3 t/m 18 3 1 2 1 1 1 5
19 t/m 60
61 t/m 78
4 1
2 4
Tabel 3: aangetoonde micro-organismen per leeftijdsgroep in absolute aantallen
250
1 1 1 1 2 5
Totaal 16 1 19 6 2 16 54 75
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 251
HET MOLECULAIRE NEUROTROPE PANEL RON HENDRIX
Zoals in het voorgaande artikel vermeld is, hebben we sinds 1 januari 2006 de beschikking over een Moleculair Respiratoir panel (MRP) waarmee 10 verschillende, veelal virale, luchtwegpathogenen snel op te sporen zijn. De logistiek van dit panel, nucleinezuurextractie gevolgd door een real-time PCR (zie MicroLabBlad 2006,1) leent zich ook uitstekend voor de detectie van micro-organismen die met name neurologische infecties veroorzaken, waarbij vooral de korte doorlooptijd van deze methode, 1 tot 2 werkdagen, van groot belang is. Zeker als je deze doorlooptijd vergelijkt met de huidige doorlooptijden die, afhankelijk van het gezochte organisme, tussen de 2 à 10 dagen bedragen. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat deze moleculaire testen ook een veel grotere sensitiviteit hebben dan de conventionele testen zoals kweek en serologie. Reden genoeg dus om een moleculair neurotroop panel (MNP) op te bouwen. Binnen ons laboratorium hebben we ervoor gekozen de detectie van 10 organismen in een MNP onder te brengen. De virale targets zijn: HSV I/II (Herpes Simplex Virus), VZV (Varicella Zoster Virus), Adenovirus, HPeV (humaan parechovirus) en enterovirus. De bacteriële targets zijn: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, S. agalactiae (groep B streptococci) en M. pneumoniae. Dus wanneer een patiënt verdacht wordt van een meningitis/encephalitis veroorzaakt door deze organismen, kan een afgenomen liquor simpel op MNP aangevraagd worden. Bij het invoeren van een nieuw testsysteem hoort uiteraard een goede validatie. Naast de standaard laboratoriumtesten voor sensitiviteit een specificiteit is een belangrijk onderdeel van deze validatie het testen van liquores die in het verleden voor diagnostiek zijn aangeboden. Wanneer wij genoeg liquor krijgen proberen we altijd een deel in te vriezen bij –800 C voor toekomstig (geanonimiseerd) gebruik. Deze liquores hebben we met het MNP geanalyseerd. Allereerst ingevroren positieve liquores (tabel 1). Zoals uit deze tabel blijkt, komen de resultaten van het MNP helemaal overeen met de organismen die met de klassieke methoden gevonden zijn. Veel interessanter zijn de ingevroren negatieve liquores; materialen waarbij met behulp van de standaard methoden geen verwekker aangetoond kon worden (tabel 2). Inmiddels zijn er 94 van deze negatieve liquores getest. 77 (82%) bleken ook in het MNP negatief. Echter 17 (18%) lieten een duidelijke verwekker zien. Binnen de groep bacteriële PCR’s bleken alsnog 8 liquores DNA van een of meerdere bacteriën te bevatten. Opvallend daarbij zijn de 2 dubbelinfecties, maar ook het voorkomen van 2 maal een S. agalactiae bij patiënten die toch zeer ruim volwassen zijn, terwijl dit organisme eigenlijk verondersteld wordt alleen meningitis te veroorzaken bij neonaten. Het vrij grote aantal S. pneumoniae-positieve liquores kan mogelijk verklaard worden door het toedienen van antibiotica voordat de liquor is afgenomen, waardoor dit organisme in de standaard kweken niet meer groeit. Ook binnen de groep virale PCR’s bleken alsnog 8 liquores met het MNP een verwekker prijs te geven. Te verwachten was dat er relatief vaak (5 maal) een Enterovirus gevonden zou worden, daar dit vaak de oorzaak is van een benigne meningitis/encefalitis beeld en dit organisme met behulp van virale kweken niet al te gemakkelijk te detecteren is. De recent aan de lijst van encefalitis veroorzakende organismen toegevoegde “Parechovirussen” komen in deze groep ook tweemaal voor. Zowel de enterovirussen als de Parechovirussen hebben in de regel een benigne beloop. Het Herpes Simplex Virus daarentegen kan ernstige neurologische gevolgen hebben en moet altijd met antivirale middelen worden behandeld. Het aantonen van een dergelijke infectie in deze kleine serie
MICROLL A B BLAD
251
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 252
geeft duidelijk de meerwaarde van deze aanpak aan. Raadselachtiger is de combinatie van een virale en bacteriële verwekker (N. meningitidis en Enterovirus) in de laatste liquor. De betekenis van deze bevinding weten we niet. Mogelijk dat ook binnen de neurologie virale infecties wegbereider kunnen zijn voor bacteriële superinfecties; een fenomeen dat we ook kennen van respiratoire Influenza Ainfecties gevolgd door een S. aureus-pneumonie. De precieze plaats van deze moleculaire diagnostiek van neurologische infecties is nog niet helemaal duidelijk. Waarschijnlijk is het zinvol deze test uit te voeren wanneer een grampreparaat van een liquor, afgenomen bij de verdenking meningitis/encefalitis, geen verwekker laat zien. Zeker is het zinvol deze test aan te vragen wanneer een virale verwekker hoog in de differentiaal diagnose staat. Het aanvragen van deze test is uiterst simpel: vermeld MNP, of moleculair neurotroop panel, op het aanvraagformulier. Indien een liquor bij ons op het laboratorium binnenkomt en we vinden een verhoogd celaantal in het grampreparaat zonder dat we een bacteriële verwekker zien, zullen we deze liquor automatisch met het MNP testen. De test kan vanaf maandag 6 november a.s. aangevraagd worden waarbij binnen 2 werkdagen een uitslag verwacht mag worden.
LIQUOR
GEBOORTEJAAR
RESULTATEN KWEEK
RESULTATEN MNP
260619095
1933
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260703436
2005
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260221392
1963
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260313520
1943
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260321493
1963
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260417232
1953
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260619633
1933
S. pneumoniae
260522645
1947
S. pneumoniae
S. pneumoniae
260513200
1935
S. pneumoniae
260316005
2005
N. meningitides
N. meningitides
260601281
1973
S. pneumoniae
260310969
1990
N. meningitides
N. meningitides
260417196
1945
S. pneumoniae
260217006
1975
S. agalactiae
260808185
1948
PCR HSV extern pos
HSV 260224366
1949
S. agalactiae
260213177
2005
PCR VZV extern pos
VZV
260815038
1976
Enterovirus
260607009
2003
PCR VZV extern pos
VZV
260823114
6 wkn
Enterovirus
260720047
1973
Enterovirus (echovirus type 6)
Enterovirus
260630368
2000
Enterovirus
260714552
2006
Enterovirus
260725158
1972
Enterovirus
260823113
6 wkn
Herpes Simplex Virus
260706240
2006
Parechovirus
260630373
2006
Parechovirus
260726034
2006
N. meningitidis en
LIQUOR
GEBOORTEJAAR
RESULTATEN MNP
77 negatieve negatief
liquores 17 negatieve CSF liquores 260316434
1993
N. meningitidis en H. influenzae
260406502
1941
S. pneumoniae en H. influenzae
Tabel 1: resultaten bekend positieve liquores
Enterovirus
Tabel 2: Resultaten van het MNP bij klassieke kweek negatieve liquores
252
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 253
UITBRAAK SALMONELLA TYPHIMURIUM FAAGTYPE 560 HET TEAM INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING GGD REGIO TWENTE EN BERT MULDER
Sinds het begin van dit jaar is in heel Nederland bij circa 140 patiënten een infectie met Salmonella typhimurium faagtype 560 vastgesteld. Hiervan wonen ruim 100 patiënten in de regio Twente (met name midden Twente). Er is dus sprake van geografische clustering. In veel van de gevallen betreft het jonge kinderen in de leeftijdscategorie 0 tot 5 jaar (dit is conform de meeste Salmonella-infecties). De meeste patiënten hadden last van diarree met bloed-/slijmbijmenging en koorts. Ondanks intensief onderzoek van de GGD, de organisatie Gezonde Dieren (GD), Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) en Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM is nog geen bron vastgesteld. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen GGD, Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede en de andere eerder genoemde organisaties. Nog steeds worden er nieuwe Salmonella typhimurium faagtype 560-gevallen gevonden. Het is daarom van belang dat bij patiënten met klachten van gastro-enteritis gericht bacteriologisch onderzoek verricht wordt. Dit geldt ook voor eventuele huisgenoten met klachten. Via het Streeklaboratorium worden alle gevallen van Salmonella typhimurium (ook degene die nog niet als faagtype 560 nader getypeerd zijn) direct aan de GGD gemeld. Dit om zo spoedig mogelijk een betrouwbare voedselanamnese te kunnen afnemen. Door deze werkwijze kan het echter voorkomen dat de GGD eerder op de hoogte is van de uitslag van het fecesonderzoek dan de behandelend arts. Een betrouwbare voedselanamnese is bij dit soort brononderzoeken van groot belang, daarom is tot bovenstaande werkwijze besloten. Voor vragen over het onderzoek kan het team infectieziektebestrijding benaderd worden (tel.: 0534876868). Voor vragen over de behandeling kan men contact opnemen met de arts-microbioloog van het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede (tel. 053-852 63 00).
MICROLL A B BLAD
253
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 254
PARVOVIRUS B19-INFECTIE TIJDENS DE ZWANGERSCHAP D E E L 2 VA N E E N R E E K S O V E R I N F E C T I E S T I J D E N S D E Z W A N G E R S C H A P ROALD GERRITSEN, TEYSIR HALABY
(Deel 1 ‘Varicella Zoster Virus-infectie tijden de zwangerschap’: MicroLabBlad juli 2006) Parvovirus B19 is de verwekker van Erythema infectiosum, ook wel de vijfde ziekte genoemd. De naam vloeit voort uit de familie Parvoviridae, waartoe dit virus behoort; B19 is het nummer van het bloedmonster waarin het virus ruim 30 jaar geleden voor het eerst werd ontdekt. Op kinderleeftijd wordt deze ziekte gekenmerkt door milde koorts en huiduitslag die vlindervormig op het gezicht begint en zich naar de romp en extremiteiten kan uitbreiden. De huiduitslag verdwijnt gewoonlijk binnen een week. Bij volwassenen staan gewrichtsklachten, vooral bij vrouwen, op de voorgrond, die enkele weken tot enkele maanden of langer kunnen duren. Naast gewrichtsklachten kan, hoewel zeldzaam, ook hartspier-, hersen(vlies)- of leverontsteking optreden. Bij personen met bepaalde vormen van bloedarmoede kan parvovirus B19-infectie leiden tot de zogenaamde aplastische crisis, een snelle verslechtering van de bloedarmoede die fataal kan verlopen. De besmetting vindt vooral plaats via de luchtwegen. De besmettelijke periode begint 1 week na besmetting (ongeveer 1 week vóór verschijning van de symptomen!) en houdt ongeveer 1 week aan. In enkele gevallen waarbij de infectie chronisch verloopt kan de besmettelijke periode maanden tot jaren blijven bestaan. De incubatieperiode, d.w.z. de periode tussen besmetting en verschijning van symptomen, varieert tussen 1 en 3 weken. De besmettelijkheid is afhankelijk van de intensiteit van het contact. Tijdens de besmettelijke periode wordt in de thuissituatie ongeveer 50% van de gezinsleden geïnfecteerd. Op scholen en in kindercentra varieert dit percentage tussen 10 en 60%. Eenmaal opgelopen biedt een infectie met Parvovirus B19 levenslange bescherming tegen her-infecties. Infectie tijdens de zwangerschap Indien een, op dat moment niet-immune, zwangere besmet raakt met het Parvovirus B19, kan dit gepaard gaan met een intra-uteriene infectie. Veel intra-uteriene infecties verlopen waarschijnlijk ongemerkt waarbij ook kinderen zonder afwijkingen worden geboren. Toch kan een infectie een risico vormen voor het ongeboren kind. Infectie vroeg in de zwangerschap kan leiden tot multipele congenitale afwijkingen en spontane abortus. Infectie in het 2e trimester kan leiden tot zogenaamde hydrops foetalis; in milde gevallen kan spontaan herstel optreden, maar het eindigt vaak in een intra-uteriene vruchtdood. Na de 20e week van de zwangerschap blijkt infectie geen verhoogd risico meer te vormen op een intra-uteriene vruchtdood*. In Nederland is ongeveer 30 tot 40% van de vrouwen in de vruchtbare periode niet beschermd tegen (en derhalve vatbaar voor) een infectie. Naar schatting maakt 1% van alle zwangere vrouwen een infectie tijdens de zwangerschap door. Bij niet alle zwangeren zal dit leiden tot een intra-uteriene infectie. In een studie werd een transplacentaire transmissiekans gevonden van 33%. Transplacentaire transmissie leidt niet altijd tot intra-uteriene complicaties en de precieze incidentie hiervan is onbekend. In een studie onder
* Het is mogelijk dat een maternale infectie die vóór de 20e week heeft plaatsgevonden zich pas in de 2e helft van de zwangerschap bij de foetus manifesteert, zie ook Tolfvenstam et al. Frequency of human parvovirus B19 infection in intrauterine fetal death. Lancet 2001;357:1494-97
254
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 255
overwegend symptomatische zwangeren werd een risico op foetale dood gevonden van 9%. Andere studies met een kleiner aantal onderzochte personen vonden een lager risico van <5%. Beleid bij verdenking op een Parvovirus B19-infectie tijdens de zwangerschap Gezien de risico’s op intra-uteriene vruchtdood voor niet-immune zwangeren is het gerechtvaardigd om bij het vermoeden van een infectie antistofbepaling te verrichten. Voor een zwangere in de thuissituatie is antistofbepaling na vermoede blootstelling aan een persoon met de 5e ziekte zeker geïndiceerd als er een reëel risico op besmetting is geweest, en wel in de volgende situaties: •
de zwangere is in de eerste 20 weken van de zwangerschap
•
de zwangere heeft een kind met de 5e ziekte in het gezin, of
•
de zwangere heeft zelf symptomen passend bij een Parvovirus B19-infectie
Voor zwangere leerkrachten en leidsters verschilt de situatie van die van de zwangere ouder in die zin dat, indien de 5e ziekte op school of crèche heerst, er sprake is van langdurige blootstelling aangezien er steeds nieuwe gevallen zich zullen voordoen. Er is dus sprake van een beroepsrisico, waarvoor contact opgenomen dient te worden met de bedrijfsarts. In die gevallen waar serologisch onderzoek nodig wordt geacht dient bloedafname bij voorkeur zo spoedig mogelijk te worden verricht. Het tijdstip van bloedafname in relatie tot het moment van besmetting/blootstelling is hierbij van belang (en dient het liefst op het aanvraagformulier te worden vermeld). Voor leerkrachten/leidsters geldt dat in afwachting van de bepaling/uitslag zij als niet-beschermd worden beschouwd. Indien beschermd kunnen zij weer hun werkzaamheden hervatten. Indien niet beschermd dient contact met potentieel besmettelijke kinderen te worden vermeden. Wanneer serologisch onderzoek een maternale infectie aantoont, wordt de zwangere naar de gynaecoloog verwezen. Literatuur (o.a.): •
LCI protocol Erythema infectiosum 2000
•
Eis-Hübinger et al. Parvovirus B 19 Infection in Pregnancy. Intervirology 1998;41:178-184
MICROLL A B BLAD
255
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 256
M I C R O B I O L O G I S C H E D I A G N O S T I E K VA N D I A B E T I S C H E VOETINFECTIES TEYSIR HALABY
Ulcera aan de onderste extremiteit zijn een ernstige diabetes-geassocieerde complicatie. Eenmaal ontstaan, biedt het huiddefect toegang aan micro-organismen tot dieper gelegen structuren, hetgeen bij een deel van de patiënten tot een infectie leidt. Infecties in een diabetische voetulcus kunnen ernstig verlopen door een complex van factoren: • huiddefecten worden niet of laat waargenomen door gevoelsstoornissen • vasculaire insufficiëntie kan ten grondslag liggen aan slechte wondgenezing • onverwijderd necrotisch weefsel bevordert de groei van bacteriën • metabole stoornissen worden geassocieerd met gestoorde afweer, m.n. verminderde leucocytenfunctie • en de verminderde bloedtoevoer in het wondgebied kan het bereiken van adequate antibioticaspiegels in de weg staan. Anderzijds kan door het ontbreken van klinische symptomen de omvang van het geïnfecteerde gebied niet worden herkend. Het gevolg is dat patiënten zich presenteren met uitgebreide infecties zoals abcessen en osteomyelitis die uiteindelijk tot amputatie kunnen leiden, hetgeen ook vaak met hoge morbiditeit en langdurige ziekenhuisopnamen gepaard gaat. Een belangrijke pijler in de integrale aanpak van de geïnfecteerde diabetische voet is behandeling van de infectie. Hierin speelt diagnostiek naar de oorzakelijke micro-organismen een centrale rol. Begripsbepaling • Oppervlakkig voetulcus: een ulcus dat niet dieper gaat dan de subcutis. • Diep voetulcus: een ulcus dat dieper gaat dan de subcutis. • Kolonisatie: aanwezigheid van bacteriën in een ulcus zonder tekenen van infectie. Dit wordt vaak gezien in een oppervlakkig ulcus. • Infectie: inflammatoire respons van de gastheer op de aanwezigheid van bacteriën in het ulcus. Dit kan zich uiten als roodheid, pijn, warmte, oedeem, purulente afscheiding, subcutane crepitaties, lymfangitis en/of systemische infectieverschijnselen zoals koorts. N.B.: een diabetespatiënt met een geïnfecteerd voetulcus kan zich ook zonder duidelijke symptomen presenteren. • Diabetische voetinfectie kan zich uiten als: paronychia, cellulitis, myositis, abces, necrotiserende fasciitis, septische arthritis, tend(ovag)initis en osteomyelitis. N.B.: oste(omyel)itis kan aanwezig zijn zonder tekenen van infectie in een overliggend ulcus. • Milde infectie, voet niet bedreigd: infectie oppervlakkig. Ulcus ondiep. Cellulitis < 2 cm rondom de ulcusrand. Geen systemische verschijnselen. Botten/gewrichten niet aangetast. Matig tot geen ischemie. • Ernstige infectie, voet bedreigd: ulcus diep. Cellulitis > 2 cm rondom ulcusrand. Diepe infectie zoals fasciitis, myositis of abcesvorming. Botten/gewrichten vaak aangetast. Systemische verschijnselen kunnen aanwezig zijn. Ischemie ernstig. Diagnose Voor de microbiologische diagnostiek van een infectie in een diabetische voet is de ernst van de infectie en de te verwachten micro-organismen van belang. Terwijl alle open wonden gekoloniseerd raken met huidbacteriën, zullen niet alle wonden geïnfecteerd zijn. De diagnose geïnfecteerde of nietgeïnfecteerde wond wordt primair klinisch gesteld. Een klinisch niet-geïnfecteerde ulcus behoeft geen
256
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:35
Pagina 257
antibiotische therapie. Het kweken in dit geval is dan ook niet zinvol. Bij verdenking op een infectie moet eerst de omvang ervan worden vastgesteld. Een milde infectie ontstaat vaak acuut en de oorzaak is doorgaans monobacterieel van aard, met m.n. Stafylococcus aureus en/of hemolytische streptokokken. Kweekafname bij acute milde infecties, vooral indien de patiënt niet eerder met antibiotica is behandeld, is wellicht niet nodig. Echter, de empirische therapie moet in eerste instantie tegen de genoemde bacteriën gericht zijn. Bij een voorheen antibiotisch behandelde ulcus of bij een chronische ulcus is de infectie vaak polymicrobieel. Oppervlakkige kweken representeren kolonisatie van het ulcus. Een kweek uit de bodem van het ulcus geeft een betere detectie van de oorzakelijke micro-organismen en heeft dientengevolge de voorkeur. Zo’n kweek kan worden verkregen, nadat een debridement heeft plaatsgevonden, door middel van curettage van de (geïnfecteerde) ulcusbodem (actieve bacteriegroei). Een ernstige infectie heeft vaak een polymicrobiële oorzaak, bestaande uit Gram-positieve kokken, Gram-negatieve staven en anaëroben. Daarnaast kunnen difteroïden, nonfermenters en fungi hiertoe behoren. Ook hier wordt bij voorkeur materiaal voor kweek uit de bodem van het ulcus afgenomen. Als de patiënt tekenen van systemische verschijnselen vertoont, is tevens afname van bloedkweken geïndiceerd. Bij aanwezigheid van een abces of vochtcollectie, is materiaal verkregen d.m.v. naaldaspiratie (via de intacte gedesinfecteerde huid!) het meest geschikt voor microbiologisch onderzoek. Osteomyelitis in een diabetische voet behoeft vaak chirurgische interventie en kan uiteindelijk leiden tot amputatie van de voet. De diagnose van osteomyelitis is niet eenvoudig. Klinische bevindingen zoals een groot en diep ulcus, systemische verschijnselen en verhoogde infectieparameters suggereren (maar zijn geen afdoend bewijs voor) de aanwezigheid van osteomyelitis. Radiografische diagnostiek kan behulpzaam zijn bij het bevestigen van de diagnose. Antibiotische behandeling van osteomyelitis wordt vaak empirisch, d.w.z. zonder kweken en dientengevolge zonder kennis van het resistentiepatroon van (het) oorzakelijke micro-organisme(n), gestart. Het gevolg is dat de behandeling te breed of onvoldoende dekkend voor de oorzakelijke micro-organismen kan zijn. Daarom is microbiologische diagnostiek van belang voor het instellen van doeltreffende antibiotische therapie, die enkele weken tot maanden kan duren. De gouden standaard voor de diagnose is een biopt, dat op een adequate wijze is afgenomen (door de intacte gedesinfecteerde huid), met positieve histologische en microbiologische bevindingen. In de praktijk wordt de diagnose osteomyelitis klinisch gesteld met behulp van "probing to bone"*, d.w.z. het bot door het ulcus heen kunnen aanraken met een (stomp) voorwerp. Voor een betrouwbare diagnostiek naar de oorzakelijke micro-organismen zijn naast een adequate wijze van afname ook de transportcondities van het materiaal van belang. Dit geldt met name voor het kweken op anaërobe bacteriën (abces, osteomyelitis, riekende wond, langdurig antibioticagebruik, necrose/gangreen). Voor detectie van anaërobe bacteriën moet het materiaal het liefst in zuurstof-vrije transportmedia worden getransporteerd. De vacutainer® is een buis met anaëroob milieu. Materiaal afgenomen door middel van punctie kan door het rubber dopje heen worden gespoten. Materiaal afgenomen d.m.v. schrapen of biopt kan in een afgesloten container met schroefdop worden vervoerd. Deze containers hebben geen anaëroob milieu en moeten derhalve zo spoedig mogelijk naar het
* Deze methode heeft (vergelijkbaar met een MRI of leukocyten scan) een positieve voorspellende waarde van 89% echter een negatieve voorspellende waarde van 66%. D.w.z. probing maakt de diagnose aannemelijk, niet-probing sluit echter de diagnose niet uit.
MICROLL A B BLAD
257
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:36
Pagina 258
laboratorium worden getransporteerd. Materiaal voor kweek specifiek op anaëroben kan het beste op kamertemperatuur worden bewaard (niet in de koelkast, zuurstof diffundeert beter in biologisch materiaal bij lage temperatuur) en getransporteerd totdat ze op kweek worden gezet. Dit moet op dezelfde dag van afname gebeuren. In de praktijk wordt van één en hetzelfde materiaal een aërobe en een anaërobe kweek ingezet. Dit is acceptabel zolang het materiaal binnen enkele uren na afname op kweek wordt gezet. Hierna volgt puntsgewijs een aanbeveling t.a.v. materiaalafname van een diabetische ulcus. Wanneer • Bij een klinisch niet-geïnfecteerde wond is materiaalafname niet nodig. • Bij acute milde infecties, vooral indien de patiënt niet eerder met antibiotica is behandeld, is kweekafname wellicht niet nodig. • Bij ernstige infecties, m.n. indien systemische verschijnselen aanwezig zijn, is bloedkweek geïndiceerd. • Bij (verdenking op) osteomyelitis is materiaalafname sterk aan te bevelen. Hoe • Afname dient na debridement te geschieden. • Oppervlakkige materiaalafname d.m.v. een wattenstok (figuur 1a) dient vermeden te worden. • Weefsel (verkregen door curettage, figuur 1b, of biopt) uit de basis van het ulcus na debridement verdient de voorkeur. Dit kan men in een afgesloten steriele container (dit heeft geen anaëroob milieu, dus z.s.m. insturen). Cellulitis materiaal kan m.b.v. naaldaspiratie worden verkregen, figuur 1c. Abcesmateriaal en vochtcollecties dienen ook m.b.v. naaldaspiratie te worden bemonsterd. Naaldaspiraat kan in een vacutainer® (anaëroob) door het rubber dopje heen worden gespoten. Dit materiaal is geschikt voor zowel aërobe als anaërobe kweek. • Indien materiaalafname m.b.v. wattenstokjes de enige optie is: uit de ulcusbodem na verwijdering van necrotisch weefsel/debridement, maar dan z.s.m. naar het laboratorium sturen. • Alle materialen dienen in een afgesloten steriele houder zo spoedig mogelijk naar het laboratorium te worden gestuurd, voorzien van een duidelijk ingevuld formulier waarbij tevens aard en herkomst materiaal is aangegeven.
258
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:36
Pagina 259
BABESIOSE (PIROPLASMOSIS) RUDIE KOMDEUR EN EVELINE ROELOFSEN
Casus Een 56-jarige man had sinds vier dagen bestaande donkergekleurde urine, vermoeidheid sinds één week, zonder bijkomende koorts of pijnklachten. Als jager werd hij geregeld door insecten gebeten; zo ook 14 dagen vóór presentatie zonder daarbij het insect te hebben geïdentificeerd. Een behandeling gericht op een urineweginfectie werd ingesteld. Bij daaropvolgend laboratoriumonderzoek bleek sprake van een diepe trombocytopenie, waarvoor patiënt naar het ziekenhuis werd verwezen. De voorgeschiedenis bij deze man vermeldde: tuberculose 25 jaar tevoren; Hodgkin-lymfoom 14 jaar tevoren, waarvoor splenectomie en bestraling; een radicaal uitgevoerde verwijdering van een melanoom van de neus 5 jaar tevoren. Bij lichamelijk onderzoek bleek de patiënt koortsvrij, vertoonde hij een geringe geelzucht, was er geen lymfadenopathie en was de lever tot drie centimeter onder de ribbenboog palpabel; er waren geen tekenen van een verhoogde bloedingsneiging. Bij laboratoriumonderzoek werden de volgende uitslagen gezien: hemoglobine 9,2 mmol/L, trombocyten 7 x 109/L, leukocyten 7,3 x 109/L, waaronder 49% neutrofielen en 34% lymfocyten (sommige geactiveerd). De nierfunctie was ongestoord; het bilirubine was gestegen hoofdzakelijk op conto van de ongeconjugeerde vorm; het haptoglobine was verlaagd. De striptest op erytrocyten in de urine was sterk positief. Bij uitwerking van de differentiële diagnose (maligniteit? infectie? auto-immuunziekte?) werden een recidief Hodgkin-lymfoom of melanoom, en een secundaire maligniteit uitgesloten. Als verklarende infectieziekte werd vooral ook rekening gehouden met die ziekteverwekkers welke geassocieerd zijn met de status na splenectomie. Naast de gekapselde bacteriesoorten Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Neisseria meningitides (meningococ) en Haemophilus influenzae behoort de in erytrocyten levende parasiet Babesia hier ook toe. Met het verdwijnen van de milt gaan er namelijk tenminste drie afweermechanismen verloren: het mononucleaire fagocyterende systeem van de milt-sinusoïden ontbreekt, er is een suboptimale immunoglobulineproductie en het opsoniserende systeem schiet tekort. In de beschreven casus, die zich overigens in Oostenrijk afspeelde [1], zijn er enkele ondersteunende argumenten voor infectie met Babesia: de frequente insectenbeten, verschijnselen van leverparenchymprikkeling, hemolyse (ondanks een normaal hemoglobine was er een verhoogd ongeconjugeerd bilirubine, een verhoogd LDH en een verlaagd haptoglobine) en hemoglobinurie, terwijl ook trombocytopenie wordt beschreven. De diagnose Babesiose werd inderdaad gesteld door middel van beoordeling van een bloeduitstrijk, waarbij de micro-organismen (B. divergens) in enkele erytrocyten werden waargenomen. De patiënt herstelde volledig zonder antibiotische behandeling. Babesia Babesiose wordt veroorzaakt door een eencellige parasiet die zich vermenigvuldigt in rode bloedcellen. Deze bloedparasiet wordt overgebracht door teken. Er zijn meer dan honderd species waarvan Babesia microti en B. divergens slechts bij de mens infectie kunnen veroorzaken. Omdat Babesia wat ziektebeeld betreft erg lijkt op malaria wordt de diagnose wel eens gemist.
MICROLL A B BLAD
259
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:36
Pagina 260
Levenscyclus
De Babesia microti heeft 2 gastheren nodig om zich te kunnen voortplanten. De eerste is meestal een knaagdier, vaak een muis. Een met Babesia ssp geïnfecteerde teek introduceert bij het bloedzuigen sporozoïten in de muis 1 . Deze sporozoïten dringen rode bloedlichaampjes binnen (trophozoït) en vermenigvuldigen zich door deling (merozoït) 2 . Daarna differentiëren ze zich in mannelijke en vrouwelijke gametocyten 3 . De uiteindelijke gastheer is een teek. In het bloed van de juiste teek 4 , verenigen de mannelijke en vrouwelijke gameten zich en veranderen (sporulatie) in sporozoïten 5 . Transovariële transmissie in met name de grotere Babesia spp. kunnen alle babyteeklarfjes besmetten A . Ook de mens kan gebeten worden door een geïnfecteerde teek 6 . Sporozoïten dringen de erythrocyten binnen B en ondergaan asexuale replicatie (budding) 7 . De typische klinische verschijnselen ontstaan bij het openbarsten van de rode bloedlichaampjes. De mens is meestal een eindgastheer want, om de levenscyclus van de Babesia door te kunnen zetten zou een geïnfecteerd mens gebeten moet worden door een niet-geïnfecteerde teek. Theoretisch is overdracht via bloedtransfusie mogelijk 8 .
260
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:36
Pagina 261
Geografische verspreiding Wereldwijd zijn er 870 tekensoorten bekend, waarvan er 26 verschillende soorten in Europa voorkomen en 14 in Nederland. Babesia komt wereldwijd voor maar er is weinig bekend over de prevalentie. Zeker in gebieden waar malaria endemisch voorkomt omdat het klinisch beeld zo op elkaar lijkt. In Europa is een aantal humane besmettingen met B. divergens beschreven bij mensen zonder (functionele) milt. Babesia divergens is specifiek voor runderen en komt endemisch voor in delen van Nederland. In de Verenigde Staten is B. microti de meest geziene soort en deze komt ook bij voor bij mensen die nog wel een milt hebben. In Nederland wordt niet structureel gekeken naar het voorkomen van teken in het algemeen en het voorkomen van Babesia in teken in het bijzonder. De meest dominante teek is I. ricinus, de minst R. sanguineus. Ook Dermacentor reticulatus is in ons land gevonden. Een recente studie waarbij teken werden onderzocht in Nederland, toonde aan dat 0,8 tot 11% [3] van de verzamelde teken geïnfecteerd was met Borrelia burgdorferi (sensu lato). Naast B. burgdorferi werd een aantal andere pathogene micro-organismen aangetoond in de teken zoals Anaplasma / Ehrlichia (1 – 15%), Rickettsia (5– 60%) en Babesia spp. (0 – 1%) [4]. Conclusie Alertheid op hematologische afwijkingen bij die patiënten die blootstaan aan besmetting (tekenbeten) en gevoelig zijn voor klinische manifestaties (miltextirpatie) kunnen humane Babesiose tot een minder exotische ziekte maken dan momenteel wordt gedacht. De diagnose kan relatief eenvoudig worden gesteld op een bloeduitstrijk, net als voor malaria het geval is. Hoewel er in de beschreven casus een spontaan herstel optrad, wordt geadviseerd om weldegelijk een behandeling in te stellen omdat de infectie ernstig kan verlopen[2]. Meerdere antibiotica hebben bewezen effectiviteit tegen B. divergens, waaronder atovaquon, kinine, co-trimoxazol en clindamycine, en worden in combinatie voorgeschreven. Referenties [1] K. Lechner. http://trainingonline.ehaweb.org/casus 2004#3 [2] Gorenflot A, Moubri K, Precigout E, Carcy B, Schetters TP. Human babesiosis. Ann Trop Med Parasitol. 1998; 92(4):489-501. [3] www.rivm.nl/infectieziektenbulletin/bul1705/gesignaleerd.html [4] Infectieziekten Bulletin: jaargang 17: 2006-07: 238-240.
MICROLL A B BLAD
261
155754-LMTA-sc
26-10-2006
12:36
Pagina 262
VOOR HET GOEDE DOEL: GROTE KUNSTVEILING OP 26 NOVEMBER 2006 IN R E S TA U R A N T C A R E L S H AV E N T E D E L D E N Op zondag 26 november a.s. wordt een kunstveiling in Restaurant Carelshaven te Delden georganiseerd door Rotary Twente zuid. Ongeveer 50 stukken van onder andere Jan te Wierik, Elise Eyskens, Fäustler-Dille, Marieke Meershoek en Bert de Wilde worden door Helène Besançon, veilingmeester van het bekende veilinghuis Sotheby, bij opbod geveild. Ook een tapijt naar eigen ontwerp, aangeboden door de fabriek die ook het tapijt voor de Ridderzaal in Den Haag heeft gefabriceerd, hoort tot een van de te veilen kavels. De opbrengst van deze veiling gaat naar het Kiran fonds (zie www.kiranfonds.nl), dat is opgericht om kinderen in Nepal te steunen bij tegenslagen of bij het verwezenlijken van toekomstplannen. Kiran betekent lichtstraal. Dit fonds moet een lichtstraal zijn in hun leven. De opbrengst van de veiling zal een zeer welkome bijdrage zijn aan dit nuttige fonds, dat kansarme jongeren een reële kans geeft. Op deze bijeenkomst hopen we ook de ambassadeur van Nepal te mogen begroeten. Zondag 26 november 2006 kan iedereen vanaf 13.00 uur de te veilen kunstwerken bewonderen in Carelshaven. Om 14.00 uur zal de veiling gestart worden. Tijdens de veiling zal ook nog een workshop sieraden maken verloot worden. Informatie over de kunststukken staat binnenkort op www.rotarykunstveiling.nl Iedereen is van harte welkom.
Kiran fonds – kinderen met staf
262
