153133-LMTA-sc
21-06-2006
10:15
Pagina 1
MICROLL A B BLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
Deze keer is het MicroLabBlad voornamelijk gevuld met artikelen over onderzoek. Marije Telgenkamp, tijdens het onderzoek co-assistent bij kindergeneeskunde MST, heeft een onderzoek gedaan naar de verspreiding van rota- en adenovirus op de kinderafdeling en neonatologie van het MST en het SKB te Winterswijk. Dit in het kader van protocolontwikkeling ter voorkoming van overdracht van virussen. Lian Clemens, ziekenhuishygieniste i.o., heeft zich in het kader van haar opleiding gebogen over de vraag hoe het nu eigenlijk zit met die communityassociated MRSA. Een aantal van onze medewerkers heeft posters gepresenteerd in binnenen buitenland. Met gepaste trots hebben wij deze posters in deze editie opgenomen. Ze zijn overigens ook op onze website geplaatst: www.labmicta.nl. Teysir Halaby heeft het initiatief genomen om een serie artikelen te gaan schrijven over infecties tijdens de zwangerschap. In deze uitgave deel 1: Varicella zoster virus-infectie tijdens de zwangerschap. Vanaf deze uitgave is er een nieuwe rubriek in het MicroLabBlad opgenomen: Farmacotherapie. De hierin opgenomen artikelen gaan over gentamicine en over de combinatie amoxicilline en een carbapenem. Als afsluiter een blik in de nabije toekomst: de aanloop naar het elektronisch aanvraagformulier.
inhoudsopgave Nosocomiale rota- en/of adenovirus gastro-enteritis; een retrospectieve studie over vijf jaar in twee ziekenhuizen Community-associated MRSA Posters - Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR - Rapid drug sensitivity testing of M. tuberculosis based on culture on a novel, porous ceramic support - Laboratory diagnosis of Cryptosporidium using microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR Varicella Zoster Virus-infectie tijdens de zwangerschap (deel 1) Farmacotherapie - Gentamycine - Amoxicilline-imipenem combinatie Barcode op materiaalcontainers
228 231
236 237 238 239 242 244 246
colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Redactie: S.D. Meijer, E. Roelofsen Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Zesde jaargang • Nummer 2 • Juni 2006
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 228
N O S O C O M I A L E R O TA - E N / O F A D E N O V I R U S G A S T R O ENTERITIS; EEN RETROSPECTIEVE STUDIE OVER VIJF JAAR IN TWEE ZIEKENHUIZEN MARIJE TELGENKAMP, RIA HOENTJEN, ELS VLUTTERS, RIENK BAARSMA
EN
EVELINE ROELOFSEN
Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal dat veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastro-enteritis vaker opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het adenovirus weer vaker veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van dezelfde afdeling. Het is een retrospectieve studie die een overzicht geeft van het vóórkomen van ziekenhuisinfecties met het rota- of adenovirus. Het rota- en adenovirus zijn beide zeer besmettelijke virussen die gastro-enteritis kunnen veroorzaken. Het rotavirus is verantwoordelijk voor 56% en het adenovirus voor 15% van alle virale gastro-enteritiden. De besmettingsroute voor het rotavirus is met name oraal-fecaal. Echter, de piekincidentie tijdens de koelere maanden in gematigde klimaten en de bijna universele infectie pleiten tevens voor aerogene verspreiding (zie figuur 1). Er is slechts een gering verband tussen de incidentie van rotavirus gastro-enteritis en lage sociaal-economische klasse of hygiëne. Dit heeft als oorzaak dat het rotavirus-partikel zeer robuust is, het in hoge concentratie in de ontlasting uitgescheiden wordt en er slechts een geringe hoeveelheid virusdeeltjes nodig is om voor besmetting te zorgen. Ook komt het asymptomatisch uitscheiden van het virus in de ontlasting regelmatig voor. Het viruspartikel kan worden geïnactiveerd door relatief hoge concentraties alcohol (>40%), chloor (>20.000 ppm) of jodium (>10.000 ppm). De incubatietijd van het rotavirus is ongeveer 48 uur. De adenovirussen die gastro-enteritis veroorzaken, verspreiden zich ook via de oraal-fecale route en laten geen seizoensgebonden pieken zien (zie figuur 2.). Het virus kan weken overleven op velerlei oppervlakten. Voor inactivatie van het virus is minimaal 60% ethanol nodig. Viruspartikels worden nog weken na besmetting uitgescheiden in de feces. De incubatietijd van het adenovirus is gemiddeld 10 dagen met een spreiding van 2-15 dagen. Vanwege het grote besmettingsrisico van deze beide virussen groeide de belangstelling voor de vraag in hoeverre er sprake was van overdracht binnen het ziekenhuis leidend tot nosocomiale infecties. In Nederland is een dergelijk onderzoek nog niet uitgevoerd. Wel beschreven Widdowson et al. een ziekenhuisuitbraak van neonatale diarree veroorzaakt door het P[6]G9 groep-A rotavirus. Het ging om een uitbraak in een Nederlands ziekenhuis die 5 maanden duurde en waardoor 52 patiënten besmet raakten met rotavirus gastro-enteritis. Adenovirus wordt met betrekking tot nosocomiale gastro-enteritis niet beschreven in de literatuur. Methodiek Over een periode van 5 jaar (1999 t/m 2003) werden alle rota-en adenovirus latex-agglutinatietesten van de kinderafdeling van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in Winterswijk
228
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 229
en de kinderafdeling en de afdeling neonatologie van het Medisch Spectrum Twente (MST) in Enschede geanalyseerd. Wanneer het monster < 2 dagen na opname was binnengekomen, werd aangenomen dat de infectie buiten het ziekenhuis was opgelopen. Bij een positieve rotavirus agglutinatietest > 5 dagen (incubatietijd ~48 uur, plus extra marge) na opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis opgelopen. Van positieve testen tussen de 2 en 5 dagen na opname werd de status opgezocht en de reden van opname bekeken. Bij een positieve adenovirus agglutinatietest gold een ander afkappunt. Bij een positief monster > 15 dagen (incubatietijd ~10 dagen, plus extra marge) na opname wordt de infectie gezien als in het ziekenhuis opgelopen. Kwam het monster 2-15 dagen na opname binnen, dan werd ook hier de status opgezocht en de reden van opname bekeken. Om onderscheid te maken tussen een ziekenhuisinfectie opgelopen door een andere geïnfecteerde patiënt (al dan niet via personeel), of door bezoek, werd gekeken of er in de dagen vóór besmetting ook een patiënt op de afdeling aanwezig was met een rota- of adenovirus gastroenteritis. Voor het rotavirus werd de grens op 6 dagen gesteld en voor het adenovirus op 10 dagen. Buiten deze grenzen werd er van uitgegaan dat de infectie opgelopen was via een besmettingsbron van buiten het ziekenhuis. Resultaten Van de 943 rotavirus aanvragen voor latex-agglutinatietest waren er 250 positief voor rotavirus (26,5%). Van deze 250 waren 38 ontstaan in het ziekenhuis (15,2%). Volgens onze definities waren er 31 (81,6%) van de 38 nosocomiale infecties omdat een indexpatiënt op de afdeling werd gevonden. Er werden 955 adenovirus latex-agglutinatietest aangevraagd waarvan er 60 (6%) positief waren. 16 van de 60 waren in het ziekenhuis ontstaan (26,5%). Van deze 16 waren er 6 (vermoedelijk) afkomstig van een indexpatiënt. Op de afdeling neonatologie van het MST werden geen rota- of adenovirus infecties gedetecteerd.
Aantal aanvragen Positieve uitslagen Aantal ziekenhuisinfecties Aantal nosocomiale infecties
MST
MST
SKB
SKB
rotavirus
adenovirus
rotavirus
adenovirus
688
698
255
257
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
170
49
80
11
(24,7%)
(26,5%)
(12,5%)
(27,3%)
28
13
10
3
(16,5%)
(46,2%)
(12,5%)
(27,3%)
23
6
9
0
(82,1%)
(46,2%)
(90%)
(0%)
Tabel 1. Overzicht van het totaal aantal latex-agglutinatie testuitslagen voor het rota- en adenovirus van de kinderafdelingen in het Medisch Spectrum Twente te Enschede en het Koningin Beatrix ziekenhuis te Winterswijk gemeten over 5 jaar (1999-2003).
MICROLL A B BLAD
229
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 230
Discussie en conclusie Dit is het eerste verslag in Nederland over de epidemiologie van nosocomiale infecties veroorzaakt door rota- of adenovirus. Het rotavirus wordt in Enschede in 16,5% van de gevallen en in Winterswijk in 12,5% van de gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 82,1% (Enschede) en 90% (Winterswijk) van deze ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van dezelfde afdeling. Het adenovirus wordt in Enschede in 26,5% en in Winterswijk in 27,3% van de gevallen opgelopen in het ziekenhuis. Bij 46,2% (Enschede) en 0% (Winterswijk) van deze ziekenhuisinfecties is de besmettingsbron waarschijnlijk een patiënt van dezelfde afdeling. Op de afdeling neonatologie in Enschede zijn in deze periode geen gastro-enteritiden met het rota- of adenovirus voorgekomen. Het aantal gastro-enteritiden dat veroorzaakt wordt door het rotavirus ligt hoger dan het aantal dat veroorzaakt wordt door het adenovirus. Echter, in verhouding wordt adenovirus gastroenteritis vaker opgelopen in het ziekenhuis. Daarentegen worden ziekenhuisinfecties met het adenovirus weer vaker veroorzaakt door een bron die niet te herleiden is tot een patiënt van dezelfde afdeling. Wanneer de besmettingsbron bij ziekenhuisinfecties niet een patiënt is van dezelfde afdeling, zijn deze waarschijnlijk opgelopen via bezoek of personeel die al dan niet het virus (a)symptomatisch hebben uitgescheiden in de ontlasting. Ook kan de besmettingsbron een patiënt van dezelfde afdeling zijn die na de diarree-episode nog langere tijd viruspartikels heeft uitgescheiden (langer dan de bovengenoemde grens van 6 of 10 dagen dagen), terwijl hij/zij nog wel opgenomen was. Tevens is het ook onder de opgenomen patiënten mogelijk dat zij een andere opnameindicatie hadden, maar wel asymptomatisch rota- of adenovirus hebben uitgescheiden. Concluderend kan gezegd worden dat deze retrospectieve studie een overzicht geeft van het vóórkomen van ziekenhuisinfecties met het rota- of adenovirus. Het is een uitgangspunt waarmee vergelijkingen kunnen worden gemaakt. Ook kan het fungeren als grondslag voor uitgebreider onderzoek naar ziekenhuisinfecties met het rota- en of adenovirus.
18 16
aantal pos Ptn
14 1999 2000 2001 2002 2003
12 10 8 6 4 2 0 jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
Figuur 1. Epidemiologische curve rotavirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003
230
nov
dec
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 231
4,5 4 3,5 1999 2000 2001 2002 2003
3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
Figuur 2. Epidemiologische curve adenovirus. MST-Kinderafdeling: 1999-2003
C O M M U N I T Y - A S S O C I AT E D M R S A LIAN CLEMENS
Wereldwijd is de Staphylococcus aureus (S. aureus) de meest frequente oorzaak van veel, vaak ernstige, infecties waaronder wondinfecties, luchtweginfecties en hartinfecties. In de regel zijn deze infecties goed te behandelen met simpele en goedkope antibiotica. De laatste jaren wordt er echter wereldwijd een explosieve toename gezien van S. aureus-infecties met zeer resistente vormen. Hoewel gedacht wordt dat het MRSA-probleem uitsluitend een ziekenhuisprobleem is, zien we de laatste jaren een toename van de zogenaamde “Community-Associated MRSA”(CA-MRSA). Dat wil zeggen MRSA-besmetting bij patiënten die nog nooit in een ziekenhuis opgenomen zijn geweest. De herkomst van de stam kan niet met zekerheid vastgesteld worden. Het MRSA-dragerschap kan in het ziekenhuis opgelopen zijn (HA-MRSA) en pas in de thuissituatie (CA-MRSA) tot symptomen leiden en andersom. INHOUDELIJKE ORIENTATIE MRSA-problematiek Staphylococcus aureus is een bacterie die men frequent vindt op huid- en slijmvliezen, zoals perineum of neus. De meeste staphylococcen zijn commensalen die weinig klinische problemen veroorzaken. Staphylococcus aureus is daarentegen één van de voornaamste pathogenen, verantwoordelijk voor het grootste deel van de infecties van ziekenhuispatiënten.1 Naar schatting één derde van alle mensen draagt deze Gram-positieve bacterie, die ernstige long-, bloed- of wondinfecties kan veroorzaken bij personen met gecompromitteerde huid of immuunfunctie, met zich mee. In Nederlandse ziekenhuizen worden deze doorgaans behandeld met methicilline of gelijksoortige ß-lactam antibiotica. In ons land is minder dan 1% van de stammen ongevoelig voor de meeste gangbare antibiotica, maar in buitenlandse ziekenhuizen nemen methicilline-resistente S. aureus (MRSA) reeds meer dan 30% van alle S. aureus-infecties voor hun rekening.15 Net als MSSA (Methicilline Susceptible Staphylococcus Aureus) kan de MRSA aangetroffen worden op huid- en slijmvliezen en is gemakkelijk overdraagbaar. De meeste MRSA-stammen vertonen
MICROLL A B BLAD
231
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 232
multiresistentie en in de nabije toekomst zijn infecties die nauwelijks reageren op de beschikbare therapieën niet ondenkbaar. In ziekenhuizen kan de bacterie zich snel verspreiden onder de patiënten. Factoren als verlaagde afweer, chirurgische wonden en lijnen, katheters enz. zorgen ervoor dat er infecties van allerlei aard bij patiënten ontstaan. Mogelijke predisponerende factoren voor het oplopen van een infectie met deze “health care-aquired” MRSA (HA-MRSA) omvatten recente ziekenhuisopname, lang verblijf in een zorginstelling, invasieve of chirurgische ingrepen, intraveneus druggebruik, diabetes mellitus en langdurig gebruik van antibiotica. In de afgelopen jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat MRSA ook voor uitbraken in de open populatie, dus buiten het ziekenhuis, kan zorgen.3 Zulke uitbraken zijn in meerdere landen gerapporteerd.2,4,5 CA-MRSA Definitie CA-MRSA is de afkorting voor Community Associated Staphylococcus aureus. Andere benamingen voor CA-MRSA zijn Community Aquired Staphylococcus aureus of Community Onset Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (CO-MRSA). Verschillende definities voor CA-MRSA zijn in gebruik. Epidemiologische definities zijn meestal tijdsgebaseerd, het moment van vaststellen van infectie of kolonisatie in relatie tot het moment van opname in het ziekenhuis. Dat wil zeggen MRSAisolaten worden geclassificeerd als “community-associated” als ze worden gekweekt buiten het ziekenhuis of binnen de eerste 48 tot 72 uur van ziekenhuisopname.4 Omdat kolonisatie met MRSA maanden tot jaren kan duren en meestal asymptomatisch is 7, kunnen klinische infecties zijn ontstaan in een andere omgeving dan die waarin het microorganisme oorspronkelijk verkregen is. Het gebruik van tijdsgebaseerde definities voor CA-MRSA kan mogelijk resulteren in een overschatting van de werkelijke prevalentie. In een recente metaanalyse waarbij deze definitie gehanteerd werd, bleek tenminste één ziekenhuis-gerelateerde risicofactor voor het verkrijgen van CA-MRSA aanwezig te zijn bij 85% van patiënten met een CA-MRSA-infectie in het ziekenhuis en bij 47,5% van gezonde individuen in de open bevolking die gekoloniseerd waren met CA-MRSA.4 Dit suggereert dat tenminste een gedeelte van de isolaten ziekenhuis-gerelateerd was en dat het gebruik van tijdsgebaseerde definities mogelijk resulteert in een overschatting van de werkelijke prevalentie van CA-MRSA. Sommige auteurs hebben MRSA-infecties daarom alleen als “community-acquired” geclassificeerd bij afwezigheid van ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor het verkrijgen van MRSA, zoals recente ziekenhuisopname of operatie, dialyse en de aanwezigheid van een drain of katheter op het moment van kweekafname.9, 10, 11, 17, 31 Buiten het ziekenhuis echter, kunnen dergelijke ziekenhuis-gerelateerde factoren ook gepaard gaan met een verhoogd infectierisico. Dit leidt dan weer tot een onderschatting van de werkelijke prevalentie. Concluderend kan worden gesteld dat de tijdsgebaseerde definitie - met of zonder rekening te houden voor ziekenhuis-gerelateerde risicofactoren voor MRSA- onvoldoende onderscheid maakt tussen CA-MRSA of HA-MRSA (hospital-acquired MRSA).
232
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 233
Resistentiemechanisme Methicilline-resistentie wordt veroorzaakt door een aangepast Penicilline Binding Protein, PBP2a, dat wordt gecodeerd door het mecA gen en vertoont een lage affiniteit voor de familie van ß-lactam antibiotica. Hierdoor is de bacterie in staat de peptydoglycanen in de celwand intact te houden ondanks de aanwezigheid van deze antibiotica. Het mecA gen maakt deel uit van een grotere DNA-regio van de bacterie, genaamd Staphylococcal Chromosome Cassette mec (SCCmec), dat allerhande combinaties van insertiesequenties, transposons en plasmides heeft opgenomen. Door herhaalde overdracht van SCCmec zijn mogelijk talrijke MRSA-klonen gevormd.29 Op dit moment zijn minstens vijf SCCmec types geïdentificeerd die onderling verschillen in grootte en genetische samenstelling. Opvallend is dat in CA-MRSA-stammen overwegend SCCmec type IV (of V) aanwezig is. SCCmec type I,II en III komen vaak voor in HA-MRSA.6, 24, 25, 28 SCCmec typen IV en V zijn relatief klein waardoor de mobiliteit in vergelijking tot de andere typen mogelijk groot is. Horizontale verspreiding naar andere Staphylococcus-stammen zou daardoor wellicht gemakkelijker kunnen verlopen. Type SCCmec IV draagt enkel het mecA gen wat resulteert in resistentie voor ß-lactam antibiotica. SCCmec type I, II en III daarentegen bezitten meerdere resistentiegenen. Dit verklaart het feit dat CA-MRSA gevoelig is voor non-ß-lactam antibiotica en HA-MRSA-stammen in de meeste gevallen niet. Epidemiologie MRSA is een wereldwijd probleem, hoewel de prevalentie sterk varieert tussen de landen en regio’s. In Zuid-Amerika, Japan, de VS en Zuid-Europa is de prevalentie van MRSA hoog.13 In Amerikaanse ziekenhuizen is momenteel 40-60% van alle Staphylococcus aureus-isolaten al methicilline-resistent. In Nederland ligt de prevalentie nog ongeveer op 1%.14, 15 De epidemiologie van MRSA lijkt te veranderen. MRSA-infecties beperken zich niet tot de ziekenhuisomgeving maar worden steeds vaker beschreven bij gezonde individuen buiten het ziekenhuis zonder bekende risicofactoren voor het verkrijgen van een MRSA.2, 3, 4, 5 Eén van de eerste best gedocumenteerde uitbraken van CA-MRSA wordt beschreven in Australië. CA-MRSA-infecties kwamen significant vaker voor bij aboriginals dan bij de niet-inheemse bevolking. Daarbij is ook een sterke associatie gevonden met huid- en weke deleninfectie bij de CA-MRSA-stam.30 Clusters en uitbraken van CA-MRSA-infecties zijn vaker beschreven in min of meer “gesloten” populaties, zoals inheemse populaties, gevangenen, homoseksuele mannen, kinderen op kinderdagverblijven, militairen en sporters.16, 17, 18, 19, 20, 34 Echter, CA-MRSA is ook in ziekenhuizen aangetroffen, waarbij in sommige ziekenhuizen zelfs een verdringing van de klassieke HA-MRSA-stam heeft plaatsgevonden.8 Omdat er vele verschillende definities voor CA-MRSA gehanteerd worden in de verschillende gepubliceerde onderzoeken variëren de prevalentiecijfers nogal. Daarbij komt nog het gegeven dat onderzoeken in verschillende populaties worden uitgevoerd. In de meeste gevallen betreft het een retrospectief onderzoek in bestaande ziekenhuispopulaties. Hierbij bestaat de kans op een overschatting van de werkelijke prevalentie van CA-MRSA.5, 8 Opvallend is dat er weinig onderzoek gedaan is in de gezonde populatie buiten het ziekenhuis.
MICROLL A B BLAD
233
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 234
Over risicofactoren voor het verkrijgen van een CA-MRSA is weinig bekend. Gegeven is wel dat patiënten met een CA-MRSA-infectie gemiddeld jonger zijn dan patiënten met een HA-MRSAinfectie. Dit kan mogelijk verklaard worden uit het feit dat in de meeste retrospectieve studies waarin een ziekenhuispopulatie gebruikt wordt er sprake kan zijn van selectiebias. De ziekenhuispopulatie bestaat vaak uit een groep van oudere individuen. Bovendien is het antibioticagebruik in deze populatie vaak hoger.21, 22, 23 Klinisch beeld Staphylococcus aureus is verantwoordelijk voor een groot scala van infecties. Verschillen worden aangetroffen in de soorten infecties. HA-MRSA komt voor bij urineweginfecties, luchtweginfecties, sepsis en hartinfectie. CA-MRSA echter bij huid- en weke deleninfecties zoals abcessen, folliculitis, cellulitis en impetigo. Deze komen vaker voor bij jonge gezonde individuen en zijn meestal mild in verloop. Uitzonderingen van een ernstig verloop zijn echter ook beschreven in de vorm van een necrotiserende pneumonie bij jonge gezonde individuen.26, 35 Het cytotoxine PVL (Panton Valentin Leucocidin) speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in de pathogenese van infecties, veroorzaakt door CA-MRSA. PVL wordt gecodeerd door LukS- LucFgenen en wordt frequent aangetoond bij CA-MRSA. Het exotoxine beschadigt, al dan niet in samenwerking met andere toxinen, het membraan van de cel en veroorzaakt schade aan erythrocyten en leucocyten. Verschillende onderzoeken hebben laten zien dat PVL-genen vaak voorkomen bij CA-MRSA-stammen van verschillende genetische achtergrond, terwijl deze genen zelden worden aangetroffen bij HA-MRSA-stammen.11, 12 Bedreiging CA-MRSA heeft de potentie om op termijn endemisch voor te komen in de open bevolking.3 Sommige auteurs hebben voorspeld dat MRSA de meest prevalente Staphylococcus aureus wordt in de nabije toekomst waarbij een vergelijking is te maken met het verschijnsel penicillineresistentie in Staphylococcus aureus in de jaren 1950-1960.
Tabel 1 penicillineresistentie, overgenomen uit Saldago 4 en Chambers 3
234
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 235
Verspreiding van de penicillineresistente Staphylococcus aureus vanuit de ziekenhuisomgeving naar de open bevolking heeft destijds plaatsgevonden op het moment dat de prevalentie van penicillineresistentie bij S. aureus-isolaten in het ziekenhuis de 50% naderde. Echter er komen steeds meer aanwijzingen dat MRSA-stammen die ontstaan zijn in de open bevolking zich hebben verspreid binnen de ziekenhuisomgeving.5, 8 Er is dus een onafhankelijkheid van het reservoir dat in ziekenhuizen aanwezig is. Aanwezigheid van een MRSA-reservoir in de open bevolking is van grote invloed op de controle van MRSA in de ziekenhuisomgeving.27 Samenvattend Uit literatuuronderzoek naar kenmerken van de CA-MRSA en de HA-MRSA kan de volgende tabel worden samengesteld: CA-MRSA
HA-MRSA
Resistentie
ß-lactam en erythromycine
Multiresistent
SCCmec
SCCmec type IV (V)
SCCmec type I, II en III
Infecties
Huid- en weke delen
Multiple lokalisaties
Leeftijd
Vaak bij kinderen/jong
Niet leeftijdgebonden
volwassenen Risicofactoren
Vergelijkbaar met MSSA
Ziekenhuisopname (al dan niet in buitenland) langdurig antibioticagebruik, onderliggend lijden, verstoorde afweer, lijnen, katheters enz.
Verdubbelingtijd
Virulentiefactoren
Gemiddelde verdubbelingtijd:
Gemiddelde verdubbelingtijd:
28 min.
40 min.
PVL
Zelden PVL
Tabel 2 CA-MRSA versus HA-MRSA
MICROLL A B BLAD
235
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 236
Laboratory diagnosis of Giardia lamblia using microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR Marloes Brinkman, Debby Vastert-Koop, Hans Wilke, Bert Mulder
Introduction
Materials and methods
Conclusion
Giardia lamblia is the most frequently diagnosed pathogenic intestinal parasite in the Netherlands. The clinical condition varies from asymptomatic carriage to severe diarrhea and malabsorption. Acute giardiasis develops after an incubation period up to 14 days (average 7 days) and usually lasts 1 to 3 weeks. Symptoms include diarrhea, abdominal pain, bloating, nausea, and vomiting. In chronic giardiasis the symptoms are recurrent and malabsorption and debilitation may occur.
Microscopic examination was carried out on stained samples collected with Triple Feces Test (TFT).
Microscopy with Triple Feces Test is a very specific method for the laboratory detection of Giardia lamblia in feces with good sensitivity.
A
B
*LDUGLDODPEOLDVWDLQHGZLWKLURQ KHPDWR[\OLQ $ DQGLRGLQH % 2UJDQLVPVL]H WR µP
ELISA (Novitec and Novatec Giardia lamblia ELISA), Giardiastrip (Coris Bioconcept), and real-time PCR (according to Verweij J. et al. 2004 Journal of Clinical Microbiology 42, 12201223) for the detection of Giardia lamblia were performed on the fresh stool samples.
Both ELISA tests also have good sensitivity and can be used as alternatives for microscopy.
Giardia-strip can not be used as an alternative, because of its very low sensitivity.
Results We included 515 fecal samples in the study. Of these, 154 watery specimens from acute diarrhea were sent for bacteriological examination and 361 triple feces test (TFT)samples were sent for parasitological examination. Using real-time PCR as reference method the following results were obtained (table):
Real-time PCR is a very sensitive and specific method for the detection of Giardia lamblia.
Real-time PCR will only be used for routine diagnosis when multiplexed with the detection of other common fecal pathogens.
Purpose of the study We compared four different methods for the detection of Giardia lamblia in feces in both acute and chronic diarrhea.
Microscopy
ELISA Novitec
ELISA Novatec
Striptest
Sensitivity %
71
67
51
5
Specificity %
100
99
100
97
.
Laboratory of Medical Microbiology and Public Health Enschede -
[email protected]
236
A
10 µm
B
Fig 1: (A) Scanning EM picture of Anopore showing exceptional pore density (> 40% by volume). The pores are around 0.2 µM diameter, so trap microrganisms on the surface. The flatness and low background fluorescence of Anopore facilitates in situ imaging. Anopore is an aluminium oxide, an inert and highly resistant material. (B) Typical microcolony of M. tuberculosis 473 after culture for 3 days on Anopore and imaging by fluorescence microscopy. (C) Scanning EM of 6 day colony (D) Detail of C.
The objective of this work was to assess a highly porous ceramic (Anopore) as a culture support to facilitate fast DST for TB. This is a novel methodology, one that exploits the porosity and imaging properties of Anopore (Fig. 1) to detect microcolony growth early.
Purpose of the study
The growth of M. tuberculosis is rate-limiting in many diagnostic procedures including drug sensitivity testing (DST). Attempts to speed up DST for this organism have included the detection of microbial metabolism (e.g. BacT-Alert bottles containing drugs) and the optical imaging of microcolonies. Currently, there is no molecular method for determining the full drug resistance pattern required to guide effective treatment regimes. Additionally, phenotypic confirmation is generally required for molecular DST of TB.
10 µm
C
D
Mycobacteria (M. tuberculosis, M. chelonae and M. bovis) could be effectively cultured on Anopore strips. Visible colonies on Anopore formed in a similar time to growth directly on the comparable agar. By comparing the microcolony areas of the inoculum and the cultured population, significant growth could generally be detected in a few days (P < 0.01 T-test for strain 473 comparing 0 with 3 days).
Results: Growth
Sterile Anopore strips were placed upon Middlebrook 7H10 agar plates (with and without antibiotics at standard concentrations) and inoculated with M. tuberculosis strain 473 (RIFS, INHR) from a broth culture. The plates were incubated in a CO2 incubator at 37°°C. Samples were then killed by heat treatment of the Anopore. This was followed by the transfer of the Anopore to a microscope slide covered with a film of solidified agarose containing 20 µM Syto16 dye for 60 min or longer to stain. Staining of cells on the chip surface was therefore accomplished with minimal disruption of the microcolonies. Microcolonies were imaged directly on Anopore using an Olympus BX41 epifluorescence microscope equipped with Fluorotar lenses. Image capture used an 8-bit Kappa CCD camera. BMP files of images were analysed using ImageJ software. Statistical analysis used one-way ANOVA with a Tukey Post Hoc test or Student's T-test with a minimum of 80 microcolonies per condition.
Materials and methods
0.
5
1
2
4
8
16
32
64 12 8
8 6 6 2 4 25 51 10 2 20 4 40 9
Conclusion
Microcolony Area (µm 2)
BLUE = Inoculum BLACK = 3 days RIF HATCHED = 3 days INH WHITE = 3 days no drugs
Fig 2: The size distribution of microcolonies of M. tuberculosis strain 473 during a DST assay on Anopore in four different populations.
Thanks to PamGene International B.V. for supplying Anopore and Karel Nolsen for advice on safety and experimental design
This work suggests that this novel Anopore method for the culture and DST of M. tuberculosis is promising. The method is preliminary and needs to be tested with a large number of slow growing strains of TB, but DST within a week seems to be an achievable goal.
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
The minimal length of time that DST profile could be performed in was 3 days for this relatively rapidly growing strain (Fig. 2). Culture on RIF for 3 days resulted microcolonies with a mean area smaller than culture without drugs (P < 0.01, Tukey HSD). INH cultured microcolonies did not have a significantly different mean from the 3day, no drug, control (P > 0.05). Therefore the RIF sensitivity and INH resistance profile, determined by conventional culture in 2-3 weeks, was confirmed by this method.
Results: DST
Regional Public Health Laboratory, Enschede, The Netherlands
11:56
Introduction
Colin Ingham, Amal Ben Ayad, Renate Hummelink and Bert Mulder
Rapid drug sensitivity testing of M. tuberculosis based on culture on a novel, porous ceramic support.
20-06-2006
Percentage
153133-LMTA-sc Pagina 237
MICROLL A B BLAD
237
238 We included 515 fecal samples in the study. Of these, 154 watery specimens from acute diarrhea were sent for bacteriological examination and 361 triple feces test (TFT)-samples were sent for parasitological examination. The latter samples represented a more chronic form of diarrhea.
Cryptosporidum remains underdiagnosed in current routine laboratory procedures. We compared four different methods for the detection of Cryptosporidium in feces, in both acute and chronic diarrhea.
4) Real-time PCR (reference Verweij J. e.a 2004 Journal of Clinical Microbiology p. 1220-1223).
C
Results
B
Results
Test line
Purpose of the study
A
Test 10 – 15 minutes
Negative
Control line
Positive
3) ELISA (Novitec Cryptosporidium ELISA).
Dilution
Sample
1) Microscopy by Auramin staining [A] confirmed by Kinyoun staining [B] 2) Crypto-strip (Coris Bioconcept) [C]:
Infection with Cryptosporidium results in a wide range of manifestions, from asymptomatic infections to severe, life-threatening illness. The average incubation period is 7 days. Patients mostly present with watery diarrhea, which can be accompanied by dehydration, weight loss, fever and/or vomiting. In immunocompetent persons, symptoms are usually short lived (1 to 2 weeks). In immunocompromised patients the infection is more serious; it can become chronic and is sometimes fatal.
37 100
98
78
Strip-test
99
71
ELISA
Watery stools sent for bacteriological examination were found to be positive for Cryptosporidium which would otherwise have been missed.
Real-time PCR is a very sensitive and specific method for the detection of Cryptosporidium.
The Crypto-strip can easily be introduced for diagnostic screening purposes.
Microscopic detection is a widely used, very specific but less sensitive method for the laboratory diagnosis of Cryptosporidium in feces. Both ELISA and Crypto-strip have good sensitivity and specificity.
Conclusion
Furthermore, the majority of the positive Cryptosporidium samples were not found in watery stools, as described in the literature, but rather in mushy stools (57%).
Remarkably, the majority of the positive watery samples were not sent for parasitological examination but only for bacterial culture.
Using real-time PCR as a reference method, sensitivity and specificity results were obtained (table).
Specificity %
Sensitivity %
Microscopy
11:56
Dilution/Extraction buffer
Materials and methods
Introduction
Regional Public Health Laboratory, Enschede, The Netherlands
20-06-2006
Debby Vastert-Koop, Marloes Brinkman, Hans Wilke, Bert Mulder
Laboratory diagnosis of Cryptosporidium using microscopy, striptest, ELISA and real-time PCR
153133-LMTA-sc Pagina 238
153133-LMTA-sc
21-06-2006
10:15
Pagina 239
VA R I C E L L A Z O S T E R V I R U S - I N F E C T I E T I J D E N S D E ZWANGERSCHAP D E E L 1 VA N E E N R E E K S O V E R I N F E C T I E S T I J D E N S D E Z W A N G E R S C H A P TEYSIR HALABY
Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernstige gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de mortaliteit is hoger vergeleken met niet-zwangeren. Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezigheid van het virus in de bloedbaan) is transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk. Indien dit gebeurt, kan dit leiden tot Congenitaal Varicella Syndroom (CVS), intra-uteriene vruchtdood (IUD) of zoster na de geboorte. Bij (het vermoeden van) een contact met een persoon met waterpokken is het van groot belang om te weten of de zwangere zelf tegen besmetting is beschermd; hiervan is het verdere beleid afhankelijk. Inleiding Varicella zoster virus (VZV) behoort tot de familie van de herpesvirussen. Andere virussen die tot deze familie behoren zijn o.a. Herpes simplex virus (HSV), bekend van de koortslip, en EpsteinBarr virus, bekend van de ziekte van Pfeiffer. VZV is de verwekker van twee ziektebeelden namelijk waterpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster). Waterpokken wordt gezien bij individuen, in de meeste gevallen kinderen, die een VZV-infectie nog niet eerder hebben doorgemaakt. In werelddelen met een gematigd klimaat (o.a. West-Europa) heeft >95% van de 12-jarigen de ziekte doorgemaakt. In de (sub)tropen daarentegen is het percentage <50%. Voor Nederland blijkt 93% van de 5-jarigen en bijna 100% van de volwassenen de ziekte te hebben gehad. Men loopt geen waterpokken meer op, als de ziekte eenmaal is doorgemaakt. De besmettelijkheid is hoog en besmetting vindt plaats via de respiratoire route. Er wordt van een reële blootstelling gesproken indien 1 a) het contact met een waterpokkenpatiënt in hetzelfde huishouden (gezin) heeft plaatsgevonden, b) gezichtscontact (<2 meter) is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 5 minuten, of c) men in dezelfde ruimte is geweest met een waterpokkenpatiënt gedurende > 1 uur. Besmetting kan ook ontstaan via (slijmvlies)contact met blaasjesinhoud (van zowel een waterpokkenpatiënt als van een patiënt met gordelroos). De incubatietijd (tijd tussen blootstelling en verschijning van de blaasjes) is tussen 10 en 21 dagen. Het virus vermenigvuldigt zich eerst in de keel en later in andere organen zoals de lever, waarna hij de huid via de bloedbaan bereikt. De besmettelijkheid begint ongeveer 2 dagen vóór verschijning van de blaasjes tot volledige korstvorming; de korsten zelf zijn niet meer besmettelijk. In de meeste gevallen gaat de ziekte vanzelf over. In enkele gevallen kan waterpokken worden gecompliceerd met bacteriële ontsteking van de huidlesies, longontsteking of ontsteking in het centrale zenuwstelsel. Kenmerkend voor VZV (maar ook voor andere virussen zoals HSV) is dat na infectie het virus niet uit het lichaam verdwijnt. Via de zenuwtakken die overal in de huid aanwezig zijn, kruipt het virus richting de wortels (de zogenaamde non-neuronale cellen van de sensibele ganglia) van deze takken, alwaar hij zich sluimerend nestelt. Van daaruit kan het virus worden geactiveerd en migreert 1
Arbitrair, volgens de American Association of Pediatrics
MICROLL A B BLAD
239
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 240
het terug langs dezelfde weg richting de huid. Dit uit zich als een dermatomale, eenzijdige huidafwijking (gordelroos) binnen dat gebied van het lichaam dat door die specifieke zenuwtak wordt geïnnerveerd. Gordelroos is dus geen besmettelijke ziekte die men van anderen verwerft maar een reactivatie van het virus ”van binnenuit”. Gordelroos komt meestal voor op latere leeftijd, soms ook bij kinderen die waterpokken in hun eerste levensjaar hebben doorgemaakt. VZV-infectie tijdens de zwangerschap Voorkomen Indien een zwangere vrouw in aanraking denkt te zijn gekomen met een individu met waterpokken is de eerste vraag of zijzelf waterpokken op kinderleeftijd heeft doorgemaakt. Bij een positieve anamnese blijkt bijna 100% van de Nederlandse vrouwen immuun te zijn. Ook van degenen die een negatieve of dubieuze anamnese hebben, blijkt 65-90% immuun te zijn. In West-Europa komt waterpokken in 1 per 2000 á 1 per 3000 zwangerschappen voor. Voor vrouwen uit de (sub)tropen gelden deze percentages uiteraard niet. Van de vrouwen met maternale varicella vóór de 13e zwangerschapsweek is er een kleine kans op het ontstaan van congenitaal varicella syndroom (CVS), zie later. De grootste kans (2%) op CVS bestaat wanneer de maternale waterpokken tussen de 13e en de 20e zwangerschapsweek optreedt. CVS geassocieerd met maternale varicella na de 20e zwangerschapsweek is niet beschreven. Naast CVS kan maternale varicella in alle zwangerschapsstadia leiden tot intra-uteriene vruchtdood (IUD) of gordelroos na de geboorte. Gevolgen Waterpokken tijdens de zwangerschap kan voor zowel de moeder als het (ongeboren) kind ernstige gevolgen hebben. Longontsteking bij de moeder is de meest voorkomende complicatie en de mortaliteit is hoger vergeleken met niet-zwangeren. Doordat waterpokken gepaard gaat met viraemie (aanwezigheid van het virus in de bloedbaan) is transplacentaire overdracht naar de vrucht mogelijk (N.B.: gordelroos wordt niet geassocieerd met verhoogde kans op foetotoxiciteit). Indien dit gebeurt kan dit leiden tot CVS (zie tabel 1), IUD of zoster na de geboorte. Van die kinderen die met CVS worden geboren, overlijdt ongeveer een kwart binnen enkele maanden na de geboorte. aandoening
%
Huidlesies
92
Oogafwijkingen
69
Neurologische schade
52
Onder-ontwikkelde ledematen
40
Psychomotore retardatie
16
Defecten in andere organen
16
Tabel 1: Varicella in ZS, gevolgen voor de foetus in utero
240
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:56
Pagina 241
Indien de moeder ziekteverschijnselen van waterpokken vertoont 5 dagen vóór tot 2 dagen na de bevalling bestaat er een kans op een neonatale infectie bij de foetus/pasgeborene. Dit kan zich uiten als ernstige pneumonie, hersen(vlies)ontsteking, darmontsteking of leverontsteking. Beleid 2 Bij een mogelijk contact met een individu met waterpokken dient de zwangere gevraagd te worden of zijzelf waterpokken reeds heeft doorgemaakt (of ooit is gevaccineerd). Indien deze vraag met ja wordt beantwoord, hoeft er verder geen actie ondernomen te worden, aangezien in dit geval beschermende antistoffen aanwezig zijn. Indien de zwangere geen waterpokken heeft doorgemaakt (m.n. vrouwen afkomstig uit de subtropen!) dient contact met de dienstdoende art-microbioloog opgenomen te worden om zo spoedig mogelijk (binnen dezelfde dag) de serostatus van de zwangere te bepalen. Indien positief voor anti-VZV IgG antistoffen, is er geen verdere actie nodig. Indien de serologie negatief blijkt te zijn, wordt m.n. bij een maternale infectie die vóór de 20e zwangerschapsweek is opgetreden, direct contact opgenomen met de behandelend arts/verloskundige over het verdere beleid: 1. Het risico-contact heeft < 96 uur geleden plaatsgevonden: Varicella zoster immunoglobulinen (VZIG) moeten aan de zwangere worden toegediend binnen die termijn van 96 uur, ook indien de serologische uitslag niet binnen genoemde termijn bekend zal zijn. VZIG voorkomt de maternale waterpokken niet maar de infectie zou daardoor, ook voor de moeder, minder ernstig verlopen. 2. Na de partus dient de pasgeborene te worden geïmmuniseerd, ook wanneer de zwangere VZIG heeft gehad. 3. Indien het risico-contact heeft plaatsgevonden langer dan 96 uur geleden, of waterpokken reeds is geconstateerd, is het toedienen van VZIG niet meer zinvol. Indien waterpokken reeds is geconstateerd moet de zwangere door de gynaecoloog verder, tot aan de partus, worden begeleid.
2
CBO-Richtlijn Varicella
MICROLL A B BLAD
241
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:57
Pagina 242
FARMACOTHERAPIE G E N TA M I C I N E Wanneer geef je nu gentamicine? Gentamicine behoort tot de aminoglycosiden. Deze worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen gebruikt. Zij hebben een uitgesproken bactericide werking door het vermogen de bacteriewand te passeren en het mRNA zodanig te beïnvloeden, dat de polypeptidenketens uit verkeerde aminozuren worden opgebouwd. Het werkingsspectrum van de aminoglycosiden is breed, met als voornaamste hiaat de anaërobe bacteriën. Gentamicine en tobramycine lijken qua antimicrobieel spectrum veel op elkaar. Pseudomonas is wat minder gevoelig voor gentamicine dan voor tobramycine. Combinatie met penicillinen wordt vaak toegepast met het oog op synergie (met name bij streptokokken en enterokokken) en spectrumverbreding. Ook combinaties met cefalosporinen kunnen om deze reden gebruikt worden. Farmacokinetiek/Farmacodynamiek Aminoglycosiden worden in het algemeen parenteraal toegediend, aangezien de resorptie na orale toediening minimaal is. Neomycine en ook tobramycine, worden oraal – juist vanwege de geringe resorptie – bij (selectieve) decontaminatie van de darmen toegepast. Alle verbindingen hebben een sterk overeenkomend farmacokinetisch gedrag: metabolisme vindt niet of nauwelijks plaats, eliminatie geschiedt uitsluitend door renale filtratie. Vanwege de geringe therapeutische breedte moet de dosering zorgvuldig op geleide van lichaamsgewicht en nierfunctie plaatsvinden. Als gentamicine langer dan drie dagen gegeven wordt, dan dient dit te geschieden op geleide van bloedspiegelbepalingen. Indicaties Aminoglycosiden dienen voornamelijk te worden toegepast bij bijvoorbeeld ernstige infecties met Gram-negatieve staven of stafylokokken en bij het instellen van een 'blinde' behandeling van ernstige bacteriële infecties (in combinatie met een ander antibioticum) afhankelijk van de vermoedelijke aard van de infectie. Of het aminoglycoside éénmalig wordt toegediend of ook na bekend worden van de verwekker moet worden gecontinueerd, beoordeelt men van geval tot geval, waarbij men indien mogelijk het aminoglycoside staakt of vervangt door een minder toxische therapie. Dit is in de overgrote meerderheid van de gevallen mogelijk. In de intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur kan gentamicine, zolang de kweek nog niet bekend is, empirisch worden gegeven aan patiënten die met sepsis worden opgenomen. Het wordt ook gebruikt bij de endocarditistherapie. Tobramycine verneveloplossing wordt toegepast bij CF als suppressieve antimicrobiële onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa. Daarnaast worden aminoglycosiden in hoge dosis (genta kralen) lokaal toegepast bij de implantatie van gewrichtsprotheses.
242
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:57
Pagina 243
Bijwerkingen Gentamicine heeft een karakteristiek toxiciteitsspectrum. Stapeling vindt plaats in de perilymfe en endolymfe van het gehoor- en evenwichtsorgaan en in het nierparenchym. Dit komt tot uitdrukking in een specifieke werking op het gehoor- en evenwichtsorgaan en de nieren. De ototoxiciteit is het gevolg van de gevoeligheid van de zintuigcellen van het gehoor- en evenwichtsorgaan voor aminoglycosiden. De kans op irreversibele beschadiging van deze zintuigcellen is afhankelijk van de soort aminoglycoside die wordt gebruikt, van de concentratie in de binnenoorvloeistoffen en van de expositieduur. De penetratie in binnenoorvloeistof (en ook in de nier) is niet zozeer afhankelijk van de piekhoogte van de plasmaspiegel maar meer van de duur van blootstelling. In verband hiermee dient te worden gestreefd naar minder deeldoses per dag, dit wil zeggen bij voorkeur eenmaal per dag. Onderzoek heeft aangetoond dat men de gehele dagdosis, voor de meeste indicaties, ook in één gift per dag kan geven (uitgezonderd bij cystische fibrose en neutropenie); de toxiciteit is dan minder bij gelijke effectiviteit. Overdosering, relatieve overdosering (bij nierinsufficiëntie), dehydratie, langdurig gebruik, reeds bestaande otologische stoornissen (ten gevolge van ontsteking of medicamenteus of traumatisch door lawaai) bevorderen de ototoxiciteit. Ototoxiciteit bij nierinsufficiëntie kan geruime tijd na stoppen van de therapie nog optreden. De nefrotoxiciteit is het gevolg van de binding van aminoglycosiden aan het nierparenchym. Door beschadiging van de tubuli worden specifieke eiwitten, nl. ?2-microglobulinen, uitgescheiden. Nefrotoxiciteit verraadt zich o.a. in een stijging van het ureum- en creatininegehalte in het bloed, die meestal pas ongeveer vijf dagen na starten van de therapie optreedt. Een gevaar, verbonden aan de toepassing van de meeste aminoglycosiden, is dat men in een vicieuze cirkel geraakt: door nefrotoxiciteit vermindert de functie, waardoor risico ontstaat van cumulatie met als gevolg nog minder functie en een allengs toenemende kans op ototoxiciteit. Dit gevaar geldt vooral bij oudere patiënten bij wie de nierfunctie geen reserve meer heeft. Bij toediening van aminoglycosiden eenmaal per dag blijkt er minder kans te zijn op optreden van nefrotoxiciteit bij gelijkblijvende effectiviteit in vergelijking met toediening in meerdere doses per dag. Het grootste gevaar van de aminoglycosiden is, dat zij worden misbruikt en verkeerd gedoseerd. Hierdoor is er niet alleen grote kans op het optreden van toxiciteit, maar ook op het ontwikkelen van resistentie bij micro-organismen, die ook met andere middelen niet (meer) kunnen worden bestreden. Daarom moet voortgezet gebruik van deze middelen geschieden in overleg met de arts-microbioloog met in achtneming kweekresultaat en antibiogram, onder controle van de nierfunctie en bloedspiegel. Deze middelen bij voorkeur eenmaal per dag in de kliniek gebruiken. Het gebruik bij nierinsufficiëntie dient in het algemeen te worden afgeraden omdat door stijging van de halfwaardetijd de toxiciteit stijgt. Wat de keuze van het preparaat betreft kan men stellen dat in het algemeen de voorkeur uitgaat naar gentamicine. Tobramycine kan bij resistentie voor gentamicine worden gebruikt in geval van Pseudomonas-infecties.
MICROLL A B BLAD
243
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:57
Pagina 244
Eenmaal daags doseren In de registratieteksten van de aminoglycosiden wordt een doseringsfrequentie van 2 tot 3 maal per dag geadviseerd op grond van de relatief korte halfwaardetijd. Vanwege het concentratieafhankelijk dodend effect en het post-antibiotisch effect blijkt de werkzaamheid ook voldoende bij toediening van een eenmaal daagse dosering. In onderzoek bij volwassenen is gevonden dat bij doseringsschema’s met eenmaal daagse hoge parenterale doses minder nefrotoxiciteit optreedt, de effectiviteit ten minste even groot is en het risico op falen van de therapie kleiner is dan bij meer doses per dag. Aanbevelingen 1. De intraveneuze combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur en gentamicine geldt nog steeds als de empirische therapie van keuze bij patiënten met sepsis. 2. Aminoglycosiden eenmaal daags toedienen. 3. Aminoglycosiden niet langer dan 3 dagen geven. Voor gebruik langer dan 3 dagen, bij voorbeeld bij endocarditis, dient altijd overleg met de arts-microbioloog plaats te vinden. 4. Voor spiegelbepaling dient overleg met de apotheker plaats te vinden. Literatuur: Farmacotherapeutisch Kompas, CVZ; pag 713-714 2006.
FARMACOTHERAPIE A M O X I C I L L I N E - I M I P E N E M C O M B I N AT I E TEYSIR HALABY
Het is opgevallen dat indien imipenem is geïndiceerd bij een patiënt er altijd amoxicilline aan wordt toegevoegd. Waarom is dat en is de combinatie nodig? De achterliggende gedachte voor de combinatie is dat imipenem geen dekking voor enterokokken zou geven en daarom wordt amoxicilline toegevoegd. Maar is dit zo? Om een antwoord te geven moeten we eigenlijk eerst 2 andere vragen stellen: a. Zijn enterokokken (on)gevoelig voor imipenem? b. Moeten we enterokokken altijd antibiotisch (blind) dekken? a. Amoxicilline-gevoelige enterokokken zijn vaak imipenem gevoelig (MIC90:1-3 μg/mL). In tegenstelling tot amoxicilline die bactericide werking heeft, werkt imipenem echter bacteriostatisch op gevoelige stammen. Net als voor amoxicilline, is combinatie van imipenem met aminoglycosiden synergistisch. Intrinsiek-ongevoelige enterokokken voor penicillinen (via de productie van penicillin-binding-protein 5) zijn resistent voor zowel amoxicilline als voor imipenem. Een klein deel van de enterokokken kan penicilline-resistentie ontwikkelen (via de protectie van beta-lactamase). Deze stammen zijn ongevoelig voor amoxicilline maar gevoelig voor imipenem.
244
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:57
Pagina 245
b. Op basis van een aantal studies over antibiotische therapie bij intra-abdominale infecties heeft de `infectious disease society of America (IDSA)` in zijn richtlijn geconcludeerd dat (citaat): ”none of these trials demonstrated an advantage to treating enterococcal infections. Routine coverage against Enterococcus is, therefore, not necessary for patients with community-acquired intra-abdomnal infections.”1 (einde citaat). Ook andere studies, die niet door de IDSA-richtlijn zijn geciteerd, over ernstige intra-abdominale infecties zoals acute (necrotiserende) pancreatitis, is amoxicilline niet toegevoegd aan een carbapenem2,3,4. Conclusie Empirische therapie bestaande uit de combinatie van amoxicilline en imipenem, met als doel spectrumverbreding voor enterokokken dekking, is niet wetenschappelijk te onderbouwen en moet worden afgeraden. Aanbeveling • Imipenem dient als empirische therapie niet te worden gegeven. Indien er een indicatie is voor een bredere empirische dekking dan de standaard combinatie bestaande uit amoxicilline-clavulaanzuur plus gentamicine, kan men als alternatief piperacillin-tazobactam (Tazocin®) geven. • Indien imipenem is geïndiceerd, géén amoxicilline eraan toevoegen. • Wanneer (het vermoeden bestaat dat) enterokokken een significante klinische rol spelen, b.v. bij endocarditis, dient i.o.m. de arts-microbioloog het antibiotisch beleid te worden afgesproken.
1 IDSA guidelines. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin infect Dis 2003;37:997 2 Pederzoli et al. a randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Onstet 1993;176:480 3 Ho et al. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg 1997;132:487 4 Powell et al. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis. Review. Br J Surg 1998;85:582
MICROLL A B BLAD
245
153133-LMTA-sc
20-06-2006
11:57
Pagina 246
B A R C O D E O P M AT E R I A A L C O N TA I N E R S ERIC
VA N
GEMERT
Het in te vullen aanvraagformulier zal gaan plaatsmaken voor een elektronisch formulier (e-form). Zoals u inmiddels gemerkt zult hebben, staat er een barcode op een aantal materiaalcontainers. Op deze manier wil het Laboratorium Microbiologie elke container uniek maken. Het is de bedoeling dat in de nabije toekomst deze barcode gekoppeld gaat worden aan de aanvraag en de patiëntgegevens. Het in te vullen aanvraagformulier, zoals u dat tot nu toe gewend bent, zal gaan plaatsmaken voor een elektronisch formulier (e-form). U vult alle gegevens elektronisch in, zoals naam patiënt, inzender, klinische gegevens en de aanvraag. De unieke barcode op de container is gekoppeld aan de ingevulde gegevens. Zo zijn deze gegevens al bekend bij het Laboratorium Microbiologie als het materiaal bij ons binnen komt. Dit bevordert de verwerking en het onderzoek van het materiaal en dus kunnen we op deze manier een betere service verlenen en de kwaliteit van het onderzoek verhogen. Bovendien zal de kans op overname van fouten en mogelijke verwisselingen drastisch worden teruggebracht. Omdat de barcode voor ons erg belangrijk wordt, is het niet de bedoeling over de barcode een etiket te plakken of te schrijven!
