148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 1
MICROLL A B BLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
Deze keer weer een MicroLabBlad vol interessante artikelen: Ron Hendrix vertelt over het EUREGIO-project: doel van het opzetten van een grensoverschrijdend netwerk in de regio Münsterland/Twente, is het verminderen van de MRSA-prevalentie aan de Duitse kant van de grens, door middel van samenwerking en informatie-uitwisseling, tot het niveau aan de Nederlandse zijde. De afgelopen jaren worden wij herhaaldelijk geconfronteerd met de vraag: heeft mijn patiënt soms “de snuffelziekte”? Eveline Roelofsen vertelt hierover. Verder heeft het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek recentelijk als eerste laboratorium in Nederland besloten de mogelijkheid tot het routinematig aanvragen van de Quantiferon TB Gold-test aan te bieden voor de detectie van specifieke cellulaire immuunreactiviteit na besmetting met Mycobacterium tuberculosis. Een artikel van de hand van Bert Mulder. Helicobacter pylori is de afgelopen weken in het nieuws geweest, lees hierover verder in het artikel van Teysir Halaby. Bij gebrek aan vragen deze keer geen vraag en antwoordrubriek. In plaats daarvan een puzzel!
inhoudsopgave MRSA-project Nederland
200
Humane infecties met Bordetella bronchiseptica en Pasteurella multocida en de (mogelijke) samenhang met de zoönose “Snuffelziekte”
203
Nieuwe onderzoeksmogelijkheid bij verdenking latente tuberculose met Quantiferon TB Gold-test
206
Helicobacter pylori-infectie, beleid in de eerstelijns gezondheidszorg
208
Kruiswoordpuzzel
213
colofon Micro Lab Blad is een uitgave van: Redactie: S.D. Meijer E. Roelofsen
Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek Burgemeester Edo Bergsmalaan 1 7512 AD Enschede Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301 E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Vijfde jaargang • Nummer 3 • November 2005
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 200
MRSA-PROJECT NEDERLAND RON HENDRIX
Het EUREGIO-project beoogt een grensoverschrijdend netwerk op te zetten in de regio Münsterland/Twente, met als doel de MRSA-prevalentie aan de Duitse kant van de grens, door middel van samenwerking en informatie-uitwisseling, tot het niveau van de Nederlandse zijde te verminderen.
1. MRSA-problematiek Staphylococcus aureus veroorzaakt wereldwijd de meeste, in het ziekhuis opgelopen, infecties. Een extra probleem zijn infecties die worden veroorzaakt door Meticilline-resistente Stafylokokken (MRSA), waarvoor er nog maar geringe therapeutische mogelijkheden bestaan. In Duitsland werd in de laatste jaren een stijging van de MRSA-prevalentie van 2% tot 25% geconstateerd. Dit betekent niet alleen een duidelijk gevaar voor de volksgezondheid, maar dit leidt ook tot hoge kosten voor ziekenhuizen en zorginstellingen door isolatie en bijzondere behandeling van patiënten en personeel die met MRSA besmet zijn. In Nederland blijft de MRSA-prevalentie, door een consequent „search and destroy“–beleid sinds jaren stabiel op minder dan 0,5%. Evengoed wordt in Nederland sinds een tweetal jaren een toename van het zogenaamde „community acquired“ (CA-) MRSA waargenomen, dat wil zeggen buiten de ziekenhuizen opgelopen MRSA-besmettingen. CA-MRSA zijn in staat om bij gezonde mensen, vooral kinderen, hevige infecties te veroorzaken. Deze CA-MRSA vormen dan ook voor de gezonde bevolking buiten de ziekenhuizen een wezenlijk gevaar. Gezien het verschil tussen de Nederlandse en Duitse situatie met betrekking tot MRSA, bestaat er voor Nederland duidelijk het risico op een verhoogde MRSA-instroom via de “community” door o.a. het grensverkeer vanuit Duitsland. Om dit potentiële gevaar te onderzoeken en waar mogelijk te beteugelen, is er een samenwerkingsverband ontstaan tussen het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, de Universiteit Twente (vakgroep communicatiewetenschappen) en het Universitätsklinikum Münster (Institut für Hygiene). Dit samenwerkingsverband heeft recent een EUREGIO-subsidie verworven om de ambitieuze doelstellingen te halen. 2. MRSA-project 2.1. Doelstelling Het EUREGIO-project beoogt een grensoverschrijdend netwerk op te zetten in de regio Münsterland/Twente, met als doel de MRSA-prevalentie aan de Duitse kant van de grens, door middel van samenwerking en informatie-uitwisseling, tot het niveau van de Nederlandse zijde te verminderen. Aan Nederlandse zijde zal de uitbreiding van CA-MRSA geïnventariseerd en gecontroleerd worden waarmee er meer grip op een latent gevaar voor de volksgezondheid kan worden verkregen.
200
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 201
2.2. Aanpak De medische en wetenschappelijke coördinatie van het project zal plaatsvinden door het creëren van twee MRSA-coördinatieplaatsen, één bij het Institut für Hygiene in Münster (coördinator Alexander W. Friedrich) en één bij het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek (coördinator Ron Hendrix). De wetenschappelijke coördinatie binnen de Duitse Gesundheitsämter wordt gedragen door het Landesinstitut für den öffentlichen Gesundheitsdienst (LÖGD, Koordinatorin: Frau Inka DanielsHaardt) in Münster. Aan de Nederlandse kant bestaan er al uitstekende contacten met de GGD en het RIVM. Aanvankelijk zal in de vorm van een Euregionaal overleg een structuur worden gecreëerd met als doel de MRSA-situatie in de EUREGIO verder in kaart te brengen en te werken aan een “position paper” voor een gezamenlijke aanpak bij de bestrijding van MRSA. Hieraan zullen organisaties deelnemen die binnen het Euregio-gebied bij MRSA-problemen betrokken zijn, zoals de openbare gezondheidsdiensten, vertegenwoordigers van ziekenhuizen, hygiënepersoneel, vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, belangenbehartigers van patiënten en consumenten en persvertegenwoordigers. Afstemming van de MRSA-behandelingsprotocollen voor personeel in de gezondheidszorg en patiënten, en het opstellen van toepasbare en begrijpelijke hygiëneprotocollen zijn daarbij belangrijke doelen. Vooral het opstellen van protocollen is een belangrijk aspect van dit project. In de regel zijn protocollen opgesteld door inhoudsdeskundigen die weinig inzicht hebben in de eisen die diverse gebruikersgroepen aan de begrijpelijkheid van deze protocollen stellen. Binnen risicovolle bedrijfstakken zoals de chemie is reeds veel onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid en begrijpelijkheid van protocollen. Bij Lisette van Gemert en Fenne Verhoeven van de vakgroep communicatiewetenschappen van de Universiteit Twente is deze kennis expliciet aanwezig. Zij zullen de protocolmodellen vanuit de chemische industrie vertalen naar een model voor bestrijding van infectieproblemen binnen de gezondheidszorg en zullen tevens, middels veldonderzoek, een wetenschappelijke basis onder deze modellen leggen. Het reeds in Nederland toegepaste en succesvolle “search en destroy”-beleid zal als uitgangspunt dienen voor de aanpak van MRSA in het Münsterland. Deze aanpak zal in de “position paper”, ondersteund met goede protocollen, worden opgenomen, en kan op deze wijze een eenduidige aanpak van MRSA bevorderen. Van groot belang hierbij is de nabehandeling en begeleiding van MRSA-dragers die uit het ziekenhuis ontslagen worden om verdere verspreiding zo veel mogelijk te beperken. Richtlijnen over sanering en desinfectie in de thuissituatie kunnen hierbij helpen. Zoals uit de literatuur valt op te maken is er een groot verschil in verspreidingsvermogen tussen de diverse MRSA-stammen. Ook in de EUREGIO valt op dat een groot aantal stammen maar
MICROLL A B BLAD
201
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 202
sporadisch voorkomt terwijl andere stammen zich zeer gemakkelijk over de hele EUREGIO verspreiden. Binnen dit project willen we onderzoeken of de bestrijdingsprotocollen afgestemd kunnen worden op het MRSA-type. Met andere woorden: voor het éne MRSA-type moet alles uit de kast, maar voor het andere MRSA-type kan met veel minder ingrijpende maatregelen worden volstaan. Essentieel hierbij is een zeer snelle detectie van MRSA-dragers en typering van de MRSA-isolaten. Door een gezamenlijke toepassing van snelle moleculaire detectiemethoden en de zogenaamde SPA-typering wordt dit mogelijk gemaakt. Een geïntegreerde databank kan hierbij voorzien in een koppeling tussen de SPA-typering en epidemiologische informatie. Koppeling aan de RIVM typeringsgegevens garandeert de Nederlandse samenhang tussen pulse-field typering (PFGE= pulse fulde gel electroforese) en SPA-typering. Een tweede stap in het project is het opzetten van een digitale infrastructuur die het uitwisselen van know-how, technologie en gegevens over MRSA-typering binnen de EUREGIO mogelijk maakt. Door middel van een “Web-Portal” waar alle betrokken partijen toegang toe zullen hebben, wordt de uitwisseling van MRSA-gegevens tussen alle betrokken partijen mogelijk gemaakt. Binnen deze portal zal een belangrijke plek voor de MRSA-protocollen en toekomstige “fine-tuning” hiervan op MRSA-typen (SPA-typen) worden ingeruimd. Tevens zal de mogelijkheid ontwikkeld worden digitaal vragen met betrekking tot MRSA in de breedste zin van het woord aan een expert-panel voor te leggen. Door deze samenwerking tussen betrokken instanties in het EUREGIO-gebied ontstaat er meer transparantie ten aanzien van de MRSA-typen waardoor vroegtijdige opsporing, snelle alarmering en snelle hygiënemaatregelen kunnen worden doorgevoerd. 2.3. Meerwaarde van het project Deze samenwerking en informatie-uitwisseling tussen betrokken organisaties binnen onze EUREGIO, moet leiden tot een grensoverschrijdende aanpak van het MRSA-probleem waarbij uiteindelijk een forse reductie van de MRSA-problematiek moet ontstaan. De kosten voor extra hygiëne- en isolatiemaatregelen, langere en intensievere medische zorg en extra gezondheidsrisico’s door een MRSA-besmetting, liggen tussen de € 400 en € 800 per patiënt per opnamedag. Het terugbrengen van het MRSA-percentage in Duitsland tot op Nederlands niveau zal een direct en aanzienlijk financieel voordeel hebben.
202
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 203
HUMANE INFECTIES MET BORDETELLA BRONCHISEPTICA E N P A S T E U R E L L A M U LT O C I D A E N D E ( M O G E L I J K E ) S A M E N HANG MET DE ZOÖNOSE “SNUFFELZIEKTE” EVELINE ROELOFSEN
Zowel Pasteurella multocida als Bordetella bronchiseptica komen als commensalen voor bij (huis)dieren. Beide kunnen als opportunistisch pathogeen een bovenste luchtweginfectie veroorzaken. Geeft een gecombineerde infectie met beide soorten een op snuffelziekte gelijkende aandoening bij de mens? Is er een onderrapportage van deze bacteriën ten gevolge van een te weinig sensitieve kweekmethode? De afgelopen jaren worden wij herhaaldelijk geconfronteerd met de vraag: Heeft mijn patiënt soms “de snuffelziekte”? “De snuffelziekte” is een ziekte die voorkomt bij varkens en is een multifactoriële aandoening. Twee ziektekiemen spelen een rol: 1) Bordetella bronchiseptica welke voorkomt in de bovenste luchtwegen van vele (huis)dieren, en die (soms bij de mens) als opportunistisch pathogeen bovenste luchtweginfecties kan veroorzaken. Bij honden kennen we deze tracheobronchitis als “kennelhoest”. Bij varkens veroorzaakt B. bronchiseptica een ontsteking van het neusslijmvlies. Pasteurella-species komen eveneens voor als commensaal in de bovenste luchtwegen van (huis)dieren. En vele van deze Pasteurella-species kunnen zich gedragen als primaire of opportunistische pathogenen. 2) Echter Pasteurella multocida is de enige pasteurella-soort die incidenteel ook infecties bij de mens kan veroorzaken. Dit gebeurt voornamelijk in gebieden waar P. multocida endemisch voorkomt. Bijvoorbeeld de intensieve veehouderij. Secundaire wondinfecties na bijt- en krabwonden komen het meeste voor, maar ook chronische luchtweginfecties na inhalatie van besmet materiaal worden gezien, meestal bij patiënten met een onderliggend (long)lijden. Bij varkens, met name biggen, zien we dat indien naast B. bronchiseptica ook Pasteurella multocida aanwezig is, zich een progressieve (PAR) of niet-progressieve atrofische rhinitis (NPAR) kan ontwikkelen. Het verschil zit in het al dan niet produceren van dermanecrotische toxinen die door P. multocida geproduceerd worden. De PAR veroorzaakt deformatie van de snuit (zie figuur 1).
Figuur 1. Deformatie van de snuit.
MICROLL A B BLAD
203
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 204
Een speurtocht door onze database leerde ons het volgende: In de periode vanaf september 2003 t/m september 2005 staan 2 patiënten vermeld met een B. bronchiseptica in het sputum. Bij beide personen stond bij de klinische gegevens vermeld: recidiverende/chronische infectie. Van de P. multocida vonden we er 6 in onze database, eveneens met de vermelding van chronische en/of recidiverende infectie, vaak met vermelding COPD en bij meerdere patiënten werd er melding gemaakt van chronische rhinitis en veel hoestklachten in combinatie met slijmproductie. Bij slechts 1 patiënt werd in het sputum zowel de B. bronchiseptica als de P. multocida gevonden (klinische gegevens: na beet van een big). Van 2 patiënten is materiaal opgestuurd voor detectie van P. multocida dermatogene toxinen, welke overigens niet werden gevonden. Behandeling is niet eenvoudig. Het middel van eerste keus voor een B. bronchisepticum is bactrimel (sulfamethoxazol + trimetoprim)en voor P. multocida penicilline G of amoxicilline. P. multocida kan ook penicillinase vormen en dan is amoxicilline clavulaanzuur het aangewezen middel. Behandelingen van 3 weken blijken niet afdoende te zijn (dit wordt ook in de veterinaire geneeskunde gezien). De vraag is of je beide bacteriën moet bestrijden indien je er slechts één kweekt (P. multocida is niet gevoelig voor sulfapreparaten en bactrimel en penicillinen werken elkaar tegen). Ook de literatuur helpt ons niet veel verder, slechts case-reports van meestal immuungecompromitteerde patiënten zijn te vinden. Wat zijn het voor bacteriën? Pasteurella multocida is een kort, klein, ovaal Gram-negatief staafje, vaak met bipolaire kleuring (gelijkend op veiligheidsspelden) en in het bezit van een kapsel. P. multocida groeit bij 37o C alleen goed op een rijke voedingsbodem zoals een bloedplaat. Verhoogde CO2-spanning bevordert de groei. Op een voor Gram-negatieve staven selectieve (MacConkey-) agar groeit deze soort meestal niet. De kolonies zien er uit als niet-hemolytische, bolronde, slijmerige, gladde (soms ruwe) kolonies en hebben een muffe geur als van schimmels (zie figuur 2).
Figuur 2. P. multocida.
204
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 205
Bordetella bronchiseptica is een bewegelijk, kokkoid staafje, dat op gewone voedingsbodems strikt aëroob groeit (figuur 3).
Figuur 3. Bordetella bronchiseptica
Beide bacteriën worden niet vaak gezien als ziekteverwekker bij de mens en al helemaal niet in combinatie met elkaar. Is dat echt zo, of moeten we beter zoeken? Beide bacteriën worden gemakkelijk gemist in de algemene bacteriële sputumkweek omdat Gramnegatieve staven in lage groeidichtheid meestal niet uitgewerkt worden; ze hebben dan geen betekenis meer. Tevens kan er overgroei plaatsvinden door mondflora. Omdat ook lage aantallen een indicatie voor infectie kunnen zijn, wordt door ons gebruikgemaakt van selectieve kweekmedia. De receptuur voor deze platen zijn verkregen van Dr. M.F. de Jong van de Gezondheidsdienst voor Dieren te Deventer. Hij heeft ons ook met raad en daad bijgestaan bij alle vragen over deze “snuffelziekte”. Vanwege het incidentele voorkomen worden deze platen op bestelling gemaakt. Bereiding kost minimaal één werkdag. Reden om van te voren met de arts-microbioloog te overleggen indien u bij uw patiënt denkt aan de snuffelziekte. Voorlopig blijven de vragen (onbeantwoord): Geeft een gecombineerde infectie met beide soorten een op snuffelziekte gelijkende aandoening bij de mens? En is er een onderrapportage van deze bacteriën ten gevolge van een te weinig sensitieve kweekmethode? Wellicht dat, nu we weten waar we naar moeten zoeken, hierop antwoorden gevonden kunnen worden.
MICROLL A B BLAD
205
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 206
NIEUWE ONDERZOEKSMOGELIJKHEID BIJ VERDENKING L AT E N T E T U B E R C U L O S E M E T Q U A N T I F E R O N T B G O L D TEST BERT MULDER
Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek heeft recentelijk als eerste laboratorium in Nederland besloten de mogelijkheid tot het routinematig aanvragen van de Quantiferon TB Gold-test aan te bieden voor de detectie van specifieke cellulaire immuunreactiviteit na besmetting met Mycobacterium tuberculosis. Met dit onderzoek wordt het mogelijk om de diagnostiek van latente TBC, met name bij mensen die met BCG zijn gevaccineerd, aanzienlijk te verbeteren. Daarnaast kan de test gebruikt worden ter ondersteuning van de diagnostiek van actieve TBC en voor de screening van risicogroepen, het uitsluiten van vals-positieve Mantoux-reacties en tot slot voor patiënten die zullen worden behandeld met infliximab.
De tot op heden voor het onderzoek bij latente tuberculose gebruikelijke Mantoux-test kent een groot aantal praktische bezwaren. Door kruisreactiviteit met Mycobacterium bovis BCG treedt een vals-positieve reactie op na BCG-vaccinatie, waardoor BCG-gevaccineerden niet met behulp van een Mantoux-test maar door middel van een thoraxfoto gescreend moeten worden. Soortgelijke problemen doen zich voor bij infecties met zogenaamde atypische mycobacteriën. In het verleden kon bij dergelijke patiënten een HAS-test worden uitgevoerd (Mantoux-test voor atypische mycobacteriën) maar deze test is tegenwoordig helaas niet meer beschikbaar. Verder vereist het plaatsen van de Mantoux-reactie een specifieke vaardigheid. Ook het aflezen van deze test vereist deskundigheid waarbij de patiënt na 3 dagen weer moet terugkomen. Ervan uitgaande dat noch het zetten noch het aflezen in het weekend kan plaatsvinden, betekent dit dat het zetten en aflezen van deze test maar op een beperkt aantal weekdagen mogelijk is. Voor de Quantiferon Gold-test dient twee maal 1 ml bloed in speciale met specifiek M. tuberculosis-antigeen (ESAT-6 en CFP-10) voorgecoate buisjes te worden afgenomen (foto 1 en 2). Dit kan op elke werkdag voor 11.00 uur behalve op vrijdag, aangezien de buizen vervolgens 24 uur moeten incuberen voordat ze verder kunnen worden bewerkt voor de bepaling van de g-IFN-productie door middel van een ELISA (foto 3 en 4).
Foto 1 en 2: Quantiferon afnamebuizen voor en na afdraaien
206
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 207
Voorafgaand aan de introductie is een grootscheeps onderzoek bij 140 patiënten met de nieuwe test uitgevoerd in samenwerking met de GGD, afdeling tuberculosebestrijding (Dr. Sophie Toumanian) en afdeling longziekten (Dr. Paul van der Valk). De resultaten hiervan zullen worden gepresenteerd op de eerstvolgende regionale TB bijeenkomst op 22 november. De indicatiestelling voor de nieuwe test blijft vergelijkbaar met de indicatie voor de huidige Mantoux-testen, dat wil zeggen dat het onderzoek wordt uitgevoerd in overleg met de GGD afdeling tuberculosebestrijding of longarts, met dien verstande dat dit onderzoek ook bij BCG gevaccineerden kan worden verricht. Zoals bij elke nieuwe test, zal in de loop der tijd de definitieve plaatsbepaling duidelijk worden, al is hierover wel landelijk overleg noodzakelijk op korte termijn. Het zal dan met name duidelijk worden of de nieuwe in vitro-testen op den duur de al meer dan 100 jaar oude Mantoux-test in de toekomst kunnen gaan vervangen. Wij houden u op de hoogte!
Foto 3 en 4: Het uitvoeren van de ELISA voor de meting van γ-IFN-productie
MICROLL A B BLAD
207
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 208
HELICOBACTER PYLORI-INFECTIE, BELEID IN DE EERSTELIJNS GEZONDHEIDSZORG TEYSIR HALABY
Helicobacter pylori is de meest voorkomende oorzaak van maagulcus. Therapie gericht tegen deze bacterie leidt in de meeste gevallen tot genezing. Voorheen werd therapie gegeven wanneer een maagzweer gastroscopisch werd vastgesteld. Tegenwoordig worden patiënten met verdenking op een maagzweer behandeld wanneer een H. pylori-infectie door middel van niet-invasieve diagnostiek aangetoond wordt. Diagnostiek en behandeling vinden voornamelijk plaats in de eerste lijn.
Introductie / achtergrond Helicobacter pylori (HP) is een bacterie die geassocieerd wordt met ontsteking van het maagslijmvlies (gastritis), ulcuslijden en bepaalde maligniteiten van de maag. De ontdekking van deze bacterie, begin jaren tachtig, heeft de aanpak van deze aandoeningen drastisch veranderd. Ulcuslijden werd voorheen toegeschreven aan overmatige productie van maagzuur die door leefstijlfactoren, zoals stress en het nuttigen van gekruid voedsel, zou zijn teweeggebracht. De behandeling bestond dan ook uit zuurremmende middelen, die het chronische karakter van de klachten niet kon voorkomen. Vaak moest chirurgie van de maag, met alle risico’s van dien, er aan te pas komen. Dankzij de waarnemingen van twee Australische artsen, de heren J. Robbin Warren en Barry J. Marshall, kon de bacterie in 1983 voor het eerst worden geïdentificeerd. Warren (een patholoog) merkte bij de helft van zijn patiënten die een maagbiopsie hebben ondergaan de aanwezigheid op van de bacterie in het maagbiopt. Het interessante was dat het gebied waar de bacterie werd aangetroffen telkens tekenen van ontsteking vertoonde. Samenwerking met Marshall (een gastroenteroloog/microbioloog) waarbij in series patiënten meerdere biopsieën werden bestudeerd, heeft ertoe geleid dat de bacterie kon worden gekweekt. Om aan te tonen dat het niet om een secundair fenomeen maar om een oorzakelijk verband tussen HP en maagontsteking gaat, heeft Marshall zichzelf aan een experiment onderworpen. Eerst onderging hij een gastroscopie t.b.v. de afname van een aantal biopsieën om pre-existente gastritis en dragerschap van HP uit te sluiten. Enkele dagen later heeft hij kweekmateriaal van HP geslikt. Na een week voelde hij zich ziek en kreeg last van een vol gevoel in de bovenbuik na het eten. In een 3-tal gastroscopieën die 10 dagen na aanvang van de klachten volgden, werd gastritis aangetoond. Marschall heeft het experiment beëindigd door het nemen van een kuur antibiotica waarbij de klachten snel verdwenen, weliswaar voordat ulcusvorming kon worden vastgesteld. Latere studies met een lange follow-up hebben aangetoond dat HP sterk is geassocieerd met de ontwikkeling van een maagulcus1. Het is nu algemeen aanvaard dat patiënten met een aan HP-gerelateerde ulcusziekte anti-HP-behandeling dienen te krijgen2, daar vast is komen te staan dat behandeling in de meerderheid van de gevallen tot genezing leidt (figuur 1). Warren en Marshall hebben hiervoor dit jaar de Nobel-prijs voor geneeskunde en fysiologie gekregen.
208
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 209
Figuur 1: Twaalf-maand recidief percentage van een maagulcus na behandeling met louter maagzuurremmende middelen is 60 tot 100, tegenover een percentage van <15 wanneer HP-eradicatietherapie wordt gegeven. De symbolen corresponderen met verschillende studies (bron: Walsh et al. N Engl J Med 1995;333:984-989). Kliniek Individuen overal ter wereld kunnen HP bij zich dragen maar de prevalentie varieert sterk en is afhankelijk van met name leeftijd en plaats (figuur 2). Lang niet altijd leidt kolonisatie met deze bacterie tot problemen. Zo komen ulcusziekte en maagcarcinomen in Afrika weinig voor, terwijl de prevalentie van kolonisatie met HP daar zeer hoog is3. Primaire infectie leidt overwegend tot chronische kolonisatie4 en gastritis5, en de bacterie kan ook worden aangetroffen in de gezonde maag (zonder histologische afwijkingen)6. In veel gevallen is kolonisatie asymptomatisch. Van de personen die met HP zijn geïnfecteerd zal ongeveer 10 tot 20% een maagulcus ontwikkelen7. Anderzijds is meer dan 80% van de patiënten met een maagulcus (uitgezonderd patiënten met een gastrinoom en patiënten die met NSAID zijn behandeld) met HP geïnfecteerd. HP-infectie wordt op grond van grote epidemiologische studies tevens geassocieerd met het ontstaan van kwaadaardige gezwellen in de maag en de bacterie wordt dan ook sinds 1994 als carcinogeen beschouwd. De associatie tussen HP en de zogenaamde functionele (non-ulcer) dyspepsie is controversieel. Weliswaar is de prevalentie van HP onder personen met deze aandoening verhoogd, studies echter laten tegenstrijdige resultaten zien omtrent het effect van eradicatie op de symptomen. Refluxziekte is een andere aandoening waarbij de rol van HP evenmin duidelijk is. De aan HPgastritis gerelateerde verminderde zuurproductie zou beschermend werken tegen het ontstaan van refluxziekte. Echter prevalenties van HP in patiënten met en zonder refluxziekte blijken niet te verschillen8.
MICROLL A B BLAD
209
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 210
Beleid Volwassen patiënten onder de 45 jaar die zich met persisterende dyspepsie presenteren dienen op HP getest te worden, en indien positief bevonden ook daarvoor behandeld te worden9. Uitgezonderd zijn patiënten met refluxziekte, patiënten die NSAID gebruiken, en patiënten (onafhankelijk van de leeftijd) met alarmsymptomen zoals ongewild gewichtsverlies en passagestoornissen. Het testen op HP gebeurt bij voorkeur door middel van de ademtest*. Daar waar deze test ontbreekt, is de fecesantigeentest een goed alternatief. Met deze test wordt de aanwezigheid van de bacterie in de ontlasting aangetoond. Van deze 2 testen is in ons laboratorium de fecesantigeentest in gebruik. Hiervoor kan een fecespotje (geen TFT-set) worden ingestuurd. Er dient ook gelet te worden op risicofactoren voor maagmaligniteit, zoals positieve familie-anamnese, of ulcuslijden in de voorgeschiedenis10. Bij patiënten met functionele (non-ulcer) dyspepsie wordt geadviseerd om anti-HP-therapie aan te bieden, daar een deel van deze groep op de langetermijn profijt van de therapie zal hebben9. Het is van belang dat de patiënt de standaard combinatietherapie gebruikt en niet hiervan afwijkt (een middel weglaten, therapieduur verkorten). Voor eradicatieschema’s (1e- en 2e-lijnstherapie) zie NHG-standaard M 36 versie 2003. Er dient altijd gecontroleerd te worden op de effectiviteit van de eradicatie. Hoewel dit het beste met de ademtest (niet in ons laboratorium beschikbaar) gedaan kan worden, is de fecesantigeentest een afdoend alternatief 9. Het testen op succesvolle eradicatie dient dan wel minimaal 6 weken na de kuur plaats te vinden. Bij falen van de eradicatie of terugkeren van de klachten dient aanvullend onderzoek te volgen. HP-infectie bij kinderen In tegenstelling tot bij volwassenen is de relatie tussen gastritis en dyspeptische klachten en HPinfectie bij kinderen allerminst duidelijk, met uitzondering van zeldzame gevallen waar maagulcus aanwezig is. Anti-HP-behandeling bij kinderen met buikklachten maar zonder maagulcus heeft geen bewezen effect op de klachten. HP-screening wordt in zulke gevallen dan ook niet aanbevolen. Alleen indien de klachten/symptomen van dien aard zijn dat therapie gerechtvaardigd is, is onderzoek op HP geïndiceerd. In dit geval is invasief onderzoek de eerste keus11 en overleg met/verwijzing naar de kinderarts aangewezen. Eradicatietherapie (waarin tetracycline is gecontraïndiceerd!) wordt gevolgd door monitoring; hiervoor is de fecesantigeentest voor alle leeftijdscategorieën geschikt12.
*
Deze test dankt zijn werking aan het feit dat HP over hoge concentratie van het enzym urease beschikt. Indien een patiënt
met HP ureum die gelabeld is met radioactief koolstof inneemt, wordt het ureum door het enzym urease in de maag omgezet. Als product van deze omzetting komt de gelabelde koolstof vrij in de vorm van koolzuur. Deze komt via de bloedbaan terecht in de uitgeademde lucht alwaar hij kan worden gedetecteerd.
210
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 211
Figuur 2: Seroprevalentie van HP-kolonisatie in populaties in (A) ontwikkelings- en (B) westerse landen. In ontwikkelingslanden vindt kolonisatie op een jongere leeftijd plaats en is de prevalentie langs de hele linie hoger, vergeleken met de situatie in westerse landen. (bron: Taylor et al. Epidemiol Rev 1991;13:42-59).
MICROLL A B BLAD
211
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 212
Referenties 1
Sipponen et al. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer: a case control study on risk of coexisting duodenal or gastric ulcer in patients with gastritis. Gut 1989;30:922-9
2
NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus. Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA. 1994 Jul 6;272(1):65-9.
3
Holcombe. Helicobacter pylori: the African enigma. Gut. 1992 Apr;33(4):429-31.
4
Morris et al. Long term follow-up of voluntary ingestion of Helicobacter pylori. Ann intern med 1991;114:662-663.
5
Dooley et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection and histologic gastritis in asymptomatic persons. N engl J Med 1989;321:1562-1566.
6
Loffeld et al. Campylobacter associated gastritis in patients with non-ulcer dyspepsia. J Clin Pathol. 1988 ;41(1):85-8.
7
Siponen et al. Cumulative 10-year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. A clinical follow-up study of 454 outpatients. Scand J Gastroenterol 1990;25(10):966-73.
8
Zentilin et al. Helicobacter pylori infection is not involved in the pathogenesis of either erosive or non-erosive gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(8):1057-64.
9
Malfettheiner et al. And the European Helicobacter pylori study group (EHPSG). Current concepts in the manegement of Helicobacter infection-the Maastricht 2-2000 consensus report. Aliment Pharmacol Ther 2002;12:167-80.
10
Current European concept in the management of Helicobcter pylori infection. The Maastricht consensus report. Gut 1997;41:8-13.
212
11
De Haan et al. Diagnostiek naar Helicobacter pylori-infectie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(24):1326-29.
12
Suerbaum&Michenti. Helicobacter pylori infection. N engl J Med 2002;347(15):1175-1186.
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 213
KRUISWOORDRAADSEL 1
2
3 4 5
6
7 8
11
9
10
12 13 14
15
16
17
18 19 21
20
22
23
24 25
HORIZONTAAL:
VERTICAAL:
1:
Manier om bacteriën en cellen te visualiseren
1:
Geslachtsziekte
3:
Virus dat bovenste luchtweginfecties,
2:
Voorlichting
diarrhee en oogontstekingen kan veroorzaken
3:
Technisch ingenieur gespecialiseerd in
4:
Voorzorgsmaatregel
medische microbiologie
5:
Bijzonder resistent micro-organisme
6:
Antibioticaboekje Regio Twente Achterhoek
7:
Hersenvocht
8:
Informatieblad uitgegeven door Laboratorium
9:
Voedingsbodem
11:
Herpes simplex virus
10: Methicilline resistente Stafylococcus aureus
12:
Inhoudsopgave
14:
Vliegende tering
13:
Informatie
16:
Vernieuwend
15:
Superspecialist
17:
Ongevoeligheid
19:
Klein infectieus deeltje
18:
Voorschrift
21:
Website van: Laboratorium
19:
Afname-instructie Laboratorium
Microbiologie Twente Achterhoek
Microbiologie Twente Achterhoek 23:
Extended spectrum beta lactamase
24: Bloedplaten en bouillons 25:
Microbiologie Twente Achterhoek 20
De soort
22: Intercollegiaal overleg
Deoxyribonucleinezuur
MICROLL A B BLAD
213
148490-LMTA-sc
24-11-2005
08:36
Pagina 214
