164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 1
MICROLABBLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
Voor u ligt alweer het laatste MicroLabBlad van 2007. In dit nummer stellen zich nieuwe collega’s aan u voor: Adri van der Zanden, moleculair bioloog en Marjolijn Wegdam, arts- microbioloog. Daarnaast kunt u onder andere lezen over robotisering in de medische microbiologie, een nieuwe test voor leptospirose en wat er te doen is rond piercings en tatoeages.
inhoudsopgave
Even voorstellen: Adri van der Zanden, moleculair bioloog Marjolijn Wegdam, arts-microbioloog
308 308
Hepatitis C virus en prikaccidenten
309
Diagnostiek van Leptospirose
313
Robotisering in de medische microbiologie
314
Lyme borreliose – stand van zaken van de studie
319
Warenwetbesluit tatoeëren en piercen met ingang van 1 juni 2007 van kracht
321
colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Redactie: Froukje Bosma, Sandra Meijer Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Zevende jaargang • Nummer 3 • December 2007
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 308
EVEN VOORSTELLEN A D R I VA N D E R Z A N D E N , M A R J O L I J N W E G D A M
Mijn naam is Adri van der Zanden en ik ben op 1 oktober begonnen als moleculair bioloog verbonden aan het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede. Moleculaire biologie wordt steeds belangrijker op het gebied van diagnostiek van infectieziekten. Mijn werkzaamheden liggen bij de moleculaire diagnostiek van infectieziekten waarbij ik aan zal sluiten bij de expertise die al aanwezig is op het gebied van Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), Sexueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA), Extended Spectrum Beta Lactamases (ESBL), Borrelia, parasitologie en tuberculose. In 1991 heb ik naast mijn baan als hoofdanalist de deeltijdstudie biologie aan de Rijksuniversiteit te Utrecht gevolgd. Deze studie heb ik in 1996 afgesloten met het doctoraalexamen biologie met specialisatiefase moleculaire microbiologie. In 1997 werd het Streeklaboratorium in Deventer ontbonden en een geheel nieuw laboratorium voor de microbiologie in het ziekenhuis in Apeldoorn ingericht. Ik kreeg in 1998 een aanstelling als moleculair microbioloog. Vanaf 1999 was ik daar verantwoordelijk voor de diagnostiek van tuberculose en andere mycobacteriële infecties en de moleculaire diagnostiek van infectieziekten. In 1998 ben ik gestart met onderzoek naar het Mycobacterium tuberculosis complex wat heeft geleid tot een proefschrift in 2002 getiteld “Spoligotyping, a tool in epidemiology, diagnosis and control of tuberculosis”. De werkzaamheden van de Werkgroep Richtlijnen voor Tuberculose Diagnostiek in Nederland, de internationale contacten en het begeleiden van buitenlandse promovendi laten zien dat het onderzoek naar tuberculose, en dan speciaal gericht op het verbeteren van de diagnostiek van tuberculose en andere mycobacteriële infecties, nog steeds actueel is. Wij zullen u over de ontwikkelingen op het gebied van moleculaire diagnostiek in de toekomst regelmatig via dit blad informeren. Per 1 november jl. ben ik, Marjolijn Wegdam-Blans werkzaam bij het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek in Enschede. Na mijn geneeskunde studie in Groningen ben ik opgeleid tot arts-microbioloog in Utrecht. Direct na het afronden van mijn opleiding ben ik als arts-microbioloog gaan werken in de Gelre-Ziekenhuizen (Apeldoorn/Zutphen). Daar heb ik mij verder kunnen ontwikkelen tot all-round microbioloog en had onder andere de aandachtsgebieden infectieziektenserologie, parasitologie en kwaliteitsmanagement. Vanuit het Laboratorium Microbiologie in Enschede zal ik samen met collega Bosma de microbiologische consultatie voor het ziekenhuis in Hengelo verder vormgeven. Samen met mijn man, Johannes, hebben we 3 kinderen. Mees, Piet Hein en Floortje. In mijn vrije tijd mag ik graag een potje hockeyen en als er dan nog tijd over is ga ik om het jaar, in de nazomer, een weekje wandelen in de Alpen.
308
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 309
H E P AT I T I S C V I R U S E N P R I K A C C I D E N T E N FROUKJE BOSMA
Dhr H. heeft insuline afhankelijke diabetes mellitus. Tevens is dhr H. al jaren hemodialysepatiënt en heeft in het verleden hepatitis C opgelopen. Mw A., verpleegkundige, heeft zich verwond aan de naald bij het bepalen van de glucosewaarde bij dhr H., middels een vingerprik. Omdat dit een hoogrisico prikaccident betreft, zijn wellicht maatregelen nodig met betrekking tot hepatitis B, hepatitis C en HIV. Mw A. is gevaccineerd tegen hepatitis B en heeft voldoende beschermende antistoffen. Verdere acties rond hepatitis B zijn daarom niet nodig. Bij een hoogrisicoaccident moet HIV bij de bron worden uitgesloten, en zo geschiedt. De cito uitgevoerde bepaling van HIV-antistoffen bij dhr H. is negatief. Mw A. wordt verwezen naar de arbodienst voor verdere follow up en begeleiding in verband met het risico op hepatitis C. Hieronder wordt ingegaan op een aantal vragen over hepatitis C: -
Wat is hepatitis C?
-
Wat zijn de Nederlandse cijfers?
-
Hoe verloopt hepatitis C en wat zijn de behandelmogelijkheden?
-
Hoe stel je hepatitis C vast?
-
Wat is het beleid bij prikaccidenten omtrent hepatitis C?
Wat is hepatitis C? Hepatitis C is de benaming voor leverontsteking door infectie met het hepatitis C-virus (HCV). HCV is een enkelstrengs RNAvirus met een envelop, zie figuur 1. Er bestaan 6 genotypen met elk hun eigen geografische verspreiding. In Noordwest-Europa komen voornamelijk de genotypen 1a en b, 2 en 3 voor. Overdracht van HCV geschiedt voornamelijk door bloed-bloedcontact, bijvoorbeeld bij intraveneus drugsgebruik of blootstelling aan geïnfecteerd bloed, bloedproducten of niet-steriele naalden en spuiten. In 1989 werd HCV ontdekt en sinds 1992 wordt elke bloeddonatie in Nederland onderzocht op aanwezigheid van HCV. Voor die tijd was hepatitis C een belangrijke oorzaak van ‘posttransfusie non-A, non-B hepatitis’. Figuur 1. Hepatitis C virusdeeltje
MICROLABBLAD
309
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 310
Figuur 2. Prevalentie van hepatitis C Wat zijn de Nederlandse cijfers? Wereldwijd zijn naar schatting 170 miljoen mensen geïnfecteerd met hepatitis C, zie ook figuur 1. Gegevens over de prevalentie van hepatitis C in Nederland zijn schaars; de prevalentie wordt geschat op 0,3 tot 0,4%, maar blijkt in risicogroepen hoger. De prevalentie van anti-HCV antistoffen bij injecterende drugsgebruikers loopt op tot 70-80%. Van de Nederlandse hemofiliepatiënten (ongeveer 1400 personen) heeft meer dan de helft anti-HCV antistoffen en van de 4000 dialysepatiënten heeft ongeveer 3% antistoffen. In de periode vóór 1992 zouden naar schatting jaarlijks 160-1600 transfusies met besmette bloedproducten hebben plaatsgevonden. De Gezondheidsraad heeft aanbevolen HCV-risicogroepen in Nederland in kaart te brengen, mede met het oog op verbeterde behandelingsmogelijkheden. Landelijk loopt in dit kader een aantal projecten, zoals recent uitgebreid beschreven door Kok et al in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Hoe verloopt hepatitis C en wat zijn de behandelmogelijkheden? De incubatietijd van hepatitis C is gemiddeld twee maanden. De acute infectie verloopt meestal subklinisch. Van alle met HCV-geïnfecteerden klaart slechts 15-40% binnen zes maanden het virus. Alle overigen worden drager van HCV en houden blijvend het virus in het bloed. Mensen met een chronische hepatitis C hebben in het algemeen geen klachten; bij een minderheid ontstaan niet-specifieke verschijnselen zoals moeheid of malaise. De snelheid waarmee levercirrose optreedt na een HCV-infectie wisselt. Bij enkelen is er al binnen enkele jaren levercirrose, bij anderen is er gedurende vele jaren geen progressie van de ziekte. Na tien tot twintig jaar heeft zich bij 10-20% van de HCV-geïnfecteerden levercirrose ontwikkeld, vaak nog zonder ernstige ziekteverschijnselen. Levercirrose geeft een verhoogde kans op hepatocellulair carcinoom. Patiënten die als gevolg van hepatitis C levercirrose hebben, lopen een kans van 1-4% per jaar om leverkanker te krijgen. Een van de criteria om voor behandeling in aanmerking te komen is een positieve HCV-RNA-test. HCV genotype 1 reageert minder goed op de bestaande behandelingsmogelijkheden dan genotype 2 en 3. De standaardbehandeling bestaat uit de combinatie peginterferon en ribavirine en heeft
310
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 311
veel bijwerkingen. Ongeveer de helft van de behandelde patiënten reageert goed op deze therapie, dat wil zeggen dat na zes tot twaalf maanden het HCV-RNA uit het bloed is verdwenen. Bij patiënten besmet met het genotype 2 of 3 kan dat oplopen tot 80% van de behandelde personen. Voor patiënten met een gedecompenseerde levercirrose is een levertransplantatie de enige beschikbare behandeling. Hoe stel je hepatitis C vast? Met behulp van een anti-HCV-ELISA kunnen antistoffen tegen HCV worden aangetoond. Daarnaast is het mogelijk HCV-RNA aan te tonen in het bloed en de hoeveelheid virus te kwantificeren (viral load). Genotypering van HCV is van belang om de kans van slagen van een eventuele behandeling in te schatten. Bij verdenking op een chronische HCV-infectie moet eerst gekeken worden naar de aanwezigheid van HCV-specifieke antistoffen in het bloed. Indien deze worden aangetoond, volgt een HCV-RNAbepaling. Detectie van HCV-RNA is nodig om onderscheid te maken tussen geklaarde en chronische HCV infectie. Echter, de anti-HCV-ELISA is minder sensitief bij patiënten met een gestoorde afweer en hemodialysepatiënten. Bij deze patiënten is daarom een HVC-RNA-bepaling aan te raden om een chronische infectie met HCV aan te tonen dan wel uit te sluiten. Bij recente blootstelling of mogelijk acute hepatitis C moet een ander diagnostisch beleid worden gevolgd. Na blootstelling aan HCV kan het 7 tot 31 weken duren voordat HCV-antistoffen aantoonbaar worden. Ook als er klinisch of biochemisch (ALAT-verhoging) al tekenen van hepatitis zijn, kan de serologie nog negatief zijn. HCV-RNA is eerder aantoonbaar en is bij een acute infectie vrijwel altijd na 4 tot 6 weken positief. Wat is het beleid bij prikaccidenten omtrent hepatitis C? Bij ieder prikaccident moet eerst worden nagegaan of het een hoog- of laagrisicoaccident betreft. Bij een laagrisicoaccident, bijvoorbeeld verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald, zijn alleen maatregelen met betrekking tot hepatitis B nodig. Bij een hoogrisicoaccident, bijvoorbeeld percutane verwonding met operatiekamerinstrument, zijn maatregelen met betrekking tot hepatitis B, hepatitis C en HIV nodig. Beschreven kansen op overdracht bij een prikaccident met HCV-positief bloed lopen uiteen van 0,2 tot 3%. Postexpositieprofylaxe is niet beschikbaar. De nieuwe landelijke richtlijn Prikaccidenten (april 2007) adviseert het volgende bij een hoogrisicoaccident en een HCV-positieve bron: bij de getroffene wordt na 1 en na 3 maanden HCV-RNA bepaald. Indien HCV-RNA wordt aangetoond, wordt de getroffene verwezen naar een behandelaar voor verdere diagnostiek, behandeling en/of controle. Ook serologische follow up is bruikbaar: dan moet bij getroffene na 3 en na 6 maanden worden nagegaan of er HCV-antistoffen zijn ontstaan. Indien dat het geval is, wordt HCV-RNA bepaald en de betrokkene verwezen naar een behandelaar. De nieuwe richtlijn stelt dus dat bij een laagrisicoaccident er ten aanzien van hepatitis C geen maatregelen nodig zijn. Ook bij een positie-
MICROLABBLAD
311
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 312
ve bron is de kans op transmissie van HCV bij een laagrisicoaccident verwaarloosbaar klein. Zie ook tabel 1 (uit de nieuwe richtlijn). Hepatitis C
Bron positief
Status bron
Status bron onbekend
onbekend en
en laag risico
hoog risico op
seropositiviteit bron
Bron negatief
seropositiviteit bron
Hoogrisicoincident Laagrisicoincident
HCV-RNA*
HCV-RNA*
HCV-RNA*
HCV-RNA*
Maand 1 en 3
Maand 1 en 3
Maand 1 en 3
Maand 1 en 3
Geen actie
Geen actie
Geen actie
Geen actie
Tabel 1. Hepatitis C, actie bij verwonde
* Indien HCV-RNA-bepaling om praktische redenen niet mogelijk is, kan deze vervangen worden door twee maal een anti-HCV-antistoffenbepaling, namelijk op maand 3 en op maand 6. Bron: LCI-draaiboek ‘Accidenteel bloedcontact leidend tot risico op blootstelling aan HBV, HCV en HIV’ (april 2007) Zie ook: http://www.rivm.nl/cib. Onder draaiboeken: LCI-draaiboek ‘Accidenteel bloedcontact leidend tot risico op blootstelling aan HBV, HCV en HIV’ (april 2007) en onder protocollen: Hepatitis C (B18) Kok, A. Zuure FR, Weegink CJ, Coutinho RA, Prins M. Hepatitis C in nederland: schaarse gegevens over actuele prevalentie en de noodzaak van epidemiologisch onderzoek en innovatieve opsporingsmethoden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 27 oktober; 1514 (43) 2367-71.
312
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 313
D I A G N O S T I E K VA N L E P T O S P I R O S E A D A VA N D E N H E U V E L , J O K E S P A A R G A R E N
Leptospirosen zijn een groep van zoönosen, welke veroorzaakt kunnen worden door meer dan tweehonderd verschillende Serovars leptospiren. De in Nederland meest voorkomende vormen van leptospirose zijn de ziekte van Weil, modderkoorts en melkerskoorts In principe kan bijna elk zoogdier een infectiebron of reservoir vormen, maar vooral knaagdieren en insecteneters. Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke gastheren en worden uitgescheiden in de urine. De ziekte van Weil is een ernstige vorm van leptospirose die veroorzaakt wordt door de nauw aan elkaar verwante Serovars icterohaemorrhagiae en copenhageni, beide uit de serogroep Icterohaemorrhagiae. Modderkoorts wordt veroorzaakt door het Serovar grippotyphosa uit de serogroep Grippotyphosa. Melkerskoorts is een meestal mildere vorm van leptospirose, veroorzaakt door het Serovar hardjo uit de Sejroe serogroep. Naast de bovengenoemde Serovars komen er binnen Nederland diverse andere Serovars voor. Met de toenemende trend van avontuurlijke vakanties neemt het aantal infecties opgelopen in het buitenland, met vaak exotische Serovars en ‘bijzondere’ ziektebeelden toe. Vooral jungletochten en ‘rafting’ blijken een risico voor het oplopen van een leptospireninfectie te zijn. Het antibioticum van eerste keus is penicilline G. Dit antibioticum verkort de koortsperiode en vermindert de complicaties van nieren, lever, meningitisachtige verschijnselen en hemorragieën. Men dient leptospirose zo spoedig mogelijk te behandelen. Op grond van huidige informatie is het echter aan te raden om altijd te behandelen, ongeacht het tijdstip van diagnose. Bij lichte gevallen kan amoxycilline gegeven worden. Als tweede keus kan gedacht worden aan doxycycline of erythromycine. Tevens is gericht ondersteunende therapie noodzakelijk bij nierinsufficiëntie, hypotensie en ernstige hemorragie. In ernstige gevallen is ziekenhuisopname geïndiceerd. Diagnostiek Leptospiren kunnen de eerste zeven ziektedagen uit het bloed gekweekt worden, van dag vier tot dag tien uit de liquor en vanaf de tiende ziektedag tot een maand uit de urine. Omdat leptospiren langzaam groeien, kan het weken tot maanden duren voor de uitslag van de kweek bekend is. Specifieke antistoffen zijn vanaf ongeveer de vijfde tot zevende ziektedag aantoonbaar met behulp van serologische testen. Om seroconversie of titerstijging aan te tonen, zijn gepaarde bloedmonsters nodig. Tot nu toe worden serologische aanvragen op Leptospirose doorgestuurd naar het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) in Amsterdam. Dit is een dure en tijdrovende procedure waarbij de uitslag soms pas na 3 weken bekend is. Door het beschikbaar komen van de LeptoTek Dri Dot®test is een snelle screening voor de aanwezigheid op antistoffen op Leptospirose mogelijk geworden. Deze test is inmiddels op het Laboratorium Microbiologie gevalideerd waarbij een hoge sensiviteit en specificiteit gevonden werden. Serummonsters met een positief resultaat in deze test zullen alsnog voor nader onderzoek doorgestuurd worden naar het KIT.
MICROLABBLAD
313
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 314
ROBOTISERING IN DE MEDISCHE MICROBIOLOGIE RON HENDRIX
Sinds vele jaren is de robotisering binnen de klinische chemie ver doorgevoerd. Men spreekt voor de standaardbepalingen niet meer over apparaten waarop deze bepalingen worden uitgevoerd maar over straten die vele bepalingen tegelijk kunnen uitvoeren. Belangrijk voordeel van deze aanpak is de uniformiteit waardoor een ver doorgevoerde standaardisatie met goede kwaliteitsborging mogelijk is. Daarnaast was deze aanpak ook uiterst economisch, want veel, duur, handwerk werd door machines overgenomen. Ook binnen de medische microbiologie heeft de robotisering zijn intrede gedaan, maar deze beperkt zich vooral tot de infectieserologie. De andere deelgebieden, zoals de bacteriologie, blijken uiterst moeilijk te robotiseren en blijven vooral een zeer ambachtelijk “metier” dat het oog van de meester vereist. Om dit te begrijpen is het nuttig de procesgang binnen een bacteriologisch laboratorium te analyseren (fig. 1). (fig. 1).
De procesgang binnen de bacteriologie omvat de volgende stappen: 1. het maken van een grampreparaat waarbij een klein deel van het materiaal (sputum, pus, urine feces enz.) op een glaasje wordt gebracht, gekleurd (gramkleuring) en vervolgens microscopisch bekeken. 2. het enten van het materiaal waarbij een bepaalde hoeveelheid patiëntenmateriaal op een aantal vaste voedingsbodems wordt gebracht. Deze voedingsbodems worden overnacht in een stoof bij 35°C geplaatst. 3. na deze incubatie (fig. 2) worden de platen beoordeeld. Vooral deze stap is essentieel, want de beoordeling van de bacteriële groei in termen van wel of geen infectie is in hoge mate afhankelijk van de gegevens over de ziekte van de patiënt en de aard van het materiaal. 4. Bestaat het vermoeden dat er een bacteriesoort op de plaat groeit die het ziektebeeld van een patiënt kan verklaren, bijvoorbeeld een pneumokok in een sputum afgenomen bij een patiënt met een longontsteking, dan moet er vervolgens aangetoond worden dat het inderdaad een pneumokok is (identificatie) en moet onderzocht worden met welke antibiotica die pneumokok te bestrijden is (gevoeligheidsbepaling).
314
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 315
(fig. 2). De kracht van de bacteriologie zit vooral in de ruime ervaring die de professionals in de loop der jaren opgedaan hebben in het beoordelen van deze platen. Vaak zijn materialen afkomstig van plaatsen waar niet-pathogene flora thuishoren, zoals bijvoorbeeld keelflora in een niet helemaal adequaat afgenomen sputum; toch kan de professional een onderscheid maken tussen bacteriën die de ziekte kunnen veroorzaken en de “innocent bystanders”. In dit proces is het menselijk oog van onschatbare waarde. Ook in de vervolgstappen, identificatie en gevoeligheidsbepaling, is het waarnemingsvermogen van de professional essentieel. Om een bacterie te identificeren wordt gekeken naar een aantal eigenschappen van de bacterie. Simpelweg, kan deze bacterie groeien in een kunstmatige omgeving waarbij de voedingsbronnen zeer beperkt zijn. De mogelijkheid om onder specifieke omstandigheden te groeien is vaak een zeer kenmerkende eigenschap van een bepaalde bacteriesoort. Dit proces is in hoge mate afhankelijk van visuele inspectie. Ook de gevoeligheidsbepaling berust op de observatie of een bacteriesoort kan groeien in de aanwezigheid van een bepaalde concentratie van een antibioticum (fig. 3 en Fig. 4). Zeker wanneer men de methode van gevoeligheidsbepaling die als gouden standaard geldt gebruikt (de MIC-agar dillutiemethode voor insiders) is visuele inspectie noodzakelijk. Er zijn inmiddels meerdere pogingen ondernomen om de identificatie en de gevoeligheidsbepaling te robotiseren. Echter alle ontwikkelde systemen bootsen de klassieke processen alleen maar na. Tot voor kort bleek het onmogelijk de acties van het menselijke oog na te bootsen. Met de komst van hoogwaardige industriële digitale camera’s komt hier echter verandering in. Het blijkt mogelijk de visuele inspecties te vervangen door digitale inspecties en vooral ook computerverwerking en analyse van deze foto’s openen zeer interessante perspectieven.
(fig. 3)
(fig. 4)
MICROLABBLAD
315
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 316
Binnen ons laboratorium hebben we inmiddels ruime ervaring opgedaan met het robotiseren van onze resistentiebepaling. Eind 2001 zijn we een ontwikkeltraject gestart met de firma Kiestra uit Drachten met als doel het robotiseren van een aantal processen binnen de bacteriologie. Dit initiatief werd ondersteund door een subsidie van de Noordse Ontwikkel Maatschappij (SENTER-novum traject). Naast een aantal andere onderzoekslijnen was het primaire doel van dit project robots te ontwikkelen en te commercialiseren die: 1. grote hoeveelheden petrischalen volledig automatisch kunnen verwerken 2. van deze petrischalen op gewenste tijden (te definiëren door de gebruiker) digitale foto’s kunnen maken 3. deze digitale foto’s kunnen omzetten in informatie die voor de gebruiker nuttig is Bij de start van dit project bleek het noodzakelijk alle petrischalen die geanalyseerd moesten worden een unieke identificatie te geven. Dit probleem is opgelost door iedere petrischaal van een unieke barcode te voorzien. Deze barcode moet op de zijkant van de petrischaal geplakt worden omdat iedere andere positie gaat interfereren met het vervolgtraject waarin digitale foto’s gemaakt worden (Fig. 5).
(Fig. 5)
(Fig. 6)
In de jaren 2002 en 2003 zijn vele analyses gedaan die uiteindelijk resulteerden in een programma van eisen op grond waarvan het prototype robot is gebouwd, de Resistenta®. De opbouw van dit apparaat is relatief simpel (Fig. 6). Een grote bak (roestvrij staal) waar de petrischalen bij 35°C geïncubeerd kunnen worden. Een transportsysteem dat de petrischalen uit de stoof haalt, naar de camera transporteert (een cameraopstelling waar foto’s van de petrischalen gemaakt worden), en weer terug naar de stoof of naar de afvalbak brengt. De digitale foto’s gaan vervolgens naar een computer voor bewerking. Dit lijkt heel simpel maar het kostte heel veel energie om het systeem te laten werken. Toen het eenmaal functioneerde kwam een nog grotere uitdaging, namelijk het systeem continu te laten functioneren zonder dat het door technische storingen stil kwam te staan. Ook dit is uiteindelijk gelukt. Het blijkt dus goed mogelijk om zonder tussenkomst van een operator de petrischalen op de gewenste momenten uit de stoof te halen, naar de camera te transporteren, foto’s ervan te maken en terug naar de stoof of de afvalbak te transporteren. Met andere woorden: doel 1 en 2 zijn gehaald. In de volgende stap moesten we de digitale foto’s omzetten in nuttige informatie. Als voorbeeld hebben we de gevoeligheidsbepaling genomen. Om deze bepaling te kunnen uitvoeren worden bacteriën met een zogenaamde multipoint inoculator op de petrischalen met antibiotica gebracht. In de regel zijn dit 16 bacteriesoorten per schaal. Na incubatie worden al deze platen visueel geïnspecteerd op bacteriegroei (Fig. 4). Dagelijks wordt binnen ons laboratorium van vele tientallen bacteriën een gevoeligheidsbepaling gedaan waarvoor vele petrischalen beoordeeld moeten worden. Het zou dus veel werk sparen
316
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 317
als deze aflezingen door de Resistenta gedaan kunnen worden. Het mechanische deel levert geen problemen op en er kunnen dus goed foto’s gemaakt worden. Echter, door alle transportbewegingen draaien de petrischalen en is de oriëntatie van de foto’s zeer verschillend. Om de foto’s toch te kunnen analyseren is een aantal oriëntatiepunten op de petrischaal noodzakelijk. Dit probleem is opgelost door een aantal inktstippen samen met de bacteriën op de petrischalen te stempelen zodat digitaal de oriëntatie van de schaal bepaald kan worden. Als de oriëntatie eenmaal bepaald is kunnen met behulp van simpele computerprogramma’s de foto’s geanalyseerd en in nuttige informatie omgezet worden (Fig.7). Inmiddels hebben we deze strategie vele malen toegepast en aangetoond dat de robot minstens zo adequaat functioneert als voorheen de professionals. Met andere woorden: doel 3 is gehaald voor de gevoeligheidsbepaling.
(fig. 7).
Het prototype heeft zijn dienst bewezen en is naar de sloop. Inmiddels is een nieuwe, zeer moderne robot, binnen ons laboratorium geïnstalleerd. Ook de ontwikkelingen staan niet stil. Zo hebben we intussen aangetoond dat het ook mogelijk is identificaties van bacteriën met behulp van deze strategie uit te voeren. De wereldweide interesse in deze robot is groot en regelmatig komen mensen kijken hoe een en ander functioneert. Tevens is deze nieuwe robot inmiddels geplaatst in diverse landen, in laboratoria die de kwaliteitscontrole voor de voedselverwerkende industrie uitvoeren en hebben ook enkele medisch microbiologische laboratoria deze robot aangeschaft. De voordelen van deze aanpak zijn groot. Enerzijds wordt veel routinewerk geautomatiseerd, maar veel belangrijker is dat werkzaamheden die voorheen sterk afhankelijk waren van het beoordelingsvermogen van een individuele professional nu gestandaardiseerd worden uitgevoerd en dus toegankelijk zijn voor een veel betere kwaliteitsborging. Het einde is ook nog lang niet in zicht. Tot nu toe hebben we alleen de gevoeligheidsbepaling en de identificaties gerobotiseerd. Veel boeiender is het ook die beoordelingsstappen zoals het beoordelen van de met patiëntenmateriaal beënte petrischalen, de belangrijkste stap binnen het bacteriologisch diagnostisch proces, binnen het bereik van deze robots te brengen. Om dit te exploreren is er een samenwerkingsverband met de SAXION hogeschool in Enschede gestart waar multidisciplinair naar deze boeiende materie wordt gekeken.
MICROLABBLAD
317
164221-LMTA-sc
(fig. 7)
(fig. 8)
318
03-12-2007
16:31
Pagina 318
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 319
LY M E B O R R E L I O S E – S TA N D VA N Z A K E N VA N D E S T U D I E JOKE SPAARGAREN
Nieuwe serologische test Een aantal maanden geleden hebben we u gevraagd mee te doen met ons prospectieve onderzoek naar de diagnostiek van Lyme borreliose. In deze prospectieve studie, waarbij we kijken naar de waarde van een aantal serologische testen (EIAs) in relatie tot de klinische diagnose van Lyme borreliose, hebben we op dit moment ongeveer 3500 patiënten kunnen includeren. Bij 13,8% van het aantal ingestuurde sera is een ingevulde vragenlijst meegestuurd. Vanuit deze vragenlijsten is gebleken dat in ruim 50% van de gevallen de vooraf kans op Lyme onwaarschijnlijk is en in slechts 9,5% van de gevallen relatief hoog wordt ingeschat (tabel 1). Tabel 1 Verdeling naar waarschijnlijkheid op Lyme borreliose (schaal 1 tot 10, in 3 categorieën) ten tijde van het klinische consult bij 147 patiënten.
Score vragenlijst Lyme borreliose
Categorie
%
1 t/m 3 4 t/m 6 7 t/m 10
onwaarschijnlijk vooraf kans moeilijk aan te geven waarschijnlijk
53,7 25,9 9,5
Van ongeveer 1/3 van de patiënten (n = 1058) zijn alle serologische gegevens nu bekend en kunnen we voorlopig zeggen dat er een associatie bestaat tussen de klinische vooraf kans op Lyme en het percentage patiënten met een positieve IgG respons. De vergelijking van 4 verschillende EIAs (tabel 2) laat zien dat er (nog) geen significant verschil bestaat tussen de 4 verschillende EIAs. Met andere woorden: als u vooraf van mening bent dat een bepaalde patiënt waarschijnlijk Lyme borreliose heeft, des te beter wordt u ondersteund door de serologische uitslag van het laboratorium. Tabel 2 Het percentage patiënten met een positieve Borrelia IgG, gemeten met 4 verschillende EIA testen in relatie tot de klinische vooraf kans op Lyme borreliose.
Vooraf kans Lyme borreliose
test A (%) test B (%)
test C (%)
test D (%)
onwaarschijnlijk
11.4
13.9
20.2
11.4
vooraf kans moeilijk aan te geven
18.4
26.4
18.4
15.8
waarschijnlijk
28.6
28.5
35.7
35.7
Op dit moment is het includeren van patiënten in deze studie gestopt. Het ‘tekenbeet’-seizoen heeft zijn piek ook gehad en wij zijn volop bezig de testen af te ronden van de 3500 patiënten en alle gegevens statistisch te analyseren. De planning is om volgend seizoen opnieuw een studie te starten en uit te breiden met andere aanvullende diagnostische mogelijkheden (zie daarvoor verderop in dit artikel).
MICROLABBLAD
319
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 320
De betekenis van andere diagnostische methoden voor Lyme borreliosis Lyme borreliosis is een multi-orgaan aandoening, waar diverse orgaansystemen bij betrokken kunnen raken waaronder de huid, het centraal zenuwstelsel, de gewrichten en het hart. Diverse species uit het Borrelia burgdorferi sensu lato complex zijn in wisselende mate betrokken bij de diverse klinische presentatievormen; bijvoorbeeld B. afzelii wordt relatief vaker aangetroffen in de huid en B. garinii vaker in de liquor (lit. Wilske; FEMS 2007). Voor de diagnostiek van een Borrelia-infectie wordt in Nederland de richtlijn van het CBO gehanteerd (www.cbo.nl; Richtlijn Lyme-borreliose, 2004). Naast deze twee-traps serologische diagnostiek is het ook mogelijk om de bacterie te kweken, de zgn. ‘gouden-standaard’ (1), en om een ‘polymerase chain reaction’ ofwel PCR. (2) te laten uitvoeren. 1)
Voor kweek is een huidbiopt het meest geschikte patiëntenmateriaal om in te sturen; de patiënt moet op dat moment nog geen antibiotica hebben gebruikt. Het is een tijdrovende exercitie met een sensitiviteit van ongeveer 50 – 70% bij een erythema migrans of bij acrodermatitis. In individuele gevallen, bijvoorbeeld als het klinisch beeld Lyme borreliose suggereert en de serologie negatief is of bij een verdenking van acute neuroborreliose zonder intrathecale antistofproductie, kan een kweek uitkomst bieden.
Figuur 1: huidponsje
2)
Figuur 2: apparatuur t.b.v. Real Time PCR met grafiek van positieve patiëntenmaterialen
In theorie is een PCR-techniek een uiterst sensitieve methode voor de diagnostiek van Lyme borreliose. Echter bij Lyme borreliose zijn de resultaten van klinische studies sterk wisselend: bij huidbiopten ligt de sensitiviteit tussen de 25 en 90% en bij liquores tussen 17 en 100%. De specificiteit van de PCR is 100%: Borrelia DNA komt niet in normale liquor of synoviaal vocht voor. Het CBO beveelt PCR-diagnostiek alleen aan wanneer nadere diagnostiek van huidafwijkingen of artritis, passend bij Lyme borreliose, geïndiceerd is. PCR op vol bloed of urine is niet gestandaardiseerd en wordt daarom niet aanbevolen. Wanneer dergelijk onderzoek (op vol bloed of urine) op indicatie wel wordt uitgevoerd dan is sequentieanalyse van het PCR-product essentieel om de identiteit van de bacterie te verifiëren.
Literatuur - Richtlijn Lyme-borreliose. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2004. - Wilske et al. Microbiological and serological diagnosis of Lyme borreliosis. FEMS Immunol Med Microbiol 49 (2007) 13-21 - Feder et al. A critical appraisal of “chronic Lyme disease”. N Engl J Med 357;14 (2007)
320
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 321
W A R E N W E T B E S L U I T TAT O E Ë R E N E N P I E R C E N M E T I N G A N G VA N 1 J U N I 2 0 0 7 VA N K R A C H T INGE KLEINHERENBRINK, INSPECTEUR HYGIËNE EN VEILIGHEID, GGD REGIO TWENTE
De inspecteurs Hygiëne en Veiligheid van de GGD Regio Twente voeren inspecties uit in het kader van de Wet Kinderopvang, inspecteren peuterspeelzalen en seksbedrijven en sinds 1 juni inspecteren zij ondernemers die huidpenetrerende handelingen verrichten.
Achtergrond De populariteit van tatoeages en piercings is de laatste jaren in brede groepen van de samenleving toegenomen. Zo heeft ongeveer 6% van de personen in Nederland van 12 jaar en ouder een of meerdere tatoeages. Bij tatoeages moet ook worden gedacht aan cosmetische tatoeages. Deze cosmetische tatoeages zijn onder te verdelen in enerzijds permanente make-up (PMU), zoals het aanbrengen van lipcontouren, eyeliners en wenkbrauwen, en anderzijds het camoufleren van huidaandoeningen, zoals littekens en hyperpigmentatie. Ook bij postoperatieve reconstructies speelt tatoeëren een steeds grotere rol. Het tatoeëren van een tepel na een borstreconstructie is een bekende behandeling. Tatoeëren en piercen wordt in de regel uitgevoerd door niet-medici en geschiedt niet onder medische verantwoordelijkheid. De techniek is niet altijd tijdens een opleiding geleerd, maar door collega’s bijgebracht. Een tatoeage of piercing die vakkundig, op een hygiënische verantwoorde wijze is aangebracht en die volgens de instructies wordt verzorgd, levert in de praktijk de minste problemen op. Hygiënisch werken bij tatoeëren en piercen Tijdens het tatoeëren ontstaat een oppervlakkige wond die tijd en zorg nodig heeft om te genezen. Bij piercen wordt de huid met een naald doorboord, waarna ringen of staafjes in de doorboring worden aangebracht. De doorboring blijft niet altijd beperkt tot de huid, maar gaat soms ook door spierweefsel en kraakbeen. Bij een piercing ontstaat een diepe wond die tijd nodig heeft om te genezen. Onhygiënisch werken kan zowel bij piercen als tatoeëren ernstige gevaren voor de volksgezondheid met zich meebrengen: lokale huidinfecties, hepatitis B en C en HIV, tand- en mondproblemen, maar ook vergroeiingen zoals ‘bloemkooloren’ en littekenvorming. Bij tatoeage-, PMU-, en piercingstudio’s bestaat een verhoogd risico op overdracht, verspreiding of vermenigvuldiging van micro-organismen door: - het aantal transmissiewegen (bloed-bloed contact, transmissie via materialen) en - de organisatiegraad van de beroepsgroep (de werknemers in deze branche hebben over het algemeen geen opleiding gehad waarin infectiepreventie een onderdeel vormde). Het warenwet besluit tatoeëren en piercen Met het van kracht worden van het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen wordt het hygiënisch werken wettelijk geregeld. Kennis over de manier waarop hygiënisch gewerkt moet worden, is vooral bij GGD’en aanwezig. In de Wet collectieve volksgezondheid is de technische hygiëne omschreven als een basistaak van gemeenten. Gezien deze kennis heeft de wetgever besloten de
MICROLABBLAD
321
164221-LMTA-sc
03-12-2007
16:31
Pagina 322
GGD een rol te laten spelen bij toezicht op de naleving van hygiënevoorschriften bij het aanbrengen van tatoeages en piercings. In de hygiënevoorschriften komen verschillende onderwerpen aan de orde welke door de inspecteur van de GGD gecontroleerd worden op naleving: - bescherming tegen bloedoverdraagbare aandoeningen - bouw en inrichting van de studio - persoonlijke hygiëne - hygiënische werkwijze - allergische reacties en pijnstilling - bewaren van steriele materialen - reiniging, desinfectie en sterilisatie - nazorg instructies - informatie (vooraf) over risico’s etc. Op 1 juni 2007 is in Nederland het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen van kracht geworden. Simpelweg komt het erop neer dat iedereen die tatoeëert, permanent make-up aanbrengt, cosmetische tatoeages aanbrengt, pierct of gaatjes prikt met een piercinginstrument, moet voldoen aan de eisen uit dit besluit: veilig werken en in het bezit zijn van een geldige vergunning. Deze vergunning wordt door de GGD, namens de Minister van VWS, afgegeven. Een uitzondering op de vergunningverplichting is gemaakt voor ondernemers die uitsluitend gaatjes prikken in de oorlel, b.v. bij de juwelier. Daarnaast wordt een uitzondering gemaakt indien tatoeagematerialen door een arts worden gebruikt in een op grond van artikel 5 van de Wet toegelaten instelling. Deze bepaling maakt het mogelijk dat artsen tatoeëren en piercen zonder dat daarvoor een vergunning is vereist. Leeftijdgrenzen Afgezien van het aanbrengen van een piercing in de oorlel, is het verboden om een piercing of tatoeage aan te brengen bij kinderen onder de twaalf jaar. Boven de zestien zijn kinderen vrij te beslissen over het laten aanbrengen van een tatoeage of piercing. In de leeftijd tussen twaalf en zestien jaar mag een tatoeage of piercing bij een kind slechts worden aangebracht indien de ouders daarmee instemmen. Zij moeten daarvan blijk geven door hun kind naar de tatoeage- of piercingshop te vergezellen. Uitzonderingen hierop staan in artikel 10 van het Warenwetbesluit tatoeëren en piercen. In de leeftijd tussen de 12 en 16 jaar mag: 1. bij meisjes geen tepelpiercing worden aangebracht. 2. geen genitale piercing worden aangebracht. 3. geen tatoeage worden aangebracht op het hoofd, de hals, de polsen of handen. Inspecties door de VWA Controleurs en productdeskundigen van de VWA zullen tatoeageshops, piercingstudio’s, schoonheidssalons en juweliers inspecteren. Tijdens een inspectie wordt gekeken of de ondernemer beschikt over een geldige vergunning (met uitzondering van de ondernemers die alleen de oorlellen piercen). Indien er overtredingen geconstateerd worden, neemt de VWA volgens standaardprocedures maatregelen. N.B. onlangs zijn in tatoeagekleurstoffen (verkocht op de Tattoo Convention op de RAI te Amsterdam (8 t/m 10 juni 2007) ) door de VWA micro-organismen aangetroffen. In de inkt is de bacterie Pseudomonas spp. aangetoond. Nadere typering wordt op het RIVM gedaan. De VWA heeft de kleurstoffen onderzocht na een bericht van een tatoeëerder. Deze meldde klachten te hebben ontvangen van klanten met ontstoken tatoeages nadat deze waren getatoeëerd met de betreffende vloeistof. De symptomen betroffen een rode, opgezette huid rond de tatoeage. Informatie: GGD Regio Twente afd. Hygiene en Veiligheid, 053-4876868, t.a.v. Inge Kleinherenbrink Bron: LCHV.
322
