MICROLABBLAD informatiebulletin van het laboratorium microbiologie twente achterhoek
In deze editie van het MicroLabBlad geeft Joke Spaargaren een praktijkvoorbeeld m.b.t. ‘prikaccidenten’. Kim Borggreve, analist op ons laboratorium schrijft een verslag van haar bezoek en werkzaamheden in de tropen. ‘Elektronische uitslagen huisartsen’: een verslag van Eric van Gemert, applicatiebeheer. Ria Hoentjen en Els Vlutters, hygiënistes in het SKB te Winterswijk, schrijven over het MRSA-beleid, met name over de veterinaire MRSA en de gevolgen voor hun dagelijkse werk. Henk-Jan Hasper werkzaam als verpleeghuisarts bij het AriënsZorgpalet, Locatie ’t Kleijne Vaert, heeft in het kader van de opleiding tot verpleeghuisarts geschreven over urineweginfecties in de verpleeghuizen in Enschede. Tijdens de voorjaarsdagen van de Nederlandse Vereniging voor de Medische Microbiologie heeft ons laboratorium weer wat van zich laten zien, o.a. door presentatie van drie posters. Nettie Schuurman, sociaal verpleegkundige infectieziektebestrijding, en Karel Soethoudt, arts infectieziektenbestrijding, geven gang van zaken weer over ‘Hepatitis B en de GGD’. Ook vanuit de GGD schrijft Peter Kuipers, sociaal verpleegkundige, over resistentie bij Gonokokken.
inhoudsopgave Prikaccidenten – praktijkvoorbeeld
288
Ook analisten gaan overzee...
290
Elektronische uitslagen huisartsen
293
Hé, de hygiënist! Toch geen veterinaire MRSA?
294
Urineweginfecties in het verpleeghuis, lastige diagnostiek en lokaal verschillende resistentiepatronen
297
Poster: - Comparison of several methods to detect ESBL – producing strains 301 - The Swedish genetic variant of C. trachomatis: also circulating in The Netherlands? 302 - High MRSA carrier ship among healthcare workers and their family members during a persistent outbreak as detected by repetitive molecular 303 screening Hepatitis B en de GGD
304
Resistentie bij Gonokokken
305
colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail:
[email protected], Website: www.labmicta.nl Redactie: S.D. Meijer, E. Roelofsen Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00 - 17:00 uur, za. en zo. 10:00 - 11:00 uur
Zevende jaargang • Nummer 2 • Juni 2007
PRIKACCIDENTEN - PRAKTIJKVOORBEELD JOKE SPAARGAREN
“Hallo, u spreekt met het weekendhoofd van het ziekenhuis…., spreek ik met de dienstdoende arts-microbioloog”? “Goedemiddag, mevr. … daar spreekt u mee”. “Eén van mijn medewerkers heeft zich geprikt en nu moet er CITO, geloof ik, bloed nagekeken worden op Hepatitis B virus, Hepatitis C virus en HIV. Als ik dat nu met een taxi opstuur naar het lab. Wanneer is de uitslag dan bekend?” “Mag ik u eerst nog een aantal vragen stellen? Dit zgn. accidenteel bloedcontact zoals dat tegenwoordig genoemd wordt is mij nu nog niet helemaal duidelijk. Wat is er eigenlijk precies gebeurd?” “Nou, Anja was bezig met het subcutaan toedienen van insuline aan mevr. J. (61 jaar) op de longafdeling en bij het opruimen van de spullen en het terugplaatsen van de naald in het opberghoesje, u weet wel, dat gaat niet altijd even gemakkelijk, heeft zij zich geprikt aan de naald”. “Even nog voor uw informatie, eind 2006 is er een concept Landelijke Richtlijn Prikaccidenten gepresenteerd in Utrecht en daar staat een hele handige tabel in die houvast biedt hoe men dient te handelen bij dergelijke relatief vaak voorkomende situaties (zie ook tabel 1). De Richtlijn is nog niet helemaal officieel en staat nog open voor verbeteringen, maar is voor de praktijk al wel te gebruiken”. “Allereerst moeten we samen een risico-inschatting maken van de aard van het accident. In dit geval is het een laag risico accident. Bij zo’n een laag-risico-accident zijn alléén maatregelen nodig tegen HBV. Weet je of Anja gevaccineerd is tegen HBV”? “Ik geloof het wel; ze had het over een uitslag van 95. Is dat dan voldoende?” “In principe is een titer voor anti-HBs van boven de 10 IE/l voldoende; de vaccinatie heeft dan tot een adequate immuunrespons geleid en dan hoef je wat haar betreft nu verder niets na te kijken”. “Ja, maar, mevr. J. gaat steeds voor hemodialyse naar beneden; ze heeft cystenieren”. “Dat maakt de situatie wel anders; met deze aanvulling zou ik mevr J. dus als een hoogrisico bron beschouwen en toch wel laten nakijken op HCV en HIV. Kun je van mevr. J. dan HIV laten bepalen en ook anti-HCV? Als dit laatste positief is dan vragen we later ook nog een EDTA bloedje voor de bepaling van HCV-RNA. HIV graag cito, dus zo snel mogelijk vandaag nog. Ik bel zelf de uitslag wel door. Kun je je piepernummer ook even op de aanvraag zetten? We kunnen dan aan de hand van de uitslagen verder beleid afspreken. Is het zo duidelijk?. Oké, tot straks dan”.
288
Tabel 1: Risico-inschatting op basis van aard van het accident
Soort accident Spatten bloed op intacte huid
Geen
Spatten bloed op niet-intacte huid (= actief eczeem of verse schaafwond)
Laag
Intensief bloedcontact bij open wonden (steekpartij, snijwonden)
Hoog
Bloed of met bloed besmette vloeistof op slijmvlies
Hoog
Andere mogelijk infectieuze vloeistof op slijmvlies
Laag
Bijtaccident, risico voor gebetene (speeksel van dader in verse wond gebetene)
Laag
Bijtaccident tijdens vechtpartij, risico voor gebetene (speeksel met bloed van dader in verse wond gebetene)
Hoog
Bijtaccident, risico dader(bloed van gebetene op mondslijmvlies van dader)
Hoog
Oppervlakkige huidverwonding bij slachtoffer zonder zichtbaar bloed (kras)
Geen
Verwonding door subcutaan gebruikte injectienaald (insulinenaald /heparinenaald)
Laag
Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald zonder zichtbaar bloed van bron
Laag
Verwonding door intramusculair gebruikte injectienaald met zichtbaar bloed van bron
Hoog
Verwonding door intracutaan gebruikte hechtnaald zonder zichtbaar bloed van bron
Laag
Verwonding door hechtnaald met zichtbaar bloed van bron
Hoog
Verwonding door naald of lancet gebruikt voor vingerprik (bv glucosebepaling)
Hoog
Percutane verwonding, anders dan bovengenoemd bv infuusnaald, OK instrumenten
Hoog
Bron: LCI-draaiboek ‘Accidenteel bloedcontact leidend tot risico op blootstelling aan HBV, HCV en HIV (april 2007)
MICROLABBLAD
289
OOK ANALISTEN GAAN OVERZEE… KIM BORGGREVE
Niet alleen een arts-microbioloog ging overzee (Microlabblad, februari 2007, nummer 1), maar ook een analist van de afdeling bacteriologie/parasitologie. De kriebels om ‘ooit eens in een ontwikkelingsland te gaan werken’ waren er al lange tijd en nu moest het er maar eens echt van komen. Gelukkig was het lab bereid mee te werken en zo werd er gezocht naar een interessant project in Afrika. Arts-microbioloog Bert Mulder heeft zijn tentakels uitgeslagen, want na jaren tropenervaring waren er nog wel de nodige contacten her en der. Een leuk project van de organisatie PRIOR (Poverty Related Infection Oriented Research) op het tuberculoselab van het KCMC (Kilimanjaro Christian Medical Centre) diende zich aan en zo begon mijn tropenavontuur….. Het KCMC ziekenhuis ligt aan de voet van de Kilimanjaro, in Moshi. Het ziekenhuis is in maart 1971 geopend door de Good Samaritan Foundation. KCMC is het referentieziekenhuis voor de noordelijke regio van Tanzania. In deze regio wonen ongeveer 11 miljoen mensen. Het ziekenhuis is een groot complex met meer dan 450 bedden. Meer dan 1000 mensen zijn er werkzaam en vele poliklinische patiënten komen van ver om het KCMC te bezoeken. Tevens is er een universiteitscomplex gevestigd op het terrein en zijn er veel medische studenten die hun opleiding volgen in het KCMC. Kilimanjaro
PRIOR is een virtuele organisatie met links naar diverse instituten in Nederland, Tanzania en Indonesië. Er vindt voornamelijk onderzoek plaats naar armoedegerelateerde ziektes. Belangrijke onderdelen hierin zijn de preventie, controle en behandeling van malaria, tuberculose en HIV/AIDS. Bij de diverse projecten werken een Nederlandse PhD en een locale PhD samen aan een onderdeel van een project om zo gezamenlijk te kunnen promoveren. Tuberculoselaboratorium In het klinische laboratorium van het KCMC zijn de afdelingen bacteriologie, biochemie, hematologie, bloedbank, serologie en tuberculose vertegenwoordigd. Op de polikliniek is er ook nog een prikpost en een parasitologie-/urinelab. Zo gezegd lijkt het een heel compleet geheel. In de praktijk proberen ze alles te volbrengen, maar helaas zijn er veel financiële zorgen. Mede daardoor is er een ernstig personeelstekort, waardoor sommige testen niet of niet met voldoende aandacht worden uitgevoerd. Dit staat in schril contrast met een luxe research lab dat net iets buiten het ziekenhuis is gebouwd met veel geld van o.a. Bill Gates. Hier vinden voornamelijk researchprojecten plaats van westerse organisaties. In 2005 heb ik 6 maanden meegewerkt aan het project ‘TB optimization’. In dit project werkte ik samen met de locale analist mama Ngomuo en PhD Dr. Kibiki. Dr. Kibiki is internist en de enige endoscopist van het ziekenhuis. De doctorale titel hoort er dan officieel nog niet bij, maar in Tanzania is de hiërarchie erg belangrijk en iedereen moet dan ook met de bijbehorende titel aangesproken worden. Voor het project moest de kweekmethode die op het Laboratorium Microbiologie te Enschede gebruikt wordt, geïntroduceerd worden in het KCMC. Daarnaast was het plan om een gevoeligheidsbepaling uit te voeren, zodat later ook een ‘drug-resistance’ onderzoek gedaan kon worden. Dr. Kibiki verzamelde 2 keer per week sputa uit een TB-kliniek uit de regio en daarnaast kwam er nog een aantal monsters uit het KCMC zelf. Samen met mama
290
Ngomuo probeerde ik alle monsters te verwerken. Helaas was ze vaak gevlogen, omdat ze naast haar labwerk ook nog les moest geven aan laboratoriumstudenten. En als ze in Afrika zeggen dat ze een half uur weg zijn, dan komen ze rustig na 2 uur terug; dat gaf soms wat frustratie. Uiteindelijk is het redelijk gelukt om met z’n tweeën een kweekmethode op te zetten. Doordat er behoorlijk wat contaminatie op de kweekbuizen zat werd het aflezen nog wel eens bemoeilijkt. Vol goede moed zijn we ook aan het opzetten van de gevoeligheidsbepaling begonnen. Het bleek echter dat er toch een te grote contaminatiefactor was. Vele sterilisatie- en desinfectiepogingen verder, hebben we besloten het project te stoppen. De uiteindelijke conclusie was dat er eerst iets aan de contaminatie gedaan moest worden, voordat er een goede en betrouwbare kweek en gevoeligheidsbepaling ingevoerd konden worden. Nu zijn er plannen gemaakt om de gaten in het plafond te dichten (er is zelfs een keer een aantal ratten naar beneden komen vallen…) of zelfs het lab te verplaatsen naar een andere ruimte. Hopelijk gaat dit lukken, want met de HIV-/AIDSproblematiek neemt het aantal TB-gevallen ook toe en dan is het toch wel van belang om een goede laboratoriumdiagnostiek in huis te hebben. Na dit avontuur bleef het een beetje kriebelen, want hoewel het tuberculoseproject erg interessant was, blijft mijn aandachtsgebied toch de parasitologie. Een half jaar na het eerste project werden wederom de koffers gepakt en ben ik voor 4 maanden teruggegaan naar het KCMC. Deze keer heb ik zelf 2 onderzoekjes gedaan. Hilariteit alom in het lab, omdat ik voor de projecten een grotere hoeveelheid feces nodig had en de patiënten toch minstens een halve container feces moesten verzamelen i.p.v. de gebruikelijke grootte van een erwtje. Als eerste heb ik onderzoek gedaan naar Cryptosporidium spp. Dit onderzoek is opgezet naar aanleiding van een Cryptosporidium spp.-project dat op het laboratorium in Enschede verricht is en waarbij sneltest, microscopie en PCR met elkaar vergeleken zijn (MicroLabBlad, januari 2006, nummer 1). Tevens zijn de positieve monsters gebruikt in een samenwerkingsproject met Cuba, waarbij typering van Cryptosporidium hominis/parvum plaatsvindt. Het verkorte eindresultaat van dit onderzoek: 2 positieve (sneltest en microscopie positief, PCR volgt) Cryptosporidium spp.-monsters t.o.v. 191 in totaal geteste monsters. De positieve monsters waren afkomstig van een 16-jarige patiënt met dunne feces en het andere monster was van een kind met brijige feces. Ondanks het lage aantal positieve monsters kan wel gezegd worden (en dit bleek ook al uit voorgaand onderzoek bij het Lab Microbiologie) dat i.t.t. literatuur Cryptosporidium spp. wel degelijk bij zowel (water)dunne als brijige feces kan voorkomen. Verder onderzoek is nog nodig en zal in de toekomst zeker bij het lab in Enschede plaatsvinden. Parasitologie laboratorium Een tweede onderzoek is verricht naar Strongyloides stercoralis. Bij dit onderzoek zijn 2 concentratiemethoden voor Strongyloides stercoralis met elkaar vergeleken; de Baermann methode en de Cellstrainer methode. Het principe van beide testen is gelijk; Strongyloides stercoralis larven kruipen uit de feces in lauwwarm water. De Baermann methode is de alom gebruikte methode. De Cellstrainer methode is een nieuwe methode, maar een stuk schoner in gebruik. Resultaten uit het LUMC beweren echter dat de Baermann methode 50% meer opbrengst geeft dan de Cellstrainer methode. Voor Tanzania dus een leuk klusje om nog meer monsters aan dit
MICROLABBLAD
291
onderzoek toe te voegen en te kijken of er dezelfde resultaten uit rolden. In totaal zijn er 27 willekeurige monsters getest op Strongyloides stercoralis. Van deze monsters zijn er 2 positief gebleken: o 1 patiënt van 33 jr, Baermann positief (1 larve/ 5 preparaten) en Cellstrainer negatief, o 1 patiënt van 66 jr, Baermann negatief, maar cellstrainer positief (3 larven/5 preparaten).
Baermann methode
Er zijn i.t.t. de verwachtingen weinig positieve patiënten (2/27) gevonden. Mede daardoor is er geen uitspraak te doen over de bewering dat Baermann 50% meer opbrengst heeft dan de Cellstrainer methode, want de monsters waren zo laag positief dat het ook toevalsbevindingen zouden kunnen zijn. Een verklaring zou kunnen zijn dat het KCMC een ‘eindstation’ qua ziekenhuis is voor veel patiënten. De eerste stap is toch vaak een districtskliniekje. Mogelijk zijn de Strongyloides stercoralis-infecties al in eerdere onderzoeksfases aangetoond (en behandeld) bij de patiënt. Helaas dus voor ons onderzoekje. Cellstrainer methode In deze tweede Afrikaanse periode heb ik ook deels meegeholpen in de diagnostiek. Hierbij had ik het gevoel dat ze wel een bijscholing parasitologie konden gebruiken, want of alle geregistreerde Entamoeba histolytica’s ook daadwerkelijk Entamoeba histolytica’s waren, betwijfel ik. Zo zijn de plannen voor een volgende reis naar Tanzania ontstaan. Helaas bleek een bijscholing niet mogelijk voor het personeel van het klinische lab, want het personeelstekort was in de jaren alleen maar groter geworden. Het hoofd van het laboratorium had al moeite om de dagelijkse planning rond te krijgen, laat staan dat hij ook nog mensen vrij kon geven om een cursus te volgen. In maart van dit jaar ben ik samen met Truus Derks (free-lance parasitologe, werkzaam voor WHO en 1 dag in de week bij het Laboratorium Microbiologie in Enschede) vertrokken. Mede door locale financiële problemen moest de cursus ingekort worden van 2 weken naar 1 week. Met een leuk, maar overvol programma zijn we begonnen. Truus heeft het theoretische gedeelte voor haar rekening genomen en ik het praktijkgedeelte. Er was een groep van 15 erg enthousiaste cursisten. Eerst moest het niveau van de studenten getest worden met een pre-test. Deze bestond uit een theorietest en digitale opnamen, waarbij verschillende intestinale parasieten benoemd moesten worden. Dit leverde voor velen toch wel wat stress op, want sommige parasieten hadden ze nog nooit gezien of er van gehoord. Genoeg werk aan de winkel dus. Fanatiek zijn ze aan de slag gegaan met de theorie, casussen en de praktijk. Aan het einde van een intensieve week hebben we eenzelfde test afgenomen. De resultaten waren erg positief. De meeste cursisten zijn met grote sprongen vooruit gegaan. Deze goede resultaten zijn uiteraard beloond met een certificaat voor de basis bijscholing parasitologie. Dit waren 3 zeer leuke en leerzame periodes die met financiële steun van de SWOMSS (Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Medische Staf Streeklaboratoria) en door een bijdrage aan labspullen door het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek mogelijk zijn gemaakt. Het uitzicht op de Kilimanjaro en de typische Afrikaanse geuren van gebrand hout zal ik nog wel missen. Wie weet hebben de cursisten nog wel een vervolgcursus nodig of zijn er nog onderzoeken die gedaan moeten worden, de koffers kunnen zo weer gepakt worden…..
Geslaagde cursisten bijscholing parasitologie
292
ELEKTRONISCHE UITSLAGEN HUISARTSEN E R I C VA N G E M E R T, A P P L I C AT I E B E H E E R
Na een voortraject doorlopen en geëvalueerd te hebben, is het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek vanaf 1 december 2006 ertoe overgegaan de uitslagen elektronisch naar de huisartsen te sturen. Er wordt een HL7-bericht naar Lifeline gestuurd, alwaar het geconverteerd wordt naar een Edifact type: MEDVRI. Omdat de uitslagen zeer divers kunnen zijn en dit niet in een vast format geplaatst kan worden, is er gekozen voor MEDVRI-berichten. De serologische uitslagen zijn zeer moeilijk te lezen en te interpreteren; om dit te veranderen, zijn wij voornemens een verbetertraject in te zetten zodat de serologische uitslagen geconverteerd worden naar een MEDLAB-bericht. Hierbij worden de referentiewaarden meegestuurd en zal duidelijker in het HIS worden weergegeven als er bijvoorbeeld een titerstijging heeft plaatsgevonden. Totdat dit gerealiseerd is zullen we de uitslagen zowel elektronisch als op papier blijven versturen. De papieren versie komt pas dan te vervallen als alles is gevalideerd en alles goed loopt. In totaal zijn er 374 huisartsen in onze regio van wie ruim 90% aangesloten is bij Lifeline; zij ontvangen de uitslagen dan ook elektronisch. Het Laboratorium Microbiologie streeft uiteraard naar een zo groot mogelijke dekking, hiervoor is nog de medewerking nodig van een aantal huisartsen.
Als het zover is dat wij de serologische uitslagen - MEDLAB-berichten - gaan versturen, zullen wij u hierover ruim van tevoren berichten.
MICROLABBLAD
293
HE, DE HYGIËNIST! TOCH GEEN VETERINAIRE MRSA? RIA HOENTJEN EN ELS VLUTTERS, HYGIËNISTEN
Nieuw MRSA-beleid Begin juli 2006 werden we als hygiënisten geconfronteerd met een wijziging in het landelijke MRSA-beleid. Voorheen was het MRSA-beleid gericht op risico op MRSA-dragerschap bij patiënten die opgenomen of behandeld waren in een buitenlandse zorginstelling. Deze risicogroep werd nu uitgebreid met patiënten die contact hebben met varkens of vleeskalveren, of die woonachtig zijn op bedrijven waar varkens of vleeskalveren worden gehouden. De reden voor benoeming van deze nieuwe risicogroep was een steekproef op MRSA-dragerschap bij varkens en varkenshouders. Uit de steekproef bleek 40% van de varkens MRSA bij zich te dragen en 23% van de gescreende varkenshouders was MRSA-drager. Grote impact voor het SKB Gezien de landelijke setting van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) was het voor ons direct duidelijk dat de uitbreiding van de risicogroepen in de MRSA-richtlijn een grote impact zou hebben op het MRSA-beleid in het SKB. Uit de eerste schattingen bleek dat we bij ongeveer 3% van alle patiënten rekening moeten houden met risico op veterinaire MRSA. Het landelijke veterinaire MRSA-beleid is specifiek gericht op patiënten die opgenomen worden in ziekenhuis of verpleeghuis. Uit de bovenstaande schatting bleek dat we in het SKB onze handen vol zouden hebben aan het opsporen van klinische patiënten. Het opsporen en screenen van poliklinische patiënten is vanaf het begin als niet haalbaar beschouwd. Bedrijven met varkens
Bedrijven met vleeskalveren
Aantal bedrijven
686
89
5 personen per bedrijf (aanname)
3430
445
Adherentiegebied van het SKB: 130.000 inwoners 3%
(dag)Opnamen
0,3%
Aantal / jaar
Risico op veterinaire MRSA (3%)
18.390
458
136.188
4059
Veterinair MRSA-beleid in het SKB Sinds 1 februari 2007 heeft het SKB een operationeel veterinair MRSA-beleid. De verwachte grote impact van de beleidswijziging is uitgekomen. In de afgelopen maanden hebben vrijwel alle verpleegafdelingen, de OK en de poliklinieken te maken gekregen met patiënten met verdenking op veterinaire MRSA. En het is niet gebleven bij verdenking op MRSA. Inmiddels is sinds augustus 2006 bij 16 patiënten dragerschap met veterinaire MRSA aangetoond. De patiënten behoren allen tot de risicogroepen met beroepsmatig contact met varkens of vleeskalveren, of zijn woonachtig op varkens- of vleeskalverenhouderijen. Binnen het SKB is sprake van een explosieve toename van MRSA-dragers ten opzichte van voorgaande jaren. In voorgaande jaren werd bij slechts 1 à 2 patiënten MRSA-dragerschap aangetoond.
294
Screening van patiënten Het veterinaire MRSA-beleid van het SKB is gericht op de klinische patiënten. Van iedere patiënt die voor (dag)opname en/of operatie naar het SKB komt, willen we weten of er sprake is van risico op veterinaire MRSA. De specialist die besluit tot opname moet de vraag naar risico op veterinaire MRSA aan de patiënt stellen. Daarnaast zijn overal in het SKB posters opgehangen waarop patiënten opgeroepen worden zich te melden wanneer er sprake is van risico op veterinaire MRSA. Bij acute opnames is het niet mogelijk vooraf te screenen. De patiënt wordt in isolatie opgenomen en zo snel mogelijk gescreend op MRSA. De Spoedeisende Hulp speelt in het opsporen van deze patiënten een cruciale rol. In de afgelopen maanden is met regelmaat een patiënt via de SEH in MRSA-isolatie opgenomen. Patiënten die voor een geplande opname komen, worden vooraf gescreend op MRSA. Wordt in deze screening geen MRSA aangetoond, dan hoeven er geen extra maatregelen genomen te worden. Voor de praktische uitvoerbaarheid van het veterinaire MRSA-beleid hanteren we een ‘geldigheidsduur’ van deze screening van 1 maand. Wordt de patiënt later dan één maand na de screening opgenomen, dan moet de patiënt opnieuw getest worden. Gelukkig blijkt het merendeel van de gescreende patiënten, circa 80%, geen MRSA-drager te zijn. Patiënten met MRSA-dragerschap Met grote regelmaat krijgen we als hygiënisten melding van een nieuwe MRSA-drager. De dienstdoende arts-microbioloog meldt nieuwe MRSA-dragers aan de hoofdbehandelaar en aan de afdeling Infectiepreventie. Met een melding van MRSA-dragerschap treedt het MRSA-protocol in werking. Medewerkers die ermee te maken hebben gehad, weten dat het (veel) extra werk betekent. Bij de uitvoering van het MRSA-protocol zijn veel medewerkers van verschillende afdelingen en in verschillende functies betrokken. - De patiënt wordt in isolatie opgenomen Allereerst vragen we de reden voor opname en melden aan de betrokken afdelingen dat de patiënt MRSA-drager is en het MRSA-protocol toegepast moet worden. De afdeling moet een gesluisde isolatiekamer gereed maken voor opname van de MRSA-drager. Gelukkig is het SKB voorzien van een behoorlijk aantal gesluisde isolatiekamers. Sinds augustus hebben we nog geen tekort aan isolatiekamers gehad, ondanks de grote toename van het aantal patiënten in MRSA-isolatie. Een enkele keer heeft men voor opname van een patiënt moeten uitwijken naar een andere afdeling, omdat alle isolatiekamers in gebruik waren. Patiënten in isolatie verplegen kost extra tijd. Voor het betreden van de patiëntenkamer geldt een omkleedprotocol, waarbij men beschermende kleding moet aantrekken: een muts, mond-/neusmasker, overschort met lange mouwen en handschoenen. De patiënt mag gedurende de opname de kamer niet verlaten, tenzij de patiënt voor onderzoek of operatie moet, of met ontslag gaat. - Extra werk voor de afdeling opname en het operatiecomplex MRSA-dragers die voor een operatie ingepland zijn, moeten zoveel mogelijk aan het eind van het programma gepland worden. In veel gevallen betekent de melding van MRSA-dragerschap een wijziging van het operatieprogramma. De medewerkers van de afdeling opname hebben de afgelopen maanden al veel operatieprogramma’s moeten omzetten, in sommige gevallen een bijna onoplosbare puzzel. Operaties van MRSA-dragers worden zoveel mogelijk als laatste ingepland, omdat de operatiekamer voorafgaand aan de operatie zoveel mogelijk leeggeruimd moet worden door OK-assistenten.
MICROLABBLAD
295
Alle niet te verwijderen apparatuur moet worden afgedekt met plastic. Vervolgens wordt de patiënt geopereerd. Om het aantal ‘besmette’ ruimtes zo klein mogelijk te houden, gaat de patiënt na de operatie niet naar de recovery, maar blijft gedurende het verkoeveren op de operatiekamer. De operatiekamer moet na de operatie volledig gedesinfecteerd worden. - Ook de poliklinieken worden niet ontzien Voor MRSA-dragers die voor poliklinisch bezoek en poliklinisch onderzoek komen, geldt ook het MRSAprotocol. Een groot knelpunt in het SKB is dat we nog niet beschikken over een isolatiekamer op de poliklinieken. De polikliniekmedewerkers moeten bij ieder polibezoek van een MRSA-drager een onderzoekskamer leegruimen. Op dit moment wordt gezocht naar een oplossing. - Uitbreiding van schoonmaakwerkzaamheden Alle ruimten waar een MRSA-drager is geweest moeten na afloop gedesinfecteerd worden, voordat deze gebruikt kunnen worden voor de volgende patiënt. De desinfectie van isolatiekamers op de verpleegafdelingen wordt voornamelijk uitgevoerd door zorgassistenten. Op de poliklinieken worden de besmette kamers door de zorgondersteuning gedesinfecteerd. Voor zorgassistenten en medewerkers van de zorgondersteuning behoort desinfectie van isolatiekamers tegenwoordig bijna tot de routinewerkzaamheden. - Onze rol als hygiënisten Als hygiënisten hebben we binnen het veterinaire MRSA-beleid een adviserende en ondersteunende rol. We komen veel op afdelingen in verband met veterinaire MRSA en proberen ondersteuning te bieden daar waar dat nodig is. Daarbij hebben we de afgelopen maanden de uitroep in de titel regelmatig gehoord. Helaas was de vooruitziende blik vaak juist; we kwamen inderdaad met de melding van een nieuwe veterinaire MRSA-drager. Bij de uitvoering van een lastig beleid zoals het veterinaire MRSA-beleid is de mentaliteit van de medewerkers belangrijk. Na een zucht worden de schouders eronder gezet. Ondanks het brengen van ‘slecht’ nieuws en veel extra werk, voelen we ons nog steeds welkom op de afdelingen. Zonder medewerking van een ieder zou dit beleid nooit binnen enkele maanden operationeel hebben kunnen zijn. De patiënt We hebben de afgelopen maanden gemerkt dat patiënten meewerken aan het veterinaire MRSA-beleid door risico op veterinaire MRSA te melden. Veehouders blijken goed geïnformeerd te zijn vanuit hun eigen beroepsgroep. Patiënten die MRSA-drager blijken te zijn, moeten de opname in isolatie ondergaan. De patiënt moet gedurende de opname op de kamer blijven. En van de personen die de kamer betreden ziet de MRSAdrager slechts de ogen! De MRSA-drager ondervindt wellicht de meeste overlast van het nieuwe beleid.
296
URINEWEGINFECTIES IN HET VERPLEEGHUIS, LASTIGE DIAGNOSTIEK EN L O K A A L V E R S C H I L L E N D E R E S I S T E N T I E P AT R O N E N HENK-JAN HASPER
Urineweginfecties behoren tot de meest voorkomende bacteriële infecties in verpleeghuizen, met een incidentie van ongeveer 0,5 per patiëntjaar. De diagnostiek is echter niet eenvoudig, zoals ook uit de recent verschenen NVVA-richtlijn urineweginfecties blijkt, en verpleeghuisartsen zijn snel geneigd bij het mogelijk aanwezig zijn van een urineweginfectie antibiotische behandeling in te stellen. Het veelvuldig gebruik van antibiotica kan leiden tot resistentievorming. Om hier zicht in te krijgen werd gekeken naar resistentiepatronen van verwekkers van urineweginfecties bij verpleeghuisbewoners in 2004 en 2005. Diagnostiek van urineweginfecties in het verpleeghuis. Om de diagnose urineweginfectie bij verpleeghuisbewoners te stellen moet er volgens de nieuwe richtlijn sprake zijn van al dan niet specifieke symptomen (bijv. dysurie, anders dan anders zijn, delier), een relevante hoeveelheid bacteriën in de urine (> 105 per ml) en tekenen van ontsteking (bijv. koorts, verhoogde CRP) waarbij er geen andere oorzaak dan een urineweginfectie aan de klachten, symptomen en onderzoeksuitslagen ten grondslag ligt. Met name dit laatste criterium, het uitsluiten van andere oorzaken, maakt de diagnose moeilijk, ook gezien de beperkte middelen die in de verpleeghuissetting aanwezig zijn. Echter ook de bij verpleeghuisbewoners bekende symptoomarmoede en het frequent voorkomen van asymptomatische bacteriurie (tot > 50 % van bewoners zonder katheter) geven problemen bij het stellen van de juiste diagnose. Een patiënt die wat ‘anders-dan-anders’ is, een positieve nitriettest heeft bij het sticken van de urine en die een CRP heeft van 50 zonder andere bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, kan dus net zo goed wel als geen urineweginfectie hebben. Als een soort van gouden standaard voor de diagnose urineweginfectie zou je mogelijk een reincultuur van de urine kunnen nemen met > 105 kolonievormende bacteriën per ml samen met leukocyturie. Verwekkers van urineweginfecties in Enschedese verpleeghuizen. Om na te gaan of de eerste keus antibiotische therapie bij urineweginfecties in het verpleeghuis, nitrofurantoïne, nog steeds juist is, hebben we gekeken naar de resistentiepatronen van verwekkers van urineweginfecties in 2004 en 2005. Als een urinekweek wordt ingezet in het verpleeghuis is er vaak sprake van persisterende klachten na eerdere behandeling, zoals blijkt uit onderzoek onder de Enschedese verpleeghuisartsen. De diagnose urineweginfectie lijkt dus redelijk hard wanneer een urinekweek wordt ingezet. Probleem bij de beoordeling van de resistentiepatronen is dat er in de meeste gevallen al antibiotische behandeling heeft plaatsgevonden, bijna altijd een week nitrofurantoïne. Een verminderde gevoeligheid voor nitrofurantoïne zal dus niet verwonderlijk zijn. In twee jaar tijd werden vanuit de Enschedese verpleeghuizen 252 kweken ingezet, waarvan slechts 54 geen verwekker opleverden en 34 verontreinigd waren. De meest voorkomende verwekkers staan weergegeven in tabel 1.
MICROLABBLAD
297
2004-2005
VPH 1
VPH 2
VPH 3
totaal
E. coli
34 (35%)
21 (32%)
24 (45%)
79 (37%)
Proteus
14 (14%)
12 (18%)
7 (13%)
33 (15%)
Streptococ
10 (10%)
7 (11%)
4 (8%)
21 (10%)
Aerococcus vir
9 (9%)
6 (9%)
2 (4%)
17 (8%)
Klebsiella pneum
8 (8%)
5 (8%)
2 (4%)
15 (7%)
Enterococ
4 (4%)
2 (3%)
4 (8%)
10 (5%)
Tabel 1. VPH = verpleeghuis. Geen significante onderlinge verschillen. Net als in het ziekenhuis en in de huisartsenpraktijk is ook in het verpleeghuis de E. coli de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. In het verpleeghuis staan op plaats twee en drie de Proteus en de Streptococ terwijl dit buiten het verpleeghuis de Enterococ en de Coagulase negatieve Staphylococ zijn. Mogelijk heeft dit verschil te maken met het feit dat meestal pas gekweekt wordt na antibiotische behandeling, waardoor selectie plaatsvindt. Resistentiepatroon van verwekkers van urineweginfecties in Enschedese verpleeghuizen. In tabel 2 staat weergegeven hoeveel van de gekweekte bacteriën gevoelig zijn voor de genoemde antibiotica. bacterie
aantal fluclox pen G
amox
amclav
cotrim
nitro
trim
nor
E. coli
79
0
0
3
17
44
53
44
55
Proteus
33
0
0
27
31
18
0
1
31
Streptococ
18
18
18
18
18
17
18
0
0
Aerococcus
15
0
0
7
7
8
4
8
15
Klebsiella
11
0
11
11
11
9
11
0
0
Enterococ
10
0
0
10
10
6
10
3
7
Tabel 2. fluclox = flucloxacilline, pen G = penicilline G, amox = amoxicilline, amclav = amoxicilline met clavulaanzuur, cotrim = trimetoprim sulfametoxazol, nitro = nitrofurantoïne, trim = trimetoprim, nor = norfloxacin
Om iets over resistentiepatronen te kunnen zeggen, kan gekeken worden naar de kans dat een bepaald middel effectief is wanneer het als empirische therapie wordt ingezet. In tabel 3 wordt dit weergegeven.
298
Huis
fluclox
pen G
amox
amclav
cotrim
nitro
trim
nor
VPH 1
13
18
39
51
48
56
24
59
VPH 2
16
18
36
63
52
52
27
64
VPH 3
17
10
38
58
73
48
46
69
Totaal
15
16
38
56
56
52
31
63
Tabel 3. Percentage trefkans bij empirische therapie
Bij het bekijken van deze resultaten zijn er tussen de diverse instellingen opvallende verschillen, met name bij amoxicilline met clavulaanzuur, trimetoprim met sulfometoxazol, trimetoprim en norfloxacin. Reden om dit statistisch nader te analyseren met de chi-kwadraat test, zie tabel 4. p-waarden
VPH 1 – VPH 2
VPH 1 – VPH 3
VPH 2 – VPH 3
Amclav
0.172
0.399
0.665
Cotrim
0.673
0.006
0.027
Trim
0.718
0.011
0.043
Nor
0.573
0.295
0.631
Tabel 4. P-waarden verkregen met de chi-kwadraat test om te zien of er significante verschillen zijn in trefkans bij empirische therapie. P < 0.05 is significant.
Ondanks dat veelal gekweekt is bij patiënten die al eerder antibiotica hebben gehad (meestal nitrofurantoïne), valt het op dat in alle drie de huizen nitrofurantoïne -een urinewegdesinfectansnog steeds een effectief antibioticum is. Verder blijkt er in VPH 3 significant minder resistentie te bestaan tegen trimetoprim en cotrimoxazol, waarschijnlijk omdat deze beide antibiotica in VPH 3 zelden worden gebruikt. Opvallend is dat de kans op een succesvolle behandeling bij empirische therapie in verpleeghuizen zelden boven de zestig procent ligt, terwijl dit in ziekenhuizen en in de huisartspraktijk bij de meest effectieve antibiotica rond de 80 à 90 % ligt. Dit lage percentage in het verpleeghuis is te verklaren uit het feit dat de meeste kweken zijn afgenomen na eerdere empirische antibiotische behandeling, wat in huisartsenpraktijk en ziekenhuis veel minder het geval zal zijn. Uitgaande van de gevonden getallen is nitrofurantoine nog altijd een prima antibioticum van eerste keus in de verschillende verpleeghuizen in de Enschedese regio. Bij het niet reageren op nitrofurantoine zou per huis een gedifferentieerd vervolgadvies gegeven kunnen worden, gelet op de kans op succesvolle eradicatie van de potentiele verwekker. In VPH 1 zou tweede keus
MICROLABBLAD
299
norfloxacin moeten zijn. In VPH 2 zou voor amoxicilline met clavulaanzuur gekozen kunnen worden, even goed als voor norfloxacin. In VPH 3 is de voor de hand liggende tweede keus cotrimoxazol met eventueel norfloxacin achter de hand. Conclusie De diagnose urineweginfectie in het verpleeghuis is en blijft moeilijk. Als eerste keus antibioticum voldoet nitrofurantoïne nog altijd goed. Indien na behandeling met nitrofurantoïne klachten blijven bestaan, dient er voor een tweede keus antibioticum rekening gehouden te worden met locale verschillen in resistentie. De gevonden verschillen onderstrepen het belang van het verrichten van kweken en het regelmatig in kaart brengen van de plaatselijke resistentiepatronen.
300
Comparison of several methods to detect ESBL - producing strains Anne-Mieke Hofkamp, Tamara Krooshof, Ron Hendrix
Introduction
Methods
Resistance genes like (6%/¶V are difficult to detect in diagnostic laboratories. Within our laboratory, E. FROL¶V and .OHEVLHOOD¶V are suspected to produce ESBL if ceftazidime is resistant or cefazoline is resistant in combination with tobramycine and/or cotrimoxazol resistance. Subsequently the presence of ESBL should be confirmed by phenotypical methods.
-
The Disc Approximation Test (DAT).
3 discs containing third generation cephalosporines (cefotaxime, cefpodoxime, ceftazidime) are placed in the vicinity of a clavulanic acid containing disc and ESBL production is shown by growth inhibition due to the synergism between the clavulanic acid and a third generation cephalosporine.
Purpose of the study The goal of this study is to compare several available phenotypical methods to detect ESBL-producing strains. Only first isolates per patient were included.
Figure 2: DAT-test
Left: a negative result of the DAT-test. Right:: a positive result of the DAT-test.
Methods
- B&D Sensi-disc test (Becton, Dickinson and Company).
The following methods were used: - ChromID ESBL agar (BioMérieux). The agar contains a mixture of antibiotics, including cefpodoxime, enabling the selective growth of ESBL-producing enterobacteriaceae, two chromogenic substrates and one natural substrate enabling the direct identification of the most frequently encountered ESBLproducing enterobacteriaceae.
A disc diffusion test of susceptibility to cefotaxime (30 µg), ceftazidime (30 µg), cefotaxime plus clavulanic acid (30 + 10 µg) and ceftazidime plus clavulanic acid (30 + 10 µg). ESBL production is confirmed if testing in the presence of clavulanic acid the diameter of the inhibition zone increases for these drugs by at least 5 mm (compared with results obtained with the cephalosporin alone).
Results General Practitioner 106 8 5 119
E.coli K. pneumoniae K.oxytoca Total
Clinic
IC
Nursing home
Total
119 24 3 146
17 41 3 61
18 6
260 79 11 350
24
Table 1: The origin of all isolates
The result of this study showed that for 254 strains all 4 tests are negative. For 76 strains all the 4 tests are positive for ESBL. 20 strains gives a discrepant result. For 12 strains the Vitek is the only method that gives a discrepant result (7 times the Vitek is the only positive test). 2 strains give a discrepant result by the Chrom ID. 3 strains showed a positive result for the DAT-test while the other 3 methods are negative. For 3 strains there are more tests not the same. Vitek + inconsistent inconsistent + + inconsistent -
DAT + + + + -
B&D + + + +
ChromID + + + + + +
Nr. of strains 7 2 2 1 1 1 3 1 1 1 20
Table 2: Discrepant results.
Conclusions Out of 350 strains, 330 test results (94,3%) are in correspondence with each other. We conclude that the Vitek gives a discrepant result in 12 times and is more expensive than the other 3 test methods.
Figure 3: B&D test
In our laboratory both disc tests work well as a confirmation for ESBL carriage. Although both tests seem easy to perform, the DAT-test is sometimes difficult to interpret. The B&D test however is easy to read. Therefore we prefer the B&D above the DAT-test.
Results
The ChromID agar is a useful screeningmethod for ESBL-producing strains.
Figure 1: ChromID agar
Pink colonies: Escherichia coli Green colonies: Klebsiella, Enterobacter, Serratia or Citrobacter Brown colonies: Proteeae
Left: a negative result of the B&D test. Right: a positive result of the B&D test.
The automated VITEK 2 Compact System (BioMérieux). -
We have used the determination card for Gram-Negative strains (ref.nr. 21341), in combination with the AST-NO48 card (ref.nr. 22114) and the ESBL-confirmationcard (ref.nr. 22116).
A total of 350 isolates of E. coli and Klebsiella spp. (meeting the inclusion criteria) were studied for ESBL production.
Non of the tests obtained 100% accuracy, all these isolates should be further characterized by molecular techniques.
Laboratory of Medical Microbiology and Public Health www.labmicta.nl /
[email protected]
MICROLABBLAD
301 301
MICROLABBLAD
The Swedish genetic variant of C. trachomatis: also circulating in The Netherlands? J. Spaargaren!, H. de Vries2,3, C. Swaan4, M. de Boer4, J. Schirm5, P, Savelkoul6, S.Morré6,7, J. van Steenbergen4 1Labmicta, 7Acad.
Enschede, 2GGD, Amsterdam, 3AMC, Amsterdam, 4RIVM, Bilthoven, 5 Lab. V. Infectieziekten, Groningen, 6VUmc, Amsterdam, Hospital Maastricht, Maastricht
Introduction
State of the Art
Results (2)
Chlamydia trachomatis (CT) is the most prevalent STD worldwide. Most infections run an asymptomatic course and therefore will not be treated. Those patients may play an important role in the transmission of infections with increased risk for long term sequelae.
The CIb/RIVM composed a working group. To investigate the potential introduction of the Swedish variant of CT in The Netherlands the following actions were undertaken:
The retrospective analysis in A’dam, Groningen and Enschede:
Fig.1: immune fluorescence of cultured CT Fig. 2: number of + lab. results in The Netherlands (RIVM)
a comparative study involving several CT PCR procedures among 500 high risk visitors of the STD clinic in A’dam
a retrospective study at the VUmc using CT positive urogenital samples detected with the in-house developed and validated TaqMan PCR (detecting the Swedish variant)
no significant differences in the numbers of diagnosed CT cases were observed
The national surveillance data from STI clinics showed an increase in positivityrate up till 2005. In 2006 it levelled of, probably due to a new surveillance system 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0
Recently a new CT variant has reported from Sweden.
been
Fig.5: Positivity rate of diagnoses of CT in the sentinel surveillance network in The Netherlands
Results (1)
Conclusions
The comparative study in A’dam: Fig.3:Number of clinically reported chlamydia cases in Sweden from January 2003 to June 2006, by diagnostic-method
This new variant contains a 377 bp deletion in the region targeted by both Roche and Abbott assays for the detection of CT. As a consequence these commercial tests will generate false negative results for patients who are infected with this variant.
References Söderblom et al. Impact of a genetic variant of Chlamydia trachomatis on national detection rates in Sweden. Eurosurv. Weekly 2006, 11(12). de Vries et al. No indication of Swedish CT variant among STI clinic visitors in A’dam. Eurosurv. Weekly 2007, 12(2).
3,0
retrospective analysis of the rate of CT diagnoses in the national surveillance network and the number of diagnosed CT cases from 2003-2006 in Amsterdam, Groningen and Enschede
2,0 1,0
Fig.4:
0,0
among MSM a decrease was found: 74/1000 47/1000 one discrepant result from the same patient was found: urethral swab positive with BD Probetec and urine negative with COBAS. Additonal analysis showed no Swedish variant present
The retrospective study at the VUmc: 25 CT samples were retested; none were characterized as the Swedish variant
2005
2006
MSM
Up till now there are no indications to assume that the Swedish variant is circulating in The Netherlands
Recommendations in Amsterdam and Groningen periodically a cohort of samples will be screened for the presence of the variant
the national surveillance data (ISIS) will be studied extensively for trends in CT test results
in case of discrepancies between the clinical presentation/suspicion and the CT test results samples can be send for additional testing to the VUmc (until 0106-07)
Laboratoy of Medical Microbiology and Public Health www.labmicta.nl /
[email protected]
302 302
2004 Heterosexuals
CT prevalence rate in A’dam
no noticeable decrease in urogenital CT prevalence rate was seen from 20002006 among women and heterosexual men
2003
High MRSA carrier ship among healthcare workers and their family members during a persistent outbreak as detected by repetitive molecular screening Hendrix M.G.R., Christenhusz E., Henderiks M., Waard M. van de,
Spaargaren J., Friedrich A. W.
Introduction Since 2001 a MRSA was isolated on 8 occasions from wound cultures obtained from patients at a neurology ward of a teaching hospital.
None of these patients had a risk factor for MRSA-carriage as described by the WIP (1) and these patients were not epidemiologically related.
After each MRSA detection all healthcare workers (HCW’s) were screened for MRSA carrier ship by standard methods.
Only during the last episode (21 January 2006) 1 HCW turned out to be colonized.
On all occasions the MRSA isolates obtained were SPA-type T-026.
Based on these observations it was hypothesized that a few and possibly a single HCW might be a persistent MRSA carrier escaping detection. To find this possible carrier we decided to screen all HCW’s on 5 consecutive weeks and test for the presence of a MRSA by real-time PCR (RT-PCR) (3) and culture techniques.
Methods
Results
Swabs were taken from nose and throat and were cultured overnight in an enrichment broth containing ceftizoxim and aztreonam.
The enrichment broth was subcultered on blood agar and on MRSA-selective media (OXOID); MRSA suspected growth was further analyzed
DNA was isolated from the enrichment broth (EasyMag, BioMerieux) and analyzed by RT-PCR based on the Huletskiprotocol. MRSA-isolates obtained were SPA-typed.
21-jan Total number +&:¶VWHVWHG HCW HCW HCW HCW HCW HCW HCW HCW HCW HCW HCW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
pos Neg Neg Neg Neg Neg ND Neg Neg ND neg
1 31-jan
2 17-feb
41
37
pos pos pos pos Neg ND Neg Neg ND neg
pos neg neg neg neg neg
Screening 3 4 24-feb 3-mar 36
pos pos neg neg neg
34
pos neg neg
On screening 6 there was again a positive patient and a positive HCW.
In the end 11 (25%) HCW’s were demonstrated to be colonized by a MRSA.
From these 11 HCW’s 5 (45%) had one or more MRSA positive housemates.
Outbreak
Based on RT-PCR results, 4 HCW’s were MRSA positive on screening 1, 1 on screening 2, 2 on screening 3, 1 on screening 4 and 1 on screening 5.
All MRSA were SPA-type T-026 5 10-mar
6 31-mar
33
32
pos neg
pos
Conclusion
Housemates number pos
3 3 4 4 3 4 4 1 3 2 5
Isolate available Yes/no SPA-type
3 2 2 1 0 2 0 0 0 0 0
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Yes Yes
T-026 T-026 T-026 T-026 T-026 T-026 T-026 T-026 T-026 T-026
References
RT-PCR is a powerful tool for the detection of MRSA.
1. Werkgroep
the repetitive screening demonstrates, that despite the availability of the RT-PCR, MRSA carriers can be missed.
2. Harmsen
D. et al, J. Clin. Microbiol. 2003;41:5442-8
3. Huletsky
A. et al, J. Clin. Microbiol. 2004;42:1875-84
Therefore this approach is usefull for the investigation of MRSA outbreaks.
infectiepreventie januari 2007
Laboratory of Medical Microbiology and Public Health, Enschede, the Netherlands www.labmicta.nl /
[email protected]
MICROLABBLAD
303
H E P AT I T I S B E N D E G G D NETTIE SCHUURMAN, SOCIAAL VERPLEEGKUNDIGE INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING K A R E L S O E T H O U D T, A R T S I N F E C T I E Z I E K T E B E S T R I J D I N G
Meldingsplicht Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B. Voor 1999 was alleen de acute vorm meldingsplichtig. Na 1999 valt ook de chronische vorm onder de meldingsplicht. In de praktijk wordt vanaf 2005 de melding gedaan door het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek door middel van een geanonimiseerde serologie-uitslag. De GGD neemt vervolgens contact op met de behandelend arts. Pas nadat de patiënt(e) op de hoogte is gesteld van de uitslag, benadert de GGD de patiënt(e) .
Taken GGD De taken van de GGD bestaan uit het geven van voorlichting aan betrokkene en eventuele huisgenoten, evenals het verrichten van bron- en contactonderzoek. Het vinden van de bron is, mede door de lange incubatietijd, erg moeilijk. De transmissieroute kan soms wel worden achterhaald. Het is van essentieel belang om de contacten in beeld te krijgen die mogelijk risico gelopen hebben of nog lopen. Deze contacten komen voor screening op dragerschap of doorgemaakte Hepatitis B in aanmerking en zonodig ook voor vaccinatie. Deze screening en eventuele vaccinatie gebeuren in overleg met de huisarts. Voor personen, bij wie vaccinatie geïndiceerd is, hoeft geen machtiging meer te worden aangevraagd bij de ziektekostenverzekeraar. Wel moet op het recept de indicatie worden vermeld. De kosten komen dan ten laste van de zorgverzekering. De GGD meldt vervolgens de patiënt anoniem in het landelijke meldsysteem van het RIVM in het kader van surveillanceactiviteiten. Verwijzing naar de internist-/MDL-arts door de huisarts kan ook geïndiceerd zijn in geval van een chronische hepatitis B.
Aantal meldingen hepatitis B
PS:
304
2002
2003
2004
2005
2006
26
40
45
57
80
de toename van het aantal meldingen heeft waarschijnlijk (ook) te maken met de verandering in de manier van melden sedert 2005
RESISTENTIE BIJ GONOKOKKEN P E T E R K U I P E R S , S O C I A A LV E R P L E E G K U N D I G E G G D R E G I O T W E N T E
Inleiding Gonorroe is de op één na meest voorkomende bacteriële Seksueel Overdraagbare Aandoening in ons land. Voor de volksgezondheid is gonorroe van belang vanwege de toename in het aantal gerapporteerde gevallen en het voorkomen van resistentie tegen antibiotica. Echter, sinds 1999 ontbreekt op landelijk niveau inzicht in resistentie van gonokokken. In een resistentiepeiling onder laboratoria over de jaren 2002-2003 en 2004 bleek het percentage van de isolaten die resistent waren tegen chinolonen toegenomen van 9 tot 15%. Boven de 5% is ciprofloxacine al niet meer geschikt als empirische therapie. De toename van antibioticaresistentie in Nederland wordt mogelijk mede veroorzaakt door importgevallen, die voor verdere secundaire verspreiding zorgen. Deze resultaten vormden de aanleiding tot de opzet van een hernieuwde resistentiesurveillance bij gonorroe. GRAS Het doel van het Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) programma in Nederland is het uitvoeren van een landelijke resistentiesurveillance met behulp van de isolaten die via de SOA-centra en bijbehorende laboratoria zijn gediagnosticeerd en onderzocht om inzicht te krijgen in het voorkomen van resistentie in Nederland. Hierbij zal worden nagegaan hoeveel van de geteste isolaten (in SOA consultaties) resistent zijn tegen verschillende antibiotica; tevens wordt gekeken naar mogelijke regionale verschillen en risicogroepen en naar veranderingen in resistentiepatroon over de tijd. De GGD Regio Twente neemt sinds 1 januari 2007 deel aan deze surveillance. Casus Op het soa-spreekuur meldde zich een jonge man van 18 jaar. Bij navraag bleek het om een homoseksuele man te gaan die was gewaarschuwd door een sekspartner die hem vertelde dat hij gonorroe had. De man gaf aan geen klachten te hebben. Met de persoon die hem belde had hij een aantal weken geleden onbeschermde orale (passief/actief) en anale (passief/actief) seks gehad. Ook vertelde hij wel eens betaald te krijgen voor seks. Er werden uitstrijkjes genomen (PCR) voor chlamydia en gonorroe uit keel en rectum. Zijn eerstestraalsurine werd hier eveneens op getest. Zijn bloed werd gecontroleerd op HIV, lues en hepatitis B. Tevens kreeg hij zijn eerste gratis vaccinatie tegen hepatitis B in het kader van de landelijke vaccinatie campagne voor risicogroepen. Uit de testen kwam naar voren dat hij een orale en anorectale gonorroe en een anorectale chlamydia had. In overleg met het Laboratorium Microbiologie werd dit monster doorgestuurd voor een LGV (Lymfo Granuloma Venereum) bepaling in Amsterdam. Deze bleek negatief. De man werd uitgenodigd voor behandeling. Alvorens hem te behandelen werd er een rectaalwat afgenomen t.b.v. GRAS. Voor de chlamydia werd hij behandeld met 1 gram azitromycine oraal en voor de gonorroe met 500 mg ceftriaxon im. Er werd een afspraak gemaakt voor een hertest van zijn bloed (voor lues en hiv) i.v.m. de incubatietijd van 3 maanden. Het resistentiepatroon van de aangetroffen gonokok werd per post in MIC-waarden aan de GGD doorgegeven. Totalen In 2006 werden in het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek 107* gonorroe-infecties aangetoond. Hiervan waren er 27 afkomstig van de GGD Regio Twente.
* Data Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek
MICROLABBLAD
305
